Om ISF DRG-forum 21. november 2016

Transkript

1 Om ISF 2017 DRG-forum 21. november 2016

2 Tema Kort innledning ISF for polikliniske tjenester innen psykisk helsevern og TSB fra 2017 Nytt i ISF for somatisk spesialisthelsetjeneste Tema for presentasjonen 2

3 Hva innebærer ISF-utvidelsen for polikliniske tjenester innen PHV og TSB?

4 Formål Formålet med utvidelsen er å etablere et aktivitetsbasert finansieringssystem som på en bedre måte enn i dag understøtter tjenesten Omfatter: Poliklinisk virksomhet innen psykisk helsevern og TSB som i dag omfattes av poliklinikkforskriften (og utløser takstrefusjoner) i spesialisthelsetjenesten. Omfatter ikke pasienter som er innlagt ved institusjon Endelig vedtak om omleggingen vil fattes i forbindelse med behandlingen av statsbudsjettet for 2017 Tema for presentasjonen 4

5 Omleggingen skal bidra til Bak omleggingen fra takst til ISF ligger en målsetning om: et mer helhetlig finansieringssystem for spesialisthelsetjenesten å gi en bedre beskrivelse og oversikt over den polikliniske aktiviteten innenfor psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling å gi bedre styringsinformasjon P-takstene utgår som refusjonsgrunnlag fra Den polikliniske aktiviteten skal isteden finansieres gjennom ISF-ordningen. Midlertidig videreføring av P-takstregistrering. Tema for presentasjonen 5

6 Mål og strategi for å nå målet.. skal understøtte faglig praksis på en bedre måte enn dagens takstsystem. Den aktivitetsbaserte finansieringen skal også stimulere til nye tjenesteformer. Fra 2016 er det innført nye aktivitetskategorier i takstsystemet som ledd i utviklingsarbeidet (Behandling gjennom ambulante oppsøkende team, Nettbasert behandling, Tilleggstakst for ambulante konsultasjoner). Systemet tilføres i 2017 en ny aktivitetskategori, Strukturerte polikliniske dagtilbud. Formålet med dette er å sørge for at «samme dag»-tilbud håndteres på en annen måte enn vanlige konsultative tilbud. Tema for presentasjonen 6

7 Mer om strategi for å nå målet skal være godt nok med henblikk på å gjennomføre omlegging. ISFfinansieringen forutsettes å være i utvikling med årlig oppdatering. Timeverkstakstene fjernes som finansieringsmåte f.o.m Dette refusjonsgrunnlaget overføres dels til ISF dels til rammen. Kostnadsvektene (refusjonsgrunnlaget) for hver DRG-gruppe baseres på tilgjengelig data og informasjon p.t. Mer detaljerte kostnadsberegninger vil finne sted i omleggingsåret. Tema for presentasjonen 7

8 Aktivitetsbasert finansiering Mulig utvikling ISF Somatikk Takstsystem poliklinikk PHV&TSB Refusjons-ordninger poliklinisk lab. & radiologi ISF Somatikk ISF Poliklinikk PHV&TSB Refusjons-ordninger poliklinisk lab. & radiologi ISF Somatikk og Poliklinikk PHV&TSB Refusjons-ordninger poliklinisk lab. & radiologi Obs! Forenklet bilde. Illustrerer ikke andre, samtidige endringer, f.eks. på legemiddelområdet. Refusjonsordninger Avtalespesialister 2016 Refusjonsordninger Avtalespesialister 2017 Refusjonsordninger Avtalespesialister 2018

9 Hva er i endring? (Ikke uttømmende) Hva Gammelt Nytt Obs Regelverk Forskrift ISF-regelverket Utilsiktede regelendringer? Finansieringslinje HOD HELFO Utfører- RHF Forvalter Helsedir/HELFO Helsedir Finansieringsgrunnlag Regninger/ refusjonskrav HOD «Sørge for»-rhf Aktivitetsdata rapportert til NPR Gjestepasientoppgjørsordning? Datakvalitet! Klinikerenes administrative rolle Dokumentere aktivitet/medisinsk koding + Registrere refusjonskrav Dokumentere aktivitet/medisinsk koding + midlertidig videreføring av takstkoderegistreringer Riktig balanse mellom rapporteringskrav og nytten av innsamlede opplysninger

10 Avgrensning Annet All aktivitet i spesialisthelsetjenesten Somatikk Innleggelser med overnatting Innleggelser uten overnatting Særtjenester; spesielle tilbud som går over tid Ordinære polikliniske kontakter Psykisk helsevern og TSB Polikliniske tjenester utført av helseforetak og visse andre virksomheter Aktivitet omfattet av takstrefusjon i2016 Aktivitet utenfor takstsystemet i 2016 Gruppebehandling, telefonkonsultasjoner, samarbeidsmøter m.v. Polikliniske tjenester utført av avtalespesialister Strukturerte dagtilbud

11 Hva er somatikk, og hva er psykisk helsevern/tsb? Ikke helt lik avgrensning i alle foretak per 2016 Eksempler på tjenester som varierer m.h.t. foretaksintern organisering og finansieringsform per 2016: Habilitering Alderspsykiatriske tilbud Hovedregler i 2017: P-takst-finansiering i 2016 ISF PHV&TSB i 2017 Ikke P-takst-finansiering i 2016 Ikke ISF PHV&TSB i 2017 Tema for presentasjonen 11

12 Hva må en ha fokus på i omleggingsåret 2017? Tema for presentasjonen 12

13 Fortsatt det viktigste: Helsehjelp av god kvalitet, basert på riktige prioriteringer av hvem man tar til behandling og hvordan man behandler dem Tema for presentasjonen 13

14 Det meste av registreringsarbeidet er som i 2016 Fortsett med P-takstregistrering etter samme regler som i 2016 (få unntak) Klassifiser med ICD-10 Følg spesifikke kodingsregler på spesifikke områder Ved noen enheter behov for endring av hvordan administrative opplysninger registreres følg lokale instruksjoner Tema for presentasjonen 14

15 Takstkoderegistreringer i 2017 Timeverkstakstkoder P11 og P21: Ikke nasjonalt krav. Utgår. Takstkoder for gruppe- og familiebehandling P16/P26: 2016: Én gang per gruppe 2017: Én gang per pasient i gruppen For virksomheter som ikke kan registrere særkoder: To nye «kunstige» P-takstkoder for strukturerte, polikliniske dagtilbud Øvrige P-takstkoder og egenandelstakster: Som i 2016 L-takster: Som i 2016 Tema for presentasjonen 15

16 Bruk av ICD-10 Nytt innen BUP: Hver kontakt klassifiseres og rapporteres (samme krav som allerede gjelder for andre pasienter) Presiserte retningslinjer understøtter riktig koding Tema for presentasjonen 16

17 Prosedyrekoder Samme regler som i 2016 Prosedyrekodene påvirker DRG-grupperingen i få tilfeller i 2017, men uten innvirkning på vektingen: Nevropsykologisk testing ECT-behandling Tema for presentasjonen 17

18 Nasjonale særkoder Nasjonale særkoder er et hjelpemiddel for å kompensere for mangler i øvrige kodeverk eller virksomhetenes evne til å rapportere viktige opplysninger på annen måte. Kun på spesielle områder Strukturerte polikliniske dagtilbud LAR Tema for presentasjonen 18

19 LAR Kontakter i poliklinikken for utlevering eller observert inntak, eller for ordinær behandling: Følg de spesifikke retningslinjene fra Direktoratet for E-helse Obs: Z50.30 Oppmøte for utlevering av legemiddel i legemiddelassistert rehabilitering (LAR), uten samtidig konsultasjon Rapportering av at pasienten er gjenstand for legemiddelbehandling over tid: Én særkode rapporteres per pasient per tertial ( i tilknytning til en annen behandlingskontakt pasienten har) Tema for presentasjonen 19

20 LAR Særkoder Registrer hvordan behandlingen i hovedsak har funnet sted aktuelt tertial Særkode B0001 B0002 B0003 B0004 Behandlingsform Kontinuerlig legemiddelbehandling gjennom LAR Utlevering og inntak i apotek Kontinuerlig legemiddelbehandling gjennom LAR Utlevering og inntak i regi av kommunal tjeneste Kontinuerlig legemiddelbehandling gjennom LAR Utlevering og inntak i spesialistpoliklinikk Kontinuerlig legemiddelbehandling gjennom LAR Pasientadministrert for minst 7 dager av gangen Tema for presentasjonen 20

21 Strukturerte polikliniske dagtilbud Sammensatte polikliniske tjenestetilbud som skiller seg vesentlig fra ordinære polikliniske konsultasjoner og gruppebehandlinger, både innholdsmessig og med hensyn til ressursinnsats. Når kravene i ISF-regelverket er oppfylt: Én av følgende nasjonale særkoder (eller P- takstkoder) rapporteres minst én gang i tilknytning til rapporterte episoder for pasienten aktuell dag: Særkode B0005 B0006 Alt. P- takstkode P55 P56 Aktivitet Strukturerte polikliniske dagtilbud innen PHV og TSB, hovedsakelig diagnostiske formål Strukturerte polikliniske dagtilbud innen PHV og TSB, hovedsakelig terapeutiske formål Tema for presentasjonen 21

22 Strukturerte dagtilbud Kriterier Følgende kriterier oppfylt for det samlede tilbud pasienten mottar én og samme dag: 1. Hovedinnholdet i tilbudet skal være spesialisthelsetjenester. 2. Tjenesteutformingen skal være kunnskapsbasert slik at dokumentert nytte står i forhold til kostnadene. Dokumentasjon av kunnskapsgrunnlaget skal på oppfordring kunne forelegges Helsedirektoratet i form av mini-metodevurdering eller tilsvarende systematisk evaluering. 3. Effektiv samlet personelltid per pasient må overstige 2,5 timer per dag. I vurderingen av personelltid skal følgende legges til grunn (se ISF-regelverket kap : 4. Tilbudet må for pasienten fremstå som noen annet enn en ordinær konsultasjon med mange samtidige behandlere, herunder at tilbudet til pasienten strekker seg over mer enn 2,5 timer samme dag. 5. Tilbudet kan i 2017 ikke være innleggelse uten overnatting eller annen dagbehandling i tilknytning til avdeling som per 2016 ikke var omfattet av takstbasert finansiering for polikliniske tjenester. Tema for presentasjonen 22

23 Behandling og oppfølging gjennom ACT-team eller lignende ambulante oppsøkende behandlingsteam Registreres som i 2016 Når kravene i ISF-regelverket er oppfylt: Én P-takstkode per pasient per måned (samme krav som i 2016) P30 Tema for presentasjonen 23

24 Nettbasert behandlingsprogram Registreres som i 2016 Når kravene i ISF-regelverket er oppfylt: Én P-takstkode hvert gjennomførte behandlingsprogram. Det legges til grunn at behandling for samme sykdom eller problemstilling er del av samme behandlingsprogram, selv om dette strekker seg over lengre tid (samme krav som i 2016) P31 Tema for presentasjonen 24

25 Ambulante konsultasjoner (som i 2016) Takstkodene P17 (voksne) og P27 (barn og unge) kan registreres og rapporteres når behandler(e) oppsøker pasienten ambulant og dette er begrunnet i pasientens behov. Med ambulant virksomhet menes polikliniske kontakter som gjennomføres av spesialisthelsetjenesten, utenfor rammen av ordinære fysiske lokaler i spesialisthelsetjenesten, og med bruk av virksomhetens eget personell. Den ambulante tjenesteformen må være begrunnet i minst ett av følgende hensyn: Å sikre pasienten tilgang til nødvendige spesialisthelsetjenester. Forsvarlig og omsorgsfull behandling. Tilstrekkelig utredning og kartlegging av behandlingsmessige muligheter. Samarbeid med kommunens helse- og omsorgstjeneste. Tema for presentasjonen 25

26 Administrative opplysninger Eks: Indirekte kontakter, tele- videokonferanser, ambulant aktivitet (sted for aktivitet), samarbeidsmøter m.v. Stor variasjon per Grupperingsmodellen tar høyde for variasjonen. P-takstregistreringene kompenserer for ulikheter i registreringspraksis. Standardiseringsarbeid er nødvendig i løpet av 2017 for at P-takster skal kunne fjernes fra Tema for presentasjonen 26

27 To overordnede sett av aktivitetskategorier «Opphold» - Konsultasjoner og innleggelser, men også visse indirekte aktiviteter så som samarbeidsmøter «Særtjenester» - Spesialisthelsetjeneste som strekker seg over tid, og som det ikke er naturlig å knytte til enkeltkontakter eller innleggelser. Opphold Gruppene heter DRG For konsistens med somatikk og forenkling av tekniske løsninger. Betyr ikke at vekting må styres av diagnoser. Særtjenester Gruppene heter STG (SærTjensteGrupper) Tema for presentasjonen 27

28 Fra data på episodenivå til DRG Enkeltepisoder med ulike kjenne- tegn sorteres inn i grupper/ kategorier som er medisinsk meningsfulle og ressursmessig relativt homogene Hver Episode grupperes til en DRG. Dette er ikke det tellende innenfor ISF-ordningen. Episodene samme dag slås sammen til Opphold, eller utgjør noen ganger selvstendige Opphold. Oppholdene DRG-grupperes; det er dette som er tellende. Fra registrering til refusjonsgrunnlag 28

29 DRG-er for ordinære konsultasjoner Lite grunnlag for vektdifferensiering, bortsett fra mellom barn/unge og voksne (egenandelsforutsetninger) Ikke grunnlag for egne grupperinger basert på funksjonsnivå eller f.eks. tvang («TUD») i Tilstandsinformasjon (diagnose, symptom, kontaktårsak) benyttes for å gi gruppene deskriptiv verdi Mål 2017: Godt nok for iverksetting og økonomisk kontrollert omlegging, basert på de data og den informasjonen vi har p.t., ikke perfekt system i 2017 Tema for presentasjonen 29

30 DRG-er for spesielle tjenester I stor grad basert på tilsvarende P-takstinnhold i 2016 Ikke uttømmende eller endelig liste T94A Telefonkonsultasjon for psykiske eller rus- og avhengighetsrelaterte problemstillinger - Voksne T95A T94B Oppfølgingssamtale per telefon med kommunal helse- og omsorgstjeneste om pasient under aktiv oppfølging i spesialisthelsetjenesten Voksne Telefonkonsultasjon for psykiske eller rus- og avhengighetsrelaterte problemstillinger - Barn og unge T95B T93A TS01A TS01B T93B Oppfølgingssamtale per telefon med kommunal helse- og omsorgstjeneste om pasient under aktiv oppfølging i spesialisthelsetjenesten Barn og unge Samarbeid- og oppfølgingsmøte med kommunal helse- og omsorgstjeneste om pasient under aktiv oppfølging i spesialisthelsetjenesten Voksne Grupperettede tiltak - Voksne Grupperettede tiltak Barn og unge Samarbeid- og oppfølgingsmøte med kommunal helse- og omsorgstjeneste om pasient under aktiv oppfølging i spesialisthelsetjenesten Barn og unge Tema for presentasjonen 30

31 Særtjenestegrupper Særtjenester Behandling og oppfølging gjennom ACTteam eller lignende ambulante oppsøkende behandlingsteam Merknad Videreføring av grupperingsmekanisme forhåndsinnført i 2016, jf. takstkode P30. Nettbasert behandlingsprogram Kontinuerlig legemiddelbehandling som ledd i LAR Videreføring av grupperingsmekanisme forhåndsinnført i 2016, jf. takstkode P31. Innføres med begrenset økonomisk betydning i 2017, med intensjon om normal vekting f.o.m Tema for presentasjonen 31

32 Kostnadsvekter (refusjonsgrunnlag) 2017 Aktivitet for 2015 (NPR-data og KUHR-data) danner grunnlaget for kostnadsvektene Det er estimerte verdier for ny type finansiert aktivitet og ny registreringspraksis 2016/17 (ATC, ambulant, nettbaser, gruppe og LAR) basert på NPR-data og KUHR-data Endret fra BUP og VOP/TSB til barn og unge og voksne (skille på 18 år) Relative forskjeller mellom typer behandling fastsatt Kostnadsvekter etablert Enhetsrefusjon er satt

33 Vektberegning 2017 Summen av antall kontakter i DRG/STG x vekt (for aktuell DRG/STG) x enhetsrefusjon = Summen overført til ISF i 2017 fra takst Systemet er kalibrert til å bli budsjettnøytralt

34 Hva finnes av støtte for å få til korrekt registrering? Koderegelverk og finnkode (søkeverktøy for medisinske koder) ISF-regelverk Grunnlagsdokument ISF for PHV&TSB Registreringsveiledere fra NPR Ressurspersoner i egen enhet Kodehjelp, drginfo og kontaktpersoner i NPR Fra registrering til refusjonsgrunnlag 34

35 Hvor finner vi relevant og samlet informasjon? Informasjon og relevante lenker her: Spørsmål ISF/DRG: Kodespørsmål: Tema for presentasjonen 35

36 Nytt i ISF-regelverk somatikk Kristin Dahlen Oslo 21 november 2016

37 Tema DRG og STG Legemiddelbehandling Utførende helsepersonell Dagkirurgi Kostnadsvekter NPK ISF somatikk

38 DRG Diagnose Relaterte Grupper Informasjon om DRG-saker finnes på NordDRG forum I tillegg finnes oppsummert informasjon på Helsedirektoratet sine sider -finansiering-isf-og-drg-systemet/drg-systemet#endringer-i-drgsystemet ISF somatikk

39 Nye DRG-er ISF somatikk

40 DRG-er som utgår ISF somatikk

41 Andre endringer ISF somatikk

42 STG - SærTjenesteGrupper Spesialisthelsetjeneste som strekker seg over tid, og som det ikke er naturlig å knytte til enkeltkontakter eller innleggelser. Kan for eksempel være hjemmedialyse og pasientadministrert legemiddelbehandling Kan betraktes som en komplementær enhet til «Opphold» Opphold kategoriseres i DRG-er Særtjenester i STG-er ISF somatikk

43 STG Dette er ett utvalg STG-er. En fullstendig liste ligger på våre nettsider ISF somatikk

44 Legemiddelbehandling og ISF Aktuelle legemidler med tilhørende særkode som inngår i grunnlaget for ISF (tidligere tabell 2) framgår av egen vedleggstabell i ISF-regelverket (NB! Særkodeverket) En forutsetning at legemidlet er godkjent av «nye metoder» innen 1.oktober Skille mellom legemiddelbehandling i sykehus og pasientadministrert legemiddelbehandling ISF somatikk

45 Legemiddelbehandling i sykehus Koding av legemiddelbehandling i sykehus forutsetter at legemiddelbehandlingen har relevans for helsehjelpsepisoden og forutsetter at administrasjon av legemiddelbehandlingen har økonomisk betydning for helseforetaket Nærmere om krav til koding av legemiddelbehandling i sykehus framgår av ISF-regelverket kap 6.8 ISF somatikk

46 Pasientadministrert legemiddelbehandling i ISF Pasientadministrert legemiddelbehandling inngår i ISF-2017 som særtjenestegrupper Dette gjelder H-resept legemidler i de gamle gruppene for revmatiske lidelser, MS og utvalgte kreft-legemidler Utvidelser til nye grupper skjer på grunnlag av overføring av finansieringsansvar til RHF For kreftbehandling har beslutningsforum gitt godkjenning av legemiddelbehandling for nye indikasjonsområder derfor to nye særtjenestegrupper for kreft ISF somatikk

47 Nye særtjenestegrupper i ISF-2017 Nye særtjenestegrupper i 2017 knyttet til nytt finansieringsansvar 2016 gjelder: Behandling av hepatitt C infeksjon Behandling med veksthormoner Behandling med blodkoagulasjonsfaktorer Behandling med immunstimulerende legemidler Behandling med anemilegemidler Nye særtjenestegrupper i 2017 knyttet til nye godkjente legemidler fra beslutningsforum Behandling av blodkreft Behandling av eggstokk-kreft ISF somatikk

48 H-resepter og koding Utskriving av H-resepter skal registreres med kode WL000 særkode for «utstedelse av H-reseptlegemiddel» Koden registreres for alle H-resepter sammen med særkode for aktuelt legemiddel jf. tabell i vedlegg (alle særkoder finnes i kodeverket og i finnkode) H-resepter skal kodes når de skrives ut uavhengig av om legemidlet inngår i grunnlaget for ISF eller ikke Hvilke legemidler RHFene har ansvar for framgår av H-resept forskriften, ISF somatikk

49 Nytt finansieringsansvar for RHF fra 2017(?) Pulmonal arteriell hypertensjon (PAH) legemidler Overføringstidspunkt 1. januar Høring ute, finnes på helsedirektoratet.no (frist 29 november) Kreftlegemidler Overføringstidspunkt 1. mai. Legemiddelliste blir sendt høring i februar/mars. I all hovedsak er det legemidler i ATCgruppene L01 og L04A Overføringene forutsetter vedtak i Stortinget ISF somatikk

50 Utførende helsepersonell For 2017 er det kun gjort en mindre endring av reglene knyttet til utførende helsepersonell. Kontakter som grupperer til DRG 910C Poliklinisk konsultasjon vedrørende fedme og overvekt inkluderes i ISF-grunnlaget også dersom klinisk ernæringsfysiolog er utførende helsepersonell. ISF somatikk

51 Dagkirurgi Helse- og omsorgsdepartementet ønsker at ISF i større grad skal stimulere til dagkirurgi der dette er hensiktsmessig. For 2017 øker refusjonene for dagkirurgi relativt med 15 prosent (fra 10 prosent). Endringen gjøres budsjettnøytral slik at utvalgte døgn DRG-er reduseres tilsvarende. ISF somatikk

52 Lik vekt for nyfødte i DRG 390 og DRG 391 Årsaken til dette er stor variasjon i kodepraksis over flere år. En lik vekt vil gi en mer rettferdig finansiering mellom regionale helseforetak og foretak. Vi vil arbeide med kodeveiledning, grupperingslogikk og se dette opp mot KPP arbeidet for en mer robust løsning på sikt. En eventuell differensiering av finansieringen av helseforetakene på dette området må eventuelt gjøres lokalt mellom RHF og HF i ISF somatikk

53 Kostnadsvekter Samarbeidsprosjekt Kostnadsdata fra alle helseforetak (2015) Pasientdata fra NPR (2015) God dialog i prosessen frem til leveranse Gradvis implementering av KPP-data KPP-leveranse fra 7 helseforetak i år, hvorav 2 nye i år Forventer flere leveranser i løpet av høsten Utfordringer med legemidler Utfordrende med å få kostnaden til rett DRG ISF for polikliniske tjenester PHV og TSB ISF somatikk

54 Kostnadsvekter forts. Fra innføring av MVA-kompensasjonsordning Nettoføring Har gjort endringer på DRG-er med stor andel kjøp av varer i all hovedsak DRG-er hvor medikamenter utgjør størstedelen av kostnaden Full implementering i 2018-vekter Insentiv dagkirurgi øker fra 10% til 15% Nye legemiddel DRG-er ,- overføres til ISF (50%) MVA-kompensasjonsordning slår inn poeng til overs ISF somatikk

55 Omfordelingseffekter nye kostnadsvekter Nye vekter skal gi like mange DRG-poeng som tidligere kalibrerte data (inklusiv poeng til nye legemiddel DRG-er) Komplekst å presentere omfordelingseffekter På RHF-nivå er det snakk om +/- 0,2% (dvs små omfordelingseffekter) Helseforetak med mye medikamentell behandling vil tape Får en motpost på lavere kostnader nettoføring av kostnad (kostnad eks. mva.) ISF somatikk

56 NPK Norsk Pasientklassifisering NPK er en programvare som bl.a. gjennomfører DRG-gruppering og poengberegning av aktivitetsdata fra sykehus i henhold til ISF-regelverket. Avholdt møte i oktober med «teknisk fokus» Ønsker å videreføre slik kontakt med HF, IT-organisasjoner og aktuelle tredjepartsleverandører ISF somatikk

57 Takk for oppmerksomheten! Informasjon om ISF finnes på Helsedirektoratet sine nettsider om finansieringsordninger Ved spørsmål kan kontaktes ISF