Diabetes hos barn og ungdom

Transkript

1 Diabetes hos barn og ungdom Diabetesforum 2008 Tromsø Dag Veimo Overlege, Barneavd. NLSH, 8092 Bodø

2 Handlingsplan for diabetes i Helse Nord

3 Hvorfor egen beskrivelse for barn/ungdom Egen sykdom med pas. som ikke er myndige Helsesøstre, skole, barnehager og foreldre som samarb.partnere Foreldre har større rettigheter enn pårørende i voksen alder Egne avdelinger for syke barn (Barneavd.) Egne kvalitetskriterier og beh. mål, andre komplikasjonsmønster akutt / kronisk (eks. vekst, ikke fotprobl.) Egne arbeidsmåter, ansvarsområder, pedagogikk o.a. Egen forskning, nasj./internasj. organisasjoner o.a. Andre utviklingstrender av sykdommen (incidens/prevalens) Egne spesialiteter for barneleger, barne-spl., BUPA

4 Involverte yrkeskategorier (Barne)lege -teoretisk opplæring foreldre o.a. -beh.opplegg -pol. kontroller -trygdestønader Sykepleiere -teoretisk/praktisk opplæring i avd. Diabetessykepleier for barn -hjemmebesøk, skole/barnehage -pol. kontroller -LMS-kurs -Benchmarking-studien KEF Sosionom -Rettigheter -Hjelpestønad o.a. (Fysioterapeut) Psykolog - BUP Kontaktfamilier Skolen / lærere -inkl. hjelp til blods.kontroll og ins.beh.

5 Rettigheter og stønader Rettigheter i: -skolen -barnehagen Trygdestønader: -Hjelpestønad -Opplæringspenger -Pleiepenger sykt barn -Økt antall sykedager Foreldre med til kontroller, utvidet aldersgrense (inntil 18 år)

6 Skriftlige retningslinjer for beh. og kontroll Lokale / avdelingsvise Regionale? Nasjonale -Veilederne -Benchmarkings-studien Internasjonale -WHO -ISPAD Guidelines ( Nasjonale målsetninger for behandlingskontroll (SHdir/Barnelegeforeningen)

7 Barnediabetes

8 Hva skiller diabetes hos barn og ungdom fra hos voksne Barn har nesten bare type-1-diabetes (T1DM), ca % Barn har genetiske diabetes-typer Barn kan ha medfødt diabetes De må nesten alltid behandles med insulin Barn er i vekst og utvikling Livsstil har lite å si for utvikling av sykdommen, men kan ha mye å si for forløpet og behandling Barn er (ofte) for små til å ta eget ansvar for behandlingen behandlingen blir derfor mer komplisert, og de er avhengig av at andre personer kan, vil og greier å ta ansvar for behandlingen

9 Diabetes og vekst Insulin er kraftig vekstfaktor, anabolt hormon virker sammen med veksthormon Dårlig regulert diabetes gir dårligere vekst og senere pubertetsutvikling Ledsage-sykdommer kan komplisere dette ytterligere både ved ernæringsforstyrrelse ved cøliaki, og hypothyreose, og pga. senkomplikasjoner

10 Mental utvikling Diabetes har ingen direkte effekt på mental og kognitiv utvikling, men Barn med dårlig regulert diabetes eller alvorlige hypoglykemier kan få en påvirkning av sin cerebrale funksjon Mange, langvarige og kraftige hypoglykemier, spes. med kramper, før 4-5-årsalder, kan muligens gi nedsatt læreevne Etter denne alder ikke påvist sikre slike effekter av hypoglykemier Kronisk hypoglykemi påvirker våkenhet, konsentrasjon og innlæringsevne, slik at skoleresultater blir dårligere Svært dårlig regulering med mye høye blodsukker, har en depressiv effekt på hjernen Det er også påvist sikre senskader etter dette, mht. både læreevne og kognitiv funksjon, i flere int. studier de senere årene

11 Livsstil Barnediabetes er ikke utløst av livsstil Livsstil har innflytelse på forløpet og senkomplikasjonene Dårlig livsstil med mye hyperglykemi gir økt insulinbehov kan også gi økt insulinresistens disse to tingene sammen kan gi vektøkning og ytterligere dårlig regulering mao. en ond sirkel Livsstil øker heller ikke faren for andre ledsagesykdommer men gir betydelig økt fare for senkomplikasjoner som kan komme allerede i tenårene iflg. nyere (norsk) forskning

12 Diabetes-typer hos barn T1DM T2DM T1,5DM MODY Medfødt diabetes Kir6.2 T3DM - Cel 6-diabetes LADA Late onset diabetes type 1 of adults (T1DM uten antistoffer)

13 T1DM Autoimmun diabetes HLA-typen bestemmer risiko Kan forutsies ut fra antistoffer i blodet (anti-gad, anti-ia2a, insulin auto-antistoff, øycelleantistoff) Grad av medfødt insulin-resistens påvirker debut-tidspunkt, og måten den debuterer på. Med insulin-resistens tidligere debut men sjeldnere alvorlig ketoacidose Barn har oftere ledsagesykdommer av autoimmun type Cøliaki 5-10% Hypo-/hyperthyreose (1-2%) Andre (leddgikt o.a.)

14 Diagnose T1DM hos barn Faste-blodsukker > 6,5 Gjentatte blodsukker > 6-8 ikke-fastende før måltid (uten akutt inflammatorisk sykdom samtidig) Evt. OGTT / (IVGTT)

15 T2DM Utgjør 2-3 % av barnediabetes i Norge (I Asia, Afrika og Sør-Amerika majoriteten av barne-dm) Økende i hele vestlige verden, pga. fedme-epidemien Tydelig sammenheng med sos-øk. faktorer Hos barn forek. nesten ikke T2DM uten fedme Behandlingen må derfor rette seg både mot diabetesen og fedmen, mao. både diett og tabletter, og kanskje insulin e. hvert Økte senkomplikasjoner, og tidligere enn ved T1DM Insulin-resistensen gir i tillegg, hos en del, hormonproblemer som hirsutisme (økt hårvekst), tidlig hår-pubertet, mens-forstyrrelser, økende vekt o.a.

16 Monogen diabetes (MODY) MODY = Maturity Onset Diabetes of the Young, minst 6 ulike typer Skyldes enzym-svikt et el. annet sted på veien fra celleoverflaten til nedbrytningen av glukose i cellen Minst 6 ulike generpåvist (Glucokinase o.a.) Har ikke noe med livsstils-feil å gjøre Kan arves maternelt, via mitochondrier Ulike aldre for debut, men de fleste i tenårene eller skolealder, vanligvis gradvis debut Forekommer neonatalt Noen familier i Norge, de fleste på Vestlandet De kan ha/har normal insulin-produksjon, I-behov avh. av gen-typen Noen kan behandles med tabletter, andre bare med kost eller ingen behandling Hos mange en klinisk grei sykdom, hos andre betydelig problematisk

17 Kontinuum el. separate sykdommer? T1DM Auto-ast I-resistens T2DM

18 Usikkerhet mht. klassifikasjoner T2DM hos ungdom er økende, parallellt med økende overvekt Mange med nyoppdaget T2DM blir feilklassifisert som T1DM Overvektige unge med AI-diabetes kan misdiagnostiseres som T2DM T2DM er mer assosiert med risikofaktorer for CV-sykdom, som kan være til stede ved diagnosen Viktigere å normalisere BT, lipider, nyrefunksjon mm. enn ved T1DM

19 Demografiske forskjeller T2DM og T1DM Sosio-økonomisk: T2DM mer "fattigdomssykdom" Alder: T1DM alle barne-aldre, T2DM tenåringer Familie-erfaringer: - 5% av T1-familier har DM-erfaring - > 80% av T2-familier har T2DM-erfaring, inkl. erfaringen med svikt i kontroll av vekt, diett, blods. fatalisme og resignasjon Beh.-prioriteringer: - Livsstilsintervensjon rel. uinteresant v/t1dm -Er hovedsaken ved T2DM, glykemi-kontroll sek. Teknologi: - Teknologi-revolusjon for T1DM (Ins., blods, ulike device, TX o.a.) - Industrien jobber mot de med T2DM mht. konsum-mat o.a. Incidens: T1DM øker ikke totalt, debut forskyves til lavere aldersgrupper

20

21 Type 1DM blant barn i Norge Øker hele tiden (Norsk Barnediabetesregister) INCIDENS-TALL: rel. stabilt ca. 22,5/ /år < 15 år, tidligere < økning til ca. 28 / /år = ca. 250/år Aldersincidens; år incidens år incidens 30, år Kjønnsforskjell; -gutter / jenter incidens 29,2 / 26,7 Nordland hhv. 26 og 19 nye i -04 og -05 = ca. 41/ /år, tidligere nye/år (incidens 25,5). (I 2008 hittil 15 nye) Dette gir en økning på 25-30% over få år

22 Hvor mange har vi? (i Nordland) Ca. 140 diabetikere går fast til kontroll ved Nordlandssykehuset, og i tillegg en god del ved Helgelandssykehuset nyoppdagete pr. år m. T1DM 1-2 kjente med T2DM Mao. tallmessig er ikke T2DM et stort problem, tilsynelatende Hvor mange feilklassifiserte, el. mellomformer har vi?

23 Tall fra Norsk Barnediabetes-register og Barnediabetes og kvalitet (Benchmarking-studien)

24 - Deltagelse for alle BENCHMARKING Kun Type 1 Diabetes - HbA1c - Behandling - Akutte komplikasjoner - Screening - Kardiovaskulære risikofaktorer - Pubertet

25 Nyoppdaget diabetes pasienter 247 pas. med diagnosedato, 40 pas. uten diagnosedato Kun fått oppgitt at 1 pas. ikke ønsker å deita.

26 Nyoppdaget diabetes År Antall pasienter med nyoppdaget diabetes

27 ÅRSKONTROLLER deltakelse i barneavdelinger deltar med 1834 pasienter 82 % deltagelse 2007

28 Antall pasienter med type I diabetes i Benchmarking studien Antall

29 Deltakelse 2007 T1D (n= 1810) Antall pasienter z x y f m q i a h p n d l b c t g e o u j r k s w v

30 Antall registrerte pasienter pr sykehus Antall a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z

31 Diabetestyper 2007 Diabetes type Antall Kjønn (%) Alder (år)* Varighet (år)* Debut alder (år)* BMI* HbA1c (%) * T1D % T2D 8 0,4% MODY 13 0,7% 52 % gutter 0 % gutter 22 % gutter 12,6 5,0 7,7 20,1 8,4 10,5 2,8 7,6 24,5 6,3 10,4 5,4 6,2 18,9 6,1 * mean 2007

32 Diabetes modellsykdom for kronisk sykdom Sosial- og Helsedirektoratet og DnLF 2004 Fagspesifikke kvalitetsindikatorer i Pediatri HbA1c <8% >50% pasientandel ( ) >70% pasientandel ( ) Insulinsjokk med kramper og/eller bevisstløshet <1 per år <20% pasientandel ( ) <10% pasientandel ( ) 32

33 År n HbA1c Alder Varighet BMI (%) (år) (år) ,6 13,0 5,5 19, ,3 12,2 5,2 20, ,4 12,3 5,0 20, ,1 13,0 5,6 20, ,2 13,1 5,8 20, ,4 12,9 4,9 20, ,5 12,6 5,0 20,1 Mean 2007

34 Gjennomsnittlig HbA1c (%) målt på AUS 2007 Alder n Gj.snitt SD Min Max (år) > Totalt

35 HbA1c målt på Aker US. Gjennomsnitts HbA1c = 8.5 % ( ),0 8,9% 7,8% HbA1c 7,8%,0,0,0,0,0 a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z 2007

36 BEHANDLINGSTYPER Hurtig + middels Superhurtig + middels Superhurtig + langsom analog Ferdige blandinger 2001 % 2002 % 2003 % 2004 % 2005 % 2006 % 2007 % Insulinpumpe

37 IE insulin/ kg kroppsvekt (gjennomsnitt, range) Alder Insulinpumpe Injeksjoner (hurtigvirkende + langsomtvirkende) p-verdi < 12 år 0,74 (0,55-1,27) 0,84 (0,54-1,54) < år 0,80 (0,54-1,46) 1,00 (0,84 1,46) < > 15 år 0,79 (0,62-1,34) 1,01 (0,88 1,37) <

38 BLODSUKKERMÅLINGER pr. uke Antall målinger pr. uke Andel % % % % > % 2007

39 Behandling

40 Behandling av barnediabetes Barn < år deltar begrenset i egenbehandlingen Forståelsen av diabetes som sådan begrenset, og mindre evne til abstract og konkret tenking mht. blodsukker og insulin-dosering De har i større grad stikkeskrekk, og kan motsette seg behandling dvs. injeksjoner og blodsukkermålinger Spes. barn med noen grad av psykisk utviklingshemming kan ha problemer med å forstå - og godta behandlingen Foreldrene og andre foresatte blir behandlerne, og deres evne til å forstå og gjennomføre behandlingen er avgjørende Lærere og barnehagepersonell er viktige støttespillere, og må til dels være aktivt med i behandlingen - og spes. mht. blodsukkermålinger Psykososiale, utdanningsmessige og økonomiske forhold i familien kan ha stor betydning Foreldrene er barnas viktigste hjelpere, og deres evne til å støtte barna har påvirkning på barnas egen evne til å gjennomføre behandlingen

41 Behandlings-start Avhengig av klinisk situasjon har vi enten startet med insulin i.v. i kontinuerlig drypp (ved DKA) el. subcutant som rgm. injeksjoner Tidligere alltid brukt Actrapid s.c. De med behov for i.v. beh. (ketoacidose) får i.v. Actrapid de første 1-2 døgn deretter hurtiganalog (Humalog) s.c. til måltidene og NPH-insulin (Insulatard) morgen og kveld De fleste starter direkte med Humalog og, e. 1-2 døgn, + NPH-insulin Spe- og småbarn (< 3-4 år) starter evt. raskt med insulin-pumpe, for å unngå injeksjoner

42 Forberede videre beh. og undervisning 7-14 dagers primær-opphold Teoretisk og praktisk opplæring av foreldre, pasient og evt. søsken Det kan være 4 foreldre ( mine, dine og våre barn ) Alle skal lære blodsukkermåling, injeksjoner og å vurdere I-behovet til måltider og øvrige situasjoner Lege diabetes teoretisk 2-4 timer Sykepleier(e) diabetes praktisk, og teoretisk til barnet De skal ha grundig kostinformasjon, 2-4 timer hos KEF Sosionom hjelpestønad alle < år Rett til opplæringspenger, utvidet antall stønadsdager for sykt barn og evt. pleiepenger etter utreise til en/begge foreldre Avd. betaler reise og opphold for alle som anses nødvendig i opplæringen

43

44 Begynner-fasen Sjokk Delay i undervisningen Foreldre m. diabetes el. helsevesen-bakgrunn Søsken Splittete familier

45 Senkomplikasjoner Prinsippene HbA1c Ikke < år Ungdomstida viktig

46 Behandlingsmål (ved utskrivelse og senere) En frisk person uten senkomplikasjoner Harmonisk person uten sykdomsopposisjon som har nok kunnskap om sykdommen, og evner å gjøre sitt beste i egenbehandlingen, og med trygghet til å leve normalt Den skal ha en normal utdannelse, et tilfredstillende yrkesliv (utenom enkelte forbudte el. umulige yrker), og normalt familieliv Kvinner skal ha ukompliserte graviditeter Personen skal også ha god metabolsk kontroll, med minst mulig blodsukkersvingninger inkl. hypoglykemier Og normal vekst og pubertetsutvikling Kriteriene for god kontroll er annerledes for barn enn hos voksne

47 Kontroll-opplegget Polikliniske kontroller 3-4 ggr./år hos lege og/eller dia.spl. - HbA1c, blodsukker-kurve - beh. justering Årskontroller: utvidet pol. kontroll med - høyde / vekt / evt. pubertet -BT - utvidete blodprøver: lipider, cøliaki-prøver, FT4+TSH - urinprøve til mikro-albuminuri (MAU) - evt. øyenbunns-us. - evt. føtter kontrolleres, sensibilitets-test? (mikrofiber) Benchmarking-studien ( Barnediabetes & kvalitet ) - årlig rapport + sentralisert HbA1c-kontroll - systematiske tilbakemeldinger for egen pas.gruppe - utgangspunkt for forskning

48 Hypoglykemier Barn opplever hypo-g annerledes, dette er til dels aldersavhengig Hypo-G kan komme mye raskere det er alltid ubehagelig småbarn kan ha få el. spesielle symptomer Tenåringer unngår hypo-g, kan føre til underdosering av insulin, eller de overspiser for å holde høyt nok blodsukker, med påfølgende dårlig regulering og synkende compliance

49 Akutt sykdom Barn oftere syke enn voksne (?) Oftere febersykdom el. gastroenteritt og blir oftere alvorlig syke m/dehydrering osv. Derfor mer utsatt for ketoacidose De kan sjeldnere hjelpe seg selv er avhengige av voksne / foreldrene må oftere legges inn til væske-behandling m/glukose for å tåle insulin Barn blir derimot ofte raskere friske enn voksne

50 2007 Insulinsjokk med bevisstløshet og/ eller kramper År Andel (%)

51 INNLAGT FOR KETOACIDOSE % % % % % % % Andelen pumpebrukere har økt fra 15 til 44 % fra 2002 til 2007 uten økning i alvorlig ketoacidose 2007

52 SCREENIN GAV : NEFROP ATI RETINOP ATI NEVROP ATI HYP O/ HYPERTHYRE OSE CØ LI AKI

53 NEFROPATI Diabetes varighet >5 år, alder > 11 år eller Tanner > 2 Undersøkt iht. guidelines % % % % % % 2007

54 URIN, 2007 Antall med urinprøver 1510 / 1810 (84%) Antall med microalbuminuri Antall med persisterende microalbuminuri 120 / 1510 (8%) 15 / 1510 (1 %) Andel med proteinuri 7 / 1510 (0,5%)

55 Cøliaki - Ofte asymptomatisk - Forekommer i 1-10 (16)% hos barn og ungdom med T1D - Forekommer i 0,3 1 % hos de uten T1D - Økt risiko for cøliaki (3 x økt) hos de som får T1D < 4 års alder sammenlignet med de > 9 år. - Jenter har høyere risiko enn gutter for å få både cøliaki og T1DM

56 CØLIAKI Andel pasienter som er undersøkt for cøliaki % %

57 Hypo- / hyperthyreose Andel pasienter som er undersøkt med TSH % % 2007

58 Antall pasienter med cøliaki / hypothyreose / hyperthyreose i 2007 Påvist før Ikke us. Us / påvist Us / ikke påvist Cøliaki 127 (7%) 82 (5%) 26 (2%) 1486 (86%) Hypothyreose 18 (1%) 49 (3%) 8 (1%) 1643 (96%) Hyperthyreose 2 (0,1%) 48 (3%) 1 (0,1%) 1665 (97%) 2007

59 BLODTRYKK perc. % (range) > 95 perc. % (range) % Kontrollmålt % (range) % % % 3 % % 2 % 22 % % 3 % 27 % % 4 % 25 %

60 Andel pasienter > 15 år som røyker % % % % % % % 2007

61 De problematiske årene

62 Viktige faktorer for god regulering Alder Pubertet Personlighet Livsstil / kultur Insulin-følsomhet Hjemmemiljø / foreldre Omgangskrets / venner

63 Problemer med I-behandling hos barn/ungdom De er skiftarbeidere dvs. dags-/døgnrytmen kan være veldig skiftende derfor vanskelig å beregne I-behovet på forhånd skiftende fysisk aktivitet gir skiftende oppsuging og virkning av insulin Barn spiser ikke like mye hver gang, av og til ikke-no (småbarn) noe som gjør det vanskelig å beregne riktig måltidsdose det gir problemer når insulin må settes på forhånd og det kan bli hypo-glykemier for man ikke har "matet insulinet" eller tilsvarende høye blodsukker (ved for lite insulin) Hormonbalansen ulik i ulike aldre, det gir ulikt døgnbehov/-profil aldersavhengig i forhold til hos voksne viser seg spes. godt ved pumpe-behandling, der basaldoseringen på natt må være annerledes

64 Alder Diabetes i førskolealder er: - Total avhengighetsfase

65 Foreldre til (små) barn m. diabetes Isolerte Ingen avlastere / barnevakter Bekymret Angst, evt. depresjon Reguleringen er vanskelig Hyppige blodsukker- kontroller Plager barna sine Opplever ofte store problemer i forhold til skole og barnehage Spes. ved sykdom, da reguleringen er vanskeligere Problem i forhold til helsevesenet

66 Ungdom og diabetes Generelt vanskeligere å få diabetes i ungdomsårene (brudd i autonomi-utviklingen) men også større sjanse for bra utvikling og behandling pga. alder og modenhet og større evne til å velge å delta i ansvar og egenbehandling

67 Personligheten og diabetes-behandling Aktivitetsnivået - generelt - fysisk aktivtet Interesse / kunnskap Konsentrasjonsevne / avledbarhet Stress, angst, depresjon Risiko-utprøvende Samarbeidsevne / -forhold Det har vist seg at det er bra med - en viss grad av risikoutprøvelse - og avledbarhet Risikoutprøving som går på å finne sine grenser Avledbarhet som går på at man har evne til å ta i mot kroppens signaler Samtidig som har god konsentrasjonsevne om oppgaven

68 Sosialt miljø De som greier seg best har: Foreldre som evner å stille opp og som er gode forbilder Har venner som stiller opp og er seriøst hjelpende og interessert Forskning har vist at både foreldrenes - personlighet og -utdannelse har stor betydning for utfallet Men generelle kulturelle faktorer i omgivelsene, inkl. venner, også har stor betydning Rene økonomiske forhold har mindre å bety direkte

69 Det kompliserte livet Erfaringsutveksling Mestring i hverdagen Sosionom rettigheter samliv Avlastning Nettverk Skole Kurs for foreldre til barn med diabetes Søsken Fysisk aktivitet Psykolog Krise Prosesser Ernærings fysiolog Kosthold Diabetes forbundet

70 Problemområder ungdom Skolegang / hybelliv Idrett / mosjon Festing alkohol Seksualliv prevensjon Røyking Spiseforstyrrelser Hjerneskader?

71 Skolegang / hybelliv Mange må reise bort og bo på hybel på VGS Ikke alle er modne nok til å ta ansvaret selv da og det må ordnes særordninger med skolen og hybelvertskap Skolen skal ringe til eleven ved første dags fravær (ikke 3. dags) Hybelvertskap må forplikte seg til å etterse daglig at eleven er frisk og kommer seg til skolen Ved sykdom skal foreldrene kontaktes Større problemer med festing og alkohol mm? Dead-in-bed -syndromet oftest studenter Suicid el. bare dårlig regulering? Overdosering av insulin?

72 Idrett / aktivitet Godt forenlig med diabetes hvis man planlegger aktiviteten godt mht. insulin og mat og sjekker blodsukker hyppig nok og har med reservemat og drikke (MED SUKKER!) Jevnlig trening øker insulin-følsomheten og senker I-behovet Dette må prøves ut under trygge forhold og trener/lærer må ta nødvendige hensyn og legge forholdene til rette og hjelpe ungdommen å få størst mulig utbytte og trivsel slik at den ikke trekker seg fra aktivitet Også maraton, Birken og sykle Trondheim-Oslo går an, og å bli olympisk el. verdensmester

73 Fest dansing - alkohol Byr på spesielle utfordringer Mange ungdommer slurver med beh. i slike sammenhenger for å skjule at de har diabetes (ikke veldig sexy m. penn el. pumpe) eller for å unngå hypoglykemi Dansing forbruker mange kalorier på ei tid av døgnet da man v.vis ikke er så aktiv, slik at beregning av I-behovet blir vanskeligere, og det spises ofte for lite Alkohol senker blods. kraftig og langvarig dette skjer ulikt hos enkeltindivider og avhengig av mange forhold og symptomene på hypo-g blir endret, evt. svakere, med alkoholrus Derfor dårligere forvarsel og man vurderer annerledes og behandler seg for sent Dette har av og til fått fatale følger, fordi man også avkjøles raskere både ved hypo-g og ved rus

74 Seksualliv - prevensjon Viktig å snakke med ungdommene tidlig nok om dette, fordi Det er viktig(ere) med prevensjon, og alle prevensjonsmidler kan brukes også p-piller (obs. familiær risiko) All graviditet bør planlegges, og angrepillen er et dårligere alternativ for jenter med diabetes Dessuten er det lettere å pådra seg soppinfeksjoner, og spre disse, for personer med diabetes For guttene er god regulering også viktig, fordi dårlig regulering (akkurat som røyking) gir impotens og skader på DNA i spermiene Ikke-planlagte svangerskap er en risiko, både mht. diabetikerens (jentas) skolegang og sosiale liv, og fordi dårlig regulering gir økte misdannelser hos fosteret

75 Spiseforstyrrelser Mange opplever konflikten mellom: - stramme tøyler mht. mat - blodsukkerkontroll - insulin Matrelasjoner kan da bli affektive, samtidig som man spiser for å unngå hypo-glykemier Kanskje er kunnskapsnivået for lavt, mangel på relæring Kanskje er det et problem å få/ta ansvar, samtidig som det er det de vil Utrygghet Kan kronisk sykdom brukes som en positiv livsattityde?

76 Overføring til voksen-medisin Alle tilbud om pol. oppfølging ut videregående skole Barn fra lokalsykehusene følges der hele tiden utenom årskontrollene hos oss (ikke alle pas.) Ingen godt utviklet systematikk i overføring, vanskelig å få til felleskontroller ved overføring Lokale forhold avgjør Til lokalsykehuset (el. Fastlege???) Noen flytter andre steder (studier, arbeid o.a.), må henvises

77