Praktisk ernæringsbehandling Ernæring før, under og etter kirurgi

Transkript

1 Praktisk ernæringsbehandling Ernæring før, under og etter kirurgi Øivind Irtun Professor / Senior Consultant Department of Gastrointestinal Surgery University Hospital North-Norway Tromsø NORWAY

2 Impact of malnutrition on mortality after surgery Preop weight loss Postop mortality <20% 3.5% >20% 33% Studley HO JAMA 1936

3 Complications of Abdominal Operations for Malignancy % P a t i e n t s Complication Rate Post-Operative Mortality Well nourished Malnourished Meguid et al. Am J Surg 1988

4 When is preoperative nutrition necessary? For patients with abdominal cancer it is recommended to give enteral nutrition with immunmodulating substrates ( -3 FA, arginine, glutamine, nucleotider) for 5 7 days, independent of nutritional status Prescription 6.4 Braga, Arch Surg 1999 Senkal, Arch Surg 1999 Braga, Surgery 2002 Gianotti, Gatroenterology 2002 Braga, JPEN 2005 Guo, J Gastroenter Hep 2010 ESPEN guidelines

5 Preoperative sip feeding Important to tell the patient that this is medication (and not only nutrition) 2 4 drinks daily

6 How to feed patients, -- enteral og parenteral? Always use enteral nutrition in optimal dosis before starting parenteral nutrition

7 Bowel rest Otha K. 2003

8 Advantages of enteral compared to parenteral nutrition - Preservation of mucosal architecture - Preservation of gut associated lymphoid tissue (GALT) - Preservation of hepatic immune function - Preservation of pulmonary immune function - Reduction of inflammation - Reduction of antigenic leak from gut - Interference with pathogenicity of gut organisms - Less hyperglycemia

9 When is preoperative parenteral nutrition indicated?

10 When is preoperative parenteral nutrition indicated? In severely undernourished patients who cannot be adequately orally or enterally fed (Grade A) ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Surgery Braga et al, Clin Nutr 2009; 28:

11 Catheter placements for parenteral nutrition

12 Disadvantages with parenteral nutrition Catheters Catheter infection Catheter thrombus Liver dysfunction Loss of the enteral feeding advantages

13 Nutritional Goals in the pre-operative period Aims: Metabolic conditioning Immunologic conditioning NOT TO RESET THE WEIGHT

14 Preoperativ ernæringsvei Enteral ernæringsvei, hvis mulig > 800 kcal/døgn ± parenteral ernæring, hvis nødvendig > 25 kcal/kg/døgn

15 Hvorfor skal pasienter faste fra midnatt før operasjon?

16 Hvorfor skal pasienter faste fra midnatt før operasjon? Fare for aspirasjon??

17 Hvorfor skal pasienter faste fra midnatt før operasjon? Fare for aspirasjon?? Best å operere på tomme tarmer?? Mindre anastomoselekkasjer?? Lettere kirurgi?? Mindre infeksjoner??

18 Hvorfor skal pasienter faste fra midnatt før operasjon? Fare for aspirasjon?? Best å operere på tomme tarmer?? Mindre anastomoselekkasjer?? Lettere kirurgi?? Mindre infeksjoner?? Rutine på avdelingen??

19 Hvorfor skal pasienter faste fra midnatt før operasjon? Fare for aspirasjon?? (ventrikkelen er tom etter 2 timer) Best å operere på tomme tarmer?? Mindre anastomoselekkasjer?? Lettere kirurgi?? Mindre infeksjoner?? Rutine på avdelingen?? (gammel overtro eller medisinsk religion)

20 Er preoperativ faste nødvendig?

21 Er preoperativ faste nødvendig? Pasienter kan spise inntil 6 timer før og drikke inntil 2 timer før anestesi Unntak er pasienter med forsinket ventrikkeltømming Brady M et al. Cochrane Database Syst Rev 2003 Am Soc Anesth Anesthesiology 1999 Søreide E. Acta Anaesthesiol Scand 1997 Spies CD. Anaesthesist 2003

22 Tror dere hun fastet før og etter løpet??

23 Tror dere hun fastet før og etter løpet?? Hvorfor vil dere da faste deres pasienter før og etter operasjon??

24 Preoperativ karbohydrat drikk Karbohydrat drikk (800 ml) gis kvelden før og 2 timer før pas kjøres inn til operasjon (400 ml) Nedsetter postoperativ insulinresistens Begrenser den katabole prosess Bevarer skjelett-muskel-massen Forbedret muskelstyrke 1 mnd postoperativt Bevarer helkropps-proteinbalanse postoperativt Redusert postoperativ kvalme og oppkast Nygren J et al. Clin Nutr 1998 Soop M et al. Clin Nutr 1998 Ljungquist O et al. Curr Opin Crit Care 2005 Svanfeldt M et al. Br J Surg 2007 Gjessing P et al. Clin Nutr 2013

25

26

27 110 mg/dl = 6 mmol/l

28 Hvor lenge må pasientene faste postoperativt?

29 Hvor lenge må pasientene faste postoperativt? Ernæring per os kan i de aller fleste tilfeller starte umiddelbart postoperativt Litt usikkert etter øsofagus-inngrep Feo CV et al. Anz J Surg 2004 Lewis SJ et al. BMJ 2001 Lassen K et al. Br J Surg 2007

30 Hvordan gi ernæring postoperativt Starte forsiktig (f. eks 1 2 ernæringsdrikker) Feo CV et al. Anz J Surg 2004 Lewis SJ et al. BMJ 2001 Lassen K et al. Br J Surg 2007

31 Hvordan gi ernæring postoperativt Starte forsiktig (f. eks 1 2 ernæringsdrikker) Gradvis øke på i mengde Feo CV et al. Anz J Surg 2004 Lewis SJ et al. BMJ 2001 Lassen K et al. Br J Surg 2007

32 Når er ekstra postoperativ ernæring nødvendig?

33 Når er ekstra postoperativ ernæring nødvendig? Ufullstendig ernæringsinntak >14 dager er forbundet med økt mortalitet Sandstrom R et al. Ann Surg 1993

34 Når er ekstra postoperativ ernæring nødvendig? Ufullstendig ernæringsinntak >14 dager er forbundet med økt mortalitet Ernæringstilskudd skal gis til pasienter som er forventet å ikke kunne spise etter 7 døgn postoperativt Braga M et al. Clin Nutr 2009

35 Når er ekstra postoperativ ernæring nødvendig? Ufullstendig ernæringsinntak >14 dager er forbundet med økt mortalitet Ernæringstilskudd skal gis til pasienter som er forventet å ikke kunne spise etter 7 døgn postoperativt Ernæringstilskudd skal også gis til pasienter som ikke kan spise mer enn 60 % av forventet inntak etter 10 døgn postoperativt Braga M et al. Clin Nutr 2009

36 Hvilken ernæringsvei skal brukes til postoperativ ernæring Enteral Som næringstett mat hvis mulig Ernæringsdrikker

37 Strategier for ernæringsbehandling

38 Strategier for ernærings-behandlingen Appetitt-vekkende og god smak Omgivelsene

39 Dessert energy intake (kcal) Positive influence of music during dinner on food intake in elderly dementia patients No music Sooting music 1929/1930s tunes Pop music Music played for 2 week intervals, patients ate more food, staff served more food and patients were less irritable, anxious and depressed (n 20) * * RJ Stratton

40 Traditional Care Day 1 ERAS Day 1

41

42 Early versus delayed enteral nutrition Reference / Study type N / Completed Study population Early EN defined Route Outcomes Stratified by nutritional risk? Comments Sagar S et al Prospective RC 30/ Early /late =30/30 Post-major abd surgery < 24 h after surgery ND Early may be beneficial No Sign shorter LOS and weight loss Hasse JM et al Prospective RC 31 Early /late= 14/17 Post-liver transplant pat 12 h from transplant Post-pyloric Early may be beneficial No Sign less time to pos N bal and fewer post-opr viral infections Beier- Holgersen R Prospective RC Prospective 60/ Early/late=30 /30 Post-gastrointest resection pat 4 h from surgery ND Early may be beneficial Yes Sign lower number of postopr compl and infectious complications Carr et al Prospective RC Prospective 28 Early/late=14 /14 Post-gastrointest resection pat Immediately After surgery NJ Early may be beneficial No No sign hospital complications Sign lower gut permeability Curtis CS. Pract Gastro 2009

43 How should patients be tube fed after surgery? Placement of a needle catheter jejunostomy or naso-jejunal tube is recommended for all candidates for TF undergoing major abdominal surgery (A). ESPEN Guidelines for Enteral Nutrition: Surgery including Organ Transplantation. Weimann et al, Clin Nutr 2006; 25:

44 Immunmodulating substrates? Glutamine L-Arginine Nucleotides ω-3-fatty acids

45 Immunonutrition. What can they do? Boost immune system Reduce inflammatory markers Improve wound healing

46 Pre- and peroperative immunonutrition and complications Gianotti et al, Gastroenterology 2002

47

48 CONCLUSIONS: Late initiation of parenteral nutrition was associated with faster recovery and fewer complications, as compared with early initiation. CONCLUSIONS: In critically ill children, withholding parenteral nutrition for 1 week in the ICU was clinically superior to providing early parenteral nutrition.

49 Konklusjon

50 Konklusjon Alvorlig underernærte pasienter skal ernæringsbehandles minimum 1 uke før elektiv kirurgi, -- operasjonen skal utsettes Metabolsk kondisjonering Immunologisk kondisjonering IKKE FOR Å ØKE VEKTEN

51 Konklusjon Alvorlig underernærte pasienter skal ernæringsbehandles minimum 1 uke før elektiv kirurgi, -- operasjonen skal utsettes Metabolsk kondisjonering Immunologisk kondisjonering IKKE FOR Å ØKE VEKTEN Enteral ernæring hvis mulig

52 Konklusjon Alvorlig underernærte pasienter skal ernæringsbehandles minimum 1 uke før elektiv kirurgi, -- operasjonen skal utsettes Metabolsk kondisjonering Immunologisk kondisjonering IKKE FOR Å ØKE VEKTEN Enteral ernæring hvis mulig Postoperativ faste er meget sjelden indisert.

53 Konklusjon Alvorlig underernærte pasienter skal ernæringsbehandles minimum 1 uke før elektiv kirurgi, -- operasjonen skal utsettes Metabolsk kondisjonering Immunologisk kondisjonering IKKE FOR Å ØKE VEKTEN Enteral ernæring hvis mulig Postoperativ faste er meget sjelden indisert. Det er lite evidens på at ernæringsdrikker til pasienter etter utskrivning har effekt

54 Konklusjon Alvorlig underernærte pasienter skal ernæringsbehandles minimum 1 uke før elektiv kirurgi, -- operasjonen skal utsettes Metabolsk kondisjonering Immunologisk kondisjonering IKKE FOR Å ØKE VEKTEN Enteral ernæring hvis mulig Postoperativ faste er meget sjelden indisert. Det er lite evidens på at ernæringsdrikker til pasienter etter utskrivning har effekt For kritisk syke pasienter på intensivavdelinger bør man utsette parenteral ernæring 1 uke

55 Takk for oppmerksomheten