UNIVERSITETET Avdeling for ernæringsvitenskap. Eksamen ERN Nutritional Epidemiology and Public Health Nutrition

Transkript

1 UNIVERSITETET I OSLO Avdeling for ernæringsvitenskap DET MEDISINSKE FAKULTET Eksamen ERN 4310 Nutritional Epidemiology and Public Health Nutrition Torsdag 15. september 2016 kl 09:00-13:00 Oppgavesettet består av i alt 4 sider inklusive forside, med i alt 7 oppgaver. Oppgave 1-3 teller til sammen 50 % og oppgave 4-6 teller til sammen 50 %. Hjelpemidler: Kalkulator. NB! Start med besvarelse av hver oppgave på nytt ark. Eventuelle spørsmål kan stilles kl 09:30 og 11:00 Lykke til!

2 Oppgave 1 a) Ulike studiedesign kan i ulik grad si noe om årsakssammenheng mellom observert eksponering og utfall. Ranger følgende studiedesign etter svakest til sterkest studiedesign: Kasus-kontroll studie - Kohortstudie Randomisert kontrollert studie Tverrsnittstudie Økologisk studie Svar: Økologisk studie - Tverrsnittstudie Kasus-kontroll studie - Kohortstudie Randomisert kontrollert studie Maks 2 poeng b) Kohortstudier er et mye brukt studiedesign. Forklar designet. Svar: Man samler inn opplysninger om eksponering (f.eks. kosthold) før et bestemt utfall inntreffer (en sykdom). Deretter følger man studiedeltakerne over tid (gjerne år), for så å sammenlikne forekomsten (insidensen) av utfallet for studiedeltakere med ulik eksponering. Maks 2 poeng c) Hvilken kostholdsundersøkelsesmetode er mest brukt innen ernæringsepidemiologi? Svar: matvarefrekvensskjema/food frequency questionnaire (FFQ) Maks 1 poeng d) Klassifiser kostholdsundersøkelsesmetoden i oppgave 1c som åpen/lukket, prospektiv/retrospektiv og som summarisk/faktisk inntak. Svar: Lukket, retrospektiv, summarisk Maks 1,5 poeng e) Nevn minst to forhold ved denne kostholdsundersøkelsesmetoden (fra oppgave 1c) som gjør den egnet i store epidemiologiske undersøkelser. Svar: - Kan enkelt distribueres til mange individer via post eller elektronisk 2

3 - Billigere å samle inn data vha denne metoden enn ved andre kostholdsundersøkelsesmetoder(når skjema først er utviklet) - Raskere bearbeiding av data enn f.eks. ved åpne metoder - Mindre belastende for deltakerne enn enkelte andre metoder, noe som ofte vil være viktig for deltakelsesprosenten - Skal gi data om den vanlige kosten, og en distribusjon/en utfylling av skjemaet kan være tilstrekkelig (i motsetning til f.eks, 24-t kostintervju) Maks 2 poeng Oppgave 1 kan gi maks 8,5 poeng Oppgave 2 Du har gjennomført en undersøkelse der du studerer risiko for overvekt og inntak av kunstig søtet drikke. I alt 1800 personer har deltatt i undersøkelsen. Alle data er selvrapporterte. Basert på opplysninger om kroppsvekt og høyde beregner du at 800 individer har kroppsmasseindeks (KMI, kg/m 2 ) >= 30 mens 900 har KMI < 30. For de resterende individene har du ikke tilstrekkelig opplysninger til å beregne KMI. Av dem du har beregnet KMI på drikker 1000 individer kunstig søtet drikke. Dette fordeler seg på 600 individer med KMI >= 30 og 400 individer med KMI < 30. a) Sett opp en 2x2-tabell for de individene du har komplette data for. Svar: Drikker kunstig søtet drikke Drikker ikke kunstig søtet drikke KMI >= KMI < Maks 4 poeng b) Regn ut odds ratioen for å ha KMI >= 30 for de som drikker kunstig søtet drikke i forhold til de som ikke drikker kunstig søtet drikke (de som ikke drikker kunstig søtet drikke er referansekategori). Svar: OR = 3,75 Maks 3 poeng 3

4 c) Når du undersøker kvaliteten på de selvrapporterte opplysningene, viser det seg at vekten til deltakerne generelt er underrapportert med ca 0,7 kg. Det viser seg videre at blant dem som har beregnet KMI >= 30 har 10 % feilaktig rapportert at de drikker kunstig søtet drikke, mens de faktisk drikker sukker-søtet drikke. Blant individer med KMI < 30 er det ingen feilrapportering av inntak av kunstig søtet drikke. Er feilrapporteringen av kunstig søtet drikke differensiell eller ikkedifferensiell? Begrunn svaret. Svar: Differensiell. Graden av feilrapportering er ulik hos de som har KMI >=30 og de som har KMI < 30. Målefeilstrukturen er avhengig av utfallet. Maks 4 poeng d) Manglende data (verdier) deles gjerne inn i «unit non-response», «wave nonresponse» og «item non-response». I hvilken av disse kategoriene vil du plassere de manglende opplysningene du har om kroppsvekt og/eller høyde i din studie? Svar: Item non-response Maks 1 poeng e) Hvordan vil du vurderer graden av manglende verdier for KMI i dette datasettet? Svar: Det er alltid uheldig med manglende verdier. I dette tilfelle er graden av manglende verdier innenfor det man kan forvente i en studie der man bruker selvrapporterte data. Maks 3,5 poeng. Oppgave 2 kan gi maks 15,5 poeng Oppgave 3 a) Hvorfor er det viktig å justere for konfunderende faktorer i statistiske analyser av eksponering og utfall? Svar: Dersom man ikke justerer for konfunderende faktorer i analysene, vil det effektestimatet man får ikke være valid. Det ujusterte risikoestimatet kan være for høyt eller for lavt i forhold til justert (og mer korrekt) estimat. Effekten av variabelen man er interessert i å studere blir feil om man ikke justerer. Maks 4 poeng b) Energiinntak kan være en konfunderende faktor i en rekke analyser av kosteksponering og helseutfall. Hvorfor? 4

5 Svar: Inntak av de fleste næringsstoff er positivt korrelert med totalt inntak av energi, og totalt energiinntak kan være assosiert med en rekke utfall. Energiinntaket kan vise samvariasjon både med kosteksponering og helseutfall. Maks 4 poeng c) Du har fått i oppgave å vurdere inntaket av tilsatt sukker til en gruppe unge voksne i alderen år (n = 186). Basert på en kostholdsundersøkelse beregner du gjennomsnittlig daglig inntak av tilsatt sukker (g/d) og gjennomsnittlig daglig energiinntak (MJ/d). Resultatene er vist i tabell 1. Tabell 1: Descriptive Statistics N Minimum Maximum Mean Std. Deviation Tilsattsukker ,50 108,36 45, ,38052 Mega joule per dag (MJ) 186 3,20 13,08 7,1637 1,82224 Valid N (listwise) 186 Hvordan vil du vurdere gruppens sukkerinntak i forhold til de norske anbefalingene? Svar: Det anbefales at inntaket av tilsatt sukker begrenses til under 10 energiprosent. Gjennomsnittlig E% fra sukker i denne gruppen er 10,9%, og ligger således like over den øvre grensen. Maks 4 poeng d) En enkel lineær regresjonsanalyse med inntaket av tilsatt sukker (g/d) som avhengig variabel og energiinntak (MJ/d) som uavhengig variabel gir følgende tabell (tabell 2): Tabell 2: Coefficients a Unstandardized Coefficients Standardized Coefficients Model B Std. Error Beta t Sig. 1 (Constant) 31,282 3,841 8,144,000 Mega joule per dag (MJ) 2,053,520,280 3,950,000 a. Dependent Variable: Tilsatt sukker Regn ut det predikerte inntaket av tilsatt sukker ved gjennomsnittlig energiinntak. 5

6 Svar: 46,1 g/d. Utrekning (ikke nødvendig å vise): β 0 + β 1 (energiinntak) = 31,3 + (2,05*7,2) = 46,1. Maks 5 poeng e) Deltaker nr. 10 har et inntak av tilsatt sukker på 70,15 g/d og et energiinntak på 6,72 MJ/d. Regn ut deltakerens energijusterte inntak av tilsatt sukker ved hjelp av residualmetoden. Svar: 71,2 g/d. Utrekninger (ikke nødvendig å vise): 1) Predikert inntak: β 0 + β 1 (energiinntak) 31,3 + (2,05*6,72) = 45,1 2) Predikert inntak av tilsatt sukker ved gjennomsnittlig energiinntak: β 0 + β 1 (gjennomsnittlig energiinntak) = 46,1 (fra oppgave e) 31,3 + (2,05 * 7,2) = 46,1 3) Residual: observert inntak av tilsatt sukker predikert inntak av tilsatt sukker 70,15-45,1 = 25,1 4) Energijustert inntak av tilsatt sukker: residual + predikert inntak av tilsatt sukker ved gjennomsnittlig energiinntak 25,1 + 46,1 = 71,2 Maks 9 poeng Totalt kan oppgave 3 gi 26 poeng. 6

7 Svar: Oppgave 4 a) I følge Brownson et al er det 6 nøkkelkomponenter i evidensbasert folkehelsearbeid. Nevn minst 5 av de 6 komponentene. Svar: ta avgjørelser på bakgrunn av den beste vitenskapelige evidensen som er tilgjengelig, bruke data og informasjonssystemer systematisk, bruke planleggingsmodeller, involvere lokalsamfunnet/brukerne/målgruppen gjennom medbestemmelse, gjøre grundig evaluering, spre/disseminer det man har lært. Max 7.5 poeng (1.5 poeng per riktig svar). b) Det skilles mellom myke og harde virkemidler i politikken. Forklar hva som er forskjellen på disse og gi ett konkret eksempel på bruk av hver av typene i norsk folkehelsepolitikk. Svar: myke virkemidler er typisk pedagogiske virkemidler som har til hensikt å spre kunnskap og påvirker holdninger og ferdigheter, mens harde virkemidler er lover og økonomiske virkemidler som skatter/avgifter og subsidier. Fiskesprell, Små grep, store forskjeller, Kostrådene, Kokebok for alle, Nøkkelhullet er eksempler på myke virkemidler. Gratis skolefrukt, subsidiering av frukt- og melkeabonnement, sukkeravgiften er harde virkemidler. Noen kommer sikkert til å nevne røykeloven og monopolordningen på alkohol, samt reklameforbudet for disse som harde virkemidler. Retningslinjene for mat og måltider i skolen ble vi enig om er i en mellomstilling fordi de ikke er lovpålagte, men normgivende og referert til i en forskrift om miljø i skolen. Max 5 poeng (3 poeng forklaring, 1 poeng per eksempel) Totalt kan oppgave 4 gi 12.5 poeng Oppgave 5 Du skal gjennomføre en kvalitativ studie med hensikt å finne ut hvilken erfaring pasienter med diabetes type II har med kostholdsråd som har blitt gitt til dem. Valget står mellom å bruke fokusgrupper eller dybdeintervjuer som metode for datainnsamling. Du velger dybdeintervjuer. a) Hva er styrkene og svakhetene ved å velge dybdeintervju framfor fokusgruppe. Nevn minst 2 av hver. Styrker: - Intervjueren kan gå i dybden med erfaringer fra hver informant. Trenger ikke å forholde seg til andre på samme tid. - Følsomme spørsmål kan bli diskutert uten at informanten trenger å være redd for at andre skal legge seg i det. Dermed er det mer sannsynlig at informanten forteller om ting som de skulle nøle med å fortelle i en fokusgruppe. - Forskeren får en bedre oversikt over hvem som har sagt hva. - Informasjonen kan brukes til en mer holistisk tolkning i informantens kontekst enn hva som er mulig i en fokusgruppe. 7

8 Svakheter - Intervjueren rekker å høre fra færre individer i en gitt tidsperiode - Intervjueren får ikke data fra diskusjon og argumentasjon av forskjellige meninger, slik man får med en fokusgruppe. - Intervjusituasjonen kan bli mindre naturlig enn fokusgruppediskusjon mellom likekvinner/menn Max 4 poeng b) Et dybdeintervju bør bestå av forskjellige typer av spørsmål til informanten. Nevn 4 slike typer av spørsmål. Svar: - Introduksjonsspørsmål (bakgrunn, spørsmål som er enkle å svare på, spørsmål som man kan komme tilbake til i dybden senere) - Hovedspørsmål (spørsmål der svarene skal svare på hovedproblemstillingene) - Oppfølgingsspørsmål (Hvorfor?, Hva tenkte du da?, Hvordan føltes det?, Kan du gå mer i detalj?) - Fortolkende spørsmål (Mener du at.?, Beskriver begrepet.det du mener?) - Indirekte spørsmål (Hvilken erfaring tror du andre har med dette?) Max 4 poeng c) Hvordan kan du gå fram for å sikre kvaliteten på dataene? Redegjør for 3 måter for kvalitetssikring av kvalitative data fra dybdeintervjuer. Svar: - Sjekk tolkningen av dataene under intervjuet ved å bruke fortolkende spørsmål - Dataene kan også kvalitetssikres gjennom å gå tilbake til informantene og spørre om fortolkningen motsvarer det de mener. - Beskrive konteksten så godt at det underletter når leseren skal bedømme om dataene kan være relevante i andre settinger. - At forskeren redegjør for hva endrede omstendigheter betyr for dataene. - Metodetriangulering, f.eks. bruke forskjellige kvalitative metoder, eller kvantitative metoder i tillegg til de kvalitativa. Max 4.5 poeng Totalt kan oppgave 5 gi 12.5 poeng Oppgave 6 Etter at du er ferdig utdannet klinisk ernæringsfysiolog, blir du ansatt hos fylkesmannen i Nord-Trøndelag. Du får i oppgave å lede et prosjekt for å fremme sunne spisevaner blant elever på de videregående skolene med yrkesfaglig studieretning. 8

9 Du bestemmer deg for å følge Intervention Mapping og det første du må gjøre er derfor å etablerer en planleggingsgruppe og gjøre behovsanalyse (needs assessment) a) Hvem rekrutterer du til planleggingsgruppen din og hvorfor? Svar: I planleggingsgruppen bør det være deltakere som har relevant for problemet eller løsningen. Det vil i dette tilfellet si at elever fra yrkesfag (målgruppen, problemforståelse og løsning), rektorer og lærere (problemforståelse og løsning, adopters/implementers), kantineansvarlig (implementers), noen fra kommunene eller fylket siden skolene eies av fylket kan også være aktuelt. Max 3 poeng b) Den ene formålet med behovsanalysen er å definerer problemet, men hva er det andre formålet? Hvordan ville du gå frem for å oppnå det formålet i dette prosjektet? Svar: Det andre formålet er å bli kjent med målgruppen og lokalsamfunnet de tilhører og hvilke ressurser de allerede besitter. Her må de altså bli kjent med hvordan yrkesfaglige videregående skoler er organisert særlig mht mattilbud, hva slags kultur som eksisterer blant elever og lærere. Dette kan gjøres ved å velge noen skoler som case hvor man observerer og intervjuer, samt å snakke med de som har ansvar for utdanningen/skolene i fylket. Max 3 poeng Etter at dere har gjort behovsanalysen kommer dere til at hovedproblemet er at elevene kommer på skolen uten å ha spist frokost og at de derfor fyller på med noe snacks i første pause. Snacksen kjøpes fra automater eller kantiner på skolene eller fra butikker o.l. rundt skolene. Dermed er de ikke sultne når de kommer til lunsj og kjøper da bare en liten snack eller en sjokolademelk/iste. Dette fører til at mange er trøtte og uopplagte i timene etter lunsj, og læringen blir dårlig da også. Dere bestemmer dere derfor for at målet med prosjektet skal være å øke antall elever som har spist frokost før skoledagen starter med 50 %, og antallet som har spist en frokost med god ernæringsmessig kvalitet med 25 %. c) I Intervention Mapping er det noen kjernemetoder (core processes) for å finne frem til mulige determinanter for en atferd. Nevn fire. Svar: Idemyldring, sjekke i forskningslitteraturen, sjekke relevante teorier, gjøre ny forskning (fokusgrupper, observasjon, concept mapping) Max 2 poeng Det er ønskelig å bare sitte igjen med noen få personlige determinanter for målgruppens frokostspising. Disse skal være de viktigste og kunne endres. Theory of Planned Behavior (TPB) er særlig egnet til å finne de individuelle/kognitive determinantene. d) Forklar hvilke determinanter du kan finne ved hjelp av TPB og hvordan du kan finne ut hva som er de viktigste for din målgruppe. 9

10 Svar: Fra TPB kan man finne holdninger, subjektive normer, og opplevd kontroll over atferden (barrierer og faktorer som fremmer/fasiliterer atferden). Ved å gjøre fokusgrupper med yrkesfagelever kan må få tak i de oppfatningene (belief) som ligger bak holdninger (dvs. Hva er bra med å spise frokost? Hva er dårlig med å spise frokost?), subjektive normer (hvem vil ønske at det skal spise frokost? Hvem vil at de ikke skal spise frokost?), opplevd kontroll over atferden (hva gjør det enkelt å spise frokost? Hva gjør det vanskelig å spise frokost?). For hver av disse er det også viktig å få tak på hvilke av disse utfallene (outcome expectations), viktige andre (referent person), og barrierer/fremmere som de særlig anser som viktige. Dette vil være determinanter som det er viktig å rette tiltakene mot, gitt at de kan endres. Max 6 poeng (1 per begrep/determinant og 3 for forklaringen) Basert på behovsanalysen og listen av determinanter, konkluderer dere med at det mest effektive tiltaket er å gjøre en endring i en miljødeterminant, nemlig manglende tilbud om frokost på skolene. e) Velg en av de grunnleggende teoretiske metodene for å endre miljøforhold og forklar hvordan du ville bruke den for å få etablert frokosttilbud på alle skolene i fylkene. Svar: De grunnleggende metodene for å endre miljø er (eksempler på mulig bruk bak): Systems change det å innføre et frokosttilbud er i seg selv en endring i systemet som kan få konsekvenser for hva som kjøpes i hjemmet, for arbeidstid på skolen, elev-lærer interaksjon om lærerne velger å spise/drikke kaffe der også Participatory problem solving kalle inn rektorer, kantineledere og andre lokalaktører til møte for å diskutere mulige praktiske løsninger for organisering av et frokosttilbud, planleggingsgruppen kan også brukes til denne metoden Coercion Pålegge rektorer å opprette et frokosttilbud Advocacy and lobbying sende brev, be om møter med skoleeier/fylke eller nasjonalt nivå for å påvirke de til å bevilge penger til frokosttilbudet eller prøve å få med private eller frivillige organisasjoner til å drive dette, bruke media til å skape oppmerksomhet omkring temaet Modeling finne et godt eksempel på en yrkesfaglig skole som har fått til frokostservering og som kan fungere som rollemodell Technical support yte teknisk støtte mht hva som bør serveres, betalingssystem, oppskrifter på brød/grøt, infoskriv til elever og foreldre for at de skal støtte tilbudet etc Max 4 poeng Etter at intervensjonsprogrammet for skolene er utviklet inviteres alle skolene i fylket til å komme på et dagsseminar på vårparten for å få opplæring før de skal iverksette tilbudet fra skoleåret som begynner om høsten. Mht evaluering så har ikke prosjektgruppen ressurser til å gjøre en effektundersøkelse på hva alle elevene spiser til frokost i første omgang, så dere velger å heller gjøre en prosessevaluering for å se på implementeringen av frokosttilbudet i skolene i fylket. f) Saunders et al anbefaler 7 ting som bør måles i en prosessevaluering. Nevn og forklar minst 4 av dem. 10

11 Svar: Reach (participation rate) Describe who participate and who did not Recruitment Recruitment procedures should be described. Dose delivered (completeness) Implementation of all components Dose received (exposure) Participants engagement, interaction, initial and/or continued use Dose received (satisfaction) Primary and secondary participants satisfaction with intervention Fidelity Implemented as planned. Context Physical/social/political contextual factors that might influence implementation/reach Max 4 poeng g) Gi 2 eksempler på hvordan du kan bruke både kvalitative og kvantitative metoder i prosessevalueringen av implementeringen av frokosttilbud i skolene. Svar: Reach (participation rate) Describe who participate and who did not Antall skoler som valgte å delta er kvantitativt, men de kan også gjøre intervju med de skolene som valgte å ikke delta. Recruitment Recruitment procedures should be described. Å beskrive dette er kvalitativt mht når og hvordan skolene ble invitert og påminnet om tilbudet via brev, e-post, telefon, brosjyrer etc. Dose delivered (completeness) Implementation of all components Be skolene rapportere tilbake hvilke komponenter de har gjort helt, delvis, ikke kvantitativt. Åpne spørsmål mht hvorfor/hvorfor ikke kvalitativt. Dose received (exposure) Participants engagement, interaction, initial and/or continued use Dose received (satisfaction) Primary and secondary participants satisfaction with intervention Om Dose skal måles på disse to så må det gjøres kvantitativt mht hvor mange som benytter seg av tilbudet og skalaer på hvor tilfreds de er, men det kan også gjøres fokusgrupper med elever som bruker det og de som ikke gjør det (kvalitativt) Fidelity Implemented as planned. Dette er ikke så relevant I dette tilfellet, men er gjerne en summescore av de andre eller et spørsmål om man har gjort alt slik man ble instruert. Context Physical/social/political contextual factors that might influence implementation/reach Å beskrive kontekstene kan gjøres mere kvalitativt ved hjelp av å observere på skolene eller intervjue rektorer, men om man vet hvilke faktorer som er antatt viktige så kan disse males vha spørreskjema for å se på hvordan de henger sammen med implementeringsgrad. Max 3 poeng Totalt kan oppgave 6 gi 25 poeng 11