Notat nr. 1 Problemnotat Møte i ekspertgruppa oktober 2008

Transkript

1 Hovedbudskap Vi har en god helse- og omsorgstjeneste i Norge, og for flertallet av pasientene og brukerne fungerer dagens helse- og omsorgstjeneste godt. Vi får til stadig mer og kan hjelpe flere. Mye er veldig bra, men mye kan også bli bedre. Før sommeren trakk helse- og omsorgsministeren fram at mangel på systematisk samhandling er det største hinderet for å gjøre helse- og omsorgstjenesten bedre. Prosjektorganisasjonen opplever gjennom månedene som har gått, at det hos brukere og samfunn for øvrig er bred tilslutning til at dette er en viktig oppgave å ta fatt i. Vi opplever at det er all grunn for oss til å gyve løs på arbeidet med stort pågangsmot. Dårlig samhandling kan og må beskrives som et organisatorisk og systemmessig problem. Men først og fremst må vi forstå at dette er et problem som gir unødig lidelse og problemer for pasient/bruker og pårørende. Tre eksempler fra virkeligheten trekkes fram for å illustrere poenget: - Eldre kvinne med akutt uro, innlagt fra eget hjem til medisinsk avdeling, der det ikke ble funnet kroppslig sykdom. Ble utskrevet til hjemmet mot protester fra fastlege og pleie- og omsorgstjenesten, som ba om at hun heller ble overført til alderspsykiatrisk avdeling for videre behandling. Ble reinnlagt i medisinsk avdeling av legevaktlege samme kveld, og neste dag tvangsinnlagt fra avdelingen til psykiatrisk sykehus. Fikk samme døgn akutt hjerteinfarkt, og ble overført som øyeblikkelig hjelp tilbake til samme medisinske avdeling. Etter behandling for hjerteinfarkt og uro, denne gang i samråd med psykiater ved nærværende distriktspsykiatriske senter, ble hun overført til kommunalt sykehjem og har det i ettertid bra der. - Rusmisbruker avslutter institusjonsopphold i spesialisthelsetjenesten. Den langsiktige verdien av oppholdet er helt avhengig av at neste ledd i kjeden er beredt til å følge opp. Ofte er dette ikke tilfelle, med raskt tilbakefall som effekt. - Les boken Dagfinn Enerly. En veldig god illustrasjon på betydningen av samarbeid mellom virksomhetene. (Dere får boka i Alta) På første møtet i ekspertgruppa var det enighet om at en måtte arbeide fram en kvalifisert problemforståelse mht. samhandlingsutfordringene. For hvis vi ikke forstår problemet er det lite sannsynlig at vi treffer med løsningene. En godt forankret problemforståelse er nødvendig før vi kan finne fram til de gode løsningene. Hvis vi før årsskiftet har utviklet en god og felles problemforståelse har vi stor tro på at vi april også skal framstå med tiltak for å svare på utfordringene. Notatet er en start på denne prosessen og vi ser fram til tilbakemeldinger for å kunne arbeide videre med søket etter den gode forståelsen av hva som er problemet. La oss understreke at notatet på en del punkter er for unyansert både i forhold til mye som mange steder fungerer bra og i forhold til flott innsats som mange medarbeidere yter. Vi har valgt å gjøre det sånn ved å søke etter en problemforståelse som gjør at vi i neste omgang kan finne fram til 1

2 systemtiltakene som fremover skal gjøre det lettere for medarbeiderne og der pasientes/brukerens behov for koordinerte tjenester blir godt ivaretatt. Det er ingen tvil om at det er mange forhold som er med å skape helse- og omsorgstjenestens samhandlingsproblemer. Vi bør naturligvis forstå alle faktorene som er med å skape problemene, men når vi skal finne fram til tiltakene er det særlig viktig å finne fram til de mest grunnleggende årsakene. Så langt i våre vurderinger er det fire forhold som vi tror sterkt bidrar til at samhandlingen fremdeles er et uløst problem i helse- og omsorgstjenesten: - Dårlig koordinerte tjenester som ikke understøtter helheten. I mange tilfeller har pasienten/brukeren behov for ulike typer helse- og omsorgstjenester og disse leveres fra ulike virksomheter i kommunene og staten/spesialisthelsetjenesten. Pasienten blir den tapende part dersom tjenestene ikke er godt koordinert. Det er dette som er dårlig samhandling. Måten vi har organisert tjenestene på, innretningen på finansieringssystemene, ledelsesansvar og rapportering, er alt rettet inn mot delleveranser, enten dette er i sykehusene, hos fastlegene eller i kommunene. Alle måles og belønnes på det de gjør innenfor egen søyle og ikke på det de gjør på tvers. Noen sier sågar at dagens systemer i praksis legger en stor grad av koordineringsoppgavene til pasienten/brukeren og deres pårørende. Vi mener at dette er en god forståelse og da har vi også sagt mye om hvordan vi må arbeide for at samhandlingen skal bli bedre; Vi må endre systemene (økonomisystem, lovene, IKT mv.) slik at de i langt større grad understøtter helheten i de pasient/brukerbehov som skal dekkes. Dette kan gjøres på ulike måter og i neste fase av arbeidet vil poenget være å finne fram til de beste teknikkene. - Uenighet om produktet. Kommune- og spesialisthelsetjenesten har som oftest en grunnleggende forskjellig definisjon og forståelse av pasientens problemer og ulikt fokus på tiltak. Litt forenklet kan dette beskrives på følgende måte: Kommunehelsetjenesten har en bred tilnærming hvor funksjonsnivå og mestring står i hovedfokus, og hvor enkeltvedtak basert på funksjonsnivå avgjør tjenesteomfanget. Sykehusene har hovedfokus på diagnose og medisinsk behandling. I tillegg kan det være motsetninger mellom hvordan de ulike deler av tjenesten oppfatter sin oppgave og hva som er forventet ute i samfunnet. Det mangler en gjennomgående målavklaring som kan brukes av hele tjenesten, og der de ulike aktører vil ha ulike roller inn mot målet. I dag har de ulike aktørene i liten grad ansvar for å legge til rette for en god veksling med andre aktører, noe som medfører at det lett glipper i forhold til pasientens behov for helhetlige tjenester. - Ulik opplevelse av problemforståelsen utgjør i seg selv en stor del av samhandlingsproblemet. Ikke minst fordi det er en tendens til at de ulike aktørene peker på hverandre i skyldspørsmålet. Alle er enige om at 2

3 samhandling er et problem, men i synet på årsak er de langt fra enige. Sykehusene sier at problemene ligger på myndighetsnivå og hos kommunene og fastlegene, mens kommunene trekker fram sykehusene og myndighetene. Dette gir et svært dårlig utgangspunkt for å møte samhandlingsutfordringene. I vårt arbeid vil det derfor være en viktig del at det hos de ulike gruppene utvikles felles forståelse av hva samhandlingsproblemet består i og ikke minst at den enkelte gruppen er villig til å se og gripe fatt i sin del av problemet. - Vi har ikke vært flinke nok til å identifisere hvilke områder og i hvilket omfang samhandlingsutfordringene særskilt gjør seg gjeldende. Det å finne fram til de områder hvor behovet for samhandling er stort, er avgjørende når det skal vurderes om det er lurest å sette inn gjennomgående tiltak for hele helse- og omsorgssektoren eller om det er best å sette inn særskilte tiltak på de enkelte områdene. Vi må passe oss for ikke å skyte spurv med kanoner. Det er ikke slik at det store behovet for koordinerte tjenester gjør seg like stort gjeldende for alle pasient/brukerbehov. En meniskoperasjon skal leveres med god kvalitet og service, men det er ikke store samhandlingsproblemer knyttet til dette. Men for mange pasient- og brukergrupper er situasjonen annerledes. De har behov for et sammensatt tjenestetilbud, dvs. bistand og tjenester fra både kommunale enheter, fastlegen og spesialisthelsetjenesten. En viktig del av arbeidet i den kommende perioden blir derfor ytterligere å få identifisert og avklart omfanget av de områder der det er særlig viktig å få til samhandlingen. I notatets punkt 1, 2 og 3 gis en nærmere beskrivelse av kjernen i samhandlingsproblemet, hvilke grupper og områder som særlig er i behov av god samhandling og en nærmere beskrivelse av forløpstenkningen. I punkt 4 beskrives prosjektorganisasjonens arbeid med forløp. Spørsmål til ekspertgruppa stilles under punkt 5, og i punkt 6 pekes på flere andre forhold som også er viktige for forståelsen av samhandlingsproblemet og som vi gjerne vil ha reaksjoner på. I eget vedlegg har vi gjort en beskrivelse av dagens systemer. Vi har forsøkt å gi beskrivelsen en innretning slik at også denne kan gi impulser til situasjons- og problemforståelsen. 1. Kjernen i samhandlingsproblemet Når vi skal forstå hva som er kjernen i samhandlingsproblemene, både for å forstå problemenes karakter og for å finne et godt grunnlag for å oppnå forbedringer, har vi valgt å ta utgangspunkt i pasientens og brukerens situasjon og behov. Mange pasienter og brukere har behov for tjenester både fra kommunen og spesialisthelsetjenesten og/eller ulike enheter innen det enkelte forvaltningsnivå. Fra pasientens ståsted er det viktigste at det ytes god hjelp, ikke hvem som gir hjelpen eller hvilken tjeneste eller nivå som er ansvarlig. Pasientene vil fort merke dersom det svikter i samhandlingen. Vårt utgangspunkt er at det er summen av deltjenestene som ytes fra forskjellige enheter som skal svare på pasientens behov. Videre er det hvordan helheten eller det samlede forløpet håndteres, som er viktig for pasienten/brukeren. Vi må forstå pasientens/brukerens behov og derfor vil vi legge vekt på å involvere pasienter og 3

4 brukere i alle deler av arbeidet med samhandlingsreformen. Med dette som utgangspunkt kan vi registrere to ting: Ingen systemer eller strukturer bærer ansvar for helheten, eller understøtter det samlede forløpet. Dette gjør at tjenestene ofte oppleves fragmenterte og uoversiktlige og vekslingen mellom disse kan oppleves som problematisk for pasient/bruker og utfordrende for aktørene. Vi hører at det i praksis ofte oppleves at det er pasienten/brukeren selv, eller dennes pårørende, som må stå for mye av den praktiske koordineringen mellom de ulike deltjenestene. Brukere og pasienter påføres unødige belastninger, forsinkelser i form av økte ventetider og unødige komplikasjoner. Organisering, ansvar og virkemidler er knyttet til de ulike deltjenestene. For de ulike deltjenestene er oftest ansvaret ryddig plassert i bestemte virksomheter. Tilfellet er at organisering, ansvar, finansiering, rapportering, kvalitetsindikatorer, IKT mv. er knyttet til de ulike deltjenestene i forløpet. Virkemidlene er knyttet til gjeldende fragmenterte organisasjons- og ansvarsstruktur og understøtter i liten grad prosesser som går på tvers. Hver av deltjenestene har sine egne prioriterings- og beslutningssystem. Organiseringen kan invitere til at den enkelte deltjeneste primært har oppmerksomhet på sitt, med risiko for at man ikke bryr seg om det samlede forløpet. Når dette er situasjonen kan det ikke være overraskende at helheten i tjenestene/forløpet kan bli dårlig ivaretatt. Delleveransene kan isolert vurdert være gode, men det kan være til mager trøst når de fungerer dårlig i den helheten som er viktigst for pasienten/brukeren. Vi kommer ikke i mål uten å gjøre noe grunnleggende med dette forholdet. 2. Områder der behovet for koordinerte tjenester er størst En viktig del av det videre arbeidet blir å finne fram til og få avklart omfanget av de områder som det er særlig viktig å få til god samhandling. Bruker- og pasientgrupper som vi mener mer enn i gjennomsnitt bærer i seg samhandlingsutfordringer er bl.a.: - Eldre over 80 år har ofte et sammensatt sykdomsbilde med varig behov for hjelp og helsetjenester på ulike nivå. Tallet på eldre over 80 år fordobles de neste 35 år. Syke eldre har i gjennomsnitt 6-7 diagnoser. Som en følge av økende andel eldre vil antallet mennesker med demens vokse. I dag er det nesten som har en slik lidelse. I 2040 vil det være Nær personer mottar kommunale pleie- og omsorgstjenester av disse bor på institusjon. Om lag 38 pst. av hjemmetjenestemottakerne er brukere under 67 år og antallet har de siste årene økt med 10 pst. Årsaken til hjelpebehovet deres er psykiske lidelser (39 pst), somatiske lidelser (37 pst), utviklingshemmede (13 pst), rus (9 pst) og demens (1 pst). De somatiske lidelsene omfatter først og fremst nevrologiske tilstander som multippel sklerose, cerebral parase, epilepsi og hodeskader. - Rusmiddelavhengige. Evalueringen av rusreformen viser at rusbehandling i betydelig grad er preget av brudd i behandlingsforløpet. For mange vil et slikt oppstykket behandlingsforløp kunne medføre at pasienten faller ut av den 4

5 planlagte behandlingen. Den sammensatte problembelastning mange rusmiddelavhengige også har, innebærer at det for mange vil være krevende å forholde seg til et lineært og oppdelt tjenestetilbud der man bør beherske gangen i systemet fra førstelinje/lavterskeltiltak, sosialtjeneste, fastlege, spesialisthelsetjeneste, behandlingstilbud og oppfølging lokalt. Om lag antas å ha et behandlingstrengende alkoholproblem. Antall injiserende misbrukere anslås til Det er videre anslått at har ulik grad av samtidig rusproblemer og psykiske lidelser og 4000 dobbeltdiagnose. I løpet av 2007 ble det henvist i alt til vurdering for rett til nødvendig helsehjelp/rusbehandling i spesialisthelsetjenesten. - Psykisk syke. Nesten barn og unge under 18 år, dvs. 4,5 pst. av gruppen, fikk et behandlingstilbud fra det psykiske helsevernet i I 2006 mottok om lag personer tjenester i kommunene for psykiske lidelser. For om lag en fjerdedel av de personene i yrkesaktiv alder som står utenfor arbeidsstyrken, er psykiske problemer en vesentlig årsak. I 2007 var det registrert om lag yrkeshemmede, hvorav med psykiske lidelser. Hver tredje som langtidssykmeldes eller uføretrygdes pga. en psykisk lidelse oppgir at de ikke har fått hjelp for sin lidelse. Helsedirektoratet har i rapport (IS- 1554/2008) vist at en større gruppe voksne med alvorlige psykisk lidelse og omfattende hjelpebehov (anslått til 4000 personer) ikke mottar nødvendige tjenester. - I 2007 var det innlagt pasienter i opptreningsinstitusjoner. I tillegg mottok om lag personer rehabilitering i regi av sykehus. - Kreftpasienter nye kreftpasienter hvert år personer i Norge har eller har hatt kreft. Flere overlever med tidlig diagnose og god behandling. - Sykdommer som er avledet av samfunnsutviklingen har fått større utbredelse. På bakgrunn av endrede levevaner og lenger gjennomsnittlig levealder har omfanget av mange sykdommer i befolkningen et økende omfang, og komplikasjoner som følge av disse. Pasienter med kroniske sykdommer har ofte et sammensatt behov for tjenester har diabetes med diabetes 2 er ikke diagnostisert. Flere diabetespasienter trenger dialyse på grunn av nyresvikt; Det ble utført dialysebehandlinger i pasienter fikk dialyse 2-3 ganger i uka, 52 uker i året. Mer enn har KOLS (35 pst flere på 15 år). Halvparten er ikke diagnostisert. KOLS-pasienter er ut og inn av sykehus trenger behandling, rehabilitering og endring av levevaner dør av KOLS hvert år. I 2006 var det om lag pasienter ved somatiske sykehus som ble registrert med en eller flere kroniske hoveddiagnoser, eller om lag 18,5 pst. av pasientene totalt i den offentlige finansierte spesialisthelsetjenesten. Disse pasientene stod for om lag 27 pst. av alle opphold og polikliniske konsultasjoner. Alt dette er behovsområder som åpenbart har stort behov for samhandling. Men vi opplever at vi både i forhold til disse gruppene og også andre grupper må bli langt mer presise i beskrivelsen av hva samhandlingsproblemet består i. 5

6 3. Forløp og systemer som understøtter forløp Vi har hittil ikke vært flinke nok til å identifisere og beskrive forløpene som vi ønsker skal prege tjenestene. Dette skal nå gjøres for noen av de bruker- og pasientgrupper som bærer i seg store samhandlingsutfordringer. Videre vil dette skje i et nært samarbeid mellom brukerne/deres organisasjoner og de faglige medarbeiderne/deres organisasjoner. Ved å identifisere og gi en nærmere beskrivelse av de helhetlige forløpene som vi ønsker skal prege tjenesteytingen på helse- og omsorgsområdet kan vi få et godt bilde av hvor flaskehalsene ligger og hvor det er viktig å få til gode vekslinger. Forløpene vil i stor grad gå på tvers av forvaltnings- og organisasjonsgrenser og nettopp derfor er det så viktig at de blir identifisert. Det er mange grunner til at vi ønsker å lage gode beskrivelser av hva som er forløpene av helsetjenester; - En ting er at helse- og omsorgstjenesten selv er fornøyd med sine forløpsbeskrivelser. Noe annet er om det er dette som pasientene/brukerne selv opplever som sine behov. Som vi kommer til må brukere/pasienter (og deres organisasjoner) spille en viktig rolle i arbeidet med forløpsbeskrivelser. Som et ledd i dette vil det være sentralt at vi innhenter erfaringer og innspill fra brukere/pasienter, de faglige aktørene og virksomhetene. - Forløpsbeskrivelsene vil bli viktige utgangspunkt for framtidige evalueringer. I dag er det meste av rapporteringer og evalueringer knyttet til den enkelte virksomhet. Dårlig forløp blir ikke skikkelig registrert og det er kanskje en av grunnene til at en har latt det passere over så lang tid. Vi tror at pasienter/brukere vil ha nytte av at framtidens evalueringer i langt større grad knyttes til hvorvidt de samlede forløpene av tjenester er gode. - Forløpsbeskrivelsene kan hjelpe oss å finne fram til de områdene der samhandlingsutfordringene er særlig store. Dette vil videre hjelpe oss til å finne tiltak som er mest mulig målrettede. - Forløpsbeskrivelsene kan brukes som underlag for å vurdere hvilke virksomhetstyper vi bør sette oss opp med. Litt forenklet kan det sies at det fram til nå har vært prioritert å lage virksomheter som er lojale mot grensen som er trukket mellom statlig og kommunalt ansvar. I den senere tid har det kommet fram mange eksempler på at dette ikke er klokeste måte å organisere virksomhetene på. Eksempelvis har Søbstad helsehus i Trondheim satt opp deler av et sykehjem med mer kapasitet og kompetanse til å levere helsetjenester. Dokumenterte erfaringer viser at dette både er bedre for pasient og samfunnsøkonomi. Da må det åpenbart være bedre at vi lager systemer som understøtter slike virksomheter enn at det er virksomhetene som på ufornuftig vis må tilpasse seg systemene. - Vi tror at mange aktører i helse- og omsorgstjenesten har et for snevert perspektiv for sine aktiviteter. Det dominerende og kanskje enerådende fokus kan være de tjenester som virksomheten skal levere. Vi må også gå inn i en dialog med profesjonene om hvorvidt samhandlingsperspektivet er godt nok forankret i deres problemforståelse. Så langt som dette problemet rekker er det 6

7 et holdnings- og kulturproblem. Gode forløpsforståelser og felles forståelse av disse kan være et godt grunnlag for at virksomheter og medarbeidere i sterkere grad forankrer sitt arbeid i pasientens/brukerens samlede behov. - En god forløpsbeskrivelse vil gi et grunnlag for å vurdere hvordan ressursinnsats fordeles mellom de hovedområdene (forebygging, primærhelsetjeneste, spesialisthelsetjeneste, kommunal pleie og omsorg, habilitering og rehabilitering). Vi registrerer at mange i dag mener at det offentlige ikke har funnet det riktige balansepunktet, ved at man ikke er godt nok rigget til å dekke den innsatsen som bør skje på pleie og omsorgsområdet med det resultat at problemene forplanter seg til alle deler av tjenestene. Arbeidet med å forstå hvordan de gode forløpene bør se ut vil bidra til gode analyser på dette området. Når vi har funnet fram til god forståelse av de forløp som bør prege helse- og omsorgstjenesten er neste steg på myndighetsnivå å finne fram til systemene (finansiering, jus, organisering, IKT etc) som skal understøtte at de gode forløpene skjer. Dette vil være utfordrende når vi vet hvor mye dagens systemer bygger opp under delleveransene og hvor lite de bygger opp under de helhetlige forløpene. Satt på spissen er det i dag heller slik at pasientene må tilordne seg systemene og ikke systemene som understøtter pasientens behov. Ved å ta utgangspunkt i pasientforløp vil pasientens behov være førende for struktur og innhold i tjenestene. De ulike virkemidlene som lovgivning, finansiering og IKT har ulike egenskaper for å påvirke atferd. En viktig del av arbeidet blir å finne hvilke virkemidler og hvilken miks av disse som skal brukes for å understøtte pasientenes behov for helhetlige tjenester. 4. Prosjektorganisasjonens arbeid med forløp Det er ikke slik at departement og overordnede myndigheter nå skal overta ansvaret for å avklare hva som er gode faglige samlede behandlingsopplegg for sykdommer innenfor områdene kreft, slag, psykisk helse med videre. Dette må være styrt av de faglige miljøene, i fagdirektorat, i den utøvende tjenesten og ikke minst med stor grad av involvering fra brukere og pasienter. Derimot er det viktig at det politiske nivået har et hovedbilde av de forløp som utgjør den samlede helse- og omsorgstjeneste og at dette blir en referanseramme for innretningen av de nasjonale politiske tiltakene. For de som utøver tjenesten er det viktig at aktørene som er involvert i de samme forløpene har utviklet en god felles forståelse av hvilke forløp som de er involvert i. De må forstå hverandres situasjon, vite hva som må til for at vekslingene mellom dem skal bli gode, hva dette krever av systemer med videre. Her må forståelse og beskrivelse av forløp være på et helt annet konkretiseringsnivå enn hva som er nødvendig på det nasjonale politiske nivået. Vi føyer til at det blir et viktig hensyn at arbeidet med forløp ikke blir fristilt fra de ordinære prioriterings- og beslutningsprosesser i stat, kommuner og foretak, jf. at det kan være lett for aktører å bli enige om forløp dersom de kan bruke penger som de overordnede systemene ikke er beredt til å stille til disposisjon. 7

8 Ovenstående tilnærmingsmåte gjør at vi i prosjektorganisasjonen i denne fasen er opptatt av og bruker mye ressurser på å forstå de helhetlige forløpene som vi tror er nødvendige for at pasienter/brukere skal få gode og helhetlige helsetjenester. Prosjektorganisasjonen ønsker å bruke analyse av forløp som grunnlag for å være sikre på at endringene vi foreslår er godt dokumentert og analysert. Dette vil da sterkt prege hvordan prosjektorganisasjonen vil arbeide i den kommende perioden: - Vi vil forsøke å lage en god oversiktstegning som på overordnet plan viser hovedmønsteret av prosesser og forløp i helse- og omsorgstjenesten. Denne tegningen bør vise på hvilke områder samhandlingsutfordringer særskilt gjør seg gjeldende. Nesten like viktig er det at vi kan identifisere områdene der det mest er snakk om et isolert produkt (meniskoperasjon mv.) som bør leveres med høy kvalitet, effektivitet og service. Vi tror at en slik oversiktstegning kan hjelpe oss fra å skyte spurv med kanoner, dvs. at det ikke settes inn tiltak som virker langt ut over der samhandlingsproblemene gjør seg gjeldende. - Vi vil utvikle beskrivelser og forståelser av forløpene på de områdene vi foreløpig mener gir mest samhandlingsutfordringer. Dette gjelder kreft, Kols, hjertesvikt, slag, diabetes og demens, i tillegg til områdene rus, psykiatri og eldre (vi ber særlig om vurderinger og innspill her). Dessuten tar vi med en veldig liten gruppe som består av personer med særs ressurskrevende tilstander som multifunksjonshemming og utagerende psykisk utviklingshemmede personer. Dette er ikke snakk om detaljerte beskrivelser av konkrete behandlingsopplegg, men at vi nedfeller forståelser om samspillet mellom det som skjer i den kommunale omsorg og pleie, i den kommunale primærhelsetjenesten, i spesialisthelsetjenesten, i habilitering og rehabilitering med videre. Slike overordnede forståelser skal gi grunnlag for å vurdere om vi på de ulike områdene har rigget oss til med de riktige typene virksomheter og tjenester, om de ulike delene er satt opp med riktig kapasitet og kompetanse, at vi har forstått hva som er utfordringene når det skjer vekslinger mellom de ulike virksomhetene og forvaltningsnivåene, med videre. Først når vi har denne forståelsen har vi grunnlaget for å vurdere hvilke systemtiltak som er best egnet til å understøtte de forløpene som vi ønsker at skal skje. I de ulike delene av prosjektorganisasjonens arbeid har vi begynt å forberede hvilke tiltak som kan være aktuelle, men vi ser for oss at dette gjøres til tema for ekspertgruppen når vi begynner å nærme oss årsskiftet. 5. Spørsmål til ekspertgruppen - Er det innspill som dere vil gi på den overordnede problemforståelsen som her er beskrevet? - Er det riktig, med bakgrunn i den overordnede problemforståelsen, at vi i den kommende perioden legger så stor vekt på å identifisere og beskrive de ønskede forløpene? 8

9 - Når vi på de enkelte områdene skal arbeide med beskrivelsene av de ønskede pasientforløpene ønsker vi gjerne deltakelse fra ekspertgruppens medlemmer. Noen som melder seg? 6. Supplerende momenter til problemforståelsen Når det spørres om årsak til den dårlige samhandlingen er det selvfølgelig mange flere faktorer som slår inn og som gjør seg gjeldende på de ulike områdene, utover den grunnleggende problemforståelsen vi har lagt til grunn. Vi spiller inn noen supplerende forhold som vi også tror at hører hjemme i den samlede problemforståelsen: Hvor styrbar er egentlig spesialisthelsetjenesten forholdet til de kommunale ansvarsområdene Et mulig konklusjonspunkt i samhandlingsreformen er at det vil gi en bedre balanse mellom de ulike innsatsområder dersom vi gir sterkere prioritet til innsatsen på de kommunale ansvarsområdene. Dette trenger ikke å bety en reduksjon av innsatsen i spesialisthelsetjenesten, men at det tilstrebes at mer av veksten bør komme på det kommunale området. En spisset problemstilling som i så fall kan være aktuell er om vi da klarer å tøyle kostnadsutviklingen i spesialisthelsetjenesten eller om det for denne tjenesten er så sterke drivere at det uansett vil komme en ikke-tilsiktet vekst. Vi understreker at dette ikke betyr at det ikke skal komme vekst i spesialisthelsetjenesten, men at det heller er et spørsmål om å styre vekstens størrelse. Dette fordi tjenestens posisjon i det offentlige rom ( blå lys med videre) nærmest driver veksten fram, uavhengig av innholdet i beslutningene. Vi vet ennå ikke om det er grunnlag for en slik konklusjon, men vi tror at det utvilsomt er riktig at forholdet trekkes fram som et utfordringspunkt. Profesjonsinteresser og riktige prioriteringer Helsetjenesten er arbeidsintensiv. Resultatene er avhengige av høyt kvalifiserte fagfolk med sterk innflytelse på behandlingsopplegg, pasientprioriteringer og resultatene for den enkelte pasient. Kompetansen sitter i det ytterste ledd i virksomhetene. Profesjonene i helsetjenesten bærer med seg kultur, egenoppfatning, statushierarkier og tydelige avgrensninger mot andre profesjoner. Kommunikasjon går lettere innen enn mellom profesjonsgruppene. Helhetlige tilnærminger til organisering og pasientforløp kan forstyrres av at profesjonsgruppene kommuniserer for dårlig på tvers. Som sagt bør det gås inn i en konstruktiv dialog med profesjonene om deres rolleforståelse i et samhandlingsperspektiv. Tilgang på personell En av de viktigste utfordringene framover blir å sikre tilgang på tilstrekkelig kompetent personell. Flere av profesjonsforeningene er opptatt av kompetanseproblematikk. De mener at det i norsk helsepolitikk er gjort for lite systematiske analyser av hvilke kompetanse som bør være på de ulike typer tjenestesteder. Dette gjelder både fordelingen av arbeidskraft mellom de ulike profesjonstyper og hvilken innretning på 9

10 kompetansen det bør være innenfor de ulike typer. Rett person på rett plass er en viktig forutsetning for at samhandling fungerer bra. Vi må derfor være villige til å se på hvordan arbeidskraften brukes. Asymmetri i finansieringen av kommuner og spesialisthelsetjenesten Det er betydelig asymmetri når det gjelder måten tjenestene er finansiert på i kommuner og regionale helseforetak. For den somatiske spesialisthelsetjenesten dekker ISF ordningen 40 prosent av aktivitetsøkningen. Det er antall sykehusopphold som gir inntekt og ikke antall liggedøgn i sykehus. Dette motiverer til å behandle et gitt aktivitetsnivå på en mest mulig effektiv måte og redusere liggetiden både før og etter behandling. Enkelte trekker fram at kommunenes rammefinansiering av den samlede velferdstjenesten kan gi en rasjonering av tjenester gjennom for eksempel; å legge omfattende ansvar på pårørende, vente i det lengste med å tilby sykehjemsplass, benytte legevakt og akuttinnleggelse i sykehus og utsette å ta hjem pasienter fra sykehus. Henvisninger til spesialisthelsetjenesten er gratis for kommunen og det er få eller ingen økonomiske insentiver for kommunene til å unngå innleggelse i sykehus. Fastlegeordningen Fastlegene må bli et viktig tema i arbeidet. Blant annet må det bli et tema om fastlegene styrings- og systemmessig er godt nok koblet på de ansvarsposisjoner som bæres av kommuner og foretak. Finansieringsordningene for fastlegene understøtter ikke godt nok en faglig god prioritering av de samlede ressurser i tjenestene, offentlig og private sett under ett. Kombinasjonen av et komplisert og dominerende takstsystem med kollektiv forhandlingsrett om næringsdrivendes inntekt gir særskilte utfordringer. Det samme gjelder for privatpraktiserende fysioterapeuter. Svekkelse av omfanget av det samfunns-medisinske arbeidet i kommunen. Det har over tid skjedd en gradvis svekkelse av omfanget av det samfunns-medisinske arbeidet i kommunene. Alle kommuner skal i henhold til kommunehelsetjenesteloven ha ansatt en eller flere kommuneleger. Blant de samfunnsmedisinske oppgavene som kommunelegen skal ivareta, er rådgivning knyttet til planlegging av kommunens samlede legeressurser, bidra til systemer og rutiner for samarbeid og samhandling mellom primær- og spesialisthelsetjenesten, samt ha epidemiologisk oversikt over helsetilstanden i befolkningen og forhold som påvirker denne. Det juridiske grunnlag for innhold og virkemidler i samfunnsmedisinsk arbeid er imidlertid svakt og fragmentert. Forskning og utdanning Litt senere i prosessen må det åpenbart bli et spørsmål om disse områdene godt nok understøtter samhandling. 10