ISF 2018 Endringer og øvrig grunnlag for regelverket («grunnlagsdokumentet»)

Transkript

1 Versjon ISF 2018 Endringer og øvrig grunnlag for regelverket («grunnlagsdokumentet»)

2 INNHOLD INNHOLD Innledning 3 2 ISF psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling Overordnet innretning Hovedmomenter - Oversikt Fjerner krav om at aktivitet er knyttet til tidligere godkjent poliklinikk (Forenklet avgrensning av beregningsgrunnlaget) Takstkodekrav fjernes eller erstattes i noen tilfeller av nasjonale særkoder Nye DRG-er for polikliniske opphold der omfattende, standardiserte tester er hovedinnholdet Mer differensiert DRG-struktur muliggjort av bedre medisinsk koding i Mindre justeringer av reglene knyttet til strukturerte polikliniske dagtilbud Endret grupperingsteknisk grense mellom «voksne» og «barn og unge» Beregning av kostnadsvekter for Overgang til bruk av KPP-data i kostnadsvektsberegningen for somatikk 14 4 Endringer for å understøtte omlegging til og lik bruk av dagkirurgi 17 5 Endringer i DRG- og STG grupperingssystemet (Somatikk) Endringer i DRG-systemet Endringer i STG-systemet Legemiddelbehandling og nye metoder i ISF 26 7 Palliative tjenester utført av spesialiserte enheter Bakgrunn Vurderinger Økonomiske virkninger

3 7.4 Utkast til ny regel (Tjenester i regi av palliativt senter) Andre endringer Registrering av administrative opplysninger for pasienter som ikke er bosatt i Norge Justering av reglene knyttet til utførende helsepersonell Tillegg for ambulant virksomhet Harmonisering av regler i Tverrfaglig utredning Videokonsultasjoner - en presisering av det vi tidligere omtalte som telemedisinske kontakter Presiseringer og annen informasjon Debitorkodeverket Endring i kommunestruktur Nye kommunenumre Barnehusene Medisinske undersøkelser inngår i ISF-grunnlaget NPK ISF 2018 Endringer og øvrig grunnlag for regelverket («grunnlagsdokumentet»)

4 1 INNLEDNING Dette dokumentet beskriver vesentlige endringer i ISF-ordningen fra 2017 til Dokumentet er et arbeidsdokument som offentliggjøres for å understøtte åpenhet om endringer i ISF-ordningen og valgene direktoratet gjør i den forbindelse. Dokumentet referes hyppig som «grunnlagsdokumentet». Merknad per : Det presiseres at omtale av alle endringer er foreløpige. Endringer besluttes endelig i forbindelse med fastsettelse av ISF-regelverket i desember

5 2 ISF PSYKISK HELSEVERN OG TVERRFAGLIG SPESIALISERT RUSBEHANDLING 2.1 Overordnet innretning ISF-ordningen videreføres i 2018 med en todelt innretning: ISF for psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) holdes adskilt fra ISF somatikk. Begrunnelsen for dette er: Fortsatt behov for stabilisering av nytt datagrunnlag og beregningssystem Behov for bedre kostnadsanalyser knyttet til aktiviteten innen psykisk helsevern og TSB Todeling gir best økonomisk kontroll Ovenstående innebærer at ISF-ordningen for psykisk helsevern og TSB fortsatt er i en omleggingsfase, men det legges til grunn at strengere krav til etterlevelse av rapporteringsregler i 2018 enn i Det legges til grunn at arbeid med full harmonisering og sammenslåing av de to områdene fortsetter i Hovedmomenter - Oversikt Fjerner krav om at aktivitet er knyttet til tidligere godkjent poliklinikk (Forenklet avgrensning av beregningsgrunnlaget) Takstkodekrav fjernes eller erstattes i noen tilfeller av nasjonale særkoder Nye DRG-er for polikliniske opphold der omfattende, standardiserte tester er hovedinnholdet Mer differensiert DRG-struktur muliggjort av bedre medisinsk koding i 2017 Mindre justeringer av reglene knyttet til strukturerte polikliniske dagtilbud Endret grupperingsteknisk grense mellom «voksne» og «barn og unge» Vektberegningene er fremdeles ikke basert på beregnet kostnadsvariasjon, og bygger på hovedprinsippene fra ISF 2018 Endringer og øvrig grunnlag for regelverket («grunnlagsdokumentet»)

6 2.3 Fjerner krav om at aktivitet er knyttet til tidligere godkjent poliklinikk (Forenklet avgrensning av beregningsgrunnlaget) F.o.m endres og forenkles kravene og forutsetningene til hvilke rapporterte konktakter som kan inngå i ISF-beregningsgrunnlaget. Dette er i tråd med planlagt utvikling skissert i 2016 og tidligere. Endringen innebærer at poliklinisk tjenester overfor pasientene, uavhengig av intern organisering i virksomhetene, kan telle med i ISF-beregningsgrunnlaget når øvrige forutsetninger er oppfylt. Formålet er å øke de utøvende virksomhetenes organisatoriske frihetsgrader, samt å muliggjøre forenkling av rapporteringskrav knyttet til takstkoder. I 2017 er et krav for inklusjon i beregningsgrunnlaget at den polikliniske behandlingsaktiviteten er utført av en godkjent poliklinisk enhet. Godkjenningsordningen opphørte med endringer i poliklinikkforskriften f.o.m. 2017, og godkjenningskravet har i 2017 vært knyttet til godkjenningsstatus per Det har i 2017 vært forutsatt at rapporterte P-takstkoder til NPR i all hovedsak har vært relatert til behandlingsaktivitet ved de tidligere godkjente poliklinikkene. Tilstedeværelse av P-takstkoder har blitt benyttet som kriterium for gruppering til DRG-er tellende i ISF-beregningsgrunnlaget. Fra og med 2018 gjelder følgende: Inklusjon av polikliniske kontakter innen psykisk helsevern og TSB i ISF-beregningsgrunnlaget vurderes uavhengig av den interne organiseringen av tjenestene og av det utførende helsepersonellets interne organisatoriske tilknytning. Prinsippene for hva som kan regnes som polikliniske tjenester harmoniseres med forutsetningene innen somatisk virksomhet; det er hva man gjør for og med pasientene som er viktig, ikke hvilket interne organisasjonsledd som har utført eller hvilke lokaler som er benyttet. Endringen forutsetter, i likhet med grunnlaget for opphevingen av godkjenningsordningen, at alle tjenester gis innhold i tråd med gjeldende krav til faglig forsvarlighet og kvalitet. Bruken av P-takstkoder for å identifisere kontakter som kan inngå i beregningsgrunnlaget, opphører. Endringen styrker behovet for et tydelig og klart skille i datagrunnlaget mellom innleggelser (som ikke skal påvirke ISF-beregningene) og poliklinisk aktivitet (som kan påvirke). I 2018 legges til grunn at alle epsioder innen psykisk helsevern og TSB rapportert som avdelingsopphold, uavhengig av varighet, er innleggelser og utenfor beregningsgrunnlaget. Dette medfører ikke endring i beregningsresultat sammenlignet med 2017, men er en viktig presisering i 5

7 beregningsreglene som følge av at P-takstkoder ikke lenger kan benyttes som skille mellom tellende og ikke-tellende aktvitet. Endringen berører ikke tjenesteinnhold for innlagte pasienter. Det stilles dermed ikke krav om ny registreringspraksisk vedrørende deltjenester mens en pasient er innlagt: Når en pasient er innlagt, betraktes alle tjenester (direkte og indirekte) som del av innleggelsen, og aktuelle kostnader forutsettes dekket gjennom den finansieringsordning som gjelder for innleggelser (statlig rammefinansiering av RHF for innleggelser innen psykisk helsevern og TSB). Eventuelle registrerte kontakter (direkte og indirekte) under et avdelingsopphold aggregeres sammen med avdelingsoppholdet. Slike kontakter fremgår dermed ikke som selvstendige opphold. 2.4 Takstkodekrav fjernes eller erstattes i noen tilfeller av nasjonale særkoder I 2018 fjernes krav om registrering av et vesentlig omfang av P-takstkoder. Hovedformålet er å redusere utøvende virksomheters administrative byrde gjennom å fjerne krav til registrerings og rapportering av opplysninger som ikke er strengt nødvendige for å oppfylle NPRs formål, herunder hensynet til forsvarlig kontroll med statlige finansieringsordninger basert på NPR. Kravet om registrering og rapportering av P-takstkoder har i 2017 vært basert på Behov for kontroll med omleggingen fra et takstbasert finansieringssystem, herunder for ivaretagelsen av forutsetningen om overordnet budsjettnøytralitet Behov for mekanisme for å skille «godkjent poliklinisk aktivitet» fra annen aktivitet Behov for å kunne identifisere visse typer tjenester på en spesifikk måte, i fravær av tilgjengelige muligheter gjennom standardiserte kodeverk eller mangelfull anvendelse av slike (utilstrekkelig datakvalitet) Behovene i 2018 er mindre omfattende. Hensynet til økonomisk kontroll og grunnlag for analyse av målt aktvitetsutvikling er også viktig i overgangen fra 2017 til Blant annet gjelder dette for analyse av poliklinisk aktivitet knyttet til enheter som per 2017 ikke har registrer P- takstkoder. Slik analyse er krevende selv om P-takstkoderegistreringer videreføres etter gjeldende regler, og forutsetter uansett bruk av mange andre dataelementer enn kun P- takstkodene. Fordelen eller nødvendigheten av å ha alle P-takstkoder i analysegrunnlaget for 2018 vurderes ikke tungtveiende nok opp mot den registrerings- og rapporteringsbyrde dette medfører. Dette taler for å fjerne det gjennomgående kravet om P-takstkoderegistreringer, med mindre andre spesifikke behov tilsier noe annet. Behovet for å kunne skille «godkjent poliklinisk aktivitet» fra annen poliklinisk aktivitet internt i virksomhetene bortfaller i 2018 som følge av endringen beskrevet tidligere. 6 ISF 2018 Endringer og øvrig grunnlag for regelverket («grunnlagsdokumentet»)

8 Det gjenstående behovet som må håndteres, er P-takstkodenes funksjon m.h.t. spesifikk gruppering i DRG-er og STG-er. Tabellene nedenunder opplister alle P-takstkoder i bruk per første tertial 2017 og omtrentlig omfang av registreringer. Type Takstnummer Beskrivelse Antall Takstkoder Andel Psyk - Voksne P10 Inntak og førstegangskonsultasjon (pasient og/eller pårørende/foresatte tilstede) ,5 % Psyk - Voksne P12 Utredning eller behandling (pasient og foresatte/pårørende tilstede) Psyk - Voksne P12A Utredning eller behandling (kun pasient tilstede) Psyk - Voksne P12B Utredning eller behandling (kun foresatte/pårørende til stede) Psyk - Voksne P13 Oppfølgingsmøte med førstelinjetjenesten (møte/veiledning/konsultasjon med førstelinjetjenesten om en eller flere navngitte pasienter) Psyk - Voksne P14A Oppfølgingssamtale per telefon med førstelinjetjenesten om navngitt pasient. Psyk - Voksne P14B Telefonkonsultasjon med pasient Psyk - Voksne P15 Tester (bruk av en eller flere nærmere angitte tester) ,3 % ,3 % ,4 % ,0 % ,4 % ,1 % ,7 % Psyk - Voksne P16 Gruppe-/familiebehandling ,7 % Psyk - Voksne P17 Ambulant konsultasjon ,4 % Psyk - Voksne P30 Behandling og oppfølging gjennom ACT-team eller lignende ambulante oppsøkende behandlingsteam Psyk - Voksne P31 Nettbasert behandlingsprogram Totalt ,3 % 91 0,0 % 7

9 Type Takstnummer Beskrivelse Antall Takstkoder Andel Psyk - Barn/unge Psyk - Barn/unge P20 P22 Inntak og førstegangskonsultasjon (pasient og/eller pårørende/foresatte tilstede) Utredning eller behandling (pasient og pårørende/foresatte tilstede) ,6 % ,5 % Psyk - Barn/unge P22a Utredning eller behandling (kun pasient tilstede) ,2 % Psyk - Barn/unge P22b Utredning eller behandling (kun pårørende/foresatte tilstede) ,7 % Psyk - Barn/unge Psyk - Barn/unge P23 P24A Oppfølgingsmøte med førstelinjetjenesten. (møte/veiledning/konsultasjon med førstelinjetjenesten om en eller flere navngitte pasienter) Oppfølgingssamtale per telefon med førstelinjetjenesten om navngitt pasient ,1 % ,7 % Psyk - Barn/unge Psyk - Barn/unge Psyk - Barn/unge Psyk - Barn/unge Psyk - Barn/unge P24B P25 Telefonkonsultasjon med pasient Tester (bruk av en eller flere nærmere angitte tester) ,3 % ,1 % P26 Gruppe-/familiebehandling ,0 % P27 Ambulant konsultasjon ,9 % P56 Strukturerte polikliniske dagtilbud innen PHV og TSB, hovedsakelig terapeutiske formål Totalt ,0 % Noen av takstkodene kan slettes uten behov for erstatning (f.eks. P10/P20; P12a/P22a, P12/P22). Andre koder bærer et innhold som må videreføres i aktivitetsrapporteringen for å kunne identifisere aktivitetsformer som i vessentlig grad skiller seg fra vanlige konsultasjoner. Noen slike takstkoder har et blandet innhold som skaper rom for sammenblanding av ulike tjenesteformer, f.eks. «P26 Gruppe-/familiebehandling». 8 ISF 2018 Endringer og øvrig grunnlag for regelverket («grunnlagsdokumentet»)

10 Vi har vurdert følgende endring til 2018 som den beste: Alle P-takstkoder utgår slik at det i 2018 ikke lenger et nasjonalt krav om registrering av disse. På områder der mullighet for særskilt koding av opplysninger om aktivitetsform eller tjenesteinnhold må videreføres, etableres nasjonale særkoder. Begrunnelsen for at nasjonale særkoder velges fremfor å videreføre takstkoderegistreringer er: Markere prinsipielt skille fra tidligere system der registrering av takstkoder primært gjøres for å utløse en refusjon; i stedet vektlegging av koding for å beskrive tjenesteinnholdet. Vedlikehold av koder ett sted, ikke gjennom kombinasjon av takstkoder og prosedyrekoder/nasjonale særkoder. Forenkler prosess med å etablere nye koder/kategorier til erstatning for takstkoder som i dag har en blandet innhold. Muliggjør ett kodeverk, med lik bruk uavhengig av organisatoriske forhold (om pasienten har vært behandlet i BUP, VOP eller TSB eller annet sted.) Valget om å benytte nasjonale særkoder, og ikke basere systemet på andre informasjonselementer og kodeverk i NPR-meldingen, bygger på følgende: Alternative kodeverk er bare til dels dekkende for den avgrensning av ISFberegningsgrunnlaget som behøves. Variasjonen i kodingspraksis er for stor til at informasjonen kan legges til grunn. Særkoder etableres for 2018 i henhold til nedenstående tabell [Foreløpig innretning per medio oktober]. Særkode Kodetekst Relatert utgått takstkode B0008 Konsultasjon med foresatte eller pårørende til pasient med psykisk eller rusrelatert lidelse P12b/P22b B0009 Oppfølgings- og samarbeidsmøte med kommunal helse- og omsorgstjeneste, barnevern eller skole- og utdanningsrelatert virksomhet knyttet til psykisk eller rusrelatert lidelse P13/P23 B0010 Oppfølgings- og samarbeidssamtale per telefon med kommunal helse- og omsorgstjeneste, barnevern eller skole- og utdanningsrelatert virksomhet knyttet til psykisk eller rusrelatert lidelse P14a/P24a 9

11 B0011 B0012 Telefonkonsultasjon med pasient eller pasientens foresatte for psykisk eller rusrelatert lidelse Testing og kartlegging med bruk av standardiserte verktøy (med normert eller anbefalt tidsbruk 75 minutter eller mer) for vurdering av psykisk eller rusrelatert tilstand P14b/P24b P15/P25 B0013 Gruppebehandling av pasienter med psykisk eller rusrelatert lidelse P16/P26 B0014 Familierettede polikliniske tjenestetilbud for pasient med psykisk eller P16/P26 rusrelatert lidelse B0015 Ambulant konsultasjon særskilt begrunnet i pasientens behov P17/P27 B0016 Behandling og oppfølging gjennom ACT-team eller lignende ambulante oppsøkende behandlingsteam P30 B0017 Nettbasert behandlingsprogram P31 B0018 Fysisk trening som nødvendig del av tjenestetilbudet innen psykisk helsevern og TSB Nye DRG-er for polikliniske opphold der omfattende, standardiserte tester er hovedinnholdet Det innføres to nye DRG-er relatert til gjennomføring av omfattende tester: T71A Annen omfattende testing og kartlegging med bruk av standardsierte verktøy - Voksne T71B Annen omfattende testing og kartlegging med bruk av standardsierte verktøy - Barn og unge Endringen legger til rette for at denne typen ressurskrevende tiltak skilles fra vanlige konsultasjoner, i tilfeller der samlet tidsbruk tilsier at forutsetningene knyttet til «strukturerte polikliniske dagtilbud» ikke er oppfylt. Når testing er ledd i utredning som oppfyller kriteriene for strukturert poliklinisk dagtilbud, registreres særkode for dette (vanligvis B0005), og oppholdet grupperes da til DRG for slikt strukturert dagtilbud. Definisjon av DRG-ene knyttes til nye særkoder for omfattende tester (se tidligere i dokumentet). 10 ISF 2018 Endringer og øvrig grunnlag for regelverket («grunnlagsdokumentet»)

12 Det foreligger p.t. ikke kostnadsdata som gjør det mulig å kostnadsberegne de aktuelle DRGene. Vektene fastsettes på skjønnsmessig grunnlag noe høyere enn vektene for ordinære polikliniske konsultasjoner. 2.6 Endret DRG-struktur for gruppe- og familiebehandling Jf. omtale av omlegging fra takstkoder til nasjonale særkoder. Nye særkoder legger til rette for at dagens kombinerte DRG for «Gruppe-eller familiebehandling» kan inndeles på en mer meningsfull måte. Tidligere DRG splittes, slik at det opprettes egne DRG-er for henholdsvis 2.7 Mer differensiert DRG-struktur muliggjort av bedre medisinsk koding i 2017 Basert på bedret kodingskvalitet i 2017 sammenlignet med 2016 og tidligere, er det mulig å differensiere DRG-strukturen ytterligere m.t.p. å øke DRG-systemet deskriptive verdi for styringsog statistikkformål. De nye DRG-ene får samme vekter som øvrige DRG-er for polikliniske konsultasjoner. [Foreløpig innretning per medio oktober] T38A Polikliniske konsultasjoner - Emosjonelle symptomer og tegn - Voksne T38B Polikliniske konsultasjoner - Emosjonelle symptomer og tegn - Barn og unge T32B Polikliniske konsultasjoner - Depresjon - Barn og unge T43B Polikliniske konsultasjoner - PTSD og tilpasningsfrostyrrelser m.v - Barn og unge T40B Polikliniske konsultasjoner - Angst og fobiske lidelser - Barn og unge T12B Polikliniske konsultasjoner - Cannabisavhengighet - Barn og unge TD42B Polikliniske konsultasjoner - Tvangslidelser - Barn og unge 2.8 Mindre justeringer av reglene knyttet til strukturerte polikliniske dagtilbud Basert på erfaringer fra 2017 og mottatte tilbakemeldinger, finner vi grunnlag for enkelte justeringer i vilkårene knyttet til strukturerte polikliniske dagtilbud. Formuleringen av dokumentasjonskravet justeres i forenklende retning, slik at kravene til dokumentasjonsform fremstår mindre spesifikke. Endringen innebærer ikke bortfall av premisset om at det skal finnes et dokumenterbart kunnskapsgrunnlag; kun at eksemplene på noen dokumentasjonsformer fjernes. Tidstersklene holdes uendret i 2018 da reglene har til hensikt å skille ut behandlingstilfeller som er vesentlig mer omfattende enn vanlige konsultative tilbud. Vektene for de respektive DRG-ene gjenspeiler dette. Endringer relatert til andre DRG-er (egen DRG for familerettede tiltak, samt 11

13 for gjennomføring av omfattende testing), legger til rette for at tjenester som er mer omfattende enn vanlige konsultasjoner, men ikke oppfyller kravene til strukturerte polikliniske dagtilbud, likevel vektes noe høyere i 2018 enn i Reglene knyttet til fysisk trening som del av strukturert poliklinisk dagtilbud justeres noe. Følgende presisering tas inn i regelen: «Tidsbruk relatert til spesialiserte treningstilbud kan medregnes når denne delen av tilbudet oppfyller kravene om å være spesialisthelsetjeneste med dokumentert nytte». Det legges til grunn at det faglige dokumentasjonskravet knyttet til slike tilbud må vurderes strengt, og at etablering av tilbud som kunne eller burde ha blitt gitt i kommunen eller privat regi er utenfor intensjonen. 2.9 Endret grupperingsteknisk grense mellom «voksne» og «barn og unge» I 2017 ble avgrensningen mellom gruppene i DRG-systemet for henholdsvis «Barn og unge» og «Voksne» gjort på bakgrunn av to forhold: Estimert alder (med usikkerhet +/- ett år; eksakt alder på helsehjelpsstidspunktet) kan ikke legges til grunn gitt gjeldende datarapporterings- og behandlingssystem i NPR) Eventuell tilstedeværelse av «BUP-takstkode». Resultatet var at DRG-gruppene for «Barn og unge» inneholdt behandlingstilfeller for pasienter også over 18 år når disse var registrert med takstkode for BUP. I 2018 endres ovenstående som konsekvens av at BUP-takstkodene (og øvrige P-takstkoder) utgår. Inntil videre bevares en gjennomgående inndeling av DRG-ene i «voksne» og «barn og unge», men over tid må det revurderes om det gir en hensiktsmessig DRG-struktur. (For noen DRG-er kan alderssplitter være irrelevante, på andre områder er det helt andre aldersinndelinger som er av betydning). Endringen til 2018 gjennomføres med en fast grense på 18 år: Fra og med det året pasienten fyller 19 år (basert på rapportert fødelsår), grupperes behandlingen til DRG av typen «voksne». Endringen håndteres budsjettnøytralt på RHF-nivå gjennom kalibrering av DRG-vektene, slik at det hensyntas at en mindre andel pasienter innen «voksen»-drg-er ikke alltid er belasted egenandel Beregning av kostnadsvekter for 2018 Poliklinisk aktivitet innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) ble innlemmet i finansieringsordningen innsatsstyrt finansiering fra ISF 2018 Endringer og øvrig grunnlag for regelverket («grunnlagsdokumentet»)

14 Beregning av ISF-refusjonen skal følge samme hovedregler som innenfor ISF ordningen for somatikken. Refusjonsandelen er imidlertid ikke den samme, da det ved oppstart av ordningen ikke forelå et tilstrekkelig kostnadsgrunnlag til å kunne angi hvor stor andel av de samlede kostnadene som kom til å bli dekket av ISF-refusjonen. Utgangspunktet ble takstrefusjonsgrunnlaget (P-takstene) hvor midlene ble overført til ISF fra Refusjonsandelen i 2017 antas å være om lag 20 %. Det er lagt opp til en liten oppjustering for 2018 hvor det er overført 200 mill kroner fra basis til ISF. Kostnadsvektene for 2017 ble beregnet med utgangspunkt i aktivitetsdata fra NPR, takstdata fra Helfo og anslag for LAR behandling gjennom SERAF-rapporten. Aktivitetsdataene skulle fordele overførte ISF midler til de nye DRG-ene, med forutsetning om at endringen skulle være budsjettnøytral mellom sektorene, dvs opprettholdelse av de relative forskjeller takstfinansieringen representerte, uavhengig av sektorens kostnadsandeler. SærtjenesteDRGene er skjønnsmessig satt, da det ikke forelå noe datagrunnlag å ta utgangspunkt i. Kostnadsvektene for 2018 vil bli beregnet med basis i samme datagrunnlag som for Bakgrunnen er at det fremdeles ikke foreligger et godt kostnadsgrunnlag fra helseforetakene for å kostnadsberegne DRG-aktiviteten i I tillegg vil Helsedirektoratet med basis i aktivitetsdata for 2. tertial rapportert til NPR vurdere om hensynet til budsjettnøytraliteten i ordningen er oppfylt. Endelige vekter for 2018 vil deretter bli beregnet med utgangspunkt i 2017-vektene med eventuelle nødvendlige korrigeringer for å sikre hensynet til budsjettnøytralitet. Endelige kostnadsvekter for poliklinisk aktivitet innen psykisk helsevern og TSB vil derfor først foreligge når endelig regelverk publiseres. Helsedirektoratet utarbeidet i 2016 en nasjonal spesifikasjon for KPP-modellering for Psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling. Denne er nå til pilotering i et utvalg helseforetak. På sikt er det ønskelig at KPP-data blir benyttet som kostnadsgrunnlag for vektberegningen av den polikliniske aktiviteten innen psykisk helsevern og TSB som for den somatiske aktiviteten. 13

15 3 OVERGANG TIL BRUK AV KPP-DATA I KOSTNADSVEKTSBEREGNINGEN FOR SOMATIKK Kostnadsvektene til DRG-systemet revideres årlig med utgangspunkt i kostnadsdata fra helseforetakene. Frem til og med 2017 har Helsedirektoratet beregnet kostnad per DRG ved hjelp av en «topdown»-beregningsmodell. Sykehusets driftskostnader fordeles til ulike DRG-er ved hjelp av nasjonale fordelingsnøkler og liggetid. Beregningsmodellen er todelt, gjennomsnittlig kostnad per sykehusopphold per DRG beregnes i en modell, mens gjennomsnittskostnaden for polikliniske konsultasjoner beregnes i den andre. Det er kun gjort mindre justeringer av beregningsmodellen de siste årene. Helseforetakene har fått i oppdrag å etablere KPP-beregningsmodeller som verktøy i sitt styrings-og oppfølgingsarbeid innen 2017 og data fra disse beregningene skal benyttes i kostnadsvektsarbeidet når de foreligger. Alle HF har nå etablert KPP beregningsmodeller, som imøtekommer de krav som er nedfelt i Nasjonal spesifikasjon for KPP-modellering, jf IS Kostnadsvektene for 2018 vil derfor bli basert på KPP-data fra 2016 fra alle helseforetak. Overgangen til bruk av kun KPP-data til beregning av nye kostnadsvekter representerer et systemskifte. Det vil nå være HF-enes egne beregnede gjennomsnittskostnader pr DRG som ligger til grunn for de nye vektene. Overgangen til bruk av KPP-data medfører implementering av et mer presist kostnadsgrunnlag for den pasientbehandling som inngår i ISF-ordningen, herunder oppdatering av kostnader knyttet til nye medisinske metoder og priser til implantater og medisinsk forbruksmateriell. Perspektivet for tilrettelegging av kostnadsgrunnlaget er endret fra å ha fokus på å tilrettelegge kostnader på overordnede kostnadsgrupper som skulle fordeles til DRG etter nasjonale fordelingsnøkler til å ha fokus på kostnader knyttet til de tjenester den enkelte pasient har fått i eget foretak. Tjenestene er identifisert via diagnose- og prosedyrekoder og stedet aktiviteten er 14 ISF 2018 Endringer og øvrig grunnlag for regelverket («grunnlagsdokumentet»)

16 utført ved. Videre er de viktigste kostnadsdriverne i den enkelte behandling identifisert. Det er mao ikke tatt utgangspunkt i en pasientgruppe/drg forbruk relativt sett mot en annen gruppe/drg. Dette betyr et fokus på den enkelte behandlings forbruk av personell og tidsbruk, samt om behandlingen har resultert i forbruk av implantater og/eller annet dyrt medisinsk forbruksmateriell eller dyre legemidler. Metodeendringen gir endringer i de relative kostnadsforholdene pr DRG sett opp mot de beregnede resultatene den gamle top-down modellen ga og dermed grunnlaget for beregning av kostnadsvektene. Denne metodeendringen innebærer at helseforetakene nå selv får et datagrunnlag som vil vise kostnadsvariasjoner pr DRG avhengig av pasientsammensetningen samtidig som de kan rapportere en gjennomsnittskostnad pr DRG til Helsedirektoratet til bruk i kostnadsvektsberegningen. Kostnadsgrunnlaget som er rapportert til Helsedirektoratet for bruk i kostnadsvektsberegningen for 2018 er korrigert for merverdiavgiften som ble innført for helseforetakene i 2017, som en del av ordningen med nøytral momskompensasjon. Momskompensasjonen er generell og gjelder med få unntak alle varer og tjenester som helseforetakene betaler moms for. Korrigeringen gir endring i de relative kostnadsforholdene og dermed grunnlaget for beregning av kostnadsvektene. Kostnadsvektene beregnes så med basis i helsefortakenes egene gjennomsnittskostnader pr DRG, som en vektet gjennomsnittskostnad per DRG for alle helseforetak med mer enn 5 opphold/kontakter i DRG-en. I beregning av kostnad per DRG er det ønskelig å få med kostnader knyttet til normal liggetid for de aktuelle DRG-ene for innleggelser. Derfor ekskluderes liggetid over trimpunkt og liggetid ut over tidspunkt der pasientene er meldt utskrivningsklar. Dagens metode for trimming av kostnadsgrunnlaget medfører at liggetidskostnadene reduseres andelsmessig ut fra hvor stor andel av de totale liggetidskostnadene per DRG som er knyttet til utskrivingsklare liggedøgn og liggedager ut over trimpunkt. Før vektene beregnes blir det korrigert for den egenandel pasienten betaler ved polikliniske besøk. Dette er gjort ved å trekke ut egenandelsbeløpet fra kostnaden for aktuelle polikliniske DRG-er. Vektene for polikliniske DRG-er blir derfor noe lavere i forhold til vektene for dag- og døgn DRG-er. Metode for beregning av kostnadsgrunnlag for hjemmeadministrerte legemidler (H-resepter) er endret fra 2017 til Frem til i dag har kostnadsgrunnlaget vært knyttet til data fra NPR (basert på koding av særkoder), samt oppgitte priser fra LIS (Sykehusenes innkjøpsordning for legemidler). Omfanget av nye legemidler som er overført til de regionale helseforetakene og 15

17 som innlemmes i ISF-ordningen har vært økende de siste årene. Samtidig har det vært arbeidet for å få til en automatisert oppgjørsordning for H-resepter, slik at en får generert et automatisk fakturagrunlag til RHF-ene for forbruk av de definerte legemidlene. Oppgjørsordningen er nå tatt i bruk og data fra ordningen er nå benyttet som kostnadsgrunnlag i kostnadsvektsberegningen. For ny legemiddelbehandling overført ISF 2018 er kostnadsgrunnlaget imidlertid data fra Helfo Beregning av vektene blir gjort ut fra historisk informasjon om kostnader og pasientbehandling. Vektene er korrigert for å ta høyde for endret grupperingslogikk fra 2016 til 2018, jf omtale i kapittel 3.1. I tillegg er endringer i finansieringsmodellen for dagkirurgiske behandlinger innarbeidet, jf omtale i kapittel 2.3. Innføring av nytt vektsett skal ikke påvirke budsjettrammen nasjonalt, men kan gi omfordelingseffekter regionalt, lokalt og på pasientgruppenivå. Når nytt vektsett fastsettes sikres det at nytt vektsett gir samme antall DRG-poeng som gammelt vektsett på det samme aktivitetsgrunnlaget. Kostnadsvektene for 2018 er kalibrert med aktivitetsgrunnlag 2016 regruppert med 2017 logikk. Overgang til bruk av KPP-data i vektberegningen viser som forventet en omfordeling av DRGpoeng på helseforetaksnivå. Hovedforklaringen på dette er metodeendringen KPP-modell beregninger representerer med en overgang fra rapportering av etablerte sykehusvise kostnadsgrupper (operasjon, intensiv, lab, bilde, stråle, basis, poliklinikk) som skulle fordeles til DRG etter nasjonale fordelingsnøkler og liggetid til rapportering av gjennomsnittskostnader pr DRG basert på sykehusvise kostnader pr pasient bygd opp rundt pasientspesifikke medisinske registreringer og tilknyttet ressursforbruk knyttet til de tjenester den enkelte pasient har mottatt. Konkret kan vi si at følgnde har skjedd: Legeressursen har blitt fordelt mer presist mellom de ulike tjenestene (poliklinikk, operasjon, tilsyn) Oppholdstid i intensivenhet er tilordnet de pasienter som faktisk har vært der Oppdaterte priser på enkelte «dyre» implantater og en mer presis kobling av enkelte «kit» for dyrt medisinsk forbruksmateriell Legemidler og innføring av bruk av særkoder har økt presisjonen på pasientnivå Beregningsmodellene fanger opp kostnader ved medisinsk praksis ved det enkelte HF på en bedre måte enn tidligere Resultatet av omleggingen til bruk av KPP-data i kostnadsvektsberegningen viser på overordnet nivå at kirurgiske DRG-er får reduserte vekter, mens medisinske DRG-er får høyere vekter. 16 ISF 2018 Endringer og øvrig grunnlag for regelverket («grunnlagsdokumentet»)

18 4 ENDRINGER FOR Å UNDERSTØTTE OMLEGGING TIL OG LIK BRUK AV DAGKIRURGI Helsedirektoratet fikk høsten 2016 i oppdrag fra Helse og omsorgsdepartementet (HOD) å utrede mulige endringer knyttet til dagkirurgi f.o.m Oppdraget har blitt utført i samarbeid med deltagere oppnevnt av de regionale helseforetakene. Målet med den statlige finansieringsordningen er blant annet å bidra til likeverdige og effektive helsetjenester av god kvalitet. Det er i dag stor variasjon i andel dagkirurgisk behandling. Det er ønskelig med mindre variasjon og større andel dagkirurgisk behandling. Finansiering alene kan ikke ses som årsak til den store variasjonen som man observerer i andel dagkirurgisk behandling. Ledelsesmessig fokus og vilje til omstilling er av deltagerne i arbeidet fremhevet som viktige premisser for å oppnå endring. Helsedirektoratet understreker at omlegging fra døgn til dag primært skal følges av medisinske faglige vurderingerdet er samtidig viktig at finansieringssystemet ikke oppfattes som hinder for omlegging til nye og mer kostnadseffektive behandlingsformer Arbeidet har tatt utgangspunkt i konkrete problemområder med observert variasjon i praksis m.h.t. innleggelse i.f.m. kirurgisk aktivitet, og der praksisforskjellene ikke har kunnet begrunnes ut fra faglige hensyn. Detaljert gjennomgang av aktuelle DRG-er har med få unntak vist at disse hver for seg er tilstrekkelig godt definert og kostnadsberegnet. Hovedproblemet vurderes i stedet å være at likeverdig tjenesteinnhold for samme pasientgrupper i flere tilfeller grupperes ulikt med forskjellig vekting, kun avhengig av om pasienten har vært innlagt eller ikke. Det er imidlertid også bekreftet i gjennomgangen at ulikheter i vekting mellom dag- og døgnkirurgiske DRG-er i mange sammenhenger skyldes faktiske forskjeller i tjenesteinnhold/type kirurgi. For å løse problemet har vi utredet ulike løsninger og falt ned på en modell der utvalgte DRG-er for korresponderende dag- og døgnkirurgi gis lik vekt når prosedyreinnholdet og pasientsammensetningen er sammenlignbar, uavhengig av om pasienten legges inn eller ikke. 17

19 Dette medfører lik finansiering uavhengig av behandlingsnivå for prosedyrer som kan utføres dagkirurgisk og der det er stor variasjon i andel dagkirurgi. Omfanget av endringen er avgrenset ut fra to hovedhensyn: Omfanget må være tilstrekkelig og må dekke vesentlige deler av problemområdene med praksisvariasjon Endringen må avgrenses slik at harmonisering av vekter for dag- og døgn gjøres for DRGer som representerer sammenlignbart tjenesteinnhold og pasientgrunnlag Vi har tatt utgangspunkt i alle kirurgiske prosedyrer med høyt volum og stor variasjon mellom behandlingsnivå samt kirurgiske prosedyrer utført som døgnkirurgi med kort liggetid. Direktoratet legger til grunn en moderat, men systematisk endring for Finansieringen endres for ca. 57 % av all dagkirurgisk aktivitet. Dvs. at alle prosedyrer med høyt volum og stor variasjon i andel dagkirurgi er inkludert. Videre er alle prosedyrer med gjennomsnittlig liggetid på opptil 2 døgn inkludert, samtidig som man har valgt bort enkelte dagkirurgiske DRG-er som ikke er medisinsk homogene med korresponderende døgn-drg eller har stort antall korresponderende døgn-drg-er. Utjevningen på 15 % som en har hatt for all dagkirurgisk aktivitet i 2017 utgår, men blir samtidig erstattet av like DRG-vekter for dag- og døgnkirurgi, gjeldende for majoriteten av den dagkirurgiske aktiviteten. Endringen skal understøtte målsetningen om mindre variasjon i andel dagkirurgi samtidig som andre viktige hensyn må ivaretas. Endringen må gjennomføres budsjettnøytralt og med håndterbare omfordelingseffekter og uten for store uønskede sideeffekter. Helsedirektoratet vil basert på erfaringer i 2018 vurdere eventuell utvidelse av omfanget til å gjelde også annen kirurgisk aktivitet. For utfyllende dokumentasjon vises det til dokument «Innsatsstyrt finansiering og dagkirurgi». Tabellen nedenfor gir en oversikt over de berørte DRG-ene. 18 ISF 2018 Endringer og øvrig grunnlag for regelverket («grunnlagsdokumentet»)

20 HDG Dagkirurgisk DRG Korresponderende døgn DRG HDG 1: Sykdommer i nervesystemet 6O Operasjoner ved karpaltunnelsyndrom, dagkirurgisk behandling 6 Operasjoner ved karpaltunnelsyndrom HDG 2: Øyesykdommer 39P Bilaterale operasjoner på linsen, dagkirurgisk behandling 39 Operasjoner på linsen 39Q Unilateraleoperasjoner på linsen, dagkirurgisk behandling HDG 3: Øre-, nese- og halssykdommer 54O Operasjoner på bihuler, dagkirurgisk behandling 53A Operasjoner på bihuler 56O Plastiske operasjoner på nesen, dagkirurgisk behandling 56 plastiske operasjoner på nesen 60O Operasjoner på tonsiller eller adenoid vev >17år, dagkirurgisk behandling 59N Operasjoner på tonsiller eller adenoid vev >17 år Operativt korreksjon av obstruktivt søvnapnesyndrom (OSAS), dagkirurgisk 521O behandling 521 Operativt korreksjon av obstruktivt søvnapnesyndrom (OSAS) 51O Kirurgisk inngrep på spyttkjertel, ekskl fjerning av spyttkjertler, dagkirurgisk behandling 51N Kirurgisk inngrep på spyttkjertel, bortsett fra fjerning av ørespyttkjertelen HDG 5: Sykdommer i sirkulasjonsorganene 119O Inngrep for åreknuter, dagkirurgisk behandling 119 inngrep for åreknuter HDG 6: Sykdommer i fordøyelsesorganene 162O Inguinal og femoral brokkop dagkirurgisk behandling 161 Inguinal og femoral brokkoperasjon >17 år m/bk 162 Inguinal og femoral brokkoperasjon >17 år u/bk 158O Enkle tarmop og op på anus og fremlagt tarm, dagkirurgisk behandling 158 Enkle tarmop og op på anus og fremlagt tarm u/bk 160O Brokkop ekskl inguinal og femoral, dagkirurgisk behandling 160 Brokkop ekskl inguinal og femoral 0-17 år 167O Appendektomi, dagkirurgisk behandling 167 Appendektomi uten kompliserende hovedtilstand HDG 7: Sykdommer i lever, galleveier og bukspyttkjertel Endoskopisk eller lapraskopisk kolecystektomi u eksplor av gallegang, 494O dagkirurgisk behandling 494 Endoskopisk eller lapraskopisk kolecystektomi u eksplor av gallegang u/bk HDG 8: Sykdommer i muskel-, skjelettsystemet og bindevev 215O Operasjoner på kolumna ekskl. spondylodese, dagkirurgisk behandling 215C Operasjoner på kolumna ekskl. spondylodese u/bk 222O Annen operasjon på kne eller legg, dagkirurgisk behandling 222 Operasjoner på kneledd ekskl proteseop u/bk Lokal eksisjon og fjerning av osteosyntesemat fra hofte/femur, dagkirurgisk 230O behandling 230 Lokal eksisjon og fjerning av osteosyntesemat fra hofte/femur Lokal eksisjon og fjerning av osteosyntesemat ekskl fra hofte og femur, 231O dagkirurgisk behandling 231 Lokal eksisjon og fjerning av osteosyntesemat ekskl fra hofte og femur Brudd op på humerus7albue/underarm ekskl skulderprotese, dagkirurgisk 224P behandling 224A Brudd op på humerus/albue/underarm ekskl skulderprotese u/bk Op på humerus/albue/underarm ekskl skulderprotese og op 224Q bruddbehandling, dagkirurgisk behandling Op på humerus/albue/underarm ekskl skulderprotese og op 224B bruddbehandling u/bk HDG 9: Sykdommer i hud og underhud 266O Hudtranspl og/eller revisjoner, ekskl sår/cellulitt, dagkirurgisk behandling 266 Hudtranspl og/eller revisjoner, ekskl sår/cellulitt u/bk 267O Perianale inngrep og operasjoner for sakralcyste, dagkirurgisk behandling 267 Perianale inngrep og operasjoner for sakralcyste HDG 10: Indresekretoriske-, ernærings- og stoffskiftesykdommer 288O Gastrointestinale operasjoner for adipositas, dagkirurgisk behandling 288A Gastrointestinale operasjoner for adipositas 288P Andre operasjoner for adipositas, dagkirurgisk behandling 288B Andre operasjoner for adipositas HDG 11: Nyre og urinveissykdommer 311O Transurethrale operasjoner ekskl på prostata, dagkirurgisk behandling 310 Transurethrale operasjoner ekskl på prostata m/bk 311 Transurethrale operasjoner ekskl på prostata u/bk 309O Mindre operasjoner på urinblæren ITAD, dagkirurgisk behandling 308 Mindre operasjoner på urinblæren ITAD m/bk 309 Mindre operasjoner på urinblæren ITAD u/bk 314O Operasjoner på urinrør, dagkirurgisk behandling 313 Operasjoner påurinrør >17 år u/bk HDG 12: Sykdommer i mannlige kjønnsorganer 340O Op på skrotalinnhold ved godartede sykd, dagkirurgisk behandling 340 Op på skrotalinnhold ved godartede sykd 0-17 år 343O Omskjæring, dagkirurgisk behandling 342N Omskjæring 337O Transurethral prostatectomi, dagkirurgisk behandling 337 Transurethral prostatectomi u/bk HDG 13: Sykdommer i kvinnelige kjønnsorganer 356O Rekonstruktive gynekologiske inngrep, dagkirurgisk behandling 356 Rekonstruktive gynekologiske inngrep Sterilisering via laparoskopi eller annen endoskopisk sterilisering, dagkirurgisk 362O behandling 362 Sterilisering via laparoskopi eller annen endoskopisk sterilisering HDG 14: Sykdommer under svangerskap, fødsel og barseltid 381O Abort, dagkirurgisk behandling 381 Spontan el medik utløst abort inkl revisjon 364O Utskraping og konisering, dagkirurgisk behandling 364 Utskrapning og konisering ekskl ondartet sykdom HDG 30: Sykdommer i bryst 260O Subtotal mastektomi ved ondartet svulst, dagkirurgisk behandling 260 Annen mammaoperasjon ved ondartet svulst u/bk 259 Annen mammaoperasjon ved ondartet svulst m/bk 261O Mammaop ved godartede sykd ekskl biopsi/lokal eksisjon, dagkirurgisk behand 261 Mammaop ved godartede sykd ekskl biopsi/lokal eksisjon 262O Mammabiopsi oglokal eksisjon ved godartede sykdommer, dagkirurgisk behand 262 Mammabiopsi oglokal eksisjon ved godartede sykdommer 19

21 5 ENDRINGER I DRG- OG STG GRUPPERINGSSYSTEMET (SOMATIKK) 5.1 Endringer i DRG-systemet Diagnoserelaterte grupper (DRG) er et pasientklassifiseringssystem hvor opphold eller polikliniske konsultasjoner klassifiseres i grupper som er medisinsk meningsfulle og ressursmessig tilnærmet homogene. Grupperingen gjøres ut i fra de data som registreres om pasientene i sykehusenes pasientadministrative datasystem. Gruppering til DRG skjer ved hjelp av et dataprogram (NPK). Her gis en kortfattet fremstilling av endringene i DRG struktur og grupperingsregler fra 2017 til Særlig øyeområdet og plastikkirurgi etter vekttap revideres i større grad HDG 2 Øyesykdommer Nye og slettede DRG-er framgår av tabellene under. Videre gis det en oversikt over de største endringene på dette området. Tabell 1. Nye DRG-er i HDG 2 Øyesykdommer DRG Navn 36E Inngrep på retina og glasslegeme 36P Transplantasjon av cornea, dagkirurgisk behandling 36R Laserprosedyrer på iris og kammervinkel, dagkirurgisk behandling 36S Prosedyrer for intraokulært trykk, dagkirurgisk behandling 40 Op på cornea/sklera/ekstraokulære strukturer 42P Andre prosedyrer på øyets fremre segment, dagkirurgisk behandling 20 ISF 2018 Endringer og øvrig grunnlag for regelverket («grunnlagsdokumentet»)

22 Tabell 2. DRG-er som slettes i HDG 2 Øyesykdommer DRG Navn 36A Andre inngrep på øyets bakre strukturer 36B Større inngrep ved netthinneløsning 38 Intraokulære op hovedsakelig på regnbuehinne ITAD 38O Intraokulære op hovedsakelig på regnbuehinne ITAD, dagkirurgisk behandling 40N Op på cornea/sklera/ekstraokulære strukturer >17 år 41 Op på cornea/sklera/ekstraokulære strukturer 0-17 år Prosedyrer i DRG 36A og 36B ses i sammenheng og vil gruppere til ny DRG 36E Inngrep på retina og glasslegeme. Enkelte opphold vil gruppere til DRG 36D Andre større inngrep på øyet. Det opprettes ny DRG 36P for Transplantasjon av cornea, dagkirurgisk behandling. Opphold tas fra både DRG 41O og 42O. Opphold i DRG 38O og DRG 42O refordeles til nye DRG-er 36R Laserprosedyrer på iris og kammervinkel, dagkirurgisk behandling, 36S Prosedyrer for intraokulært trykk, dagkirurgisk behandling og 42P Andre prosedyrer på øyets fremre segment, dagkirurgisk behandling. På grunn av lavt antall intraokulære operasjoner på regnbuehinne fjernes DRG 38 og opphold flyttes til DRG 42 Intraokulære operasjoner på regnbuehinne, på glasslegeme og for glaukom. Alderssplitten fjernes på DRG for operasjon på cornea/sklera/ekstraokulære strukturer Plastikkirurgi etter stort vekttap (inkl postbariatrisk kirurgi) Denne type inngrep flyttes fra HDG 10 Indresekretoriske, ernærings- og stoffskiftesykdommer til HDG 9 Sykdommer i hud og underhud. Nye DRG-er opprettes grunnet forskjell i ressursbruk knyttet til de ulike inngrepene. Tabell 3. Nye DRG-er for plastikkirurgi ved stort vekttap DRG Navn 530 Større plastikkirurgi etter stort vekttap (inkl. postbariatrisk kirurgi) 531 Annen plastikkirurgi etter stort vekttap (inkl. postbariatrisk kirurgi) 530O Plastikkirurgi etter stort vekttap (inkl. postbariatrisk kirurgi), dagkirurgisk behandling 21

23 5.1.3 Utskifting eller oppgradering av taleprosessor for cochleaimplantat Utskiftinger eller oppgradering av taleprosessor for cochleaimplantat har fått egen DRG 49C. Disse oppholdene flyttes dermed ut av DRG 49B Cochleaimplantat, slik at denne DRG-en forbeholdes selve implantasjonen Parakorporal VAD Opphold med prosedyrekode FXL20 Innleggelse av parakorporal VAD flyttes ut av DRG 103 Hjertetransplantasjon og implantasjon av VAD og til DRG 483B Invasiv sirkulasjonsstøtte. Dette er begrunnet i mangelfull ressursmessig homogenitet i DRG 103, da det er betydelig lavere kostnader (inkl selve implantatet) forbundet med innleggelse av parakorporal VAD enn med hjertetransplantasjoner og øvrige opphold i DRG 103. Vær oppmerksom på at det skjedde en endring i kodene her fra 2017 (se koderegelverket) Nyfødte Det er gjort ytterligere justeringer i logikken knyttet til nyfødt ved at opphold med P050 Lett ift svangerskapslengde, P051 Liten i forhold til svangerskapslengde, P052 Feilernæring hos foster uten opplysning om lett eller liten i forhold til svangerskapslengde og P059 Uspesifisert langsom fostervekst flyttes fra DRG 390 til DRG 391 Frisk nyfødt. Det er også fjernet en regel for DRG 470 for å unngå problemer med gruppering av opphold der nyfødte overføres mellom barsel og intensiv, og som på Oppholdet får frisk nyfødt som hovedtilstand Splitt av DRG 224 Operasjon på humerus/albue/underarm ekskl skulderprotese DRG 224 og 224O inneholder i hovedsak to typer behandlinger; bruddbehandling og annen elektiv kirurgi i overekstremitet. Da det både ressursmessig og innholdsmessig er forskjell på disse pasientgruppene, splittes begge i to nye DRG-er. Endringen er knyttet opp til løsningen som er gjort for å understøtte omlegging til og lik bruk av dagkirurgi beskrevet i kapittel 2.2. Tabell 4. Nye DRG-er 224A, 224B, 224P og 224Q DRG Navn 224A Bruddoperasjon på humerus/albue/underarm ekskl skulderprotese u/bk 224B Operasjon på humerus/albue/underarm ekskl skulderprotese og bruddbehandling u/bk 224P Bruddoperasjon på humerus/albue/underarm ekskl skulderprotese, dagkirurgisk behandling 224Q Operasjon på humerus/albue/underarm ekskl skulderprotese og bruddbehandling, dagkirurgisk behandling 22 ISF 2018 Endringer og øvrig grunnlag for regelverket («grunnlagsdokumentet»)

24 5.1.7 Andre endringer I forbindelse med endringen knyttet til plastikkirurgi ved stort vekttap, flyttes hovedtilstand L987 Mye og overflødig hud og underhudsvev fra HDG 10 Indresekretoriske-, ernærings- og stoffskiftesykdommer til HDG 9 Hud. Dette fører til at en rekke konsultasjoner/ opphold også flytter DRG. DRG 482O Tracheostomi eller vevstransplantasjon ved sykdommer i ansikt, munnhule eller hals, dagkirurgisk behandling slettes. Laryngektomi vil alltid inkludere tracheostomi, og prosedyren DQB30 Laryngektomi legges derfor til DRG 482 Tracheostomi eller vevstransplantasjon ved sykdommer i ansikt, munnhule eller hals. Noen opphold flyttes fra DRG 371 til DRG 370 grunnet endringer gjort for en rekke tilstander som kan komplisere keisersnitt. Vær også oppmerksom på at det vil komme nye koderegler på dette området fra Egenskaper for LDA00 Dilatasjon av cervix uteri og LDA10 Utskraping av cervix uteri endres slik at opphold flyttes fra poliklinisk DRG til DRG 364O Utskraping og konisering, dagkirurgisk behandling. Egenskaper for EHA00 Insisjon i ganen og ENA00 Intern incisjon i pharynx samordnes. Disse vil begge gruppere til DRG 803N Annen poliklinisk utredning og behandling av ØNHtilstander med spesifiserte tiltak. Det er opprettet ny DRG 908G Poliklinisk konsultasjon vedr myositt. Opphold flytter fra DRG 908E. M62.0 Muskeldiastase beskriver ikke en muskelskjelettlidelse og opphold/ kontakter flyttes derfor ut av HDG 8 Sykdommer i muskel-, skjelettsystemet og bindevev og til HDG 6 Sykdommer i fordøyelsesorganene. Vi har opprettet DRG 801X Poliklinisk kontakt for nevrofysiologisk undersøkelse og testing. Kontakter i DRG-en vil ikke gi ISF refusjon for 2018, da det fortsatt eksistererer takst for denne type undersøkelse/ testing. DRG-en er opprettet for å skille denne type aktivitetet fra annen DRG-aktivititet. 5.2 Endringer i STG-systemet Spesialisthelsetjenester som finner sted gjennom andre typer tjenester enn tradisjonelle innleggelser og polikliniske tjenester, og som strekker seg over lengre tid og slik at pasienten selv i større grad står for administrasjon av behandlingen grupperes i STG, særtjenestegrupper. Eksempler er hjemmedialyse og pasientadministrert legemiddelbehandling. Særtjenestene må sees som en komplementær enhet til «Opphold», som er ISF-systemets telleenhet for tradisjonelle innleggelser og polikliniske tjenester. 23

25 Det gjøres noen endringer i STG systemet for Når det gjelder hvordan legemidler hensyntas i STG-logikken vises det til kapittel 2.4 i dette dokumentet Telemedisinsk oppfølging av pasienter med pacemaker/ ICD Innføring av ny teknologi og digitalisering av tjenestetilbudet er viktige virkemidler for å møte nåværende og fremtidige utfordringer i helsetjenesten. Slik utvikling er viktig både for å heve kvaliteten i helsetjenesten, og for å kunne redusere behandlingskostnadene (se rapporten om langsiktige utviklingsbehov i ISF). Ny teknologi gir mulighet for nye måter å yte tjenester på til erstatning for mer ordinære tilbud. Oppfølging av pasienter med pacemaker/ ICD er et område der vi sammen med de medisinske fagmiljøene, har sett at slik fjernovervåking og oppfølging kommer til erstatning for ordinære frammøter i poliklinikken. Løsningen som er valgt vil inkludere telefonisk, elektronisk eller skriftlig kommunikasjon med pasienten. Slik aktivitet skal fra og med 2018 rapporteres inn til Norsk pasientregister og aktiviteten vil danne grunnlag for gruppering og finansiering gjennom særtjenestegruppe STG ES01 Telemedisinsk oppfølging av pasienter med pacemaker/ ICD. Hovedgrunnlaget for å velge finansiering gjennom STG er begrunnet i innretningen på aktiviteten. Det er snakk om et kontinuerlig system for oppfølging av pasienten med aktiviteter knyttet til dette. Aktiviteten bærer således ikke preg av enkeltstående/ sporadiske hendelser av planlagt art og det anses derfor ikke hensiktmessig med et system som baseres på finansiering av de enkelte hendelsene i forløpet Nye grupper for pasientadministrert kreftbehandling Finansieringsansvar for en rekke nye kreftlegemidler er overført fra folketrygden til RHF i løpet av 2017 (jfr H-reseptforskriften). I tillegg har vi justert STG gruppene for kreftlegemiddelbehandling slik at disse i større grad korresponderer med gruppene for medikamentell kreftbehandling som skjer i poliklinikk. Videre er STG-gruppen for metastase (XS01) fjernet, og oppholdene vil bli gruppert til andre STG-er. Tabell 6 viser de nye eller justerte STG-ene. Tabell 5. STG-er for pasientadministrert kreftlegemiddelbehandling STGKode STGNavn DS01 Pasientadministrert legemiddelbehandling ved behandling av lungekreft FS02 Pasientadministrert legemiddelbehandling ved behandling av kreft i fordøyelsesorgan GS02 Pasientadministrert legemiddelbehandling ved behandling av kreft i lever, galleveier og bukspyttkjertel JS02 Pasientadministrert legemiddelbehandling ved malignt melanom KS01 Pasientadministrert legemiddelbehandling ved brystkreft 24 ISF 2018 Endringer og øvrig grunnlag for regelverket («grunnlagsdokumentet»)

26 MS03 NS01 OS01 RS01 XS02 XS03 Pasientadministrert legemiddelbehandling ved kreft i nyre og urinveier Pasientadministrert legemiddelbehandling ved kreft i mannlige kjønnsorgan Pasientadministrert legemiddelbehandling ved kreft i kvinnelige kjønnsorgan Pasientadministrert legemiddelbehandling ved blodkreft (follikulært lymfom, kronisk lymfatisk leukemi) Pasientadministrert legemiddelbehandling ved andre kreftformer Pasientadministrert legemiddelbehandling ved kreft, mindre kostbare legemidler Ny gruppe for behandling med PAH-legemidler Finansieringsansvar for legemidler til behandling av pulmonal arteriell hypertensjon (PAH) er overført til RHF, og det opprettes derfor ny særtjenestegruppe ES02 Pasientadministrert legemiddelbehandling ved pulmonal arteriell hypertensjon. STG-en avgrenses ved tilstandskoder I27.- andre pulmonale hjertesykdommer. 25

27 6 LEGEMIDDELBEHANDLING OG NYE METODER I ISF I 2018 er det etablert ny gruppe for PAH legemidler og nye grupper for pasientadministrert legemiddelbehandling for kreft. Utvidelsen skyldes at regionene fikk overført finansieringsansvar for PAH-legemidler fra og flere nye kreftlegemidler fra folketrygden fra 1.mai Videre er STG-gruppen for metastase (XS01) fjernet, og oppholdene vil bli gruppert til andre STGer. Fra 2018 er det lagt til rette for en mer fleksibel ordning som gir mulighet til å implementere nye godkjente behandlinger og nye særkoder i ISF på en raskere måte. Helsedirektoratet tar utgangspunkt i at det i vedlegg til H-reseptforskriften er listet opp hvilke legemidler de regionale helseforetakene har ansvaret for. Hvilke legemidler som skal tas i bruk for hvilke indikasjoner avgjøres av regionene gjennom beslutningsforum for Nye metoder. Det legges opp til at hver av de aktuelle virkestoffene fra H-reseptforskriften gis særkode. Dette for å gi mulighet for å dokumentere hvilken legemiddelbehandling som gis når dette er aktuell del av pasientbehandlingen. Nye legemidler som kommer på markedet vil i hovedsak gå gjennom beslutningsforum for Nye metoder før de eventuelt besluttes tatt i bruk. For disse nye legemidlene vil aktuelle særkoder ikke gis egenskaper i ISF før beslutningsforum har besluttet å ta legemidlet i bruk. Endringen fra 2018 innebærer at nye legemidler som besluttes innført i spesialisthelsetjenesten kan inkluderes i STG/ISF i løpet av året. Kostnadsvektene endres ikke i løpet av året som følge av dette. Oversikt over STG-gruppene er på samme måte som for aktivitet i sykehus tilgjengelig gjennom NPK. Indikasjonsliste og oversikt over legemidler framgår ikke lenger som egne tabeller (tabell 1 og 2) i ISF-regelverket fra Denne informasjonen finnes i logikktabellene for STG publisert på våre nettsider. Helsedirektoratet ser på muligheten for å gjenbruke data fra oppgjørsordningen for H-resept som grunnlag for ISF. Det arbeides for at disse data skal kunne rapporeres direkte fra oppgjørsordningen til Norsk pasientregister. Dette vil innebære en forenkling av rapporteringen ved at registering av resept i oppgjørsordningen kan danne grunnlaget for finansieringen. Det vises til H-reseptforskrifens 5 «En resept skal oppfylle kravene til utfylling av resepten etter 26 ISF 2018 Endringer og øvrig grunnlag for regelverket («grunnlagsdokumentet»)

28 forskrift om legemidler fra apotek. En resept skal også inneholde aktuell refusjonskode.» Refusjonskode betyr registering av ICD 10-kode. I august 2017 var det fortsatt en relativt stor andel som manglet ICD-10 kode i oppgjørsdata. En overgang der data fra oppgjørsordningen blir grunnlag for ISF-finansiering forutsetter at ICD-10 kodingen kommer på plass, slik at data kan grupperes til STG. Når data fra oppgjørsordningen kan overføres til NPR vil reglene om koding av H-resept forenkles i ISF. 27

29 7 PALLIATIVE TJENESTER UTFØRT AV SPESIALISERTE ENHETER Endringer i kodingsregler gjennomføres for å forenkle og tydeliggjøre i hvilke tilfeller behandlingsaktivitet skal kunne rapporteres som palliative tjenester utført av palliativt senter. Dette er nødvendig på bakgrunn av en rekke spørsmål fra aktører i spesialisthelsetjenesten, og for å sikre at poengtillegg beregnes på likt grunnlag på tvers av virksomheter. 7.1 Bakgrunn I 2003 ble det innført nye beregningsregler for palliativ behandling. Dette innebar innføring av tilleggsrefusjon i tilfeller der palliativ behandling var hovedformålet. Forutsetningene og rapporteringsreglene ble til 2004 presisert slik at det ble stilt særskilte krav for at tilleggsrefusjon skulle kunne utløses. Presiseringene i 2004-regelverket sammenlignet med 2003-regelverket besto i hovedsak av strukturelle og prosessuelle krav til de palliative sentrene og tjenestene som skulle kunne utløse tilleggsrefusjon. Tekst fra ISF-regelverket 2004: 28 ISF 2018 Endringer og øvrig grunnlag for regelverket («grunnlagsdokumentet»)

30 Disse reglene har for det meste vært uendret i de etterfølgende år, med unntak av mindre justeringer blant annet for å håndtere palliativ behandling i poliklinisk kontekst og ved dagbehandling (innleggelse uten overnatting). Tekst fra ISF-regelverket 2017: Registrerings- og refusjonsreglene på dette området representerer et unntak fra hovedinnretningen av ISF-ordningen. Det vanlige er at ISF-refusjonen beregnes etter hvor mange og hva slags pasienter som har mottatt behandling. På dette området justeres ISF-refusjonen ytterligere avhengig av om visse strukturelle og prosessuelle kvalitetskrav knyttet til pasientbehandlingen er oppfylt. Det er vektleggingen av slike kvalitetskrav som utgjør unntaket fra ordinært regelverk. Reglene har helt siden 2003 vært knyttet til koding av hovedtilstand og andre tilstander; først gjennom regler for den generelle ICD-10-koden Z51.5 (Palliativ behandling), og fra 2006 Z51.50 (Behandling ved palliativt senter). Bruken av ICD-10-koder for å identifisere behandling av en særskilt karakter, må forstås på bakgrunn av at det på midten av 2000-tallet ikke var mulig å benytte noe annet rammeverk; prosedyrekoding var i all hovedsak begrenset til kirurgiske inngrep. 29