UNIVERSITETET Avdeling for ernæringsvitenskap. Eksamen ERN Nutritional Epidemiology and Public Health Nutrition

Transkript

1 UNIVERSITETET I OSLO Avdeling for ernæringsvitenskap DET MEDISINSKE FAKULTET Eksamen ERN 4310 Nutritional Epidemiology and Public Health Nutrition Fredag 16. februar 2018 kl 09:00-13:00 Oppgavesettet består av i alt x sider inklusive forside, med i alt 9 oppgaver. Oppgave 1-3 teller til sammen 50 % og oppgave 4-9 teller til sammen 50 %. Hjelpemidler: Kalkulator. NB! Start med besvarelse av hver oppgave på nytt ark. Eventuelle spørsmål kan stilles kl 09:30 og 11:00 Lykke til!

2 Oppgave 1 a) Hvilke to studiedesign er mest brukt innen ernæringsepidemiologi? Svar: Kasus-kontroll studie og kohortstudie Maks 2 poeng b) Forklar de to studiedesignene fra oppgave 1a). Svar: Kasus-kontroll designet: Man samler inn eksponeringsdata blant en gruppe personer som har fått en gitt sykdom (et bestemt utfall)(kasus) og sammenlikner deres eksponeringsdata med tilsvarende eksponeringsdata for en gruppe personer som ikke har den gitte sykdommen (det bestemte utfallet)(kontroller). Eksponeringen gjelder for perioden før personene med sykdommen (kasusene) ble syke. Kohortdesignet: Man samler inn opplysninger om eksponering (f.eks. kosthold) før et bestemt utfall inntreffer (en sykdom). Deretter følger man studiedeltakerne over tid (gjerne år), for så å sammenlikne forekomsten (insidensen) av utfallet for studiedeltakere med ulik eksponering. Maks 4 poeng c) Diskuter styrker og svakheter i det ene designet i oppgave 1a) opp mot styrker og svakheter i det andre designet. Svar: Fordeler med kohortdesignet sammenlignet med kasus-kontroll designet er at man kan undersøke flere utfall, det er liten/ingen risiko for hukommelsesskjevhet (recall bias), og eksponeringen blir registrert før utfallet (har tidsdimensjon). I kohort-studier kan man estimere insidensrater og relative insidensrater. En ulempe med kohortdesignet sammenlignet med kasus-kontroll designet er at man vanligvis trenger et stort antall deltakere og at disse gjerne må følges opp over lang tid. Begge disse forholdene gjør at prospektive kohortstudier vanligvis vil være kostbare. Kohortdesignet egner seg ikke for studier av sjeldne sykdommer/tilstander. Eksponeringen kan endres over tid, og dette vil ikke fanges opp om man ikke gjennomfører gjentatte datainnsamlinger. Risikoen for feilklassifisering øker med økende tid siden data ble samlet inn. I kasus-kontroll studier kan man (vanligvis) bare studerer ett utfall. Kasus-kontroll designet er bedre egnet til studier av sjeldne utfall enn det kohortdesignet er. Sammenliknet med kohortdesignet er kasus-kontrollstudier vanligvis raskere og billigere å gjennomføre. Risikoen for hukommelsesskjevhet er mye større i kasuskontroll studier enn i kohortstudier, og man kan ikke beregne relativ risiko eller insidensrater. Maks 5 poeng 2

3 d) EPIC-studien er en svært sentral ernæringsepidemiologisk studie. Maks 1 poeng Maks 1 poeng i) Hva står EPIC for? Svar: European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition ii) Hvilket studiedesign har EPIC-studien? Svar: (Prospektiv) kohortstudie. iii) Gi en (kort) beskrivelse av EPIC-studien (relevante momenter er bl.a. formål, deltakere, innsamling av kostdata osv.). Svar: Europeisk studie i 10 land som har som formål å studera samanband mellom kosthald, ernæringsstatus, livsstil og miljøfaktorar og insidensen av kreft og andre kroniske sjukdommar. Har antropometriske data og blodprøvar frå dei fleste av deltakarane. Over kvinner og menn deltar. Starta opp i , no oppfølging. Noreg deltar gjennom Kinner og kreft-studien/the Norwegian Women and Cancer Study (NOWAC), med ca kvinner. Kostdata er samla inn vha. ulike metodar i dei ulike deltakarlanda; dei fleste nytta FFQ, men også kostregistrering og kosthistorisk intervju er brukt. For å kunna slå saman kostdata samla inn med dei ulike metodane vart det utvikla eit strengt standardisert 24-timars kostintervju dataprogram, EPIC-soft. Om lag 7% av deltakarane i EPIC har gjennomført eit 24-t kostintervju. Maks 4 poeng Oppgave 1 kan gi maks 17 poeng Oppgave 2 Du er vitenskapelig assistent i et stort epidemiologisk prosjekt som studerer risikoen for diabetes type II og inntak av sukker, både fruktsukker og tilsatt sukker. Det er sendt ut et selvadministrert spørreskjema til kvinner og menn i alderen år. Av de inviterte har personer svart på spørsmål om de har diabetes type II (svarkategorier «ja» og «nei»), og har svart på tilstrekkelig mange kostholdsspørsmål til at du kan beregne totalt inntak av sukker (både fruktsukker og tilsatt sukker). Av de som har svart på diabetes spørsmålet og har data for sukkerinntak har gitt samtykke til å delta i undersøkelsen. I alt 1700 personer har svart «ja» på spørsmålet om de har diabetes type II. I utgangspunktet er sukkerinntaket en kontinuerlig variabel, men du dikotomiserer den i 3

4 >= 50 gram/dag og < 50 gram/dag. Av de 1700 personene som har svart at de har diabetes type II har 1000 personer et sukkerinntak >= 50 gram/dag. Blant de som ikke har diabetes type II er det som har et sukkerinntak på >= 50 gram/dag. a) Sett opp en 2 x 2-tabell for deltakerne i studien. Svar: Sukkerinntak >= 50 gram/dag Sukkerinntak < 50 gram/dag Har diabetes type II Har ikke diabetes type II b) Sett opp formelen og regn ut odds ratioen for å ha diabetes type II for de som har et sukkerinntak >= 50 gram/dag i forhold til de som har et daglig inntak av sukker < 50 gram. (De som har et sukkerinntak < 50 gram/dag er referansekategori). Svar: odds ratio = forholdet (ratioen) mellom odds for å ha diabetes type II hos de som har et sukkerinntak >= 50 gram/dag og odds for å ha diabetes type II hos de som har et sukkerinntak < 50 gram/dag. OR = (a/c) / (b/d)= ad/cb (kryssproduktet) når tabellen er satt opp som over. OR= (1000*20 000) / (12 800*700) = 2,23 c) Sett opp formelen og regn ut relativ risiko for å ha diabetes type II for de som har et sukkerinntak >= 50 gram/dag i forhold til de som har et daglig inntak av sukker < 50 gram. (De som har et sukkerinntak < 50 gram/dag er referansekategori). Svar: relativ risiko = insidens hos eksponerte/insidens hos ikke-ikke eksponerte RR = (a/(a+c) / b/(b+d)) når tabellen er satt opp som over. RR= (1000/13 800)/(700/20 700) = 2,14 4

5 d) Basert på risikoestimatene du har funnet i oppgave 2b) og 2c), hva vil du si om risikoen for å få diabetes type II når det daglige sukkerinntaket er >= 50 gram i forhold til om sukkerinntaket er < 50 gram/dag. Svar: Både OR og RR viser at de som har et daglig sukkerinntak på >= 50 gram har mer enn dobbel så høy risiko for å få diabetes type II som de som har et daglig sukkerinntak < 50 gram. Maks 2 poeng e) For å få vurdert kvaliteten på diabetesvariabelen evaluerer du denne opp mot et høykvalitetsregister som har 100 % dekning av diabetes type II (fiktivt register). Du vurderer opplysningene i registret som «gullstandard» for diabetes type II forekomst. Når du sammenlikner de selvrapporterte opplysningene om diabetes type II med det som er registrert i registeret, viser det seg at 10 % av deltakerne som har oppgitt ikke å ha diabetes type II er oppført med dette i registeret. Motsvarende er det 5 % av deltakerne som har oppgitt å ha diabetes type II som ikke står i registeret. Du har ikke mulighet til å validere kostdataene, og må anta at de er valide for alle deltakerne. Sett opp en 2 x 2 tabell basert på de nye opplysningene om diabetes type II og regn ut den nye odds ratioen. Svar: Sukkerinntak >= 50 gram/dag Sukkerinntak < 50 gram/dag Har diabetes type II Har ikke diabetes type II OR = 1,30 Maks 9 poeng f) Er feilrapporteringen av diabetes type II i spørreskjemaene differensiell eller ikkedifferensiell? Begrunn svaret. Svar: Ikke-differensiell. Graden av feilrapportering er lik hos de som har et sukkerinntak >=50 gram/dag og de som har et sukkerinntak < 50 gram/dag. Målefeilstrukturen i diabetesvariabelen er ikke avhengig av eksponeringen. 5

6 Oppgave 1 kan gi maks 23 poeng Oppgave 3 Ma og medarbeidere (BMJ, 2017) har studert om vekttap-intervensjoner for voksne med fedme påvirker total dødelighet. Figuren på neste side viser hovedresultatene fra Ma og medarbeidere sin studie. Element a. Element b. 6

7 a) Hva kalles en slik figur? Svar: A forest plot Maks 1 poeng b) Beskriv hva elementene som er markert i figuren representerer. Svar: Element a: The squares represent the point estimates of the risk ratios and the horizontal lines represent their 95% confidence intervals. Element b: The diamond shape represents the combined meta-analysis estimate. The widest point is the point estimate and the width is the 95% confidence interval. c) Er det heterogenitet mellom studiene? Begrunn svaret. Svar: The I-squared represents the between study heterogeneity. 0% and p=0.945 means that there is no evidence for heterogeneity between the studies of this graph. d) Hva kan vi konkludere ut fra figuren? Svar: Evidence shows that weight loss interventions decrease all-cause mortality (34 trials, 685 events; risk ratio 0.82, 95% confidence interval 0.71 to 0.95). Oppgave 3 kan gi maks 10 poeng Oppgave 4 Kvalitative metoder Du skal gjennomføre kvalitative personlige dybdeintervjuer med hensikt å finne ut hvilken erfaring pasienter med IBS har med kostholdsrådgivning. 1) I prosjektplanen må du blant annet beskrive hvordan du skal finne ut hvor mange informanter du trenger til studien. I denne beskrivelsen bruker du begrepene «metning (saturation) «og «informasjonskraft (information power)». Hva betyr disse begrepene og hvordan vil du bruke dem for å finne ut hvor mange informanter du trenger. 7

8 Svar: 1) Saturation Saturation is achieved when addition of more participants do not add anything to the analysis. Can be achieved by beginning to analyse already while doing interviews. Then you can decide to stop when new interviews do not add anything to the analysis. Information power Can be estimated by examining: Study aim broad or narrow? A broad study aim requires a larger sample than a narrow aim to offer sufficient information power Sample specificity Dense or sparse? Participants with characteristics which are less specific to the study aim requires a larger sample than if the participants have highly specific characteristics Established theory applied or not? A study supported by limited theoretical perspectives would require a larger sample than a study that applies specific theories for planning and analysis. Quality of Dialoque Strong or weak? A study with unfocused dialogues between researcher and participants would require a larger sample than a study with strong and clear communication Analysis strategy Case or cross case? A cross case analysis requires more participants compared with in depth analysis of narratives or discourse from selected cases Maks 5 poeng 2) Du må også bestemme deg for hvordan du skal velge ut informanter til studien. Nevn 4 forskjellige framgangsmåter for utvelgelse av informanter til kvalitative studier og redegjør for hva disse innebærer. Svar: Sampling approaches - Convenience - Snow ball - Purposive a. Criteria b. Theoretical c. Maximum variation d. Extreme case - Strategic Maks 5 poeng 3) I intervjuene kan du bruke forskjellige typer spørsmål for å få mest mulig innholdsrike resultater. Nevn 4 forskjellige spørsmål som bør stilles i dybdeintervjuer. 8

9 Svar: Qualitative interviews.types of questions: Maks 5 poeng a. Introduction questions (Background, pregnancy, giving birth, traditions in the family). Interview guide. b. Main questions. Developed to shed light on the research questions. Interview guide. c. Follow up questions the informants answers can be followed up in different ways: i. Why? ii. In depth questions (could you go more into detail of what happened?) d. Specific or operationalising questions (What did you think then? What did you do when you felt that.? e. Interpretation questions. This may be achieved by reformulate an answer (Is it so that you mean? Does the concept..cover what you mean?) f. Indirect questions (how do you think other people experience ) Oppgave 4 kan gi maks 15 poeng Oppgave 5 Policy Tegn Kingdon s model of policy change, og forklar hva modellen viser. Svar: Maks 2 poeng 9

10 Modellen viser prosessen med å lage policy som tre elver/strømmer som må komme sammen for at det skal lages «policy». Det er problem strømmen som definerer hva som er et problem, det er policy strømmen av policy spesialister som gir policy løsninger på problemet og det er den politiske strømmen som setter myndighetenes agenda og bestemmer hva pengene skal brukes til. Oppgave 5 kan gi maks 5 poeng Oppgave 6 Intervention mapping 1) Gi en kort forklaring på hvert av følgende begreper som brukes i Intervention Mapping: a. Personlige determinanter b. Endringsmål (change objectives) c. Endringsagent (change agent) d. Teoretiske metoder e. Praktiske applikasjoner Svar: a. Personlige determinanter = faktorer innad i individet (både målgruppen og endringsagenten) som påvirker deres atferd (kunnskap, holdninger, følelser) b. Endringsmål (change objectives) = mål på hva som må endres i determinanten for å få endring i performance objectives (eller atferden) c. Endringsagent (change agent) = den personen som kan endre miljøfaktorer som påvirker atferden til målgruppen. d. Teoretiske metoder = teoribaserte metoder for å oppnå endring i determinanter (generelt eller rettet mot spesifikke determinanter) e. Praktiske applikasjoner = den spesifikke utformingen de ulike intervensjonskomponentene får avhengig av målgruppen, og som skal inneholde de teoretiske metodene Maks 10 poeng 2 pr definisjon 10

11 2) Forklar med egen ord og eventuelle figurer hvordan disse begrepene til sammen brukes for å sikre at intervensjoner som utvikles ved hjelp av Intervention Mapping mest sannsynlig fører til den atferdsendringen man ønsker. Svar: Personlige determinanter skal velges ut fra at de henger sterkt sammen med - eller det er teoretisk sannsynlig at de henger strekt sammen med - atferden til målgruppen eller atferden til endringsagenten. Endringsagent kan gjennom sin atferd endre miljøfaktorer som henger sterkt sammen med målgruppens atferd. Endringsmålene sikrer at man lager små delmål som beskriver hva som må endres i determinantene. De teoretiske metodene vi velger skal være rette inn mot å endre determinantene gjennom endringsmålene. Dette er den aktive ingrediensene eller logic model of change som forklar hvordan intervensjonen skal virke. De praktisek applikasjonen sørger for at intervensjonen pakkers inn og leveres ut til målgruppen og endringsagentene på en slik måte at den engasjerer de og når frem til dem og dermed endrer determinantene. Oppgave 6 kan gi maks 13 poeng 11

12 Oppgave 7 Determinanter a) En gruppe eksperter har definert mange ulike matrelaterte foreldrepraksiser og samlet de i tre overordnede begreper. Forklar kort hva disse tre overordnede begrepene er og gi minst ett eksempel på en matrelatert foreldrepraksis for hver av dem. Svar: «Coercive control» inneholder praksiser hvor foreldre bruker sin makt til å bestemme over barnet for å tjene sien egen interesser. Eks. Restriksjoner, spisepress, trusler og belønning) «Structure» foreldres organisering av barn s miljø for å fasilitere barnets kompetanse. Eks. Regler/begrensninger, monitorering, måltidsrutiner, tilgang, tilgjengelighet, modellering av atferd. «Autonomy support or promotion» fremmer psykologisk autonomi og oppmuntrer til uavhengighet. Eks. «Nutrition education, involvering av barnet, oppmuntring, ros, forklaring, forhandling Maks 4,5 poeng (1 for hver forklaring og 0.5 for ett eksempel på hver) b) To av de overordnede begrepene i forrige deloppgave kan relateres til «Self- Determination Theory». Forklar hvordan. Svar: I følge SDT er det tre grunnleggende behov som alle mennesker har og som må understøttes for å fostre indre motivasjon. Dette er autonomi, kompetanse og tilhørighet. Autonomi inngår i overordnet bergep tre og struktur skal legge til rette for barnet s kompetanse. Maks 1.5 poeng 1 poeng for autonomi og 0.5 poeng for structure Oppgave 7 kan gi maks 6 poeng Oppgave 8 Computer tailoring a) Hva betyr «tailoring» i denne sammenhengen? Svar: Tailoring betyr å skreddersy eller individualisere og dette gjøres ved å bruke et spørreskjema til å kartlegge den enkeltes atferd og viktigste determinanter ( holdninger, hvor klare de er for endring etc) og bruke dette til å sette sammen en tilbakemelding som er mer personlig relevant. 12

13 Maks 2 poeng b) Hvilken fordel byr «computer tailoring» på i folkehelsearbeidet? Svar: Det at dette nå kan gjøres via PC og internett gjør at man effektivt kan nå ut til mange med et mer personlig budskap enn i mediakampanjer «Spis 5 om dagen.» Maks 2 poeng c) Hvordan «Computer tailoring» virker kan begrunnes i en modell om informasjonsprosessering. Forklar kort hvordan. Svar: At det er viktig at den enkelte prosesserer ny informasjon på en dyp måte (ikke bare en overfladisk måte) for at det skal føre til varig læring og endring, og gjennom å gjøre det personlig relevant er det større sannsynlighet for dyp prossering. (Elaboration likelihood model). Maks 1 poeng Oppgave 8 kan gi maks 5 poeng Oppgave 9 Evaluering a) Hva heter de tre hovedfasene i evaluering av intervensjoner? Svar: Formativ evaluering, prosessevaluering og effektevaluering (impact, outcome) Maks 1.5 poeng 0.5 per begrep b) Forklar kort hva hver fase innebærer. Svar: Formativ evaluering foregår før implementering av intervensjonen og inneholder blant annet pretesting av intervensjonskomponenter mht om de er gjennomførbare og akseptable for målgruppen eller de som skal implementere komponentene. Prosessevaluering er evaluering som samler inn data om hva som skjer mens intervensjonen implementeres. Dataene kan samles inn underveis eller etterpå. Man ønsker å vite om intervensjon ble gjennomført som den skulle, om den nådde målgruppen og om det er spesielle rammebetingelser (context) som gjorde dette mulig eller hindret intervensjonen. Effektevaluering måler om vi har nådd målene med intervensjonen (på atferd, endring av miljø eller helse). Evalueres helst med RCT. 13

14 Maks 4.5 poeng 1.5 per begrep Oppgave 9 kan gi maks 6 poeng - Oppgavesettet slutt- 14