ERN Kosthold, samfunn og ernæringsepidemiologi. Fredag 6. februar 2015 kl

Transkript

1 ERN 2110 Kosthold, samfunn og ernæringsepidemiologi Fredag 6. februar 2015 kl Oppgavesettet består av i alt syv (7) inklusive forsiden, med i alt fem oppgaver. Oppgave 1 teller 15%, oppgave 2 teller 30%, oppgave 3 teller 20%, oppgave 4 teller 15% og oppgave 5 teller 20% NB! Start med besvarelse av hver oppgave på nytt ark. Eventuelle spørsmål kan stilles kl og Lykke til! 1

2 Oppgave 1: matvaretabellarbeid og matvarekunnskap (15%) Oppgave 1a Hvilke energigivende næringsstoffer gir 17kJ/g? Oppgave 1b Olav er klinisk ernæringsfysiolog og bruker matvaretabellen.no når han ser etter informasjon om næringsinnholdet i matvarer. Hva slags informasjon om en matvare finner man i en matvaretabell og hvordan skal man som ernæringsfysiolog forholde seg til verdiene? Oppgave 1c Hvorfor er sammalt mel mer næringsrikt enn siktet mel? Gi en utfyllende forklaring. Oppgave 1d Hvilken proteingruppe (også kalt ostestoff) felles ut fra melkeemulsjonen ved ysting og danner etter hvert hvit ost? Nevn også 2 typer prosesser som fører til utfelling av disse proteinene. 2

3 SENSOR VEILEDNING: Oppgave 1: matvaretabellarbeid og matvarekunnskap (15 poeng) Oppgave 1, 2 poeng Hvilke energigivende næringsstoffer gir 17kJ/g? Svar: karbohydrater og protein Oppgave 2, 5 poeng Olav er klinisk ernæringsfysiolog og bruker matvaretabellen.no når han ser etter informasjon om næringsinnholdet i matvarer. Hva slags informasjon om en matvare finner man i en matvaretabell og hvordan skal man som ernæringsfysiolog forholde seg til verdiene? Svar: her har studenten mulighet til å vise at man har forstått hva en matvaretabell er; den inneholder næringsstoffverdier her kan studenten komme med eksempler eller ramse opp alle sammen, evnt gi det som makro- og mikro-næringsstoffer osv. En ernæringssfysiolog skal vite at verdiene i en matvaretabell representerer et nivå for hvert enkelt næringsstoff, at det er variasjon i produktene man spiser slik at ikke hver enkelt gulrot faktisk inneholder eksakt de verdiene av næringsstoffer som er oppgitt i matvaretabellen men at det varierer. Verdiene i matvaretabellen er ofte gjennomsnitt av mange prøver av samme matvare og representerer derfor nivået av næringsstoffer i matvarene. OBS, en del av verdiene i en matvaretabell er låne-verdier eller basert på bare ett målepunkt. Vi må allikevel se på verdiene som nivå men være klar over at slike verdier er av dårligere kvalitet (større usikkerhet). Oppgave 3, 3 poeng Hvorfor er sammalt mel mer næringsrikt enn siktet mel? Gi en utfyllende forklaring. Svar: Sammalt mel er malt fullkorn, siktet mel inneholder bare melkjernen. Sammalt er mer næringsrikt enn siktet fordi det er mer næringsstoffer i skallet, aleuronlaget og i kimen i kornet/frøet enn i kjernen. Formålet med oppgaven er å gi studenten muligheten til å beskrive korn og hvo ri kornet næringsstoffene befinner seg. Oppgave 4, 5 poeng Hvilken proteingruppe (også kalt ostestoff) felles ut fra melkeemulsjonen ved ysting og danner etter hvert hvit ost? Nevn også 2 typer prosesser som fører til utfelling av disse proteinene. 3

4 Svar: kaseinproteiner. Prosess 1:Kaseinproteinene kan felles ut ved bruk av løype / osteløype som inneholder enzymet chymosin / rennin. Tilsettingen av løype fører til at kaseinproteinene koagulerer/felles ut.. Reaksjonen går fortere om ph senkes i tillegg. Temperatur må være over 20 o C. Prosess 2: utfelling med syre: melkens ph er normalt ca. 6,6. Ved å tilsette melkesyrebakterier synker ph. Ved ca. ph 4,6 felles kaseinet ut og en hvit tykk masse dannes = koagulering/utfelling. 4

5 Oppgave 2: kostholdsundersøkelsesmetoder Det er utviklet et matvarefrekvensspørreskjema (FFQ) som er ment å skulle dekke det vanlige kostholdet til voksne i Norge. Du får i oppgave å validere dette spørreskjemaet. Din oppdragsgiver har penger både til å gjøre en relativ validering og en absolutt validering. Oppgave 2a Definer begrepet validering, og forklar forskjellen på relativ og absolutt validitet. Oppgave 2b Hvilke to hovedgrupper blir biomarkører vanligvis delt inn i? Nevn minst to eksempler fra hver av hovedgruppene. Oppgave 2c Hvilke metoder ville du valgt som referansemetode i denne valideringsstudien? Diskuter fordeler og ulemper ved de metodene du har valgt. Ta med momenter som datanivå, studiedesign, antall deltakere og underrapportering av energiinntak. Oppgave 2d I tillegg til validering av spørreskjemaet skal du også teste reproduserbarheten. Hva menes med reproduserbarhet? Forklar og begrunn hvordan du vil undersøke reproduserbarheten til matvarefrekvensskjemaet. 5

6 SENSOR VEILEDNING Oppgave 2: kostholdsundersøkelsesmetoder (30 poeng) Det er utviklet et matvarefrekvensspørreskjema (FFQ) som er ment å skulle dekke det vanlige kostholdet til voksne i Norge. Du får i oppgave å validere dette spørreskjemaet. Din oppdragsgiver har penger både til å gjøre en relativ validering og en absolutt validering. 1a) Definer begrepet validering, og forklar forskjellen på relativ og absolutt validitet. SVAR: En metode er valid når den måler det den er ment å måle, og metoden er valid når systematiske feil (bias) ikke er tilstede. Relativ validitet måler forskjellen mellom en testmetode og en referansemetode der begge er kostholdsundersøkelsesmetoder. Siden alle kostholdsundersøkelsesmetoder har feil, vil disse være relative i forhold til hverandre, ikke i forhold til den absolutte sannhet. Absolutt validitet måles i forhold til en biomarkør, som har uavhengige feil i forhold til kostholdsundersøkelsesmetoden. 1b) Hvilke to hovedgrupper blir biomarkører vanligvis delt inn i? Nevn minst to eksempler fra hver av hovedgruppene. SVAR: Biomarkører deles inn i recovery biomarkører og konsentrasjonsbiomarkører (litt ekstra hvis også nevner predictiv biomarker). Recovery biomarkørene gir et absolutt bilde av hva som er spist, og av disse har vi bare noen få: dobbeltmerket vann for energi, nitrogen for protein, kalium og natrium (for salt). Konsentrasjonsbiomarkører er det mange flere av. Ulempen med disse er at de bare sier noe om nivået av inntak, men har stor variasjon mellom personer og ikke kan brukes som absolutte mål. Eksempel på disse: i blod: fettsyrer, karotenoider, C, D og E vitamin. I urin: flavonoider, sukker og selen. Fettvevsbiopsi: fettsyremønster. 1c) Hvilke metoder ville du valgt som referansemetode i denne valideringsstudien? Diskuter fordeler og ulemper ved de metodene du har valgt. Ta med momenter som datanivå, studiedesign, antall deltakere og underrapportering av energiinntak. SVAR: Studentene må gjennom det de skriver vise at de har forståelse for de momentene som listes opp. En av de mest åpenbare biomarkørene hadde vært dobbeltmerket vann. Fordi dette måler energiforbruk og dermed inntaket, og de aller fleste næringsstoffene og matvaregruppene er relatert til energiinntaket slik at dette ville være et godt mål. Nitrogen i urin er også en mulig biomarkør, men måler da bare protein. I forhold til underrapportering av energiinntak er det en klar fordel med dobbeltmerket vann. 6

7 Ulike kostholdsundersøkelsesmetoder som kan brukes som referansemetode for relativ validering: gjentatte 24-t kostintervju, veid registrering og prekodet kostdagbok fordelt over flere perioder/dager. Hvis det er et godt FFQ, kan man argumentere for at dataene er på datanivå 3, og dermed må referansemetoden også være på dette nivået. Det er da viktig at det er flere gjentatte målinger, - f.eks. vil to 24-t kostintervju uten noe mer ikke komme opp på samme datanivå. Det er viktig å ha styrke nok til å finne eventuelle feil, men ikke nødvendig med flere hundre deltagere. Et sted mellom 50 og 100 per gruppe burde være tilstrekkelig, i alle fall om dobbeltmerket vann er inkludert. Antallet avhenger også om flere grupper skal vurderes. Hvis både alder og kjønn skal vurderes, må det være flere med enn om utvalget bare skal deles i kjønn. Design: testmetoden bør komme før referansemetoden. Da unngår man at læringseffekten gjør at det blir bedre samsvar mellom metodene enn det ville vært om deltagerne bare skulle fylle ut FFQ`en. Eventuelt kan man tenke seg et overkryssingsdesign for å utelukke læringseffekt også på referansemetodene. Underrapportering av energi: et viktig forhold å være klar over. Kan opptre for de fleste metoder. Dobbeltmerket vann vil være en god korreksjon her. Studentene bør nevne noe om hva som fører til underrapportering som pleasing bias, hukommelsessvikt, vanskeligheter med å vurdere porsjonsstørrelse. 2d) I tillegg til validering av spørreskjemaet skal du også teste reproduserbarheten. Hva menes med reproduserbarhet? Forklar og begrunn hvordan du vil undersøke reproduserbarheten til matvarefrekvensskjemaet. SVAR: Reproduserbarheten sier noe om man får samme svar ved gjentatt utfylling, gitt de samme personer og (tilnærmet) de samme forhold. I reproduserbarhetsstudien ville jeg hatt et nytt utvalg som fylte ut FFQ`en for andre gang 1-3 mnd etter første gangs utfylling. Noen hundre deltagere ville kunne være passelig. Jeg ville ikke brukt valideringsgruppene fordi de har lært mye om kostholdet sitt gjennom det de har vært med på. Gruppen som skjemaet skal teste på må være samme gruppe (alder, kjønn, bakgrunn) som skjemaet er tenkt brukt blant. Det er viktig at det går så lang tid mellom hver utfylling at deltagerne ikke husker hva de fylte ut sist gang, og ikke så lang tid at det har skjedd for mange reelle endringer i kostholdet. 7

8 Oppgave 3: Forebyggende ernæringsarbeid Du er klinisk ernæringsfysiolog i en bydel med mange hjemmeboende pensjonister som er brukere av hjemmepleietjenesten. I et møte med hjemmesykepleierne kommer det frem at mange av dem er bekymret for at de eldre ikke spiser nok grønnsaker. Teorier kan være nyttig for å kartlegge årsaker til at grupper av befolkningen spiser som de gjør. Theory of planned behavior (teorien om planlagt atferd) er en teori som ofte har blitt brukt til å forklare helsevaner. Oppgave 3a Tegn modellen og skriv kort hva som ligger i hvert av begrepene i modellen. Oppgave 3b Fyll ut modellen med tanke på å få oversikt over mulige årsaker til at de hjemmeboende pensjonistene i bydelen din ikke spiser nok grønnsaker. Om det er viktige årsaker som du ikke får plassert i modellen, systematiser de grupper av faktorer og beskriv dem kort. Oppgave 3c Hva er viktig når du skal velge tiltak på bakgrunn av forklaringsmodellen din (se 3b)? Oppgave 3d Forslå ett mulig tiltak, og forklar hvordan du vil gå frem for å evaluere tiltaket. 8

9 SENSOR VEILEDNING Oppgave 3: Forebyggende ernæringsarbeid (20 poeng) Du er klinisk ernæringsfysiolog i en bydel med mange hjemmeboende pensjonister som er brukere av hjemmepleietjenesten. I et møte med hjemmesykepleierne kommer det frem at mange av dem er bekymret for at de eldre ikke spiser nok grønnsaker. Teorier kan være nyttig for å kartlegge årsaker til at grupper av befolkningen spiser som de gjør. Theory of planned behavior (teorien om planlagt afterd) er en teori som ofte har blitt brukt til å forklare helsevaner. Oppgave 3a ( 6 poeng) Tegn modellen og skriv kort hva som ligger i hvert av begrepene i modellen. 9

10 Oppgave 3b (6 poeng) Fyll ut modellen med tanke på å få oversikt over mulige årsaker til at de hjemmeboende pensjonistene i bydelen din ikke spiser nok grønnsaker. Om det er viktige årsaker som du ikke får plassert i modellen, systematiser de grupper av faktorer og beskriv dem kort. Svar: Her bør student ha prøvd å komme opp med noen relevante holdninger ( f.eks. grønnsaker er viktig for å holde meg frisk, grønnsaker smaker godt, grønnsaker er en viktig del av enhver middag, grønnsaker er dyre), Subjektive normer (at de opplever at partner, barn, hjemmesykepleiere synes det er viktig at de spiser grønnsaker), personlig kontroll/mestring ( her kan evne til å handle inn og lage grønnsaker komme). Ting som er vanskelig å plassere i denne modellen kan være person faktorer som mak, fysisk helse eller miljøfaktorer som tilgang til butikk, porsjonspakker som passer enslige o.l. Oppgave 3c (2 poeng) Hva er viktig når du skal velge tiltak på bakgrunn av forklaringsmodellen din (del 2)? Svar: At tiltakene kan endre de faktorene som du mener henger sterkest sammen med atferden. Oppgave 3d (6 poeng) Forslå ett mulig tiltak, og drøft ulike måter å evaluere tiltaket. Svar: Her er det viktig å diskutere prosess versus effektevaluering og at det som forslåes målt henger sammen med forklaringsmodellen, forslått tiltak og den skisserte situasjonen. 10

11 Oppgave 4: Global ernæring Oppgave 4a Beskriv utviklingen av sosiale forskjeller i overvekt/fedme i et globalt perspektiv. Oppgave 4b Pedagogiske og strukturelle tiltak er to ulike tilnærminger til å endre spisevaner. a. Hva er forskjellen på disse to typene tiltak? b. Hvilken type ville du valgt for å redusere sosiale forskjeller i kosthold? Begrunn kort. 11

12 SENSOR VEILEDNING OPPGAVE 4 Oppgave 4a (7.5 peong) Beskriv utviklingen av sosiale forskjeller i overvekt/fedme i et globalt perspektiv. Svar: Det er viktig å få frem at det i lav og middelinntekstlandene startet med at de rike først ble overvektige, mens at det nå etter hvert er de med lav sosial status som blir overvektige/fete, I høy inntektsland er det slik at det er de med lav status som har høyest forekomst av overvekt/fedme. Oppgave 4b (7.5 poeng) Pedagogiske og strukturelle tiltak er to ulike tilnærminger til å endre spisevaner. c. Hva er forskjellen på disse to typene tiltak? Svar: Pedagogiske tiltak er tiltak som er rettet mot individet og tar sikte på å endre kunnskaper, ferdigheter og holdninger. Strukturelle tiltak tar sikte på å endre betingelsen for atferden gjennom å endre fysisk (tilgjengelighet), økonomiske (avgifter, subsidier) og normative (lover, regler) rammer. d. Hvilken type ville du valgt for å redusere sosiale forskjeller i kosthold? Begrunn kort. Svar: Strukturelle tiltak. Det er en hypotese at strukturelle tiltak virker bedre for de med lav status fordi det ikke krever at de jobber med å endre sin egen atferd. Det gjør bare at de sunne valgene blir de enkleste. 12

13 Oppgave 5: Ernæringsepidemiologi Det nye senteret for lungemedisin i Stavanger har fått 50 millioner kroner fra en kjent industrimann for å forebygge dødsfall fra lungekreft. De har først kartlagt røykevanene og kostholdet hos hele den norske befolkning. Spørreskjemaet de har brukt inneholder detaljerte spørsmål om kosthold de siste 2-3 årene. Alle som har røykt mer enn en pakke daglig i 10 år randomiseres til screening med lavdose CT eller ingen screening. Alle disse røykerne følges så i 10 år. Du kommer inn i bildet 10 år etter at studien startet og skal bidra i analysene. Du får utdelt et datasett med data fra de som er randomisert til screening og de som ikke har fått noe. Blant de som har mottatt screening vet du hvem som har møtt og hvem som ikke har møtt. I tillegg får du kostholdsdata og data på hvem som er død av lungekreft og andre årsaker. Datasettet er enormt. Du trekker derfor ut de som er døde av lungekreft og så 2 som ikke er død av lungekreft for hvert dødsfall. Du skal se på om kostholdsfaktorer kan forklare forskjeller i dødelighet mellom de som ble invitert til å bli screenet og de som ikke ble invitert til å bli screenet. Oppgave 5a Tenk epidemiologisk metode. Hva er her eksponering, hva er utfall? Hva kaller vi i epidemiologisk metode det som kostholdsfaktorer representerer i modellen? Oppgave 5b Er røyking noe du må ta hensyn til her? Oppgave 5c Skal du i uttrekket matche ikke-døde til døde på kjønn? (altså for hver kvinnelig dødsfall som er i screeninggruppen trekke ut to kvinner som ikke er døde fra screeninggruppen)? Matche på Alder? Begrunn svaret. Oppgave 5d Skal du matche på hvilken screening arm de tilhørte? Begrunn svaret. Oppgave 5e Hva heter studiedesignet, og hva heter effekt estimatet? Du finner at inntaket av frukt og grønt er en beskyttende faktor mot utvikling av lungekreft, både hos de som ble invitert til screening, og de som ikke ble det. Det er en 20% redusert risiko i høyeste sammenlignet med laveste gruppe. Derimot er inntaket av frukt og grønt likt mellom de som ble invitert og de som ikke ble invitert til screening. Uansett om du ser på enkeltmatvarer, eller frukt og grønt som helhet er det ingen statistisk signifikante forskjeller, og mindre enn 30 grams forskjell totalt sett. 13

14 Oppgave 5f Hva vil du da finne når du skal se på om frukt og grønt inntak kan forklare forskjeller i dødelighet mellom de som ble invitert til å bli screenet og de som ikke ble invitert til å bli screenet? a. At frukt og grønt ikke forklarer forskjellen? b. At frukt og grønt forklarer noe av forskjellen? c. At frukt og grønt forklarer hele forskjellen? Begrunn svaret. 14

15 SENSOR VEILEDNING OPPGAVE 5 (20 poeng) Oppgave 5a Eksponering er screening. Utfall dødsfall fra lungekreft. Kostholdsfaktorer er egentlig mulig konfunderende variabler (men se punkt 2 mhp randomisering). Dette bør begrunnes. Mulig vi får et svar at kosthold er effekt modifiserende. Det kan det være, men det er ikke hovedsvaret. Da bør dette begrunnes. Oppgave 5b Selv i en randomisert klinisk studie er det ikke alltdi at randomiseringen fungerer. Selv om vi her har kun røykere, så vil røyking (mengde, lengde osv) kunne være en konfunderende variabel. Oppgave 5c Dersom randomiseringen ikke er innenfor kjønn og alder, så ville det være gunstig likevel å matche i uttrekket. Dette er konfunderende variabler. Oppgave 5d Ikke matche på screening arm. Det er jo eksponeringen. Oppgave 5e Randomisert klinisk studie. Men vi har gjort en nestet kasus kontroll i vårt design. Effekt estimatet blir en OR. Oppgave 5e Vi har her forklart at frukt og grønt potensiell konfunderende variabel ikke har sammenheng med eksponeringen. Da er svaret at frukt og grønt ikke forklarer forskjellen. Men et mer nyansert svar er mulig. For eksempel kan man svare at man må se nøye på hver enkelt matvare, fordi kan være viktige undergrupper av frukt og grønt som likevel kan være konfunderende. 15