NORMAL PUBERTET. D. Veimo. Bergen 2012 DV

Transkript

1 NORMAL PUBERTET D. Veimo

2 Puberteten * Særegen, avgrenset fase i individets mentale, sosiale og kroppslige utvikling * Særegen, avgrenset fase i den vekstmessige og endokrinologiske balanse og utvikling * Slutt på barnefasen i kroppens utvikling, begynnelsen på "voksenlivet" * Sluttfasen i kroppens vekst, høydepunktet i den somatiske utvikling * Timing og forløp viktig for individets psykososiale, intellektuelle og somatiske balanse og funksjon

3 Hva skjer i puberteten? Økt veksthastighet, vekstspurt, vekststans Modning av skjelettet, lukking av vekstsoner Indre endokrine forandringer Utvikling av sekundære, ytre kjønnskarakteristika Psykologiske forandringer: - Pga. generell aldersøkning og modning - Hormonelt betingete endringer

4 Hypothalamus-hypofyse-gonadeaksen Frekvensstyring av sekresjonen av GnRH gir økende eller minkende sekresjon av FSH og LH. Amplityden av FSH/LH styrer sekresjonen av hormoner i gonadene

5 Hvordan? GnRH-nevroner i hypothalamus, bl.a. nucl. arcuatus, produserer GnRH (LHRH), axon ned til hypofysen Via portasirkulasjonen i hypofysen kommer disse over i adenohypofysen (forlappen) Gonadotrope celler stimuleres til produksjon av FSH og LH, som skilles ut til blodbanen Gonadene (testes og ovarier) stimuleres til - vekst av gonadevev, både gamet- og hormonprod. - produksjon av hormoner Kjønnshormonene negativ feedback på hypofyse og hypothalamus cyklus hos men ikke

6 NEVRONVANDRING I FOSTERLIVET GnRH-nevronene vandrer fra luktelappen til området omkring nu. arcuatus

7 Fosterlivet GnRH-nevroner påvisbare i hypothalamus fra før 10.uke Har vandret dit fra luktelappen, eneste kjente nevronvandring i hjernen av denne type FSH & LH påvisbare i hypofysen fra 10. uke og i serum fra uke. Nivåene av FSH & LH i midtre trimester like høye som i menopausen, minker mot fødsel men også da > pub.nivået Delvis ukjente CNS-interne faktorer og feedbackmekanismer styrer denne fasen FSH-/LH-topp og Ø/T-topp omkring fødsel

8 Aldersavh. sekresjonsfaser FSH

9 Serum estradiol in relation to chronological age and pubertal stage in healthy schoolgirls. Aksglaede L et al. Pediatrics 2009;123:e932-e by American Academy of Pediatrics

10 Barnealder Etter fødsel faller toppen av FSH/LH og Ø/T raskt men varer noen få måneder Svært lav basalsekresjon av Ø/T i småbarnsalder og tidlig skolealder, men påvist enkelte målbare topper av østrogen ved ultrasensitive lab.metoder. Det forholder seg muligens likedan mht. testosteron Disse toppene har sannsynligvis betydning for normal vekst og modning, bl.a. for sekresjonen av veksthormon Hyppigheten av hormon-peaks øker fram mot puberteten, målbart bare med ultrasensitive metoder

11 Prepuberteten De første målbare hormonøkningene med vanlige essays er androgener fra binyrene ("Adrenarche" 6-7 år) Disse sensibiliserer sannsynligvis GnRH-nevronene GnRH-sekresjonen øker i frekvens og noe i amplityde Reaktiveringen av hypofyse-gonadeaksen er frekvens-styrt Kritisk terskel for frekvens-økningen, for økning av FSH/LHsekresjonen For høy frekvens FSH/LH FSH øker tidligst, senere LH dominerende (begge først nattlig)

12 Hva starter puberteten? Hva som egentlig initierer frekvensøkningen i GnRH-nevronene er bare delvis kjent Både interne og eksterne forhold har betydning Genetikk betydelig rolle, jfr. familiære forskjeller i pubertetstidspunkt Androgen overproduksjon gir tidlig pubertet, jfr. AGS/CAH Miljøfaktorer (endocrine disruptors/hormonhermere) Ernæring og kroppsvekt/fettvev, bl.a. Leptin-økning, og? kostfaktorer Veksthormon-nivået av betydning Melatonin - lysforhold

13

14 Mekanismer som påvirker pubertetstidspunkt

15 Neurokinin B, Kisspeptin og MKRN3 Neurokinin B Kisspeptin stimulerer pubertet Neurokinin B involvert MKRN3 hemmer på alle steder MKRN3 høyt nivå prepub. Defekt MKNR3 gir pub. precox MKRN3

16 Pubertetsfaser Vi kan se på puberteten i forhold til: * Alder for første tegn (ytre el. indre) * Ytre tegn (Tanner-stadier 1-5) * Veksthastighet * Skjelettmodning * Indre forandringer * Hormon-nivåene i blodet * Psykiske forandringer * Varighet

17 Pubertets-stadier (Tanner-stadier) Går på ytre kroppslige tegn Stadium 1 5 (stadium 0 finns ikke!) Går på - Pubes-behåring - - Brystutvikling - Vekst av penis og testisvolum >< 4 ml Pubesbehåringen: karakteriseres mht. tetthet, bredde og fasong, og skiller seg i fasong for og (maskulin vs. feminin fasong) Brystutviklingen: størrelse av brystene, fasong, areolas og brystvortens utseende, og opptreden og størrelse av melkekjertler Aksillebehåring, stemmeskifte, skjegg, evt. acne o.a. benevnes ikke i forhold til stadiene

18 Pubertets-stadier e. Tanner

19 Pubertetsstadier e. Tanner

20 Pubertetsstadier e. Tanner

21 Prader orchidometer

22 Normale pubertetstidspunkt ligger vanligvis 1 ½ - 2 år før i alder mht. pubertet Alder for første tegn år år Menarche år, gj.sn. < 13 år Tidlig menarche < 10 ½ år Pubertas precox (definisjon) < 8 år < 9 år Pubertas tarda > 13 år > 16 år vanligst tidlig pubertet, vanligst sen pubertet

23 PUBERTET Stor normal variasjon for når pubertet starter og hvor lenge den varer JENTER GUTTER

24 PUBERTETSPROGRESJON JENTER GUTTER

25 Pubertets-kronologi Alder (år) Jenter Gutter Bryster, bekken vekst Pubeshår Testes, scrotum vekst og modning (testisvolum > 4 ml) Indre og ytre genit. Penis vekst, pubeshår Vaginalepitel modning Pigment areola/mamille Axillehår, menarche Rask vekst genit. + pubeshår Ovulatoriske cykler Axillehår, stemmeskifte Acne, stemmeleie Modne spermier Acne, skjegg, kroppshår mørkere scrotum og penis

26 Indre forandringer Indre genitalia: vekst og modning av ovarier, uterus og egg vekst og modning av testes, prostata, epidydimis og vesiculae seminales, prod. av spermier Binyrer modnes med økt androgen-produksjon Strupehodet vokser hos både og, mest og med tydeligst stemmeskifte hos Hjernen modnes ulikt av testosteron og østrogen ulik psykologisk utvikling hos og (også i fosterlivet) Muskulatur øker i volum og styrke, mest hos

27 Pubertetstegn Ansvarlig hormon Produksjonssted Bryster Østrogen Ovarier Penis, scrotum Testosteron Testis Androgener Binyrer Gonadevekst FSH + LH Hypofyse Menstruasjoner Østrogen + gestagener Ovarier Hudpubertet : Kjønnsbehåring Østrogen/testosteron Gonader Androgener Binyrer, ovarier/testis Acne Androgener (progesteron) Binyrer/testis (ovarier) Svettelukt Androgener Binyrer Kroppshår, skjegg Androgener Binyrer (ovarier)

28 Sekulær trend endring av menarche-alder

29 Sekulær trend endring av alder for B2

30 Probability of onset of breast development (A) and menarche (B) in European girls examined in and in relation to chronological age. Aksglaede L et al. Pediatrics 2009;123:e932-e by American Academy of Pediatrics

31 Table 2. Duration of puberty. Aksglaede L, Olsen LW, Sørensen TIA, Juul A (2008) Forty Years Trends in Timing of Pubertal Growth Spurt in 157,000 Danish School Children. PLoS ONE 3(7): e2728. doi: /journal.pone

32 Vekstkurver vs. Årlig tilveksthastighet

33 Individuelle pubertetsvekstkurver

34 Pubertetsveksten I barneårene faller veksthastigheten fram mot puberteten I puberteten øker VH og når en topp, denne kommer tidlig i puberteten (P2-3) hos og senere P 3-4 hos. Maks. VH kan variere mye mellom individer Maks. veksthastighet er større hos enn hos, og likedan den totale pubertetsveksten Total pub.vekst er cm hos og cm hos, "pubertetstillegget" utgjør ca. 7% hos og 9% hos. kommer ca. 2 år senere i pubertet enn og har større total pub. vekst, som gir en forskjell i voksenhøyde (FH) på ca cm

35 VEKST I PUBERTETEN - ICP-modellen (J.Karlberg) - Pubertetskomponenten utgjør i seg selv bare hhv. rundt 7% av total høyde hos jenter rundt 9% hos gutter - Vekst i puberteten: Kjønnshormoner Veksthormon

36 Slutthøyde vs. pubertetstiming Større slutthøyde ved senere pubertetsstart

37 Røntgen skjelettalder

38 Skjelettmodning Skjelettmodningen ( skjelettalder BA), følger som regel kronologisk alder (CA) Maks. veksthastighet (PHV) og pub.stadier følger som regel BA, men ikke alltid Bentettheten (BMD og BMC) øker parallellt med BA, og er høyere ved samme CA hos individer med tidlig pubertet og lavere hos de med sen pubertet Maks. bentetthet (Peak bone mass PBM) kommer som regel de første 1-3 år etter lukning av vekstsonene Svært forsinket pubertet kan gi lavere PBM Et individs PBM vil avgjøre sjansen for osteoporose senere i livet

39 Vekstavslutning Både østrogen og testosteron øker veksten, doseavhengig Bare østrogen lukker vekstsonene Uten østrogen kan man fortsette å vokse uendelig

40 Slutthøydeberegning (Norge) Skjelettalder: Vurderes v.hj.av Greulich og Pyles atlas Andre metoder: - Tanner-Whitehouse II, RUS-Wainer-Tissen o.a. - Bone Expert dataprogram - Slutthøyde: Beregnes medbayley-pinneaus tabell/metode Beregning (prediksjon) av slutthøyde: Usikkert særlig hos de yngste Feilmarginen øker betraktelig ved tidlig eller sen pubertet Mer usikker hos svært lange el. korte

41 FETTVEV OG VEKT I PUBERTET Vekt og kroppssammensetning: - vektspurt i puberteten - økning både i lean body mass (muskler mm.) og fat mass - Fettmasse: -Jenter: Jevn økning fra 8-9 årsalder til 17 år; -Gutter: Økning til 13 år, deretter nedgang

42 BMI OG PUBERTET Vekt og BMI (kg/m 2) - Hos barn: BMI god korrelasjon med vekt og fettmasse GUTTER Men: Skiller ikke mellom økt fettmasse og økt muskelmasse; kan suppleres med hudfoldmåling, mageomkrets eller andre metoder

43 «Pubertetsdiagnostikk» Bygger på: - anamnese og evt. psykiske forandringer - ytre tegn (Tanner-stadier) - veksthastighet - menarche - (spermier i sæd hos gutter) Blodprøver: - basal-prøver: FSH, LH - østradiol, testosteron + SHBG - stimulasjonstester: LHRH-test, (Nattmåling LH) - evt. tilleggsprøver mht. adrenarche Rtg. skjelettalder UL av indre genitalia

44 UL av indre genitalia 1) UL av uterus

45 UL av indre genitalia 2) UL av ovarier

46 Psykiske forandringer Kjønnsidentifikasjon uklart forhold til hormoner. Gener og sosialisering betyr sanns. mest s.m. ytre fys. ulikheter. Noe er påvirket av hormoner i fosterlivet Evner og anlegg er fastlagt i fosterlivet og modifisert tidlig i livet, lite endring i puberteten Hormonendringer gir en del karakteristiske endringer i psyken i puberteten, i mer feminin eller maskulin retning Varierende hormon-nivå i og etter puberteten kan gi variasjoner i psykisk labilitet, mest hos (PMS) Personligheten i seg selv endres fhv. lite av dette

47 LHRH (GnRH) - test Brukes for å us. om pubertet er kommet i gang eller snart kommer i gang ved: - Mistanke om pubertas precox - Forsinket pubertet Brukes også for å sjekke suppresjon av FSH/LH under beh. for pubertas precox. Bruker naturlig (hypothalamisk) LHRH Relefact (Hoechst) 0,1 mg, (ikke-depot GnRH-analog kan brukes s.c.-i.v.) Gjennomføring: Sengeliggende pasient ½-1 time, helst fra morgenen I.v. Relefact ved tidspkt. 0 min. I.v. blodprøver 0 min. (før Relefact!), (20), 40, 60 min. Blodprøver til FSH og LH ved alle tidspkt. Blodprøver til Østradiol el. Testosteron ved 0 og min. Tolkning: Normale prepubertale spontanverdier av FSH/LH < 2,5 3,5 (lab.avh.) Spontanverdier > 3,5 sanns. beg. pubertet, > 8-9 spontant el. ved test sannsynlig pubertet Uegnet ved primær gonadesvikt (Turners og Kallmans syndrom)

48 LHRH-test: Eksempler på kurver for LH ved test