Smertefysiologi. Definisjon. Smertetyper ulike inndelinger Petter Bogsti Manuellterapeut

Transkript

1 Smertefysiologi Petter Bogsti Manuellterapeut 1 Definisjon En ubehagelig sensorisk eller emosjonell opplevelse, som opptrer i sammenheng med vevsskade eller truende vevsskade, eller blir beskrevet som om den skyldtes vevsskade. Smerte er alltid subjektiv. Hvert individ lærer anvendelsen av ordet gjennom erfaringer forbundet med skade tidlig i livet. 2 Smertetyper ulike inndelinger Etter varighet akutt (subakutt) kronisk Etter smertetype nosiseptiv (dys)funksjonell nevropatisk ideopatisk psykogen Etter lokalisasjon hud bevegelsesapparatet indre organer (viscerale) overført smerte 3 1

2 Smerter Nociceptiv Nevrogen Ikke Muskel/ skjelett Visceral Sentral Perifer Psykogen Idiopatisk G.Hægerstam; Smärta -87 Smerteinndeling muskel/skjelett: Nociceptiv: vevsskade Perifer nevropatisk primærlesjon/ dysfunksjon perifere nerver Sentraliserte Mekanisme basert klassifisering av smerte basert på underliggende nevrofysiologiske mekanismer som er årsaksgivende eller vedlikeholdende for smerten Sluka, Mechanisms and Management of Pain for Physical Therapist, IASP,

3 Nevron 7 Hanson,97 8 Transduksjon VADIEVELU,

4 Forgrening av afferent nevron Sensoriske fibre fra ledd og muskler sprer seg langt i rostrokaudal retning. F.eks så kan fibre fra bueledd og muskler spre seg over 7-8 segmenter. En av grunnene for utstrålende smerte og diffus lokalisering i forbindelse med stimulering av nosiseptorer i disse strukturene. Forgrening over ca. 1 cm langt stykke av ryggmargen. 10 Perifere nervers synapser i ryggmargen C - fibre i lamina 2 Ad-fibre i lamina 1 og 5 Nevroner som leder til motsatt sides Thalamus går videre i Tractus Spinothalamicus 11 Transmisjon 12 4

5 Ledningsveier for nosisepsjon Traktus Spinothalamicus (smerte, varme..) Trigeminuskjernen Thalamus 13 Smerte nettverk Pain matrix aktivering Ved siden av banene fra ryggmarg til hjernestammen og thalamus, går det også fibre fra ryggmargen til hypothalamus Ansvarlig for de autonome reaksjonene som kan oppstå under smerte: Kvalme Kaldsvette Pulsøking Blodtrykksforandringer 14 Smerte nettverk 15 5

6 Butler D, Moseley L., Explain Pain Sensitiviseringmekanismer fører til økt smerte 17 Perifer sensitivisering Nosiseptorenes sensitivitet er ikke konstant. Repeterte stimuli eller forandringer i det kjemiske miljøet i eller rundt nosiseptor terminalen kan gi senkning av terskelen for aktivering, dvs. Perifer sensitivisering eller Primær hyperalgesi 18 6

7 Perifer sensitivisering Vevskaden (inflammasjonen) utløser en rekke substanser fra mastceller, makrofager, imunceller og fra skadete celler som kan direkte eller indirekte påvirke sensitiviteten til den perifere nerve-enden. 19 Inflammasjon1 Primær skade stimulerer primær afferent Er stimuli over terskelen registreres smerte Perifer sensitivisering C-fiber «axon-refleks» 21 7

8 Inflammasjon 2 Stimuli går antidromt ved nerveforgreninger og sensitivserer andre nerveendinger Inflammasjon 3 Nervendinger frigjør mediatorer som stimulerer andre afferente fibre Perifer sensitivisering skjer ved : Spredning til andre nervetråder Frigjøring av smertefremende stoffer (mediatorer) Spredning av mediatorer i vevet Smerten og ømhet brer seg 8

9 Sentral sensitivisering Input fra perifere nosiseptorer fører til økt aktivitet i de nevronene (sekundær sensoriske nevroner i medulla spinalis) som skal bringe nosiseptive signaler videre. Ved kraftig eller vedvarende stimuli blir det i tillegg igangsatt en aktivitets avhengig reduksjon i membranenes terskelgrensen som varer lenger enn stimuli. Resultatet blir endringer i nevroner med økt eksitablitet. Sekundær hyperalgesi og allodyni er resultat av sentral sensitivisering Sensitivisering- sekundær hyperalgesi Utbredelse av smerteområde målt i minutter etter at sentrum er påført en liten frostskade 9

10 Sekundær Hyperalgesi Når sentralnervesystemet blir spart for nosiceptiv input fra skadestedet, i det skaden skjer, utvikles det ikke sekundær hyperalgesi. Dvs. sekundær hyperalgesi og allodyni er primært forårsaket av sentral sensitivisering (i dorsalhornet) 28 Sensitivisering i hjernen? Morfologiske endringer i hjernen ved langvarige smertetilstander Kronisk smerte resultat eller årsak til maladaptiv plastisitet i CNS? May,

11 31 Smerte inhibering i dorsalhornet Port - teorien Melzack, Gate control 11

12 Smerte inhibering fra hjernestammen Skjematisk fremstilling av descenderende smerteregulerende system i hjernestammen og ryggmargen. 34 Smerter modulering SI SII Fremre Gyrus cinguli Grønn = smertehemmende baner Rød = smerteforsterkende baner Blå = serotonin nevroner PAG er sentralt i nettverket og moduleres av individets sinnstilstand fra rostrale strukturer Insula Tr. spinothalamicus Thalamus PAG Amygdala RVM med RM Transmittersubstanser: Serotonin, noradrenalin, opioider med tilhørende vidt spekter av reseptorer 35 Referanser Brodal P. Sentral-nervesystemet. Universitetsforlaget, Oslo Hanson P. Nociceptiv och neurogen smerte. Uppkomstmekanismer och behandlingsstrategier. Pharmacia & Upjohn Sverige AB, Stockholm, Sweden May A. Chronic pain may change the structure of the brain. Pain 2008; 137(1): McMahon S, Koltzenburg M. Wall and Melzack's Textbook of Pain. Elsevier, Churchill Livingstone, China Vadivelu N, Sinatra R. Recent advances in elucidating pain mechanisms. Curr Opin Anaesthesiol 2005; 18(5):