Brystsmerter. Smerter av alle typer som pasienten opplever er lokalisert i brysthulen BRYSTSMERTER DIFFERENSIALDIAGNOSER.

Transkript

1 BRYSTSMERTER DIFFERENSIALDIAGNOSER Stig A. Slørdahl Hjertemedisinsk avdeling St.Olavs Hospital Definisjon: Brystsmerter Smerter av alle typer som pasienten opplever er lokalisert i brysthulen Hva tenker vi på? chestpain4.rm

2 Hjerteinfarkt Angio ved innleggelsen ch_fil5-ferdig.mov Angio etter PTCA ch_fil15-ferdig.mov

3 Forekomst brystsmerter Svært hyppig kontaktårsak i allmennpraksis Brystsmerter som symptom hos primærlegen: 50% psykogene smerter og muskelskjelettsykdom 15% hjerte-karsykdom 15% sykdom i respirasjonsorgan 15% gastrointestinal sykdom Generelt De fleste pasienter frykter alvorlig sykdom Psykogene smerter og smerter til muskelskjelettsystemet er hyppigste årsak til brystsmerter i allmennpraksis Med økende alder blir det mindre sannsynlig at symptomene kommer derfra Spesielt Familieanamnese (sykehistorien til familien), tidligere sykdommer og helsevaner er viktige indikatorer på sannsynligheten på organisk sykdom Menn større sannsynlighet for hjerte- og karsykdom enn kvinner Bare 5-10% kontakter lege

4 Angina pectoris Retrosternal smerte, smerte i relasjon til anstrengelse og rask smertelindring i hvile Ustabil angina pectoris er anginaanfall som opptrer ved stadig mindre anstrengelse evt. i hvile Myokardiskemi også av anemi, aortastenose arytmier, koronarspasme, hypertrofi Klinikk, arbeids-ekg, angiografi Hjerteinfarkt Middelaldrende eller eldre pasient Retrosternale smerter som ikke lindres av nitroglycerin- vanligvis> 30 minutter Atypiske smerter kan forekomme Kan debutere som akutt hjertesvikt Ofte kvalme, svimmelhet, dyspne- BT Infarktkriterier Aortadisseksjon En rift i intimaveggen som lar blodet strømme inn i aortaveggen Årsaker- hypertensjon og arteriosklerose. Marfans syndrom Kraftig og plutselig sentrale brystsmerter, revnende karakter, ofte utstråling til rygg, hals eller overekstremiteter Sirkulasjonskollaps, 2-5% dør per time

5 Pneumothorax Etter traume eller spontant særlig hos ung, veltrent, høy mann Akutt innsettende, stikkende, respirasjonsrelaterte, ensidig og dyspne I milde tilfeller få funn i andre tilfeller Ventilpneumothorax- tachykardi/bt Rtg thorax viser pleural luftkappe

6 Lungeemboli Økt risiko postpartum, postoperativt, sengeleie, p-piller, røyking, DVT Symptomer etter størrelse- dyspne, hoste, pleurale brystsmerter til kraftige brystsmerter, uttalt dyspne, hemoptyse, cyanose, akutt høyre ventrikkelsvikt og rask sjokkutvikling Lungeemboli Få kliniske funn ut over generelt påvirket pasient med takypne og engstelse Diagnose ved ventilasjon/perfusjons scintigrafi, spiral CT, angiografi

7 Gastroøsofageal refluks Typisk pasient 30-60, overvektig, røyker og har nylig lagt på seg Brystbrann, sure oppstøt, sviende smerter i epigastriet, lindring av antacida, forverring av framoverbøyning I tvil om myokardiskemi behandle som det Klinisk diagnose, bekreftes gastroskopi/ph Magesår; Ulcus pepticum Ofte eldre enn 45 år, tidligere ulcus eller dyspepsi (H pylori ikke elimenert fra før) Perioder med dyspepsi, spiselindring, lindring av antacida, nattlige smerter, ofte røyker, lokalisert epigastriet eller til høyre palpasjonsømhet ellers ingen kliniske funn Klinisk diagnose usikker: gastroskopi

8 Magesår; Ulcus perforans Ofte kjent ulcussykdom/ ulcussymptomer Akutt innsettende sterke smerter sprer seg Kvalme og oppkast, takykardi, BT, evt feber Pasienten ligger stille med opptrukkede bein Peritonittfunn med bretthard abd.vegg lite tarmlyder, rtg oversikt, operasjon Perikarditt Ses hyppigst etter hjerteinfarkt eller virale luftveisinfeksjoner Feber, smerter sentralt i brystet som forverres ved respirasjon og i liggende stilling- bedre sitte framoverbøyd Perikardiell gnidningslyd over hjertet Perikardvæske ved ultralyd

9 Trakeobronkitt Vanligvis virusbetinget og kan opptre i forløpet til banal øvre luftveisinfeksjon Mistenkes ved hoste som er intensiv, >1 uke først tørr og irritativ senere mer produktiv, sårhetsfornemmelse i hals og bryst Lite feber, lite dyspne, lite påvirket Auskultasjon normal eller pipelyder Lungebetennelse Som regel bakteriell, eldre og svekkete Produktiv hoste med gulgrønt eller rustbrunt ekspektorat, feber, redusert, ofte tungpust, hoste ev. Pleurasmerter Fremmedlyder hos ca. 50%, knatrelyder oftere enn pipelyder, svekket respirasjon CRP og rtg. thorax

10 Kronisk obstruktiv lungesykdom Hos tidligere eller nåværende røyker Progredierende astma, kronisk bronkitt, kronisk obstruktiv bronkitt og emfysem Eksaserbasjoner ved luftveisinfeksjoner, kronisk hoste og sputumproduksjon ved kronisk bronkitt og dyspne ved emfysem Kronisk obstruktiv lungesykdom Funn avhengig av hvilken fase sykdommer er i- vanlig tiltagende obstruksjon med takypne, forelnget ekspirium og bruk av aksessorisk resp.muskulatur, evt. Svake hjertetoner og manglende dempning Konstant lufveisobstruksjon ved spirometri aldri mer enn 80% av forventer FEV1-verdi Astma Som regel barn og ungdom, kjent atopi eller allergi Anfall med pustevansker, hosteplager, piping i brystet Afebril Ekspiratorisk stridor, takypne, inndragninger, ekspiratoriske hveselyder Normal CRP, nedsatt PEF og FEV1

11 Gallestein Oftest hos voksne, middelaldrende og eldre kvinner/menn = 3/1 Episoder med vedvarende smerter av timers varighet, i tillegg anfall intense kolikksmerter av minutters varighet under høyre kostalbue ev utstråling rygg/skulder Lite plager ut over anfall- under anfall urolig/ palp.og perk øm under h kostalbue Herpes zoster Utbruddet starter med brennende smerter langs et dermatom på den ene siden Etter noen dager vesikulært utslett Blærene tørker inn etter noen dager og danner kruster Hudlesjonene tilheler vanligvis etter 2-3 uker

12 Andre sykdommer Andre gastrointestinale sykdommer Muskel-og skjelettsykdommer Psykogene smerter Sykehistorien Hvor sitter smertene? Koronare smerter helst retrosternalt Gastroøsofagal refluks oppadstigende smerter Smerter på venstre side ofte myalgi Epigastriesmerter kan skyldes gastritt og ulcus, men også nedreveggsiskemi Smerter nedenfor høyre kostalbue skyldes ofte galleveislidelser Sykehistorien Flytter eller stråler smertene ut andre steder? Hals, arm, underskjeve- ofte knyttet til angina Høyre skapula - kan være galleveisrelatert

13 Sykehistorien Kan du beskrive smerten? Typisk snørende og trykkende ved myokardiskemi Ofte stikkende smerter ved myalgi, gjerne venstre side av toraks Ofte respirasjonsavhengige smerter ved pneumoni og pneumotoraks Sykehistorien Kan du gjøre noe for å lette smertene? Har nitroglycerin virkning? Tenk angina Virkning av syrenøytraliserende midler? Tenk gastroøsofagal reflukssykdom og ulcussykdom Kommer smertene når du anstrenger deg? Tenk angina pectoris Er det verre hvis det er kaldt? Tenk angina pectoris Sykehistorien Andre symptom utenom smerten? Kvalme, hoste, oppspytt, tung pust? Kvinner har oftere enn menn andre tilleggssymptomer til iskemiske smerter - hvilesmerter, smerter ved mentalt stress, kvalme og tretthet Hvordan ser oppspyttet ut? Skummende ved hjertesvikt Purulent ved infeksjoner - Blodig ved lungeemboli og tumor Seigt ved astma

14 Sykehistorien Forandrer smertene seg ved bevegelse? Tenk lidelse i muskelskjelettapparatet Er smertene relatert til måltider? Tenk ulcussykdom eller funksjonell dyspepsi Er smertene ledsaget av sure oppstøt? Blir smertene verre ved framoverbøyning, eller når en legger seg ned? Tenk gastroøsofagal reflukssykdom Sykehistorien Har du utslett der du har smerter? Tenk herpes zoster Har du slått deg der du har smerter, eller skadet nakken eller ryggen? Tenk skjelettskade Sykehistorien Familiær opphopning av sykdom? Hjerte og karsykdom eller plutselig død i nær familie Forekomst av metabolske tilstander som familiær hyperkolesterolemi, Marfans syndrom, homocysteinuri eller tromboembolisk sykdom

15 Sykehistorien Tidligere sykdommer Diabetes, hypertensjon, annen hjerte/kar sykd. Inntrådt menopause ledsaget av diabetes og/eller hypertensjon obs hos kvinner Gastrointestinal sykdom som ulcus, refluks, galleveissykdom Angst og depresjoner obs psykogene smerter Kjent revmatologisk lidelse Sykehistorien Adferd og risikofaktorer Røyke og mosjonsvaner, medikamentbruk -for eks. p-pille, blodtrykk og lipidstatus Ev. Immobilisering etter operasjon Psykogene belastninger Imitatortilstander for hjertelidelser Depresjon, angsttilstander, Sykehistorien Depresjon Ofte ledsaget av muskel- og skjelettsmerter, spesielt i nakke-, trapezius- og pectoralisregionen Lytt etter utsagn knyttet til energi, interesse, søvn, tristhet, irritabilitet og angst

16 Sykehistorien Angst Ofte utgangspunkt for feildiagnostikk Spesielt akutte angsttilstander, for eks. Panikkangst kan forveksles med akutte tilst. Nakke og brystvirvelsyndromer Kan gi smerter i brystkasse- oftest referred pain skuldrer og armer +/- nerverotkompresjon Us. om bevegelsessmerter, innskrenket bevegelse eller lokal ømhet ved palpasajon Hva ser man etter ved us. Allmenntilstand- blek,svett,tungpust,puls Temperatur Blodtrykk Puls i a. radialis og femoralis-rytme/frekv. Hjerte- ictus,bilyder,rytme,frekvens,svikt Lunger- fremmedlyder,infeksjon eller svikt, obstruktive tegn Spesielt ved undersøkelsen Palpasjon av brystvegg, nedre cervical og torakalcolumna, let etter -tegn til lokal ømhet-herpes zoster-ømhet og ev.leddhevelse i kostokondralleddeneømhet over xifoidbeinet-beveg.smerter i columna Palpasjon av tykkleggen Palpasjon av øvre abdomen-galleveier,lever

17 Tilleggsundersøkelser Hb- anemi gi symptomer på iskemi Hvile EKG iskemi /infarkttegn CRP ved mistanke om infeksjon Troponin T Rtg thorax, skjelettrøntgen, spiral CT, endoskopi, 24t ph reg. manometri, ekkokardiografi, angio, scintigrafi 113 Ring alltid når hjertet slår alarm I telefonkatalogen står det: Ved sterke smerter midt i brystet i mer enn 5 minutter ring 113 Det kan være hjerteinfarkt og da haster det.