Ja 25 Enteralt ERNÆRING AV INTENSIVPASIENTEN 01/02/16 HUSK: INTENSIVPASIENTEN ERNÆRING VED AKUTT SYKDOM - STRESSRESPONS ERNÆRING

Transkript

1 HUSK: ERNÆRING AV INTENSIVPASIENTEN PÅL KLEPSTAD INTENSIVAVD, ST OLAVS HOSPITAL Ja 25 Enteralt INTENSIVPASIENTEN ERNÆRING Svikt i mer enn ett organsystem Oftest sedert, respirator (75%) Ute av stand til selv å dekke ernæringsbehov Alle trenger mat Energibehov Vevsoppbygging Enzymreaksjoner ERNÆRING VED AKUTT SYKDOM - STRESSRESPONS Skade/sykdom gir metabolsk respons Underernæring Lite problem i dette landet generelt Men på sykehus inntil 30% eller mer Gjelder også ved for akutt syke Initialt Hypometabolisme (Ebb) Raskt (< 24t) Hypermetabolisme (Flow) (katabol) Glukoneogenese med insulinresistens Lipolyse Tap av proteinreserve Mediert av Cytokiner og Hormoner 1

2 01/02/16 FASER I SYKDOMSFORLØPET STRESSRESPONS Flow Energiforbruk Katekolaminer, Kortisol, Glukagon Cardiac output Temperatur Tid Substratflow Energiforbruk (EE) Ebb +10% ØKNING I ENERGIFORBRUK +100% Motsatt: anabolisme Store brannskader +50% Sepsis +10% Normalt -10% KATABOLISME Metabolske reaksjoner som gir nedbrytning av mer komplekse molekyler til enklere stoffer. Frigir energi. Katabole pasienter Postoperativt Bruker kroppsegne stoffer til energiproduksjon Faste Alle alvorlig syke pasienter KATABOLISME BEHOV ERNÆRING ENERGI Basalbehov Ekstra behov Muskelprotein Glukose 2

3 BASALBEHOV BASALBEHOV Kan beregnes etter formler Harris-Benedict: M: EE(kcal/dag) = 66 + (13,7 x Vekt) + (5 x høyde) (6,8 x alder) K: EE(kcal/dag) = (9,6 x Vekt) + (1,7 x høyde) (4,7 x alder) + 10 % for hver grad over 37 Schoefield M: 30-60: EE(kcal/dag) = 11,4 x Vekt K: 30-60: EE(kcal/dag) = 8,1 x Vekt Enkle estimater kan være like gode M : kcal/kg/dag K :20-25 kcal/kg/dag EKSTRA BEHOV PGA. PREMORBID TILSTAND? Anamnese Tidligere sykdommer, misbruk Klinisk undersøkelse BMI (vekt / areal) Utseende Ødem Muskelatrofi Rtg us CT av muskulatur brukt i forskning ikke klinisk Klin Kjem Albumin prealbumin er uansett forstyrret hos kritisk syke PRAKTISK VURDERING PREMORBID TILSTAND Tidligere sykdommer kronisk syke Nylig vekttap > 5% på 1mnd, > 10% på 2mnd Klinisk vurdering BMI < 20 kg/m 2 PRAKTISK VURDERING AKUTT TILSTAND MONITORERING AV ENERGIFORBRUK Aktuell sykdom med erfaringsmessig høyt behov Klinisk vurdering Når i forløpet Indirekte kalorimetri O2 - opptak CO2- utskillelse Energiforbruk O2 CO2 3

4 METABOLSK MONITOR RESPIRATORISK KVOTIENT RQ RQ = VCO2 / VO2 CO2 - utskillelse / O2 -opptak RQ Glukose = 1 (svarer til 5.05 kcal/l O2) Registrerer gassutveksling Gir EE (energy expenditure) RQ Protein = 0,81 RQ Fett = 0,7 RQ ENERGIEKVIVALENTER MONITOR MED EE LIKEVEL:! PRAKTISK ENERGI Vurder behov ut fra vekt Juster tilførsel ut fra skjønn Tilfør energi som karbohydrater og fett ENERGI SOM KARBOHYDRAT Glukose (4,1 kcal/g) Obligat substrat i CNS Hvis for lite tilførsel gluconeogenese Minimumsbehov ca 2 g/kg/d Maks 6 g/kg/d Hyperglykemi Økt CO % av energibehov 4

5 FETT OMEGA-FETTSYRER Høyenergetisk (9,1 kcal/g) % av energibehov Linolensyre - omega-6 Flerumettet - dobbelbinding i n-6 posisjon 0,5-2g/kg/d OBS!-3/6 ratio alfa-linolensyre - omega-3 Flerumettet - dobbelbinding i n-3 posisjon " 6/3 RATIO PROTEIN ω-6: Proinflammatorisk, vasokonstriksjon Arachidonsyre Leukotrien B4 / C4 Arachidonsyre Thromboxan A2 / Prostaglandin E2 ω-3: Mindre inflammatorisk, vasodilatasjon Eicosapentaensyre Leukotrien B5 / C5 Eicosapentaensyre Thromboxan A3 / Prostaglandin E3 Økt mengde ω-3 (fiskeoljer) antiinflammatorisk og immunmodulerende effekt Proteintilførsel regnes som vevsbygging Tas ikke med i energiregnskapet I.v. gis ikke helproteiner aminosyreløsning For mye proteintilførsel kan gi uremi PROTEINBEHOV NITROGENBALANSE Gjennomsnittsbehov 0,8-1 g Protein per kg Postoperativt 1,5 g/kg/d Forbrenninger/sepsis opptil 2 g/kg/d Start 1,2-1,5 g/kg/d Korriger evt for store tap Juster evt etter nitrogenbalanse Kontroll av adekvat proteintilførsel, normalt nullbalanse Negativ når katabol Døgnurin N-tap = du-karbamid(mmol) x 0, gN Tilførsel finnes fra innholdsdeklarasjon Balanse = Tilførsel Tap 5

6 01/02/16 VITAMINER OG SPORSTOFFER Tabeller over minimumsmengder ERNÆRING I ICU Spørsmål å besvare Alvorlig syke trenger sannsynlig mer Når? Kommersielle produkter inneholder tilstrekkelige mengder (enteralt) Hvor Mye? Ved iv ernæring gi tilskudd (Tracel, Vitalipid, Soluvit) Hvordan? Hva? NÅR? HVOR MYE? Døgnbehov Energi Nitrogen Basalbehov 25 kcal/kg 0,15 g N/kg Akutt sykdom kcal/kg 0,20 g N/kg Rekonvalesens 35 kcal/kg 0,25 g N/kg Skal alle ernæres første dag? Initialt vektlegges stabilisering av vitale funksjoner Starter når sirkulasjon og respirasjon er stabil Vanligvis oppstart etter 1-2 døgn HVA? HVORDAN? Kommersielle løsninger fins i bredt utvalg Protein Enteral ernæring Karbohydrat Fett Parenteral ernæring Sporelementer Vitaminer 6

7 ENTERAL ERNÆRING ENTERAL ERNÆRING Foretrekkes om mulig If the bowel works, use it Hvis ikke pasienten får enteral ernæring Strukturendring i tarmslimhinne Funksjonsendring i tarm Barrierefunksjon redusert Kontraindikasjoner (absolutte) Pas kan spise normalt Ikke-funksjonell tarm Obstruksjon, iskemi, nekrose Generalisert peritonitt Alvorlig sjokktilstand ENTERAL ERNÆRING SONDE Kontraindikasjoner (relative) Forventet å kunne spise innen 5 dager Distensjon / alvorlig diaré under ernæring Lokalisert peritonitt GI-blødning Høy aspirasjonsrisiko Kort tarm (< 70cm) Nasogastrisk sonde Nasojejunal Vanskelig å plassere Nese-magesekk cm Nese- jejunum > 90 cm Terminalt syke SONDE SONDEKOMPLIKASJONER Perkutan PEG Jejunostomikateter Kirurgiske prosedyrer For langvarig ernæring (> 4 uker) Unngå feilplassering i trachea Våkne vil normalt merke det selv Kontroll med aspirasjon Kontroll med stetoskop og luftinnblåsing obs upålitelig hos bevistløse Kontroll med rtg Dislokasjon Kontroll daglig (luftinnblåsing) Lokal irritasjon - trykksår 7

8 KOMPLIKASJONER SONDEMAT ASPIRASJON Sonde i høyre hovedbronkus Aspirasjon som gir lungeskade ( kjemisk pneumoni ) 20-50% Heve overkropp 30º Kontroller retensjonstendens regelmessig DIARE VED SONDEERNÆRING KVALME OG BREKNINGER Vanlig ca 60% Unngå bolus bedre med kontinuerlig Diff diagnose Malabsorpsjon? Bredspektret antibiotika Clostridium Difficile Tiltak Flexicil Øk Na-innhold (20 mmol NaCl /500 ml) Immodium Ventrikkelretensjon Langsom start øke på 3 dager Prokinetika Metoclopramid (Afipran) Erythromycin (ikke registrert for dette) Magesmerter Startproblem Parenteral ernæring? PARENTERAL ERNÆRING PARENTERAL ERNÆRING PASIENTGRUPPER Indikasjoner Enteral ernæring gir komplikasjoner Enteral ernæring mislykket Enteral ernæring kontraindisert Som tillegg til enteral ernæring For å dekke kaloribehov I oppstartfase Selv små mengder enteralt er positivt Store skader, brannskader Postoperativt etter GI - inngrep Kort-tarm Stråleskadd tarm Passasjehinder 8

9 ERNÆRINGSLØSNINGER I.V. ERNÆRINGSLØSNINGER I.V. Karbohydratløsninger Glukose Lettløselig, billig og stabilt 20% eller mer ikke mulig å gi i perifer vene. Og selv 2000 ml 10% gir kun 800 kcal. Ren glucose kan gi hyponatremi Fettemulsjoner Triglyserider emulgert med fosfolipid Isotone løsninger 10%, 20%, 30% Energieffektive Fysisk instabile, lite tilsetninger mulig ERNÆRINGSLØSNINGER I.V. ERNÆRINGSLØSNINGER I.V. Aminosyreløsninger Helprotein kan ikke gis Alle essensielle aminosyrer Forskjellig proteininnhold Hypertone løsninger Storposer Kombinasjon av Glukose, Fett og Aminosyrer Kan gi fullstendig ernæring Farmasøytisk industri: ferdige poser (flerkammer) Forenkler TPN, men mindre individuelt Jo mer Nitrogen, desto mer hyperton PARENTERAL ERNÆRING PERIFER PN Perifer? Fordeler Trenger ikke CVK Kan gjøres overalt Billigere Ulemper Tromboflebitt Sentral? Repeterte punksjoner, ofte daglig Hyperosmolære medikamenter kan ikke gis, økt volum 9

10 01/02/16 SENTRAL PN CVK Mulige tilganger: Fordeler Sikker tilgang Alle medikamenter kan gis Langvarig bruk Ulemper Komplikasjoner relatert til kateteret Krever opplært personell CVK KOMPLIKASJONER CVK Knyttet til punksjon Arteriepunksjon med blødning Pneumothoraks Seldingerteknikk Nerveskade Luftemboli Feilposisjonering KOMPLIKASJONER CVK METABOLSKE KOMPLIKASJONER Hyperglykemi Infeksiøse Lokal infeksjon Sepsis Tromboemboliske Luftemboli Trombose Glukosetilførsel for høy Blodsukker måles regelmessig Hypoglykemi Avsluttet infusjon, høyt insulinnivå Heldøgnsinfusjon Langsom nedtrapping Fettintoleranse Plasma blakket (Triglycerider høye) Redusere mengde 10

11 TPN ELLER ENTERAL ERNÆRING? ERNÆRING AV (KRITISK) SYKE Kan (og skal) gis med enkle midler Begge har komplikasjoner Enteral ernæring foretrekkes om mulig! TPN gis med fornuft Å behandle katabolismen er vanskeligere Enteral ernæring er alltid førstevalg Parenteralt om enteralt er kontraindisert/umulig Tilsett sporstoff og vitamin til TPN Tilsett evt elektrolytter ERNÆRING? HVOR MYE? JA 25 kcal HVORDAN? 1. valg enteralt 2. valg iv 11