Hjertetransplantasjonseleksjon,

Transkript

1 Hjertetransplantasjonseleksjon, utredning, behandling og oppfølging Arne K. Andreassen Kardiologisk avdeling OUS Rikshospitalet

2 Kappløpet mot transplantasjon av det første humane hjertet Christiaan Barnard McRae D. Every second counts; The race to transplant the first human heart. New York, NY: G.P. Putnam`s sons 2006 Norman E. Shumway Adrian Kantrowitz Richard Lower

3 Norman E. Shumway Hunt SA. N Engl J Med 2006; 355: 231-5

4 First heart transplantation in 1983 VG: 9/11.83

5 Cardiac-Tx ; recipient diagnosis Cong 5 % Valv 4 % Other 4 % CM 35 % IHD 50 %

6 HTx survival ISHLT

7 HTx survival CM n=186 Other n=47 Cong n=32 Valv n=28 IHD n=

8 HTx survival P<50, D<35 n= 154 P<50, D>35 n= 95 P>50, D<35 n= 158 P>50, D>35 n=

9 Antall HTx per million innbyggere

10 Survival on the US HTx waiting list UNOS I UNOS II K Lietz & L Miller. J Am Coll Cardiol 2007; 50:

11 Survival of candidates who did and did not undergo HTx K Lietz & L Miller. J Am Coll Cardiol 2007; 50:

12 Hvilke pasienter kan aksepteres?

13 HTx - kontraindikasjoner Hjertesykdom Andre sykdommer Psykososiale Irreversibel pulmonal hypertension (PVR > 6WU) Aktiv infeksjon Pulmonalt infarkt siste 6-8 uker Signifikant kronisk nyresykdom med kreatinin >?? / GFR < 25 ml/min Signifikant hepatisk lidelse med bilirubin > X2.5 eller ALT/AST > X2 Aktiv eller nylig påvist malignitet Systemiske sykdommer (amyloidose, m.fl.) Signifikant kronisk lungelidelse Signifikant symptomatisk perifer karsykdom Signifikant koagulopati Ferskt ulcus pepticum Kronisk lidelse med betydelig nedsatt førlighet Diabetes med organkomplikasjoner Betydelig adipositas (e.g. > 30% over normal) Aktiv mental sykdom. Vedvarende medikament, tobakk eller alkoholmisbruk siste 6 måneder Alder > 65 år Deng MC. Heart 2002; 87:

14 Komorbiditet og HTx / utredning i Norge Alder > 65 år Kardial amyloidose / muskeldystrofier Psyksosial instabilitet Diabetes mellitus Redusert lungefunksjon / nyrefunksjon Re-hjerte-Tx Språk / kulturell usikkerhet

15 Smoking after cardiac transplantation N = 380 Urine cotinine positive = 104 Botha P et al. Am J Transplant 2008; 8:

16 HTx in diabetic patients N = ; DM = 3687 Russo M et al. Circulation 2006; 114:

17 Cardiac transplantation evaluation tests Laboratory Rouitne, Blood type Dental IgG and IGM antibodies against CMV etc. Panel reactive antibodies Cardiothoracic surgeon HLA phenotype 24h creatinine clearance Physical therapy Evaluation Cardiac 12 lead ECG Social work Attitude/fam.support Echocardiogram Thallium scan/mr cordis Transplant coordinator Education Exercise stress test with oxygen-uptake Right and left heart catheterization Myocardial biopsy (selected cases) Vascular Renal Pulmonary Gastrointestinal Neurologic Peripheral vascular studies (if indicated) Carotid Doppler Nephrologist / GFR Chest X-ray Pulmonary functional tests Abdominal ultrasound Upper GI-series Screening evaluation

18 Criteria for evaluation of transplant candidacy Measure of LVEF Resting hemodynamic variables Assessment of functional capacity

19 Value of peak exercise oxygen consumption for optimal timing of cardiac transplantation in ambulatory patients with heart failure Donna M. Mancini, Howard Eisen, William Kussmaul, Rebekah Mull, L. Henry Edmunds Jr., John R. Wilson Circulation 1991; 83:

20 Survival (%) Peak VO 2 (ml/kg/min) and survival > 18 > 14 < < 14 > < 10* Time (months)

21 The heart failure survival score (HFSS) Score = [1 (hvis CAD) and 0 (hvis ikke CAD)] x [1 (hvis intraventrikulær ledningsforstyrrelse) og 0 (hvis ikke)] x (venstre ventrikkel EF (%)) x (hjertefrekvens) x (natrium konsentrasjon) x (gjennomsnittlig BT) x (maksimalt O 2 -opptak) x Aaronson KD et al. Circulation 1997; 95:

22 Event-free survival for the low-, medium- and high-prognostic-score risk groups The derivation sample The validation sample Aaronson KD et al. Circulation 1997; 95:

23 Kriterier som indikerer HTx 1. Aksepterte Heart failure survival score (HFSS, Aaronsen 1997) høy risiko Maks VO 2 <10 ml/kg/min / kardiogent sjokk / behov for inotropi NYHA klasse III/IV hjertesvikt refraktær til optimalisert medisinsk behandling Uttalt begrensende iskemi utilgjengelig for intervensjon eller kirurgisk revaskularisering Vedvarende symptomatisk ventrikulær arytmi refraktær til medisinsk, ICD og kirurgi / ablasjon

24 Kriterier som indikerer HTx HFSS middels risiko 2. Relative Maks VO 2 <14 ml/kg/min og uttalt begrenset funksjonsevne Vedvarende instabilitet av væskebalanse og nyrefunksjon som ikke er betinget i dårlig compliance Vedvarende ustabil iskemi utilgjengelig for revaskularisering

25 Kriterier som indikerer HTx 3. Inadekvate HFSS lav risiko Maks VO 2 > 15 ml/kg/min uten andre indikasjoner Venstre ventrikkel EF < 20% alene Sykehistorie med NYHA class III/IV symptomer alene Sykehistorie med ventrikulære arytmier alene

26 Immunosuppressiva ved HTx Cyclosporin/Tacrolimus (CNI) Mykofenolatmofetil (Azathioprin) Prednisolon (Statiner) IV. Steroider Monoklonale antistoffer (ATG, OKT3)

27 Review of the cardiac biopsy grading system 2004 Grade 0 Grade 1A Grade 1B Grade 1R Grade 2 Grade 3A Grade 3B Grade 4 Grade 2R Grade 3R

28 Cellular rejection Grade 0 R

29 Cellular rejection Grade 3 R

30 0 2m 4m 6m 12m 18m 2y 3y 4y 5y 7y 9y 11y 13y 15y Cumulative risk of graft loss % 70 Other Cancer Infection Chr.rej/ Coronar/ Sudden Ac.rej Time after transplantation

31 Koronarsykdom i det transplanterte hjertet N = 150 Avery RK. N Engl J Med 2003; 349: Hognestad A et al. J Am Coll Cardiol 2003; 42:

32 Utvikling av cancer post-htx Hud 119 Leppe (mucus) 19 Lymfe/benmarg 21 Tarm 13 Lunge 12 Urin/galleveier/pancreas 14 Kjønsorganer 9 Mangler spesifikasjon = 220 N = cancer 2 cancer 3 cancer 4 cancer Totalt Menn Kvinner

33 Utvikling av cancer post-htx Number of HTx cancer cases depending on period and age at transplant Standarized mortality ratio (SMR) for HTx cancer patients compared to non_htx cancer patients. HR 2.04 ( ), p<0.001 Standard incidence ratio (SIR) for different cancer types for men and women.

34 10 års utvikling av kreatinin post-htx År Mean N

35 CNI-betinget nyresvikt ved HTx - overgang til everolimus N=16 Arora S et al. Transplantation 2007; 84: Gude E et al. J Heart Lung 2010;29:641-7

36 Changes in mgfr and egfr Progression of cardiac allograft vasculopathy Andreassen AK et al. Am J Transplant 2014;14:

37 Pasientdøgn med IABP ved HMA

38 Intensivbehandling før HTx : 12/ : 10/ : 10/31 Elektiv Sirk.støtte

39 Artificial heart

40 Do you want to compete?

41 Mechanic hearts # Implants * Calender Year

42 INTrEPID undersøkelsen Rogers JG et al. J Am Coll Cardiol 2007; 50: A relative risk reduction of 50% is statistically significant, but the absolute mortality of 75% at 1 year is not an acceptable outcome for a device intended for durable support. When outcomes are consistently good beyond 2 years, the devices will be seen not only as a bridge but as a feasible alternative to transplantation for the estimated 80,000 to 150,000 patients in the US L. Warner Stevenson. J Am Coll Cardiol 2007; 50:

43 Xenotransplantasjon

44 Resynkroniseringsterapi

45 Oppsummering Alle mulige behandlingsformer bør være forsøkt før henvisning til HTx Både elektive og akutte pasienter kan henvises Signifikant komorbiditet bidrar til redusert post-htx utsikter