Kroniske leggsår. Emnekurs hudsykdommer i allmennpraksis SUS Kristian Enerstvedt, ass. lege Haugesund Revmatismesykehus, hudavdeling.

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Kroniske leggsår. Emnekurs hudsykdommer i allmennpraksis SUS 140212. Kristian Enerstvedt, ass. lege Haugesund Revmatismesykehus, hudavdeling."

Sølvi Thorbjørnsen
8 år siden
Visninger:

1 Kroniske leggsår Emnekurs hudsykdommer i allmennpraksis SUS Kristian Enerstvedt, ass. lege Haugesund Revmatismesykehus, hudavdeling.

2 Venøs insuffisiens i underekstremiteter Venøse leggsår Arterielle leggsår Trykksår Diabetiske sår Andre kroniske leggsår

3 Venøs insuffisiens Obstruksjon av venøs fløde, dysfunksjon av veneklaffer og/eller dysfunksjon av venøs pumpe. I et velfungerende system vil blod bli pumpet, ved hjelp av venepumpen og veneklaffer, fra det overfladiske til det dype venesystem og fra distalt til proksimalt

4 DVT: Obstruksjon, øker trykk som forplanter seg nedover, ødelegger veneklaffer. 1/3 av pas med uttalt venesvikt oppgir å ha hatt en DVT, studier viser at mange flere har hatt subkliniske DVT er. Familiær tendens, høy alder, overvekt, lite aktivitet inkl statisk yrke, multiple graviditeter, traume mot u-ex., (røyking)

5 Vedvarende høyt venetrykk fører til dilatasjon og skade av kapillærseng, med ekstravasjon av RBC, væske og proteiner. Det skjer en opphopning og aktivering av inflammatoriske celler. "Proinflammatorisk " tilstand.

6 " Tunghet ", hevelse/ødem, kramper, kløe/eksem og smerter.

7 Hos 20% ingen kliniske funn Varicevener dilaterte og krokete vener, > 3mm. Pigmentforandringer/hemosiderinavleiring

8 Telangiectasier/retikulære vener er dilaterte venuler/vener i dermis/subcutis.

9 Stasedermatitt

10 Atrophie blanche

11 Lipodermatosclerose panikulitt.

12 Venøse sår.

13 Ødem Andre kliniske tegn til venøs insuff Bedring etter sengeleie (kronisk lymfeobstruksjon) Dårlig respons på diuretika, kan utvikle tegn på hypoperfusjon Normalt sentralt venetrykk (CHF)

14 En kan ved enkle kliniske tester få en indikasjon på om problemet ligger i de dype vener eller de overfladiske (Pertes) og dersom overfladisk, om magna el parva er dominerende (Trendelenburg) Fargeduplex scanning

15 Når henvise for kirurgisk vurdering? Plagsomme symptomer som forringer livskvalitet Residiverende overfladiske tromboflebitter Pigmentering, huddystrofi, leggsår

16 Venøse leggsår Ca 70% av leggsår har en venøs årsak. Ofte bare 1 sår, typisk lokalisert til like over mediale malleol område, men også langs saphena magna + parva evt andre steder etter traume. Aldri på fot, aldri over kne. Typisk andre tegn til venøs svikt!

17 Irregulære sårkanter, evt masererte Relativt mye væske fra sår Sårseng består av dypt rødt granulasonsvev, ofte delvis dekket med fibrin

18 Anamnese; Symptomsbeskrivelse, gen. funksjonsbeskrivelse, tidligere sår/traumer/dvt, risikofaktorer, Blodprøver mtp ernæring Trombofiliutredning

19 Klinisk u.s i stående stilling, beskrivelse av sår (karakter, størrelse, lokalisasjon ol.) Anbefales alltid å utføre en ankel/arm index måling normalt mellom 0.9 og 1.3. Dersom < 0.9 bør pas henvises for vurdering av arteriellsirkulasjon. Perthes test Trendelenburg test

20 Dersom nekroser; nødvendig med nekrosektomi pas bør henvises? Fibrinbelegg må ikke nødvendigvis fjernes, men vanskeliggjør vurdering av bunn. Enzymatisk fjerning, eks prontosan Verne sårkanter mot fuktighet med sink Skiftefrekvens avhenger av mengde sårsiving, når bandasje er gjennomtrukket bør den skiftes Bandasjens formål; Beskytte, beholde lokalt fuktig miljø, kontrollere exudat og lukt. Ingen signifikant forskjell på ulike typer bandasjer, vanlige er hydrokolloider, alginater, skumbandasjer, sølv/jod Infeksjon; baktus., systemisk AB, evt nekrosektomi, sølv/jod.

21 Kompresjonsbehandling, bandasje når sår overgang til elastisk strømpe. 40 mmhg ved ankel, 40% reduksjon opp til kne. Kontraindisert ved sårinfeksjon, forsiktighet ved hjertesvikt og ved perifer arteriell svikt (redusert ved A/A <0.8, ingen når < % tilhelingsratio når pas er kompliant!

22 Bindets bredde = fotens bredde Begynn på fotens lateralside 2 runder, 1 rundt ankel, 1 rundt hæl. 50% overlapp, fiskebensmønster. Elevasjon er godt suppliment, noen timer midt på dagen. Sove med hevet fotende. Fotøvelser til aktivisering av leggpumpe, ernæring, hudpleie, smertestillende, aktivitet!

23 Diuretika dersom andre årsaker til ødem! Systemisk AB ved sårinfeksjon Hestekastanje (Escin)

24 Opp mot 80% residiv uten residivprofylakse! Livslang kompresjonsbehandling, vekttap, aktivitet,? Kirurgi. God informasjon øker compliance!

25 Arterielle sår Arvelig predisposisjon Hyperlipidemi, hyperkolesterolemi Diabetes mellitus Hypertoni Røyking

26 Fontaine 1: Ingen palpabel puls, men heller ingen subjektiv besvær. F 2: Claudicatio intermittans, >200 m a, <200 m b F 3: Smerte i hvile F 4: Gangren Ofte dype sår, lokalisert til områder med eksternt trykk, (tær, fotens rand, hælen, malleolene) men kan også finnes på leggen kan starte med traumatisk sår. Utstanset utseende, jevne sårkanter Få granulasjoner Dekket av tørre svarte el gule nekroser. Kjølig hud på fot, marmorert, hårløs hud Sen kapillær respons Ødem mulig

27 Pulsstatus Ankel-arm index; - <0.5 kritisk iskemi, henvises raskest mulig til karkirurg nedsatt arteriell sirkulasjon, vanskelig sårtilheling, karkirurgisk vurdering anbefales hvis ingen sterke kontraindikasjoner - > 0.9 upåvirket sårtilheling

28 Tørre nekroser holdes tørre og fjernes ikke Fuktige nekroser fjernes forsiktig (mekanisk, enzymatisk) Tørre sår kan rehydreres med hydrogel Velg bandasje tilpasset sårsiving, aldri okklusive bandasjer! Antibiotika dersom tegn til infeksjon, obs dårlig sirkulasjon øke dose. Ag/jod bandasje.

29 Gjennoppretting av sirkulasjon: stenting, bypass Røykestopp Gåtrening (henvises til fysioterapeut) Platehemmere Behandling av hyperlipidemi, hypertoni, diabetes Senke fotende God ernæring Smertebehandling Mosjon Amputasjon

30 Trykksår En lokal skade i huden forårsaket av stans i blodtilførselen til området, oftest forårsaket av trykk, skjærekrefter, friksjon eller en kombinasjon av desse.

31 Immobile sykehjemspasienter er utsatte, spes dersom det eksisterer sykdom som predisponerer; feil/mangelernæring, overvekt, diabetes, arteriesykdom. Obs etter lårhalsbrudd!

33 Ernæringsstatus Blodprøver (ernæring/infeksjon) Ankel/arm index Dyrkning fra sår hvis tegn til infeksjon, biopsi til dyrkning hvis blottlagt ben Røntgen hvis mistanke om osteomyelitt Årsaksvurdering Avlastning!! Tilstrekkelig ernæring Mobilisering Smertebehandling Behandling av ledsagende sykdommer

34 Nekrosektomi Skiftefrekvens avhenger av væskemengde. Hvis mye fuktighet må sårkantene vernes med zinkpasta. Tørre sår rehydreres med f. eks hydrogel. Obs tørre nekroser hos pas med arteriell svikt! Manglende epitelisering er oftest et tegn på utilstrekkelig trykkavlastning. Kirurgi er sjelden indisert, de fleste sår vil gro med konservativ behandling. Profylakse!!

35 Diabetiske fotsår Et diabetisk fotsår er et sår under eller på ankelnivå forårsaket av nevropati, arteriosklerose eller en blanding, hos en person med DM I eller II. Sårene er vanligvis trykksår. 70% har sitt utgangspkt i ikke tilpasset fottøy Sensorisk nevropati. Motorisk nevropati. Risikofaktorer: Nevropati, arteriosklerose, feilstilling, tidligere fotsår, tidligere karkirurgi, overvekt, årlig tilpasset skotøy, hyperkeratoser, dårlig regulert diabetes, røyking, fotsopp, manglende compliance. Viktig å forebygge! Regelmessig undersøke for nevropati og arteriosklerose. Være obs på risikofaktorer.

36 Sår i trykkutsatte områder (fotsåle), hyperkeratoser i sårkantene, gule og fuktige nekroser, granulasjonsvev, ofte underminerte sårkanter. Blandingssår med karakteristikk av begge typer. Kan være smertefrie grynnet sensorisk nevropati.

37 Sjekk dybde på sår, underliggende strukturer involvert? Tegn til infeskjon? Underminerte sårkanter? Abscess? Hvis ben; biopsi til dyrkning, rtg?osteomyelitt Væskemengde. Størrelse. Årsaksvurdering! Behandling av bakenforliggende årsaker; avlaste sårområde, gjennopprettelse av sirkulasjon (karkirurgi, itervensjonsradiologi), blodsukkerkontroll, lipidkontroll, opplæring av pasient.

38 Regelmessig fjerning av nekroserminst x 1/uke. Obs tørre svarte nekroser skal ikke fjernes. Skiftes på hver tredje dag så lenge i inflammasjons og granulasjons fasen. Systemisk antibiotika ved infeksjon. Jod el sølvbandasje ved tegn til overfladisk infeksjon. Velge bandasje etter mengde sårvæske, fuktighetsbalanse! Kompresjon dersom ødem og tilstrekkelig arteriell sirkulasjon Total walking cast med luke over sår en mulighet når avlasting ikke er nok for pas med nevropatiske sår. Skiftes ukentlig. Behandling av ødem og feilernæring Mobilisering om mulig, aldri trykk mot såret Beskyttelse av evt frisk fot (mot trykkskader osv)

39 Malignitet: Plateepitelcarcinom evt basalcellecarcinom. Stansebiopsi på formalin. Vaskulitt: Kan manifesteres isolert til hud. Etter infeksjon, evt immunkompleksformasjon fra eksogene/endogene faktorer. Dyp biopsi fra sårkant Pyoderma gangrenosum: Sjeldent. Kan oppstå etter traume! Svært smertefullt. Systemisk påvirkning.

40 Skumbandasjer; Middels absorpsjonsevne. Stort bruksområde. Rimelige Alginatbandasjer; Høy absorpsjonsevne. Hemostatisk effekt. Må være i dir kontakt med sårflater omdannes til gel. Hydrofiberbandasjer; Som alginat, aquacel Hydrokolloidbandasjer; Liten-middels absorbsjonsevne. Hovedsakelig på rene granulerende sår. Tåler dusjing/bading. Linker: Retningslinjer; Kirurgi ved venøs insufisiens; Venøse leggsår; diabetiske fotsår; arteriele sår i u-ex; Kilder: NIFS, tidsskriftet (lenker til artikler over), Braun Falco`s dermatology, emedicine, uptodate.

Like dokumenter

Venøse og arterielle sår

Venøse og arterielle sår E L D B J Ø R N F U R N E S L E G E I S P E S I A L I S E R I N G K I R. A V D. N L S H B O D Ø VENØSE SÅR Epidemiologi 70% av alle leggsår 30 50% antas å være posttrombotisk