Rapportering og oppfølging av uønskede hendelser

Transkript

1 Geir Skyvulstad, Hydro Energi Kraftproduksjon (1)

2 Kort presentasjon av meg selv: - Geir Skyvulstad - vært ansatt i Hydro i 33 år - arbeidet med HMS på siden arbeider nå som HMS-KS leder i Hydro Energi Kraftproduksjon Bakgrunn: - praktisk erfaring som prosessoperatør og mekaniker - tillitsvalgt - HMS ingeniør - mellomfag pedagogikk - arbeids og organisasjonspsykologi ved universitetet i Bergen (2)

3 Hydro Porsgrunn i årene: - 10 dødsfall på 11 år Meget store tall på fravær - i Magnesiumfabrikken hadde vi en H verdi på 221 på ett av skiftene Tror dere vi hadde fokus på rapportering og oppfølging av uønskede hendelser? (3)

4 Hva er en uønsket hendelse? Har noen av dere vært involvert i en uønsket hendelse? Hva gjorde dere i etterkant? Ble det rapportert? Blir det rapportert? (4)

5 Er dette uønskede hendelser? (5)

6 Er dette en uønsket hendelse? (6)

7 Kjenner dere isfjellkonseptet? Hvor er det viktigst å ha fokus? (7)

8 Praktiske verktøy ved gransking på ulike nivåer erfaringsoverføring Skader og tilløp Praktiske verktøy når noe har skjedd/er på gang: beredskap ansvarshavende/driftsvakt røykdykkere samband Praktiske verktøy med fokus på vernerunder vaktrunder oljeregnskap Farlige forhold & miljø d.v.s. 10% Usikre handlinger d.v.s. 90 % Praktiske verktøy med fokus på 1-1 runder ABS Verktøy og aktiviteter for systematisk planlegging og forebygging: myndighetskrav, Hydros krav, risikoanalyse, Hazoop, kartlegginger, handlingsplaner, arbeidstillatelser, SJA, M&S møter, prosedyrer, AMU/BU, SAP, klareringsrutiner, HMS planer, revisjoner (interne/eksterne), anskaffelser, opplæring, sertifikater, rapportering (8)

9 3 grunnleggende elementer Holdning Ferdigheter Kunnskaper (9)

10 3 viktige prinsipper Forebygge Korrigere Observere (10)

11 Det som er viktig er at hendelser blir rapportert her bør det ikke være noen begrensninger!!!!! Det bør oppmuntres til at ALT SKAL RAPPORTERES! ALLE skal rapportere, men det er viktig at de som har de operative funksjonene blir motivert (11)

12 Her er et utdrag fra vår HMS plakat som kommer hver måned. I Kraftproduksjon er vi totalt 120 ansatte, fordelt på tre geografiske enheter. Vi har satt oss konkrete mål for ulike typer av rapportering. Uønskede hendelser blir registrert i SAP og i Synergi. (12)

13 Hva motivere folk til å rappotere? (13)

14 Vi har ukentlige arbeidsordre møter hvor følgende deltar: - driftskoordinator - HMS - vedlikeholdsleder - fagansvarlige for: mekanisk, elektro og bygg På disse møtene blir ALLE innrapporterte hendelser gjennomgått og vurdert. (14)

15 Konsekvens kategori Rapportering og oppfølging av uønskede hendelser Risiko klasser: Høy Middels Lav 5 4 Sannsynlighets kategori Klasse nr. Sannsynlighet. Frekvens 1 Meget usannsynlig < 10-3/år. En gang pr. tusen år. 2 Usannsynlig < 10-2/år. En gang pr. hundre år. 3 Sannsynlig 0,1 pr. år. En gang pr. ti år. 4 Meget sannsynlig 1. En gang pr. år. 5 Svært sannsynlig 10. Ti ganger pr. år eller mer Resultatet fra disse gjennomgangene resulterer i en aksjon Kl. Personsikkerhet / helse (P) 1 Ufarlig, ingen skade med fravær. 2 Farlig, skade med fravær. 3 Kritisk, skade med varig men. 4 Hendelse av dødbringende karakter for en person. 5 Hendelse av dødbringende karakter for flere personer. Miljø (M) Reparasjon + Produksjonskostnad. (Ø) Ingen oljeutslipp/gasser/skadelige vannmengder ut i 0 < Kostnader < 150 tusen naturen. Kontrollerte lekkasjer i stasjonen. Oljeutslipp/gasser /skadelige vannmengder ut i 150 tusen < Kostnader < 1 naturen. Lite giftig, små mengder, raskt utblandet og mill. nedbrutt. Oljeutslipp/gasser ut i naturen og drikkevann. Fare for skader på dyreliv og sykdom i befolkning. Kilde ubrukelig > 1 uke. Skadelige vannmengder med varige skader på natur og eiendom. Store oljeutslipp ut i naturen. Flora og fauna skadet for mange år. Giftige stoffer i drikkevann med fare for død for en person ( allergi o.s.v.). Kilde ubrukelig > en mnd. Gassutslipp med evakuering av nærmiljø. Ukontrollert flomvannføring med store skader på natur og eiendom. Ekstreme oljeutslipp ( Nordsjøen). Utslipp i drikkevann med fare for død for flere personer. Langsomt nedbrytbare sterke gifter. Kilde ubrukbar > ett år. Gassutslipp med evakuering av befolkning. Flomvannføring i størrelsesorden dambrudd dam klasse 3. 1 mill. < Kostnader < 10 mill. 10 mill. < Kostnader < 100 mill. 100 mill. < Kostnader (15)

16 Status HMS: Sykefraværsprosenten 1,1% (totalsykefraværet) - LTI = 0 (siste LTI 2006) - TRI = 2 hendelser På våre entreprenører -2 mann som omkom i en ulykke på Svandalsflona - Målsettingene våre er: - Totalsykefraværet maks 3% - LTI = 0 - TRI = 0 - Ingen nye tilfeller av yrkesskader (16)

17