TRYKKSÅR FOREKOMST, ÅRSAK, FOREBYGGING OG BEHANDLING. Lise Bjerke Avdelingssykepleier Spinalenheten Haukeland Universitetssykehus Bergen

Transkript

1 TRYKKSÅR FOREKOMST, ÅRSAK, FOREBYGGING OG BEHANDLING Lise Bjerke Avdelingssykepleier Spinalenheten Haukeland Universitetssykehus Bergen

2 Innledning Definisjoner Forekomst (prevalens, insidens) Konsekvenser Årsaker til trykksår Risikomomenter og risikoskåring Forebygging/trykkavlastende produkter Sårklassifisering Behandlingsprinsipper Komplikasjoner Referanser

3 Definisjon Trykksår er en hudskade som skyldes vedvarende trykk, og som medfører skade av underliggende vev. Erfaringsgruppen for forebygging og behandling av trykksår, konsensusmøte helseregion 1, 1996 (bygger på def. fra National Pressure Ulcer Advisory Panel)

4 Dobbelttrykk Trykksår oppstår når trykk fra underlaget møter trykk fra beinfremspring. Mellomliggende vev og karsystem blir dårlig oksygenert, og resultatet blir vevsdød

5 Forekomst Prevalens (-andelen individer i en populasjon som har en sykdom på et gitt tidspunkt ) I akuttsykepleie i Sverige 4% (C. Lindholm) Hos hjemmeboende i Sverige 12-13% (C: Lindholm) Helseregion 1 i Norge 12.3 % (Karin Bjøro 1998) I akuttsykehus i Storbritannia 10.4% I en multisenterstudie i akuttavdelinger i Europa 7% i Tyskland, 9% i Italia, 15% i Nedreland 18% i UK (O Dea) Hjemmeboende ryggmargsskadde i USA 33% (Fuhrer m. flere) Karin Bjøro konkluderer med at ca pas. får trykksår pr. år i Norge

6 Internasjonale prevalensstudier Barczak et al, 1997 USA O' Dea 1995 Tyskl. Italia, UK, Nederland Fuhrer et al, 1993 USA Meehan 1992 USA Oot-Giromini 1993 USA Akuttavd. Multisenterstudie (39874). Ikke inkludert føde/barsel og gynekologi Akuttavd. Multisenter Tyskl. (8678 ) Italia (945) Nederl. (1136) UK. (8123) 10.8 % Hjemmeboende ryggmargsskadde 33% (140) 148 akuttsykehus (34987) inkl. 9.2 % nyfødte, pediatriske og psyk. Ikke inkl. føde/barsel 103 hjemmeboende, pleietrengende 29 % Tyskl. 7%, Italia 9% Nederl.15 % UK 18%

7 Konsekvenser I USA regner en med at ca mennesker dør hvert år av komplikasjoner relatert til trykksår Det å ha et trykksår gjør at pas. opplever angst, isolasjon, avhengighet av helsepersonell osv. Økt liggetid Økte kostnader - I Nederland utgjorde trykksårkostnader 1% av det totale helsebudsjettet i 1998 (C. Lindholm)

8 Årsaker ytre faktorer Trykk Hvilket trykk/tidsaspekt avhenger av pasientens tilstand, hudens mikrosirkulasjon, Friksjon Ødelegger hudens barriærefunksjon Vevsforskyving/skjærende krefter Her menes en glidning av dypere ved i forhold til overhuden

9 Trykk Le og medarbeider (1984) målte trykket mot hudoverflaten og innover i vevet, og fant at selv om overflatetrykket senkes under kapillærtrykket, er trykket inne i vevet 3-5 ganger høyere. De hevdet derfor at ischemisk skade kan oppstå ved et internt trykk på 8 mmhg, og konkluderte med at 0-trykk er det eneste sikre

10 Skjærekrefter/friksjon

11 Vevsforskyving/friksjon Vevsforskyvning forekommer ofte når pasienten sitter i sengen med hodeenden oppe, og sklir nedover. Friksjon ser vi når overhuden skrapes mot underlaget, for eksempel hos spastikere som skraper huden på hælene mot madrassen

12 Andre risikofaktorer Ventetid på akuttmottak/skadestue Ventetid før rtg. Liggeunderlag før/under opr. Operasjon Manglende stillingsendring Innleggelse i flere avdelinger

13 Flere risikomomenter Alder Tidligere trykksår Selvbilde/ivaretakelse, rusmisbruk Røyking Manglende kunnskaper hos hjelpere Sosiale forhold som utdannelse, arbeid, familie Tilleggssykdommer som hjertesykdom, diabetes, tilstander med feber, lav Hb o.a. Hoftefraktur, feilstillinger som skoliose/kontrakturer, spastisitet

14 Sykdommer /skader som gir økt risiko Ryggmargsskade Diabetes Kreft Lever-/nyresykdom Muskelatrofi Flere nevrologiske lidelser Lungesykdom Over-/undervekt Lavt blodtrykk Demens/forvirringstilstander Andre kroniske / progredierende sykdommer

15 Risikoskåring Det er utviklet forskjellige instrumenter for Risikoskåring, f.eks Norton, Braden, Gosnell, Waterlow m. flere. Det kreves god kunnskap og trening i å bruke disse, og nytteverdien diskuteres. Flere av disse overpredikerer trykksår, Dvs. at de forutsier flere risikotilfeller enn antallet trykksår som faktisk oppstår. Regelmessig bruk av slike instrumenter er nyttig i forskning, og de øker interesse og fokus på problemet. Se ellers Cristina Lindhoms bok SÅR

16 Et eksempel på risikoskåring

17 Nortons skala enter an "x" in the appropriate column for each parameter (only 1 answer per very bad poor fair good physical condition x Yes 1 stuporous confused apathetic alert mental condition x Yes 1 bed ridden chairbound walk with help ambulant activity x Yes 2 immobile very limited slightly limited full mobility mobility x Yes 2 urine & feces usually urine occasional not incontinent x Yes 3 calculate result data complete? Yes Norton scale score 9 out of 20 Is the patient at risk for developing a decubitus ulcer? Yes

18 Hvem får trykksår Immobile pas. Pas. med nedsatt sensibilitet Pas. med nedsatt sirkulasjon Feilernærte (spes. kalori-/proteinmangel) Pas. med kroniske/progredierende lidelser Pas. som er inkontinente Eldre pasienter, spes. >70 år

19 Hvor oppstår trykksår? Over beinfremspring, der trykk fra underlaget møter bein. Hofter, sete, hæler og ankler, skulderblader, albuer, knær, bakhode og ører. Flere studier viser at mellom 70-90% oppstår på nedre kroppshalvdel

20 Hvordan forebygge? Kjenne til risikopasienter Grundige, hyppige observasjoner av huden, spesielt over beinfremspring Planlegge tiltak og dokumentere disse Tett oppfølging Hold huden ren og smidig, bruk fuktighetskrem på tørre hudpartier, barrierekremer anbefales der huden utsettes for fukt Gi ernæringstilskudd ved behov Avlaste trykk 100 % ved første tegn til rødhet i huden

21 Lær pasienten å ta del i forebyggingen

22 Forebygging ved sengeleie Lag en plan, følg denne. Dokumenter enhver endring i huden Hyppig stillings-endring (hv. 2. time i starten). Mageleie anbefales, unngå stabilt sideleie Løft, ikke dra (ev. slide) Polstre trykkpunkter Bruk dokumentert trykk-avlastende madrass Vær spes. obs på hælene. Pute mellom knærne v/sideleie Glatt/tørt underlag, unngå plast.

23 30 graders sideleie (unngår høyt trykk på hoftene)

24 Rosa katalog RTV s katalog med oversikt over godkjente, prisforhandlete trykkavlastende hjelpemidler.

25 Noen trykkavlastende produkter. 0- trykk-madrass Vekseltrykk ned til 0 i mottrykk i perioder, tilsvarende total avlastning Høyt trykk i andre perioder, stimulerer sirkulasjonen. Anbefales til høyrisikopas. og pasienter med sår

26 Vekseltrykkmadrass Kan brukes av høyrisikopasienter og pas. med sår

27 Statisk luftmadrass Overmadrass, anbefales til medium risiko-pasienter

28 Avlastningsmansjett. (Ikke godkjent av RTV) God trykkavlastning til hæler og albuer

29 Rullestolbrukere Tilpass stolen til pasientens behov, bruk eksperter Trykkavlastende pute, må også tilpasses individuelt. (Rosa katalog)

30 Rullestolputer til høyrisikopasienter Luftpute - fylt med små luft-trekanter som kan taes ut etter behov Luftpute - sprer trykket ved hjelp av totter som fylles med luft

31 Trykkmåling Trykkmålingsutstyr er et godt hjelpemiddel for å undersøke hvordan rullestolpasienter sitter i stol og på pute, og hvordan trykk fordeler seg mot underlaget. Gir grunnlag for å endre sittestilling, og gir pasienten forståelse av hva som kan gjøres.

32 Generell sårbehandling Vurder hele pas. ikke bare såret Hva er målet? Livskvalitet, smerter, sos. isolasjon, totalt sengeleie? Egnet prosedyre i forhold til totalvurdering Kun anerkjente, dokumenterte metoder. Ta mål og bilder. Dokumenter alt du ser og gjør, og begrunn metodevalg.

33 Eksempel på Sårjournal (minimum ukentlig evaluering) Pas.merkelapp Lokalisasjon: Diagnose Oppsto såret før/etter innl. i vår avd.? (sett ring rundt) Beskriv kort hvorfor/når såret oppsto: SÅRETS UTSEENDE Tørt Væskende Infeksjonstegn Bact. us Nekrose- farge Fibrinbelegg Størrelse: lengde bredde dybde Tørre sårkanter Oppbløtte sårkanter Annet Stadium Dato/ sign. Dato/ sign Dato/ sign Dato/ sign Dato/ sign Dato/ sign Dato/ sign

34 Eksempel på Sårbehandlingsskjema Ansvarlig lege Kontaktpleiere Dato Prosedyre, bandasje/produktvalg Andre tiltak, trykkavlastning, kosttilskudd o.l. Sign/sep

35 Sårtilheling avhenger av Alder Allmenntilstand Lokalisering Ernæring Infeksjoner Tilleggssykdommer Medisin Behandlingsmetoder

36 Generelle behandlingsprinsipper Rent miljø. Fuktig sårmiljø, fuktige sår holdes fuktige, tørre sår tilføres fuktighet. Unngå nedkjøling av såret. Fjern dødt vev. Skift bandasje så sjelden som mulig. Avlast trykket 100 %

37 Optimale tilhelingsforhold Beskytt såret mot mekanisk skade Nydannede celler kan lett skades, og ved sårskift blottlegges nerveender Unngå smerter ved sårskift Smerter gir sammentrekninger i kapillærene og derved dårligere oksygenering Forebygg infeksjon

38 Krav til sårbandasjer God evne til absorpsjon Opprettholde fuktighet Tillate fordamping av gasser Være ugjennomtrengelig for bakterier Isolere mot varmetap Fri for allergener Ikke henge igjen i såret ved skift Totalkostnader/ kostnadseffektive

39 Stadie I Avgrenset rødt hudområde på intakt hud, varseltegn på sår dannelse. Rødme vedvarer utover min. etter avlastning. Vanskelig å bedømme ved mørk hudfarge.

40 Behandling av sår i stadie I Avlast trykket 100 % Beskytt huden med hudfilm eller transparent bandasje Følg grundig opp.

41 Stadie II Delvis tap av hudlaget som omfatter overhud og deler av lærhud. Trykksåret er overfladisk, og ser klinisk ut som en avskrapning, blemme eller overflatisk fordyping.

42 Behandling av sår stadie II Vask med temperert vann (NaCl. 0.9%) Tynt lag med Zinkpasta 40 % eller barrierefilm-/spray rundt sårkantene Skumbandasje eller hydrocolloid plate avhengig av hvor mye såret væsker Skift etter 3-5 dager Avlast trykket 100 %

43 Stadie III Tap av hele hudlaget med irreversibel skade av underhud, hvor skaden strekker seg ned til underliggende sene/-muskellag Trykksåret ser klinisk ut som et dypt hulrom

44 Behandling av sår stadie III Vask med temperert vann (NaCl. 0.9%) Tynt lag med Zinkpasta 40 % eller barrierefilm-/spray rundt sårkantene. Gel, alginatbandasje, polyuretanbandasje for kaviteter. i sårhulen. Sølvbandasje ved kritisk kolonisering/ infeksjon. Skumbandasje eller hydrocolloid plate. Skift etter 3-5 dager Avlast trykk 100 %

45 Stadie IV Tap av hele hudlaget med omfattende skade og-/eller nekrose av muskel, bensubstans, sener og leddkapsel. Sårlommer kan være tilstede

46 Behandling av sår i stadie IV Rens opp såret, fjern event. dødt vev Fyll sårhuler med spesialbandasje for kaviteter, gel eller alginatbandasje/ hydrofiberbandasje etter sekresjonsgrad (sårfiller) Legg på absorberende bandasje i noen dager ved sterkt væskende sår, eller skumbandasje/hydrocolloid plate Skift hyppig ved sterkt væskende sår og vurder absorberende sølvbandasjer. Avlast

47 Svart nekrose Fjern nekrosen kirurgisk om mulig. Alginatgeler og Hydrogeler løser opp mindre nekroser. Henvis til nærmeste diabetiske fot-team ved perifere sår hos diabetespasienter.

48 Nekrotiske sår

49 Oppbløtte sårkanter Det sees ofte blanding av sopp og eksem. Barrierekremer eller filmer, beskytter huden mot fuktighet Steroidkrem (ordineres av lege) kan smøres tynt på rundt såret, og tørkes av etter ca. 1 min. Bruk så liten bandasje som mulig

50 Infiserte sår Tegn på infeksjon: Rødhet, hevelse, smerte og økt temperatur i sårområdet. Skjørt, lettblødende eller hypergranulerende granulasjonsvev. Såret gror langsomt, væsker mye. Kan også lukte (pseudomonas, colibact.) Pas. har ofte nedsatt allmenntilstand og event.feber.

51 Behandling av infiserte sår Lokal behandling kan ha effekt, sølvbandasjer, Acetatbuffer eller sølvbandasje ved pseudomonas Ved tegn på infeksjon, ta bact.u.s. fra bunnen av rengjort sår, og start med antibiotika etter resistens. SR. CRP LPK og temp. sjekkes jevnlig Skift hyppigere i en periode eller bruk sølvbandasje og høyabsorberende bandasje til infeksjonen er under kontroll

52 Sterkt væskende sår Vakumterapi (VAC), er å påføre undertrykk til såret for å stimulere. Man dekker såret med en formklippet skumsvamp, og legger en tett plastfilm over. Deretter kobler man dette via en slange til en vakumpumpe, som skaper et undertrykk. Væsken dreneres da ut i en pose. Se

53 VAC-behandling Denne behandlingen hevdes å øke sirkulasjonen, redusere interstitiell vevsvæske, fjerne eksudat, stimulere granulasjonsvev, redusere bakteriekolonisering og skape mekanisk sårkontraksjon. (C.Lindholm) Bør prøves ved sår der primær tilheling ikke er mulig. (P.E.Bandwell) (KCI International)

54 Forskning/utfordringer Standardisering av måleinstrumenter for datainnsamling Standardisere metoder for trykkmåling og for behandling Prevalens-studier Opplæring av personell

55 Et klokt råd Det eneste man aldri skal legge på et trykksår er pasienten. Sir Ludvig Guttmann (en nestor innenfor beh.. av ryggmargsskadde)

56 Litteraturhenvisninger og Web-sider The prevention and treatment of pressure ulcers Moya J. Morison (Hartcourt Publishers Ltd.) Sår, Christina Lindholm (Akribe) The Care of Wounds Carol Dealey (Blackwell Science) Journal of Wound Care Agency for Healthcare Reasearch and Quality (AHRQ) div Guidelines (Her ligger bla. Pressure ulcer risk assessment and prevention Clinical Practice Guidelines) (European Pressure Ulcer Advisory Panel, div. guidelines) et e- læringsprogram for klassifisering av sår European Wound Management Association AHRQ