NIFS RETNINGSLINJER FOR GENERELL SÅRBEHANDLING

Transkript

1 NIFS RETNINGSLINJER FOR GENERELL SÅRBEHANDLING Sår skal behandles med omtanke og kunnskap slik at pasienten ikke utsettes for smerte eller annet ubehag under behandlingen Målsetting Korrekt sårdiagnose og behandling av sårets årsak(er) Rask sårtilheling Vi behandler pasienter med sår tenk helhetlig med fokus på pasient Behandlingsmål formuleres individuelt for hver pasient Behandlingen skal ikke være smertefull eller plagsom på et annet vis Konsekvent behandling et opplegg skal brukes i minst 4 uker før man går over til noe annet slik at såret kan vurderes over tid All behandling dokumenteres skriftlig Behandlingen skal være økonomisk Det skal være enighet blant dem som har ansvaret for sårbehandling om hvilken prosedyre brukes Sårdiagnose Å stille sårdiagnosen er helt avgjørende for behandling. Årsaker bak såret skal behandles med like mye oppmerksomhet som såret selv. De fleste sår vil ikke gro når ikke bakenforliggende sår behandles. Sårvurdering Ved sårvurderingen tar man hensyn til følgende faktorer: Lokalisering Størrelse (helst i kvadratcentimeter, men også størst lengde, bredde og dybde) Sårbunnen (nekrose, infeksjon, granulasjonsvev, lommer, blottlagte strukturer osv.) Sårkanter (epitelisering, inflammasjon, infeksjon, misfarging, fuktighet osv.) Huden omkring såret Sekresjon Lukt Ødem Tilhelingsfasen såret befinner seg i Sårtilheling Tilhelingen av sår foregår i 4 faser. Hovedforskjellen mellom akutte og kroniske sår er at kroniske sår er låst i en fase av tilhelingen (oftest inflammasjonsfase) pga. biokjemiske og cellulære forandringer. Koagulasjonsfase varer i noen minutter, kontraksjon av blodkar og dannelse av plateplugger, fibrin utskilles

2 Inflammasjons- eller eksudasjonsfase varer ved akutte sår i ca. 2 4 dager, blodårene utvides og væske siver ut. I væsken er det granulocytter og makrofager som renser opp såret. Budstoffer (cytokiner) sørger for tilstrømming av fibroblaster og endotelceller. Fibrin utskilles og lager en barriere mot omkringliggende vev. Klinisk klare inflammasjonstegn som rødme, hevelse, smerte og lokal varme. Granulasjons- eller nydannelsesfase varer i uker, avhengig av sårets størrelse, lokalisering og kompliserende faktorer som for eksempel iskemi. Vevsoppbyggingen formidlet av fibroblaster (kollagenutskillelse) starter, samt som angiogenese (dannelse av nye blodkar) kommer i gang. Sårkantene kontraherer seg. Klinisk ser man granulasjonsvev (helst lakse-rosa i farge og små-prikket) gror fra sårkanten og sårbunnen for så å fylle opp hele såret. Modnings- eller epiteliseringsfasen varer i flere måneder. Såret dekkes etter hvert av epitel. Resultatet blir et arr som omfatter dermis eller enda dypere strukturer. Mekanismene som gjør at sår blir kroniske står oftest i sammenheng med bakenforliggende faktorer som for eksempel dårlig sirkulasjon. Lokalt oppstår det en situasjon med nedsatt immunforsvar, som åpner veien for bakterielle infeksjoner. Høyt nivå av cytokiner sørger bl.a. for økt produksjon av skadelige proteiner i såret, som ødelegger ekstracellulær matrix som vekstfaktorer og kollagen. Denne prosessen fremmer også nekrosedannelsen, som igjen gjør at såret havner i en sirkulær prosess hvor skadelige mekanismer forsterkes. Vår oppgave som behandlere er å få såret ut av denne prosessen. De 4 søylene i moderne lokalbehandling 1. Nekrosektomi alle nekroser som finnes i et sår skal fjernes konsekvent. Nekroser er grobunn til mikroorganismer, skjuler de faktiske forhold (sårbunnen, lommer, abscesser, størrelse osv.) i et sår og stresser kroppen med store mengder dødt vev som må håndteres. Subjektiv opplever pasientene det som belastende å leve med dødt vev og lukten fra nekrosene. Kirurgisk (skalpell + pinsett) Metode Fordeler Ulemper Mekanisk (skarp skje) Mekanisk (høytrykkspylingssystem, dusj) Autolytisk (hydrogel) Autolytisk (hydrokolloidplate) Biologisk (fluelarver) Effektiv, rask, forbereder såret til andre prosedyrer for eksempel hudtransplantasjon Rask, kan gjøres på poliklinikken, billig Rask, effektiv hvis mindre nekroser, kan vanligvis gjøres uten bedøvelse Billig, kan brukes overalt, ingen smerte, virker svalende Relativ rimelig, ingen smerte unntatt skiftning Relativ rimelig, kun kostnader for larvene og bandasje, effektive der hvor andre Krever en eller annen form for narkose, skal ikke brukes hvis kritisk iskemi eller ubehandlet sepsis, dyrt Krever evt. lokalbedøvelse, fare for å skade frisk vev Relativ dyrt, fjerner ikke tykke nekroser Kan ikke brukes ved mye væsking, fjerner ikke tykkere nekroser, tar noe tid, fare for allergi pga. polypropylenglykol Pga. væske som samles under bandasjen lukt og maserasjon av huden omkring såret, noe vanskelig å bedømme såret under platen Psykologisk barriere for noen pasienter og behandlere Begrenset nytteverdi hvis tykke

3 nekrosektomimetoder hadde ført til uønskede vevsskader (over ledd / sene osv.) nekroser Saltvannskompress er ikke egnet metode til nekrosefjerning fordi det er smertefullt å fjerne når de har tørket i såret. Det blir også lite økonomisk å bruke NaCl-kompress hvis de skiftes korrekt hver time (økte personalkostnader). 2. Gjenkjenne og behandle infeksjon hvis man har tegn til infeksjon så skal sårene behandles etter retningslinjene beskrevet i Infeksjoner i sår. Kun et mindretall av kroniske sårene vi behandler er faktisk infisert. Behandling med antibiotika er derfor sjelden indisert. 3. Rett væskenivå i såret fysiologiske prosesser i kroppen vår er avhengig av vann. Skal et sår gro, må fuktig miljø opprettes. Imidlertid kan for mye væske fra såret også være skadelig, bl. a. fordi den inneholder skadelige proteiner eller fordi den forårsaker maserasjon. Ødem er også en ulempe når det gjelder sårtilheling og bør fjernes på egnet vis. 4. Fremme epitelisering alle ovennevnte tiltak vil fremme epitelinnvekst i de fleste tilfeller. Noen få sår vil ikke gro uansett god lokalbehandling, og her må mer avanserte tilgjengelige metoder vurderes. Disse 4 søyles kalles samlet også for sårbunnsoptimalisering ( Wound Bed Preparation ) og har blitt et anerkjent behandlingsprinsipp som passer de fleste sår. Sårstell prinsipper Et hvert sårstell skal forberedes. Husk å gi pasienten smertestillende i god tid før stellet. Følg behandlingsplanen som er dokumentert i sårjournalen. Ta med alt utstyr som trenges til stell. Såret skal ikke ligge åpent unødvendig det er fare for kontaminasjon med mikroorganismer og avkjøling som virker negativt inn på tilhelingen. Krav til hygiene Det finnes mikroorganismer i alle sår (se også i Infeksjoner i sår ). Om det blir infeksjon er i stor grad avhenging av kroppens motstandsdyktighet, men også antall bakterier og bakterienes virulens. Sårstell skal utføres med sterilt utstyr og sterile bandasjer. Det skal brukes hansker, men de trenger ikke være sterile (unntak: post-operative ortopediske sår med blottlagte implantater, brannsår, sår i nærheten av CVK). Det er viktig at man følger en prosedyre som forhindrer smitte fra en pasient til en annen. Håndvask og desinfeksjon skal utføres etter gjeldende retningslinjer. Til rengjøring av såret brukes temperert NaCl 0,9 % eller sterilt vann. Ved større sår kan disse skylles eller dusjes med temperert springvann. Pasienter som behandles i hjemmet kan også få skylt sårene med springvann når de er tilknyttet offentlig vannverk. Sår hvor oppvekst av multiresistente mikroorganismer har blitt påvist behandles i henhold til lokale prosedyrer.

4 Temperatur Såret skal ikke avkjøles da det sinker tilhelingen pga. karkontraksjon og gir lav temperatur for fysiologiske prosesser. Romtemperaturen skal være tilstrekkelig, og vinduene skal være lukket under skift for å forhindre trekk. Til vask/skyll av såret brukes temperert (37 C) NaCl 0,9 %, sterilt vann eller springvann (se hva som er fastsatt i prosedyren). Mål temperaturen hos pasienter med manglende følelsessans (diabetikere med nevropati, plegikere). Ikke la såret ligge avdekket unødvendig. Husk ved bandasjevalg at bandasjen skal ha evne til å holde riktig temperatur i såret det gjør f.eksempel ikke saltvannskompress. En bandasje som må skiftes sjelden er også nyttig fordi jo færre sårskift, dess mindre fare for avkjøling. Ro For at sår skal kunne gro under optimale forhold er det viktig å gi det ro. Dette innbærer at man prøver å begrense antall sårskift. Bandasjen skal være ordentlig fiksert ellers kan de irritere såret og i verste fall forskyves slik at såret ligger ubeskyttet. Avlastning er viktigst ved sår som er utsatt for trykk (decubitus, diabetesfotsår). I noen tilfeller kan immobilisering med for eksempel gips være aktuelt (sår over ledd). Optimal tilhelingsmiljø Ved siden av riktig temperatur er et fuktig miljø avgjørende for tilheling. Det skal imidlertid ikke være vått (se 4 søylene i moderne sårbehandling rett væskenivå i såret ). Sår skal aldri tørkes ut. En annen viktig faktor er riktig ph. Sår gror best i et surt miljø (ph ca. 5,5). Bandasjer hjelper å lage et optimalt miljø både når det gjelder temperatur, fuktighet og ph. Grønnsåpe er svært alkalisk og skal derfor ikke brukes. Hudpleie Ødem, bandasjer og sykdommen bak såret kan påvirke huden. Hudforandringene en ser oftest er tørr hud, hyperkeratoser (fortykket hud), eksem og maserasjon. Tørr hud bør smøres regelmessig med en fet krem som trekker fort inn i huden. Pass på at kremen ikke inneholder parfyme og andre potensielle allergifremkallende stoffer som for eksempel parabener. Hyperkeratoser er resultat av forhøyet trykk og belastning. Disse kan være særdeles problematiske og utgangspunkt for sår hos diabetikere. Hyperkeratoser bør fjernes, helst i samarbeid med en fotterapeut. Eksem er uttrykk for allergiske reaksjoner eller som følge av stase. Prøv å finne ut om årsaken. Behandling med lokale steroider kan bli aktuelt. Maserasjon er oppbløting av huden pga. for mye væsking. Årsaken til væsking (infeksjon, nekroser, ødem) må behandles konsekvent. Huden omkring såret beskyttes med sinkpasta (40 % sinkoksid, 60% vaseline) eller flytende sårfilmer mot maserasjon. Sårstell i praksis Gi pasienten smertestillende en god stund før sårskift Les i prosedyren og ha alt utstyr til sårskift klart Ta på deg hansker Løs bandasje forsiktig fra huden rundt såret Løft bandasjen bort fra såret og kast den direkte i en avfallssekk

5 Rens såret med en fuktig kompress eller dusj såret. Ved bruk av kompress skal man ikke gni i granulasjonsvevet. Tørk så sårkantene, selve sårflaten må ikke tørkes (mindre traume) Fjern evt. nekroser og hyperkeratoser på egnet vis (se i prosedyren) Mål sårets største lengde, bredde og dybde (minst hver 4. uke) Beskytt sårkantene med sinkpasta eller sårfilm (Skin-Prep, Cavilon) Legg på bandasje Hudpleie Dekkbandasje eller fiksering, avhengig av prosedyren Evt. kompresjonsbind Dokumentasjon (sårjournal, kurveark eller diktat) Fortell pasienten om funn og behandlingens forløp. Vær optimistisk og gi håp. Avtal time til neste skift i tråd med skiftefrekvens fastsatt i prosedyren Dokumentasjon Alle pasienter skal ha en skriftlig prosedyre hvor sårdiagnose, bakenforliggende årsak, resultater av relevante undersøkelser, behandlingsplan og behandlingsmål er blitt formulert. Endringer i sårprosedyren gjøres kun i avtale med legen som har stilt sårdiagnosen og som er ansvarlig for behandlingen. Sårets størrelse dokumenteres ved behandlingsoppstart. Størst lengde, brede og dybde måles og skrives ned i sårjournalen. Til å beregne sårets areal (anbefales!) brukes et digitalt målesystem. Målingene gjentas minst hver 4. uke. Det skal helst tas (digitalt) bilde av alle sår under behandlingen minst hver 4. uke. Husk å innhente pasientens samtykke til fotografering av sår. Samarbeid mellom pasient og helsepersonale Husk at det ikke er et sår vi behandler, men et menneske med sår. For å kunne lykkes med behandlingen er det også viktig å få pasienten involvert som en samarbeidspartner. Det er viktig å forklare hva som gjøres og hvorfor det gjøres. Dette gjelder særlig ting som er til ubehag for pasienten som for eksempel avlastning eller kompresjonsbehandling. Å snakke med pasienten forbedrer ikke bare samarbeidet, men skaper også tillit. Gi pasienten også en ærlig prognose det tar ofte lang tid før et kronisk sår er grodd igjen. Lenker / anbefalt lesning: European Wound Management Association. Position paper: Wound bed preparation in practice. London:MEP ltd, F57BF85ABB906C D5BC4 Sibbald RG, Williamson D, Orsted H, Campbell K, Keast D, Krasner D, Sibbald D. Preparing the wound bed debridement, bacterial balance, and moisture balance. Ostomy Wound Manage 2000;46(11) Sårjournaler:

6