Fra akutt til kronisk smerte- Mekanismer- forebygging? Audun Stubhaug, avd.leder, professor, Avd. for smertebehandling, OUS Stavanger, mai 2015

Transkript

1 Fra akutt til kronisk smerte- Mekanismer- forebygging? Audun Stubhaug, avd.leder, professor, Avd. for smertebehandling, OUS Stavanger, mai 2015 Pasientfoto

2 Fra akutt til kronisk Omfang av problemet Mekanismer Risikofaktorer Evidens for forebygging? Sekundær forebygging?

3 Akutt til kronisk Modeller for prospektive studier Acute postoperative pain Acute low back pain Acute zoster Persistent postoperative pain Chronic low back pain Postherpetic neuralgia

4 Langvarig post-kirurgisk smerte en human eksperimentell modell!

5 En postoperative modell En human eksperimentell kirurgisk modell Etisk komite godkjenning Preoperativ undersøkelse mulig Standardisert traume Postop oppfølging

6 En postoperativ modell A mareritt: brystene er såre og kalde og føles som to store sår

7 Den kirurgiske modellen Pre-op assessment Acute postoperative pain Persistent neuropathic postsurgical pain SURGERY 3/6 months 1 year

8 Secondary prevention Prevention Pre-op assessment Acute postoperative pain Persistent neuropathic postsurgical pain SURGERY 3/6 months 1 year Risk factors

9 Secondary prevention Prevention Pre-op assessment Acute postoperative pain Persistent neuropathic postsurgical pain SURGERY 3/6 months 1 year Risk factors

10 Plastisitet Individuell variasjon

11 Almen observasjon: Ekstremt stor variasjon i smerteterskel : Smerteintensitet ved: - eksperimenter - etter operasjoner - kroniske tilstander varierer svært mye mellom individer

12 Eksperimentell smerte Stigende temp 5 sekunders stimulus på underarm Tilfeldig rekkefølge

13 Bisgaard T, Klarskov B, Rosenberg J, Kehlet H. Characteristics and prediction of early pain after laparoscopic cholecystectomy. Pain Feb 15;90(3): Self-registered daily overall pain after uncomplicated laparoscopic cholecystectomy

14 Persistent postsurgical pain Kehlet, Jensen, Woolf. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet 2006;367:

15 Smerte-karakteristika Pasientfoto Hypoaesthesia Trigger område- hypereksitabelt Allodynia-område Spontan brennende smerte

16 Utvikling av kroniske smertesyndromer etter skade: Var: Inger 14 år gammel fotballspiller med vondt i kneet Er: 16 år gammel idrettsinvalid

17

18 ! 64 % hadde kronisk smerte > 1 år etter skaden Økonomien forverret hos 85% Skadegrad påvirket ikke graden av kronisk smerte Inntektstap korrelerte med kronisk smerte Det egentlige behandlingsmål er ikke nådd ved utskrivelse fra sykehus

19 Individuell variasjon

20 Plastisitet

21 Kan akutt smerte lage varige spor? Skade

22 Smerterespons ved vaksinasjon 4-6 mndrs alder Videofilming Blindet vurdering av blant annet ansiktsuttrykk gråt-varighet Gutter > jenter Hvorfor?

23 Lager akutte smerter varige spor? Omskjæring av nyfødte gutter Øket smerterespons ved vaksinasjon i 4-6 mndrs alder??

24 Prospektiv, randomisert, blindet studie Taddio et al (1997) Lancet; 349: Effect of neonatal circumcision on pain response during subsequent routine vaccination 87 nyfødte Rutine-vaksinasjon 4-6 mndr Standardisering, videofilming, blindet scoring av smerte -reaksjoner

25 Taddio et al (1997) Lancet; 349: Effect of neonatal circumcision on pain response during subsequent routine vaccination Omskjæring-ingen anestesi Omskjæring + EMLA Ingen omskjæring

26 Skjematisk framstilling av nociseptiv smerte. Smerteopplevelse Vevsskade (trykk, varme, lav ph) Signal videre til thalamus og cortex Receptorer på nociceptoren åpner ionekanal og starter elektrisk impuls (transdukssjon) Synapser i ryggmargens bakhorn Tractus spinothalamicus Fig 2. Mekanismer og signalveier ved nociceptiv smerte

27 Plastisitet

28 Vevs-skadelige stimuli (trykk, varme, lav ph) Elektrisk Impuls til ryggmarg og til sidegren Impulsen fører til frigjøring av substans P Svakt stimulus Aktiverer mastceller som frigjør: -histamin, -serotonin, -bradykinin mm Dilatasjon avog ekstravasjon fra kar -ødem -inflammasjon nociceptor Kraftig impuls Elektrisk impuls videre til ryggmargen Fig. Figuren viser hvordan nociceptor aktivering fører til nevrogen inflammasjon og perifer sensitisering.

29 Swelling on day 3 after two sessions with identical bilateral 3rd molar surgery Operated side Foto : Per Løkken

30 Endringer langs neuronet ved nerveskade Andre Natrium-kanaler Spontant aktive

31 Risikofaktorer Preoperative Perioperative Postoperative

32 Preinjury risk factors Psyko-sosiale Nociceptive funksjon Andre smertetilstander Smerte i operasjonsområdet Genetiske faktorer Demografiske faktorer Kvinner > Menn Økende riskio med lavere alder eller omvendt? Cytostatika Strålebehandling

33 Clin J Pain, 2012, EPub ahead of print The overall pooled odds ratio, on the basis of 15 studies, ranged from 1.55 (95% confidence interval, ) to 2.10 (95% confidence interval, ). Pain catastrophizing might be of higher predictive utility compared with general anxiety or more specific painrelated anxiety.

34 Clin J Pain, 2012, 14 different instruments for anxiety & catastrophizing Pooled OR Pain catastrophizing might be of higher predictive utility compared with general anxiety or more specific pain-related anxiety.

35 Helserelatert livskvalitet 6-12 mnd etter kirurgi(n=400) Risikofaktorer som kan forebygges: Postoperativ smerteintensitet Preoperativ angst British J Surgery 2011

36 Preoperative pain

37 N=111 30% reported persistent pain median 64 months after surgery Preoperativ smerte ga 5 ganger øket risiko for langvarig smerte, odds ratio 5.17, 95% confidence interval [CI] , P 0.002); chemotherapy conferred a threefold increased risk (OR 3.004, 95% CI , P 0.017).

38 Preoperativ smerte i området for kirurgi Risikofaktor for flere typer kirurgi: Lyskebrokk Galleoperasjoner - kolecystektomi Hysterektomi Ett eksempel!!

39 Langvarig smerte etter scolioseoperasjon som 13 åring. Nå arrkorreksjon, 7 år senere (dagkirurgi) Allodynia. Area with Spontaneous burning pain Pinprick hyperalgesia and Temporal summation Cold and heat allodynia Pasientfoto Anaesthesia Reinnlagt med ekstreme smerter samme natt

40 Other pain syndromes Numerous studies have shown that patients with other pain syndromes (like fibromyalgia and back pain) have higher risk for chronification.

41

42 Importance of pain comorbidity Johansen A et al, Pain, 2014

43 Nociceptive function

44 Preoperative QST assessments may predict up to 54% of the variance in postoperative pain experience, particularly after cesarean section, and in development of persistent postsurgical pain. The predictive ability of thermal methods requires stimuli of suprathreshold intensity,

45 Postoperative pain following anterior cruciate ligament repair

46 Estimated risk (%) for PPP related activity impairment NRS pain score during 47 deg C stimulation

47

48

49

50 2015

51

52 Conditioned pain modulation

53 Participants 496 volunteer patients of occupational health clinics acute, work-related LBP (<14 days) Texas, Massachusetts, Rhode Island Procedure Completion of screening questionnaire 3-month follow-up Cluster analysis Relate subgroups to 3-months outcome Identify risk factors and possible preventive strategies

54 11 domains Pain intensity Functional limitations Pain catastrophizing Kinesiophobia Depression Organizational support Life impact of pain Recovery expectations Co-worker support Physical demands at work Work satisfaction (Bio)-psycho-social model

55 Reme et al. (2012). J Occup Rehabil

56 Reme et al. (2012). J Occup Rehabil

57 Reme et al. (2012). J Occup Rehabil

58 Reme et al. (2012). J Occup Rehabil

59 Reme et al. (2012). J Occup Rehabil Pain intensity 3 months

60 Disability 3 months * * Reme et al. (2012). J Occup Rehabil

61 RTW 3 months Subgroups OR 95% CI P-value Low risk 1 Work Physical Emotional <.001 Reme et al. (2012). J Occup Rehabil

62 Early interventions only in high risk group - guided by individual risk factors Screening High Risk Low Risk Physical Work Emotional

63 Genetic factors

64 Lav smerteterskel sitter årsaken mellom ørene eller i genene?

65 Konklusjon så langt: Genene forklarer en veldig stor del av variansen i smertefølsomhet: Kuldesmerte 60% arvelighet Varmesmerte 25 % arvelighet Forskjellige gener involvert ved forskjellige smertetyper Nielsen et al, Pain, 2007

66 56 papers included 50 % heritability for migraine, headache and chronic widespread pain 35 % heritability for back and neck pain Migraine

67 Complexity of genetic studies Single nucleotide polymorhisms Candidate genes Genome wide association studies Mapping, 1 million SNP-chip Large samples and advanced statistics needed

68 Individual genes of special interest Catechol-metyl-O-tranferase gene (COMT) Melanocortin gene µ-opioid receptor gene(oprm1) GTP cyclohydrolase gene (GCH1) sodium-channel gene SCN9A CACNJ2-gene

69 Natrium kanalene eksempel på genetisk variasjon som kan få store følger

70

71 Spenningsregulert natrium kanal 1.7 Drenth and Waxman 2007

72

73 Operasjon + Stråling + herpes infeksjon Pasientfoto

74 One new and promising genetic risk factor- a potassium channel subunit Risk allele prevalence is high, with 18 22% homozygous, and 50% heterozygous.

75 Risk allele prevalence is high, with 18 22% of the population homozygous, and an additional 50% heterozygous.

76 Other pre/postoperative riskfactors Radiotherapy Cytostatics Several simultaneous blows to the nerve

77 Inaktivitet

78 4 uker gipset underarm hos friske N= 21 Etter 4 uker gips: 21/21 Temperaturforskjell 16/21 redusert bev tommel 12/21 endret følesans 4/21 temporal summasjon 7/21 spontan smerte Forandringene varte i opptil 5 uker etter Butler SH et al, 2000 gipsfjernelse

79 Opioider Er morfinbehandling risikosport?

80

81 Er nyfødte beskyttet mot langvarige problemer?

82

83 Microglia and T-cells

84 Fra akutt til kronisk smerte- Mekanismer- forebygging? Audun Stubhaug, avd.leder, professor, Avd. for smertebehandling, OUS Stavanger, mai 2015