Depresjon og angst i svangerskap og barseltid

Transkript

1 Depresjon og angst i svangerskap og barseltid Kari Slinning, Dr.psychol./ forsker Nasjonal kompetansenettverk for sped-og småbarns psykiske helse, R-bup Helse Øst og Sør, og Nasjonalt Folkehelseinstitutt, Divisjon for psykisk helse

2 Sentrale temaer hos vordende mødre m 1995) dre (Stern, Vil jeg klare å få barnet til å overleve, vil det vokse opp? (spm( spm.. ofte knyttet til amming og redsel for krybbedød) d) Vil jeg ha nok kjærlighet å gi barnet? (..og vil barnet elske meg/er jeg verd å elske? Vil jeg klare å skape et godt støttende ttende nettverk som vil gjøre det mulig for meg å fokusere tilstrekkelig påp omsorgsoppgavene? Vil jeg klare å utvide min identitet fra å være datter til også å være mor?

3 Eksistensielle spørsm rsmål l aktiveres... hvem er jeg?, hvor kommer jeg fra?, hva vil jeg?,, hvor er jeg påp vei? Tidligere relasjonserfaringer aktualiseres og kommer til overflaten

4 Økt sårbarhets Psyken er mer åpen, mottakelig og fleksibel, dermed mer sårbar Vanlig å være mer følelsesmessig f labil, veksler mellom engstelse, sårhet og stor glede og forventning Den økte følsomheten f kan ses påp som en forberedelse til de båndene som allerede i graviditet begynner å utvikles mellom moren og barnet Faktorer som er med påp å avgjøre hvor smidig tilpasningen blir er i hvilken grad begge partene (mor og far) takler endringene Hvordan partneren tilpasser seg foreldrerollen I hvilken grad de klarer å støtte tte hverandre

5 Emosjonelle tilstander i barselperioden Barseltårer, maternity blues Forekommer hos 50-80% av alle nybakte mødrem Inntreffer i løpet l av den første f uken etter fødself 2-33 dagers varighet Årsak: hormonelle faktorer (plutselig fall i i østrogen og progestronnivået et Utmattelsesreaksjon NB! En kraftig forlenget blues kan være v tegn påp en begynnende depresjon

6 Depresjon 10-15% 15% av kvinner i fertil alder har til enhver tid symptomer påp angst og depresjon (Helse( Helse-og levekårsunders rsundersøkelsern,, 2005) Forekomsten er omtrent like høy h y i fasen forbundet med svangerskap og fødself Ca fødsler f pr.år,, dvs. at spedbarn er involvert Norske studier basert påp EPDS skår r >9: 8-10% ( Eberhard-Gran Gran,, m.fl., 2003) 10-14% 14% ( Glavin, m-fl ) 16% (Dørheim( m.fl.2008) 5 % - mer alvorlig depresjon (EPDS 12 eller mer) NB! Forekomsten varierer sterkt med sosioøkonomiske forhold (fattigdom, arbeidsledighet, lav utdanning, dårlig d boforhold)

7 Barselperioden er en risikoperiode for kvinners psykiske helse Barselpsykoser er sjeldne (1-2 2 pr.1000 fødsler), f med økt risiko, dvs ganger større risiko Tredobbel risiko for alvorlig depresjon (def.ved( innleggelse) blant førstegangsfødende (Munk-Olsen, m.fl. 2006) Bryter med forestillingen om morslykken

8 Kvinner med depresjon fanges i liten grad opp Stigmatiserende (tabu) - skam - mindreverd - blir aldri bra Skjules - dissimulering - miste jobben - barnet/a tas fra meg Svangerskapsomsorgen har vært v for ensidig rettet mot somatisk helse og lite fokus påp psykisk helse, Ingen har spurt meg om jeg har det tungt og vanskelig

9 Depresjon symptomer - nedstemt humør - redusert interesse eller glede i aktiviteter - utmattelse eller tap av energi - sove- og spiseforstyrrelser - tap av seksuell interesse - redusert evne til å tenke og konsentrere seg - følelse av håplh pløshet, ubehørig skyldsfølelse lelse eller selvkritikk - tilbakevendende tanker om døden d den eller suicidale tanker

10 Depresjon Depressive symptomer er vanlig,- hvor går g r grensen mellom normalitet og avvik? Glidende grenseoverganger Ingen symptomer Milde symptomer mange sympt. kraftige sympt Selve kjernen i en depresjon er beskrevet som en følelse f av håplh pløshet og likegyldighet som omfatter hele livssituasjonen Vansker med å knytte seg til barnet, følelse av fremmedhet Stor skam- og skyldfølelse lelse OBS!! Økt grad av uro og angst utgjør r ofte en del av symptombildet OBS!! Suicidale tanker og tanker på å skulle skade barnet

11 Angst og depresjon Høy samvariasjon mellom angst og depresjon Gjensidig forsterkende Bør r være v oppmerksom påp begge deler før f r og etter fødsel f Angstlidelser er oversett problem Angst og depresjon er like vanlig under svangerskapet som etter fødself Angst og stress under graviditet er forbundet med uheldige utfall påp barnet

12 De vanskelige følelsenef Vansker med å knytte seg til barnet Tap av identitet og lavt selvbilde Følelse av isolasjon og ensomhet Følelse av å være sviktet av partnner Generell følelse f av sinne mot alt og alle Gjennomgående ende negative tanker og følelserf Følelse av angst og panikk Ekstrem skyldfølelse lelse Lyst til å forsvinne eller død

13 Risikofaktorer (metastudier av O.Hara O.Hara & Swein,, 1996; Beck, 2001): Ingen enkeltstående ende faktor som er avgjørende, men et sett av faktorer går g igjen. Depresjon tidligere i livet Depresjon i svangerskapet Negative livshendelser Dårlig forhold til partner Hovedregel: jo flere risikofaktorer som er tilstede, jo større er risikoen for å få en depresjon Lite sosialt nettverk Førstegangsfødende Forhold ved barnet NB! Lite empirisk støtte tte for at hormonelle faktorer i vesentlig grad bidrar til å utløse en barseldepresjon (ca. 1% skjoldbruk-kjertel Kari kjertel Slinning forstyrrelse)

14 Del 2 Effekter påp barnet når n r mor er deprimert

15 Depresjon hos mødrem dre- en høyrisikofaktor h for psykopatologi hos barn Barn av foreldre med alvorlig depresjon har betydelig øket risiko for selv å utvikle depresjon sammenlignet med den generell befolkningen. En studie viste at 20-45% av barn til foreldre som var innlagt for depresjon selv hadde en klinisk depresjon (Hammen, 2003) Økt risiko for en rekke problemer: oppmerksomhetsproblemer, hyperaktivitet, sosio- emosjonelle,, språkforsinkelser og kognitive vansker (prospektive studier) angstlidelser og rusavhengighet Avgjørende betydning å komme inn med hjelp og støtte tidlig

16 Negative effekter på barnet utvikles over tid og tar ulik form på forskjellige tidspunkter i barnets liv Spedbarnsalder: uro og irritabilitet Utviklingsforsinkelser Vanskelig temperament Utrygg/desorganisert tilknytning Tidlig småbarnsalder: Selvreguleringsvansker (atferd, emosjoner) Lav stresstoleranse Vansker i samspill med andre Skolealder: Lære-og atferdsvansker (lavere IQ) Oppmerksomhetsvansker Dårlig sosial kompetanse Lav selvfølelse

17 Hvilke aspekter ved mors depresjon påvirker barnets utvikling? Hva er de virksomme mekanismene? -arv/gener -nevrofysiologi/nevrobiologi -alvorlighetsgrad av mors depresjon -sensitivitet og responsivitet i mor-barn samspill

18 Nevrofysiologi; Prenatal angst/stress, depresjon og svangerskapsutfall økt risiko for prematur fødsel f lav fødselsvektf SGA - spesielt utslagsgivende ved stress i siste trimester SGA mulig årsak: forstyrrelser i blodstrømmen til barnet gjennom forringet sirkulasjon). Reguleringsvansker hos barnet

19 Hva er de virksomme mekanismene? HPA systemet ( the( hypothalamic-pituitary pituitary- adrenocortical (HPA) system ) HPA-aksen er et nevro-endokrint endokrint system som blir regulert gjennom signaler fra amygdala til hypothalamus, som i sin tur regulerer produksjonen og utskillelsen av stresshormoner i blodet En hypotese er at stresshormoner hos mor går g r over i blodet påp fosteret slik at fosteret også får r unormalt høye verdier som er vedvarende. Barnet vil således s ha en reaktivitet til stress

20 Prenatal stress og reguleringsvansker i sped-og småbarnsalderen Unnvikende blikkontakt Forstyrret søvnrytmes Lett irritabel Svak evne til å roe seg ved egen hjelp høyt aktivitetsnivå problemer med tilpasning til nye situasjoner og personer Nedsatt oppmerksomhet-og og konsentrasjonsevne (Di Pietro et al., 1996; Gutterling et al., 2002; Glover & O Connor,, 2002; Huizink, 2000).

21 Depresjonens vesen Alvorlighetsgrad Varighet Mors sensitivitet vedrørende Barnets behov Komorbiditet (eks. rusavhengighet og personlighetsfortyrrelse) Barnets alder NB! I hvilken grad depresjonen påvirker p sensitiviteten overfor barnet.. omsorgsstil preget av tilbaketrekning og påtrengning (Campbell, 2004)

22 Nederlandsk studie (von Ikke alle deprimerte mødre m er like insensitive: beskyttelsefaktorer mot insensitivitet: Mødres utdanningsnivå Følelse av å være kompetent foreldre Familiens samlede inntekt (von Doesum,, 2007) 2 undergrupper var spesielt insensitive: Unge mødre m med spes. høye h depresjons-sk skårer Mødre med lav inntekt som følte f seg usikre påp sin foreldrekompetanse Konklusjon: måm alltid observere mor-barn samspill med fokus på mødres sensitivitet overfor barnets signaler for å vurdere risikoen for barnet

23 Mødres sensitivitet Kan observeres direkte i samspill med barnet Kan kartlegges gjennom samtale med mor; mentalisering, reflective functioning (P.Fonagy), maternal insightfuness (D.Openheim) Både kognitive og affektive komponenter: se ting fra barnets perspektiv, innsikt i barnets motiver (hvorfor gjør r barnet det det gjør ) Ha et emosjonelt komplekst syn påp barnet (ha en åpenhet, kunne la seg overraske over nye sider ved barnet ) Akseptering av barnets ulike egenskaper

24 Metoder for å utrede maternal insightfulness Filme mor og barn i ulike samspillssituasjoner (lek, mating, stell) Plukke ut noen sekvenser; utforske Hva foregår r inne i Ole s hode nå? n? Hva tenker han her? Hva føler f han, tro? Er den atferden vi ser her typisk for Ole? Forteller det noe spesielt om gutten din? Mødrekategorier: Positiv innsikt, nyanserte svar Svak innsikt, ensidig forståelse, fastlåste ste holdninger til hvem barnet er Uengasjert, emosjonelt uinvolvert, korte og begrensede svar, lite snakk om følelser, f tomme beskrivelser

25 Aspekter ved mor-barn samspillet En deprimert mor kjennetegnes ved at hun overser mange signaler hos spedbarnet og hun er ofte langsom/forsinket i sine reaksjoner ( non( non-kontingent ) ) påp barnets signaler- en dialog kommer ikke riktig i gang, de er i utakt. Timingen (den kontingente responsen) i svar-reaksjonene reaksjonene er svært viktige i dette tidlige samspillet som under normale betingelser kjennetegnes ved en utpreget følelsesmessig f beredskap hos foreldre og som viser seg ved et finstemt samspill mellom foreldre og barn (eks. stillface- eksperimentene). Kontingent stimulering vil ha en stabiliserende effekt påp barnets emosjonelle tilstander og fremme emosjons-og og atferdsreguleringen, dvs selvreguleringen hos barnet (Field, 1994).

26 forts. Forhold ved depresjonen som har betydning for utfallet En deprimert mor har en tendens til å være oversensitiv overfor barnets negative signaler og atferd (kognitive selv-skjema skjema) responderer oftere og mer kontingent påp negative signaler (irritasjon, engstelse), mens hun er mindre oppmerksom og kan overse barnets positive signaler og initiativ Barnet reagerer påp den behandling det får, f og snart har det dannet seg et mønster m som har utgangspunkt i morens indre forestillinger om barnet og ikke i barnet selv

27

28 Deprimerte mødrem Generelt vansker med emosjonell inntoning, både b opp- regulering og nedregulering Typisk at positive affekter hos barnet nedreguleres Mestrer ofte første f fase med tilstandsregulering, mens fasene med intersubjektivitet er svært vanskelige

29 Tilbaketrekningsatferd hos spedbarn Dårlig blikkontakt Lite variasjon i emosjons-uttrykk Lite mimikk, dvs,, færre f interesserte og nysgjerrige ansiktsuttrykk Langsomme responser påp stimulering viser oftere tegn påp kjedsomhet (resignasjon/tretthet) og tristhet mindre eksplorerende atferd, mer overfor ting enn overfor mennesker selvstimulering ofte utrygge tilknytningsmønstre nstre

30 Viktig å være obs påp tilbaketrekningsatferd Uro og gråt t utløser handling og reaksjoner hos omsorgsgiver, mens tilbaketrekning ikke utløser noe som helst,- ingen tilknytningsatferd Lett for at oppmerksomheten vår v r glir over til noe annet enn barnet Tilbaketrekning er uheldig: Barnet lærer l ikke noe Selvbeskyttende atferd; mister mye emosjonell kontakt og relasjonserfaring Det ikke å klare og relatere seg til nær n r omsorgsperson gir økt risiko for Atferdsforstyrrelser Depresjon

31 Tilbaketrekningsatferd hos spedbarn; En av flere innfallsporter for å oppdage depresjon hos spedbarnsmødre dre Tilbaketrekning hos spedbarn kan ha sammenheng med tidligere og ikke bare samtidig depresjon hos mødre m (Bookless Matthew et al., 2005) Bookless,, 2004;

32 Del 3 Støtte tte og behandling

33 PRINSIPPER FOR BEHANDLING: Lettere grader Psykososiale intervensjoner Psykoterapi Medikamentell behandling Svært alvorlige ECT

34 Medikamentell behandling under svangerskap Risiko måm alltid veies opp mot risiko for ikke å behandle Antidepressiva: : blant SSRI er fluoxetin det sikreste mtp teratogenitet Benzodiazepiner bør r unngås Paroxetin bør unngås-mulig hjertemisdannelser

35 Behandling under svangerskapet Adekvat dosering-må ofte økes mot slutten av svangerskapet pga fysiologiske forandringer Evt. Seponering-gradvis gradvis Eksponerte nyfødte bør b r observeres over tid

36 Indirekte effekter av ubehandlet angst og depresjon i graviditet Svekket egenomsorg/pleie eks. under-el el.. overspising, feilernæring ring økt bruk av tobakk, alkohol og/eller andre rusmidler Dette er atferd som gir økt skyldfølelse lelse og manglende oppfølging av svangerskapskontroller Følelsesmessig avstengning og dermed forsinket tilknytning til barnet i magen Samlet vil dette kunne fåf negative konsekvenser for fosteret og barnets videre utviklingsmuligheter.

37 Sentrale aspekter å ha i mente med tanke på tiltak Utvikling hos barn er et resultat av et komplekst samvirke mellom egenskaper hos barnet, hos foreldrene og det sosiokulturelle miljø det lever i over tid

38 To sårbare s parter Spedbarn med et reaktivt nervesystem Tidlige reguleringsvansker Mor med angst, stress og/eller depresjon Om ubehandlet i graviditet er det sannsynlig at mor fortsatt opplever stress, angst og også depresjon etter fødsel

39 Betydningen av å intervenere tidlig i graviditet Tilknytning mellom mor og barn (foreldre og barn) starter i graviditet, og har betydning for en positiv tilknytningsprosess også etter fødsel f Flere studier viser likeens til at kvinner som av ulike grunner ikke forholder seg følelsesmessig f til barnet i magen bruker vesentlig lenger tid påp å utvikle en følelsemessig f tilhørighet med sitt barn etter fødsel f Mindre følelsesmessig f beredskap og tilhørighetsf righetsfølelse overfor spedbarnet innebærer lavere grad av sensitivitet overfor spedbarnet Dette innebærer en risiko for en forstyrret mor-barn interaksjon, vanskelig tilknytning, svak evne til selvregulering og negativ selvoppfatning

40 Mødres egen tilknytningshistorie En viktig bidragsfaktor til hvordan en mor tar hånd h om sitt barn er hvordan hun selv ble tatt hånd h om som liten. Forskning over generasjoner har demonstrert signifikante samsvar mellom mødres arbeidsmodeller av deres egne relasjoner og deres barns tilknytningsmønster nster (Fonagy( et al., 1994).

41 Psykoterapi med den gravide barnet i fokus Hovedmål l er å hjelpe mor til å etablere en relasjon til barnet i magen Arbeider med den prenatale tilknytningen (mamma( mamma n får r et barn og barnet får f r en mor) Reflekterende funksjon og mentalisering Spør r med affekt, og man får f r affektive svar Begynner å skape bilder i hodet av barnet, fantasier Barnet i magen er alltid til stede i rommet,- en person Ren informasjon om barnet ved 20, 25, 30 uker osv Tilskriver barnet intensjonalitet i magen, slik får f r det en individualitet

42 Fordeler ved å gi terapeutisk tilbud til gravide Forberedelse til fødsel; f FåF et godt første f møte m med barnet Redusere depresjon, angst og stress under graviditet Betydning for barnets Fødselsvekt Reguleringsevne i neonatalperioden Videre utvikling

43 Tilbud til sped-og småbarnsfamilier Babies can t wait (Selma Fraiberg (1980) Sentral målsetting: m styrking av følelsesmessig f tilgjengelighet og foreldre-kompetanse Eksempler påp hjelpetiltak påp ulike nivå: Hjemmebaserte intervensjoner med bl.a. NBO Homestart (paraprofesjonelle hjelpere, sosial støtte) tte) Barselgrupper ledet av helsesøster/klinisk ster/klinisk sosionom/psykolog Marte Meo (samspillsbehandling) Wait, watch and Wonder (Psykoterapi med barnet i sentrum) Samspillsbehandling med familier i grupper Foreldre-barn psykoterapi Psykoterapi med mor eller far alene

44 Resultater fra nederlandsk intervensjonsstudie (van Doesum,, 2007) Målsetting: øke mors sensitivitet overfor barnet ved samspillsbehandling, modell-læring, kognitiv restrukturering, praktisk pedagogisk støtte tte Økt sensitivitet hos mor Øket barnets responsivitet overfor mor Effekten holdt seg 6 mnd Øket barnets involvering med mor etter avsluttet behandling Høyere grad av trygg tilknytning Bedre sosio-emosjonell kompetanse hos barnet... Mødre M med høyt h livsstress profiterte minst påp behandlingen NB! Behandlingen bedret ikke mødrenes m depresjonsnivå mer enn det man fant i kontrollgruppen (tilsvarende funn fra Sør-Afrika, S Cooper og Murray, m.fl.). Mødre måm få spesifikk behandling rettet mot depresjonen Nødvendig med tverrfaglig behandlingsteam

45 Målsetting: fange opp kvinner med stress og psykiske belastninger tidlig i graviditeten redusere den psykiske smerten og det psykiske stresset de opplever hjelpe kvinnen til å forholde seg følelsesmessig til barnet i magen og opparbeide et positivt forhold til det kommende barnet Fedre bør r trekkes inn i det terapeutiske arbeidet både b når parforholdet er vanskelig og skaper stress, men også for å styrke farens følelsesmessige f tilknytning til det kommende barnet om sjansene er store for at han vil være v den primære re omsorgspersonen den første tiden etter fødself

46 Konklusjon Det er i de første f leveårene at det finnes størst muligheter for å rette opp en begynnende skjevutvikling Formbarheten hos barn i den første f levetiden er stor og hjernens utvikling er til å begynne med i høy h y grad modifiserbar Nettopp fordi barnets utvikling de første f leveårene er sås rask og modifiserbar, kan man ta utgangspunkt i, og løfte l frem, barnets positive utviklings-potensiale og benytte det som en viktig faktor i det terapeutiske arbeidet Foreldre er også spesielt åpne, mottakelige og motiverte for hjelp når n r barnet er lite og de selv er i en start-fase

47 Forts.konklusjon Selv om spedbarnsalderen er en særlig s sårbar s periode representerer også denne tiden et mulighetenes vindu,- It is a little bit like having God on your side (Selma Fraiberg,, 1980)