Somatisk helse og rusproblematikk

Transkript

1 Somatisk helse og rusproblematikk Regionalt Rusforum Indre Østfold 12. juni 2015 Ivar Skeie Overlege/forsker Sykehuset Innlandet/Seraf UiO

2 Disposisjon Avhengighet hva er det? Biologisk perspektiv Rusmidlenes biologiske virkninger Skadevirkninger psykiatri og somatikk Hvordan bør helsehjelp til rusmiddelavhengige organiseres, i kommunen og i spesialisthelsetjenesten? Helse- og omsorgsutfordringer for den aldrende ruspasienten LAR 2014 viktig behandling med dilemmaer 2

3 Del I Avhengighet hva er det? 3

4 Avhengighet Ding an sich 4

5 Moral? Avhengighet Ding an sich 5

6 Moral? Avhengighet Ding an sich Lært atferd? 6

7 Moral? Avhengighet Ding an sich Valg? Lært atferd? 7

8 Sykdom? Moral? Avhengighet Ding an sich Valg? Lært atferd? 8

9 Vane? Sykdom? Moral? Avhengighet Ding an sich Valg? Lært atferd? 9

10 Kompliserte og sammensatte fenomener kjennetegnes først og fremst ved at de er kompliserte og sammensatte 10

11 Ruslidelse 11

12 Bio: Genetikk Hjerneorganisk Organskader Sykdom Ruslidelse 12

13 Bio: Genetikk Hjerneorganisk Organskader Sykdom Ruslidelse Psyko: Sårbarhet Psykisk lidelse Personlighet Traume Stress 13

14 Bio: Genetikk Hjerneorganisk Organskader Sykdom Ruslidelse Sosio: Familie Nettverk Marginalisering Stigmatisering Økonomi Psyko: Sårbarhet Psykisk lidelse Personlighet Traume Stress 14

18 Kompliserte og sammensatte fenomener kjennetegnes først og fremst ved at de er kompliserte og sammensatte 18

19 Hva er avhengighet? Pasient Klient Bruker Kunde Elev Ikke enten eller Ulike innfallsvinkler til samme problem - biologiske (nevromedisin/genetikk) - psykologiske/personlighetsmessige - sosiale Innfallsvinklene gir delbilder ikke helhetsbilder 19

20 No quick fix Avhengighet og problemene knyttet til den er sammensatte og komplekse Forståelsen av fenomenet og behandlingstiltak må være sammensatt og flerdimensjonale 20

21 Forsøk på definisjon Jon Elster 1999 (norsk gruppe av forskere med medisinsk og filosofisk bakgrunn): Avhengighet er å ha tilførselen av et rusmiddel som en så sterk motivkraft i tilværelsen at det forstyrrer andre motiver 21

22 Avhengighet og helseskade Avhengighetssyndrom ICD-10: En rekke atferdsmessige, kognitive og fysiologiske fenomener som utvikler seg etter gjentatt stoffbruk (psykoaktive stoffer). Vanligvis har bruker - et sterkt ønske om å ta stoffet ( craving/sug ), - vansker med å kontrollere bruken, fortsatt bruk til tross for skadelige konsekvenser ( compulsion/tvang ), - stoffbruken får høyere prioritet enn andre aktiviteter og forpliktelser ( salience/fortrenger andre motiver/behov ), - økt toleranse og noen ganger en fysisk abstinenstilstand. 22

23 Avhengighet og helseskade Avhengighetssyndrom Fortsetter destruktiv risikofylt ICD-10: rusatferd selv om en vet om konsekvensene og selv om en ønsker å slutte En rekke atferdsmessige, kognitive og fysiologiske fenomener Sentralt som for utvikler å forstå seg trykket etter gjentatt og dynamikken stoffbruk (psykoaktive i risikoatferden stoffer). som kan Vanligvis medføre har bruker så ekstremt helseskadelige effekter - et sterkt ønske om å ta stoffet ( craving/sug ), - vansker med å kontrollere bruken, fortsatt bruk til tross for skadelige konsekvenser ( compulsion/tvang ), - stoffbruken får høyere prioritet enn andre aktiviteter og forpliktelser ( salience/fortrenger andre motiver/behov ), - økt toleranse og noen ganger en fysisk abstinenstilstand. 23

24 Syndromet rusmiddelavhengighet Avhengighet i kjernen definerer syndromet Tilleggsproblemer: - Sosiale problemer - Psykisk komorbiditet - Somatisk komorbiditet Trippeldiagnose (rus psykiatri somatikk) i en vanskelig sosial kontekst 24

25 Avhengighet et sammensatt fenomen Valg (rasjonelt/informert irrasjonelt/ikke-informert) Læring (betinging, bevisst/ubevisst) Tvang tvangspreget atferd Vane Sosiale forhold 25

26 Nevrobiologisk grunnlag Komplekst, ingen endelig modell Hjernens belønningssystem ( Incentive sensitation theory ) Mesolimbiske system Gamle deler av hjernen reptilhjernen 26

27 Nevrobiologisk grunnlag. Hjernens belønningssystem det mesolimbiske system, dopaminerge baner Kroppens egne opioider Psykoaktive substanser med avhengighetspotensial felles, gruppespesifikke og stoffspesifikke egenskaper 27

28 Nevrobiologisk grunnlag. Evolusjonsperspektiv: Belønne atferd som fremmer overlevelse og formering Kroppens egne belønningsstoffer og de tilsvarende reseptorene i hjernen Naturlige stimuli versus unaturlige stimuli (psykoaktive stoffer som vi ikke er blitt tilvant gjennom vår evolusjonære utvikling) Unaturlige (rusmidler) stimuli gir sterkere effekter (økt dopaminfrigjøring) enn naturlige stimuli, belønningssystemet kortsluttes og overbelastes 28

29 Nevrobiologisk grunnlag. Ved gjentatt, kraftig og hyppig stimulering belønningssystemet bringes ut av ballanse Toleranseutvikling, nedsatt virkning av en gitt dose, økt stimulering/dose for å oppnå samme effekt Mindre liking og mer wanting Ved sterk stimulering over tid: learning (endret genuttrykk i belønningssystemet) Varige eller forbigående endringer? 29

30 Tvangsmessig atferd Rusatferden opprettholdes selv om personen vet om de skadelige (ødeleggende) effektene og selv om personen ønsker å slutte Rusatferden styres på et dypere nivå enn vilje Grunnleggende for å forstå hvorfor rusatferden opprettholdes og hvorfor den får så ødeleggende konsekvenser 30

31 Ambivalens mellom tvang og frie valg Avhengighet handler ikke (bare) om vilje(ssvakhet) og moral Hjernesykdom eller valgt livsstil? Men heller ikke om at den avhengige styres viljeløst av avhengigheten som en robot Motsigelse: Vilje til/håp om grunnleggende endring i atferd versus evne til å gjennomføre endringen Tilfriskning et valg? Mulig å gripe terapeutisk inn i ambivalensrommet 31

32 ICD-10 Avhengighetssyndrom: En rekke atferdsmessige, kognitive og fysiologiske fenomener som utvikler seg etter gjentatt stoffbruk (psykoaktive stoffer). Vanligvis har bruker - et sterkt ønske om å ta stoffet ( craving/sug ), - vansker med å kontrollere bruken, fortsatt bruk til tross for skadelige konsekvenser ( compulsion/tvang ), - stoffbruken får høyere prioritet enn andre aktiviteter og forpliktelser ( salience/fortrenger andre motiver/behov ), - økt toleranse og noen ganger en fysisk abstinenstilstand. 32

33 Del II Rusmidlenes biologiske virkninger 33

34 Biologi versus psykologi Kropp versus sinn ( sjel ) 34

35 Rusfølelse - eufori Stimulerende Dempende Hallusinogene 1. Alkohol 6. Opioider 2. Inhalanter 7. Stimulanter (amfetaminer/kokain) 3. Cannabis 8. LSD 4. Benzo Fra: Jørg Mørland 35

36 Det autonome nervesystemet Sympatiske nervesystem adrenerg respons (fight flight) Parasympatiske ro, fordøyelse, avslapning Komplementær rolle (gass og brems) Rusfase abstinensfase kronisk skade Virkninger i ulike organsystemer 36

37 Rusfølelse - eufori Stimulerende Dempende Hallusinogene 1. Alkohol 6. Opioider 2. Inhalanter 7. Stimulanter (amfetaminer/kokain) 3. Cannabis 8. LSD 4. Benzo Fra: Jørg Mørland 37

38 Ruslidelse Alvorlig ruslidelse: Bio-psyko-sosialt syndrom Rusmiddelavhengighet dobbeldiagnose trippeldiagnose Dobbeldiagnose rus + psykiatri Trippeldiagnose rus + psykiatri + somatikk Avhengighet og psykiatrisk/somatisk komorbiditet Komplekst og sammensatt 38

39 Rusmidler og helseskade Akutt helseskade som skyldes rusmiddelpåvirkning Helseskade som skyldes avhengighet og storforbruk 39

40 Del III Rus og psykiatri 40

41 Psykisk komorbiditet Livstidsprevalens og odds ratios Kessler USA 1994 Gruppe Ruslidelse Alkohol Stoff % OR % OR % OR Befolkning ,5 6.1 Schizofreni Stemningslidelse Bipolar Major depression Dysthymi Angstlidelse OCD (tvang) Fobi Panikklidelse

42 Psykisk komorbiditet Livstidsprevalens og odds ratios Kessler et al.1994 (USA) Gruppe Ruslidelse Alkohol Stoff % OR % OR % OR Befolkning ,5 6.1 Schizofreni Stemningslidelse Bipolar Major depression Dysthymi Angstlidelse OCD (tvang) Fobi Panikklidelse

46 Rus og psykiatri Primær alvorlig psykiatri rus som kompliserende faktor Primær ruslidelse psykiatri som kompliserende faktor Dobbeldiagnose samtidig alvorlig ruslidelse og psykiatrisk lidelse ROP-retningslinjen: innledning/1.1-kjennetegn 46

47 Psykisk sårbarhet Genetisk sårbarhet Sosial sårbarhet (familie, nært nettverk, lært atferd, sosial marginalisering) Traumatisering (tidlig traumatisering, senere traumatisering) Selvmedisinering subjektiv opplevelse av at det hjelper 47

48 Psykiske symptomlidelser Psykoselidelser Angstlidelser Stemningslidelser Andre - Demens - ADHD

49 Personlighetsforstyrrelser Dyssosial Emosjonelt ustabil ( borderline ) Narsissistisk Schizoide Unnvikende 49

50 Psykiatrisk utredning Krever som regel rusfrihet over tid Krevende skille symptomer og lidelser som skyldes rus og primær psykiatri - PRISM Innleggelse eller ambulant 50

51 Psykiatrisk behandling ROP-retningslinjen 2011 Samtidig (integrert) behandling rus og psykiatri Spesialisthelsetjeneste Ved primær alvorlig psykiatri psykiatriens primæransvar Ved primær ruslidelse TSBs primæransvar 51

52 Del IV Rus og somatiske helseproblemer 52

53 Rusmidler og inntaksmåter Enkeltstoffer og blandingssbruk Inntaksmåte: Mage-tarm, injisering, sniffing, inhalering Stofftyper - (nikotin) - alkohol - opioider - cannabis - sentralstimulerende (amfetaminer og kokain) - benzodiazepiner - andre 53

54 Kasuistikk I Alkoholiker med sepsis 54

55 Tilskrivbar andel All død/daly Andel som tilskrives rusmidler Andel som tilskrives hjertesykdom Andel hjertesykdom som tilskrives rusmidler Tilskrivbar andel: Andel av dødelighet/sykdomsbyrde (hjerte) som ville forsvinne hvis risikofaktoren (rusmiddelbruk) forsvant 55

56 WHO

57 Alkohol-tilskrivbar andel av dødsfall utvalgte sykdommer WHO 2014 Sykdommer tilskrevet utelukkende alkohol 100 % Leverchirrose 50 % Kreft munnhule/farynx 30 % Kreft larynx 30 % Kreft øsofagus 22 % Vold fra andre 22 % Selvskade 22 % Hjerneslag blødning 11 % Kreft kolorektal 10 % Hypertensiv hjertesykdom 8 % Brystkreft 8 % Iskemisk hjertesykdom 7 % Iskemisk hjerneslag 4 % 57

58 Fordeling alkohol-tilskrivbare dødsfall WHO

59 Alkohol Akutt: Alkoholforgiftning - > 3-4 promille, dødsrisiko Komplikasjon til forgiftning (nedkjøling, aspirasjon, skader, drukning) Kronisk: Lever (skrumplever, kreft, hepatitt) Nevrologi (sentralt og perifert) Hjerte/kar (kardiomyopati, rytmeforstyrrelser, koronarsykdom, hjerneslag) Mage-tarm (sår, betennelser, kreft) Organsvikt Immunsvikt 59

60 Oversykelighet illegal rusmiddelbruk Allmenn klinisk erfaring: Økt sykelighet blant stoffmisbrukere Toksiske egenskaper, sentralnervesystem og andre organsystemer Misbruksrelatert risikoatferd, f. eks. injisering Sosiale livsbetingelser marginalisering Nedsatt motstandskraft pga. dårlig ernæring, uhygienisk livsførsel, kronisk sykdom Manglende bruk av lege- og tannlegetjenester (underbehandling) Psykiatrisk co-morbiditet overhyppighet av alvorlig psykiatrisk sykdom og personlighetsproblematikk 60

61 Dødelighet stoffavhengighet Viktigste dødsårsaker: Overdoser Sykdom Selvmord Traumer 61

62 Dødelighet Dødelighetsmønsteret varierer mellom land: Ulike stoffer Ulike inntaksmåter Ulik forekomst av sykdommer (HIV) 62

63 Dødelighet blant opioidavhengige Globalt: Mortalitetsrate (ujustert): 2,1 pr. 100 pasientår 1 Oslo : 38 % døde i løpet av 20 år 2 Standardisert mortalitetsratio Total verden Total Oslo Hjerte/kar Kreft Ulykker Selvmord Andre voldelige "Andre" 1 Degenhardt L et al. Addiction Bjørnaas et al. BMC Psychiatry

64 Dødsrate LAR Norge prosent døde pr. år 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0, Statusrapport Seraf

65 Dødelighet opioidavhengige Norske behandlingsstudier 20/1000 pr. år (2%) Internasjonalt: - Grupper med stort innsalg av injisering: 3-5% pr. år - Med lite injisering 2-3% pr. år Konklusjon: Stor overdødelighet 5-30 ganger aldersjustert 65

66 Overdoser Har tatt like mange liv som trafikkdøden (400/år rundt 2000),men redusert de siste år ca 250/år de siste 8 år Typisk overdoseoffer: Erfaren injiserende heroinbruker Summasjon av risiko: 3-5 % av overdoser er fatale (Australia) Inntaksmåte: Injisering, sniffing og røyking 66

67 Overdoser Heroin, ofte i kombinasjon med andre stoffer Dødelig cocktail av heroin, alkohol, illegal metadon, benzodiazepiner (flunitrazepam), sentralstimulerende stoffer (amfetamin, kokain) Minimalisere lekkasjen av metadon/buprenorfin fra LAR Annen skadereduksjon (sprøyterom, opplæring førstehjelp, røyking mm.) 67

68 Overdoser - spesielle risikosituasjoner Brukeren kan feilvurdere dosene Ulik renhetsgrad av heroinen Rask nullstilling av toleransen for opiater ved avhold, normalisering etter dager Sprekk på perm eller etter utskrivning fra medikamentfri institusjonsbehandling Første dose etter løslatelse fra fengsel Første heroindose jomfruskudd Eskalerende krise nylige ikke-dødelige overdoser 68

69 Injisering Tromboembolisk sykdom Årebetennelser/tromboflebitter Dyp venetrombose i bein og bekken (og arm) Lungeemboli 69

70 Injisering Alvorlige bakterie-infeksjoner Akutte lokaliserte infeksjoner i hud og underhud (erysipelas, flegmoner og overflatiske abscesser) uhygienisk sprøytebruk, bomskudd, i.m. Injisering Invasiv spredning fra lokaliserte hudinfeksjoner (nekrotiserende fasciitt, dype bløtdelsinfeksjoner, dype abscesser) Infeksjoner som antas å skyldes hematogen spredning fra lokaliserte injiseringsrelaterte infeksjoner (som endocarditt, osteomyelitt, diskitt, sepsis) 70

71 Alvorlige bakterie-infeksjoner... Andre alvorlige infeksjoner som kan ha relasjon til injisering, f. eks. lungebetennelser med utvikling av empyem og lungeabscess Utgangspunkt munnhule/tenner Infeksjonsmedisinske sjeldenheter (tetanus, botulisme, miltbrann(!) Sykehusinnleggelser tidsbegrenset substitusjon 71

72 Rhabdomyolyse og nerveskader Skyldes ofte ikke-dødelige overdoser der pasienten blir liggende bevisstløs over lang tid Avklemming av blodtilførsel til stor muskulatur i beina (og armene) Nekrose/nedbrytning av muskelmasse/myoglobin (obs. akutt nyreskade) Kan ha snikende forløp (myoglobinuri, CK) Nerveskader pga. langvarig klemskade (entrapment), som regel reversibelt, men kan sammen med større muskelskader gi varige sequeler 72

73 Tannhelse Gjennomgående dårlig tannstatus, caries, tannråte, skader Årsak til smerter, dårlig tyggefunksjon, dårlig ernæring Utgangspunkt for alvorlig invasiv infeksjon (endocarditt) Sosialt stigmatiserende Tannbehandling prioritert tiltak når pasienter stabiliseres i LAR 73

74 Ernæring Feilernæring Underernæring Fattigdom Prioritering (avhengighetens salience ) Kunnskap Vaner

75 Kasuistikk Sløv pasient kan ikke gjøre rede for seg Hodeskade? Nedkjøling? Alvorlig infeksjon? Hjerneslag? Krever undersøkelse og utredning 75

76 Ulykker/skader/vold Hodeskader, nedsatt bevissthetstilstand pga. rus eller hodeskade? Bruddskader, mindre bruddskader kan forbli ubehandlet Knusningsskader pga stump vold Kuttskader Sårinfeksjoner 76

77 Injisering Blodsmitte Virusinfeksjoner som smitter ved blod-til-blod kontakt HIV/Hepatitt B/Hepatitt C (Hepatitt A) 77

78 HIV HIV blant misbrukere i Norge, epidemi , liten spredning siden Pr : Kumulativt totalt 604 (11,4 %), før , nysmitte Oslo : 1% av undersøkte ved sprøyteutdelingsprogrammet var HIV-positive Liten nysmitte i Norge, men nye eksempler på rask HIVsmittespredning i byer i vesten de senere år, bl.a. i Skottland. Lite tuberkulose i gruppa, følger HIV Hovedårsaken til lav smittespredning er at HIV er lite smittsomt 78

79 Hepatitt A 60% i undersøkelsen i Oslo hadde antistoffer mot HAV 40% uvaksinert viktig oppgave å tilby vaksine Kan være injiseringsrelatert hos iv-misbrukere, men sannsynligvis mest fekal-oral smitte også i denne gruppa 79

80 Hepatitt B - nysmitte Statens Folkehelseinstitutt, MSIS 80

81 Hepatitt B Nysmitte årlig de siste år Fremdeles mange uvaksinerte 3 % av injiserende misbrukere i Oslo varig smitteførende, Sprøytebussen 2002 Viktig med vaksine blant pasienter med kort brukerkarriere 81

82 Hepatitt C Ca. 10% årlig insidens i Oslo Ca. 90% av LAR-aktuelle i Oslo HCV-antistoff positive Sprøytebussen Oslo 2002: 81 % med antistoff, 51 % PCRpositive (har aktivt virus i blodet) 97% av LAR-inkluderte i Gjøvik HCV-positive (40 pasienter) % med antistoff mot HCV er HCV-PCR Smitten skyldes i hovedsak sprøytedeling, men kan også skyldes annen uhygienisk injeksjonspraksis 82

83 Hepatitt C forts. HCV er sterkt smittsomt, mens HIV er lite smittsomt, det er noe av årsaken til den ulike utbredelsen av de to infeksjonssykdommene Forekomsten og nysmitten av HCV viser at sprøytehygienen blant misbrukerne ikke er så god som tidligere antatt Derfor viktig med smitteforebygging (LAR, tilgjengelighet på sterilt sprøyteutstyr, informasjon) 83

84 Hepatitt C forts % utvikler kronisk infeksjon Ulike virusgrupper Langsom utvikling Langtidsproblem 20% (?) utvikler alvorlig/dødelig leversykdom kreft og cirrhose (skrumplever) Effektiv behandling nye behandlingsmuligheter 84

85 Sentralstimulerende Hjerte-kar sykdom Koronarsykdom hjerteinfarkt, også hos unge Hypertensjon komplikasjoner Aortasykdom Ecstasy: Overoppheting 85

86 Epidemier Rask spredning av infeksjoner Tette miljøer Nedsatt allmenntilstand/ernæring Nedsatt motstandskraft Hepatitt A England, Skottland, Irland 2000: Clostridium novyi 86

87 Oppsummering Økt sykelighet og dødelighet Vanligst: Overdoser og infeksjoner Langtidseffekt av hepatitt C Fare for å overse pga. avvisning og rusens maskering av symptomer derfor økt årvåkenhet ved rus Syke rusmiddelavhengige oppfører seg ikke vesentlig annerledes enn andre syke, de søker hjelp for sykdom og gir korrekte opplysninger i den forbindelse 87

88 Del V Hvordan bør helsehjelp til rusmiddelavhengige organiseres, i kommunen og i spesialisthelsetjenesten? 88

89 Det doble lege-pasient-forholdet - For det første: Lege og pasient har felles interesse/mål diagnostisere og behandle sykdom vanlig lege-pasientforhold - For det andre: Lege og pasient har ikke felles interesse/mål pasienten vil styre legens atferd i en retning legen ikke ønsker manipulatorisk lege-pasient-forhold 89

90 Rus skjuler sykdom faren for å avvise den akutt syke Når en pasient med misbruksproblem er akutt syk, skiller hun seg lite fra andre hun søker hjelp og ønsker å motta hjelp Det vanlige lege-pasient-forholdet dominerer 90

91 men Ofte kaos rundt pasienten Vanskelig forhistorie? Vanskelig relasjon til helsepersonellet? Ikke slå seg lettvint til ro med at symptomene skyldes rus 91

92 Rus som kompliserende faktor Pasienter med kjent rusmisbruk i større fare for å ikke få nødvendig behandling: - helsepersonells vegring/ moralisering - rus kan komplisere og maskere sykdomsbildet, lettere å overse alvorlig sykdom - pasienter med rusproblemer kan selv undervurdere sykdomstegn ( sykdomsneglect ) - vanskelig oppfølging av behandling ( compliance ) 92

93 Derfor Opplysning om rusmiddelmisbruk, akutt og/eller kronisk, skal hos legen skjerpe ikke svekke årvåkenheten for alvorlig sykdom 93

94 Hvilke aktører? Kommune: Fastlege Lavterskel helse feltpleie Pleie- og omsorgstjeneste Ruskonsulenter i kommune/nav Spesialisthelsetjeneste: TSB (LAR, rusteam, poliklinikker, institusjoner) Psykiatrien Somatikken 94

95 Særlige behov Trenger hovedforankring hos fastlege ( men det er ikke alltid like enkelt ) Men også oppfølging av andre i kommunen Behandles som alle andre? Normalisering? Trenger hjelp for å få nødvendig hjelp? 95

96 TSB og psykiatrien Somatisk fokus også i TSB og i psykiatrien Leger og sykepleiere ballanse mellom helsefag og sosialfag 96

97 Somatisk spesialisthelsetjeneste Tar mye ansvar! Lite kompetanse på hvordan avhengighet påvirker pasientatferden Normalisering Moralisering Gode samhandlingsrutiner 97

98 Bredden i sykeligheten Noe russpesifikt: hepatitt C, overdosene, de alvorlige infeksjonene Men også masse annet: kreft, hjerte-kar, diabetes, nyre, kognitiv svikt. 98

99 Del VI Den aldrende ruspasienten Utfordringer for helse- og omsorgstjenesten 99

100 Økende somatisk sykelighet (lege, kommunalt omsorgsapparat, TSB, sykehussomatikken) Kognitiv svikt, demens, evne til egenomsorg (utredning, tilrettelagte tjenseter, bolig, stigmatisering) Økende psykiske vansker? (tilrettelagte tiltak) Ensomhet, tap av venner og familie, eksistensielle spørsmål, sorg, tap av livsmening (tilrettelagte tiltak) Bolig, boevne, økonomi ( housing first ) Atferdsvansker, kriminalitet, trusler (avtar gjerne med alder) Vansker med innordning I hjelpetiltak 100