Ernæringsmessige utfordringer hos den kritisk syke pasient

Transkript

1 Ernæringsmessige utfordringer hos den kritisk syke pasient GF faglig seminar Bergen 2008 Hilde Wøien Intensivsykepleier RH / doktorgradstipendiat UiO

2 h3 Ernæringsmessige karakteristika hos den kritisk syke pasient Intensivpasienten har økte metabolske krav; Malnutrisjon ifm kritisk sykdom er resultatet av en katabolsk respons drevet av underliggende sykdomsprosesser og kan ikke reverseres ved ernæring alene. Ernæringsterapi til intensivpasienter er derfor å betrakte som støttebehandling. Debaveye & Van den Berghe 2006

3 Lysbilde 2 h3 hwoien;

4 Hva er pasientens behov for ernæring? Målet er å få tilstrekkelig energi og krefter til å mestre sykdom Individuelt behov (relatert til vekt, tidligere ernæringsstatus, katabol/anabol fase) Kaloribehov Sammensetning av ernæringstilførsel: Karbohydrater, proteiner og fett. Immunonutrisjon Blodsukkerkontroll. Ernæring av/ til tarm. Parenteral versus enteral ernæring ESPEN Guidelines 2006, Waitzberg DL et al. World J Surg 2006, Van den Berghe et al 2001

5 Konsekvenser av for lite tilførsel av ernæring Morbiditet Mortalitet? Rehabilitering Debaveye & Van den Berghe 2006; Giner et al 1996; Cerra et al 1997; Rubinson et al 2004; Schneider et al 2004

6 Praktisk gjennomføring av pasientens ernæringsopplegg Tilstrekkelig antall studier som viser til at mye av problemet ligger her Forordning Gjennomføring av forordning Evaluering Griffiths 2001; Spain et al 1999; McClave et al 1999; Adam og Batson 1997; Wøien&Bjørk 2006

7 Intensivsykepleierens oppgave Sørge for en realistisk forordning av ernæring som dekker pasientens behov. Tverrfaglig samarbeid. Tilrettelegge ernæringsdøgnet, slik at det som er forordnet faktisk blir tilført pasienten, og at det foreligger en plan for pasientens ernæringsopplegg Holde seg oppdatert på området ernæring til kritisk syke pasienter

8 Personalet Hvordan ser sykepleierne og legene (og ernæringsfysiologene) på ernæringsmessige utfordringer? Systemer I hvilken grad bidrar en ernæringsprotokoll til å ernære intensivpasienten adekvat? Praksis Når vi har personalet med gode rammebetingelser, motivasjon og kunnskap. Klarer vi å følge opp god praksis? Blir vi bedre med tiden? På hvilken måte kan vi sikre det?

9 Personalet + Kartlegging av kunnskap, holdninger og praksis blant sykepleiere, leger og klinisk ernæringsfysiologer Studier Systemer: Eksperiment, innføring av en ernæringsalgoritme Praksis: Kartlegging 1 Oppfølging av resultater fra eksperiment Praksis: Kartlegging 2 Oppfølging av resultater fra eksperiment og kartlegging 1

10 1. Personalet Forum for parenteral og enteral ernæring dannet 2002 Kartleggingsstudie relatert til holdninger, kunnskaper og praksis blant sykepleiere, leger og ernæringsfysiologer vedrørende ernæring til pasienter i norske sykehus. Norsk selskap for klinisk ernæring NSKE dannet i 2006 Forslag til retningslinjer erern_ring_220774

11 Metode for kartleggingsstudien Spørreskjemaundersøkelse blant randomisert utvalgte sykepleiere (2000) og leger (2000) på utvalgte avdelinger, som brukte ernæringsterapi i daglig arbeid. I tillegg ble alle kliniske ernæringsfysiologer som arbeider ved norske sykehus inkludert i studien (100). Svar prosent =44 blant sykepleierne, 30% blant legene

12 I hvilken grad mener du (som sykepleier) følgende påstander er dokumenterte? Optimal ernæring medfører.. Mindre trykksår Lavere mortalitet Godt dokumentert Ikke dokumentert Kortere liggetid Raskere mobilisering Færre infeksjoner Færre postoperative komplikasjoner % % % % % % %

13 Sprik mellom holdninger og praksis hos sykepleierne vedrørende klinisk ernæring Registrering av ernæringsstatus ved utskriving Vurdering av ernæringsstatus under sykehusoppholdet Ønskelig Rutine Vekt ved innleggelse Vurdering av ernæringsstatus ved innleggelse 0 % 20 % 40 % 60 % 80% 100%

14 Hva mener du er årsaken til at pasienter på din avdeling kan få utilstrekkelig enteral og parenteral ernæring? Hvem har skylda? Sykepleiere Leger Mangel på kunnskap 63% 72% Manglende ansvarsplassering Manglende dokumentasjon Manglende interesse 50% 44% 35% 39% 16% 54% COUNCIL OF EUROPE. Food and Nutritional care in hospitals: how to prevent undernutrition. Reports and recommendations of the Committee of Experts on nutrition, food safety and consumer protection. ISBN

15 Vurdering av ernæringsbehov og behandling er en utfordring for sykepleiere og leger: Jeg synes det er vanskelig å beregne pasientens energibehov Jeg synes det er komplisert å utarbeide et ernæringsprogram Jeg mener det mangler overordnede retningslinjer for klinisk ernæring Jeg synes det er vanskelig å identifisere pasienter som har behov for ernæringsterapi Jeg mangler metoder til å identifisere underernærte pasienter Enig 72% 81% 76% 36% 32% Uenig 28% 19% 24% 64% 69%

16 Konklusjon Hvilke muligheter har vi i norske sykehus for å identifisere ernæringstruede pasienter hvis det mangler kunnskap, retningslinjer og/ eller ernæringsteam? Stor forskjell mellom praksis og hvordan man mener ting bør være Behov for rutiner for pasienter som er i ernæringsmessig risiko Tiltak for å forbedre ernæringsterapi og kunnskap Mowè et al 2006 Clinical Nutrition; Mowè et al 2008 Clinical Nutrititon )

17 2. I hvilken grad bidrar en ernærings-protokoll til å ernære intensivpasienten adekvat? Oppstart Ordinasjon JA Sett tilbake 200 ml av aspiratet. Fortsett å gi enteral ernæring 20 ml/t. ERNÆRINGSALGORITME Start med enteral ernæring 20 ml/t Aspirer etter 4 timer hvis mengden blir mer enn 200 ml: NEI Sett ned aspiratet. Øk enteral ernæring med 20 ml/t. Praktisk gjennomføring JA Aspirer etter nye 4 timer hvis mengden blir mer enn 200 ml: NEI Øk med 20 ml/t hver 4.t Sett tilbake 200 ml av aspiratet. Hvis dette skjer igjen: Reduser til 10 ml/ t og vurder jejenumtilgang eller TPN Ønsket mengde er nådd. Redusere PEN JA JA Aspirer hver 6.t x 2 hver 8.t x 2 hver 12t x 2 Deretter: Er det mer enn 200 ml aspirat? NEI Fortsett med aspirering hver 12. t

18 Demografiske data Eksperimentgruppen Sammenligningsgruppen p- verdi Total Kjønn: Kvinner ,533* Menn Diagnose: Nevrokirurgi ,645* * Gastrokirurgi 3 5 Medisinske sykdommer 6 4 Alder (år) 52,90 (SD 14,3) 53,81 (SD 13,1)

19 Forholdet mellom ordinert og mottatt mengde ernæring de tre første døgn målt i kcal/kg/d Eksperimentgruppe (n=21) Konfidensintervall Sammenlikningsgruppe (n=21) Differanse t P-verdi Ordinert mengde ernæring 24,2 SD(6,9) 18,4 SD(6,8) -5,8 (-10,1 - -1,5) -2,75 0,009 Mottatt mengde ernæring 20,1 SD(7,2) 15,5 SD(7,2) -4,6 (-9,1 - -0,1) -2,05 0,047

20 Forholdet mellom ordinert og mottatt mengde ernæring 3.døgn målt i kcal/kg/d Ordinert ernæringsmengde Mottatt ernæringsmengde Eksperimentgruppe (n=21) Sammenligningsgruppe (n=21) Differanse Konfidensinter- t vall P-verdi 29,1 SD(9,7) 21,1 SD(9,3) -7,9 (-13,8-2,0) -2,7 0,010 24,7 SD(9,2) 17,5 SD(10,5) -7,2 (-13,4-1,0 ) -2,36 0,023

21 Mottatt og ordinert mengde enteral ernæring 3. dag etter innleggelse målt i totalt ant kcal/d Eksperimentgruppe (n=21) Sammenligningsgruppe (n=21) Differanse Konfidensintervall t P-verdi Ordinert 1466,0 SD (608,3) 512,0 SD (526,1) -953,9 (-1308,8-599,0) -5,4 <0,001 Mottatt 1185,4 SD (650,1) 370,9 SD (456,1) -814,5 (-1164,8-464,0) -4,7 <0,001

22 KONKLUSJON 1) Ved å følge Ernæringsalgoritmen økte tilført mengde ernæring til intensivpasienten de tre første døgn etter innleggelse. 2) Effekten var størst i forhold til enteral ernæring Ref. Wøien &Bjørk 2006

23 3 og 4 Klarer vi å følge opp god praksis? To kartleggingsstudier med et års mellomrom med fokus på pasientens individuelle kaloribehov Oppfølgingsstudie del 1 Deskriptiv, retrospektiv kartleggingsstudie med kvantitative data om forordnet og administrert enteral og parenteral kalorimengde Gro Ringstad Akselsen og Jenny Candell Oppfølgingsstudie del 2 Tilsvarende design, men med prospektiv innhenting av data Hilde Wøien og Gro Ringstad Akselsen

24 Forholdet mellom forordnet og administrert ernæring de tre første døgn Kartleggingsstudie Del 1 N=40 Mean SD 95% KI p Differanse mellom administrert og forordnet ernæring 373,6 322,2 270,6-476,7 p<0,001 Akselsen og Candell 2007

25 Forholdet mellom forordnet og administrert ernæring de tre første døgn Kartleggingsstudie Del 2 N=40 Mean SD 95% KI p Differanse mellom administrert og forordnet ernæring 145,9 270,2 59,4-232,3 p<0,002 Wøien & Akselsen 2008

26 Sammeligner studiets kalorimål; 25 kcal/kg/d med gjennomsnitt administrert ernæring for døgn 1, 2 og 3 kcal Del 1 Del 2 25 kcal/kg administrert ernæring dag 1, 2 og 3

27 Ny konklusjon Fra å ha lite fokus på å estimere pasientens individuelle kaloribehov frem til 2007, har dette utviklet seg til å bli en rutine i vår avdeling. Sykepleierne tar ansvar for å dekke pasientens ernæringsbehov. Legene følger opp med forordninger. Jevnlig fokus på ernæringspraksis ser ut til å være et bidrag til å ernære intensivpasienten optimalt. Vi har gjennom de siste årene gradvis nærmet oss målet; å ernære intensivpasienten med 25 kcal/kg/døgn.

28 Veien videre Kunnskap Holdninger Rammebetingelser Praksis Ser ut til at alle 4 elementene er nødvendig for å ernære intensivpasienten optimalt Kontinuerlig evaluering

29 Ernærings- og Insulininfusjonsalgoritme for intensivenhetene RH Målsetning: Fullernæring med enteral ernæring Innen 4 døgn i avdelingen Der enteral ernæring helt/delvis ikke lar seg gjennomføre, skal ernæring en suppleres m ed total parenteral ernæring Streng blodsukkerkontroll (4,4-6,1 mmol/l) g jennomføres hos alle pasienter Ved ankomst: Mål blodsukker < 11 mmol/l? JA Gi Glukose 10% 40 ml/t OBS! 100 mg tiamin i.v. før Glukose ved alkoholisme/delirium NEI Enteral ernæringsalgoritme for intensivenhetene RH Benytt ernæringssonde, eller ventrikkelsone Intill ernæringssonde er etablert Sjekk sonde ved aspirasjon, auskultasjon og ph. - ph < 4,0 start ernæring. - ph > 4,0, eller 0 aspirat, ta et rtg thorax m/ kontroll sondeleie Skyll sonden med ml vann før og etter administrering av legemidler, eller om infusjon avbrytes. Hevet hodeende grader Kast alt aspirat som overstiger 200 ml Etterberegn kaloriintaket og sjekk sondeplassering gjennom aspirat og auskultasjon 1/ vakt Start standard Sondeernæring 20 ml/t Nei 3 x aspirat > 200 ml Hver 4. time på samme hastighet Kontraindikasjoner mot enteral ernæring Absolutte: mekanisk ileus, massiv øvre GI-blødning, massivt tap på tynntarmfistel, kort tarm (< 60 cm tynntarm) Relative: risiko for tarmiskemi (sjokk), paralytisk ileus, malabsorbsjon, planlagt intub asjon/extubasjon/trakeostomi/kirurgi/ endoskopi. Postoperative (gastro)- pasienter: konferer kirurg Basalt energibehov (20-25 kcal/kg/døgn) x faktor Underernæring v/innleggelse Elektiv kirurgi Infeksjon Sepsis ARDS Ukomplisert hjerte-/ lungesykdom Hjerte-/lungesykdom og organsvikt/sepsis Hjerte-/lungesykdom og stor kirurgi Akutt nyresvikt 1.3 Pankreatitt Leversvikt Lever-tx Beinmarg-tx Bløtdelsinfeksjon (fasciitt) Stor ortopedisk kirurgi Brannskader Cancer Start streng blodsukker- Kontroll etter algoritme Beregn kaloribehov Kontraindikasjoner Mot enteral ernæring? Ja Nei Start parenteral ernæring etter algoritme Start enteral ernæring etter algoritme Nei Ja Infundér 4 timer Aspirat > 200 ml? Nei Øk med 20 ml/t Oppnådd måldose? Ja Seponer iv glukose Fortsett infusjon av sondemat Ja Aspirer hver 8 time > 200 ml? Nei Nei Nei Steng sondemat Metoclopramid 10 mg iv Fortsett ernæring 4 t Aspirat > 200 ml? Ja 3 x aspirat > 200 ml Erytromycin 200 mg iv Fortsett ernæring 4 t Aspirat > 200 ml? Ja 3 x aspirat > 200 ml? Ja Reduser til aspirat < 200 ml Vurder jejunostomi TPN (innen 4 døgn) Prøv enteral ernæring igjen om 3 døgn