ERNSEM4B bolk 1. Kosthold, samfunn og ernæringsepidemiologi. Fredag 13. november 2015 kl

Transkript

1 ERNSEM4B bolk 1 Kosthold, samfunn og ernæringsepidemiologi Fredag 13. november 2015 kl Oppgavesettet består av i alt 4 sider inklusive forsiden, med i alt 3 oppgaver. Oppgave 1 teller 50%, oppgave 2 teller 25% og oppgave 3 teller 25% NB! Start med besvarelse av hver oppgave på nytt ark. Eventuelle spørsmål kan stilles kl og Lykke til!

2 Oppgave 1: Kostholdsforskning og metode Som klinisk ernæringsfysiolog ansatt ved SiO helse har du fått i oppdrag å undersøke inntaket av rødt og prosessert kjøtt blant mannlige studenter i alderen år ved Universitetet i Oslo. Resultatene fra undersøkelsen må være ferdigstilte innen utgangen av Du har (innenfor rimelighetens grenser) de nødvendige økonomiske ressursene som skal til for å gjennomføre arbeidet. a) Hvilken kostholdsundersøkelsesmetode ville du valgt til denne oppgaven? Begrunn svaret, og diskuter styrker og svakheter ved metoden du har valgt. b) For å undersøke om du har valgt en brukbar metode, gjennomfører du en valideringsstudie før hovedundersøkelsen starter. Hvordan ville du gjennomført valideringsstudien i praksis? Vær konkret. Diskuter blant annet utvalg, rekruttering av deltakere, håndtering og bearbeiding av innsamlede data. Ta også med andre momenter du mener er viktige. Begrunn forslagene dine... c) Du har gjennomført en studie hvor du har brukt et spørreskjema til å undersøke kostholdet i en populasjon. I datasettet finner du at 2 av deltakerne har et veldig høyt totalt energiinntak, på over kJ/dag. Hvordan vil du gjøre analysene av energiinntak i populasjonen og hvordan vil du presentere resultatene? d) Hva står følgende 5 forkortelser for?: EFSA, EPIC, FFQ, KBS, SOP

3 Oppgave 2 Samfunnsernæring Du er ansatt som klinisk ernæringsfysiolog i tre kommuner på Sørlandet, og blir kontaktet av skoleetaten for å lage et ernæringsprosjekt i barneskolene i kommunene. Et ernæringsprosjekt høres litt vagt ut og du bestemmer deg for å bruke det første møtet for å finne ut hva skoleetaten egentlig ønsker seg en tradisjonell helseundervisning eller en helsefremmende skole tilnærming. a) Hva er hovedforskjellene mellom tradisjonell helseundervisning og en helsefremmende skole tilnærming? Dere blir enige om en helsefremmende skole tilnærming, og at det er overvekt/fedme som er hovedproblemet relatert til ernæring. Du tar derfor kontakt med helsesøstrene for å få deres siste målinger av vekt og høyde, samt alder på barna når målingene ble gjort. I tillegg til å avdekke overvekt/fedme så kan disse målene brukes til å lage tre andre antropometriske indekser. b) Hva heter disse indeksene, hvilke mål er hver av indeksene sammensatt av og hva sier indeksene om barnets ernæringsstatus? Dere bestemmer dere for å fokusere på viktigheten av sunne matpakker, og finner at Opplysningskontoret for brød og korn allerede har et undervisningsopplegg om dette. c) Hva må dere vurdere før dere bestemmer om dere ønsker å bruke dette undervisningsopplegget i deres prosjekt? Det er som oftest foreldre som lager matpakken til de yngste barna, men hva de velger å putte i matboksen blir påvirket av mange ulike verdier som veies opp mot hverandre. d) Tegn opp den delen av «Food choice model» som går på «negotiate and balance values», og gi eksempler på hvordan hver av faktorene kan tenkes å påvirke valgene av hva som skal i matboksen til barnet.

4 Oppgave 3 Ernæringsepidemiologi Du er blitt bedt om å lage en studie for å se på sammenhengen mellom risikoen for hjerteinfarkt og inntak av frukt og grønnsaker hos pasienter som har fått behandling for brystkreft. En av kollegaene dine har nemlig fått nyss i at en stor pågående studie finner at den beskyttende effekten av frukt og grønt er svært markant i denne gruppen kvinner. Utfordringen er om du skal lage en kasus-kontroll eller kohort studie. I tillegg til tilgjengelige ressurser vurderer du utfordringene med ulike typer skjevheter og målefeil. a) Recall bias kan lage store problemer med en studie. Forklar hva recall bias er, hvilke studiedesign dette spesielt er en utfordring for, og hvordan det kan unngås b) Forklar hva temporal bias er og når det inntreffer. Gi et eksempel. c) Gi et eksempel på hvordan seleksjonsskjevhet kan inntreffe i en kasus-kontrollstudie d) Gi et eksempel på hvordan seleksjonsskjevhet kan inntreffe i en kohortstudie e) Ikke-differensiell målefeil når kan det inntreffe og hva er konsekvensen? f) Du bestemmer deg for å designe en kohortstudie. Kvinner får et matvarefrekvensspørreskjema 6 mnd etter avsluttet brystkreftbehandling, og deretter hvert 2. år. Du inkluderer de som får hjerteinfarkt 18 mnd eller senere etter behandling. Hjerteinfarktdiagnosen settes med standard internasjonalt anerkjente kriterier, og diagnosen må for studien din godkjennes av en gruppe uavhengige eksperter fra et annet sykehus som ikke vet noe om pasientens kosthold. Du bruker matvarefrekvensfrekvensskjemaet som ble fylt ut 12 eller flere mnd før hjerteinfarktet for å se på hypotesen. Sammenlignet med kvinner med det laveste 20% inntaket av frukt og grønt, er RR for hjerteinfarkt hos kvinner i det øverste 20% = 0,85 (95% CI = 0,7-1,1). Er funnet statistisk signifikant? Klinisk signifikant? g) En kollega mener at minst et av problemene nevnt ovenfor har forårsaket at effekten er underestimert. Hvilket problem er det største tror du?

5 SENSORVEILEDENING Oppgave 1: Kostholdsforskning og metode Som klinisk ernæringsfysiolog ansatt ved SiO helse har du fått i oppdrag å undersøke inntaket av rødt og prosessert kjøtt blant mannlige studenter i alderen år ved Universitetet i Oslo. Resultatene fra undersøkelsen må være ferdigstilte innen utgangen av Du har (innenfor rimelighetens grenser) de nødvendige økonomiske ressursene som skal til for å gjennomføre arbeidet. a) Hvilken kostholdsundersøkelsesmetode ville du valgt til denne oppgaven? Begrunn svaret, og diskuter styrker og svakheter ved metoden du har valgt. Svar: Det er ikke standard svar på oppgaven, men siden man bare er interessert i inntaket av et begrenset antall matvarer, ville et selvadministrert spørreskjema med spørsmål om konsum av rødt og prosessert kjøtt egne seg. Et spørreskjema som er ment å skulle dekke hele kosten ville bli altfor omfattende, det samme gjelder veid registrering. Menyregistrering over flere dager eller gjentatte 24-t kostintervju der man fokuserer på kjøttinntaket kunne også være alternativ. Må ta stilling til om det er tilstrekkelig med å få data på frekvensen av kjøttkonsumet, eller om man også vil ha mengder. Fordel med et enkelt spørreskjema er at det er raskt å fylle ut og belastningen på respondentene er dermed liten. Dersom skjemaet kan skannes, vil det også være begrenset arbeidsbelastning for deg som skal behandle svarene. For denne gruppe respondenter er det trolig særlig viktig å velge en metode som er rask å gjennomføre. Viktig å få med tilstrekkelig antall deltakere. Dersom det ikke finnes et passelig skjema som kan brukes til den aktuelle problemstillingen, må det utarbeides et nytt skjema. Det kan ta noe tid. Viktig å ha kunnskap om hvilke matvarer som er relevante for utvalget. Avhengig av at deltakerne kan gi et estimat av hvor ofte og evt. hvor mye de spiser. Maks 12 poeng b) For å undersøke om du har valgt en brukbar metode, gjennomfører du en valideringsstudie før hovedundersøkelsen starter. Hvordan ville du gjennomført valideringsstudien i praksis? Vær konkret. Diskuter blant annet utvalg, rekruttering av deltakere, håndtering og bearbeiding av innsamlede data. Ta også med andre momenter du mener er viktige. Begrunn forslagene dine. Svar: Det er ikke standardsvar på oppg. og svaret vil i noen grad avhenge av hvilken metode man valgte i 1a. Kan gjerne definere validitet. I det minste må det gå fram av svaret at kandidaten har forstått validitetsbegrepet. Bør ha med momenter som at referansemetoden bør gi bedre data enn testmetoden, at det er snakk om relativ validitet siden referansemetoden også vil være beheftet med feil, og at testmetode og referansemetode ikke bør ha korrelerte feil (f.eks. retrospektiv metode versus prospektiv metode). Tidsperioden som metodene skal dekke bør være lik.

6 Valideringsstudien bør gjennomføres i et underutvalg av hovedstudien, dvs. mannlige studenter i alderen år ved UiO. Eksklusjonskriterier? Antall deltakere i valideringsstudien vil ofte henge sammen med hvilken metode man velger. Om lag personer kan være rimelig, men ikke noe absolutt tall. Rekruttering. Ta hensyn til forventet deltakerprosent. Hvordan nå studentene? Tilfeldig utvalg eller selvselektering? Trekke utvalg fra studentlister? Annonsering i studentavis eller på nett? Skal deltakerne få noen form for godtgjørelse eller tilbakemelding (ressurser til dette i form av tid og økonomi)? Dersom man har valgt å bruke et enkelt selvadministrert spørreskjema i hovedundersøkelsen, ville f.eks. menyregistrering over flere dager eller gjentatte 24t kostintervju med fokus på kjøttinntak være aktuelle metoder i valideringsstudien. Gjentatte 24-t intervju vil kunne være beheftet med en del av de samme feilene som spørreskjemaet siden begge metodene er retrospektive. Skal intervjuene gjøres ansikt-til-ansikt eller over telefon? Hvor mange repetisjoner eller dager skal studien inkludere? Få dager/repetisjoner for mange, eller flere dager/repetisjoner for færre personer? Minimum to dager/repetisjoner per person. Registreringene/intervjuene bør ikke gjøres på påfølgende dager. Dekke ulike ukedager og helg, evt. også årstidsvariasjon. Bearbeiding av data: Data skal neppe næringsberegnes, men man må ta stilling til om man kun ønsker frekvensdata, eller om man vil ha mengde i gram. For spørreskjema og menyregistrering: punching eller skanning? For intervju: direkte innlegging av data eller i etterkant? Andre momenter: sette av realistisk med tid til planlegging av studien, datainnsamlingen og bearbeiding av innsamlede data. Siden det er oppgitt i oppgaven at man har de nødvendige økonomiske ressurser som skal til, er det ikke nødvendig at dette punktet blir drøftet, men pluss om det gjør det. Kostnadene er avhengig av hvilken metode man velger. Maks 23 poeng.. c) Du har gjennomført en studie hvor du har brukt et spørreskjema til å undersøke kostholdet i en populasjon. I datasettet finner du at 2 av deltakerne har et veldig høyt totalt energiinntak, på over kJ/dag. Hvordan vil du gjøre analysene av energiinntak i populasjonen og hvordan vil du presentere resultatene? Svar: De 2 veldig høye energiinntakene er ekstremverdier. Når ekstremverdier blir funnet må man finne ut om verdiene er reelle eller ikke med det menes om deltakerne har registrert riktig slik at de høye verdiene faktisk er reelle, eller om deltakerne har misforstått og registrert feil. Eller om det er en annen feil, oppstått av tekniske eller andre årsaker. Om man kan bevise at verdiene er resultat av en

7 feil så kan man fjerne verdien / deltakeren fra analysene som skal gjøres. Om man ikke finner bevis for at noe er feil må man inkludere verdien i analysene, og gjøre analysene med og uten verdiene for å se om de påvirker analyseresultatene. Man presenterer resultatene med ekstremverdiene inkludert og presenterer i tillegg analyser uten ekstremverdiene og kommenterer om resultat og tolkning blir annerledes når verdiene er ekskludert. e) Hva står følgende 5 forkortelser for?: EFSA, EPIC, FFQ, KBS, SOP Svar: EFSA European Food Safety Authority EPIC- European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition FFQ Food frequency questionnaire KBS Kostberegningssystem SOP Standard operating procedures Maks 5 poeng

8 SENSORVEILEDNING Oppgave 2 Samfunnsernæring Du er ansatt som klinisk ernæringsfysiolog i tre kommuner på Sørlandet, og blir kontaktet av skoleetaten for å lage et ernæringsprosjekt i barneskolene i kommunene. Et ernæringsprosjekt høres litt vagt ut og du bestemmer deg for å bruke det første møtet for å finne ut hva skoleetaten egentlig ønsker seg en tradisjonell helseundervisning eller en helsefremmende skole tilnærming. a) Hva er hovedforskjellene mellom tradisjonell helseundervisning og en helsefremmende skole tilnærming? SVAR (6 poeng): Tradisjonell helseundervisning er som oftest klasseromsbasert, kun rettet mot elevene, fokus på fysisk helse, instruksjoner og fakta, litt sprett, mens helsefremmende skoler ser på skolen i en helhet, involverer elever og ansatte, foreldre og lokalsamfunn; prøver å endre det sosiale og fysiske miljøet i tillegg til kunnskaper og ferdigheter hos den enkelte. Dere blir enige om en helsefremmende skole tilnærming, og at det er overvekt/fedme som er hovedproblemet relatert til ernæring. Du tar derfor kontakt med helsesøstrene for å få deres siste målinger av vekt og høyde, samt alder på barna når målingene ble gjort. I tillegg til å avdekke overvekt/fedme så kan disse målene brukes til å lage tre andre antropometriske indekser. b) Hva heter disse indeksene, hvilke mål er hver av indeksene sammensatt av og hva sier indeksene om barnets ernæringsstatus? SVAR (6 poeng): Stunting Lav Høyde for alder (H/A) Kronisk underernæring Wasting Lav Vekt for høyde (W/H) Akutt underernæring Underweight Lav Vekt for Alder (W/A) Generell underernæring Dere bestemmer dere for fokusere på viktigheten av sunne matpakker, og finner at Opplysningskontoret for brød og korn allerede har et undervisningsopplegg om dette. c) Hva er det viktig å sjekke før dere bestemmer dere for å bruke dette undervisningsopplegget? SVAR (6 poeng): Sjekke opplegget mht innhold, krav til (lese)ferdighet, bruk av bilder, om aktivitetene stimulerer til læring, om det er kulturelt tilpasset. Vil opplegget kunne brukes til å oppnå det målet dere har for prosjektet både mht sunne matpakker og eventuelle determinanter? Videre bør det sjekkes med lærerne om de liker opplegget, kan tenke seg å bruke det og tenker at det er praktisk gjennomførbart. Det er som oftest foreldre som lager matpakken til de yngste barna, men hva de velger å putte i matboksen blir påvirket av mange ulike verdier som veies opp mot hverandre. d) Tegn opp den delen av «Food choice model» som går på «negotiate and balance values», og gi eksempler på hvordan hver av faktorene kan tenkes å påvirke valgene av hva som skal i matboksen til barnet.

9 SVAR (7 poeng): Managing relationships få frem forholdet til barnet og at barnets ønsker nok påvirker valg her i stor grad avhegig av at de liker grovt brød/korn, frukt/grønnsaker, magert pålegg etc. Health om foreldrene selv er helsebevisste så vil dette være viktigere. Taste foreldres smak kan i stor grad bestemme hva som er tilgjengelig hjemme i utgangspunktet Cost en del foreldre tenker at sunn mat er dyrt (bær, grovere brød) Convenience lite med tid om morgen, maten må tåle å ligge i matboks (varme, klemming, klissing, blanding av smaker) Other barnet s ernæringsstatus? Tynne barn for mer usunn mat?

10 Oppgave 3 Ernæringsepidemiologi Du er blitt bedt om å lage en studie for å se på risikoen for hjerteinfarkt hos pasienter som har fått behandling for brystkreft forbundet med et kosthold med mye frukt og grønt. En av kollegaene dine har nemlig fått nyss i at en stor pågående studie finner at den beskyttende effekten av frukt og grønt er svært markant i denne gruppen kvinner. Utfordringen er om du skal lage en kasus-kontroll eller kohort studie. Spørsmål: a) Recall bias kan lage store problemer med en studie. Forklar hva recall bias er, hvilket studiedesign dette spesielt er en utfordring for, og hvordan det kan unngås SVAR:Recall bias eller huskebias er en skjevhet som inntreffer fordi kasusene som vet om sin sykdom i større grad enn kontrollene rapporterer eksponeringsfaktoren, fordi de husker den bedre. Dette skjer i all hovedsak i kasus-kontroll studier. Recall bias kan være vanskelig å unngå, men man kan prøve ved å gjenoppfriske hukommelsen til deltagerne med å snakke om perioden det gjelder bruke life-event kalender etc. Man kan og håpe at fordi man skjuler hypotesen ved å spørre om en rekke spørsmål, så reduserer man muligheten for recall bias. b) Forklar hva temporal bias er og når det inntreffer. Gi et eksempel. SVAR:Temporale feil inntreffer når det er mulig at sykdommen kan ha influert eksponeringsfaktoren, eller hva deltageren rapporterer å ha vært eksponert for. Dette inntreffer oftest i kasuskontrollstudier. Eksempel: Kasus-kontroll studie om årsaker til kroniske mage-tarm sykdommer. Kasusene kan ha endret kostholdet/andre vaner siste tiden før diagnosen pga symptomer. Dersom man prøver å se på sammenhengen mellom for eksempel alkohol og sykdommen, risikerer man å ikke finne noen sammenheng, selv om det i realiteten er en, nettopp fordi man måler alkohol inntak som er endret som følge av sykdommen. c) Gi et eksempel på hvordan seleksjonsskjevhet kan inntreffe i en kasus-kontrollstudie SVAR: Dersom faktorer som avgjør om noen vil delta er forskjellig for kasusen og kontrollene, så kan dette medføre at sammenhengen mellom eksponeringsfaktorene og sykdom er forskjellige hos de som deltar enn hos de som ikke deltar i studien.

11 For eksempel i en kasus-kontroll studie av kosthold og tarmkreft, dersom nesten alle kasusene deltar, mens hos kontrollene er det bare de med sunt kosthold som deltar dette vil gi oss en overvurdert beskyttende effekt av sunt kosthold på tarmkreft. d) Gi et eksempel på hvordan seleksjonsskjevhet kan inntreffe i en kohortstudie SVAR: Dersom faktorer som avgjør om noen forblir i studien er forskjellig for de eksponerte og de ikke-eksponerte, kan dette gi seleksjonsskjevhet. For eksempel dersom de som kommer til å utvikle tarmkreft blant de eksponerte (de med sunt kosthold) flytter ut av landet like før de får tarmkreft, mens ingen av de som kommer til å utvikle tarmkreft blant de ikke-eksponerte flytter. Da får vi i vår studie også en overdreven beskyttende effekt. e) Ikke-differensiell målefeil når kan det inntreffe og hva er konsekvensen? SVAR: Når vi måler noe like dårlig i de gruppene vi skal sammenligne. For eksempel er kostholdsundersøkelser kjent for å gi slike målefeil. Men dersom vi bruker samme instrument på de gruppene vi skal sammenligne, så blir feilen ikke-differensiell, noe som i all hovedsak vil resulterer i at vi har mindre evne til å finne sammenhenger, vi vil måle svakere sammenhenger enn det som er reelt. f) Du bestemmer deg for å designe en kohortstudie. Kvinner får et spørreskjema 6 mnd etter avsluttet brystkreftbehandling, og deretter hver 2. År. Du inkluderer hjerteinfarkt som inntreffer 18 mnd eller senere etter behandling. Hjerteinfarktdiagnosen settes med standard internasjonalt anerkjente kriterier, og diagnosen må for studien din godkjennes av en gruppe uavhengige eksperter fra et annet sykehus som ikke vet noe om pasientens kosthold. Du bruker kostholdsskjemaet som ble fylt ut 12 eller flere mnd før hjerteinfarktet for å se på hypotesen. Sammenlignet med kvinner med det laveste 20% inntaket av frukt og grønt, er RR for hjerteinfarkt hos kvinner i det øverste 20% = 0,85 (95% CI = 0,7-1,1). Er funnet statistisk signifikant? Klinisk signifikant? SVAR: Nei, ingen av delene. En 15% reduksjon I risiko på tvers av kvintiler kan neppe sies å være klinisk signifikant. g) En kollega mener at minst et av problemene nevnt ovenfor har forårsaket at effekten er underestimert. Hvilket problem er det største tror du? SVAR: Generell målefeil. Recall bias er ikke aktuelt siden dette er en kohort. Temporal bias er heller ikke særlig aktuelt, men noen kan kanskje påpeke at ubehag kan komme før et hjerteinfarkt, og

12 kanskje har noen endret kostholdet som følge av det, men dette er ikke aktuelt. Seleksjonsskjevhet er ikke realistisk når det er en uavhengig gruppe som setter diagnosen og ikke kjenner pasientens kosthold. Generell målefeil som kostholdsskjema er derfor en opplagt feilkilde. Det vil tendere til å underestimere effekter. I dette tilfelle, er det en hypotetisk sterk negativ effekt som da er blitt målt mye svakere.