Dynamisk ikke statisk

Transkript

1 Riktig ernæringsbehandling på intensiv Kan man bruke indirekte kalorimetri til «Tailored Nutrition Management?» Nettsteder Anne Berit Guttormsen Kirurgisk serviceklinikk Haukeland Universitetssykehus NSKE Oslo NSKE Oslo Metabolsk respons hos intensivpasienter REE 100% Sjokkfasen Hypermetabol katabol Hypermetabol anabol Dynamisk ikke statisk Tid NSKE Oslo NSKE Oslo Energiforbruket Etter ca en uke stiger dette til ca 190% av REE Sepsis gruppen Uke 1: 25±5 kcal/kg Uke 2: 47±6 kcal/kg Traume gruppen Uke 1: 31±6 kcal/kg Uke 2: 59±7 kcal/kg Uehara M, Plank LD, Hill GL. Components of energy expenditure in patients with severe sepsis and major trauma: a basis for clinical care. Crit Care Med Jul;27(7): Traume Sepsis Vekttap Vekttap hos intensivpasienter 40% av pasientene har et vekttap på > 10 kg Antall 0-5 kg kg kg 26 >15 kg 29 Sum 136 Grad av vekttap var ikke relatert til Oppholdets lengde Tid på respirator Hvordan motvirke et slikt vekttap? Kvåle R, Ulvik A, Flaatten A. Follow-up after intensive care, a single center study, Intensive Care Med (2003)29: NSKE Oslo NSKE Oslo

2 Praktisk kliniske spørsmål Oppstart når og med hva? Enteralt parenteralt eller begge deler? Energi- protein- glukose- fett hvor mye? Blodsukker kontroll - hva er target? Glutamin ja eller nei? Vektjustert ernæringsbehandling hvilken vekt? Komplikasjoner (ventrikkelretensjon, obstipasjon, diarre) Å bevare muskelfunksjon å rehabilitere muskulatur NSKE Oslo NSKE Oslo ESPEN guidelines The present guidelines are the result of the analysis of the available literature, and acknowledging these limitations, our recommendations are intentionally largely expressed as expert opinions. NSKE Oslo NSKE Oslo Enrollment and Outcomes. N = 4640 pasienter Late initiation of parenteral nutrition was associated with faster recovery and fewer complications, as compared with early initiation. CasaerMP et al. N Engl J Med 2011;365: NSKE Oslo

3 Total Energy Levels. CasaerMP et al. N Engl J Med 2011;365: The upper panels show total energy levels, expressed in kilocalories per kilogram of body weight, that were administered in the intensive care unit (ICU) by the enteral route, the parenteral route, or both from day 1 through day 16. The lower panels show the percentages of the calculated nutritional goal administered from day 1 through day 16. The data on total energy intake include oral nutrition. Nutrition after discharge from the ICU was at the discretion of the attending physicians on the regular wards. The boxes represent interquartile ranges, and the horizontal lines within the boxes represent the medians. If no horizontal line is present within the box, the median value is the same as the 25th percentile. N =1000 pasienter JAMA 2012 NSKE Oslo NSKE Oslo N =240 Energi Harris-Benedict justert for stress Protein 0,8-1,5 g/kg Det går bedre med den gruppen dom får minst kalorier Ingen forskjell i 28 dagers mortalitet (18,3 versus 23,3%) Forskjell i sykehusmortalitet (42,5% versus 30%) NSKE Oslo NSKE Oslo Dag 1-7 3

4 N = 130 Studiegruppen NSKE Oslo NSKE Oslo Kontrollgruppen NSKE Oslo NSKE Oslo Mindre energi er bedre For mye energi fører til komplikasjoner (lengre tid på respirator, lengre intensivopphold, flere infeksjoner) NSKE Oslo NSKE Oslo

5 Vekt? Veier vi pasientene? % D S N D S N D S N Nutritional screening Measuring body weight Attitude Practi Practice se Mowe M, Kondrup J, Irtun Ø et al. Clin Nutr 2006; 26 NSKE Oslo NSKE Oslo Ei uformell undersøking i KSK Reidar Kvåle og Gunhild Holmaas Kor mykje veg denne personen? Estimert vekt kg Vektestimat alle (n=57) range: kg snitt: 63,4 median 63,0 25 percentil: percentil: NSKE Oslo Slide: Gunhild Holmaas 54 NSKE Oslo Tal Slide: Gunhild Holmaas Energi Hvor mye energi behøver min intensivpasient på et gitt tidspunkt under intensivoppholdet? Ernæringsligninger Indirekte kalorimetri NSKE Oslo NSKE Oslo

6 Energiforbruket/-behovet Øker ved alvorlig sykdom og skade Mann 64 år, Innkomstvekt: 80 kg, Høyde: 170 cm Deltatrac: 2500 kcal/24t CCM: 2928 kcal/24t, ESPEN 20 kcal/kg 1600 kcal Hvor mye energiforbruket øker vet vi lite om Kvinne 52 år, Innkomstvekt: 80 kg, Høyde: 176cm Deltatrac: 2670 kcal/24t CCM: 3571 kcal/24t ESPEN 20 kcal/kg 1600 kcal NSKE Oslo NSKE Oslo 2014 Ernæringsligninger Stress faktoren Hvor stor er den? Ulike studier 0,8-1,85 (Brand LS, et al Crit Care Medicine 1999) ESPEN Akutt: kcal/kg/døgn Påvirkes av Bruk av sedasjon og analgetika Tilstedeværelse av sepsis Tilførsel av ernæring Bruk av sympatikomimetika Muskelrelaksasjon Spontan ventilerende eller på respirator Hvor lang tid er det siden skaden? I mer stabil fase kcal/kg/døgn NSKE Oslo 2014 NSKE Oslo Energiforbruk i forhold til lidelse Energiforbruk i forhold til alder Brannskade (>50%) Multitraume Sepsis o.l. Multiple frakturer Ukomplisert kirurgi REE Faste > 1 uke 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2 REE NSKE Oslo REE (mean) NSKE Oslo

7 «Tailored nutrition management». At en gir akkurat den energimengde pasienten behøver Indirekte kalorimetri Hvordan vet man hva pasienten akkurat behøver? NSKE Oslo NSKE Oslo Litteratursøk - PubMed «Indirect calorimetry and energy expenditure» 4639 treff «Indirect calorimetry and energy expenditure and intensive care» 214 treff Prinsipp Måler V O2 (oksygenforbruket), Måler V CO2 (karbondioksydproduksjon) RQ = V CO2 /V O2 (0,7-1,2) Må kalibreres Må være tett FiO2 < 0.6 NSKE Oslo NSKE Oslo Totalt energiforbruk EE = REE + Aktivitetsforbruk Vanskelig å måle Indirekte kalorimetri Energi forbruk Energiforbruket morgenstell mobiliseres Fysioterapi e.l. bronkialsug REE Natt Dag tid Figur: Hans Flaatten 2005 NSKE Oslo NSKE Oslo

8 Indirekte kalorimetri Deltatrac (indirekte kalorimeter) Foto: JH Vold CCM Express (indirekte kalorimeter) Foto: JH Vold NSKE Oslo NSKE Oslo NSKE Oslo NSKE Oslo NSKE Oslo NSKE Oslo

9 NSKE Oslo NSKE Oslo Kan man bruke indirekte kalorimetri til «Tailored Nutrition Management?» Vet ikke Må ha apparatur en kan stole på Enkel å bruke Ikke for kostbar Anne Berit Guttormsen Kirurgisk serviceklinikk Haukeland Universitetssykehus Hvordan kan en være sikker på at det en måler er det pasienten skal ha? NSKE Oslo NSKE Oslo Kloke ord Most important today for the individual unit is to have a nutrition protocol that all staff adheres to. The local protocol should rest on traditions and common sense with the new findings integrated when appropriate. Kasuistikk The protocol should primarily aim at not doing harm and in particular protocolizing enteral nutrition in a functional way Jan Wernerman 2012; NAForum 2012 NSKE Oslo NSKE Oslo

10 181 kg, 183 cm, BMI = 54 kg/m 2 Indirekte kalorimetri Dersom pasienten er stabil på 5. dag gies målt energibehov Dersom indirekte kalorimetri ikke er tilgjengelig 20 kcal/kg/24 t 20 x [83 + (181-83)/3] = 2360 kcal/dag. NSKE Oslo NSKE Oslo Den mengde protein som er i standardprodukter Når> 50 % av energitarget er nådd adderes 200 ml Dipeptiven/24h som konstant infusjon (300 ml/24h hvis pasienten får CRRT) Protein 1,0 g/kg/24 t nutrisjonsvekt, men bare cirka 0,6 g/kg/24 t i forhold til 181 kg. Tilførsel av Dipeptiven øker proteintilførselen til 1,3 g/kg/24 t nutrisjonsvekt og resp 0,8 g/kg/24 t aktuell vekt. NSKE Oslo NSKE Oslo Registrering av tilført ernæring Fett? Ikke > 40% av energitilførselen Blodsukker target? Hva med høy skarbamid og kreatinin i forhold til protein tilførsel? Hva hvis pasienten er «snart» dialysetrengende NSKE Oslo NSKE Oslo

11 Normalområde (mellom blå streker) S- kreatinin S-karbamid Normalområde NSKE Oslo