PCOS Diagnostikk og utredning. Stavanger, oktober 2011 I.M.Hære

Transkript

1 PCOS Diagnostikk og utredning Stavanger, oktober 2011 I.M.Hære

2 PCOS Internasjonal konsensus om definisjonen (2003) Minst 2 av kriteriene må være oppfylte. Oligo amenorre, > 35 dagers syklus eller < 10 menstruasjoner/ år Kliniske og/eller biokjemiske tegn på hyperandrogenisme Polycystiske ovarier (PCO) - minst ett ovarium skal ha polycystisk preg PCO definert som 12 eller flere antrale follikler med gjennomsnittlig diameter på 2-9 mm ved u.s. i minst av 2 av 3 plan, og/ eller et volum på mer enn 10 cm3 ( utføres på 2-5 syklusdag hvis mulig) - samtidig eksklusjon av annen etiologi til hyperandogenisme eller anovulasjon.

3 Polycystisk ovarium ved transvaginal ultralydus.

4 Polycystisk ovarialsyndrom Prevalens 5-10% av fertile kvinner Sentralt i patogenesen: hyperandrogenisme og insulinresistens PCOS karakteristika Hyperandrogenisme : Hirsutisme (70%) og akne Blødningsforstyrrelse ( 80 %) Infertilitet(80%) Polycystiske ovarier (75%)

5 Insulinresistens PCOS oppfattes som et metabolsk syndrom med risiko for metabolske og kardiovaskulære følger Adipositas (50-80)% Hypertoni Hyperlipidemi (70)% Glukoseintoleranse (30)% Type 2 diabetes (10)%

6 Insulinresistens Hyperinsulinisme Hyperandrogenemi Glucoseintoleranse Anovulasjon Hirsutisme/akne Metabolsk syndrom Infertilitet Endometriecancer Kardiovaskulær sykdom Type 2- diabetes

7 Aktuell sykehistorie 26 år gammel kvinne med uregelmessige og sjeldne menstruasjoner. Det kan gå opp til 4 mndr. mellom blødningene. Menarche 12 år gammel. Stort sett regelmessige blødninger de første årene etter menarche. De siste årene har hun gått opp i vekt og vært plaget av uren hud. Hun har også merket noe økt hårvekst i ansiktet, på armene og på innsiden av lårene. Ingen galaktore. Har brukt p-pille tidligere en periode og hadde da regelmessige blødninger. Bruker nå ingen prevensjon. Ved undersøkelse av kvinnen er hun moderat overvektig, lett øket behåring på armer og bein, nates, lår, mage, rundt papillae mammae og i ansiktet. Høyde 1.67m og vekt 80 kg. BMI 29 kg/m2 BT 130/80. Ved vanlig fysisk undersøkelse ellers finner man normale forhold, inkludert den gynekologiske undersøkelse. Cervixcyt. og chlamydiaprøve tas som viser seg å være normale

8 Pas. symptomer Oligomenore Kliniske tegn på hyperandrogenisme Vektøkning Hvilke prøver ville du ta for å avklare tilstanden? Differensialdiagnoser? Ville du henvist pas. til spesialist?

9 Hensikt med utredning Ingen konsensus om hva slags prøver som skal tas Verifisering av diagnosen? PCOS er en klinisk diagnose Utelukke andre, til dels sjeldne, endokrinologiske tilstander som har annen prognose og krever annen behandling ( 3-4%) - utelukke andre årsaker til oligo-/amenore - utelukke andre årsaker til hyperandrogenisme Påvise metabolske endringer ved PCOS

10 Clinical Gynecological Endocrinology and Infertility Marc A. Fritz, Speroff Differentialdiagnoser Thyroideasykdommer Hyperprolaktinemi Hypogonadotrop hypogonadisme Eksogene androgener/ medikamenter Medfødt adrenal hyperplasi Androgenproduserende tumor Uttalt insulinresistens/ HAIRAN (hyperandrogenic insulinresistant acanthosis nigricans) Akromegali Cushing syndrom

11 Basal utredning ved PCOS Klinisk us. Gravitest Ved hirsutisme enkel androgenstatus ( 2-5 syklusdag); - Testosteron lett forhøyet - SHBG ( sex hormonbinding globulin)- lavt - Fri testosteronindeks (FTI) = 10 x testosterone/ SHBG forhøyet > DHEA-S kan være lett forhøyet - 17-OH progesteron - kan være lett forhøyet Dersom det ikke foreligger hirsutisme, er det ikke nødvendig med androgen utredning.

12 Høye androgener sees ved: Tumormistanke - testosteron > 5 nmol/l - DHEAS > 16 micromol/l Binyreparkhyperplasi (partiell 21-hydroxylasesvikt) 17-OHprogesteron > 6 nmol/l

13 Steroidhormonsyntesen i binyrene

14 Referanseverdier for androgener - kvinner Testosteron > 18 år til 50 år nmol/l > 50 år(postmenopausale) nmol/l SHBG 0-50 år >51 år Fritt testosteronindeks: 10 x testosterone/ SHBG nmol/l nmol/l DHEA-S < 50 år > 50 år 17-OH progesteron mikromol/l mikromol/l nmol/l

15 Basal utredning Ved oligomenore/ amenore ( primært utelukke andre tilstander til blødningsforstyrrelse): FSH, LH, østradiol, prolaktin, TSH - Høy LH og lav til normal FSH (> 2:1) og høy total østrogen og østradiol i follikkelfasenivå er vanlig ved PCOS Insulinresistens - fastende blodsukker - peroral glucosebelastning nedsatt glukoseintoleranse foreligger hos 25-30% ved 30 årsalder, økt forekomst av diabetes type 2. Gravide med PCOS rutinemessig så snart graviditet er påvist. - fastende insulin C- peptid? forhøyet

16 Fastende lipider - Totalkolesterol - HDL- og LDL-kolesterol - Triglycerider Screening for diabetes type 2, dyslipidemi, kardiovaskuler sykdom hver 2-3 år? Henvisning til gynekolog transvaginal ultralydus. Samarbeid mellom allmennpraktiker, gynekolog og endokrinolog.

17 Klimakteriet Diagnostikk og utredning

18 Klimakteriet/perimenopausen Overgangsperioden fra reproduktiv fase til ikke reproduktiv fase i en kvinnes liv Årene før og opp til 1 år etter menopause Inntreffer fysiologiske forandringer som blødningsforstyrrelser og vasomotoriske symptomer

19

20 Perimenopausen økende FSH redusert inhibinproduksjon fra granulosacellene LH- nivået er normalt follikkelsyklus forkortes nivået av østradiol varierer sekundert til økt FSH og redusert inhibin, er normalt eller lett forhøyet ovarienes respons på FSH avtar - til slutt når ikke østrogenproduksjonen opp til at LH trigges anovulasjon anovulatoriske sykli

21 Perimenopause Gjennomsnittlig start 46 år Gjennomsnittlig varighet 5 år Varighet for 95 % år

22 Menopause Median alder 51 år Retrograd definisjon Ingen primordiale follikler igjen til å respondere på FSH, og menopausen inntreffer ganger økning av FSH og en 3-dobling av LH Østradiol er lav hovedsakelig fra perifer omdannelse av østron

23 Hormonverdier Premenopausalt: Østradiol pmol/l FSH IU/l LH IU/l Follikkelfase: Midtcyklisk Lutealfase: Postmenopausalt: < 90 >

24 Kasuistikk 48 år gammel kvinne med uteblitt menstruasjon og hetetokter i perioder, spesielt om natten. Hun føler seg stadig trøtt, sover dårlig om natten og synes det er tungt å gå på jobb. I det siste har hun vært en del plaget med hjertebank. Klager over at hun er mye irritabel både på jobben og overfor familien. Menstruasjonsanamnese: Tidligere hatt regelmessige blødninger. Det siste året uregelmessige blødninger med intervaller på 4-6 uker. Enkelte blødninger har vært kraftige med varighet opp til 14 dager. Har alltid hatt kraftige blødninger og tidligere behandlet med p- piller med god effekt på blødningene. Forsøkt spiral som prevensjon, men måtte slutte på grunn av enda større blødningsmengde. Nå ikke hatt menstruasjonen på 3 mnd

25 Er kvinnen perimenopausal? Passert menopause? Sannsynligheten for at kvinnen er perimenopausal er først og fremst relatert til kvinnens alder Og relatert til symptomene: hetetokter, nattesvette, tørre slimhinner, blødningsforstyrrelser etc. Det er overveiende sannsynlig at hun er i klimakteriet, men det er for tidlig å si at hun har passert menopause da det ikke har gått 12 mndr. fra siste blødning Supplerende us. er i de fleste tilfeller ikke nødvendig ved amenore hos en kvinne over år Hos hysterectomerte eller hos kvinner med hormonspiral: FSH og østradiol for å påvise klimakteriet FSH kan være forhøyet > 20 IU/L, men fluktuasjoner kan inntreffe. Påvisning av høy FSH utelukker ikke senere blødning og ovulasjon! Måling av østradiol viser kun et øyeblikksbilde, varierer.

26 Klimakterielle symptomer Tenk differentialdiagnostisk! Gravitest TSH ved menoragi, metroragi og oligomenore ( hypo- og hyperthyroidisme) Prolaktin ved oligomenore og sekundær amenore (utelukke prolaktinom) FSH, østradiol - flere målinger, kan være aktuelt hos kvinner < 45 år med sekundær amenore/ oligomenore. Prematur menopause < 40 år Blødningsforstyrrelser: Husk cervixcyt + histologi fra endometriet

27 Differentialdiagnoser Hyperthyreose Hypothyreose Carcinoid Arrytmier Pheochromocytom Søvnproblemer av andre årsaker Medikamentbivirkninger

28 Fertiliteten avtar med alder Alder ved menopause er avhengig av det totale antallet follikler i ovariene og hvor raskt antallet reduseres Fertiliteten er avhengig av follikkelkohorten Reduksjonen i antall follikler er nesten stabil opptil en alder av ca. 37,5 år - deretter blir hastigheten på programmert celledød nesten fordoblet

29 AMH (det antimüllerske hormon) Produseres i granulosacellene hovedsaklig i preantrale og tidlig antrale follikler, men også i mindre grad i primære og sekundære follikler, ikke i primordialfolliklene og de store antrale folliklene AMH dannes av de gonadotropinuavhengige follikler under tidlig utvikling Antallet follikler i tidlig utvikling er et uttrykk for det totalet antallet follikler i ovariene. Nivået av AMH gjenspeiler antallet follikler i tidlig utvikling til enhver tid i ovariene.

30 AMH som markør på fertiliteten AMH synker gradvis med alder Lite påvirket av syklus, graviditet, GnRH stimulering, p-piller Kvinner i fertil alder: pmol/l Markør for ovarialrespons i forbindelse med utredning og behandling ved infertilitet, AMH nivået kan være høyt ved PCOS og lavt med lav fertilitet/redusert ovarialreserve eller menopause AMH anbefales ikke for å diagnostisere menopause