Fysioterapi 2013 Bergen AB Guttormsen

Transkript

1 Ernæring av intensivpasienten Anne Berit Guttormsen Kirurgisk serviceklinikk Haukeland Universitetssykehus Anne Berit Guttormsen Kirurgisk serviceklinikk Haukeland Universitetssykehus Ernæring Fysioterapi 0 Ernæring Fysioterapi 1 Interessekonflikter Har mot godtgjørelse forelest i regi av Fresenius Kabi Braun Baxter Ernæring Fysioterapi 2 Ernæring Fysioterapi 3 Intensiv og BSA Haukeland Universitetssykehus Ernæring Fysioterapi 4 Intensiv ca 450 pasienter pr år (ca 10% reinnleggelser) Gj. sn alder er ca 50 år Liggetid gj. sn ca 5 døgn ca 80% av pasientene behøver pustehjelp Ca 15% av pasientene dør under oppholdet Ernæring Fysioterapi BSA ca 70 innleggelser i året Gj. sn alder er ca 30 år Gj. sn liggetid er ca 20 døgn (1 dag/% skadet hud) ca 10% av pasientene dør under oppholdet 5 1

2 Visjon: -optimal ernæring til alle Forbedre mattilbudet Forbedre ernæringsbehandlingen Øke kunnskapsnivået Nettsteder Innføre verktøy for å identifisere risiko, for å måle effekt av ernæringsbehandling Ernæring Fysioterapi 6 Ernæring Fysioterapi 7 Pato-Fysiologi Studier viser at underernæring: Er alvorlig og virker inn på flere organsystem Keys A, Brozek J, Hensel A et al. The biology of human starvation. University of Minnesota Press, Minneapolis: 1950 Fører til tap av kroppsmasse. Vekttap i hjerte, lunger og skjellettmuskulatur (Etter døden studier) Mijan A, Ruiz P, Juarros C, Velasco JL, de Meato B. The effect of undernutrition and age on cardiac muscle structure in eating disorders in patients. Clinical Nutrition 2000; 19: suppl 5), Branlio VB, castro CL, Vaisman F, Cavalcanti AC, Conti LA, Emigdio RF, Marschausen N. Clinical Nutrition 2001;20: suppl 3, Vernon DR, Hill GL. The relationship between tissue loss and function: recent developments. Current Opinion in Clin Nutr and Metab care 1998; 1: 5-8, Hebuterne X, Bermon S, Schneisom SM. Ageing and muscle: the effects of malnutrition, re-nutrition, and physical exercise. Current Opinion in Clin Nutr and Metab Care; 2001: 4: Fører til svekket immunforsvar og redusert sårtilheling Parkin J, Cohen B. An overview of the immune system. Lancet 2001; 357: Ernæring Fysioterapi 8 Kan føre til til psykiske forandringer Keys A, Brozek J, Hensel A et al. The biology Ernæring of human starvation. Fysioterapi University of Minnesota Press, Minneapolis: forts Psykiske konsekvenser av moderat sult Kan føre til økt sykelighet med forlenget liggetid og økt dødelighet Robinson G, Goldstein M, Levine G M. Impact of nutritional status on DRG length of stay. JPEN 1987; II: Akner G, Cesomholm T. Treatment of protein-energy malnutrition in chronic non-malignant diseases. Am J Clin Nutr 2001; 74: 6-24 Fører til økte helsekostnader Tucker HN, Miguel SG. Cost containment through nutrition intervention. Nutr Rev 1996; 54: Depresjon Dårlig humør Apati Redusert kognitiv funksjon Konsentrasjons-vansker Ernæring Fysioterapi 10 Keys et al. The Biology of Human Ernæring Fysioterapi 11 Starvation;

3 Konsekvenser Konsekvenser av underernæring Sykdom fører til stressmetabolisme Dager LIGGETID Hensikten er å øke energiproduksjonen Mowé M, Bøhmer T. ClinNutr Normal Moderat Alvorlig Grad av underernæring Ernæring Fysioterapi 12 Dette krever Mer oksygen Mer substrat Ernæring Fysioterapi 13 Vekttap Mobilisering av katekolaminer og stresshormoner og produksjon av cytokiner Resultat; nedbryting av muskulatur og fett (lipolyse) Gir; substrat til glukoneogenesen (alanin) Gir; hyperglykemi pga redusert insulinproduksjon og perifer insulinresistens Metabolsk respons hos intensivpasienter REE Sjokkfasen Hypermetabol katabol Hypermetabol anabol 100% Tid Ernæring Fysioterapi 14 Ernæring Fysioterapi 15 Energiforbruket Etter ca en uke stiger dette til ca 190% av REE Traume Sepsis gruppen Uke 1: 25±5 kcal/kg Uke 2: 47±6 kcal/kg Traume gruppen Uke 1: 31±6 kcal/kg Uke 2: 59±7 kcal/kg Sepsis Uehara M, Plank LD, Hill GL. Components of energy expenditure in patients with severe sepsis and major trauma: a basis for clinical care. Crit Care Med Jul;27(7): Ernæring Fysioterapi 16 Ernæring Fysioterapi 17 3

4 Forskningsspørsmål Hvordan kan klinisk relevant underernæring diagnostiseres? Bedrer ernæringsbehandling ernæringsstatus i en gitt situasjon? Påvirker ernæring den underliggende sykdommsprosessen på en god måte eller fører den til forverring? Betyr korte perioder (<7 dager) med manglende/lite ernæring noe for utkomme? Hvilken ernæringsmetode er optimal i en gitt situasjon? Hvordan komponere den optimale enterale eller parenterale ernæringsløsningen for enhver situasjon? Praktisk kliniske spørsmål Oppstart når og med hva? Enteralt parenteralt eller begge deler? Energi- protein- glukose- fett hvor mye? Blodsukker kontroll - hva er target? Glutamin ja eller nei? Vektjustert ernæringsbehandling hvilken vekt? Komplikasjoner (ventrikkelretensjon, obstipasjon, diarre) Å bevare muskelfunksjon å rehabilitere muskulatur Ernæring Fysioterapi 18 Ernæring Fysioterapi 19 Kunnskapsgrunnlaget Ernæring Fysioterapi 20 Ernæring Fysioterapi 21 Vekttap Vekttap hos intensivpasienter 40% av pasientene har et vekttap på > 10 kg Antall 0-5 kg kg kg 26 >15 kg 29 Sum 136 Grad av vekttap var ikke relatert til Oppholdets lengde Tid på respirator Hvordan motvirke et slikt vekttap? Kvåle R, Ulvik A, Flaatten A. Follow-up after intensive care, a single center study, Intensive Care Med (2003)29: Litteratur - retningslinjer Div. artikler ofte av dårlig kvalitet små studier uten tilstrekkelig styrke dvs for få pasienter til å vise forskjell mellom to intervensjoner ESPEN Guidelines ( Canadian guidelines ( Nasjonale retningslinjer Lokale retningslinjer Ernæring Fysioterapi 22 Ernæring Fysioterapi 23 4

5 Evidens I II III IV V Anbefaling A B C D E Design Randomiserte kontrollerte studier(metaanalyser, systematisk review) Prospektive kohortstudier Case-kontrollstudier Små studier, kasuistikker Ekspertuttalelser, editorials Studiedesign To studier på nivå I En studie på nivå I Studier på nivå II Minst to studier på nivå III Studier på nivå IV og V Nivå A anbefalinger Ikke parenteral ernæring til pas. som kan ernæres enteralt Immunmodulerende ernæring til traumepasienter Brannskadepasienter skal ha høyere tilførsel av sporstoffer Glutamin bør tilføres i standard enteral ernæring til brannskade og traumepasienter Glutamin i.v til alle intensivpasienter Clin Nutr : ESPEN guidelines The present guidelines are the result of the analysis of the available literature, and acknowledging these limitations, our recommendations are intentionally largely expressed as expert opinions. Ernæring Fysioterapi 25 I.V ernæring It is therefore not a scientific question if nutritional support is necessary in starvation but rather to which degree may a patient be starved without increasing his risk or what is an adequate balance between the risks of artificial nutrition and the risks of starvation. Ernæring Fysioterapi 26 Ernæring Fysioterapi 27 Nasjonale retningslinjer Enteral ernæring Ernæring Fysioterapi 28 Ernæring Fysioterapi 29 5

6 Hans Flaatten, Innføring i Klinisk ernæring,2005 «Metodeboken er vårt overordnede dokument» Ernæring Fysioterapi 30 Ernæring Fysioterapi 31 Nye studier Forvirring Masse diskusjon Usikkerhet Endringer av retningslinjer Ernæring Fysioterapi 32 Ernæring Fysioterapi 33 Ernæring Fysioterapi 34 Ernæring Fysioterapi 35 6

7 The OMEGA trial (terminated due to futility) Bolus Kontroll inneholder ikke fett Ernæring Fysioterapi 36 Ernæring Fysioterapi 37 Kritisk sykdom karakteriseres med oxidativt stress og tap av antioksidanter Tilførsel av «antioksidant micronutrients» kan bedre antioksidant status og klinisk outcome. Det ser ut til at det er de sykeste pasienten som har best effekt Sporstoff og vitaminer kan redusere mortalitet og forkorte tiden på respirator Sporstoffer kan redusere antall infeksjoner Antioxidant coctails med Selen (>500 µg) kan optimalisere den terapeutiske effekten av antioksidant strategier. Vekt? Ernæring Fysioterapi 38 Ernæring Fysioterapi 39 Veier vi pasientene? % D S N D S N D S N Nutritional screening Measuring body weight Attitude Practi Practice se Ei uformell undersøking i KSK Reidar Kvåle og Gunhild Holmaas Kor mykje veg denne personen? Mowe M, Kondrup J, Irtun Ø et al. Clin Nutr 2006; 26 Ernæring Fysioterapi 40 Ernæring Fysioterapi 41 Slide: Gunhild Holmaas 7

8 Estimert vekt kg Vektestimat alle (n=57) range: kg snitt: 63,4 median 63,0 25 percentil: percentil: 66 Nutrisjonsvekt Hos pasienter med BMI > 30 kg/m 2 Høyde % (høyde-100) Kilde: PACT 54 Ernæring Fysioterapi 42 Tal Slide: Gunhild Holmaas Ernæring Fysioterapi kg, 183 cm, BMI = 54 kg/m 2 Nutrisjonsvekt (20/100* 83) = 99,6 kg Ernæring Fysioterapi 44 Food is medicine, thy let food be your medicine Hippocrates for snart 2500 år siden Krimkrigen Florence Nightingale 1854 Europarådet 2003 Anyone who has gone without food for one or two days will know the discomfort it gives. In European hospitals it is common that patients go without food for several days. It has been amply demonstrated that this starvation has human, functional, clinical and financial implications Status 2013 Store studier som rokker ved tidligere oppfatninger Usikkerhet i forhold til hva som er «best practise» Retningslinjer som til dels er motstridende Usikkerhet i forhold til Energi (kcal) Glukose Fett (type) Protein «Mikronutrients Ernæring Fysioterapi 45 Enteralt eller parenteralt Fordeler enteral ernærig Stimulerer tarmen til produksjon og sekresjon av IgA Bedrer tarmmotilteten Bakterielll translokasjon? Færre infeksjoner knyttet til tilgang Koster mindre Fordeler parenteral ernæring Sørger for å dekke behov for alle næringsstoffer Reduserer risikoen for GI reflux, aspirasjonspneumoni og ernæringsrelatert diarre. Guidelines Clinical nutrition 2006 Jeejeebhoy KN. Enteral and parenteral nutrition: evidence-based approach. Proc Nutr Soc 2001; 60(3): PMID Ernæring Fysioterapi 46 Ernæring Fysioterapi 47 8

9 Enteral tilgang Sonden Hans Flaatten. Klinisk ernæring 2005 Ernæring Fysioterapi 48 Ernæring Fysioterapi 49 IV tilgang Ernæring Fysioterapi 50 Ernæring Fysioterapi Hans Flaatten. Klinisk ernæring Parenteral ernæring Hvor mye energi? Ernæringsligninger Indirekte kalorimetri Ernæring Fysioterapi 52 Ernæring Fysioterapi 53 9

10 Ernæringsligninger Indirekte kalorimetri Deltatrac (indirekte kalorimeter) Foto: JH Vold CCM Express (indirekte kalorimeter) Foto: JH Vold Ernæring Fysioterapi 54 Ernæring Fysioterapi 55 Prinsipp Måler VO2 (oksygenforbruket), Måler VCO2 (karbondioksydproduksjon) RQ = VCO2/VO2 (0,7-1.0) Må kalibreres Må være tett Ernæring Fysioterapi 56 Ernæring Fysioterapi 57 Energiforbruket Indirekte kalorimetri Energi forbruk morgenstell bronkialsug mobiliseres Fysioterapi e.l. REE Natt Dag tid Figur: Hans Flaatten 2005 Ernæring Fysioterapi 58 Ernæring Fysioterapi 59 10

11 Substratlager i kroppen Basics karbohydrat 0,3 kg 1200 kcal Substratveksling proteiner kcal 13,5 kg fett 13,9 kg kcal Ernæring Fysioterapi 60 Ernæring Fysioterapi 61 Protein Protein (aminosyrer) For å redusere nedbryting av endogent protein Når pasienten er i katabol fase anbefales en tilførsel på 1,2-1,5 g/kg (0,19 0,24 g N) For mye protein fører kun til en stigning i s-karbamid Fett Må sørge for tilførsel av essensielle fettsyrer Behovet for energi er bestemmende for den mengde energi som tilføres i form av fett 1-2 g/kg/24 t Sukker 2-3 g/kg/24 t Blodsukkerkontroll Mye fram og tilbake Obs hypoglykemi Ulike studier Nye amerikanske retningslinjer Ernæring Fysioterapi 62 Ernæring Fysioterapi 63 Spesielle tilstander Brannskader Nyresvikt Pasienter som får nyreerstattende behandling Pasienter med alvorlig lungesvikt Hvilke næringsstoffer? Næringsstoffene inneholder ulik mengde energi Karbohydrat Lipid Proteiner 1g = 4 kcal 1 g = 9 kcal 1 g = 4 kcal Ernæring Fysioterapi 64 Ernæring Fysioterapi 65 11

12 Basalbehov Energi: kcal/kg/24 t Glukose: 2-3 g/kg/24 t Fett: 1-2 g/kg/24 t Protein: 1-2 g/kg/24t (dvs ca 0,15 g N) Natrium: 1 1,4 mmol/kg/24 t Kalium: 0,7 0,9 mmol/kg/24 t Fosfat: 0,15 mmol/kg/24t Magnesium: 0,04 mmol/kg/24t Kalsium 0,11/kg/24 t Vitaminer /sporstoffer Ernæring Fysioterapi 66 Fortsatt aktuelt? Ernæring Fysioterapi 67 Hva legges i begrepet? Enteral tilførsel av løsninger forsterket med: Arginin Glutamin Antioksydanter Omega 3 fettsyrer Ikke entydig hvert firma sin løsning Ulike immunmodulerende produkter Type Produsent Omega 3/l MCT Arginin g/l Impact Novartis 3,4 22% 12,7 Glutamin g/l Stresson Nutricia 7,0 36% 8,9 13,4 Reconvan Fresenius- Kabi 11 58% 6,7 10,0 Perative Abbott 8,1 40% 8,0 Glutamat 12,2 Oxepa Abbott 31,6 25% 2,1 Glutamat 13,4 Ernæring Fysioterapi 68 Ernæring Fysioterapi 69 H.Kieft et al Clinical outcome of immunonutrition in a heterogeneous intensive care population. Intensive Care Medicine 2005;31: pasienter fra to senter i Holland, randomisert dobbel blind studie Stresson (Nutricia) Ingen forskjell i mortalitet, liggetid, infeksiøse komplikasjoner, organsvikt D. Heyland Intensive Care Medicine 2005; 31: Kommentar 20 års forskning, 18 randomiserte studier med 2348 intensiv pasienter til en kostnad av flere 10 talls millioner kroner Immunonutrisjon har ikke effekt på Mortalitet Infeksiøse komplikasjoner Intensivoppholdets lengde Ernæring Fysioterapi 70 Ernæring Fysioterapi 71 12

13 D.Heyland Intensive Care Medicine 2005; 31: Stoff Elektiv kirurgi ICU generell Sepsis Traume Br.ska de ALI Arginin Effekt Ikke effekt Negativ Ingen effekt Ingen effekt Ingen effekt Glutamin Mulig effekt PN effekt,?en ID Mulig effekt (EN) Mulig effekt (EN) Omega 3 ID ID ID ID ID Mulig effekt Antioksydant ID Mulig effekt ID ID ID ID ID Ernæring Fysioterapi 72 Ernæring Fysioterapi 73 G.Bertolini et al. Early enteral immunonutrition in patients with severe sepsis. Intensive Care Medicine 2003;29: Mål Sammenligne mortalitet hos intensivpasienter som får enteral immunonutrisjon eller parenteral nutrisjon 33 intensivenheter i Italia Interrimsanalyse på en subgruppe sepsispasienter n=39 (237) 21 fikk PN Perative (Abbott) 8 g Arginin/L + 6,8 g/l Ernæring Fysioterapi 74 Ernæring Fysioterapi 75 Resultater Pasientene i PN var sykere og eldre Økt intensivmortalitet i EN gruppen 8/18 EN og 3/21 PN Ikke signifikant forskjell i 28 dagers mortalitet «Gut directed therapy» Inklusjon av sepsis pasienter stoppet Firma kom med en advarsel i forhold til bruk av immunonutrisjon til sepsispasienter Ernæring Fysioterapi 76 Ernæring Fysioterapi 77 13

14 Konklusjon Ernæringsalgoritme Most important today for the individual unit is to have a nutrition protocol that all staff adheres to. The local protocol should rest on traditions and common sense with the new findings integrated when appropriate. The protocol should primarily aim at not doing harm and in particular protocolizing enteral nutrition in a functional way Jan Wernerman 2012; NAForum 2012 Ernæring Fysioterapi 78 Ernæring Fysioterapi 79 Registrering av tilført ernæring Ernæring Fysioterapi 80 Ernæring Fysioterapi 81 14