Rusmiddelbruk og somatiske lidelser Lavterskelkonferansen 2016 Oslo 29. november 2016

Transkript

1 Rusmiddelbruk og somatiske lidelser Lavterskelkonferansen 2016 Oslo 29. november 2016 Ivar Skeie, Phd, spesialist i allmennmedisin og rus- og avhengighetsmedisin Overlege/forsker Sykehuset Innlandet/SERAF, UiO

2 Rusmidler og somatisk helseskade De mange akutt helseskade under ruspåvirkning ofte ikke alvorlig ruslidelse Økende bruk større risiko for helseskader skadelig bruk ruslidelse Alvorlig ruslidelse avhengighet stor fare for både akutt helseskade og kronisk helseskade /sykdom

3 Rusmidler og somatisk helseskade De mange akutt helseskade under ruspåvirkning ofte ikke alvorlig ruslidelse Økende Tema bruk i større dag: risiko Somatisk for helseskader sykdom skadelig ved bruk ruslidelse alvorlige ruslidelser Alvorlig ruslidelse avhengighet stor fare for både akutt helseskade og kronisk helseskade /sykdom (og mer illegale rusmidler enn alkohol)

4 Syndromet rusmiddelavhengighet Avhengighet i kjernen definerer syndromet Tilleggsproblemer: - Sosiale problemer - Psykisk komorbiditet - Somatisk komorbiditet Trippeldiagnose (rus psykiatri somatikk) i en vanskelig sosial kontekst 4

5 Biologi: Genetikk Hjerneorganisk Organskader Sykdom Ruslidelse Sosialt miljø: Familie Nettverk Marginalisering Stigmatisering Økonomi Psykologi: Sårbarhet Psykisk lidelse Personlighet Traume Stress 5

6 Biologi: Genetikk Hjerneorganisk Organskader Sykdom Bio-psyko-sosialt syndrom Sosialt miljø: Familie Nettverk Marginalisering Stigmatisering Økonomi Ruslidelse Bio-psyko-sosial kontekst Psykologi: Sårbarhet Psykisk lidelse Personlighet Traume Stress 6

7 Kompliserte og sammensatte fenomener kjennetegnes først og fremst ved at de er kompliserte og sammensatte 7

8 Avhengighet og helseskade Avhengighetssyndrom ICD-10: En rekke atferdsmessige, kognitive og fysiologiske fenomener som utvikler seg etter gjentatt stoffbruk (psykoaktive stoffer). Vanligvis har bruker - et sterkt ønske om å ta stoffet ( craving/sug ), - vansker med å kontrollere bruken, fortsatt bruk til tross for skadelige konsekvenser ( compulsion/tvang ), - stoffbruken får høyere prioritet enn andre aktiviteter og forpliktelser ( salience/fortrenger andre motiver/behov ), - økt toleranse og noen ganger en fysisk abstinenstilstand. 8

9 Avhengighet og helseskade Fortsetter Avhengighetssyndrom destruktiv ICD-10: risikofylt rusatferd selv om en vet om konsekvensene og selv om En rekke atferdsmessige, kognitive og fysiologiske fenomener som utvikler seg en etter ønsker gjentatt stoffbruk å slutte (psykoaktive stoffer). Vanligvis har bruker - et sterkt ønske om å ta stoffet ( craving/sug ), - vansker med å kontrollere bruken, fortsatt bruk til tross for skadelige konsekvenser ( compulsion/tvang ), - stoffbruken får høyere prioritet enn andre aktiviteter og forpliktelser ( salience/fortrenger andre motiver/behov ), - økt toleranse helseskadelige og noen ganger en fysisk effekter abstinenstilstand. Sentralt for å forstå trykket og dynamikken i risikoatferden som kan medføre så ekstremt 9

10 Bio-psyko-sosialt syndrom hva særpreger det somatiske sykdomsspekteret? Egenskaper ved stoffene og hvordan stoffene inntas Egenskaper ved den rusmiddelavhengige, den enkelte og hele rus-populasjonen Egenskaper ved pasient/behandler-relasjonen Egenskaper ved den sosiale settingen Kulturelle mønstre i rusmiddelbruk 10

11 Rus som kompliserende faktor Pasienter med kjent rusmisbruk i større fare for avvisning fra helsetjenesten - helsepersonells vegring/ moralisering - rus kan komplisere og maskere sykdomsbildet, lettere å overse alvorlig sykdom - pasienten neglisjerer symptomer Derfor: Opplysninger om akutt eller kronisk rusproblem bør skjerpe legens årvåkenhet og senke terskel for undersøkelse/vurdering Og: Rusmiddelavhengige oppfører seg stort sett som andre når de søker hjelp for sykdom 11

12 Kasuistikk alkohol

13 Tilskrivbar andel All død/daly Andel som tilskrives rusmidler Andel som tilskrives hjertesykdom Andel hjertesykdom som tilskrives rusmidler Tilskrivbar andel: Andel av dødelighet/sykdomsbyrde (hjerte) som ville forsvinne hvis risikofaktoren (rusmiddelbruk) forsvant 13

14 WHO

15 Alkohol-tilskrivbar andel av dødsfall utvalgte sykdommer Sykdommer tilskrevet utelukkende alkohol 100 % Leverchirrose 50 % Kreft munnhule/farynx 30 % Kreft larynx 30 % Kreft øsofagus 22 % Vold fra andre 22 % Selvskade 22 % Hjerneslag blødning 11 % Kreft kolorektal 10 % Hypertensiv hjertesykdom 8 % Brystkreft 8 % Iskemisk hjertesykdom 7 % Iskemisk hjerneslag 4 % WHO

16 Fordeling alkohol-tilskrivbare dødsfall WHO

17 Illegale rusmidler somatiske komplikasjoner 17

18 Hvilke stoffer? Opioider heroin, illegale LAR-legemidler, andre opioide legemidler Sentralstimulerende midler amfetaminer, kokain Andre GHB, psykedelica, cannabis, syntetiske cannabinoider Blandingsbruk 18

19 Inntaksmåter Spise/drikke, røyke, sniffe (inhalasjon/pulver), injisere Injisering overdosefare og sykdom relatert til injisering - Blodbårne virusinfeksjoner (HIV, hepatitt B, hepatitt C) - Bakterielle infeksjoner lokale og systemiske - Skader på blodkar blodpropper i vener og lunger - Påvirke injiseringskultur switch 19

20 Hvor mange? Den tunge kjerna svært ofte opiatdominert blandingsbruk og injisering ? ( ca I LAR) Randsone av personer som ikke er faste brukere men som kan havne i alvorlige risikosituasjoner 20

21 Oversykelighet illegal rusmiddelbruk Allmenn klinisk erfaring: Økt sykelighet blant stoffmisbrukere Toksiske egenskaper, sentralnervesystem og andre organsystemer Misbruksrelatert risikoatferd, f. eks. injisering Sosiale livsbetingelser marginalisering Livsstilsfaktorer (ernæring, røyking, fysisk aktivitet.) 21

22 Nedsatt motstandskraft pga. dårlig ernæring, uhygienisk livsførsel, kronisk sykdom Manglende bruk av lege- og tannlegetjenester (underbehandling) Psykiatrisk komorbiditet overhyppighet av alvorlig psykiatrisk sykdom og personlighetsproblematikk Kognitiv svekkelse Rus som kompliserende faktor ved sykdom 22

23 Dødelighet Dødelighetsmønsteret varierer mellom land: Ulike stoffer Ulike inntaksmåter Ulik forekomst av sykdommer (HIV) 23

24 Dødelighet stoffavhengighet Viktigste dødsårsaker: Overdoser Sykdom Selvmord Traumer Høyest dødelighet blant opioidavhengige Økt dødelighet av overdose ved blandingsmisbruk (opioider + alkohol og benzo) 24

25 Standardisert mortalitetsratio Dødelighet blant opioidavhengige Globalt: Mortalitetsrate (ujustert): 2,1 pr. 100 pasientår 1 Oslo : 38 % døde i løpet av 20 år Total verden Total Oslo Hjerte/kar Kreft Ulykker Selvmord Andre voldelige "Andre" 1 Degenhardt L et al. Addiction Bjørnaas et al. BMC Psychiatry

26 Dødelighet blant opioidmisbrukere Meta-analyse 2011 Cause of death Mortalitets- % av dødsfall rate/100py Overdose Selvmord Traumer/drap Lever-relatert Kardiovaskulært Cancer Luftveissykdom (Andre/ukjent) 0.72) - Total Degenhardt L, Bucello C, Mathers B, Briegleb C, Ali H, Hickman M, et al. Mortality among regular or dependent users of heroin and other opioids: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Addiction 2011 Jan;106(1):32-51 Fra: Knut Boe Kielland, 26

27 1,8 Dødsrate LAR , dødsfall per 100 pasientår 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0, Statusrapporter SERAF 27

28 Dødsårsaker metaanalyse 2011 versus LAR 2014/15 prosent av alle med oppgitt dødsårsak Metaanalyse 2011 LAR Overdose Voldsomme dødsfall Somatisk sykdom

29 Dødsårsaker metaanalyse 2011 versus LAR 2014/15 prosent av alle med oppgitt dødsårsak Metaanalyse 2011 LAR Overdose Voldsomme dødsfall Somatisk sykdom

30 Dødsårsaker metaanalyse 2011 versus LAR prosent av alle med oppgitt dødsårsak Metaanalyse 2011 LAR Overdose Voldsomme dødsfall Somatisk sykdom

31 Aldersfordeling dødsrater (per 100 p.å.) 3,5 3 Somatisk Overdose 2,5 Voldsom 2 Ukjent 1,5 Alle 1 0, Totalt 31

32 Episoder pr. 100 pasientår Sykdomsepisoder før LAR og i LAR (N=200) 60 37% 37% % 76% 76% 76% 15 35% 64% 83% 64% 81% 82% 0 Alle Rus Ikke-rus Skader Rus-alle Overdoser Inj-rel Andre Statistisk signifikant, Poisson regresjon (GEE) Før LAR I LAR Skeie I et al. BMJ Open

33 Injisering Tromboembolisk sykdom Årebetennelser/tromboflebitter Dyp venetrombose i bein og bekken (og arm) Septisk tromboflebitt Lungeemboli 33

34 Injisering Alvorlige bakterie-infeksjoner Akutte lokaliserte infeksjoner i hud og underhud (erysipelas, flegmoner og overflatiske abscesser) uhygienisk sprøytebruk, bomskudd, i.m. injisering Invasiv spredning fra lokaliserte hudinfeksjoner (nekrotiserende fasciitt, dype bløtdelsinfeksjoner, dype abscesser) Infeksjoner som antas å skyldes hematogen spredning fra lokaliserte injiseringsrelaterte infeksjoner (som endocarditt, osteomyelitt, diskitt, sepsis) 34

35 Alvorlige bakterie-infeksjoner... Andre alvorlige infeksjoner som kan ha relasjon til injisering, f. eks. lungebetennelser med utvikling av empyem og lungeabscess Utgangspunkt munnhule/tenner Infeksjonsmedisinske sjeldenheter (tetanus, botulisme, miltbrann(!) ) Sykehusinnleggelser tidsbegrenset substitusjon 35

36 Rhabdomyolyse og nerveskader Skyldes ofte ikke-dødelige overdoser der pasienten blir liggende bevisstløs over lang tid Avklemming av blodtilførsel til stor muskulatur i beina (og armene) Nekrose/nedbrytning av muskelmasse/myoglobin (obs. akutt nyreskade) Kan ha snikende forløp (myoglobinuri, CK) Nerveskader pga. langvarig klemskade (entrapment), som regel reversibelt, men kan sammen med større muskelskader gi varige sequeler 36

37 Tannhelse Gjennomgående dårlig tannstatus, caries, tannråte, skader Årsak til smerter, dårlig tyggefunksjon, dårlig ernæring Utgangspunkt for alvorlig invasiv infeksjon (endocarditt) Sosialt stigmatiserende Tannbehandling prioritert tiltak når pasienter stabiliseres i LAR 37

38 Kasuistikk Sløv pasient kan ikke gjøre rede for seg Hodeskade? Nedkjøling? Alvorlig infeksjon? Hjerneslag? Krever undersøkelse og utredning 38

39 Ulykker/skader/vold Hodeskader, nedsatt bevissthetstilstand pga. rus eller hodeskade? Bruddskader, mindre bruddskader kan forbli ubehandlet Knusningsskader pga stump vold Kuttskader Sårinfeksjoner 39

40 Blodsmitte-virus Blod-til-blod-kontakt Bruk av smitteforurenset injiseringsutstyr I noen grad annen intim kontakt (sex) HIV og hepatitt (A), B og C 40

41 Sentralstimulerende Hjerte-kar sykdom Koronarsykdom hjerteinfarkt, også hos unge Hypertensjon komplikasjoner Aortasykdom Ecstasy: Overoppheting 41

42 Epidemier Rask spredning av infeksjoner tette miljøer Nedsatt allmenntilstand/ernæring Nedsatt motstandskraft Hepatitt A England, Skottland, Irland 2000: Clostridium novyi Nylig botulisme 42

43 Oppsummering Økt sykelighet og dødelighet Vanligst: Overdoser og infeksjoner Langtidseffekt av hepatitt C Fare for å overse pga. avvisning og rusens maskering av symptomer derfor økt årvåkenhet ved rus Syke rusmiddelavhengige oppfører seg ikke vesentlig annerledes enn andre syke, de søker hjelp for sykdom og gir korrekte opplysninger i den forbindelse 43

44 Aldring og sykelighet 44

45 Sykelighet versus dødelighet Dødelighet gjenspeiler den mest alvorlige sykeligheten Stor overdødelighet ved ruslidelser, mest ved opioidavhengighet Redusert levealder psykiatriske pasienter Danmark, Sverige og Finland 20 år Visse ruslidelser enda større reduksjon 45

46 Aldring Tidligere aldring ved alvorlige ruslidelser variasjoner Når er man gammel? Livsstilsfaktorer: - Ernæring - Røyking - Rusmiddelbruk - Fysisk aktivitet og trening - Søvn - Aktivisering 46

47 Somatiske helseproblemer Dødsårsakene - Hjerte/kar (røyk, ernæring, fysisk aktivitet, rus ) - Kreft (røyk, ernæring, rus.) - Infeksjoner (ernæring, røyk, rus ) - Mage/tarm/lever (røyk, ernæring, rus. ) - Nyre ( ) - Andre ( ) 47

48 Psykiske helseproblemer - KORFOR 2015 Psykisk sykelighet er høy i alle aldersgrupper i LAR, men øker ikke med økende alder som somatiske plager MEN: Opplevelse av sorg over slik livet ble og tap av livsmening isolasjon, depresjon 48

49 Hva bør gjøres KORFOR 2015 Takles i ordinært tjenesteapparat Men viktig: Det trengs fellesskapsløsninger for bolig, aktivitet og sosialt samvær Og: Tjenester som kan bistå eldre (og yngre) LAR-pasienter i møte med de ordinære helse- og omsorgstjenestene 49

50 Utfordringer hvordan redusere sykelighet og øke levealder Generelle rehabiliterings- og skadereduksjonstiltak Forebygge livsstilssykdommer jobbe med livsstil også blant eldre med ruslidelser Oppdage og behandle alvorlig somatisk sykdom Helsetjenestene må tilpasses og tilrettelegges for målgruppa 50

51 Takk for oppmerksomheten! 51