Trykksår. Bente Bilstad Plastikk-og håndkirurgisk poliklinikk

Transkript

1 Trykksår Bente Bilstad Plastikk-og håndkirurgisk poliklinikk September 2016

2 NIFS 2008 Forekomst pasienter får trykksår hvert år i Norge, dvs.50% av et standard årskull personer dør av komplikasjoner til trykksår hvert år i USA-dvs.1 av 5000 innbyggere, altså nærmere 100 døde pr.år i Norge,, 4 x antall trafikkdøde

3 Trykksår En lokal skade i huden forårsaket av en stans i blodtilfilførselen til området, oftest forårsaket av trykk, skjærekrefter el.friksjon, el. en kombinasjon av disse faktorene Dealey 2004

4 Utvikling av sår Trykk/drag/ødem Iskemi hypoxi ascidose Opphevelse av Trykk/drag/ødem Reperfusjon Sår Dannelser av reaktive oksygenradikaler Økt behov for oksygen Inflammasjon Reaktivt stress Langøen 2010 Langøen 2010

5 Trykksår kategoriseres etter hvor langt ned i hudlagene/vevet skaden går.

6 De ulike kategoriene 1-4 Grad 1- hudrødme, forsvinner ikke ved trykk Grad 2- epitelskade,-blemmer, sprekker el.hudavskrapninger Grad 3- fullhudskade u/dyp sårhule ned i subcutis. Ofte underminering Grad 4- fullhudskade m/dyp sårhule og vevsneksrose inn til underliggende ben, sene eller fascie

7 Trykkspor - rødme som går vekk

8 Trykksår kategori 1 - rødme som ikke går vekk

9 Trykksår kategori 2 overfladisk hudskade / hudavskrapning Hudavskrapning Hematom Trykksår kategori 2 starter ofte som hudavskrapning på setet, eller som væske- eller blodfylt blemme på hælene.

10 Trykksår kategori 3 fullhudsskade ned til underhud / subcutis Fibrinbelagt Cyanotisk hud Cyanotisk hud. Infisert sår? Trykksår på setet. Stor forskjell i alvorlighetsgrad!! NB! Legg merke til cyanotisk hud på bilder til høyre

11 Trykksår kategori 4 - vevsdød ned til underliggende ben, sene eller muskelfascier Sår på sete Sår på hæl, kort avstand inn til beinvev Sår på hæl med blottlagt beinvev Ved blottlagt beinvev er det pr. definisjon en osteomyelitt!

12 Ikke kategoriserbart trykksår Ikke mulig å fastsette trykksårets egentlige dybde fordi sårbunn er dekket av dødt vev/nekrose Stabil sårskorpe på hælene (tørr, fast, intakt uten rødme eller fluktuasjon) fungerer som «kroppens naturlige» (biologiske) plaster og bør derfor ikke fjernes

13 «Bare litt rød hud..» Begynnende trykksår selv om det ikke er hull på huden!! Subcutis/underhuden er mindre motstandsdyktig mot trykk og forskyvning enn epidermis /overhuden og dermis/lærhuden. Dette er årsaken til at trykksår er større i dybden enn på overflaten («krater») Samme pasient bilder tatt med 1 dags mellomrom..

14 Utsatte områder Trykk fra underlaget møter bein Over alle beinfremspring Obs haken!

15 Risikopasienter Nedsatt bevegelighet, sengeliggende el.rullestol Nedsatt sirkulasjon Feilernærte, spes.kalori/ proteinmangel Inkontinente for urin/avføring Høy alder,demens Vekttap Ekstremt magre/overvektige

16 Risikopasienter forts. Bevisstløshet(narkose),anemi,dehydrering,hypotoni,vent rikkelsonde,kateter Statistisk høyest risiko for pasienter med fraktur i proximale femur,multippel sklerose og tverrsnittslesjoner Ødem Spasmer Arteriosklerose Kroniske sykdommer,for eksempel DIA Røyking Deformiteter for eksempel som følge av reumatoid artritt

17 Ytre faktorer: Risikofaktorer Trykk = Vanligste faktor. Økt trykk i vev -> kapillærene klemmes sammen - >iskemi. Skaden = Mest utbredt nært bein, i subcutant vev og muskler. Lett å feilberegne skadeomfanget. Forskyvning = Forskyvning av dypere vev i forhold til huden. Friksjon = Hvis pasienten blir slept i sengen. Øverste cellelaget skrapes bort -> pasienten er mer utsatt for skade.oppstår lettere ved fuktig hud.

18 Tilstander som gir økt risiko Akutte sykdomstilstander; Hypotensjon Sterke smerter Hjertesvikt Bruk av beroliggende medikamenter. Sjokk -> til redusert kapillærgjennomblødning i huden og disponere for decubitus. Undersøkelse og flytting av risikopasient fra operasjon- /undersøkelsesbord. Oland 2001

19 Sykdommer som gir økt risiko Diabetes Cancer Lever- og nyreskade Muskelatrofi Nevrologiske lidelser; MS, cerebral insult, paraplegi. Lungesykdom Ryggmargsskade Lindholm 2008

20 Forebygging Kvalifisert personale Risikovurdering innen 4 timer etter innkomst Iverksette tiltak straks, evaluere jevnlig! Huden inspiseres daglig, må holdes ren og smidig Ny vurdering hvis tilstand endres Dokumentering tilgjengelig for alle behandlere/pleiere Kontakt med ergoterapeut

21 Hudpleie-forebygging og behandling Unngå fuktighet med: barrierekrem hydrokolloid plate semipermiabel film absorberende bandasjer inkontinenshjelpemidler tørre klær Unngå uttørking og sprekkdannelse i huden: vaskemidler med nøytral ph vaskekrem dusjoljer barrierekremer fuktighetskremer sjeldnere vann og såpe skylle såpen av huden!

22 Hvordan forebygge og behandle trykksår 1) Trykkavlastning, 100%. Ulike avlastninger kan være: a) Leiring Anbefales 30 graders sideleie -> trykket fordeles utover hele kroppen.

23 «Det eneste du aldri skal legge på et trykksår, er pasienten selv.» Sir Ludvig Guttmann

24 b) Stillingsendring Gir avlastning av trykkpunkter. Tilstrebe posisjonsendring min. hv. 2 time. Aktuelt å sove på magen om natten? Ikke gli ned i stolen Hjertebrettet heves max 30 grader.

25 c) Forflytningsteknikk Bruk hjelpemidler riktig slik at huden og muskulaturen ikke utsettes for ytterligere drag/forskyvning.

26 d) Trykkavlastende madrasser Overmadrass v/liten- middels risiko; Temperert følsomt skum Statisk luft Dynamisk luft ved dårlig allmenntilstand Madrass v/høy risiko/oppstått decubitus; Statisk luft Dynamisk luft Flyteseng kan benyttes i særlige tilfeller. Skum madrasser kan redusere forekomsten av decubitus hos risikopasienter, sammenlignet med standard sykehus madrasser. McInnes et al.2009

27 Hvordan ser madrassene ut? Temperatur følsomt skum Statisk luft

28 Dynamisk luft

29 Hva sier forskningen? Skum madrasser som alternativ til vanlig sykehus madrass, kan redusere forekomst av trykksår hos risikopasienter. Trykkavlastende madrasser på operasjonsbord kan redusere forekomsten av postopr.trykksår. McInnes et al. 2009

30 E) Andre trykkavlastende hjelpemidler Bandasjer; hydrokolloidplater, semipermeabel film, absorberende bandasjer, filt og silikonavlastninger. Hjelpemidler fylt med fiber, skum, gele og luft.

31 2) Lokal behandling av trykksår Fjerne nekrose og sårvæske samt bevare et fuktig sårmiljø. Skiftefrekvensen avhenger av grad, sekretmengde, forurensing (urin/fæces), inflammasjon, infeksjon og bandasje valg.

32 Utredning Ernæringsstatus Blodprøver (mtp.ernæring og infeksjon) Dyrkning fra sår hvis tegn til infeksjon Røntgen hvis mistanke om osteomyelitt Årsaksvurdering

33 Kategori 1 Trykkavlastning Bandasje. Ex: Hydrokolloid, skumbandasje eller Polyurethanfilm Hudfilm. Ex: Cavilon Håndtering av evt. urin og fæces Dempe inflammasjon

34 Kategori 2 Trykkavlastning Nekrosectomi Vaske m/ vann, tp. NaCl 0,9%, Prontosan Hindre infeksjon i såret Hindre masserasjon (oppbløting) Zinkpasta 40% rundt sårkanten evt. Cavilon Skum bandasje Håndtering av evt. urin og fæces

35 Kategori 3 Trykkavlastning Nekrosectomi Vaske m/ vann, tp. NaCl 0,9%,Prontosan Måling av sårvolum Zinkpasta 40% rundt sårkanten evt. Cavilon Bandasje. Ex: skumballer, hydrofiber, pasta, jod, honning, hydrogel. Håndtering av evt. urin og fæces

36 Kategori 4 Samme som ved grad 3 Aktiv sondering av såret Måling av størrelse m/sonde Sårhulespyling Utelukke osteomyelitt eller behandle dette om påvist Håndtering av evt. urin og fæces

37 Annet som er gunstig ved lokalbehandlingen: Skift v/behov, ikke for ofte Dokumenter utviklingen i en sårjournal, ta bilder Unngå nedkjøling av såret Tett oppfølging av få personer Pasienten oppfordres til å følge med selv

38

39 Mange typer screeninger Tre spørsmål: 1. Har pasienter trykksår fra før? 2. Har pasienten behov for hjelp til stillingsendring i stol og/eller seng? 3. Tror du det er sannsynlig at pasienten kan få trykksår under innleggelsen? Hvis ja på ett eller flere av disse spørsmålene har pasienten trykksår-risiko

40 3) Sårrevisjon Necrosectomi Nekroser skal alltid fjernes. Tørre nekroser kan fungere som forbinding, revideres etter som de løsner. Hos diabetikere eller v/mistanke om underliggende infeksjon skal nekrosectomi utføres.

41 Mekanisk debridement

42 Et eksempel: underminering Før nekrosectomi Etter necrosectomi

43 4) Vakum og larver Vakum Kan vurderes v/ grad 3 og 4 Brukes tidlig i forløpet Necroser fjernes før vakum bruk OBS v/ fistler til interne organer!! Larver Hvis gul nekrose og det er vanskelig med debridering eller nekrosectomi, kan larver være et alternativ -> smertefritt, skånsomt og effektivt. Ikke larver dersom fistler (sinuser).

44 5) Kirurgisk rekonstrusjon Direkte sutur Fjerning av beinfremspring Delhudstransplantasjon Fullhudstransplantasjon Lokale lapper. Ex: fasciokutan eller mykokutan Disse alternativene har som oftest dårlige resultater

45 6) Andre faktorer som vil være med på å bedre behandlingen er: A) Røykeslutt Røyking påvirker makro- og mikrosirkulasjonen negativt. Karbonmonoksid bindes til hemoglobinet. Fører til vasokonstriksjon-> vevshypoksi påvirker det lokale vevet -> økt mottagelighet for infeksjoner. Røyk gir dårligere kosmetisk resultat av sårtilhelingen. Røyking øker behovet for C- vitamin med 40%.

46 Vitamin C- sårtilheling og forsvar mot infeksjoner. B) Ernæring Vitamin A- forsvarsmekanisme og sårtilheling. Vitamin B og Tiaminkarbohydrat og energiomsetning i kroppen.

47 Zink- mangel gir red. cellevekst og proteindannelse. Andre næringsstoffer Jern- hemoglobin-> transporterer oksygen til såret. Oksygenet = grunnelement i dannelsen av kollagen, granulasjonsvev og epitelisering. Proteiner- dannelse av leukocytter, fibroblaster, kollagen og angiogenese. Karbohydrat- største energikilde.

48 c) Væsketilførsel Væsketilførsel- unngå dehydrering.vann-> viktig del av blod og sirkulasjonen i kroppen. Sår som væsker-> øker risikoen for dehydrering. Lite væske -> lavere blodvolum -> dårligere transport av oksygen og næringsstoffer til såret. 30 ml/kg/døgn væskeinntak Suppler evt. m/næringsdrikker,-cubitan

49 Internasjonal STOPP trykksår dagen Hvert år den tredje torsdagen i November i Oslo. Utpekes av ulike sårpleieselskaper 17.november

50 Nyttige nettsteder Her finner dere mange lenker videre til andre nettsteder

51 Diskusjon