Diagnostikk av akutte brystsmerter

Transkript

1 Diagnostikk av akutte brystsmerter Kjell Vikenes Avd. overlege dr. med. Courtesy: Prof. emeritus Jan Erik Nordrehaug

2 Brystsmerter -Definisjon Smerter av alle typer som pasienten opplever er lokalisert i brystet/brysthulen Akutt koronarsyndrom (ACS) Omfatter akutt hjerteinfarkt (STEMI og NSTEMI) og ustabil angina pektoris NEL:Norsk elektronisk legehåndbok

3 Brystsmerter - forekomst Brystsmerter er en svært hyppig kontaktårsak i allmennpraksis. Brystsmerter er hovedsymptomet ved 5-8 % av alle akuttinnleggelser i sykehus i USA Fordeling av opphav til brystsmerter som kontaktsymptom i allmennpraksis i følge en studie: 36% -muskelskjelett - 2 % ustabil angina 19% gastrointestinal -4% annen kardial årsak 10% stabil angina -8% psyk. sykdom 5% -lunge -16% ukjent årsak

4 Koronarstenoser = Negativ remodellering -kan oppstå gradvis som følge av økende aterosklerose -men ofte raskere progresjon etter en plakkruptur -plakkruptur disponerer altså både for stabil og ustabil angina, akutt hjerteinfarkt og plutselig hjertedød -de fleste plakkrupturer er dog asymptomatiske -og hjerteinfarkt / trombedannelse trenger ikke å involvere plakkruptur

5 Basis-diagnostikk Anamnese Symptomer og risikofaktorer Generell klinisk undersøkelse Utelukke disponerende sykdom Tegn til mikro- eller makrovaskulær sykdom? Ophtalmoscopi Arm-ankel indeks, lyskepuls Høyde og vekt (BMI) BT EKG Rytme, frekvens, iskemi, VVH BMI (Midje) Blod- og urinprøver Hb, lpk, tpk, lipidstatus (total-kolesterol, HDL-C, LDL, TG), glukose, HbA1c, CRP, kreatinin. Urin mikroalbumin Spirometri kun dersom dyspnoe er et hovedsymptom

6 Symptomer Brystmerter Karakter «trangt bryst» Lokalisasjon Oftest retrosternalt Utstråling kjeve, armer, rygg Ledsagersymptom Normalt ikke kvalme, svette, nærsyncope, Gradering CCSA 0-4 (Canadian Cardiovascular Society Angina score) 0. Ingen brystsmerter 1. Symptomer kun ved store anstrengelser 2. Symptomer ved moderate anstrengelser 3. Symptomer ved minimale anstrengelser 4. Hvilesmerter

7 Andre symptomer Dyspnoe Gradering NYHA 1-4 (New York Heart Association klasse) 1. Koronarsyk, men ingen symptom 2. Dyspnoe ved moderate anstrengelser 3. Dyspnoe ved små anstrengelser 4. Dyspnoe i hvile Generell utmattelse Arytmier er mindre vanlig Symptom på disponerende sykdom?

8 Symptomer Ved stabil angina pectoris skal symptomene ha vært stabile over siste mnd. kan altså ha stabil angina CCSA 3 tydelig progredierende plager kalles kresjendo angina, gir en glidende overgang til ustabil angina, og krever rask diagnostisk avklaring ved ustabil angina er det enten alvorlig kresjendo angina, betydelige nyoppståtte plager, oftest med hvilesmerter, men vanligvis uten ledsagersymptomer Pasienten skal innlegges ØH for diagnostisk avklaring ved kraftige hvilesmerter, oftest med ledsagersymptomer, må pasienten innlegges umiddelbart med spørsmål om hjerteinfarkt.

9 Årsaker blant pasienter over 35 år innlagt sykehus for akutte brystsmerter: Akutt hjerteinfarkt 11% Angina / akutt koronarsyndrom 23% Atypiske brystsmerter 29% Andre kardiale årsaker 14% Lungeemboli 0,4% Aortadisseksjon 0,3% Abdominale årsaker 2% Andre 10%

10 Årsaker til akutte brystsmerter Hjerte/koronarkar Perikard/Myokard Aorta Lunge Muskel/skjelett Gastroenterologiske system Perifere nerver/rot-affeksjon

11 Koronar CT Overtar i stor grad billeddiagnostikken av mulig koronarsykdom Nesten ingen risiko pga venøs kontrast, obs. stråling Kontrastallergi Klaustrofobi Er imidlertid mindre egnet Ved tilstander forbundet med økt calcifisering (mediasklerose) som gjør tolkingen av undersøkelsen vanskelig Høy alder Langvarig diabetes Alvorlig nyresvikt Hyperparathyreoidisme

12 Invasiv US Koronar angiografi unge med SAP bør få utført koronar CT eller koronar angiografi for å vurdere alvorlighetsgrad av sykdommen kan vurderes utelatt ved lite plager, negativ AEKG og god behandlingsrespons ved alder > ca. 80 år vil den prognostiske nytten av revaskularisering være mindre en stiller da noe strengere krav til symptomatologi og funn jo mer iskemi, jo høyere risiko for hjerteinfarkt og kardiovaskulær død generelt styrkes indikasjon av positiv stress-test, nedsatt EF, annen hjertesykdom

13 Årsaker - brystveggen Rotkompresjon - osteoporose - mellomskiveprolaps Akutt radikulitt - Herpes Zoster - annen virussykdom

14 Årsaker - brystveggen Myalgi Tietze s syndrom Epidemisk myalgi (Bornholms sykdom) - (Coxackie B virus)

15 Generelt De fleste pasienter frykter alvorlig sykdom, hyppigst hjertesykdom, bare 15% viser seg å ha det i allmennpraksis Psykogene smerter og smerter relatert til muskelskjelettsystemet er hyppigste årsak til brystsmerter i allmennpraksis Med økende alder blir det mindre sannsynlig at pasientens symptom kommer fra muskel- og skjelettsystemet, og mer sannsynlig at symptomet er uttrykk for sykdom i respirasjons- eller hjerte- og karsystemet I akuttmedisinske situasjoner utgjør hjerteinfarkt, angina, lungeemboli, aortadisseksjon og hjertesvikt mer enn 50% av tilfellene

16 Årsaker - mage/tarm Ulcus perforans Gallestein/cholecystitt Akutt pankreatitt Ulcussykdom Hiatus hernie/reflux Sjeldent: Spontan esophagusruptur (Boerhaaves syndrom)

17 Årsaker - lungesykdom Akutt lungeemboli Pneumothorax Pneumoni Pleuritt Smertene ved lungesykdom er ofte respirasjons avhengige

18

19 Årsaker - hjerte/sirkulasjon (1) Koronarsykdom (akutt koronarsyndrom) -ustabil angina pektoris inkludert kresjendo-angina -akutt hjerteinfarkt (NSTEMI/STEMI) -akutte arytmier (paroxystisk tachykardi)

20 STEMI

21 ST depresjon

22 Normale ST-elevasjonsvarianter 1. Normal ST-elevasjon (90% av unge menn har 1-3 mm i precord-avl) 2. Early repolarisation med notch ved j-punkt i V4, høye T-bølger 3. Normal variant med T-inv., kort QT int.

23 ST-elevasjon under sykdom VVH LBBB aper Hkal STEMI Brugada aper=akutt perikarditt Hkal=hyperkalemi med pseudoinfarkt

24 VEKT

25 EKG- forandringer Siste endringer i regelverket i kriteriene for EKGforandringer ved akutt hjerteinfarkt (gjelder ikke ved ve. ventrikkelhypertrofi eller ve. grenblokk) Krav til ST-elevasjon: Ny ST-elevasjon i J-punktet i to påfølgende avledninger. I V2 V3 skal den være minst 2.5 mm for menn < 40 år, minst 2 mm for menn > 40 år, og minst 1.5 mm for kvinner, forøvrig 1 mm i andre avledninger.

26 Årsaker - hjerte/sirkulasjon (2) Aorta ascendens/bue/descendens -aortadisseksjon -utvidelse av sakkulært aneurisme

27

28 Årsaker - hjerte/sirkulasjon (3) Perikard - akutt perikarditt - akutt forverring av kronisk perikarditt

29 EKG - perikarditt

30 Brystsmerter - karakteristika Lokalisasjon av smerter og mest aktuell patologi: følger nervebane fra ryggen og fremover evt. utslett (nerverotbetennelse)(radikulitt) belteformet over nedre del av thorax/øvre abdomen (gallestein)

31 Brystsmerter karakteristika Sentrale brystsmerter forts. utstråling til armer/kjeve/evt. ingen utstr. (angina, infarkt) utstråling til rygg (angina, infarkt, dissekerende aortaaneurysme)

32 Brystsmerter - karakteristika Intensitet - klam og kaldsvettende (mistenk alvorlig sykdom) - øker ved inspirasjon Varighet (lunge/pleura/perikarditt) - >20 minutter sammenhengende (infarkt?)

33 Anamnese pasienter med mistenkt stabil angina pektoris 1. Typisk angina (definitiv) Har alle 3 følgende karakteristika: - Betydelig ubehag/smerte/trykk ( chestdiscomfort ) bak sternum med karakteristisk kvalitet og varighet - Fremprovosert av anstrengelse eller emosjonelt stress - Lindret av hvile og/eller nitrater innen få minutter

34 2. Atypisk angina (oppfattes å skyldes hjerte patofysiologi) - Har 2 av 3 kriterier som angitt over 3. Ikke-anginøse brystsmerter (ikke sammenheng med hjertesykdom/ hjertepatofysiologi) - Mangler helt eller har bare 1 av karakteristika over

35 Spesielle diagnostiske trekk/problemstillinger hos pasienter med «normale» koronarkar og mistanke om mikrovaskulær angina: Angina med for det meste typiske trekk, men ofte lenger varighet, og mindre konsistent relasjon til aktivitet, hyppig assosiert med ikke normalt resultat ved stresstest Smerte som har typiske trekk for angina med henblikk på lokalisering og varighet, men forekommer predominant i hvile (atypisk angina). Ikke relatert til hjertesirkulasjon: Smerter som involverer en mindre del av venstre hemithorax, varer i flere timer eller dager, lindres ikke av nitro, og kan fremprovoseres av palpitasjoner. Slike smerter er i overveiende grad ikke-anginøse brystsmerter, og hyppigst sammenheng med muskel-skjelett tilstander.

36 Vasospastisk angina («spasmeangina») - Typisk lokalisert angina smerte, opptrer i hvile, og bare noen ganger også ved anstrengelse (ikke konsistent sammenheng med anstrengelse). - Opptrer typisk om kvelden og tidlig om morgenen - Nitro lindrer smertene vanligvis innen få minutter - Opptrer hyppigst hos pasienter med koronarsykdom, og forekommer mer sjeldent ved helt normale koronarkar

37 Kliniske funn og aktuell patologi Feber (infeksjon, subfebril <38 grader mer uspesifikt) Blodtrykks-ulikhet på armene (aortadisseksjon) Bretthard i epigastriet (ulcus perforans, akutt abdomen) Trykkøm i epigastriet (ulcussykdom, pankreatitt) Trykkøm under hø. costalbue (cholecystitt) Tegn til hyperventilasjon (obs. panikkangst)

38 Kliniske funn forts. Trykkøm intercostalmuskulatur (myalgi), evt zoster, evt tegn til Bechterew, posisjonsavhengige smerter Gnidningslyd over cor/lunger (respirasjonssynkron, systolisk/diastolisk; perikarditt, pleuritt/pneumoni/emboli, støyende pneumothorax) Hyperresonant perkusjonslyd (pneumothorax) Xanthelasmer (hyperkolesterolemi)

39 Supplerende undersøkelser EKG (Q-takker, ST-segment-infarkt, ischemi, perikarditt, akutt myokarditt) Blodprøver -hematologi, elektrolytter, nyrefunksjon -infarktprøver (troponin, CK-MB masse) Leverprøver (gallestein), pankreas (amylase), infeksjon (CRP, SR, leuk, andre) Lunge-emboli (po2, D-dimer, fibrinogen)

40 Rtg. Thorax/CT Infiltrat -pneumoni? Atelektase -embolus? Luftkappe pneumothorax Lokalisert luft (CT) oesofagus perforasjon NB! Rtg. Thorax er ofte normalt ved akutt lunge-emboli Stort hjerte -hjertesykdom, klaffefeil Bred aortaskygge -disseksjon? Gå videre med TØE, spiral CT, angiografi

41

42

43

44

45

46 Andre undersøkelser Gastroskopi -anamnese og funn tyder på gastroenterologisk sydom, evt. Hematemese Ultralyd abdomen -gallestein (ved cholecystitt, pankreatitt) Rtg oversikt abdomen -fri luft (ulcus perf.) Spiral CT/evt. perfusjonsventilasjons-scintigrafi Hjertekateterisering (aorta, koronarkar)

47 Generell strategi ved akutte brystsmerter Kort, poengtert sykehistorie - få frem risikofaktorer, evt. medisiner tidligere sykdommer og aktuelle symptomer selv om pasienten er dårlig, snakk også med pårørende, tidlig informasjon er kanskje det eneste vi oppnår, og kan derfor ha stor betydning

48 Generell strategi brystsmerter i akuttmottak Finn ut om pasienten har smerter som skyldes a. koronarsykdom, b. lungeemboli, c. aortadisseksjon: Kartlegg epidemiologisk risiko: - slekts-opphopning, røyk, DM, hyperkol., hypertensjon, aortadisseksjon hos slekt Kjent koronarsykdom fra før? Bruker hjertemedikamenter? Recidiverende typiske smerter? ACB-operert/tidligere PCI? Gjør ekkokardiografi (spes. diff. diagnoser)

49 STRATEGI ved åpenbart dårlig pasient Hvor alvorlig syk er pasient? Vitalia? Hastegrad? Hva er de mest aktuelle alvorlige diagnoser? Avklare STEMI raskt (EKG, fast track) På sykehus: NSTEMI? (TnT pos.), Aortadisseksjon (spiral CT), akutt lungeemboli (CT thorax, D-dimer), andre diff. diagnoser

50 Ved STEMI EKG tas alltid ved akutte brystsmerter, hvis sikkert STEMI, gå raskt gjennom listen med kontraindikasjoner mot ASA eller trombolyse, start deretter ASA (vanligvis 300 mg), og clopidogrel 600 mg, evt. ticagrelor 180 mg hvis pas. er i sykehus) Vurder umiddelbart primær PCI, evt. trombolyse ved lang reisevei (> 120 minutter), kontakt nærmeste invasive senter