Validering av matvarefrekvensspørreskjemaet brukt i livsstilsintervensjonsstudien Hjerteløftet

Transkript

1 Validering av matvarefrekvensspørreskjemaet brukt i livsstilsintervensjonsstudien Hjerteløftet Eli Anne Nyerrød Veiledere: Anne-Marie Aas Laila Dufseth Anette Hjartåker Masteroppgave i klinisk ernæring Avdeling for Ernæringsvitenskap Det Medisinske Fakultet UNIVERSITETET I OSLO Mai 2016

2 Eli Anne Nyerrød 2016 Validering av matvarefrekvensspørreskjemaet brukt i livsstilsintervensjonsstudien Hjerteløftet Veiledere: Anne-Marie Aas, Anette Hjartåker og Laila Dufseth Trykk: CopyCat Forskningsparken. Oslo i

3 Forord Arbeidet med denne masteroppgaven ble gjennomført ved Avdeling for Ernæringsvitenskap, Universitetet i Oslo og LHL-klinikkene, Feiring fra august 2014 til mai Jeg hadde fødselspermisjon fra arbeidet fra 15. januar 2015 til 15. november Jeg vil rette en stor takk til min hovedveileder Anne-Marie Aas og mine biveiledere Anette Hjartåker og Laila Dufseth for fantastisk og uvurderlig hjelp med masteroppgaven. Dere har vært helt nødvendige på hver deres måte. Anne-Marie har kommet med nyttige råd og innspill fra begynnelse til slutt, Laila hjalp meg fantastisk mye under tiden min på Feiringklinikken og Anette har gitt utrolig mange flotte innspill på metode og skriving av oppgaven. Tusen takk for deres tålmodighet, forståelse, fleksibilitet, og ikke minst for at dere er så villige til å dele av deres kunnskap. Tusen takk til alle dere på Feiringklinikken som så varmt har inkludert meg på rehabiliteringsavdelingen og i Hjerteløftet. Det har vært utrolig spennende å være med på alt fra møter og samtaler, til selve kursopplegget. Dere gjør hver og en av dere en fantastisk og unik jobb for pasientene, og folkehelsen. En spesiell takk til Marit Fagerli som, sammen med Laila, tok meg så godt imot på kontoret og har delt av sine kunnskaper og erfaring med meg. Jeg gleder meg til videre samarbeid i årene som kommer. Jeg må også få takke alle mine medstudenter i kull H10 for ei flott og spennende studietid. Tusen takk for at dere hele tiden har inkludert meg, selv om jeg falt av kullet i januar Dere har oppmuntret og beroliget meg gjennom arbeidet, og uten dere hadde dette vært en mye tyngre jobb. Sist, men ikke minst, vil jeg få takke venner og familie for at dere har stilt opp for oss i en travel periode av livet. Til min herlige samboer Olav vil jeg si tusen takk for at du er den du er. Tusen takk til min lille, vakre solstråle Ingrid Olivia, for at du ventet tålmodig i magen så mamma fikk fullført datainnsamlingen, og for at du har gitt livet en helt ny mening. Opaker, april Eli Anne Nyerrød ii

4

5 Sammendrag Formål: Hovedformålet med denne masteroppgaven var å vurdere den relative validiteten til matvarefrekvensspørreskjemaet som brukes i livsstilsintervensjonsstudien Hjerteløftet. I tillegg ble deltakernes kosthold, før intervensjon, sammenliknet med gjeldende norske kostanbefalinger og kostholdet i den norske befolkningen generelt. Deltakere og metode: Valideringsstudien ble utført i et utvalg (n = 50) av menn og kvinner i alderen 35 til 67 år, som var deltakere i Hjerteløftet eller ved hjerterehabilitering på Feiringklinikken høsten Deltakerne fylte ut prekodede kostdagbøker i sju dager hjemme, og deretter matvarefrekvensspørreskjemaet ved ankomst Feiringklinikken. Tolv hovedspørsmål og til sammen 42 delspørsmål om måltidsmønster, inntak av drikkevarer, inntak av matvarer og valg av produkter, ble sammenliknet med 7-dagers kostregistrering. Deltakernes kosthold ble vurdert mot gjeldende norske kostanbefalinger og mot den norske befolkningen generelt. Denne vurderingen ble basert på den gjennomførte kostregistreringen. Resultater: Undersøkelsen viste at det finnes en systematisk skjevhet ved at deltakerne rapporterer en kost nærmere de norske kostanbefalingene i spørreskjemaet, enn det de rapporterer ved kostregistrering. Spørreskjemaet fungerte for å kartlegge inntaket av frokost, lunsj og middag, med en sensitivitet opp mot 100 %. For drikkevarer, inkludert alkoholholdig drikke, var spørreskjemaet et akseptabelt verktøy (r > 0,36), med unntak av for smaksatt melk (r = 0,15). Det samme gjaldt for mengde fett brukt på brød (r = 0,63), inntak av salt snacks (r = 0,51) og inntak av tran (kappa = 0,51). Spørreskjemaet var et moderat godt verktøy for spørsmålene om kveldsmat (sensitivitet = 66 %), valg av kaffetype (kappa = 0,47), type fett på brød (kappa = 0,43) og omega-3-kapsler (kappa = 0,42). Deltakernes kosthold liknet befolkningens kosthold. De hadde et noe høyere inntak av mettet fett, og et noe lavere inntak av karbohydrater og fiber enn det som er anbefalt. Konklusjoner: Valideringen viste jevnt over dårlig samsvar mellom spørreskjemaet og kostregistreringen. Spørsmålene om måltidsmønster, drikkevarer, fett på brød, salt snacks og tran og omega-3-kapsler fungerte imidlertid godt, og vil sannsynligvis kunne brukes til å kartlegge deler av kostholdet til deltakerne. Kostholdet til deltakerne lignet den norske befolkningen generelt, men var ikke helt i samsvar med gjeldende norske kostanbefalinger. iii

6 Ordforklaringer FFQ = food frequency questionnaire/ matvarefrekvensspørreskjema NORRISK = modell for estimering av kardiovaskulær risiko i Norge KTR = kontrollgruppe INT = intervensjonsgruppe Spørreskjemaet: Matvarefrekvensspørreskjemaet som ble brukt i Hjerteløftet KMI = kroppsmasseindeks UiO = Universitetet i Oslo S = spørreskjema KD = kostdagbøker Gl = glass WHO = World Health Organization MJ =Mega Joule NOWAC = Norwegian Women and Cancer study iv

7 Liste over figurer Figur 1 NORRISK. Verktøy for å kartlegge 10-års risiko for å dø av hjerte- og karsykdom. S. 11 Figur 2 Flytskjema Hjerteløftet. Figuren viser hvordan de inkluderte deltakerne i Hjerteløftet ble fordelt i de ulike undergruppene. KTR = kontrollgruppe, INT = intervensjonsgruppe. S. 12 Figur 3 Flytskjema over alle inviterte i valideringsstudien til Hjerteløftet. S. 16 Figur 4 Rekkefølge for innsamling av kostdata i valideringsstudien til Hjerteløftet. S. 18 Figur 5 Oversikt over hvor mange av deltakerne i valideringsstudien til Hjerteløftet som spiste de ulike måltidene i spørreskjemaet og i kostdagbøkene (n = 50). S. 27 v

8 Liste over tabeller Tabell 1 Karakteristikk av deltakerne i valideringsstudien til Hjerteløftet med hensyn til alder, kjønn, røykestatus, KMI, sivilstatus, gruppe og arbeidssituasjon. S. 26 Tabell 2 Sensitiviteten og spesifisiteten til spørreskjemaet for måltidsmønsteret til deltakerne. S. 27 Tabell 3 Oversikt over antall personer i hver frekvenskategori fra spørreskjemaet (S) og fra kostdagbøkene (KD) i spørsmålet: «Hvor mye drikker du vanligvis av følgende drikker?». S. 28 Tabell 4 Mediant inntak av drikke i gram per dag registrert i kostdagbøkene for hver frekvenskategori oppgitt i spørreskjemaet med tilhørende korrelasjonskoeffisient. S. 30 Tabell 5 Inntak av drikke i glass/dag med spørreskjemaet og kostdagbøkene. S. 31 Tabell 6 Inntak av alkoholholdig drikke i valideringsstudien til Hjerteløftet. Tabellen viser antall personer i de ulike frekvenskategoriene i spørreskjemaet (S) og kostdagbøkene (KD). S. 31 Tabell 7 Mediant inntak av alkoholholdig drikke i gram/dag registrert i kostdagbøkene for hver frekvenskategori oppgitt i spørreskjemaet. S. 32 Tabell 8 Inntak av alkoholholdig drikke i enhet/uke med spørreskjemaet og kostdagbøkene. S. 33 Tabell 9 Den oftest valgte kaffetypen i valideringsstudien til Hjerteløftet. S. 33 Tabell 10 Den oftest valgte fett-typen å smøre på brødet/knekkebrødet i valideringsstudien til Hjerteløftet. S. 34 Tabell 11: Mediant inntak av fett på brød/knekkebrød i valideringsstudien til Hjerteløftet. S. 35 Tabell 12 Antall personer i de ulike frekvenskategoriene for ulike matvaregrupper i spørreskjemaet (S) og i kostdagbøkene (KD) i valideringsstudien til Hjerteløftet. S. 36 vi

9 Tabell 13 Kappa for samsvar mellom spørreskjemaet og kostdagbøkene for de ulike matvaregruppene. S.37 Tabell 14 Fettinnhold i matvarer. Antall personer i de ulike frekvenskategoriene i spørreskjemaet (S) og i kostdagbøkene (KD) og samsvar mellom metodene. S. 38 Tabell 15 Mediant inntak av søtt godteri, kaker og kjeks og salt snacks i gram/dag. S. 39 Tabell 16 Antall personer i hver frekvenskategori i spørreskjemaet (S) og kostdagbøkene (KD) for inntak av kosttilskudd i valideringsstudien til Hjerteløftet. S. 39 Tabell 17 Daglig inntak av næringsstoffer, basert på 7-dagers kostregistrering, i valideringsstudien til Hjerteløftet. S. 41 Tabell 18 Inntak av matvarer i gjennomsnittlig g/dag for deltakerne i valideringsstudien til Hjerteløftet. S. 40 vii

10 Innholdsfortegnelse 1 Innledning Formål og problemstillinger Bakgrunn for studien Kostholdsforskning Matvarefrekvensspørreskjema (FFQ) Kostregistrering Validering av kostholdsundersøkelser Kriterier for validering Hjerte- og karsykdom Risikofaktorer for hjerte- og karsykdom Hjerteløftet Utvalg og metode Utvalg Studiedesign Matvarefrekvensspørreskjemaet dagers kostregistrering - kostdagbøkene Databearbeiding Matvarefrekvensspørreskjema (FFQ) dagers kostregistrering med prekodede kostdagbøker Etikk og tillatelser Statistikk Resultater Utvalg Hvor godt samsvar er det mellom spørreskjemaet og 7-dagers kostregistrering? Måltidsmønster Inntak i mengde og frekvens av drikkevarer, og valg av kaffetype Type og mengde fett på brød/knekkebrød Inntak av matvarer innenfor de ulike matvarekategoriene Valg av magre, halvfete eller helfete produkter Valg av fint eller fullkorn knekkebrød viii

11 5.2.7 Mengde søtt godteri, kaker og kjeks, og salt snacks Inntak av kosttilskudd Deltakernes kosthold Diskusjon Utvalg og deltakelse Karakteristikk av deltakerne Gjennomføring av studien Referansemetodens validitet Utfordringer med databearbeiding og statistisk analyse Matvarefrekvensspørreskjemaets validitet Måltidsmønster Inntak i mengde og frekvens av drikkevarer og valg av kaffetype Type og mengde fett på brød Inntak av matvarer innenfor de ulike matvarekategoriene Valg av magre, halvfete eller helfete produkter Valg av fint eller fullkorn knekkebrød Mengde søtt godteri, kaker og kjeks, og salt snacks Inntak av kosttilskudd Oppsummering: Matvarefrekvensspørreskjemaet validitet Deltakernes kosthold Konklusjoner Videre forskning Litteraturliste Vedlegg ix

12

13 1 Innledning I ernæringsepidemiologien undersøkes sammenhengene mellom ernæring og helse. En hovedutfordring innen ernæringsepidemiologien er at det ikke finnes et korrekt verktøy for å undersøke kostholdet, det finnes ingen gullstandard (1, 2). Det finnes imidlertid mange ulike verktøy i bruk, og blant de mest brukte undersøkelsesmetodene i ernæringsepidemiologien finner vi matvarefrekvensspørreskjemaer eller food frequency questionnaires (FFQ) (1, 3). FFQ er en lukket, retrospektiv metode for å undersøke kostholdet i en populasjon i en gitt tidsperiode (1, 4, 5). Bruk av FFQ er utbredt i kostholdsforskning, og er brukt både i epidemiologiske studier og i kliniske forsøk (4). Ofte er forskeren ute etter å få kunnskap om deltakernes vanlige kosthold over en lengre tidsperiode for å finne sammenhenger mellom kosthold og helse. FFQ er vist å være velegnet til dette formålet (4). Det er også flere andre fordeler ved bruk av FFQ i kostholdsforskning (6). Det er en enkel og billig metode å bruke, og med mindre krevende etterarbeid, enn for eksempel veid registrering eller et 24-timers kostintervju (1, 3, 4, 6). I mange studier vil ressursene være begrenset, og for å få tilstrekkelig antall deltakere må man velge en metode som er gjennomførbar, både for deltakerne og for forskerne. Metoden er relativt lite belastende for deltakerne, noe som øker sannsynligheten for flere deltakere (1, 3, 5). Dataene skal gjenspeile den vanlige kosten over en periode, og man unngår utfordringer med store dag-til-dag-variasjoner (3, 6). Ved å jobbe seg gjennom et FFQ får deltakerne en påminnelse om hvilke matvarer som finnes, som ellers kunne blitt glemt bort (7). Ut fra et FFQ kan man få gode estimater på inntak av matvarer, energi og næringsstoffer (7). På den annen side kan FFQ være en lukket metode, noe som gjør at matvarer som ikke finnes i matvarefrekvensspørreskjemaet ikke registreres (1, 5). I enkelte FFQ legger man til åpne felter der deltakerne kan skrive inn matvarer de spiser, men som ikke er listet opp i matvarefrekvensspørreskjemaet (3). Da får deltakerne mulighet til å inkludere alle matvarer, men de får ikke påminnelser om de sjeldne matvarene, og de åpne feltene øker arbeidsmengden på forskerne. Siden FFQ er en retrospektiv metode, er det en sjanse for at deltakerne husker feil (5). Deltakerne kan for eksempel ikke huske alt de har spist, eller de kan huske feil matvarer (5). Mange har et uregelmessig kosthold, og over- og underrapportering kan være et problem (1). 1

14 Man risikerer også at noen av spørsmålene ikke blir besvart, og man ender opp med manglende verdier (4). De fleste store, nasjonale kostholdsundersøkelsene, som for eksempel «Mor og barn» og «Spedkost» er basert på FFQ (5, 8, 9). Kostdata innhentet med FFQ kan ikke ilegges stor betydning før man har undersøkt hvor godt FFQ et kartlegger deltakernes kosthold (3). Hvis metoden man bruker til undersøkelsene gir et feil bilde av kostholdet, kan det få store konsekvenser. For å unngå å trekke feil konklusjoner er det derfor avgjørende å undersøke kvaliteten til metodene. For å undersøke om et FFQ er godt nok, kan man undersøke matvarefrekvensspørreskjemaets reproduserbarhet og validitet (3, 5). Reproduserbarheten vurderer om metoden kan gi det samme resultatet ved gjentatte målinger blant de samme personene under samme forhold (2, 3, 5). Validiteten brukes til å vurdere om metoden måler det den er laget for å måle (2, 3, 5). Ved validering av FFQ, sammenligner man data fra FFQ med en metode som anses å være nærmere en gullstandard (3, 4). Denne masteroppgaven er en del av Hjerteløftet (10). Hjerteløftet er en randomisert, kontrollert intervensjonsstudie ved LHL-klinikkene, Feiring. Hovedformålet med Hjerteløftet er å undersøke om et livsstilskurs ved Feiringklinikken, kombinert med målrettet, lokal oppfølging over tre år, kan bidra til sunnere levevaner og på sikt redusere faren for hjerte- og karsykdom hos risikoindivider (10). Som verktøy for å undersøke kostholdet til deltakerne i Hjerteløftet, ble det utviklet et FFQ som tar sikte på å kartlegge kostholdet til deltakerne med hensyn til nøkkelmatvarer- og matvaregrupper (vedlegg 1). I denne sammenhengen er nøkkelmatvarer- og matvaregrupper definert som matvarer som påvirker risikoen for, eller utviklingen av, hjerte- og karsykdom. Det er lagt vekt på måltidsmønster og porsjoner, drikkevarer inkludert kaffe og kaffetyper, alkohol, fettkvalitet, fiber, salt og hvilke matvarer som prioriteres i det daglige kostholdet. En del av spørsmålene spør kun om frekvensen på inntaket av mat- og drikkevarene, mens andre spør i tillegg om inntaket i mengder. FFQ et forsøker å gi en best mulig oversikt over kostholdet, og den kliniske ernæringsfysiologen kunne bruke FFQ et som et verktøy for å hjelpe deltakerne til å endre kostholdet i en mer hjertevennlig retning. Som hjelp til å fylle ut FFQ et ble det utviklet et vedlegg (vedlegg 2). I denne masteroppgaven ble det brukt 7-dagers kostregistrering med prekodede kostdagbøker som referansemetode for å undersøke FFQ ets validitet. Validiteten til FFQ et vil i neste omgang kunne si noe om kostdataene innsamlet i Hjerteløftet gir et riktig bilde av deltakernes vanlige kosthold. 2

15 2 Formål og problemstillinger Hovedformålet med denne masteroppgaven var å vurdere i hvilken grad matvarefrekvensspørreskjemaet (FFQ et) som brukes i livsstilsintervensjonsstudien Hjerteløftet gir et riktig bilde av deltakernes kosthold, med hensyn til nøkkelmatvarer- og matvaregrupper, av betydning for hjerte- og karsykdomsrisiko. Som referansemetode brukes 7-dagers kostregistrering. Forskningsspørsmål: 1. Hvor godt samsvar er det mellom FFQ et og 7-dagers kostregistrering for: Måltidsmønsteret? Inntak i mengde og frekvens av drikkevarer? Valg av kaffetype? Valg av type og mengde fett på brød? Frekvens av inntak av matvarer innenfor kategoriene brød/knekkebrød, ost, potet/ris/pasta, frukt og grønt, kjøtt- og fiskevarer? Valg av magre, halvfete eller helfete produkter innenfor kategoriene ost, fisk- og kjøttvarer? Valg av fint eller fullkorn knekkebrød? Inntak i mengde av søtt godteri, kaker og kjeks, og salt snacks? Frekvens av inntak av kosttilskudd? Et av delmålene i Hjerteløftet er at intervensjonsgruppen skal legge om kostholdet i en mer hjertevennlig retning. Det kan derfor være interessant å se på kostholdet til deltakerne før intervensjonen starter: 2. Hva kjennetegner kostholdet til deltakerne, basert på 7-dagers kostregistrering, sammenlignet med gjeldende nasjonale kostanbefalinger og befolkningen generelt? 3

16 3 Bakgrunn for studien 3.1 Kostholdsforskning For å kartlegge kostholdet til befolkningen og for å finne sammenhenger mellom kosthold og helse, er man avhengig av å forske på kostholdet (11, 12). Inntaket av mat- og drikkevarer kan måles ved å undersøke matforsyningsstatistikk, husholdningens forbruk eller ved å spørre enkeltindivider om hva de har spist (1, 5). Hvilket nivå man ønsker data på er avhengig av hvilke sammenhenger man ser etter, og hva som er formålet med undersøkelsen (1, 5). Uansett nivå, er det en utfordring å finne gode og pålitelige verktøy for å kartlegge kostholdet (1, 11). Kostholdet vårt avhenger av mange faktorer og er stadig i endring (5). Nedarvede og tillærte vaner, hva vi har tilgjengelig, kunnskap, årstid og personlige preferanser er noe av det som styrer kostholdet vårt hver dag (1, 5, 13). Det som gir et godt bilde av kostholdet en dag, gjør det ikke nødvendigvis dagen etter. Vi har ulike metoder som brukes til å kartlegge kostholdet. På individnivå har vi både prospektive, retrospektive, åpne og lukkede metoder (1, 5). Valg av metode avhenger av hvor detaljerte kostdata man ønsker, hvilke ressurser man har tilgjengelig, hvor mange deltakere man vil ha med i studien og hva som er praktisk gjennomførbart (1, 5). Ingen metode kan gi et eksakt bilde av kostholdet i en gitt periode. Blant de mest brukte metodene innen kostholdsforskning finner vi kostregistreringer (som inkluderer veid registrering og bruk av prekodede kostdagbøker), kostintervjuer og matvarefrekvensspørreskjemaer (5, 11, 12). Disse undersøkelsesmetodene er subjektive og er belastet med en del målefeil. Man jobber for å finne andre metoder som er har mindre feil (12). Bruk av biologiske markører for å kartlegge og validere for eksempel proteininntak, blir mer brukt enn tidligere, fordi de er objektive (12, 14, 15). Samtidig er det begrenset hvor mange biomarkører som finnes tilgjengelig for å undersøke forskjellige sider av kostholdet (16). Det kan være både krevende og dyrt å gjennomføre prøvetaking på store populasjoner. 4

17 3.1.1 Matvarefrekvensspørreskjema (FFQ) Et FFQ består av lister over mat- og drikkevarer, hver med tilhørende svaralternativer (1). Spørsmålene tar for seg hvor ofte deltakeren konsumerer den enkelte mat- eller drikkevaren (1, 4, 5). Et FFQ kan designes på mange ulike måter, og designet påvirker validiteten til spørreskjemaet (4). Enkelte FFQ har tilleggsalternativer, som åpne felter eller valg av type matvare (4, 5). Et eksempel på dette er når man spør hvilken type fett deltakerne oftest bruker på brødskiven. I noen av spørsmålene kan det også spørres om en gitt enhet, for eksempel kan «hvor mye lettmelk drikker du?» besvares med «1-3 glass per uke». Hvilke mat- og drikkevarer som skal inkluderes i et FFQ er avhengig av hva dataene skal brukes til. Hvis man er opptatt av ett enkelt næringsstoff, for eksempel kalsium, trenger man bare å inkludere matvarer som inneholder kalsium. Hvis man derimot er ute etter et oversiktsbilde av kostholdet, bør man inkludere flere matvarer. Studier har vist at FFQ som inneholder en lang liste med matvarer, er den typen FFQ som gir de beste kostdataene (4, 7). Et langt FFQ kan imidlertid oppleves som for arbeidskrevende for enkelte deltakere og gi seleksjonsskjevhet ved at de som er mest interessert i kosthold er de som ønsker å delta (3). Det er derfor også vist at et kortere spørreskjema kan gi gode kostdata som man kan bruke i studier (17). Man må bruke skjønn når man velger hvilke matvarer som skal inkluderes. Det er vist at hvilke matvarer man inkluderer er viktig for å få et godt bilde av kostholdet (4, 7). Det kan være utfordrende å få et godt estimat av matvarer som konsumeres sjelden eller som er sesongavhengige (1). Et eksempel på det er jordbær, som ofte konsumeres i større grad om sommeren. Deltakeren skal som oftest tenke tilbake på en lengre tidsperiode, for eksempel den siste måneden eller det siste året, ved utfylling av FFQ et, og da er det lett å glemme matvarer man konsumerte mye av for et halvt år siden. Ved bruk av FFQ vil det også være utfordringer knyttet til mengdeestimering. En del FFQ er derfor semikvantitative (3). Det vil si at de i tillegg til å spørre om hvor ofte en mat- eller drikkevare konsumeres, også spør om mengden som konsumeres, enten i husholdningsmål, i standardporsjoner eller i gram (3). FFQ finnes i papirform og elektronisk, og avhengig av hvilket FFQ man velger, kan man estimere næringsstoffinntak og inntak av enkeltmatvarer (7). Hvilke matvarer som kommer først og sist i matvarefrekvensspørreskjemaet, hvilke frekvenskategorier som finnes og hvilken type matvarer det spørres om, er eksempler på faktorer som virker inn på validiteten til et FFQ (7). 5

18 3.1.2 Kostregistrering Kostregistrering er en åpen, prospektiv undersøkelsesmetode, som baserer seg på å registrere mat og mengder som deltakeren faktisk spiser de dagene han eller hun registrerer kostholdet (3). Kostregistrering kan deles i veid registrering og i registrering i prekodede kostdagbøker. Videre kan registreringen foregå over et ulikt antall dager, vanligst er tre, fire eller sju dager. Kostregistrering brukes sjeldnere i store studier, fordi det er krevende for deltakerne, og det er krevende for forskerne å bearbeide dataene i etterkant. Kostregistreringer som vitenskapelig metode er mye brukt for å undersøke kvaliteten til et FFQ (3). Fordelene ved bruk av kostregistrering er at kostholdet registreres etter hvert som man spiser, og man er dermed ikke avhengig av hukommelsen. Man kan få detaljerte kostdata for dagene som registreres (3). En av svakhetene med metoden er at det kan forekomme at deltakerne gjør kostholdet sunnere og mindre energirikt de dagene man registrerer, og metoden er derfor utsatt for underrapportering (3, 18, 19). Underrapporteringen kan komme av underspising (19), men den kan i tillegg komme av underregistrering ved at man utelater å registrere deler av kosten (20). Kostregistrering har som regel mer krevende etterarbeid enn for eksempel et matvarefrekvensspørreskjema. Man får med variasjonen til de dagene man registrerer, men det blir vanskelig å fange opp den totale variasjonen i kosten etter for eksempel sesong (21). 7-dagers kostregistrering er ansett som en mer nøyaktig metode enn FFQ. Ved 7-dagers kostregistrering kan man bruke bøker med åpne felter, eller man kan bruke prekodede kostdagbøker. I masteroppgaven ble det brukt 7-dagers kostregistrering i prekodede kostdagbøker. De prekodede kostdagbøkene består av lister med mat- og drikkevarer, plassert i en logisk rekkefølge, for eksempel etter matvaretype eller etter måltidstype. Man kan finne drikke for seg, brødmåltider for seg, middagsmat for seg og så videre. Ved hver av mat- og drikkevarene kan man plassere inn mengde og tidsrom for når man inntok matvaren. I mange typer prekodede kostdagbøker finnes det også åpne felter innenfor hver matvaregruppe, som kan brukes av deltakerne til å registrere matvarer som ikke er listet opp. Prekodede kostdagbøker letter arbeidet for både deltakeren og forskeren, men kostdagbøkene som brukes må være validerte, og man må være oppmerksom på at denne metoden også er beheftet med feil (3). 6

19 3.2 Validering av kostholdsundersøkelser I en valideringsstudie ser man på sammenhengen mellom kostdata fra en testmetode og en referansemetode som anses å være mer nøyaktig enn testmetoden, en metode som ligger nærmere en gullstandard (1, 3, 4). Testmetoden er den metoden som skal undersøkes, for eksempel FFQ, mens referansemetoden er den metoden man sammenlikner med. En metode kan ha både tilfeldige og systematiske feil. De systematiske feilene er metodens gjennomgående tendens til å over- eller underestimere det den er ment å måle (22). De systematiske feilene kan kartlegges og justeres for ved en valideringsstudie (1, 4, 22). En metode er valid hvis den er fri for systematiske feil (1, 22). Det vil alltid være sann variasjon i kostholdet fra dag til dag og fra én sesong til en annen. Det kan forekomme andre feil som ikke har et mønster, for eksempel at man trykker enkelte feil når man koder, men dette vil ikke føre til en systematisk skjevhet for alle deltakerne. Denne type feil kalles tilfeldige feil. Man kan redusere tilfeldige feil ved å øke antall observasjoner (22). Det vil si et økt antall dager eller antall deltakere i studien (22). Skjevhet i deltakelse, underrapportering, kodefeil, analysefeil og feil i matvaredatabasen er feil som vil kunne forekomme i alle typer kostholdsundersøkelser (4). Det finnes ingen metode som kan måle kostholdet helt korrekt, men det finnes metoder som kan undersøke absolutt validitet for blant annet proteininntak og energiforbruk (16), biologiske markører. Nitrogen i urin vil gjenspeile proteininntaket og dobbeltmerket vann kan si noe om energiforbruket. Begge deler kan sammenliknes med det rapporterte inntaket gjennom kostholdsundersøkelser, og gi et inntrykk av om disse stemmer overens. Undersøkelse av biologiske markører kan være dyre og de er ofte invasive (16). Biologiske markører er et område det forskes mye på, og de antas å bli mer brukt i forskningen framover. Det er mest vanlig å undersøke relativ validitet når man skal undersøke et FFQ. Det vil si at man måler hvor nøyaktig testmetoden er, relativt til en mer nøyaktig referansemetode (1, 3). 7

20 3.2.1 Kriterier for validering Det er flere kriterier som må oppfylles for at en validering kan vurderes som tilfredsstillende (2): Referansemetoden må anses å være mer nøyaktig enn testemetoden. Referansemetoden skal måle inntaket på samme datanivå som testmetoden. Feilene knyttet til referansemetoden skal være uavhengige av feilene knyttet til testmetoden. Det er ideelt å velge to referansemetoder. Rekkefølgen på testmetoden og referansemetoden er viktig for å unngå at registreringer gjort ved den ene metoden påvirker registreringer gjort ved den andre metoden. Deltakerne i valideringsstudien bør være et underutvalg fra den opprinnelige studien. Det siste punktet understreker at hvert FFQ bør valideres til sitt bruk (5). Selv om et FFQ er velegnet til å kartlegge inntaket av hjertevennlige matvarer, kan det være helt uegnet til å kartlegge inntaket av for eksempel kalsium. Et FFQ har intern validitet hvis det måler det det har til hensikt å måle i den populasjonen det skal brukes på (2). For at et FFQ skal ha ekstern validitet, må resultatene være generaliserbare og resultatene må kunne overføres til andre grupper i befolkningen (1). 3.3 Hjerte- og karsykdom Hjerte- og karsykdommer er årsaken til 31 % av alle dødsfall på verdensbasis, og totalt dør 17,5 millioner mennesker av hjerte- og karsykdommer årlig (23). I land med lav og middels inntekt var det tidligere de smittsomme sykdommene som var årsaken til flest dødsfall, mens i dag ser vi at dødsårsakene har flyttet seg fra smittsomme sykdommer til livsstilsrelaterte sykdommer som hjerte- og karsykdom, kreft og diabetes type 2 (24). Selv om 80 % av hjerteog kardødsfallene skjer i de fattigste landene i verden, er det også den ledende dødsårsaken i den vestlige verden (24). Årsakene ligger blant annet i at vi lever i en stadig mer industrialisert verden, hvor vi beveger oss mindre og har fri tilgang på mat. Hjerte- og karsykdommer er i dag Norges ledende dødsårsak, og forårsaket 29,6 % av dødsfallene i 8

21 Norge i 2014 (25). Til sammen utgjør dette over dødsfall (25). Av disse er omtrent 1500 personer under 70 år, som er WHOs definisjon på prematur død (23) Risikofaktorer for hjerte- og karsykdom Det er mange faktorer som øker risikoen for hjerte- og karsykdom (26). En del risikofaktorer er ikke modifiserbare, som alder, kjønn og genetikk (26). Det er imidlertid mange risikofaktorer som kan påvirkes for å redusere risikoen for hjerte- og karsykdom. Dette inkluderer kosthold, røyking, stress og trening, som igjen påvirker risikofaktorer som hyperlipidemi, diabetes type 2, hypertensjon og overvekt (26). Man har estimert at ved å redusere de seks risikofaktorene røyking, høyt alkoholforbruk, høyt saltinntak, fedme, hypertensjon og diabetes type 2, kan man redusere dødsfallene av hjerte- og karsykdom hos menn med 22 % og hos kvinner med 19 % globalt over en femtenårsperiode (27). Forebyggende tiltak som forbedrer kostholdet og fører til mer fysisk aktivitet, vil ikke bare senke risikoen for hjerte- og karsykdom, men også for andre livsstilsrelaterte sykdommer, som kreft og diabetes type 2. Fordelene ved å redusere livsstilsrelaterte sykdommer er mange, både for individet og for samfunnet. For individet er det utfordrende å lide av en hjerte- og karsykdom, både fysisk og psykisk. Tap av familiemedlemmer kan ha store konsekvenser for helsen til både barn og voksne. For samfunnet er kostnadene ved behandling store, samt at man får tapt arbeidskraft. Selv om det er vist at forebyggende tiltak kan påvirke risikoen for å utvikle hjerte- og karsykdom, mangler det i stor grad studier på langtidseffektene av de forebyggende tiltakene (28, 29). Dødeligheten av hjerte- og karsykdommer har gått ned i Norge de siste 40 årene, forklart av blant annet bedre og raskere behandling og bedre forebygging, som lavere blodkolesterol, lavere blodtrykk og færre røykere (30). I aldersgruppen år var det derimot ingen nedgang i dødeligheten fra 2001 til 2013 (30), noe som understreker viktigheten av å jobbe videre for å forebygge flere premature dødsfall. Et lavt saltinntak, et lavt inntak av mettet fett og et moderat alkoholinntak, samt et økt inntak av fiber, frukt og grønt er kostfaktorer som kan bidra til å redusere risikoen for livsstilsrelaterte sykdommer (31). 9

22 3.4 Hjerteløftet Hjerteløftet er et samhandlingsprosjekt lokalisert til Feiringklinikken, som er finansiert av Helse- og omsorgsdepartementet. Rekrutteringen foregikk fra høsten 2011 til og med desember Hovedformålet med Hjerteløftet er å undersøke om et livsstilskurs ved Feiringklinikken, kombinert med målrettet, lokal oppfølging over tre år, kan bidra til sunnere levevaner og på sikt redusere faren for hjerte- og karsykdom hos risikoindivider (10). Prosjektgruppen har bestått av helsepersonell ved Feiringklinikken, inkludert lege og prosjektleder Hilde Bergum-Furuseth, lege og assisterende prosjektleder Dag Elle Rivrud, sykepleiere, klinisk ernæringsfysiolog og fysioterapeut. Risikoindivider ble henvist av sine fastleger etter NORRISK (32). NORRISK (figur 1) estimerer risiko for å dø av hjerte- og karsykdom etter alder, kjønn, røykestatus, blodtrykk og totalkolesterol (32, 33). Figur 1 viser hvordan NORRISK rangerer risikoindivider etter hvor mange av risikofaktorene de har. Prosenttallet i figuren angir 10-års risiko for død forårsaket av hjerte- og karsykdom. Eksempel: Er du en 55 år gammel mann som ikke røyker, har et systolisk blodtrykk på 160 mmhg og et blodkolesterol på 7 mmol/l, har du 5 % risiko for å dø av hjerte- og karsykdom de neste ti årene (figur 1). Før gjennomføring av hovedstudien Hjerteløftet, ble det gjennomført en pilotstudie (n = 224) ved Feiringklinikken (vedlegg 3). I piloten var gjennomsnittlig NORRISK for kvinner 3,34, og for menn 5,26. Gjennomsnittlig midjemål blant deltakerne i piloten var 101 cm for kvinner og 109 cm for menn. Gjennomsnittlig blodtrykk var 137/83 for begge kjønn. 10

23 Figur 1 NORRISK (32). Verktøy for å kartlegge 10-års risiko for å dø av hjerte- og karsykdom. Deltakerne i Hjerteløftet ble inkludert ved at fastleger over hele landet henviste sine pasienter. Prosjektgruppen ved Feiringklinikken foretok en vurdering med NORRISK (figur 1) og kontrollerte deltakerne for eksklusjonskriterier ved å innhente informasjon fra deltakerne, deres fastleger og/eller tidligere behandlingsinstitusjoner. Kvinner og menn i alderen

24 år med middels- og høy 10-års risiko for å dø av hjerte- og karsykdom, med følgende risikoscore i NORRISK, ble inkludert: > 0,5 % for personer under 50 år > 2,5 % for personer år > 5 % for personer > 60 år Prosenttallet angir 10-års risiko for utvikling av hjerte- og karsykdom. Ved økende alder måtte man ha høyere risiko for å kunne bli inkludert i prosjektet. Følgende var eksklusjonskriterier: Tidligere etablert hjerte- og karsykdom, lungesykdom eller annen fysisk sykdom som var til hinder for regelmessig fysisk aktivitet, psykisk sykdom som var til hinder for deltakelse, påvist/behandlet kreft med betydelig reduserte leveutsikter og/eller narkotikaog/eller alkoholmisbruk. Deltakere Hjerteløftet n = 701 Kontrollgruppe n = 350 Intervensjonsgruppe n = 351 KTR 1 "Usual care" n = 223 KTR 2 "Usual care" + ekstra tester Feiring n = 127 INT 1 Livsstilskurs 5 dager n = 223 INT 2 Livsstilskurs i 5 dager + ekstra tester Feiring n = 128 Figur 2 Flytskjema Hjerteløftet. Figuren viser hvordan de inkluderte deltakerne i hovedstudien Hjerteløftet ble fordelt i de ulike undergruppene. KTR = kontrollgruppe, INT = intervensjonsgruppe. 12

25 Totalt ble 701 deltakere rekruttert til studien over en fireårsperiode. Halvparten av deltakerne ble randomisert til intervensjonsgruppen, og den andre halvparten til kontrollgruppen (figur 2). Hos et underutvalg fra både kontroll- og intervensjonsgruppen ble det tatt blodprøver, målt kroppssammensetning, blodtrykk og fysisk form ved baseline og med jevne mellomrom i en tre års oppfølgingsperiode, hovedsakelig hos fastlege. Det er estimert et 10 % frafall i oppfølgingsperioden, men endelig tall foreligger ikke før studien avsluttes i Primære endepunkter er endringer i NORRISK. Sekundære endepunkter er hjerte- og karsykdom eller død, og endringer i risikofaktorer som kosthold, vekt og blodlipider. Livsstilkurset som intervensjonsgruppen deltok på gikk over fem dager på Feiringklinikken, og hadde som mål å gi deltakerne økt kunnskap om egen helse, kosthold og fysisk aktivitet. Temaer som stressmestring, røykeslutt og motivasjon ble også gjennomgått. Deltakerne deltok aktivt gjennom teoretiske og praktiske, gruppebaserte aktiviteter (10). Deltakerne fikk individuelle samtaler med helsepersonell, samt inntaks- og avslutningssamtale basert på motiverende intervju. Kontrollgruppen fulgte «usual care» hos sine fastleger. Det vil si at de fikk vanlig oppfølging med samtaler og blodprøver hos fastlegen sin, men de fikk ikke tilbud ved Feiringklinikken. Deltakerne i kontrollgruppen kom kun til Feiringklinikken for å ta tester. Som en viktig del av intervensjonen tok man sikte på å forbedre kostholdet til deltakerne gjennom økt teoretisk og praktisk kunnskap om et hjertevennlig kosthold og matlagning. For å kartlegge kostholdet til deltakerne i Hjerteløftet, både før og underveis i studien, ble det utviklet et matvarefrekvensspørreskjema (FFQ), heretter kalt spørreskjemaet. Hovedårsaken til at FFQ ble valgt som kostundersøkelsesmetode, var at det var mange deltakere i studien og begrensede ressurser. Man ønsket også et overblikk over kostholdet over tid, fordi hjerte- og karsykdom utvikler seg over lange tidsperioder. Spørreskjemaet ble besvart av alle deltakerne ved første besøk på Feiringklinikken, samt etter tre år med oppfølging. Spørreskjemaet om kosthold i Hjerteløftet tok sikte på å kartlegge deltakernes kosthold med hensyn til nøkkelmatvarer- og matvaregrupper av betydning for hjerte- og karsykdomsrisiko. Valideringen av spørreskjemaet hadde som mål å kartlegge om spørreskjemaet er et godt nok verktøy for å beskrive deltakernes kosthold med hensyn til risiko for hjerte- og karsykdom, og i neste omgang si noe om endringer i NORRISK kan ha sammenheng med endringer i kostholdet. 13

26 Spørreskjemaene ble også brukt som grunnlag for samtale med klinisk ernæringsfysiolog. De var velegnet til dette formålet, da den kliniske ernæringsfysiologen fikk et raskt og effektivt overblikk over deltakernes kosthold, og kunne gi personlig veiledning på de viktigste punktene knyttet til hjerte- og karsykdom. Feiringklinikken tilbyr også hjerterehabilitering for pasienter som har medfødt eller gjennomgått hjerte- og karsykdom. Rehabiliteringstilbudet ved Feiringklinikken gjennomføres ved at deltakerne deles i grupper på ca. 20 deltakere, som gjennomfører rehabiliteringen sammen på Feiringklinikken. Gjennom oppholdet er deltakerne innom omfattende hjertefunksjonstester, praktiske treningsøkter, treningskjøkken og teoritimer innen temaene kosthold, fysisk aktivitet, hjertemedisin, psykologi, røykeslutt og hverdagsmestring. Deltakerne får også individuelle samtaler med lege, klinisk ernæringsfysiolog/kostveileder, sykepleier, attføringskonsulent, psykolog og fysioterapeut/idrettspedagog etter ønsker og behov. 14

27 4 Utvalg og metode 4.1 Utvalg Deltakerne som ble inkludert i denne valideringsstudien var rekruttert blant deltakerne i den pågående studien Hjerteløftet ved Feiringklinikken. De skulle i størst mulig grad gjenspeile populasjonen i hovedstudien. Det ble etter hvert rekruttert deltakere fra hjerterehabilitering ved Feiringklinikken i tillegg. For å bli inkludert i valideringsstudien, måtte deltakerne først være inkludert i Hjerteløftet, INT 1 (intervensjonsgruppe 1) eller INT 2 (intervensjonsgruppe 2) (Figur 2). De måtte også ha tilstrekkelige norskkunnskaper til å fylle inn spørreskjemaet og kostdagbøkene på en tilfredsstillende måte. Det var ingen andre eksklusjonskriterier. Tilnærmet alle som ble inkludert i Hjerteløftet INT 1 eller INT 2 høsten 2014 ble invitert til å delta i valideringsstudien. Unntaket var de deltakerne som ble inkludert for sent i Hjerteløftet til å rekke å registrere kostholdet i sju dager før de ankom Feiringklinikken (n = 4). Kontrollgruppen ble ikke inkludert i valideringsprosjektet. Årsaken var at kontrollgruppen skal følge «usual care» hos sine fastleger, og prosjektgruppen til Hjerteløftet ønsket ikke at det skulle gjennomføres samtaler om kosthold med denne gruppen. Kontrollgruppen skulle forbli urørte mens prosjektet pågikk. Etter en måneds rekruttering av Hjerteløftet-pasienter til valideringsstudien, så det ut til at det ville bli for få deltakere til å få et tilstrekkelig datagrunnlag i løpet av januar 2015, som var rammen for datainnsamlingen i masteroppgaven. Det ble derfor bestemt at det også skulle rekrutteres deltakere fra hjerterehabiliteringsgrupper ved Feiringklinikken. Disse deltakerne var rehabiliteringspasienter som kom til Feiringklinikken for å delta på et rehabiliteringsopphold etter gjennomgått, eller medfødt, hjerte- og karsykdom. Rehabiliteringspasientene som ble inkludert måtte oppfylle inklusjonskriteriene i Hjerteløftet, men det ble godtatt at disse hadde hatt hjerte- og karsykdom tidligere. 15

28 Inviterte deltakere Hjerteløftet n = 27 Inviterte deltakere rehabilitering n = 79 Sendte ikke inn samtykket n = 8 Ønsket å delta n = 19 Ønsket å delta n = 42 Sendte ikke inn samtykket n = 37 Ufullstendig registrering n = 1 Fullførte kostregistrering n = 36 For sent samtykke n = 3 Ufullstendig registrering n = 3 Deltakere n = 18 Deltakere n = 32 Ekskludert pga alder n = 4 Figur 3 Flytskjema over alle inviterte i valideringsstudien til Hjerteløftet. Totalt fikk 106 personer, 27 personer fra hovedstudien Hjerteløftet og 79 personer fra hjerterehabilitering ved Feiringklinikken høsten 2014, tilbud om å delta i valideringsstudien. I alt 61 (58 %) av disse ønsket å delta og sendte inn samtykket (vedlegg 4). Av disse ble 11 ekskludert fra studien fordi samtykket kom inn for sent, de leverte ufullstendig registrering, eller på grunn av alder (figur 3). Av de fire som leverte ufullstendig registering, var det en person som ikke kunne norsk, en person som ikke hadde hentet kostdagbøkene i posten og de to siste synes det ble for arbeidskrevende, og leverte tilbake blanke kostdagbøker. De fire som ble ekskludert på grunn av alder, under 35 år eller over 67 år, skulle ikke vært invitert i utgangspunktet. Siden opptaket til hjerterehabilitering er løpende, måtte invitasjonene ut raskt, og det var ikke alltid mulighet for masterstudenten å være tilstede for å kontrollere alder på de som ble invitert. Til slutt ble 50 deltakere (47 %) inkludert i analysene i valideringsstudien. 16

29 4.2 Studiedesign I denne valideringsstudien ble kostdataene fra spørreskjemaet sammenlignet med kostdata fra 7-dagers kostregistrering, samlet inn ved hjelp av prekodede kostdagbøker (figur 4). Datainnsamlingen ble gjennomført fra midten av august 2014 til utgangen av januar Deltakere i Hjerteløftet og på rehabiliteringsgrupper på Feiringklinikken i samme periode, ble invitert til å delta i studien ved at de fikk tilsendt invitasjonsbrev med samtykkeskjema samtidig som de fikk informasjonspapirene fra Feiringklinikken (vedlegg 4). I utsendingen lå det også en frankert konvolutt som de kunne sende samtykket i. Da samtykket var mottatt, ble kostdagbøkene (vedlegg 5) sendt ut per post. Deltakerne fikk i samme utsending et bildehefte (vedlegg 6) som de skulle bruke til å estimere mengder med, og et brev som beskrev utfyllingen (vedlegg 7). Tre til sju dager etter utsending ble deltakerne kontaktet per telefon av masterstudenten slik at de kunne stille spørsmål om utfyllingen av kostdagbøkene. To til fire uker etter utsending kom deltakerne til Feiringklinikken. Ved ankomst Feiringklinikken fylte deltakerne ut spørreskjemaet. Både spørreskjemaet og kostdagbøkene ble gjennomgått av masterstudenten sammen med deltakeren etter at de ble samlet inn, slik at manglende kryss og åpne felter kunne fylles inn i samarbeid med deltakeren. Dette er samme praksis som i hovedstudien. De som deltok i valideringsstudien fikk tilbud om ekstra kostveiledning i løpet av tiden på Feiringklinikken, og alle fikk en personlig tilbakemelding på både spørreskjemaet og kostdagbøkene. Masterstudenten gav den personlige tilbakemeldingen på spørreskjemaet og kostdagbøkene, og i samarbeid med Laila Dufseth og Marit Fagerli som jobber på Feiringklinikken, ble det gitt ekstra veiledning til de som ønsket det. 17

30 Mottok invitasjon og sendte inn samtykket Fikk tilsendt kostdagbøker Telefonkontakt med mulighet for å stille spørsmål Utfylling av 7 dagers kostregistrering hjemme Utfylling av spørreskjema Feiringklinikken Gjennomgang og personlig tilbakemelding på spørreskjema og kostdagbøker. Intervensjon: Hjerteløftet eller rehabilitering Figur 4 Rekkefølge for innsamling av kostdata i valideringsstudien til Hjerteløftet Matvarefrekvensspørreskjemaet Spørreskjemaet som blir benyttet i Hjerteløftet er et forenklet semikvantitativt spørreskjema (vedlegg 1) som ble utviklet for å kartlegge deltakernes kosthold med hensyn til risiko for hjerte- og karsykdom, og i neste omgang si noe om endringer i NORRISK har sammenheng med endringer i kostholdet. Spørreskjemaet er en videreutvikling av et indikatorskjema som opprinnelig ble utviklet av Lene Frost Andersen ved Avdeling for Ernæringsvitenskap (UiO) (vedlegg 8), og er delvis validert (vedlegg 9). Spørreskjemaet er kortfattet og inneholder lister med spørsmål om måltidsmønster, porsjonsstørrelser, 13 forskjellige grupper drikkevarer, kaffeinntak, bruk av fett til steking og på brødskiven, 13 forskjellige grupper matvarer, kosttilskudd, fettinnhold i matvarene, Vita Hjertego -produkter, fullkornsprodukter, salting av maten, bruk av ferdigmat og inntak av søtsaker/kaker og snacks. Frekvens på inntak av drikke er delt inn i sju kategorier (aldri/sjelden, 1-3 glass per mnd., 1-3 glass per uke, 4-6 glass per uke, 1-3 glass per dag, 4-6 glass per dag og 7 glass eller mer per dag), mens det er åtte frekvenskategorier for inntak av matvarer (aldri/sjelden, 1-3 ganger per mnd., 1-3 ganger per uke, 4-6 ganger per uke, 1 gang per dag, 2 ganger per dag, 3 ganger per dag og 4 ganger eller fler pr dag). Det er laget et vedlegg til spørreskjemaet, som skal hjelpe deltakerne å estimere mengder. Vedlegget angir forslag til porsjonsstørrelser, fettinnhold i matvarer og ulike mengder for salt snacks og søtt godteri (vedlegg 2). 18

31 dagers kostregistrering - kostdagbøkene Hver deltaker fikk tilsendt sju prekodede kostdagbøker, hvor de fylte ut det de spiste og drakk i sju sammenhengende dager (vedlegg 5). Deltakerne fylte ut en kostdagbok hver dag. De valgte selv hvilken ukedag de ville starte registreringen på. Kostdagbøkene er utviklet ved Avdeling for ernæringsvitenskap, UiO og kjøpt derfra. De er designet for å registrere et vanlig norsk kosthold (34). Siden kostdagbøkene er prekodede, var de enklere og mindre belastende for deltakerne å fylle ut. Hver kostdagbok består av lister med matvarer etter en logisk gruppering. Drikke er en gruppe, brød er en gruppe, kjøttretter til middag er en gruppe og så videre. Hver kolonne i kostdagboken representerer en tidssone, hver på fire timer (utenom natten som går fra 22 til 06). For hver mat- eller drikkevare som inntas noterer deltakerne mengden i husholdningsmål som er angitt (f.eks. antall brødskiver, antall glass drikke), innenfor den tidssonen deltakeren inntar mat- eller drikkevaren. Til kostdagbøkene tilhørte det en bildebok som deltakerne kunne bruke for å estimere porsjonsstørrelser (vedlegg 6). Det er bilder av tallerkenstørrelse, størrelse på glass, tykkelse på brødskiven og til sammen 13 matretter. Der bildeboken kunne benyttes var det angitt med en oransje firkant i kostdagbøkene. I tillegg til de prekodede feltene, fantes det også åpne felter i kostdagbøkene. Der kunne deltakerne fylle ut mat- og drikkevarer eller mengder som ikke fantes i kostdagbøkene. Kostdagbøkene kunne på den måten kartlegge hele kostholdet i den gitte perioden, inkludert sjeldent inntatte mat- og drikkevarer. De ferdig utfylte kostdagbøkene tok deltakerne med seg til Feiring da de ankom for opphold i Hjerteløftet eller på hjerterehabilitering. Kostregistreringen ble brukt som utgangspunkt for å vurdere kostholdet til deltakerne, sammenliknet med gjeldende norske anbefalinger for ernæring (35) og den norske befolkningen generelt (34). 19

32 4.3 Databearbeiding Matvarefrekvensspørreskjema (FFQ) Spørreskjemaene ble plottet direkte inn i IBM SPSS Statistics, versjon 22. Ved manglende verdier i spørreskjemaet ble det gjort følgende: 1) Når svaralternativet «aldri/sjelden» fantes i skjemaet (f.eks. «hvor ofte spiser du vanligvis grovbrød?»), men deltakeren ikke hadde krysset for noen av alternativene, ble dataene behandlet som manglende og deltakeren ble ekskludert fra analysene av det aktuelle spørsmålet. 2) Når det ikke fantes et «aldri/sjelden» alternativ i skjemaet (f.eks. «hvilke måltider spiser du?»), ble dataene behandlet som null. Det vil si at hvis deltakeren hadde krysset av for at han/hun spiser frokost, middag og kveldsmat, men ikke hadde krysset av for lunsj og nattmat, ble det antatt at han/hun ikke spiste lunsj og nattmat. 3) Når spørsmålet var «hva bruker du oftest?», og deltakeren hadde satt to eller flere kryss, ble dataene behandlet som manglende og deltakeren ble ekskludert fra analysene av det aktuelle spørsmålet dagers kostregistrering med prekodede kostdagbøker Kostdagbøkene var optisk lesbare og ble skannet ved bruk av programvaren Teleform (versjon ). Skanneprosessen forgikk på Avdeling for ernæringsvitenskap, Det medisinske fakultet, UiO. Det ble gitt opplæring fra en av de ansatte før prosessen startet. Kostdagbøkene ble skannet som bildefiler, som igjen ble optisk lest av programvaren. Deretter ble bildefilene gått igjennom manuelt og det ble rettet opp i lesefeil fra skanneren. Filene ble videre lagt inn i statistikkprogrammet IBM SPSS Statistics, versjon 22, og importert til kostberegningsprogrammet KBS (KostBeregningsSystemet). KBS er utviklet og brukt ved Avdeling for ernæringsvitenskap. KBS beregnet mat- og drikkevareinntak fra kostdagbøkene som et gjennomsnitt av de sju registreringsdagene for hver deltaker, oppgitt som gram/person/dag. Matvaredatabasen som ble brukt i denne masteroppgaven er AE-10. AE-10 bygger på matvaretabellen fra 2006, og inneholder 3862 matvarer og 27 næringsstoffer. Hver mat- og drikkevare i AE-10 har en egen kode og kostdataene fra de avleste kostdagbøkene fikk tilsvarende koder. Kode og mengde fra de åpne feltene i kostdagbøkene ble kodet manuelt og omgjort til en tekstfil (Notepad versjon 6.1) som ble importert til KBS og tatt med i analysene. Etter import til KBS ble det lest korrektur på matvaretype og mengde. 20

33 Én deltaker hadde fylt ut seks av sju kostdagbøker. For denne personen ble det brukt et gjennomsnitt av 6 dager. Beregningene ble videre eksportert til SPSS, hvor analysene ble gjennomført. Før de statistiske beregningene i SPSS, måtte dataene fra spørreskjemaet og kostdagbøkene gjøres sammenlignbare. For å få til dette ble det tatt utgangspunkt i nivået på dataene fra spørreskjemaet. Spørsmål om mengder (omregnet til gram) ble validert mot tilsvarende mengder i gram, utregnet fra kostdagbøkene. Spørsmål om frekvenser i spørreskjemaet, ble validert mot frekvenser registrert i kostdagbøkene. Etter behandling i KBS kom alle dataene fra kostdagbøkene ut i inntak i gram/dag. Rådataene ble derfor brukt til å telle opp frekvenser. Dette ble gjort før dataene ble transformert i KBS. Alle tomme felter i kostdagbøkene ble definert som nullinntak. Hadde deltakeren spist én matvare på ett tidspunkt, ble dette regnet som én gang. Det vil si at hvis en person for eksempel spiste tre ulike typer ost til to ulike tidspunkter en dag, ble dette regnet om til at deltakeren spiste ost seks ganger den dagen. Frekvensene ble talt opp manuelt. For å avgjøre hvilke matvarer i spørreskjemaet som skulle sammenlignes med de ulike matvarene i kostdagbøkene, ble det utviklet en kodebok (vedlegg 10). Denne ble fulgt for alle deltakere, og alle spørreskjemaer og kostdagbøker. Det var nødvendig å ta noen begrunnede valg underveis, for eksempel hva som defineres som et måltid. Noen definerer en sjokolade som et måltid, mens andre tenker at det må være to brødskiver med pålegg for at det skal kunne kalles et måltid. Valgene er oppgitt i kodeboken. Referansemetoden, 7-dagers kostregistrering med prekodede kostdagbøker, hadde noen utfordringer i forhold til hvor enkelt det var å sammenligne data med data fra spørreskjemaet. Enkelte spørsmål i spørreskjemaet måtte derfor utgå. Dette gjaldt spørsmål om mellommåltider, porsjonsstørrelse, fett til å steke i, panert fisk, Vita Hjertego - produkter, fin/fullkorn pasta og ris, bordsalt på middagsmaten og inntak av hel- eller halvfabrikata, saltet, speket eller røkt mat, fordi det ikke fantes spørsmål om eller valg av dette i kostdagbøkene. Spørsmålene om porsjonsstørrelser ble for tidkrevende for denne masteroppgaven. Frekvenskategorien 1-3 glass/ganger per måned ble også vanskelig å vurdere, da kostdagbøkene bare gikk over én uke. Alle svar i den kategorien ble derfor 21

34 klassifisert sammen med aldri/sjelden. Årsaken til det var at 1-3 ganger per måned ble ansett som sjeldent. Deltakerne ble bedt om å krysse av hvilke måltider de spiste i spørreskjemaet. I kostdagbøkene ble et inntak av matvarer, utenom snacks som f.eks. kaker, potetgull eller sjokolade, eller kosttilskudd, innenfor gitte tidspunkt, behandlet som at måltidet var spist (vedlegg 10). Ingen rapporterte inntak eller kun inntak av snacks og/eller kosttilskudd, ble behandlet som at måltidet ikke var spist. Inntak av drikke ble heller ikke vurdert som et måltid. Deltakerne måtte ha inntatt måltidet i minst fire av sju dager for at det ble tatt med i beregningene. Ved spørsmål om drikkevarer, skulle deltakerne svare på «hvor mange glass drikker du vanligvis av følgende drikker?». Korrelasjonen mellom metodene ble undersøkt ved bruk av mengde (gram). Ett glass drikke er i spørreskjemaet definert til 150 gram. Kostdagbøkene kommer i KBS ut i gjennomsnittlig inntak i gram/dag. For å finne ut hvor stor mengde fett deltakerne brukte per brødskive/knekkebrød, ble det gjort følgende: Deltakerne skulle i spørreskjemaet krysse av for hvor mange brødskiver en vanlig porsjonspakning med fett til brødskiven/knekkebrødet på 12 gram rakk til. Ut ifra det ble det regnet ut hvor mange gram fett det ble per skive. Eksempel: Hvis deltakeren krysset av for at en porsjonspakning på 12 gram rakk til 2 brødskiver, ble det 6 gram fett per brødskive. I kostdagbøkene rapporterte deltakerne hvor mange brødskiver/knekkebrød de spiste, og deretter hvor stor mengde fett de bruker på hver brødskive/knekkebrød ved hjelp av bildeboken. Kostdataene fra KBS kom ut i gram/dag, uavhengig av hvor mange brødskiver deltakeren hadde spist. Det ble brukt gjennomsnittlig mengde smør/margarin (utenom stekefett) fra kostdagbøkene og delt på antall enheter brød eller knekkebrød deltakeren spiste i gjennomsnitt/dag for å finne gjennomsnittlig mengde fett på brødet/knekkebrødet per dag fra kostdagbøkene. I de spørsmålene hvor det ble undersøkt frekvens mot frekvens, ble deltakerne gruppert etter grupperingen som er brukt i spørreskjemaet, ved å følge kodeboken (vedlegg 10). Eksempel: Hvis deltakeren rapporterte inntak av grovbrød 21 ganger i løpet av uken, det vil si i gjennomsnitt tre ganger hver dag i sju dager i kostdagbøkene, ble deltakeren plassert i frekvenskategorien 3 ganger/dag. (Kode 6 i kodeboken, både for spørreskjemaet og for kostdagbøkene). 22

35 4.4 Etikk og tillatelser Prosjektgruppen i Hjerteløftet utviklet prosjektprotokollen for hovedstudien. Protokollen ble forelagt Regional komité for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk Sør-Øst A og godkjent (vedlegg 11). Prosjektgruppen mente at det ikke krevdes en ny etisk godkjenning for gjennomføring av denne masteroppgaven. Alle inviterte fikk informasjon om hva valideringsstudien gikk ut på før de sendte inn samtykket (vedlegg 4). De fikk også informasjon om at det var frivillig deltakelse, og at de kunne trekke seg fra studien når som helst, og uten begrunnelse. Hvis de valgte å trekke seg fra studien, ville det ikke ha betydning for oppfølgingen på Feiringklinikken. De har rett på fullt innsyn i hvilke opplysninger som er registrert om dem, og de kan også kreve at alle deres innsamlede data skal endres eller bli slettet. All databearbeiding og statistiske beregninger ble gjort anonymisert med ID-nummer. ID-nummer nøkkelen ble oppbevart på masterstudentens datamaskin i en passordbeskyttet fil. En kopi av ID-nummer nøkkelen ble oppbevart på en innelåst USB-brikke. 4.5 Statistikk Data ble analysert ved hjelp av IBM SPSS Statistics, versjon 22. Alle p-verdier er to-sidige og det er benyttet et 5 % signifikansnivå. Alle data ble sjekket for normalfordeling ved bruk av histogrammer og normal Q-Q-plot. Kontinuerlige variabler brukt for å beskrive deltakerne i denne masteroppgaven, var normalfordelte og er presentert med spredningsmål gjennomsnitt med 95 % konfidensintervall. Dette gjelder all bakgrunnsinformasjon om deltakerne og noen variabler som beskriver deltakernes kosthold fra 7-dagers kostregistrering. Kategoriske variabler er presentert i frekvens og prosent. For å undersøke om det var signifikante forskjeller mellom deltakere og ikke-deltakere, ble det brukt Students t-test ved kontinuerlige variabler, og Pearsons kji-kvadrat test for kategoriske variabler. For kostvariablene som ikke var normalfordelte, ble det brukt ikke-parametrisk statistikk i analysene. Resultatene er vist med spredningsmål median og 25- og 75-persentiler. Enkelte steder er resultatene også presentert med gjennomsnitt. Fordi dette er en valideringsstudie er ikke personer med ekstremverdier ekskludert fra datasettet, og gjennomsnittet kan i stor grad 23

36 påvirkes av enkeltobservasjoner hvis disse er ekstreme. Avvikende gjennomsnitt og median gir en pekepinn på at det finnes ekstremverdier. For å kartlegge hvor godt spørreskjemaet var til å fange opp deltakernes måltidsmønster, ble det brukt sensitivitet og spesifisitet. Sensitivitet er andelen sanne positive. Det ble her regnet ut ved prosentandelen som hadde krysset at de spiste et gitt måltid i både spørreskjemaet og i kostdagbøkene, mot de som hadde krysset av for måltidet i kostdagbøkene, den «sanne» positive. Spesifisiteten er andelen sanne negative. Spesifisiteten ble regnet ut ved å telle andelen som ikke spiste måltidet verken i spørreskjemaet eller kostdagbøkene, mot de som ikke spiste måltidet i kostdagbøkene (36). Spearmans korrelasjonskoeffisient ble brukt for å se om det var samsvar i hvordan spørreskjemaet og kostdagbøkene rangerte individene. Wilcoxons rangsumtest for parsammenligning ble brukt for å teste differansen i mediant inntak mellom spørreskjemaet og kostdagbøkene. For en del av spørsmålene ble det utarbeidet 2xk-tabeller. Det ble brukt kappa-statistikk for å se på samsvaret i tabellene mellom spørreskjemaet og kostdagbøkene. 24

37 5 Resultater 5.1 Utvalg I tabell 1 presenteres bakgrunnsdata for deltakerne, de inviterte som ikke deltok og totalt, med unntak av tre deltakere som aldri kom til Feiringklinikken. Det var ingen signifikante forskjeller i alder, kjønn, røykere, kroppsmasseindeks (KMI), sivilstatus eller arbeidssituasjon mellom deltakerne og inviterte som ikke deltok. Utvalget bestod av flere deltakere fra hjerterehabiliteringsgrupper (n = 32) enn fra Hjerteløftet (n =18). Det var signifikant (p = 0,02) flere av de inviterte Hjerteløftet-deltakerne (70 %) som takket ja til å være med, enn de inviterte fra hjerterehabilitering. 5.2 Hvor godt samsvar er det mellom spørreskjemaet og 7-dagers kostregistrering (kostdagbøkene)? Måltidsmønster Frekvenser for de ulike måltidene er presentert i figur 5. De fleste deltakerne rapporterte at de spiste frokost (kl. 6-10), lunsj (kl ) og middag (kl ) både i spørreskjemaet og i kostdagbøkene. De fleste (n = 47) spiste noe mellom kl. 18 og 22 (kvelds) i kostdagbøkene, men bare 32 deltakere rapporterte at de spiste kveldsmat i spørreskjemaet. Ni deltakere rapporterte at de spiste minst ett nattmåltid (kl. 22-6) i kostdagbøkene, mens bare én deltaker rapporterte det i spørreskjemaet. Resultatene for spørreskjemaets sensitivitet og spesifisitet for måltidsmønster er presentert i tabell 2. For frokost, lunsj og middag, var sensitiviteten til spørreskjemaet %. Spesifisiteten var lavere: 60 % for frokost og 57 % for lunsj. Spesifisiteten var 0 % for middag, noe som betyr at spørreskjemaet ikke klarte å fange opp den ene personen som ikke spiste middag. Spørreskjemaet klarte til en viss grad å fange opp de som spiste kveldsmat (66 %), og de som ikke spiste kveldsmat (67 %). Når det gjelder inntak av mat om natten, fanget spørreskjemaet opp alle som ikke spiste om natten, mens det fanget bare opp én av de ni som spiste om natten (11 %). 25

38 Tabell 1 Karakteristikk av deltakerne i valideringsstudien til Hjerteløftet (n = 50), inviterte som ikke deltok (n = 53ᵃ) og alle inviterte som kom til Feiring (n = 103) med hensyn til alder, kjønn, røykestatus, KMI, sivilstatus, gruppe og arbeidssituasjonᵇ Inviterte som kom Deltakere Inviterte som ikke p-verdi ᶜ til Feiring(n=103) (n=50) deltok (n=53) Alder, år 54,6 (52,5-56,7) 55,6 (53,2-58,0) 53,6 (50,1-57,1) 0,36 Kjønn 0,21 Kvinner, n (%) 37 (36 %) 21 (42 %) 16 (30 %) Røyker, n (%) 18 (18 %) 8 (16 %) 10 (20 %) 0,64 KMI, kg/m² 29 (28-30) 30 (29-31) 28 (27-30) 0,11 Sivilstatus 0,09 Samboer/gift, n (%) 72 (74 %) 39 (81 %) 33 (66 %) Gruppe 0,02 Hjerteløftet, n (%) 26 (25 %) 18 (36 %) 8 (15 %) Arbeid 0,60 I jobb, n (%) 49 (48 %) 27 (54 %) 21 (42 %) Ufør, n (%) 13 (13 %) 4 (8 %) 9 (17 %) Sykemeldt, n (%) 21 (20 %) 10 (20 %) 11 (21 %) Pensjonist, n (%) 12 (12 %) 5 (10 %) 7 (13 %) Arbeidsledig, n (%) 8 (8 %) 4 (8 %) 4 (8 %) ᵃ Til sammen var det 56 personer som var inviterte og ikke deltok. Tre av disse kom aldri til Feiringklinikken, og er ikke tatt med i beregningene fordi det ikke finnes bakgrunnsdata om dem. ᵇ Gjennomsnitt med 95 % konfidensintervall for kontinuerlige variabler, eksakt antall med prosentandel for kategoriske variabler ᶜ Students t-test for kontinuerlige variabler, og Pearsons kji-kvadrat test for kategoriske variabler, testet mellom deltakere og inviterte som ikke deltok. 26

39 Hvilke måltider spiser du? Frokost Lunsj Middag Kvelds Natt Spørreskjema Kostdagbøker Figur 5 Oversikt over hvor mange av deltakerne i valideringsstudien til Hjerteløftet som spiste de ulike måltidene i spørreskjemaet og i kostdagbøkene (n = 50). Tabell 2 Sensitiviteten og spesifisiteten til spørreskjemaet for måltidsmønsteret til deltakerne, brukt i valideringsstudien til Hjerteløftet (n = 50) Sensitivitet (%) Spesifisitet (%) Frokost Lunsj Middag 98 0 Kveldsmat Nattmat

40 5.2.2 Inntak i mengde og frekvens av drikkevarer, og valg av kaffetype Tabell 3 viser inntaket av de ulike drikkevarene i frekvens fra spørreskjemaet og kostdagbøkene. Mange drikkevarer drikkes sjeldent, men kaffe og vann drikkes daglig av de fleste. En stor andel deltakere drakk over 7 glass vann og 7 kopper kaffe per dag. En del rapporterte høyere frekvens av sukkerholdig leskedrikk og juice i kostdagbøkene enn i spørreskjemaet. Tabell 3 Oversikt over antall personer i hver frekvenskategori fra spørreskjemaet (S) og fra kostdagbøkene (KD) i spørsmålet: «Hvor mye drikker du vanligvis av følgende drikker?» i valideringsstudien til Hjerteløftet (n = 50) Aldri/ Sjelden 1-3 gl/mnd 1-3 gl/uke 4-6 gl/uke 1-3 gl/dag 4-6 gl/dag 7 gl + Drikkevare S KD S KD S KD S KD S KD S KD S KD Helmelk Lettmelk Skummet/ ekstra lett melk Smaksatt melk med sukker Smaksatt melk, light Juice, most Sukkerholdig leskedrikk Kunstig søtet leskedrikk Kaffe Vann, vann med kullsyre

41 Tabell 4 viser mediant inntak av drikke i gram per dag for hver frekvenskategori i spørreskjemaet. Videre viser tabellen hvor mange som finnes i hver frekvenskategori i spørreskjemaet. Blant de som hadde svart at de aldri/sjelden drakk en bestemt drikkevare i spørreskjemaet, var mediant inntak registrert i kostdagboka tilnærmet null for alle drikkevarer, med unntak av vann (397 g/dag). For alle drikkevarene økte inntaket i gram fra kostdagbøkene med økende frekvenskategori fra spørreskjemaet, med unntak av lettmelk og vann/vann med kullsyre. Det var store variasjoner i graminntaket for de ulike drikkevarene innenfor en frekvenskategori. For eksempel i spørreskjemakategorien «1-3 glass/uke», varierte mediant graminntak fra kostdagbøkene mellom 0 g for smaksatt melk light og 1768 g for vann/vann med kullsyre. Tabellen viser videre at det var signifikant korrelasjon (p < 0,05) mellom inntak av drikke målt i spørreskjemaet og målt i kostdagbøkene for alle typer drikke, med unntak av smaksatt melk med sukker (p = 0,23). Inntaket av smaksatt melk med sukker ser ut til å være lavere i kostdagbøkene enn det deltakerne rapporterte i spørreskjemaet. Høyest korrelasjon var det for kunstig søtet leskedrikk, juice/most, lettmelk og kaffe (alle r > 0,6). Også for helmelk, skummet/ekstra lett melk og smaksatt melk light var korrelasjonen over 0,5. Tabell 5 viser inntaket av de ulike drikkevarene i glass/dag fra spørreskjemaet og kostdagbøkene. Det var signifikante forskjeller mellom inntaket som er rapportert med de to ulike metodene for smaksatt melk light, sukkerholdig drikke, kaffe og vann. Alkoholholdig drikke Tabell 6 viser inntaket av de ulike typene alkoholholdig drikke i frekvens fra spørreskjemaet og kostdagbøkene. Frekvenskategoriene 4-6 glass/dag og 7 glass eller mer per dag ble ikke brukt av noen av deltakerne, verken i spørreskjemaet eller i kostdagbøkene. Tabellen viser at den største andelen av deltakere drikker alkohol sjelden eller aldri. Det ser ut til å være en tendens til at flere av deltakerne plasserte seg i kategoriene «1-3 glass/mnd» og «1-3 glass/uke» i spørreskjemaet, mens de egentlig har et inntak i kategoriene «4-6 glass/uke» og «1-3 glass/dag» i kostdagbøkene. 29

42 Tabell 4 Mediant inntak av drikke i gram per dag (P25, P75) ᵃ registrert i kostdagbøkene for hver frekvenskategori i spørreskjemaet, med tilhørende korrelasjonskoeffisient, i valideringsstudien til Hjerteløftet (n = 50) ᵇ Aldri/ Sjelden n 1-3 gl/ mnd n 1-3 gl/ uke n 4-6 gl/ uke n 1-3 gl/ dag n Helmelk 0 (0, 0) (79, 270) Lettmelk 0 (0, 0) (0, 82) 4 64 (57, 121) Skummet/ ekstralett melk 0 (0, 33) (14, 470) Smaksatt melk 0 (0, 19) 40 0 (0, 33) 6 38 (25, 50) Smaksatt melk light 0 (0, 0) 38 0 (0, 9) 5 0 (0, 36) Juice 0 (0, 0) 23 0 (0, 44) 9 54 (11, 142) Sukkerholdig drikke Kunstig søtet drikke 1 (0, 64) (0, 71) (33, 184) 0 (0, 0) (0, 71) 6 69 (0, 179) Kaffe 0 (0, 379) (99, 836) Vann og mineralvann 397 (18, 1621) (102, 950) (273, 3263) 3 29 (0, 197) (30, 241) (187, 350) 4-6 gl/ dag n 7 gl + n r ᶜ p-verdi for r ,54 < 0, ,64 < 0, (0, 559) 2 0 0,56 < 0, ,15 0, (26, 54) 5 86 (32, 166) (134, 219) (64, 1504) 6 93 (54, 379) (205, 425) (323, 686) (349, 810) ,58 < 0, ,72 < 0, ,44 0, (336, 981) (614, 1086) (596, 993) (816, 1284) (381, 1849) (709, 2017) 2 0,84 < 0, ,63 < 0, ,36 0,01 ᵃ 25- og 75-persentiler ᵇ n i tabellen er antallet i denne frekvenskategorien fra spørreskjemaet ᶜ Spearmans korrelasjonskoeffisient 30

43 Tabell 5 Inntak av drikke i glass/dag med spørreskjemaet og kostdagbøkene i valideringsstudien til Hjerteløftet (n=50), median (P25, P75) ᵃ, gjennomsnitt Spørreskjema Kostdagbøker P-verdi ᵇ Median Gj.snitt Median Gj.snitt Helmelk 0 (0-0) 0 0 (0-0) 0 0,33 Lettmelk 0 (0-0) 1 0 (0-1) 0 0,53 Skummet/ekstralett melk 0 (0-0) 1 0 (0-1) 1 0,47 Smaksatt melk 0 (0-0) 0 0 (0-0) 0 0,08 Smaksatt melk light 0 (0-0) 0 0 (0-0) 0 0,04 Juice 0 (0-1) 0 0 (0-1) 1 0,44 Sukkerholdig drikke 0 (0-0) 0 0 (0-1) 1 < 0,01 Kunstig søtet drikke 0 (0-1) 1 0 (0-2) 1 0,43 Kaffe 2 (0-5) 2 3 (2-5) 4 < 0,01 Vann og mineralvann 5 (2-5) 4 5 (3-7) 5 < 0,01 ᵃ 25- og 75-persentiler ᵇ Wilcoxons rangsumtest Tabell 6 Inntak av alkoholholdig drikke i valideringsstudien til Hjerteløftet. Tabellen viser antall personer i de ulike frekvenskategoriene i spørreskjemaet (S) og kostdagbøkene (KD) (n = 50) Aldri/sjelden 1-3 gl/mnd 1-3 gl/uke 4-6 gl/uke 1-3 gl/dag Drikkevare S KD S KD S KD S KD S KD Øl, 0,33 l Vin, glass Brennevin, 4 cl Tabell 7 viser mediant inntak i gram av alkoholholdig drikke for hver kategori i spørreskjemaet. Mengden er økende med økende frekvenskategori. Tabellen viser at det er signifikant korrelasjon mellom inntak av alkoholholdig drikke i spørreskjemaet og i kostdagbøkene. Korrelasjonen mellom spørreskjemaet og kostdagbøkene var høyest for vin (r = 0,75), akseptabel for øl (r = 0,62) og moderat for brennevin (r = 0,43). 31

44 Tabell 7 Mediant inntak av alkoholholdig drikke i gram/dag (P25, P75)ᵃ registrert i kostdagbøkene for hver frekvenskategori oppgitt i spørreskjemaet i valideringsstudien til Hjerteløftet (n = 50) Drikke- Aldri/ p-verdi vare sjelden n gl/mnd n gl/uke n gl/uke n r ᵇ for r Øl, 0,33 l 0 (0-0) 27 Vin, glass 0 (0-0) 25 Brennevin, 0 4 cl (0 0) 40 ᵃ 25- og 75-persentiler 24 (0-47) 8 0 (0-43) 10 0 (0-16) 6 94 (47-141) ( ) 2 0,62 < 0, (21-97) 11 (86-187) 4 0,75 < 0, (4-52) 4 0 0,43 0,002 ᵇ Spearmans korrelasjonskoeffisient Tabell 8 viser inntaket av de ulike alkoholholdige drikkevarene i glass/dag, både som median og gjennomsnitt. Det var signifikant forskjell mellom det som var rapportert med de to ulike metodene for vin (p = 0,006). For øl og brennevin var det ikke signifikante forskjeller, men for brennevin ligger det på grensen til signifikant. 32

45 Tabell 8 Inntak av alkoholholdig drikke i enhet/uke med spørreskjemaet og kostdagbøkene i valideringsstudien til Hjerteløftet (n=50), median (P25, P75) ᵃ, gjennomsnitt Spørreskjema Kostdagbøker P-verdi ᵇ Median Gj.snitt Median Gj.snitt Øl, 0,33 l 0 (0-2) 0,8 0 (0-2) 1,3 0,482 Vin, glass 1 (0-2) 0,9 0 (0-5) 2,1 0,006 Brennevin, 4 cl 0 (0-0) 0,2 0 (0-0) 0,9 0,052 ᵃ 25- og 75-persentiler ᵇ Wilcoxons rangsumtest Hvis du drikker kaffe, hvilken type velger du oftest? Det var flest deltakere som drakk filterkaffe (56 % i kostdagbøkene). For å undersøke samsvaret mellom spørreskjemaet og kostdagbøkene ble det brukt kappa. Kappa var 0,47, som gir et moderat samsvar mellom metodene. Tabell 9 Den oftest valgte kaffetypen i valideringsstudien til Hjerteløftet (n=50), antall (prosent)ᵃ Spørreskjema Kostdagbøker Kokekaffe 1 (2) 6 (12) Filterkaffe 34 (68) 28 (56) Espresso 1 (2) 3 (6) Caffe Latte/Cappuccino 2 (4) 1 (2) Annet, inkludert pulverkaffe 5 (10) 6 (12) Drikker ikke kaffe 7 (14) 6 (12) ᵃ Mål for samsvar: Kappa = 0,47 33

46 5.2.3 Type og mengde fett på brød/knekkebrød Tabell 10 viser at 32 % (n = 15) opplyste i spørreskjemaet at de ikke bruker fett, mens tilsvarende tall for kostdagboken var 6 % (n = 3). Den største andelen av deltakere brukte margarin som fett på brød/knekkebrød. Kappa var 0,43. Det gir et moderat samsvar mellom metodene. Det var tre deltakere som hadde satt doble kryss i spørreskjemaet vedrørende type fett på brød/knekkebrød. Disse ble ekskludert fra analysene av spørsmålet. Tabell 10 Den oftest valgte fett-typen å smøre på brødet/knekkebrødet i valideringsstudien til Hjerteløftet (n = 47), antall (prosent)ᵃ Spørreskjema Bruker ikke smør/margarin 15 (32) 3 (6) Meierismør 1 (2) 1 (2) Bremykt 4 (9) 5 (11) Brelett 9 (19) 7 (15) Margarinᵇ 3 (6) 17 (36) Lettmargarinᶜ 15 (32) 14 (30) ᵃ Mål for samsvar: Kappa = 0,43 ᵇ Soyamargarin, Vita, Soft, Melange, Per ᶜ Vita lett, Soft Light Kostdagbøker Hvor mye smør/margarin pleier du å smøre på per skive? Deltakerne skulle i spørreskjemaet estimere hvor mange brødskiver en porsjonspakning med smør/margarin holdt til. I kategoriene 6 g/skive og 12 g/skive, var samsvaret mellom spørreskjemaet og kostdagbøkene bedre enn i kategoriene med mindre mengder (0-4 g/skive) (tabell 11). Spearmans korrelasjonskoeffisient var på 0,63, noe som viser en god korrelasjon (p < 0,001). 34

47 Tabell 11: Mediant inntak av fett på brød/knekkebrød i gram/dag (P25, P75)ᵃ registrert i kostdagbøkene for hver frekvenskategori oppgitt i spørreskjemaet i valideringsstudien til Hjerteløftet (n = 50) ᵇ Ikke kryss n 2,4 g/skive n 3 g/skive n 4 g/skive n 6 g/skive n 12 g/skive n 2 (0-3) (4-9) 9 8 (5-9) (6-15) 6 ᵃ 25- og 75-persentiler ᵇ Den øverste linjen angir frekvenskategoriene i spørreskjemaet, og n er hvor mange som har krysset av for hver enkelt kategori spørreskjemaet. Nederste linje viser g/skive beregnet fra kostregistrering/kostdagbok Inntak av matvarer innenfor de ulike matvarekategoriene Tabell 12 viser inntaket av ulike matvaregrupper i frekvens, fra spørreskjemaet og kostdagbøkene. De skraverte feltene angir den mest brukte frekvenskategorien for henholdsvis spørreskjemaet og kostdagbøkene for de ulike matvarene. For brødvarer var det frekvenskategorien aldri/sjelden som ble mest brukt, noe som vil si at matvarene ble inntatt sjeldnere enn en gang i uken. Unntaket er grovbrød, som det var en tendens til å innta oftere, særlig i registreringene fra kostdagbøkene. For resten av matvarene, med unntak av frukt og bær, hadde flest deltakere krysset på «1-3 g/uke» i spørreskjemaet, mens i kostdagbøkene ble ost, grønnsaker og kjøtt/kjøttprodukter til middag registrert inntatt noe oftere. 35

48 Tabell 12 Antall personer i de ulike frekvenskategoriene for ulike matvaregrupper i spørreskjemaet (S) og i kostdagbøkene (KD) i valideringsstudien til Hjerteløftet, (n = 50) Aldri/ sjelden 1-3 g/uke 4-6 g/uke 1 g/dag 2 g/dag 3 g/dag 4 g el fler/dag Matvareª S KD S KD S KB S KD S KD S KD S KD Loff/fint rundstykke Mellomgrovt brød/grovt rundst Grovbrød Knekkebrød Ost, som pålegg og i retter Poteter i en eller annen form Pasta/ris Grønnsaker Frukt og bær Fisk/fiskeprodukter middag Fisk/fiskeprodukter pålegg Kjøtt/kjøttprodukter middag Kjøtt/kjøttprodukter pålegg ª De skraverte feltene angir den mest brukte frekvenskategorien. Generelt var samsvaret mellom spørreskjemaet og kostdagbøkene dårlig for matvaregruppene, se tabell 13. For loff, grovbrød, poteter, pasta/ris, grønnsaker, frukt/bær og kjøtt til middag var det ikke samsvar mellom metodene. Noe samsvar fantes for mellomgrovt brød, ost, fisk til middag og kjøttpålegg. For fiskepålegg (kappa = 0,28) og knekkebrød (kappa = 0,27) var samsvaret middels bra. Det ser ut til å være en underrapportering i spørreskjemaet for noen av matvaregruppene. Spesielt gjelder dette ost, grønnsaker og kjøttvarer. 36

49 Tabell 13 Kappa for samsvar mellom spørreskjemaet og kostdagbøkene for de ulike matvaregruppene i valideringsstudien til Hjerteløftet, (n=50) Matvare Kappa Loff/fint rundstykke 0,02 Mellomgrovt brød/grovt rundstykke 0,16 Grovbrød Knekkebrød 0,04 0,27 Ost som pålegg og i retter 0,15 Poteter i en eller annen form 0,06 Pasta/ris 0,08 Grønnsaker -0,08 Frukt og bær 0,01 Fisk/fiskeprodukter middag 0,12 Fisk/fiskeprodukter pålegg 0,28 Kjøtt/kjøttprodukter middag -0,06 Kjøtt/kjøttprodukter pålegg 0, Valg av magre, halvfete eller helfete produkter innenfor kategoriene ost, fisk- og kjøttvarer Deltakerne ble spurt om de oftest valgte helfet, halvfet eller mager utgave av: Ost, fisk til middag, fiskepålegg, kjøtt til middag og kjøttpålegg. Tabell 14 viser antall personer i de ulike frekvenskategoriene for fettinnhold i matvarer. De skraverte feltene angir den mest brukte kategorien for henholdsvis spørreskjemaet og kostdagbøkene. Det ser ut til å være en tendens til at man rapporterer fetere ost og kjøtt til middag i kostdagbøkene enn i spørreskjemaet, og magrere fisk til middag. Det var ikke samsvar mellom metodene for fisk eller kjøtt til middag (tabell 14). Det var noe samsvar mellom metodene for ost (kappa = 0,19), fiskepålegg (kappa = 0,20) og kjøttpålegg (kappa = 0,14). 37

50 Tabell 14 Fettinnhold i matvarer. Antall personer i de ulike frekvenskategoriene i spørreskjemaet (S) og i kostdagbøkene (KD) i valideringsstudien til Hjerteløftet, (n =50), og samsvar mellom metodene (kappa)ª Helfete Halvfete Magre Spiser ikke Kappa Matvare S KD S KD S KD S KD Ost Fisk til middag Fiskepålegg Kjøtt til middag Kjøttpålegg ª De skraverte feltene angir den mest brukte frekvenskategorien. 0,19 0,02 0,20 0,01 0, Valg av fint eller fullkorn knekkebrød Det var kun én deltaker som rapporterte at han/hun oftest spiste fint knekkebrød i spørreskjemaet, mens i kostdagbøkene var det fem deltakere som oftest valgte fint knekkebrød. Samsvar mellom spørreskjemaet og kostdagbøkene for knekkebrødtype var dårlig (kappa = 0,18) Mengde søtt godteri, kaker og kjeks, og salt snacks Deltakerne skulle ved hjelp av vedlegget til spørreskjemaet (vedlegg 2) estimere hvor mange gram søtt godteri, kaker og kjeks, og salt snacks de inntok i gjennomsnitt per uke. Tabell 15 viser at for salt snacks var det en signifikant korrelasjon på 0,51 mellom spørreskjemaet og kostdagbøkene. For søtt godteri, kaker og kjeks var korrelasjonen 0,28, noe som viser at det er en viss sammenheng, men ingen sterk korrelasjon. 38

51 Tabell 15 Mediant inntak av søtt godteri, kaker og kjeks og salt snacks i gram/dag (P25, P75)ᵃ registrert i kostdagbøkene for hver frekvenskategori oppgitt i spørreskjemaet i valideringsstudien til Hjerteløftet (n = 50) Søtt godteri, kaker og kjeks < 100 g 46 (20-68) n g n (18-75) Salt snacks 0 (0-3) 21 2 (0-4) ᵃ 25- og 75-persentiler ᵇ Spearmans korrelasjonskoeffisient g n (28-95) 17 7 (3-33) g n 9 94 (34-153) 8 15 (1-9) g n rᵇ p-verdi for r ( ) 2 0,28 0, ,51 < 0, Inntak av kosttilskudd Den største andelen av deltakerne tok ingen form for kosttilskudd (tabell 16). Det var færre som rapporterte inntak av kosttilskudd i kostdagbøkene enn det som var oppgitt i spørreskjemaet. Kappa viste moderat samsvar for tran (kappa = 0,51) og omega-3 kapsler (kappa = 0,42), men dårlig samsvar mellom metodene for vitamin/mineraltilskudd (kappa = 0,17). Tabell 16 Antall personer i hver frekvenskategori i spørreskjemaet (S) og kostdagbøkene (KD) for inntak av kosttilskudd i valideringsstudien til Hjerteløftet (n=50) ᵃ Aldri/sjelde n 1-3 g/uke 4-7 g/uke 2 g/dag Kosttilskudd S KD S KD S KD S KD Kapp a Tran ,51 Omega-3 kapsler ,42 Vitamin/mineraltilskudd ,17 ᵃ Ingen deltakere svarte over 2 g/dag 39

52 5.3 Deltakernes kosthold I tabell 17 vises en oversikt over inntaket av næringsstoffer hos deltakerne basert på 7-dagers kostregistrering, sammenliknet med gjeldende norske anbefalinger (35). Næringsstoffene er oppgitt i energiprosent og gram per dag. Energiprosenten (E%) fra protein og fett var innenfor de norske anbefalingene (35). Energiprosenten fra karbohydrater var litt under norske anbefalinger, på E% (35). Deltakerne hadde et noe lavt inntak av fiber i forhold til anbefalingene på g/dag (35). Inntaket av sukker var innenfor anbefalingene på under 10 E%. Deltakerne hadde også et inntak av alkohol som lå godt under anbefalt øvre grense for daglig inntak (35). Inntaket av de ulike matvarene er oppgitt i tabell 18. Tabell 18 Inntak av matvarer i gjennomsnittlig g/dag for deltakerne i valideringsstudien til Hjerteløftet, (n=50) Matvare Inntak Gjennomsnitt Median Frukt, g/dag ᵃ 200 (140) 180 (80 310) Grønnsaker, g/dag 140 (80) 110 (90 170) Brødskiver, g/dag 130 (70) 120 (80 160) Andre kornprodukter, g/dag ᵃ 70 (60) 40 (10 110) Kjøtt, g/dag 140 (62) 130 ( ) Fisk, g/dag ᵃ 70 (50) 70 (30 100) ᵃ Ikke normalfordelte data 40

53 Tabell 17 Daglig inntak av næringsstoffer, basert på 7-dagers kostregistrering, i valideringsstudien til Hjerteløftet (n = 50), gjennomsnitt (SD) og median (P25, P75), sammenliknet med norske anbefalinger og Norkost 3, gjennomsnitt (SD) Deltakerne Gjennomsnitt Median Norske kostanbefalinger Norkost 3 Energi, MJ ª 8,5 (2,5) 8,2 (6,8 9,4) 9,4 (3,3) Protein, E% 18 (3) 17 (16 19) (4) Protein, g 88 (27) 83 (69 104) 1,2 g/kg 96 (34) Fett, E% 37 (6) 37 (32 41) (7) Fett, g 83 (30) 75 (61 97) 88 (38) Mettet fett, E% 14 (3) 15 (12 16) < 10 13(3) Mettet fett, g 34 (13) 32 (25 39) 34 (16) Enumettet fett, E% 12 (2) 12 (9 13) (3) Enumettet fett, g 27 (10) 25 (19 31) 30 (14) Flerumettet fett, E% 6 (2) 6 (5 8) (2) Flerumettet fett, g 15 (7) 14 (10 18) 16 (8) Kolesterol, mg 343 (143) 311 ( ) 347 (205) Karbohydrat, E% 41 (6) 42 (36 44) (8) Karbohydrat, g 204 (64) 195 ( ) 240 (93) Fiber, E% ᵃ 2 (1) 2 (2 2) 2 (1) Fiber, g ᵃ 21 (7) 19 (14 27) (10) Sukker, E% ᵃ 8 (6) 7 (4 10) < 10 7 (5) Sukker, g ᵃ 41 (35) 33 (21 48) 42 (38) Alkohol, E% ᵃ 2 (3) 2 (0 4) 2 (5) Alkohol, g ᵃ 7 (9) 5 (0 11) < 10/20 g (kvinne/mann) 8 (19) ª Ikke normalfordelte data i valideringsstudien, spredningsmål er oppgitt som median og 25- og 75- persentiler for både valideringsstudien. I Norkost 3 ble medianen oppgitt kun for menn og kvinner hver for seg, så disse tallene ble utelatt fra tabellen. 41

54 6 Diskusjon I denne masteroppgaven ble det utført en relativ validering av matvarefrekvensspørreskjemaet som ble brukt for å kartlegge kostholdet i Hjerteløftet (vedlegg 1). Referansemetode var 7- dagers kostregistrering og utvalget bestod av deltakere fra hovedstudien Hjerteløftet og av deltakere fra hjerterehabilitering ved Feiringklinikken i samme periode. Videre ble kostholdet til deltakerne, basert på 7-dagers kostregistrering, sammenlignet med gjeldende norske anbefalinger for ernæring. 6.1 Utvalg og deltakelse Med 50 deltakere var deltakerprosenten i valideringsstudien på 47 %. Dette er ganske bra i forhold til andre norske valideringsstudier med liknende metodikk (37, 38). En høy deltakerprosent er positivt og gjør resultatene mer representative for gruppen spørreskjemaet skal brukes til, fordi det blir større variasjon i deltakelsen. Willett og medarbeidere sier at valideringsstudier med færre enn 30 deltakere gir stor sjanse for å trekke feil konklusjoner, mens valideringsstudier med mer enn deltakere gir lite ekstra informasjon (3). Deltakerprosenten er ofte lav i valideringsstudier fordi de krever noe ekstra fra deltakerne. I denne studien måtte deltakerne registrere kostholdet sitt i sju sammenhengende dager før de kom til Feiringklinikken. Det er krevende for deltakerne, og det er sjanse for frafall både ved invitasjon og underveis i studien (2, 5). En årsak til at deltakerprosenten var høy kan være at de som kommer til Feiringklinikken, uansett om det er til Hjerteløftet eller til hjerterehabilitering, har ønsket seg dit selv og er motiverte for oppholdet. En annen årsak kan være at alle deltakerne fikk belønning for deltakelsen i form av en personlig tilbakemelding på kostholdet basert på spørreskjemaet og kostregistreringen, samt mulighet for oppfølgingssamtaler senere. Deltakerne visste at oppholdet inneholdt arbeid med livsstilsendringer, og de ønsket sannsynligvis å få mest mulig ut av oppholdet sitt. Det er sannsynlig at de deltakerne som er mest interessert i kosthold, er de deltakerne som responderer på denne typen valideringsstudier, og de vil sannsynligvis også være flinkere til å svare godt på spørreskjemaet og i kostdagbøkene. Det kan gi en kunstig høy validitet, så at en 42

55 enda større andel deltakere hadde blitt inkludert i studien kunne gitt et mer korrekt bilde på kvaliteten til spørreskjemaet (3). Elleve personer sendte inn samtykket, men ble ikke inkludert i studien fordi de ikke var i riktig aldersgruppe, de rakk ikke å fylle ut kostdagbøkene eller de hadde ikke fylt ut de tilsendte kostdagbøkene. Det er usikkert om dette påvirker resultatene i studien. De fire som ikke ble inkludert på grunn av alder, kunne ikke bli med i studien fordi de kunne påvirket validiteten ulikt enn deltakerne i Hjerteløftet, som var mellom 35 og 67 år. De sju andre kunne bidratt til et større deltakerantall, og slik gitt et større datagrunnlag å validere spørreskjemaet på, noe som kunne gitt et bedre bilde av kvaliteten til spørreskjemaet. 6.2 Karakteristikk av deltakerne Det var ingen signifikante forskjeller i alder, kjønn, røykere, KMI, sivilstatus eller arbeidssituasjon mellom de som deltok i studien og de som takket nei til å delta. Det var flere deltakere fra hjerterehabiliteringsgruppene (n = 32) enn fra hovedstudien Hjerteløftet (n = 18) blant de som deltok i valideringsstudien (tabell 1). Dette kan være ugunstig for resultatene, da spørreskjemaet først og fremst skal brukes som verktøy i Hjerteløftet. En fare med denne skjevheten i utvalget, er at de som allerede er hjertepasienter kan være mer bevisste sitt kosthold enn de som er i forebyggingsfasen, som er tilfellet i Hjerteløftet. Det kan tenkes at de som har gjennomgått hjertesykdom er mer bevisste på sitt kosthold, og fyller inn spørreskjemaet på en annen måte enn de som er i forebyggingsfasen. Fransson og medarbeidere undersøkte i den svenske studien WOLF (WOrk, Lipids and Fibrinogen) om hjertepasienter svarte annerledes på spørsmål om fysisk aktivitet enn en tilsvarende gruppe hjertefriske, og fant at de som hadde gjennomgått et hjerteinfarkt husket mer om sin fysiske aktivitet enn den andre gruppen (39). Dette kan illustrere at hjertepasienter blir mer bevisste sin livsstil, og husker bedre momenter rundt livsstilen enn hjertefriske personer. På den annen side, var det signifikant flere av de inviterte som takket ja til deltakelse i Hjerteløftet-gruppen, enn blant hjerterehabiliteringspasientene (p = 0,02). Det kan være flere 43

56 årsaker til dette, blant annet at hjerterehabiliteringspasientene kan ha fått mye informasjon fra helsevesenet tidligere, at de føler seg for svake til å gjøre noe ekstra eller at de skammer seg over kostholdet sitt. At det var flere som takket ja i Hjerteløftet-gruppen kan også illustrere at denne gruppen var mer motiverte og interesserte i kosthold enn den andre pasientgruppen. En annen årsak kan være at de allerede var deltakere i hovedstudien Hjerteløftet, noe som både kan oppleves som mer forpliktende og mer motiverende, fordi valideringen ville styrke studien de allerede deltok i. Et hjertevennlig kosthold kan være vanskelig å etterleve, slik at vi kan få en ulikhet mellom det deltakerne ønsker er sitt kosthold, rapportert gjennom spørreskjemaet, og det som faktisk blir spist, rapportert gjennom kostdagbøkene. Et eksempel er fet fisk. De fleste rapporterte at de oftest spiste helfet (n = 19) eller halvfet (n = 16) fisk til middag i spørreskjemaet, mens de fleste spiste oftest mager fisk (n = 25) eller ikke fisk i det hele tatt (n = 13) når de rapporterte kostholdet i kostdagbøkene. Dette er kun et eksempel, da det er vanskelig å trekke konklusjoner med kun én uke som datagrunnlag. Den gjennomsnittlige deltakeren i valideringsstudien var overvektig etter WHOs klassifisering (40), med en KMI på 29,8 kg/m2. Det er vist at KMI er den viktigste enkeltstående faktoren som kan føre til underrapportering i kostholdsstudier (41, 42). Underrapporteringen øker gjerne med økende KMI (41). I følge kostdagbøkene hadde deltakerne et mediant inntak på 8,2 MJ/dag (tabell 1). Man regner med at daglig energiforbruk er cirka 8 MJ hos en inaktiv kvinne og cirka 10 MJ hos en inaktiv mann (5). Ved regelmessig fysisk aktivitet på fritiden øker energiforbruket hos disse til henholdsvis cirka 10 MJ per dag og 13 MJ per dag (5). I tillegg vil overvekt, som vi vet at deltakerne har litt av, øke energiforbruket ytterligere. Det er sannsynlig at deltakerne har underrapportert kostholdet sitt, også i referansemålingen. Dette diskuteres videre i avsnitt 6.4. Deltakerne var i alderen år, med et gjennomsnitt på 55,6 år. Det er vist at personer i denne aldersgruppen kan delta i kostholdsstudier og rapportere inntaket sitt adekvat (43). En kan anta at dette også gjelder for denne gruppen. I tillegg var psykisk sykdom som hindret deltakelsen et eksklusjonskriterium. Fra pilotstudien til Hjerteløftet, gjennomført ved Feiringklinikken i forkant av hovedstudien, finnes karakteristikk av deltakerne (vedlegg 3). Gjennomsnittskvinnen i piloten var 55,4 år og gjennomsnittsmannen 52,7 år. Deltakerne i valideringsstudien var dermed noe eldre enn gjennomsnittet i Hjerteløftet, noe som kan 44

57 forklares ved at en stor andel av deltakerne i valideringsstudien var rekruttert fra hjerterehabiliteringen. Halvparten av kvinnene og 76 % av mennene i piloten var i arbeid. Blant deltakerne i valideringsstudien var 54 % i arbeid. I pilotstudien var 1 av 5 menn røykere, og 1 av 3 kvinner røykere. For kvinner er dette en større andel enn i valideringsstudien, der 16 % var røykere (tabell 1). Det antas at disse ulikhetene ikke påvirker evnen til å svare på spørreskjemaet. 6.3 Gjennomføring av studien I denne valideringsstudien ble det tatt sikte på å oppfylle kriteriene for en vellykket validering, oppsummert av Andersen (2): a) Referansemetoden må anses å være mer nøyaktig enn testmetoden. 7-dagers kostregistrering med prekodede kostdagbøker er ansett som en mer nøyaktig metode enn FFQ, og dette kriteriet ble oppfylt. b) Referansemetoden skal måle inntaket på samme nivå som testmetoden. Begge metodene brukt i denne studien kan måle data på gruppenivå. Det er mulig å finne gjennomsnitt og fordeling, samt å rangere deltakerne med data fra begge metodene. Dette kriteriet ble også oppfylt. c) Feilene knyttet til referansemetoden skal være uavhengige av feilene knyttet til testmetoden. Dette kriteriet ble delvis oppfylt. Alle typer kostholdsundersøkelser er utsatt for noen av de samme feilene, som for eksempel at det er samme fare for at deltakerne endrer kostholdet ved registrering, at man estimerer feil vekt- og porsjonsstørrelse, og man analyserer dataene ved hjelp av samme matvaredatabase og statistikkprogram (2). Mange av feilene i et FFQ og ved 7-dagers kostregistrering er imidlertid også i stor grad uavhengige av hverandre, og det styrker valideringen (9). Hvis metodene hadde vært utsatt for samme type feil, ville korrelasjonene mellom dem kunne blitt kunstig høye (2). Et FFQ er en retrospektiv og lukket metode, mens 7-dagers kostregistrering er en prospektiv, åpen metode (4). Mens FFQ gir en oversikt over kostholdet og unngår dag-dag-variasjon, får 7-dagers kostregistrering med dagsvariasjonen, men kanskje ikke det store bildet av kostholdet. I et FFQ kan deltakerne 45

58 feilestimere frekvens, mens ved 7-dagers kostregistrering vil man unngå det. Hadde det vært inkludert en biomarkør i valideringsstudien, ville man unngått feil som er knyttet til subjektive kostholdsundersøkelser generelt, og feilene hadde blitt mer uavhengige av hverandre. d) Ideelt å velge to referansemetoder. Det hadde for flere forhold vært ideelt å inkludere en biomarkør i valideringsstudien, men det ble ikke mulig innenfor tids- og kostnadsrammene for denne masteroppgaven. Med tilgjengelige ressurser ble det bare mulig å validere mot én referansemetode. e) Rekkefølgen av referansemetoden og testmetoden. Ideelt sett skulle valideringsstudien hatt et overkrysningsdesign, der den ene halvparten fylte ut kostdagbøkene først og den andre halvparten fylte ut spørreskjemaet først (2). I denne studien fylte deltakerne først ut kostdagbøkene hjemme, deretter spørreskjemaet ved ankomst Feiringklinikken. Årsaken til at referansemetoden måtte komme før testmetoden i alle tilfellene, var at det kun var en kort tidsperiode på 2-3 uker mellom inntaket av pasientene til Hjerteløftet/hjerterehabilitering og til de ankom Feiringklinikken. Det ville ikke vært tidsmessig mulig å sende både spørreskjemaet og kostdagbøkene på forhånd, og deltakerne kunne ikke gjennomføre kostregistrering mens de oppholdt seg på Feiringklinikken, da de under oppholdet måtte forholde seg til maten som ble servert. Det ble også uaktuelt at deltakerne registrerte kostholdet i etterkant av oppholdet, da de under oppholdet har mye undervisning i kosthold og ernæring, og et delmål med oppholdet er kostholdsendringer. Fordelen med en kort datainnsamlingsperiode er at deltakerne ikke rekker å endre kostholdet sitt mye underveis. Ukene rett før og rett etter jul ble unngått som datainnsamlingsperiode, da disse ukene kunne være lite representative for resten av året, som man ba deltakerne tenke på da de fylte ut spørreskjemaet. Et annet viktig aspekt var at dette var den eneste måten å gjøre det på hvis en skulle få med et tilstrekkelig antall deltakere. Ved et overkrysningsdesign, ville en kunne selektert bort målefeil som kan oppstå ved at deltakerne fyller ut kostdagbøkene før spørreskjemaet. Det kan ha vært lettere for deltakerne å huske hva de egentlig spiste, og slik fylle ut spørreskjemaet på en riktigere måte enn de som ikke gjennomgår kostregistrering på forhånd, altså vil referansemetoden ha kunnet påvirke testmetoden (2) f) Deltakerne bør være et underutvalg av populasjonen der testmetoden skal brukes. Utgangspunktet var at alle deltakerne i valideringsstudien skulle komme fra hovedstudien Hjerteløftet, som spørreskjemaet brukes i. Etter en tid med rekruttering viste det seg å bli 46

59 umulig å få nok deltakere fra Hjerteløftet, slik at utvalget ble en blanding av Hjerteløftetpasienter og hjerterehabiliteringspasienter ved Feiringklinikken. Et annet aspekt ved gjennomføringen av studien, var den praktiske delen med databearbeiding. Det var risiko for feil ved plotting av spørreskjemaene i SPSS. For å minimere risikoen ble alle spørreskjemaene sjekket for plottefeil to ganger. Det kan også ha forekommet feil ved skanning og bearbeiding av kostdagbøkene. For å forebygge feil ved bearbeiding av kostdagbøkene ble det lest korrektur og tatt stikkprøver før kostdagbøkene ble importert til SPSS. Både spørreskjemaene og kostdagbøkene ble gjennomgått sammen med deltakeren for å være sikker på at alle felter var fylt ut, og at det var lett å tyde det som stod der. 6.4 Referansemetodens validitet Det viktigste kriteriet for valg av referansemetode er at den er valid, eller at den har bedre kvalitet enn testmetoden (2). Som referansemetode ble det benyttet 7-dagers kostregistrering med prekodede kostdagbøker. Nærmest en gullstandard for validering av metoder til kostholdsforskning, finner vi biomarkører (16). 7-dagers kostregistrering ble allikevel valgt som referansemetode. For at det skal være aktuelt å bruke en biologisk markør for matvareinntaket, er det viktig at biomarkøren er valid og dokumentert for bruk til nettopp dette. Det forskes fortsatt mye på biologiske markører for matinntak. «Biomarkers of Nutrition for Development» (BOND) er eksempel på et prosjekt som har til hensikt å kartlegge flere biomarkører som kan brukes i ernæringsstudier (44). Det finnes gode resultater for biomarkører på frukt- og grønnsaksinntak, for eksempel kan konsentrasjonen av karotenoider (45), flavonoider (46) og folat (44) i plasma gi et godt bilde på inntaket av frukt og grønt. Det finnes også biomarkører for omega-3-inntak i form av at man kan måle fettsyresammensetning i blod og fettvev (47-50). Katan og medarbeidere oppsummerte at fettsyresammensetningen i kolesterylestere reflekterte inntaket av fettsyrer de siste par ukene, i erytrocytter de siste par månedene og fettvevet reflekterte fettsyresammensetningen i kosten over flere år (48). Sukrose- og fruktosekonsentrasjon i døgnurin kan brukes som markør for sukkerinntaket (51). 47

60 Biomarkørene kunne gitt informasjon om inntaket av nevnte matvarer, noe som hadde vært en styrke for valideringsstudien. Tilgjengelige ressurser begrenset valideringen, og 7-dagers kostregistrering var av de metodene som lå nærmest en gullstandard blant de gjennomførbare metodene. Andre alternativer som ble vurdert var 4-dagers kostregistrering og veid registrering. Ved 4-dagers kostregistrering hadde det blitt et mindre datamateriale, og det var større sjanse for at dagdag-variasjoner påvirket resultatene. Det er vist at kostregistrering utover 3-4 dager har større sjanse for underrapportering, fordi motivasjonen til deltakerne synker (5). På den annen side fant Biltoft-Jensen og medarbeidere at 7-dagers kostregistrering gav bedre estimat på energiinntak, sammenliknet med 4-dagers kostregistrering (52). Det er mindre risiko for overrapportering ved 7-dagers kostregistrering, da man stort sett spiser det man rapporterer, sammenliknet med FFQ. For å redusere risikoen for at deltakerne estimerte feil porsjonsstørrelser og vekt på maten, ble et bildehefte som deltakerne kunne bruke som hjelpemiddel lagt ved kostdagbøkene (vedlegg 6). Veid registrering gir mer nøyaktige data, men er mer ressurskrevende for deltakerne (1), slik at det da hadde vært en risiko for et lavere deltakerantall og en dårligere styrke. Med tidsrammen for denne masteroppgaven ble 7-dagers kostregistrering med prekodede kostdagbøker ansett som det beste alternativet. De prekodede kostdagbøkene er utviklet og validert ved Avdeling for Ernæringsvitenskap ved UiO. De var i utgangspunktet utviklet til bruk blant norske barn og unge. Lillegaard og medarbeidere har validert de prekodede kostdagbøkene med både veid registrering (53) og med ActiReg (54) hos 9-åringer. De fant en viss grad av underrapportering i de prekodede kostdagbøkene, men de konkluderte med at kostdagbøkene kunne være et godt verktøy for å kartlegge matinntaket i større studier. Stea og medarbeidere har validert de prekodede kostdagbøkene med aktivitetsarmbånd hos år gamle menn, og fant at kostdagbøkene var et godt verktøy for å kartlegge energiinntaket hos normalvektige menn, men et noe dårligere verktøy for overvektige menn (55). De understreker i sin studie at utvalget deres var en liten gruppe friske, ikke-røykende menn som verken tok medisiner eller kosttilskudd, og denne gruppen er sannsynligvis ikke representativ for hele den norske befolkningen. Kostdagbøkene valideres videre nå, blant annet ved bruk av fettsyrer. Goldberg og Black publiserte for første gang i 1991 en likning som undersøker om det rapporterte energiinntaket er et sannsynlig mål for det som er konsumert i kostregistreringsperioden (56). Likningen tar utgangspunkt i høyde, vekt og fysisk aktivitet 48

61 hos personene som er inkludert i studien, samt grunnleggende energifysiologi hvor energiinntak er lik energiforbruk, med mindre man har endring i kroppslagre. Ut ifra dette får man en cut-off-verdi som kan brukes til å ekskludere individer som sannsynligvis har feilrapportert energiinntaket sitt. Ofte viser det seg at en del individer har rapportert et usannsynlig energiinntak (57). Cut-off-verdiene vil variere med antall deltakere, grad av fysisk aktivitet, lengde på kostregistreringen og variasjon i målingene (57). Man kunne foretatt en vurdering med likningen til Goldberg og Black i denne valideringsstudien, og vurdert om noen av deltakerne burde vært ekskludert fordi de hadde rapportert et usannsynlig energiinntak i referansemetoden. En annen måte å bedre valideringen på, kunne vært å bruke ActiReg, som måler aktivitetsnivået til deltakeren, og som sammen med vekten kan si noe om energiforbruket til den enkelte deltaker (37). Dette ville, sammen med dataene fra kostdagbøkene, også kunnet avdekke feilrapportering. En tredje mulighet hadde vært å bruke dobbeltmerket vann, som gir et objektivt estimat på energiforbruket (18). I denne studien ble de fleste spørsmålene validert med matvarer, og ikke med energi og næringsstoffer, og tall på energiforbruk blir da mindre relevante. Spriket mellom beregnet energiinntak og forventet energiforbruk gir likevel en klar pekepinn på at ikke alle matvaner og matinntak er rapportert/registrert i referansemetoden. Det forekommer gjerne underrapportering av matvarer som er energirike og som regnes som usunne, spesielt tilsatt sukker (37, 58, 59). Det kan være at deltakerne forandret kostholdet sitt til en noe mer energifattig variant i den perioden de registrerte kostholdet. Det kan også være at deltakerne generelt spiste mindre, fordi det er ekstra jobb med registreringen, eller fordi de ville fremstille kostholdet sitt best mulig (5). Poslusna og medarbeidere fant gjennom et systematisk litteratursøk i 2009 at for kostregistrering med estimerte inntak varierte den gjennomsnittlige underrapporteringen mellom 12 % og 44 % (41), noe som ytterlige styrker mistanken om en viss grad av underrapportering i denne valideringsstudien. Biltoft-Jensen og medarbeidere har validert en prekodet kostdagbok med ActiReg blant 138 danske personer i alderen år, og fant at 73 % var akseptable rapportører, 26 % underrapporterte og 1 % overrapporterte energiinntaket (52). I gjennomsnitt ble energiinntaket underrapportert med 12 %. Knudsen og medarbeidere fant at deres prekodede kostdagbøker var moderat korrekte for mat- og næringsstoffinntak (60). 49

62 Bildeheftet som ble vedlagt kostdagbøkene (vedlegg 6), og som ble brukt til estimering av porsjonsstørrelser og størrelse på glass, tallerkener og brødskiver, er validert blant barn og unge mellom 9 og 19 år (61). Lillegaard og medarbeidere konkluderte med at det var stor variasjon blant individer i hvor god evne de hadde til å estimere porsjonsstørrelsene og velge riktig bilde, men feilene på gruppenivå var små. Resultatene var uavhengige av alder, men det er usikkert om dette kan overføres til voksne. 6.5 Utfordringer med databearbeiding og statistisk analyse En av utfordringene ved databearbeiding og statistiske analyser, var å få dataene fra spørreskjemaet og kostdagbøkene sammenlignbare. En del av spørsmålene i spørreskjemaet spør om frekvenser, mens en annen del av spørreskjemaet spør om mengder i gram. Spørsmålene hvor det ble spurt om gram var uproblematiske, fordi inntaket ved 7-dagers kostregistrering med de prekodede kostdagbøkene også ble beregnet i gram i KBS. Utfordringene var de spørsmålene der man spør om frekvens i spørreskjemaet. Dette ble løst ved å regne med at et inntak på ett tidspunkt tilsa at matvaren ble inntatt én gang. Denne måten å gjøre det på har både fordeler og ulemper. Fordelen er at dette er det samme som det spørres om i spørreskjemaet. Eksempel: «Hvor ofte spiser du vanligvis loff/fint rundstykke?». Deltakerne kunne da svare for eksempel «1-3 ganger per uke», uavhengig av om de spiste to loffskiver eller et halvt rundstykke tre ganger i løpet av uken. Motsatt vei ble det regnet som at deltakeren spiste loff én gang, hvis han/hun hadde inntak av loff mellom kl én dag, uavhengig om det var én eller flere loffskiver. Alternativet hadde vært å lage standardporsjoner, for eksempel 40 gram loff = 1 porsjon. Antakelsen ble at det første alternativet var det mest sannsynlige inntaket. Ulempen er at deltakeren kan ha spist loff/fint rundstykke til to måltider mellom kl. 06 og kl. 10, for eksempel til både frokost og lunsj. Deltakeren kan da ha regnet dette som to måltider, mens her ble det regnet som ett måltid. Spørsmålene i spørreskjemaet var ofte grupperte. For eksempel var alle grønnsaker i samme gruppe i spørreskjemaet. Hvis man registrerte en gulrot, litt brokkoli og erter til samme måltid i kostdagbøkene, ble det beregnet som inntak av grønnsaker tre ganger. Deltakerne hadde 50

63 antakelig estimert dette til inntak av grønnsaker én gang i spørreskjemaet. Dette er en svakhet med metodikken som er brukt for spørsmål av denne typen. Liknende problemer med klassifisering av matvarer kan ha påvirket resultatene i denne valideringsstudien. En del spørsmål i spørreskjemaet måtte utelates fra valideringen fordi referansemetoden ikke målte det spørreskjemaet spurte om. Dette gjaldt spørsmål om mellommåltider, fett til å steke i, panert fisk, Vita Hjertego - produkter, fin/fullkorn pasta og ris, bordsalt på middagsmaten og inntak av hel- eller halvfabrikata, saltet, speket eller røkt mat. Dette var en ulempe ved å bruke 7-dagers kostregistrering som referansemetode. Mellommåltider og porsjonsstørrelser er spørsmål som kunne blitt validert, men for å sammenligne spørsmålene måtte en ha gjort mange usikre antakelser. For eksempel: Er to knekkebrød med pålegg lunsj eller et mellommåltid? Hvis deltakeren har spist 4 kjøttkaker, ser han/hun på det som to porsjoner eller én? Det ble derfor valgt å ikke validere disse spørsmålene. I punktet om panert fisk under kategorien «fettinnhold i matvarer», var det bare ett svaralternativ, så det spørsmålet kan bare brukes til å gi kostveiledning. Stekefett, Vita Hjertego, fin/fullkorn pasta og ris, og salt fantes det ikke alternativer for i kostdagbøkene. Deltakerne hadde mulighet til å notere i de åpne feltene, men det var usikkert om alle deltakerne hadde notert disse matvarene i de åpne feltene. Konsekvensen var at disse spørsmålene ikke ble inkludert i valideringen. Frekvenskategorien 1-3 glass, eller ganger, per måned i spørreskjemaet ble også vanskelig å vurdere, da kostdagbøkene bare gikk over sju dager. Alle svar i denne kategorien ble derfor klassifisert sammen med aldri/sjelden. Bakgrunnen for det var at 1-3 ganger i måneden ble ansett som sjeldent. Unntaket fra dette, var de spørsmålene som ble validert i gram. For eksempel gjaldt dette drikke-spørsmålene. Hvis gjennomsnittlig graminntak av drikkevaren lå mellom 5 g (ett glass/mnd) og 21 g (ett glass/uke) drikke, falt deltakeren inni kategorien 1-3 glass per måned. Et gjennomsnittlig inntak under 5 g, ble klassifisert som aldri/sjelden. En svakhet ved å regne på denne måten er at deltakere kan bli feilklassifisert i aldri/sjelden, fordi de inntok mat- eller drikkevaren utenom perioden med 7-dagers kostregistrering, mens de egentlig inntar 1-3 glass av drikkevaren i måneden. De åpne feltene i kostdagbøkene ble ekskludert fra frekvensberegningen, fordi de ble kodet direkte til KBS og inntaket kom ut i gram. Det er en svakhet ved 7-dagers kostregistrering med prekodede kostdagbøker at det finnes matvarer som ikke er inkludert i kostdagbøkene, og 51

64 som må fylles i de åpne feltene. På den annen side var det et mindretall av deltakere som hadde fylt ut de åpne feltene, så det skal ikke ha påvirket resultatene i stor grad. Manglende verdier i spørreskjemaet ble i de fleste tilfeller behandlet som null. Dette er omdiskutert i litteraturen (62). For enkelte spørsmål i spørreskjemaet ble manglende verdier behandlet som manglende, og deltakeren ble ekskludert fra gjeldende spørsmål. Dette ble gjort for å unngå feil, og fordi det viser seg i mange tilfeller at null ikke er det riktige svaret (62). Ved utføring av valideringsstudier er det flere statiske analyser som er aktuelle og uttrykker ulike aspekter ved metodens validitet (63). Dataene som beskrev deltakerne i valideringsstudien var normalfordelte, og det ble da benyttet kjent parametrisk statistikk som Students t-test og Pearsons kji-kvadrattest, samt gjennomsnitt ved de statistiske analysene. Kostdataene i valideringsstudien var ikke normalfordelte, og det ble benyttet ikke-parametrisk statistikk. Dette fører til en noe større usikkerhet i dataene. Bruk av Spearmans korrelasjonskoeffisient, Wilcoxons rangsumtest, sensitivitet og spesifisitet, og kappa som mål på kvaliteten til spørreskjemaet er statiske metoder brukt i mange valideringsstudier (36, 64, 65). Det ble også oppgitt median som spredningsmål med 25- og 75- persentiler. Deltakernes energi- og næringsstoffinntak var delvis normalfordelte, og det er derfor brukt en blanding av gjennomsnitt og median for disse (tabell 17 og tabell 18). Korrelasjonskoeffisienten mellom inntaket målt med henholdsvis test- og referansemetoden ble brukt til å vurdere hvor godt metodene samsvarte ved rangering av individene (2). Korrelasjonskoeffisienter over 0,5 er ansett som tilfredsstillende, og korrelasjonskoeffisienter mellom 0,3 og 0,49 som akseptabelt (3, 63). En utfordring ved bruk av korrelasjonskoeffisient er at korrelasjonen har en tendens til å være høyere for matvarer med stor variasjon i inntaket mellom deltakerne (66). Matvarer som spises sjeldent har ofte en liten variasjon i inntaket, og det kan føre til en lav korrelasjonskoeffisient. Dette kan være tilfellet for eksempel for smaksatt melk (tabell 4), som kun ble registrert i kostdagbøkene av 14 deltakere og korrelasjonskoeffisienten mellom spørreskjemaet og kostdagbøkene var 0,15. For kappa er verdier over 0,4 anbefalt i epidemiologiske studier (63). Samme nivå er brukt i denne valideringsstudien. 52

65 Det er en svakhet ved studien at det ikke ble foretatt en styrkeberegning før studieoppstart. Antall deltakere var imidlertid innenfor anbefalingene gitt av Willett på mellom 30 og 150 deltakere (3). 6.6 Matvarefrekvensspørreskjemaets validitet Validiteten ble vurdert ut ifra om det var signifikante forskjeller mellom metodene, og hvor godt samsvar det var mellom metodene når det gjaldt rangering av deltakerne (kontinuerlige data) og i tabellene (kategoriske data). Det er mange studier som har validert FFQ på næringsstoffnivå (65, 67-71), og en del studier har validert på mengde matvarer (72-74), men det er færre som har validert FFQ på frekvensnivå, som det delvis er gjort i denne studien Måltidsmønster Spørreskjemaet hadde god sensitivitet for både frokost, lunsj og middag, det vil si at det var et godt verktøy for å fange opp de som spiste det aktuelle måltidet. Spørreskjemaet hadde hele 100 % spesifisitet nattmat, og klarte dermed å kartlegge alle som ikke spiste nattmat. Sensitiviteten for kveldsmat var noe dårligere, 66 %, og veldig dårlig for nattmat, 11 %. Noe av årsaken til den dårlige sensitiviteten for kvelds- og nattmat, kan komme av definisjonen på måltidene. Det er ulike måter å definere et måltid på i litteraturen (75). Definisjoner basert på matvareinntak, hvilket måltid deltakeren selv tenker det er, basert på hvilken kultur deltakeren kommer fra eller etter tidspunkt på dagen er brukt i studier (75). Sistnevnte er brukt i denne valideringsstudien, noe som kan være problematisk fordi tidspunktene for inntak av de ulike måltidene er høyst individuelle (76). Et eksempel er at det kan være at middagen inntas etter kl. 18 på kvelden, og da regnet jeg det som kveldsmat og ikke som middag. Tilsvarende kan det være at deltakerne regner et siste måltid etter kl. 22 som kveldsmat, men med min definisjon blir dette nattmat. En annen forklaring på den dårligere sensitiviteten for kvelds- og nattmat kan være at kvelden er den tiden på dagen mange forteller at de har sug etter søtt eller er småsultne, og at det forekommer en del ubevisst spising (76, 77). Mange har fritidsaktiviteter, besøk eller trening på kvelden, og mat inntas samtidig, kanskje uten at man definerer det som et måltid. 53

66 Spesifisiteten for frokost, lunsj og kveldsmat var middels god. Spesifisiteten til middag var 0, men det var bare én person som ikke spiste middag og som spørreskjemaet ikke klarte å fange opp, så i dette spørsmålet er det er vanskelig å trekke en konklusjon basert på dataene i denne studien. Spørreskjemaet var generelt bedre til å fange opp de som spiste måltidene enn de som ikke spiste måltidene Inntak i mengde og frekvens av drikkevarer og valg av kaffetype Resultatene antyder at spørreskjemaet fungerte godt for drikkevarer. Metoden var god til å rangere deltakerne, og det fungerte godt til å estimere det faktiske inntaket av de fleste typer drikke. Korrelasjonen var signifikant for alle typer drikke, utenom for smaksatt melk med sukker (r = 0,15). Høyest korrelasjon var det for kunstig søtet leskedrikk (r = 0,84), juice/most (r = 0,72), lettmelk (r = 0,64) og kaffe (r = 0,63). Årsaken til at det var dårlig korrelasjon for nettopp smaksatt melk med sukker, kan være at det generelt var et veldig lavt inntak av denne drikkevaren. Det er vanskeligere å få en signifikant korrelasjon når det er få som inntar drikkevaren og det er en lav variasjon blant inntakene (41, 66). Årsakene til de gode korrelasjonene for drikkevarer kan blant annet være at drikkevarer inntas i mengder som glass eller kopper, og er enkle å estimere, samt at drikkevarer som for eksempel melk til frokost er fast hver dag, uavhengig av årstid og sesong (21, 66). Som en del av den franske studien MONA LISA-NUT undersøkte Giovanneli og medarbeidere et kort spørreskjema (24 spørsmål) med 3-dagers kostregistrering og en biomarkør (fettsyrer i plasma). De fant en høy korrelasjon for inntak av melk (r = 0,56) og moderat korrelasjon for meieriprodukter totalt (r = 0,42) (73). Det samme fant Keyzer og medarbeidere ved validering av et kort spørreskjema som ble brukt i den første, nasjonale kostholdsundersøkelsen i Belgia (74). Valideringen ble gjennomført med 7-dagers kostregistrering. For drikke totalt var Spearmans korrelasjon 0,40, mens for melk- og soyaprodukter var den 0,65 (74). Smith Warner og medarbeidere fant en korrelasjon på 0,82 54

67 for fruktjuice, når de sammenlignet et kort spørreskjema, laget for å estimere frukt- og grønnsaksinntak, med 3-dagers kostregistrering (72). I en annen studie undersøkte man validiteten til et nettbasert spørreskjema mot et annet, anerkjent spørreskjema (Block Food Frequency Questionnaire) og fant korrelasjon på 0,62 for drikkevarer (78). Flere norske valideringsstudier har også funnet signifikante korrelasjoner for drikkevarer (37, 79). Resultatene fra nevnte studier antyder at et kort spørreskjema kan være godt egnet til å undersøke inntaket av drikkevarer. Selv om korrelasjonen mellom metodene generelt er god, ser det ut til at inntaket i mengde varierer mye mellom de ulike frekvenskategoriene. Årsakene til det kan være flere, men sannsynligvis kommer variasjonen av at det er et lavt antall deltakere i hver kategori, og de enkelte observasjonene betyr dermed mye for resultatene. For å unngå skjevheter som følge av ekstremobservasjoner og fordi dataene ikke var normalfordelte, ble det benyttet median og ikke gjennomsnitt. Det kan også være ulikheter i hvor stor mengde man definerer et glass eller en kopp som. I valideringen har jeg gått ut i fra mengdene som står oppgitt i spørreskjemaet, der ett glass er 150 gram, med unntak av øl (0,33 l) og brennevin (4 cl). Spørreskjemaet var et godt verktøy for å rangere deltakerne når det gjaldt øl og vin (r > 0,62), men noe svakere for brennevin (r = 0,43). Omtrent halvparten av deltakerne rapporterte at de ikke drakk alkohol i det hele tatt, noe som vil påvirke resultatene ved at det blir mindre variasjon, noe som igjen kan føre til en lavere korrelasjonskoeffisient. Hjartåker og medarbeidere sammenliknet FFQ med gjentatte 24-timers kostintervjuer blant norske kvinner i studien NOWAC (The Norwegian Women and Cancer Study) (79). De fant en korrelasjon på 0,67 for alkoholholdig drikke (g/dag) (79). I en studie blant italienske voksne boende på Sicilia sammenlignet man et kort spørreskjema med 3-dagers kostregistrering, og fant en korrelasjon på 0,49 for alkoholinntaket (80). Tendensen til at flere av deltakerne plasserte seg i kategoriene «1-3 glass/mnd» og «1-3 glass/uke», når de egentlig burde plassert seg i kategoriene «4-6 glass/uke» og «1-3 glass/dag», kan antyde at de tenker at de drikker mindre alkohol enn de faktisk gjør. Valg av kaffetype i FFQ er lite studert, og det er også vanskelig å trekke konklusjoner ut fra dataene i denne valideringsstudien. De aller fleste deltakerne drakk filterkaffe. En del flere rapporterte inntak av kokekaffe i kostdagbøkene, enn det som ble rapportert i spørreskjemaet. Det er usikkert hva som er årsaken til dette, men mulige årsaker er at de har misforstått 55

68 spørsmålet, at de inntok en annen kaffetype den uken de registrerte kostholdet eller at de så på kokekaffe som det samme som filterkaffe. Det kan også være at nye bryggemetoder gjør det vanskelig å finne et riktig svar. Presskannekaffe og kapselkaffe er i dag vanlige kaffetyper, som ikke står som egne svaralternativer i spørreskjemaet. Det kan også være at deltakerne drakk en blanding av flere kaffetyper, og at det var vanskelig å estimere hvilken kaffetype man drakk oftest. Kappa for kaffetype var 0,47, noe som viser at spørreskjemaet var et moderat godt verktøy for å undersøke hvilken kaffetype deltakerne oftest drakk Type og mengde fett på brød For type fett på brød/knekkebrød, smør eller margarin, var spørreskjemaet et moderat godt verktøy med kappa på 0,43. Det var flere deltakere (n = 12) som rapporterte at de ikke brukte fett på brødet i spørreskjemaet (n = 15) enn i kostdagbøkene (n = 3). En årsak som kan ha bidratt til denne skjevheten, var at alle typer fett som kunne brukes på brødet ble inkludert da frekvensene i kostdagbøkene ble talt opp. Teoretisk kan det derfor hende at man brukte Bremykt til å steke i, men siden dette er en typisk fett-type man har på brødet ble det talt med i disse analysene. Spørreskjemaet var et godt verktøy for å estimere mengden fett på brødet, med en korrelasjon på 0,63. Bildeboken (vedlegg 6) som fulgte med kostdagbøkene, samt at porsjonspakninger av smør/margarin finnes på de fleste serveringssteder, kan ha bidratt til den gode korrelasjonen. Lillegaard og medarbeidere undersøkte bildene i bildeboken blant barn og unge, og fant at to ulike bilder av fett på brødet ble feilestimert med henholdsvis 2 og 3 gram (61). Selv om resultatene kunne blitt annerledes med voksne, antyder dette at bildeboken ikke er et helt korrekt verktøy for å undersøke mengder fett på brødet, og det kan ha påvirket mine resultater. I en norsk valideringsstudie undersøkte Andersen og medarbeidere et kort spørreskjema (27 spørsmål) med 14-dagers kostregistrering blant 108 norske menn som jobbet på Ørland militærstasjon (64). De fant motsatte resultater av det som ble funnet i denne studien (64). De fant at spørreskjemaet var et godt verktøy for å undersøke om deltakerne brukte fett eller ikke på brødet, men at det ikke var et godt verktøy for å klassifisere deltakerne etter totalt inntak av 56

69 fett eller etter inntak av mettet fett (64). Giovannelli og medarbeidere fant en god korrelasjon mellom FFQ og kostregistrering for smør (r = 0,49) og margarin (r = 0,51) (73) Inntak av matvarer innenfor de ulike matvarekategoriene Denne delen av spørreskjemaet inneholdt spørsmål som kun spurte om frekvensen på inntaket av de ulike matvarene, og vurderingene er gjort på bakgrunn av det. Brød og knekkebrød I denne matvaregruppen var det mellomgrovt brød og grovbrød som ble inntatt oftest (tabell 12) av deltakerne i valideringsstudien. Den mest brukte frekvenskategorien for grovbrød var «2 g/dag» i spørreskjemaet, mens den mest brukte kategorien for grovbrød i kostdagbøkene var «aldri/sjelden» (tabell 12). Kappa viste at det ikke var samsvar mellom spørreskjemaet og kostdagbøkene for loff/fint rundstykke eller grovbrød, mens det var et dårlig samsvar for mellomgrovt brød/rundstykke (kappa = 0,16) og et moderat samsvar for knekkebrød (kappa = 0,27). Årsakene til dette misforholdet kan være flere, men det ser ut til at flere spiser mer mellomgrovt brød i kostdagbøkene enn det de har estimert i spørreskjemaet (tabell 12), så en forklaring kan være at de har tolket brødet som grovere enn min klassifisering av brødvarer. Det kan også være at deltakerne spiser færre brødmåltider enn det de har estimert i spørreskjemaet. Hu og medarbeidere undersøkte et FFQ på samme måte som i denne valideringsstudien, ved at de estimerte gjennomsnittlig inntak ut i fra frekvens og vanlige porsjonsstørrelser (81). Deltakerne i studien var 127 menn fra «The Health Professionals Follow-up Study». Spørreskjemaet inneholdt 131 spørsmål, og referansemetoden deres var to 7-dagers kostregistreringer. De fant en korrelasjon for grove kornprodukter på 0,31 og for fine kornprodukter på 0,23 (81). De Keyzer og medarbeidere fant også et dårlig samsvar mellom FFQ og kostregistrering for brød og kornvarer (r = 0,16) (74). Resultatene antyder at det kan være vanskelig å estimere sitt eget inntak av brødvarer i et kort FFQ, selv om kappa-analyser og korrelasjoner ikke kan sammenliknes direkte. 57

70 Ost Den største andelen av deltakerne i valideringsstudien spiste ost i en eller annen form daglig, og den mest brukte frekvenskategorien i både spørreskjemaet (n = 14) og i kostdagbøkene (n = 16), var «1g/dag» (tabell 12). De andre svarkategoriene viste imidlertid sprikende resultater, og for samsvaret mellom spørreskjemaet og kostdagbøkene viste kappa 0,15. Det var et dårlig samsvar mellom metodene for inntak av ost. De Keyzer og medarbeidere fant en korrelasjon for ost på 0,51 (74) og Giovannelli og medarbeidere fant en korrelasjon på 0,40 (73). I en fransk valideringsstudie av et FFQ mot fire gjentatte 24-timers kostintervju fant Deschamps og medarbeidere en korrelasjon på 0,25 for inntak av ost (82). I valideringsstudien til Hjerteløftet så man på samsvaret i tabellen og ikke korrelasjoner for matvarer, men de nevnte studiene antyder allikevel at andre valideringsstudier har funnet bedre kvalitet på FFQ når det kommer til ost, enn det som er funnet i denne valideringsstudien. Poteter, pasta og ris Den største andelen av deltakere i valideringsstudien spiste potet eller pasta/ris 1-3 ganger i uken hver (tabell 12), men heller ikke for disse matvarene var det noe godt samsvar mellom spørreskjemaet og kostdagbøkene ved tabellanalyse (tabell 13). Det kan for dette spørsmålet være problematisk å ha en 7-dagers kostregistrering som eneste grunnlag for å vurdere spørsmålet, da det er et begrenset antall middager man får inntatt i løpet av en uke, og disse matvarene spises typisk kun til middag. Det kan være store uke- og sesongvariasjoner i hva man har som hovedrett og tilbehør til middag (21). Et større datamateriale, enten i form av flere dager eller i form av flere deltakere, ville kunne gitt et bedre grunnlag for å vurdere dette spørsmålet. I litteraturen finnes sprikende resultater for poteter, ris og pasta. Hu og medarbeidere fant en korrelasjon for poteter på 0,48 (81). Det viser et godt samsvar mellom spørreskjemaet og kostregistrering i deres studie. De Keyzer og medarbeidere fant en svak, negativ korrelasjon for potet, ris og pasta (r = -0,16) (74), noe som kan tyde på at denne gruppen matvarer kan være vanskelig for deltakerne å estimere, ikke bare i vår studie. Også Deschamps og medarbeidere fant en svak, negativ korrelasjon (r = -0,06) for pasta og ris i sin valideringsstudie (82). I begge de sistnevnte studiene er henholdsvis 7-dagers kostregistrering 58

71 og fire gjentatte 24-timers kostintervjuer datagrunnlaget, noe som kan være en svakhet på samme måte som i denne valideringsstudien. Frukt, bær og grønnsaker Mange av deltakerne i valideringsstudien hadde et daglig inntak av frukt/bær og grønnsaker. Analysene viste imidlertid ikke samsvar (kappa for grønnsaker -0,08 og kappa for frukt 0,01) mellom det inntaket som ble rapportert i spørreskjemaet og det som ble rapportert i kostdagbøkene. Tabell 12 viser at frukt- og grønnsaksinntaket var større ved kostregistrering enn det som ble rapportert i spørreskjemaet. Inntaket av frukt og grønnsaker kan variere mye fra dag til dag avhengig av tilgjengelighet, måltider som inntas, spesielt middag, og tid og ønske om å inkludere frukt og grønt i kostholdet (21). Variasjonen i inntaket kan være med på å forklare det dårlige samsvaret mellom metodene. De fleste ønsker gjerne å spise mer frukt og grønt, så denne gruppen er utsatt for overrapportering. Det er imidlertid en svakhet for begge metodene. Flere studier har validert FFQ med tanke på frukt- og grønnsaksinntak. Et høyt inntak av denne matvaregruppen blir ansett som gunstig i forhold til alle livsstilssykdommene og helse generelt, så kostdata på inntak av frukt og grønt er viktig i mange studier. Wright og medarbeidere undersøkte to veldig korte FFQ (henholdsvis tre og fem spørsmål) om grønnsaksinntak med 7-dagers veid registrering hos 64 australske voksne (83). Målet med studien var å finne et valid, men kort FFQ for å kartlegge grønnsaksinntaket. Korrelasjonene var henholdsvis 0,50 og 0,56 for de to FFQ ene, og de konkluderte med at begge verktøyene er valide. De kommenterer at det lengste FFQ et med fem spørsmål var det beste verktøyet. Det kan i spørreskjemaet til Hjerteløftet være problematisk at det inneholder kun to spørsmål om frukt og grønt, ett spørsmål om frukt/bær og ett spørsmål om grønnsaker. Deltakerne skulle inkludere alt inntak av frukt og grønt, inkludert fruktjuicer i dette spørsmålet, og det ble kanskje vanskelig å estimere alt i ett spørsmål. Andersen og medarbeidere fant gode korrelasjoner for frukt og grønt i sin valideringsstudie på norske menn (64). Korrelasjonskoeffisientene var 0,46 for grønnsaker og 0,66 for frukt. Korrelasjonen illustrerer at det korte FFQ et var et godt verktøy for å undersøke frukt- og grønnsaksinntak i denne gruppen. I en annen norske studie undersøkte Andersen og medarbeidere frukt- og grønnsaksinntaket med veid registrering, to ulike FFQ og to 59

72 biomarkører (84). De fant at både det korte og det lange FFQ et gav et godt estimat på fruktog grønnsaksinntaket. En amerikansk studie utført av Smith Warner og medarbeidere undersøkte frukt- og grønnsaksinntaket med et kort FFQ og 3-dagers kostregistrering blant kreftpasienter, og fant en korrelasjonskoeffisient på 0,49 (72). Det er vanskelig å gi et entydig svar på hvorfor spørreskjemaet ikke gav samsvar med kostdagbøkene for frukt og grønnsaker i denne valideringsstudien, da mange andre valideringer av FFQ gir et moderat samsvar med referansemetoden. Fisk og fiskeprodukter For fisk og fiskeprodukter, var «1-3 g/uke» den mest brukte frekvenskategorien, både for fisk som pålegg og for fisk til middag (tabell 12). For fisk som pålegg var samsvaret i tabellen noe bedre (kappa = 0,28) enn for fisk til middag (kappa = 0,12) (tabell 13). Det ser ut til å være lettere å estimere inntaket av fiskepålegg, enn fisk til middag, og årsakene til det kan være mange. Det kan være at man har et enten/eller-forhold til fiskepålegg, og at det er enklere å estimere hvor ofte man bruker fiskepålegg enn hvor ofte man bruker fisk til middag. Lengden på kostregistreringen kan her, som ved alle matvarer man bruker til middag, gjøre det vanskelig å trekke konklusjoner i spørsmålet om fisk til middag. Det er mulig at 7- dagers kostregistrering ble for kort tid til å få med variasjonen i kostholdet. Det var også lite variasjon i fiskeinntaket (tabell 12), noe som kan ha påvirket resultatene. Jeg har ikke funnet andre valideringsstudier som har validert spørsmål om fiskepålegg i FFQ. Årsaken kan være at det i andre land er sjeldnere med brødmåltider, og dermed også med fisk som pålegg. Det er derimot flere valideringsstudier som har vurdert spørsmål om det totale fiskeinntaket. Giovannelli og medarbeidere fant en korrelasjonskoeffisient for fisk på 0,35, når man sammenliknet inntaket målt ved FFQ og ved 3-dagers kostregistrering (73). Andre studier har funnet korrelasjonskoeffisienter for validering av spørsmål om fiskeinntak mellom 0,22-0,51 (74, 81, 85, 86). Dette illustrerer at kvaliteten på FFQ ene varierer, men referansemetode og utvalg vil også påvirke resultatene. Dahl og medarbeidere fant at et kort FFQ var valid for måling av fiskeinntak og omega-3-tilskudd, da de validerte med marine omega-3-fettsyrer i erytrocytter og 25(OH)D i serum (50). I en annen norsk studie undersøkte man innholdet av omega-3 fettsyrer i fosfolipider i plasma, og fant en korrelasjonskoeffisient på 0,37 for fiskeinntaket målt med FFQ og med biomarkør, og tilsvarende en 60

73 korrelasjonskoeffisient på 0,50 for omega-3 tilskudd målt med FFQ og med biomarkør (49). Studien konkluderte med at FFQ et de brukte kunne brukes til å estimere inntaket og biotilgjengeligheten til noen av de essensielle omega-3 fettsyrene (49). Kjøtt- og kjøttprodukter Den største andelen deltakere plasserte seg i frekvenskategorien «1-3 g/uke» i spørreskjemaet, både for kjøtt som pålegg og kjøtt til middag. I kostdagbøkene rapporterte den største andelen at de spiste kjøtt som pålegg «2 g/dag», og kjøtt til middag «1 g/dag». Det var ikke samsvar mellom kjøttinntaket til middag rapportert med spørreskjemaet og med kostregistreringen (kappa = -0,06), og det var et dårlig samsvar mellom inntak av kjøttpålegg rapportert med spørreskjemaet og med kostregistreringen (kappa = 0,15). Hu og medarbeidere validerte sitt FFQ på frekvensnivå, lignende det som er gjort i denne valideringsstudien. De validerte et større FFQ (131 spørsmål), og som referansemetode ble det brukt 14-dagers kostregistrering, samt blodprøver. De fant en korrelasjonskoeffisient for prosessert kjøtt på 0,52 og for rødt kjøtt på 0,59 (81). Dette er høye korrelasjoner sammenliknet med flere andre valideringsstudier. Årsaken til at Hu og medarbeidere har fått høye korrelasjoner i sin undersøkelse, kan være populasjonen de utførte studien i. Det kan tenkes at amerikanere har et mer stabilt inntak av kjøtt, og mindre dag-dag-variasjon med for eksempel fisk, enn det nordmenn har. Det kan også avhenge av om man teller med fjærkre eller ikke, da fjærkre er en relativt vanlig del av et norsk kosthold. Fjærkre er talt med som kjøtt i kostregistreringen, men det er ikke spesifisert i spørreskjemaet at det skal telles med som kjøtt. Andre studier har validert graminntak fra FFQ mot graminntak fra kostregistreringer, og har funnet korrelasjonskoeffisienter mellom 0,23 (85) og 0,51 (86). Også for denne matvaregruppen varierer kvaliteten til FFQ ene, og årsakene kan ligge på samme områder som for fisk, nemlig at kjøtt gjerne er en del av middagsmaten og varierer fra dag til dag. Et høyt inntak av kjøtt betyr ofte et høyt inntak av fett, og man har sett at fett er et av næringsstoffene som selektivt kan underrapporteres (20), noe som kan ha skjedd i denne valideringsstudien. 61

74 6.6.5 Valg av magre, halvfete eller helfete produkter innenfor kategoriene ost, fisk- og kjøttvarer Den største andelen av deltakere spiste mest helfet ost, mens den største andelen krysset av for halvfet ost i spørreskjemaet (tabell 14). For fisk til middag var mager fisk det som ble inntatt mest, mens den største andelen hadde rapportert helfet fisk i spørreskjemaet. Den største andelen rapporterte at de spiste helfet fiskepålegg og magert kjøttpålegg i både spørreskjemaet og kostdagbøkene. Til middag oppga den største andelen i spørreskjemaet at de spiste magert kjøtt, mens de i kostdagbøkene oftest spiste helfete kjøttmiddager. Det var ikke samsvar mellom metodene for fisk eller kjøtt til middag (tabell 14). Det var noe samsvar mellom metodene på ost (kappa = 0,19), fiskepålegg (kappa = 0,20) og kjøttpålegg (kappa = 0,14). Hu og medarbeidere fant en korrelasjonskoeffisient mellom FFQ og kostregistrering på 0,54 for magre meieriprodukter og 0,62 for fete meieriprodukter (81). Giovannelli fant tilsvarende for magre meieriprodukter (r = 0,63) (73). Disse resultatene var antakelig noe bedre enn i denne valideringsstudien. Det skilles i liten grad på helfete, halvfete og magre produkter i valideringsstudier jeg har sett på i forbindelse med denne masteroppgaven (74, 85, 86). Tendensen ser ut til å gå imot at deltakerne spiser fetere ost- og kjøttprodukter og magrere fisk til middag enn de svarte i spørreskjemaet. Igjen kan det være at 7-dagers kostregistrering var for kort tid til å dekke variasjonen i kostholdet. Det kan også tenkes at deltakerne vet at det er sunnere med magert kjøtt og fet fisk, og derfor valgte å krysse som de gjorde i spørreskjemaet Valg av fint eller fullkorn knekkebrød 23 deltakere spiste ikke knekkebrød i løpet av 7-dagers kostregistrering, og kun én deltaker rapporterte at han/hun spiste fint knekkebrød i spørreskjemaet. I kostdagbøkene rapporterte 5 deltakere at de oftest spiste fint knekkebrød. Samsvar mellom spørreskjemaet og kostdagbøkene for knekkebrødtype var dårlig (kappa = 0,18). Det ser ut til at det er tendens til at deltakerne rapporterer mer i tråd med norske anbefalinger (35) i spørreskjemaet enn ved kostregistreringen, også for dette spørsmålet. 62

75 6.6.7 Mengde søtt godteri, kaker og kjeks, og salt snacks Spørsmålene om salt snacks fungerte godt i spørreskjemaet, med en signifikant korrelasjon på 0,51. For søtt godteri, kaker og kjeks var korrelasjonen 0,28. P-verdien (p = 0,046) viser at det er en sammenheng, men ingen sterk korrelasjon. Det ser ut til å være en ganske stor grad av overrapportering i spørreskjemaet for både søtt godteri, kaker og kjeks, og salt snacks, med unntak av den første kategorien < 100 gram. For eksempel i spørreskjemakategorien g/uke, er mediant inntak i kostdagbøkene 59 (28 95) g/uke for søtt godteri, kaker og kjeks, og 7 (3 33) g/uke for salt snacks. Overrapportering i denne type spørsmål er ifølge Margetts en vanlig problemstilling med FFQ (1). Vedlegget til spørreskjemaet (vedlegg 2) kan ha bidratt til at det ble en bedre korrelasjon for salt snacks. Årsakene til den lave korrelasjonskoeffisienten for søtt godteri, kaker og kjeks kan være flere, for eksempel at vedlegget fungerte dårligere for søtt godteri, kaker og kjeks enn for salt snacks, at disse matvarene blir ansett som usunne og ble unngått under kostregistreringsdagene eller at de ble inntatt, men ikke rapportert fordi de er ansett som usunne (59). Søtsaker og matvarer med raske karbohydrater underrapporteres ofte i større grad enn andre matvarer ved kostregistrering, noe som kan forklare en lav korrelasjon (59). Søtsaker blir gjerne brukt til småspising, noe som kanskje ikke ble regnet med når deltakerne estimerte inntaket i spørreskjemaet. Korrelasjonskoeffisienter på rundt 0,30 for søtsaker er funnet i flere andre valideringsstudier (73, 81). Maruyama og medarbeidere fant derimot en sterk korrelasjon (r = 0,70) for søtsaker. De sammenlignet FFQ med 7-dagers kostregistrering. Hu og medarbeidere fant en korrelasjonskoeffisient for salt snacks på 0,41 (81), altså litt lavere enn i vår valideringsstudie. Det kan tyde på at vedlegget til spørreskjemaet var nyttig for våre deltakere til å estimere graminntaket av salt snacks. En annen årsak til en god korrelasjon for salt snacks, kan være at dette er typisk helgekos som det er lett å estimere. Det finnes ingen absolutt forklaring på hvorfor det er så store forskjeller mellom de ulike studiene når det kommer til søtt godteri, kaker og kjeks. Det er mulig at spørsmålene var bedre i studiene med sterk korrelasjon. Det kan for eksempel være at antall gram søtt godteri kan være vanskeligere å estimere enn om man hadde oppgitt porsjonsstørrelser. Det kan også være at inntaket varierer mellom befolkninger, og at måltidsmønsteret gjør det enklere eller vanskeligere å estimere hva man inntar. Forskningsmetodene vil variere og dataene blir behandlet ulikt i de ulike studiene, noe som også kan forklare forskjellene. 63

76 6.6.8 Inntak av kosttilskudd Spørreskjemaet var et moderat godt verktøy for å kartlegge inntaket av tran (kappa = 0,51) og omega-3-kapsler (kappa = 0,42). Ut i fra samtaler med deltakerne kan det virke som det er vanskelig å vite forskjellen på tran og omega-3-tilskudd, men dette vil være individuelt. Spørreskjemaet var et svakere verktøy for å estimere inntaket av vitamin/mineraltilskudd (kappa = 0,17). Omkring fire femtedeler av deltakerne brukte ikke kosttilskudd i det hele tatt, og det ble derfor vanskelig å trekke noen konklusjoner i dette spørsmålet Oppsummering: Matvarefrekvensspørreskjemaet validitet Oppsummert kan det se ut til at det er en systematisk skjevhet i form av at deltakerne rapporterer en kost nærmere de norske kostanbefalingene (35)i spørreskjemaet, enn det de rapporterer at de spiser ved kostregistrering. En del av spørsmålene i spørreskjemaet fungerer imidlertid godt. Resultatene fra valideringsstudien til Hjerteløftet viser at spørreskjemaet var et godt verktøy for å kartlegge inntaket av frokost, lunsj og middag, med en sensitivitet opp mot 100 %. For drikkevarer var spørreskjemaet et akseptabelt verktøy for å rangere individene (r > 0,36), med unntak av for smaksatt melk (r = 0,15). Alle korrelasjonene (utenom for smaksatt melk) var signifikante. Spørreskjemaet estimerte også mediant inntak godt for alle drikkevarer utenom smaksatt melk light (p = 0,04), sukkerholdig drikke, kaffe og vann (alle p < 0,01). For alkoholholdig drikke var spørreskjemaet et godt verktøy både for å rangere individene (r = 0,43-0,62) og for å estimere mediant inntak av øl (p = 0,482) og brennevin (p = 0,052). Det var signifikant forskjell i mediant inntak mellom metodene for vin (p = 0,006). Spørreskjemaet rangerte deltakerne tilfredsstillende for mengde fett brukt på brød (r = 0,63), inntak av salt snacks (r = 0,51), og viste et godt samsvar for inntak av tran (kappa = 0,51). I tillegg var spørreskjemaet et moderat godt verktøy for spørsmålene om kveldsmat (sensitivitet = 66 %), valg av kaffetype (kappa = 0,47), type fett på brød (kappa = 0,43) og omega-3-kapsler (kappa = 0,42). 64

77 Spørreskjemaet viste noe samsvar med kostregistreringen ved tabellanalyse med kappa for spørsmålene om fiskepålegg (0,28), knekkebrød (0,18), valg av mager-, halvfet- eller helfet ost (kappa = 0,19), valg av magert-, halvfete- eller helfete fiskepålegg (kappa = 0,20) og valg av magert-, halvfete- eller helfete kjøttpålegg (kappa = 0,14). Inntaket av søtt godteri, kaker og kjeks viste en korrelasjon på 0,28. Spørsmålene om måltidsmønster hadde generelt bedre sensitivitet enn spesifisitet. Det var bedre korrelasjon for de drikkevarene som ble inntatt ofte enn for de som ble inntatt sjeldnere, men det ble stort sett rapportert et høyere inntak i kostdagbøkene enn i spørreskjemaet. I spørsmålet om type fett på brødet/knekkebrødet var det flere som plasserte seg under «ikke fett» i spørreskjemaet enn ved kostregistrering og tilsvarende flere som plasserte seg under «margarin» ved kostregistreringen. For matvarene gjaldt følgende: Mindre grovbrød, mer ost, mer frukt og grønt og mer kjøttprodukter ble inntatt ved kostregistrering enn det de krysset av i spørreskjemaet. Deltakerne rapporterte fetere ost og fetere kjøtt til middag, og magrere fisk til middag ved kostregistreringen enn det de krysset av i spørreskjemaet. De rapporterte finere knekkebrød ved kostregistrering enn i spørreskjemaet, og mindre søtt godteri, kaker og kjeks og salt snacks, samt mindre kosttilskudd ved kostregistrering enn i spørreskjemaet. 6.7 Deltakernes kosthold For å undersøke deltakernes kosthold, brukte jeg dataene fra 7-dagers kostregistrering. Fra KBS kunne jeg hente ut gjennomsnittlig og mediant inntak av energi, næringsstoffer og matvarer, og deretter sammenlikne med gjeldende nasjonale kostanbefalinger (35) og Norkost 3 (34). Norkost 3 er den nyeste, nasjonale kostholdsundersøkelsen i Norge. Populasjonen er et utvalg av hele den norske befolkningen, og undersøkelsesmetoden er gjentatte 24-timers kostintervjuer (34). Norkost 3 representerer kostholdet til den norske befolkningen generelt. Deltakernes kosthold viser en energifordeling som ligner resultatene i Norkost 3 (34). Gjennomsnittlig energiinntak var på 8,5 MJ/dag, som er noe lavt sammenliknet med 65

78 gjennomsnittet i Norkost 3 (9,4 MJ/dag). Dette samsvarer med tidligere antakelser om en viss grad av underrapportering i valideringsstudien. Gjennomsnittlig energiprosent fra protein var på 18 hos deltakerne (tabell 17), det samme som i befolkningen generelt (34). De norske anbefalingene for inntak av protein er mellom E% (35), så dette er innenfor anbefalingene. Gjennomsnittlige fettinntak hos deltakerne var 37 E%, noe høyere enn i Norkost 3, hvor energiprosent fra fett var på 34 E% (34). Det anbefales at det totale fettinntaket er på E% (35). Det også interessant å se på fordelingen mellom mettet og umettet fett, som vi vet spiller en rolle for utviklingen av hjerte- og karsykdom (29). Deltakerne hadde et inntak av mettet fett på 34 g, noe som utgjør 14 E% (tabell 17). Dette er høyere enn de norske anbefalingene som sier at man bør begrense inntaket av mettet fett til 10 E%. Inntaket av mettet fett er høyt i befolkningen ellers også (34). Inntaket av enumettet fett var på 12 E% og flerumettet fett på 6 E%. Dette er innenfor de norske anbefalingene (35). Energiprosenten fra karbohydrater var på 41 E% (tabell 17). Det er litt under norske anbefalinger, på E% (35) og også litt under den generelle befolkningen på 43 E% (34). Deltakerne hadde et noe lavt inntak av fiber, med en median på 21 gram per dag (tabell 17). Fiberinntaket bør ligge på g/dag (35). Inntaket av sukker var innenfor anbefalingene på under 10 E%, med en median på 7 E%. Befolkningen generelt har også et inntak på 7 E% (34). Deltakerne hadde et lavt inntak av alkohol (tabell 17). Det er viktig å huske på at dette er et gjennomsnitt/median for alle deltakerne. Det er store individuelle variasjoner, for eksempel varierte inntaket av mettet fett fra 12 g til 77 g per dag, og inntaket av sukker mellom 2 E% og 37 E% (tabell 17). På matvaresiden ser vi også store individuelle variasjoner. I gjennomsnitt spiser deltakerne ganske likt den norske befolkningen, men noe utenfor de norske kostanbefalingene. Inntaket av frukt var på rundt 180 g/dag, mens inntaket av grønnsaker var på rundt 140 g/dag (tabell 18). Dette er omtrent halvparten av de anbefalte «fem om dagen». Deltakerne spiste i gjennomsnitt 3,5 brødskiver om dagen og 40 g andre kornprodukter i tillegg (tabell 18). Inntaket av kjøttvarer, både til pålegg og middag, var på rundt 140 g/dag (tabell 18). Dette utgjør omtrent 1 kg kjøtt/uke, som er det dobbelte av de norske anbefalingene på under 500 gram i uken (35). Riktignok inkluderer dette kylling, men det kan fortsatt forklare noe av det høye inntaket av mettet fett. Inntaket av fisk og fiskepålegg var på rundt 70 g/dag (tabell 18). 66

79 Dette utgjør nesten fire porsjoner fisk per uke, som er godt innenfor de norske kostanbefalingene. Siden deltakernes kosthold ligger noe utenfor de norske kostanbefalingene, ligger det også noe utenfor anbefalt kosthold både for å forebygge hjerte- og karsykdom og kostråd som gjelder ved etablert hjerte- og karsykdom (35). Kostholdet kan være en medvirkende faktor til at deltakerne har fått, eller er i risiko for å få, hjerte- og karsykdom. En endring i kostholdet vil kunne bidra positivt til hjertehelsen (26). Det ser ut til å være et problem med underrapportering, og siden det vanligvis er matvarer som ansees som mindre sunne som underrapporteres kan det tenkes at det ligger et større potensiale for forbedring av kostholdet enn det som framkommer av kostregistreringen. 67

80 7 Konklusjoner Hovedformålet med denne masteroppgaven var å vurdere den relative validiteten til deler av matvarefrekvensspørreskjemaet som brukes i Hjerteløftet. 7-dagers kostregistrering ble brukt som referansemetode. Valideringen gav jevnt over dårlig samsvar mellom spørreskjemaet og 7-dagers kostregistrering. Det var allikevel en del av spørsmålene som fungerte godt: Spørreskjemaet var et godt verktøy for å kartlegge inntaket av frokost, lunsj og middag. For drikkevarer var spørreskjemaet et akseptabelt verktøy for å rangere individene, med unntak av for smaksatt melk. Spørreskjemaet estimerte også inntaket godt for alle drikkevarer utenom smaksatt melk light, sukkerholdig drikke, kaffe og vann. For alkoholholdig drikke var spørreskjemaet et godt verktøy både for å rangere individene og for å estimere mediant inntak av øl og brennevin. Spørreskjemaet fungerte tilfredsstillende for mengde fett brukt på brød, inntak av salt snacks og inntak av tran. Alle spørsmålene ovenfor vil sannsynligvis kunne brukes til å undersøke kostholdet til deltakerne i Hjerteløftet. I tillegg var spørreskjemaet et moderat godt verktøy for spørsmålene om kveldsmat, valg av kaffetype, type fett på brød og omega-3-kapsler. De resterende spørsmålene fungerte mindre bra. Det var dårlig samsvar mellom spørreskjemaet og kostregistreringen. Dette gjaldt spørsmålene om mat om natten, frekvens av inntak av matvarer innenfor kategoriene brød/knekkebrød, ost, potet/ris/pasta, frukt og grønt, kjøtt- og fiskevarer, valg av magre, halvfete eller helfete produkter innenfor kategoriene ost, fisk- og kjøttvarer, valg av fint eller fullkorn knekkebrød, inntak i mengde av søtt godteri, kaker og kjeks og frekvens av inntak av vitamintilskudd. Spørreskjemaet fungerte godt i veiledningssituasjoner på Feiringklinikken, når man snakket igjennom spørreskjemaet med pasientene. Pasientene fikk påminnelser om de ulike matvaregruppene, noe som innledet en god dialog. Spørreskjemaet kan være nyttig til dette formålet. 68

81 Spørreskjemaet er sannsynligvis ikke brukbart for å fange opp andre deler av kostholdet enn det som er nevnt over, og heller ikke endringer i kostholdet i Hjerteløftet, da deltakerne rapporterer et mer gunstig kosthold enn de faktisk har. Deltakernes kosthold liknet jevnt over kostholdet i befolkningen generelt, men de hadde et noe høyere inntak av mettet fett og et noe lavere inntak av karbohydrater og fiber enn det som er de gjeldende nasjonale kostanbefalingene. 69

82 8 Videre forskning For å undersøke kostholdet i lignende studier som Hjerteløftet, bør man utvikle spørreskjemaet videre, spesielt med tanke på å kartlegge de ulike matvaregruppene. Kan spørsmålene stilles på en annen måte for å få et mer valid svar? En reproduserbarhetsstudie på spørreskjemaet hadde også vært nyttig for å utelukke for eksempel sesongvariasjoner. Det er flere utfordringer med å kartlegge kostholdet i relativt store intervensjoner som går over flere år, som en har i Hjerteløftet. Man undersøker mange ulike risikofaktorer, og kostholdet er bare en del av intervensjonen. Det blir derfor viktig å utvikle nye, men gode og mindre krevende verktøy for å kartlegge kostholdet, som kan brukes i ulike populasjoner. Det hadde vært nyttig med et FFQ eller et annet verktøy som kartlegger kostholdet i forhold til gjeldende norske kostanbefalinger. Kostrådene skal virke forebyggende for mange ulike plager og sykdommer, og et slikt verktøy ville være aktuelt å bruke i mange studier. Nettbaserte FFQ som i større grad kan individualiseres kan bli nyttige i framtiden. Hvis en for eksempel ikke drikker kaffe, kan man bli sendt utenom spørsmålene om kaffe. Det er gjort en del forskning innenfor dette feltet allerede, men det gjenstår mye valideringsarbeid og utprøvelser (87). Forskningen på biomarkører for kostinntak blir viktig, da dette gir objektive mål på kostinntaket, og er ikke avhengig av hukommelsen eller arbeidsinnsatsen til deltakerne i studien. Flere biomarkører kan også muligens bidra til et annet utvalg i studier, men det er avhengig av hva deltakerne tenker om for eksempel blodprøver vs. for eksempel å svare på et spørreskjema. 70

83 Litteraturliste 1. Margetts BM, Nelson M. Design Concepts in Nutritional Epidemiology. 2. ed. Oxford: Oxford University Press; p. 2. Andersen LF. Kriterier ved validering av en metode for kostholdsundersøkelser Når er validiteten til en metode tilfredsstillende? Norsk Epidemiologi. 2000;10: Willett W. Nutritonal Epidemiology. 3 ed. Oxford: Oxford University Press; Cade J, Thompson R, Burley V, Warm D. Development, validation and utilisation of food-frequency questionnaires - a review. Public health nutrition. 2002;5(4): Pedersen JI, Hjartåker A, Anderssen SA. Grunnleggende Ernæringslære. 2. utg. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag; p. 6. Subar AF. Developing dietary assessment tools. Journal of the American Dietetic Association. 2004;104(5): Molag ML, de Vries JH, Ocke MC, Dagnelie PC, van den Brandt PA, Jansen MC, et al. Design characteristics of food frequency questionnaires in relation to their validity. American journal of epidemiology. 2007;166(12): Kristiansen AL, Laugsand Lillegaard IT, Frost Andersen L. Effect of changes in a food frequency questionnaire: comparing data from two national dietary survey instruments among 12-month-old infants. BMC public health. 2013;13: Stamnes Koepp UM, Frost Andersen L, Dahl-Joergensen K, Stigum H, Nass O, Nystad W. Maternal pre-pregnant body mass index, maternal weight change and offspring birthweight. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2012;91(2): Hjerteløftet. [lest ]. Tilgjengelig fra: Shim JS, Oh K, Kim HC. Dietary assessment methods in epidemiologic studies. Epidemiology and health. 2014;36:e Boeing H. Nutritional epidemiology: New perspectives for understanding the dietdisease relationship? European journal of clinical nutrition. 2013;67(5): Tatsumi Y, Ishihara J, Morimoto A, Ohno Y, Watanabe S. Seasonal differences in total antioxidant capacity intake from foods consumed by a Japanese population. European journal of clinical nutrition. 2014;68(7):

84 14. Freedman LS, Kipnis V, Schatzkin A, Tasevska N, Potischman N. Can we use biomarkers in combination with self-reports to strengthen the analysis of nutritional epidemiologic studies? Epidemiologic perspectives & innovations: EP+I. 2010;7(1): Bingham SA. Urine nitrogen as a biomarker for the validation of dietary protein intake. The Journal of nutrition. 2003;133 Suppl 3:921s-4s. 16. Hedrick VE, Dietrich AM, Estabrooks PA, Savla J, Serrano E, Davy BM. Dietary biomarkers: advances, limitations and future directions. Nutrition journal. 2012;11: Mannato LW, Pereira TS, Velasquez-Melendez G, Cardoso Lde O, Bensenor IM, Molina Mdel C. Comparison of a short version of the Food Frequency Questionnaire with its long version--a cross-sectional analysis in the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil). Sao Paulo medical journal = Revista paulista de medicina. 2015;133(5): Hill RJ, Davies PS. The validity of self-reported energy intake as determined using the doubly labelled water technique. The British journal of nutrition. 2001;85(4): Goris AH, Westerterp KR. Underreporting of habitual food intake is explained by undereating in highly motivated lean women. The Journal of nutrition. 1999;129(4): Goris AH, Westerterp-Plantenga MS, Westerterp KR. Undereating and underrecording of habitual food intake in obese men: selective underreporting of fat intake. The American journal of clinical nutrition. 2000;71(1): Stelmach-Mardas M, Kleiser C, Uzhova I, Penalvo JL, La Torre G, Palys W, et al. Seasonality of food groups and total energy intake: a systematic review and meta-analysis. European journal of clinical nutrition Magnus P, Bakketeig L. Epidemiologi. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag; WHO - cardiovascular disease [lest ]. Tilgjengelig fra: Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, : a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study Lancet (London, England). 2015;385(9963): Folkehelseinstituttet - dødsårsaker 2014 [lest ]. Tilgjengelig fra: &MainContent_6261=7064:0:25,6744&Area_7064=6178:116480::0:7065:1:::0: Frohlich J, Al-Sarraf A. Cardiovascular risk and atherosclerosis prevention. Cardiovasc Pathol. 2013;22(1):

85 27. Kontis V, Mathers CD, Rehm J, Stevens GA, Shield KD, Bonita R, et al. Contribution of six risk factors to achieving the 25x25 non-communicable disease mortality reduction target: a modelling study. Lancet (London, England) Korczak D, Dietl M, Steinhauser G. Effectiveness of programmes as part of primary prevention demonstrated on the example of cardiovascular diseases and the metabolic syndrome. GMS Health Technol Assess. 2011;7: Doc Gielen S, Landmesser U. The Year in Cardiology 2013: cardiovascular disease prevention. Eur Heart J. 2014;35(5): Folkehelseinstituttet - fokehelserapporten 2014 [lest ]. Tilgjengelig fra: 904&MainContent_7239=7242:0:25,8906&Content_7242=7244:110411::0:7243:2:::0:0#eHa ndbook Dehghan M, Mente A, Teo KK, Gao P, Sleight P, Dagenais G, et al. Relationship between healthy diet and risk of cardiovascular disease among patients on drug therapies for secondary prevention: a prospective cohort study of high-risk individuals from 40 countries. Circulation. 2012;126(23): Norsk helseinformatikk for helsepersonell. Norrisk. [lest ]. Tilgjengelig fra: Selmer R, Lindman AS, Tverdal A, Pedersen JI, Njolstad I, Veierod MB. Model for estimation of cardiovascular risk in Norway. Tidsskrift for den Norske laegeforening. 2008;128(3): Totland TH, et al. NORKOST 3. Helsedirektoratet: Helsedirektoratet. Norske anbefalinger om kosthold, ernæring og fysisk aktivitet. Oslo: Helsedirektoratet; Lillegaard IT, Overby NC, Andersen LF. Evaluation of a short food frequency questionnaire used among Norwegian children. Food & nutrition research. 2012; Carlsen MH, Lillegaard IT, Karlsen A, Blomhoff R, Drevon CA, Andersen LF. Evaluation of energy and dietary intake estimates from a food frequency questionnaire using independent energy expenditure measurement and weighed food records. Nutrition journal. 2010;9: Carlsen MH, Karlsen A, Lillegaard IT, Gran JM, Drevon CA, Blomhoff R, et al. Relative validity of fruit and vegetable intake estimated from an FFQ, using carotenoid and 73

86 flavonoid biomarkers and the method of triads. The British journal of nutrition. 2011;105(10): Fransson E, Knutsson A, Westerholm P, Alfredsson L. Indications of recall bias found in a retrospective study of physical activity and myocardial infarction. Journal of clinical epidemiology. 2008;61(8): WHO. Obesity and overweight [lest ] Tilgjengelig fra: Poslusna K, Ruprich J, de Vries JH, Jakubikova M, van't Veer P. Misreporting of energy and micronutrient intake estimated by food records and 24 hour recalls, control and adjustment methods in practice. The British journal of nutrition. 2009;101 Suppl 2:S Bazelmans C, Matthys C, De Henauw S, Dramaix M, Kornitzer M, De Backer G, et al. Predictors of misreporting in an elderly population: the 'Quality of life after 65' study. Public health nutrition. 2007;10(2): Rothenberg EM. Experience of dietary assessment and validation from three Swedish studies in the elderly. European journal of clinical nutrition. 2009;63 Suppl 1:S Bailey LB, Stover PJ, McNulty H, Fenech MF, Gregory JF, 3rd, Mills JL, et al. Biomarkers of Nutrition for Development-Folate Review. The Journal of nutrition. 2015;145(7):1636s-80s. 45. Andersen LF. Biological markers for the intake of fruit and vegetables. Tidsskrift for den Norske laegeforening. 1999;119(23): Brevik A, Rasmussen SE, Drevon CA, Andersen LF. Urinary excretion of flavonoids reflects even small changes in the dietary intake of fruits and vegetables. Cancer epidemiology, biomarkers & prevention : a publication of the American Association for Cancer Research, cosponsored by the American Society of Preventive Oncology. 2004;13(5): Hjartaker A, Lund E, Bjerve KS. Serum phospholipid fatty acid composition and habitual intake of marine foods registered by a semi-quantitative food frequency questionnaire. European journal of clinical nutrition. 1997;51(11): Katan MB, Deslypere JP, van Birgelen AP, Penders M, Zegwaard M. Kinetics of the incorporation of dietary fatty acids into serum cholesteryl esters, erythrocyte membranes, and adipose tissue: an 18-month controlled study. Journal of lipid research. 1997;38(10):

87 49. Andersen LF, Solvoll K, Drevon CA. Very-long-chain n-3 fatty acids as biomarkers for intake of fish and n-3 fatty acid concentrates. The American journal of clinical nutrition. 1996;64(3): Dahl L, Maeland CA, Bjorkkjaer T. A short food frequency questionnaire to assess intake of seafood and n-3 supplements: validation with biomarkers. Nutrition journal. 2011;10: Tasevska N. Urinary Sugars--A Biomarker of Total Sugars Intake. Nutrients. 2015;7(7): Biltoft-Jensen A, Matthiessen J, Rasmussen LB, Fagt S, Groth MV, Hels O. Validation of the Danish 7-day pre-coded food diary among adults: energy intake v. energy expenditure and recording length. The British journal of nutrition. 2009;102(12): Lillegaard IT, Loken EB, Andersen LF. Relative validation of a pre-coded food diary among children, under-reporting varies with reporting day and time of the day. European journal of clinical nutrition. 2007;61(1): Lillegaard IT, Andersen LF. Validation of a pre-coded food diary with energy expenditure, comparison of under-reporters v. acceptable reporters. The British journal of nutrition. 2005;94(6): Stea TH, Andersen LF, Paulsen G, Hetlelid KJ, Lohne-Seiler H, Adnanes S, et al. Validation of a pre-coded food diary used among year old men: comparison of selfreported energy intake with objectively recorded energy expenditure. PloS one. 2014;9(7):e Goldberg GR, Black AE, Jebb SA, Cole TJ, Murgatroyd PR, Coward WA, et al. Critical evaluation of energy intake data using fundamental principles of energy physiology: 1. Derivation of cut-off limits to identify under-recording. European journal of clinical nutrition. 1991;45(12): Black AE. Critical evaluation of energy intake using the Goldberg cut-off for energy intake:basal metabolic rate. A practical guide to its calculation, use and limitations. International journal of obesity and related metabolic disorders : journal of the International Association for the Study of Obesity. 2000;24(9): Heitmann BL, Lissner L. Dietary underreporting by obese individuals--is it specific or non-specific? BMJ (Clinical research ed). 1995;311(7011): Poppitt SD, Swann D, Black AE, Prentice AM. Assessment of selective underreporting of food intake by both obese and non-obese women in a metabolic facility. 75

88 International journal of obesity and related metabolic disorders : journal of the International Association for the Study of Obesity. 1998;22(4): Knudsen VK, Gille MB, Nielsen TH, Christensen T, Fagt S, Biltoft-Jensen A. Relative validity of the pre-coded food diary used in the Danish National Survey of Diet and Physical Activity. Public health nutrition. 2011;14(12): Lillegaard IT, Overby NC, Andersen LF. Can children and adolescents use photographs of food to estimate portion sizes? European journal of clinical nutrition. 2005;59(4): Parr CL, Hjartaker A, Scheel I, Lund E, Laake P, Veierod MB. Comparing methods for handling missing values in food-frequency questionnaires and proposing k nearest neighbours imputation: effects on dietary intake in the Norwegian Women and Cancer study (NOWAC). Public health nutrition. 2008;11(4): Masson LF, McNeill G, Tomany JO, Simpson JA, Peace HS, Wei L, et al. Statistical approaches for assessing the relative validity of a food-frequency questionnaire: use of correlation coefficients and the kappa statistic. Public health nutrition. 2003;6(3): Andersen LF, Johansson L, Solvoll K. Usefulness of a short food frequency questionnaire for screening of low intake of fruit and vegetable and for intake of fat. European journal of public health. 2002;12(3): Barrat E, Aubineau N, Maillot M, Derbord E, Barthes P, Lescuyer JF, et al. Repeatability and relative validity of a quantitative food-frequency questionnaire among French adults. Food & nutrition research. 2012; Salvini S, Hunter DJ, Sampson L, Stampfer MJ, Colditz GA, Rosner B, et al. Foodbased validation of a dietary questionnaire: the effects of week-to-week variation in food consumption. International journal of epidemiology. 1989;18(4): Jaceldo-Siegl K, Knutsen SF, Sabate J, Beeson WL, Chan J, Herring RP, et al. Validation of nutrient intake using an FFQ and repeated 24 h recalls in black and white subjects of the Adventist Health Study-2 (AHS-2). Public health nutrition. 2010;13(6): Lassale C, Guilbert C, Keogh J, Syrette J, Lange K, Cox DN. Estimating food intakes in Australia: validation of the Commonwealth Scientific and Industrial Research Organisation (CSIRO) food frequency questionnaire against weighed dietary intakes. Journal of human nutrition and dietetics : the official journal of the British Dietetic Association. 2009;22(6):

89 69. Thompson FE, Kipnis V, Midthune D, Freedman LS, Carroll RJ, Subar AF, et al. Performance of a food-frequency questionnaire in the US NIH-AARP (National Institutes of Health-American Association of Retired Persons) Diet and Health Study. Public health nutrition. 2008;11(2): Horn-Ross PL, Lee VS, Collins CN, Stewart SL, Canchola AJ, Lee MM, et al. Dietary assessment in the California Teachers Study: reproducibility and validity. Cancer causes & control : CCC. 2008;19(6): Jayawardena R, Byrne NM, Soares MJ, Katulanda P, Hills AP. Validity of a food frequency questionnaire to assess nutritional intake among Sri Lankan adults. SpringerPlus. 2016;5: Smith-Warner SA, Elmer PJ, Fosdick L, Tharp TM, Randall B. Reliability and comparability of three dietary assessment methods for estimating fruit and vegetable intakes. Epidemiology (Cambridge, Mass). 1997;8(2): Giovannelli J, Dallongeville J, Wagner A, Bongard V, Laillet B, Marecaux N, et al. Validation of a short, qualitative food frequency questionnaire in French adults participating in the MONA LISA-NUT study Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics. 2014;114(4): De Keyzer W, Dekkers A, Van Vlaslaer V, Ottevaere C, Van Oyen H, De Henauw S, et al. Relative validity of a short qualitative food frequency questionnaire for use in food consumption surveys. European journal of public health. 2013;23(5): Leech RM, Worsley A, Timperio A, McNaughton SA. Understanding meal patterns: definitions, methodology and impact on nutrient intake and diet quality. Nutrition research reviews. 2015;28(1): Scheer FA, Morris CJ, Shea SA. The internal circadian clock increases hunger and appetite in the evening independent of food intake and other behaviors. Obesity (Silver Spring, Md). 2013;21(3): Goris AH, Meijer EP, Westerterp KR. Repeated measurement of habitual food intake increases under-reporting and induces selective under-reporting. The British journal of nutrition. 2001;85(5): Apovian CM, Murphy MC, Cullum-Dugan D, Lin PH, Gilbert KM, Coffman G, et al. Validation of a web-based dietary questionnaire designed for the DASH (dietary approaches to stop hypertension) diet: the DASH online questionnaire. Public health nutrition. 2010;13(5):

90 79. Hjartaker A, Andersen LF, Lund E. Comparison of diet measures from a foodfrequency questionnaire with measures from repeated 24-hour dietary recalls. The Norwegian Women and Cancer Study. Public health nutrition. 2007;10(10): Buscemi S, Rosafio G, Vasto S, Massenti FM, Grosso G, Galvano F, et al. Validation of a food frequency questionnaire for use in Italian adults living in Sicily. International journal of food sciences and nutrition. 2015;66(4): Hu FB, Rimm E, Smith-Warner SA, Feskanich D, Stampfer MJ, Ascherio A, et al. Reproducibility and validity of dietary patterns assessed with a food-frequency questionnaire. The American journal of clinical nutrition. 1999;69(2): Deschamps V, de Lauzon-Guillain B, Lafay L, Borys JM, Charles MA, Romon M. Reproducibility and relative validity of a food-frequency questionnaire among French adults and adolescents. European journal of clinical nutrition. 2009;63(2): Wright J, Sherriff J, Mamo J, Scott J. Validity of Two New Brief Instruments to Estimate Vegetable Intake in Adults. Nutrients. 2015;7(8): Andersen LF, Veierod MB, Johansson L, Sakhi A, Solvoll K, Drevon CA. Evaluation of three dietary assessment methods and serum biomarkers as measures of fruit and vegetable intake, using the method of triads. The British journal of nutrition. 2005;93(4): Maruyama K, Kokubo Y, Yamanaka T, Watanabe M, Iso H, Okamura T, et al. The reasonable reliability of a self-administered food frequency questionnaire for an urban, Japanese, middle-aged population: the Suita study. Nutrition research (New York, NY). 2015;35(1): Macedo-Ojeda G, Vizmanos-Lamotte B, Marquez-Sandoval YF, Rodriguez-Rocha NP, Lopez-Uriarte PJ, Fernandez-Ballart JD. Validation of a semi-quantitative food frequency questionnaire to assess food groups and nutrient intake. Nutricion hospitalaria. 2013;28(6): Arens-Volland AG, Spassova L, Bohn T. Promising approaches of computersupported dietary assessment and management-current research status and available applications. International journal of medical informatics. 2015;84(12):

91 Vedlegg Vedlegg 1: Matvarefrekvensspørreskjema brukt i Hjerteløftet Vedlegg 2: Vedlegg til matvarefrekvensspørreskjema brukt i Hjerteløftet Vedlegg 3: Karakteristikk av deltakere, pilotstudie Vedlegg 4: Informasjonsbrev med samtykke Vedlegg 5: Kostdagbøker Vedlegg 6: Bildehefte til kostdagbøkene Vedlegg 7: Brev med instruksjoner om utfylling av kostdagbøkene Vedlegg 8: Opprinnelig indikatorskjema Vedlegg 9: Vurdering av opprinnelig indikatorskjema Vedlegg 10: Kodebok Vedlegg 11: Kopi av REK-godkjenning i Hjerteløftet 79

92 VEDLEGG 1 Matvarefrekvensspørreskjema brukt i Hjerteløftet

93

94

95

96

97 VEDLEGG 2 Vedlegg til matvarefrekvensspørreskjema brukt i Hjerteløftet

98 Dette vedlegget skal gjøre det lettere for deg å fylle ut skjema over, men du vil ikke finne eksempler på all type mat du spiser her. Forsøk likevel å estimere så godt som mulig. Porsjonsstørrelse Frokost, lunsj ½ porsjon 1 skive brød med et lag pålegg eller 40 gr (1/2 dl) kornblanding eller havregryn til grøt, 1 dl juice, melk eller yoghurt til 1 porsjon 2 skiver brød med et lag pålegg eller 70 gr (1 dl) kornblanding eller havregryn til grøt, 1,5 dl juice, melk eller yoghurt til 1 ½ porsjon 3 skive brød med et lag pålegg, gr, eller (1,5-2 dl) kornblanding eller havregryn til grøt, 2 dl juice, melk eller yoghurt til 2 porsjoner 4 skive brød med et lag pålegg, eller ca 150 gr (2 dl) kornblanding eller havregryn til grøt, 3 dl juice melk eller yoghurt til Middag ½ porsjon ca 100 gr rent kjøtt eller fisk, eller 1-2 kjøttkaker eller fiskekaker, 1 karbonade eller stor fiskekake, 1 middels stor potet, ca gr 1-2 dl) kokt pasta eller ris, Ca gr grønnsaker, (enten 1 gulrot eller 1-2 dl salat eller en dusk blomkål eller brokkoli) ca ½ dl saus eller dressing ¼ pizza grandiosa eller tilsvarende, eller ca 2 dl blandet salat (som gresk, kyllingsalat etc) 1 porsjon ca 175 gr rent kjøtt eller fisk, eller 2-3 kjøttkaker eller fiskekaker, 2 karbonader eller 2 store fiskekaker, 2-3 middels poteter, eller ca gr (2-4 dl) kokt pasta eller ris, Ca gr grønnsaker (enten 2 gulrøtter eller 3-4 dl salat eller ¼ blomkål eller ¼ brokkolihode) ca ¾ dl saus eller dressing, ½ pizza grandiosa eller tilsvarende, eller ca 5 dl blandet salat (som gresk, kyllingsalat etc) 1 ½ porsjon ca 250 gr rent kjøtt eller fisk eller 3-4 kjøttkaker eller 3-4 fiskekaker eller 3 karbonader eller 3 store fiskekaker, 3-4 middels poteter, eller ca gr (4-7 dl) kokt pasta eller ris, gr grønnsaker (enten 3 gulrøtter eller 4-6 dl salat eller ¼ blomkål eller ¼ brokkolihode) ca1 dl saus eller dressing ¾ pizza grandiosa eller tilsvarende, eller 6-8 dl blandet salat (som gresk, kyllingsalat etc), ca 2 porsjoner ca 350 gr rent kjøtt eller fisk, eller 5-6 kjøttkaker eller 5-6 fiskekaker, eller 4 karbonader eller 4 store fiskekaker, 5-6 middels poteter, eller > 350 gr (7 dl) kokt pasta eller ris >350 gr grønnsaker (enten 4-5 gulrøtter eller ½ blomkål eller ½ brokkolihode eller 6-8 dl salat) ca 1,5-2 dl saus eller dressing, 1 hel pizza grandiosa eller tilsvarende, eller ca 1 liter blandet salat (som gresk, kyllingsalat etc),

99 Mellommåltider ½ porsjon ½ skive brød eller 1 knekkebrød med et lag pålegg, eller 1 lite beger lettyoghurt med 1-2 ss kornblanding eller havregryn, eller 1 frukt /grønnsak 1 porsjon 1 skiver brød eller 2 knekkebrød med et lag pålegg, eller 1 lite beger yoghurt med 1-2 ss kornblanding og en frukt eller grønnsak 1 ½ porsjon 1 ½ skive brød eller 3 knekkebrød med et lag pålegg, eller 2 beger yoghurt med 3-4 ss kornblanding eller havregryn, eller 2-3 frukter/grønnsaker 2 porsjoner 2 skiver brød eller 4 knekkebrød med et lag pålegg, eller 2 beger yoghurt med 3-4 ss kornblanding eller havregryn og 2-3 frukter/grønnsaker Fettinnhold i matvarer Helfet Halvfet Magert Ost Dessertoster, kremoster hvitost og brunost, fettinnhold over 20% Smøreoster, halvfet gulost og brunost, fettinnhold % Fisk til middag Fisk som pålegg Kjøtt til middag Kjøtt som pålegg Laks, ørret, sild, makrell Pålegg laget av laks, ørret, sild, makrell Vanlig oppblandet kjøttmat som pølser, kjøttkaker, kjøttdeig, kjøttfarse Vanlig oppblandet kjøttmat som pølsepålegg (salami, servelat, spekepølse), leverpostei Fettinnhold > 20% Kveite, steinbit Nakkekoteletter, kyllingpølse, Fettinnhold 10-20%, noen typer lettere leverpostei, påleggspølser Magre smøreoster, pultost, gammelost, cottage cheese, kesam, fettinnhold < 10% Torsk, sei, kolje, hyse, pongasius, fiskekaker, fiskepudding, tunfisk, reker, krepsehaler Fiskepudding, kabaret, reker, skalldyr Rent kjøtt av storfe, svin, får, kylling, kalkun, som fileter, biffer, stek, karbonadedeig, Go og mager produkter Fettinnhold < 10% Rent kjøtt av storfe, svin, får, kylling, kalkun, som skinke, roastbiff, hamburgerrygg, Go og mager produkter Fettinnhold < 10% Mengde salt snacks og søtt godteri En ss salte nøtter En liten pose salte nøtter ( Et lite måltid ) En pakke saltstenger En mellomstor pose potetchips En stor pose potetchips En stor pose Polly peanøtter En salt kjeks En smågodtbit En liten sjokolade som japp, stratos, marsipanbrød En mellomstor sjokoladeplate En stor sjokoladeplate En Bixit eller Maryland Cookie 15 gr 70 gr 250 gr gr Ca 300 gr 350 gr 5-10 gr ca 5 gr (vil variere med str på bit) gr Ca 100 gr gr gr

100 VEDLEGG 3 Karakteristikk av deltakere, pilotstudie

101

102 VEDLEGG 4 Informasjonsbrev med samtykke

103 Forespørsel om deltagelse i valideringsstudie: Bakgrunn og hensikt Masterstudent ved Universitetet i Oslo: Eli Anne Nyerrød Hensikten med studien er å undersøke om spørreskjemaet om kosthold som brukes av «Hjerteløftet» deltagere gir et godt bilde på deltagernes inntak av matvarer og matvaregrupper som kan påvirke risikoen for hjerte og karsykdom. Dette er et underprosjekt av «Hjerteløftet». Hovedprosjektet er finansiert av Helse og Omsorgsdepartementet, og gjennomføres ved Feiringklinikken. Hva innebærer det å delta? Alle som blir med i intervensjonsgruppen i «Hjerteløftet» kan også bli med i valideringsstudien. Du får da tilsendt en 7 dagers kostdagbok som du skal fylle ut før du deltar på livsstilskurset på Feiringklinikken. Kostdagboken skal fylles ut sammenhengende gjennom en uke. Du skal fylle inn feltene i kostdagboken så godt du kan, men du trenger ikke å veie maten du spiser. Datasikkerhet Hver person får sitt eget identifikasjonsnummer gjennom «Hjerteløftet», som også brukes i valideringsstudien. Det er kun dette ID nummeret som brukes sammen med kostdataene. Det er derfor ikke mulig å identifisere forsøksperson opp mot data som er lagret i statistikkprogrammet, eller som kommer fram i resultatene av studien. Dersom du trekker deg fra studien, kan du kreve å få slettet innsamlede opplysninger. Frivillig deltagelse Det er frivillig å delta i studien. Du kan når som helst, og uten å oppgi grunn, trekke ditt samtykke til å delta i studien. Hvis du sier ja til å delta i studien, har du rett til innsyn i hvilke opplysninger som er registrert om deg. Du har videre rett til å få korrigert eventuelle feil i det vi har registrert. Dersom du har spørsmål rundt valideringsstudien, kan du kontakte Eli Anne Nyerrød tlf Med hilsen, Eli Anne Nyerrød, Masterstudent i klinisk ernæring ved Universitetet i Oslo

104 Samtykkeerklæring Validering av spørreskjema om kosthold som brukes i «Hjerteløftet» Deltagerens navn Fødselsdato Jeg (undertegnede) har lest informasjonen, satt meg inn i dens hensikt og ser meg villig til å delta i prosjektet. Dato Deltagerens underskrift

105 Kjære Hjerteløftetdeltager. Høsten 2014 er vi så heldige å ha med oss Eli Anne Nyerrød, ernæringsstudent som holder på med sin avsluttende masteroppgave. Som del av masteroppgaven ønsker hun å intervjue Hjerteløftetdeltagere, samt se på matinntaket over en 7 dagers-periode, se vedlegget. Hun håper at du kan tenke deg å delta. Dersom du kan tenke deg dette, leser du igjennom informasjonen som ligger vedlagt og signerer på samtykkeerklæring på siste side. Denne slippen sender du tilbake i vedlagt konvolutt så fort som mulig. Når Eli Anne evt. får dette fra deg, kontakter hun deg for å avtale nærmere (husk å skrive mobilnr. ditt på samtykkeerklæringa). Dersom du lurer på noe, kan du gjerne kontakte meg eller Eli Anne direkte. Mvh Laila Dufseth Klinisk ernæringsfysiolog Tlf laila.dufseth@lhl-klinikkene.no

106 VEDLEGG 5 Kostdagbøkene

107 Dagbok Fyll inn: Kjønn Alder ÅR Ukedag DAG Dato.. Var denne dagen en vanlig dag? Skriv ja eller nei i rutene. Hvis det var en uvanlig dag, forklar hvorfor denne dagen var uvanlig: Hvor finner jeg matvarene i dagboken? Drikke side 2-3 Poteter/ris/pasta side 12 Brød side 3 Grønnsaker side Smør/margarin side 4 Saus/dressing side 13 Pålegg side 4-6 Is/dessert side 14 Yoghurt side 6 Kaker/kjeks side 15 Frokostgryn og grøt side 7 Frukt/bær side 16 Kjøttretter side 8-9 Snacks side 16 Fiskeretter side 10 Godterier side Andre retter side 11 Tran/kosttilskudd side 18 HUSK: Absolutt alt du spiser/drikker skal skrives opp Absolutt ikke kryss i dagboken Absolutt bare bokstaver i de orange rutene Absolutt bare tall i de sorte rutene 61899

108 Drikke For størrelsen på glasset du drikker av, se bildeserie 1. Fyll inn bokstaven i den orange ruten. Antall kl kl kl kl kl Vann Helmelk, søt/sur Lettmelk, søt/sur Ekstra lett lettmelk glass glass glass glass Skummet melk glass Drikkeyoghurt glass Sjokolademelk av glass helmelk (eks. O'boy, Nesquick) Sjokolademelk av lettmelk (eks. O'boy, Nesquick) Sjokolademelk av glass glass skummet melk / ekstra lett lettmelk (eks. O'boy, Nesquick) Litago sjokolademelk Litago sjokolademelk glass 1/2 liter Kakao av helmelk kopp Kakao av lettmelk kopp Kakao av skummet melk/ ekstra lett lettmelk kopp Appelsinjuice glass Eplejuice/eplemost glass Nektar (eks. eple, tropisk frukt, annen frukt) Brus med sukker Brus med sukker glass glass 1/2 liter Brus, kunstig søtet glass Brus, kunstig søtet 1/2 liter

109 Drikke forts. Antall kl kl kl kl kl Saft med sukker (eks. appelsin, solbær) Saft, kunstig søtet (eks. Fun light) Usøtet mineralvann (eks. Farris) Te, vanlig (eks. Earl Grey, solbær, mango) Fruktte (eks. nype, kamille) Instant urtete med sukker Kaffe glass glass glass kopp kopp kopp kopp Sukketter /Natrena / stk Canderel Sukker til te/kaffe teskje Melk til te/kaffe spiseskje Annet beskriv best mulig hva, hvor mye og når: Brød m.m. Skriv antall skiver i sort rute. For tykkelse på brødskiven se bildeserie 2 og fyll inn bokstaven i orange rute. 1 skive = 1/2 rundstykke Loff /fint rundstykke Mellomgrovt brød, grovt rundstykke Grovbrød Antall skiver skiver skiver kl kl kl kl kl Baguette /Ciabatta stk Knekkebrød lyst, skonrok, kavring stk Knekkebrød, mørkt stk Lompe stk Pølsebrød, hamburgerbrød stk Pitabrød stk Flatbrød (eks. Mors flatbrød, Ideal) stk

110 Smør eller margarin på brød. 1 skive = 1/2 rundstykke= 1 knekkebrød =2 vaffelhjerter= 2 kjeks= 1/2 ciabatta Meierismør Myk margarin (eks. Soya soft) Lett margarin (eks. Soft light) Hard margarin (eks. Per, Melange) Antall kl kl kl kl kl til antall skiver til antall skiver til antall skiver til antall skiver Annet beskriv best mulig hva, hvor mye og når: Hvor mye smurte du på brødet? Se bildeserie 3 og skriv bokstaven for det bildet som ligger nærmest opp til den smør-/margarinmengden du brukte på brødet. Hvis du hadde forskjellig mengde smør/margarin på de brødskivene du spiste innenfor det angitte tidsrommet, kan du anslå et gjennomsnitt for skivene. Bildeserie 3 kl kl kl kl kl Pålegg Du skal oppgi mengde pålegg i forhold til brødskiver. Har du spist to typer pålegg på samme brødskive, fører du opp begge (eks. 1 hvitost helfet og 1 skinke). Hvis du bare har spist pålegg og ikke brød, anslå til hvor mange skiver du kunne brukt dette pålegget. 1 skive= 1/2 rundstykke= 1 knekkebrød =2 vaffelhjerter= 2 kjeks= 1/2 ciabatta Kjøttpålegg Servelat, vanlig Antall kl kl kl kl kl til antall skiver Skinke, spekeskinke, lett servelat til antall skiver Salami, spekepølse, fårepølse Leverpostei, vanlig til antall skiver til antall skiver Leverpostei, mager til antall skiver Kalkun-/ til antall skiver kyllingpålegg

111 Ost Antall kl kl kl kl kl Hvitost helfet 27% fett (eks. Jarlsberg, Norvegia) til antall skiver Hvitost halvfet 16% fett (eks. Norvegia lettere) Brunost helfet (eks. Geitost G35, Fløtemysost) til antall skiver til antall skiver Brunost halvfet, prim til antall skiver Smøreost, vanlig (eks. Baconost, Snøfrisk) til antall skiver Smøreost, mager til antall skiver (eks. mager skinkeost, mager prim) Dessertoster til antall skiver (eks. Brie, Gräddost, Gourmetfrukt) Fiskepålegg Kaviar Antall kl kl kl kl kl til antall skiver Røkt laks/ørret til antall skiver Makrell i tomat, røkt makrell Sardiner, sursild, ansjos Syltetøy/søtpålegg Syltetøy vanlig, gelé, marmelade Syltetøy lett, frysetøy Honning til antall skiver til antall skiver Antall kl kl kl kl kl til antall skiver til antall skiver til antall skiver Peanøttsmør til antall skiver Nugatti til antall skiver Sjokade til antall skiver Hapå/Litagopålegg til antall skiver

112 Annet pålegg 1 skive = 1/2 rundstykke= 1 knekkebrød =2 vaffelhjerter= 2 kjeks= 1/2 ciabatta Antall kl kl kl kl kl Egg, kokt/stekt til antall skiver Majonessalat til antall skiver (eks. italiensk salat, rekesalat) Majonessalat, lett (eks. italiensk salat, lett) Tomat som pålegg Banan som pålegg til antall skiver til antall skiver til antall skiver Annet beskriv best mulig hva, hvor mye og når: Pynt på brødskiver Antall kl kl kl kl kl Majones/remulade, vanlig til antall skiver Majones/remulade, lett Agurk/salatblad/ tomat til antall skiver til antall skiver Annet beskriv best mulig hva, hvor mye og når: Yoghurt Antall kl kl kl kl kl.22-6 Yoghurt naturell beger (175 ml) Yoghurt med frukt Lettyoghurt beger (175 ml) beger (150 ml) Litagoyoghurt beger (125 ml) Litagoyoghurt beger inkl. müsli m/müsli Go'morgen yoghurt m/müsli beger inkl. müsli Annet beskriv best mulig hva, hvor mye og når:

113 Frokostgryn og grøt Havregrøt bildeserie 5 Antall kl kl kl kl kl Havregryn bildeserie 4 Firkorn bildeserie 4 Søtet müsli bildeserie 4 (eks. Crusli, Solfrokost) Müsli, usøtet bildeserie 4 (eks. Go'Dag, Frukt müsli) Cornflakes bildeserie 4 Honnikorn/ bildeserie 4 Frosties/Chocofrokost Puffet ris/ bildeserie 4 havrenøtter/hvetenøtter Annet beskriv best mulig hva, hvor mye og når: Melk/sukker/syltetøy brukt sammen med frokostgryn og grøt 3 teskjeer=1 spiseskje Antall kl kl kl kl kl Helmelk, søt/sur dl Lettmelk, søt/sur Skummet melk, søt/sur Ekstra lett lettmelk Syltetøy vanlig, gelé, marmelade Syltetøy lett, frysetøy Sukker dl dl teskjeer teskjeer teskjeer Annet beskriv best mulig hva, hvor mye og når: For drikkeyoghurt som tilbehør til frokostgryn og grøt se side 2 For yoghurt som tilbehør til frokostgryn og grøt se side

114 Kjøtt og kjøttretter Pølse Grillpølse/wienerpølse, vanlig Grillpølse/wienerpølse, lett Middagspølse/ kjøttpølse/medisterpølse Middagspølse/ kjøttpølse, lett Antall kl kl kl kl kl stk stk kjøttpølse (15cm) kjøttpølse (15cm) Kjøttretter/pasta/pizza Kjøttkaker /karbonadekaker stk Antall kl kl kl kl kl Medisterkaker stk Elg- /reinkarbonader stk Hamburger med brød (eks. vanlig, McDonalds mfl.) Tacoskjell med kjøttdeig og salat Kebab/Pitabrød med kjøtt og salat stk fylte skjell fylte pita Kjøttdeigsaus /tomatsaus bildeserie 11 med kjøttdeig Pasta med tomatsaus bildeserie 6 uten kjøtt Pasta med hvit saus bildeserie 6 Lasagne stk (10x8cm) Pizza, trekantstykker bildeserie 12 Pizza, firkantstykker bildeserie 13 Ekstra revet ost spiseskjeer For lompe, pølsebrød og hamburgerbrød se side 3 For ketchup og sennep se side 13 For saus se side 13 For kokt pasta (uten saus) se side

115 Kjøtt forts. Rent kjøtt Biff (okse, lam, svin) Antall kl kl kl kl kl stykker Koteletter (svin, lam, okse) koteletter Stek (svin, lam, okse) skiver Kokt skinke skiver Elg-/reinstek skiver Grillet kylling 1/4 kylling Kyllingfilet filéer Bacon skiver Gryteretter Antall kl kl kl kl kl Risotto /risretter bildeserie 11 Fårikål bildeserie 11 Lapskaus bildeserie 11 Elg-/reingryterett bildeserie 11 Kjøttgryte (kjøtt og bildeserie 11 grønnsak er i samme gryte) Leverretter bildeserie 11 Annet beskriv best mulig hva, hvor mye og når: For saus se side

116 Fisk og fiskeretter Fiskefarse Antall kl kl kl kl kl Fiskeboller stk Fiskekaker /fiskepudding stk/skiver Ren fisk Torsk /sei /uer, kokt stykke Torsk /sei /uer, stekt bildeserie 14 Laks /ørret /kveite, kokt stykke Laks /ørret /kveite, stekt bildeserie 14 Makrell, kokt stykke Makrell, stekt bildeserie 14 Flyndre /steinbit, kokt stykke Flyndre /steinbit, stekt bildeserie 14 Tillagede fiskeretter og fiskepinner Antall kl kl kl kl kl Fiskepinner Panert fisk stk stk Fiskegryte /fiskesuppe tallerken Fiskegrateng Reker og fiskeinnmat stk (10x8cm) Antall kl kl kl kl kl Reker (uten skall) bildeserie 9 Torskerogn Fiskelever skiver spiseskjeer Annet beskriv best mulig hva, hvor mye og når:

117 Andre retter Risengrynsgrøt bildeserie 5 Antall kl kl kl kl kl Pannekaker Suppe (eks. blomkål, tomat) stk tallerken (3dl) Ertesuppe /betasuppe tallerken Kjøttsuppe (eks. Trøndersodd) (3dl) tallerken (3dl) Omelett Ostepai Eggerøre antall egg i stykket stykke (10x8cm) til antall skiver Vegetarrett beskriv hva (oppskrift), hvor mye og når: Annet beskriv best mulig hva, hvor mye og når: Blandet salat m/ost /kjøtt /skalldyr Blandet salat bildeserie 10 (med ost, kjøtt eller skalldyr) Antall kl kl kl kl kl Blandet salat bildeserie 10 (med pasta og ost, kjøtt eller skalldyr) Annet beskriv best mulig hva, hvor mye og når: For dressing se side

118 Potet/ris/pasta Potet, kokt Antall kl kl kl kl kl stk Potet, bakt stk Potetmos bildeserie 7 Stekt potet bildeserie 8 Pommes frites bildeserie 8 Potetsalat med majones/rømmedressing Potetsalat med oljedressing spiseskjeer spiseskjeer Ris, kokt bildeserie 6 (eks. parboiled, naturris) Ris, kokt bildeserie 6 (eks. jasmin, basmati, hurtigris) Pasta, kokt bildeserie 6 (eks. spaghetti, makaroni, tagliatelle) Nudler (eks Mr.Lee) pose Annet beskriv best mulig hva, hvor mye og når: Grønnsaker Gulrot, rå Gulrot, kokt Kålrot, rå/kokt Antall kl kl kl kl kl stk stk skive Brokkoli, blomkål, bildeserie 9 rå/kokt Hodekål, rå/kokt skalk Råkost bildeserie 9 (blandet av flere grønnsaker) Grønnsaksblanding, bildeserie 9 kokt Blandet salat bildeserie 10 (eks. kinakål, mais, tomat og agurk)

119 Grønnsaker forts. Tomat Antall kl kl kl kl kl skiver Sopp, fersk Paprika Mais Løk, stekt stk ringer spiseskjeer spiseskjeer Annet beskriv best mulig hva, hvor mye og når: Saus/dressing Hvit saus Hvit ostesaus Brun saus Sjysaus Antall kl kl kl kl kl spiseskjeer spiseskjeer spiseskjeer spiseskjeer Smeltet smør/ margarin Tomatsaus (uten kjøtt) Ketchup Sennep spiseskjeer spiseskjeer spiseskjeer spiseskjeer Bernaise saus ol. Dressing, vanlig (eks. Thousand Island) Dressing, lett (eks. Thousand Island light) Seterrømme 35% fett Lettrømme 20% fett Majones/remulade, vanlig spiseskjeer spiseskjeer spiseskjeer spiseskjeer spiseskjeer spiseskjeer Majones /remulade, spiseskjeer lett Annet Beskriv best mulig hva, hvor mye og når:

120 Is Is/dessert Antall kl kl kl kl kl.22-6 Is bildeserie 15 (eks. vanilje, krokan) Yoghurtis bildeserie 15 (eks. Dream, Living Lite) Ispinne (eks. Gullpinne, Pinup) Kremmerhus (eks. Kroneis, Kronevaffel) stk stk Saftispinne (eks. Lollipop) stk Gelé, pudding, fromasj Gelé bildeserie 15 (eks. sitron, jordbær) Pudding bildeserie 15 (eks. sjokoladepudding) Riskrem, bildeserie 5 multekrem, fromasj Hermetisk frukt, fruktgrøt Fruktcoctail bildeserie 5 Ananas (ring), pære/fersken (halv) stk Fruktgrøt, kompott bildeserie 5 Annet beskriv best mulig hva, hvor mye og når: Dessertsauser /krem Fløte Krem, pisket Sjokoladesaus Karamellsaus Vaniljesaus Rød saus Antall kl kl kl kl kl spiseskjeer spiseskjeer spiseskjeer spiseskjeer spiseskjeer spiseskjeer Annet beskriv best mulig hva, hvor mye og når:

121 Kaker, gjærbakst Antall kl kl kl kl kl Boller Julekake, kringle Skolebrød, skillingsbolle Wienerbrød Vafler stk skive/stykke stk stk hjerter Eplekake, pai med frukt/bær Formkake, muffins stykker skive/stk Sjokoladekake stykker Marsipankake, bløtkake Fyrstekake, nøttekake Smultring stykker stykker stk Kjeks Kjeks (eks. Mariekjeks, Gjende) Fylte kjeks (eks. Ballerina, Monaco, Pepita) Havrekjeks (eks. Bixit, Sibas) Smørbrødkjeks (eks. Kornmo, GoldenCrisp) Smørbrødkjeks (eks. Kaptein, Start) Antall kl kl kl kl kl stk stk stk stk stk Salte kjeks (eks. Ritz, Salinas) Kjeks med sjokolade (eks. Maryland cookies, Bixit med sjokoladetrekk) stk stk Annet beskriv best mulig hva, hvor mye og når:

122 Frukt/bær Antall kl kl kl kl kl Eple Banan Pære Appelsin stk stk stk stk Mandarin/klementin stk Druer stk Fersken /nektarin stk Jordbær (friske/frosne) stk Rosiner neve Kiwi stk Annet beskriv best mulig hva, hvor mye og når: Snacks Potetgull, vanlig (1 neve = 8 flak) Potetgull, vanlig Potetgull, lett/ potetskruer (1 neve = 8 flak) Potetgull, lett/ potetskruer Antall kl kl kl kl kl neve pose (250g) neve pose (250g) Ostepop (1 neve= 8 ostebuer) Maischips (1 neve = 8 flak) neve neve Peanøtter Popcorn Popcorn pose (100g) neve pose (100g) Dip (eks. rømme m/dipmix) spiseskjeer Annet beskriv best mulig hva, hvor mye og når:

123 Godterier Sjokolade /konfekt Melkesjokolade (Melkesjokolade, Firkløver, Helnøtt) Mørk kokesjokolade Antall kl kl kl kl kl plate (100g) staver/4 ruter Marsipan med sjokolade (eks. Gullbrød, marsipangris) Sjokoladebiter (eks. Twist, konfekt) Kinderegg Snickers, Japp Kjekssjokolade (eks. Kvikklunsj, Twix) som Gullbrød (65g) biter stk stk (60g) som Kvikklunsj (46g) Troika New Energy stk stk Annet beskriv best mulig hva, hvor mye og når: Smågodt Lakris (eks. "salte sild", lakrisbåter) Gelé godt (eks. seigmenn, vingummi, "colaflasker") Skumgodt (eks. "viskelær", "sopp", marshmellows) Syrlige drops (eks. "bringebær", salte og sure bomber) Karamell (eks. Fudge, Smørbukk, Fox) Antall kl kl kl kl kl stk stk stk stk stk Godteripose pose (Godt & blandet, Søppeldynga, Partymix) (150g) Kjærlighet på pinne stk Annet beskriv best mulig hva, hvor mye og når:

124 Drops /pastiller Drops/pastiller stk med sukker (eks. kamferdrops, Halslinser, Doc) Antall kl kl kl kl kl Pastiller, kunstig søtet (eks. Dent) Tyggegummi med sukker Tyggegummi, kunstig søtet (eks. Extra, V6) stk stk stk Annet beskriv best mulig hva, hvor mye og når: Tran/kosttilskudd 1 barneskje= 5 ml Tran Antall kl kl kl kl kl barneskje Trankapsler stk Sanasol Biovit Multivitamin (eks. Vitaplex, Vitamineral) Fluortabletter barneskje barneskje stk stk Jerntabletter (9mg) stk C-vitaminer (eks. Ester C) stk Annet beskriv best mulig hva, hvor mye og når:

125 VEDLEGG 6 Bildehefte til kostdagbøkene

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137