Erfaringer fra ferdighetstreningsgruppe i Dialektisk atferdsterapi

Transkript

1 Erfaringer fra ferdighetstreningsgruppe i Dialektisk atferdsterapi Ved Tone Enge Bertelsen 36 Dialektisk atferdsterapi (DBT) er utviklet av Marsha Linehan, og har sin bakgrunn i hennes arbeid i mer enn 30 år med kvinner og menn diagnostisert med emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse. DBT er et behandlingsprogram hvor pasientene får tilbud om ukentlig individualterapi hvor man arbeider med motivasjon og mestring av problematferd, samt ferdighetstrening i gruppe for opplæring og praktisk øvelse i alternative mestringsstrategier. ABSTRACT Pasienter med emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse har en alvorlig tilstand som kan være krevende å behandle. Siden 2009 har Søndre Oslo DPS tilbudt dialektisk adferdsterapi (DBT) til denne pasientgruppen. Denne teksten har til formål å se nærmere på DBT-behandling hvor ferdighetstrening i gruppe er et sentralt element. Ved å presentere den overordnede strukturen sammen med et utvalgt intervensjoner deles erfaringer med denne tilnærmingen, hvis målsetting er å øke pasientens livskvalitet. Pasientens forpliktelser ovenfor gruppa har i arbeidet vært overordnet i tillegg til undervisning og praktiske øvelser. Tilbakemeldingene fra pasientene forteller om økt mestring og kontroll gjennom bruk av DBT-ferdigheter. The treatment for patients diagnosed Emotionally unstable personality disorder can be challenging. Since 2009 Søndre Oslo DPS (local hospital) have conducted Dialectical Behavioral Therapy (DBT) for these patients. The Skills Training Group is one of the central elements of DBTtherapy. This article aim to share the process towards higher quality of life by studying the overall structure and interventions conducted in the group. In the group there has been a focus on terms of commitment and psychoeducational training. The feedback from the patients indicates efficient use of DBT-skills. LEVERT: REVIDERT: 17/11-14 AKSEPTERT: 27/11-14 Marsha M. Linehan I tillegg får pasienten ta telefonisk kontakt med terapeutene utenom normal arbeidstid for veiledning i konkrete situasjoner for å styrke generaliseringen av ferdighetene. Som en del av behandlingsprogrammet møtes DBT-terapeutene til ukentlig konsultasjonsteam for gjensidig veiledning (Linehan, 1993c). Behandlingstilnærmingen har vært gjenstand for omfattende kliniske studier, og blir vurdert som den tilnærmingen med mest robuste forskningsresultater sammenlignet med andre psykoterapeutiske behandlingsformer (Stoffers et. al, 2012). Resultatene har vist at DBT har hatt gunstig innvirkning på aggresjonsvansker, selvmordsatferd inkludert selvskading, og angst-, depresjons- og dissosiasjonssymptomer. Dette i tillegg til at den emosjonelt ustabile personlighetsforstyrrelsens alvorlighetsgrad, impulsivitet og interpersonlige problemer generelt vurderes redusert (ibid). Biososial teori Linehan sin biososiale teori knytter emosjonell sårbarhet og invaliderende oppvekstmiljø sammen for å forklare utvikling av problematferd, hvor kjerneproblemet er emosjonell dysregulering med Erfaringer fra ferdighetstreningsgruppe i Dialektisk atferdsterapi tilhørende lite adekvate mestringsstrategier. Den emosjonelle sårbarheten forstås som høy sensitivitet for stimuli, intense reaksjoner og nedreguleringsvansker. Hun åpner imidlertid også for at pasienter med emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse har et generelt høyere aktiveringsnivå som tilsynelatende gir hyppigere, kraftigere og lengre følelsesmessige reaksjoner. Sårbarheten, inkludert manglende strategier, antas å ha en biologisk komponent (Linehan, 1993c og 2011). Vanskene kan oppstå når en følelsesmessig sårbar person vokser opp i et miljø der hun ikke får lære det hun trenger for å kunne håndtere sin følsomhet. Hun blir da utlevert til sterke og vanskelig håndterbare følelser som i neste omgang fører til problematferd, for eksempel selvmordsatferd. Dette er atferdsmønstre som er utviklet over tid, og utviklingen forstås som en transaksjon mellom person og miljø (Kåver og Nilsonne, 2005). Omsorgssvikt defineres i DBT som invaliderende oppvekstmiljø. Men det er viktig å understreke at oppvekstvilkårene også kan oppleves individuelt, og et miljø kan oppleves invaliderende for enkelte individer til tross for at andre ville opplevd det som støttende (Linehan, 1993c). Ferdighetstrening i gruppe Målsetningen for DBT-behandlingen generelt er økte reguleringsferdigheter knyttet til relasjoner, eget selvbilde, følelser, tenkning og atferd. Gjennom ferdighetstreningen settes målet i sammenheng med de konkrete atferdsmønstrene. Ferdighetstrening foregår i gruppe, er manualbasert og går over 48 ganger à 2 timer. Forløpet er delt opp i 3 undervisningsintervaller à 8 uker, til sammen 24 uker, før temaene repeteres gjennom nye 24 uker. Gruppene ledes av 2 DBTterapeuter. Temaene det arbeides med i gruppa er; å regulere følelser, å håndtere interpersonlige forhold og å mestre stress.

2 Den røde tråden gjennom ferdighetstreningen er øvelse i oppmerksomt nærvær eller mindfulness. Gjennom hele perioden fyller pasientene daglig ut ferdighetsdagbokkort, hvor bruk og erfaring med temaene rapporteres. Dagbokkortet tas med til gruppen som grunnlag for samtale om pasientenes erfaring med bruk av ferdighetene siden sist. Ferdighetstreningen har en psykoedukativ tilnærming hvor man arbeider med praktiske øvelser knyttet til teamene både i sesjonene og som hjemmeoppgaver. Gruppelederne tar i bruk stilmessige strategier, forpliktelsesstrategier, aksepteringsstrategier, valideringsstrategier og problemløsningsstrategier (Linehan, 1993a, b, c og ). Linehan har gitt uttrykk for at ferdighetstreningen kan være den viktigste enkeltfaktoren i DBT. Hver enkelt ferdighet har vært gjenstand for forskning, og ført til revisjon og modifisering av ferdighetstreningsmanualen (Linehan, 2011). I en studie (Neacsiu et al., 2010) med data fra tre randomiserte kontrollerte studier ble DBT ferdighetstrening i gruppe sammenlignet med tre ulike kontrollbehandlinger. Gruppedeltagernes bruk av ferdigheter, selvmordsatferd, depresjonssymptomer og aggresjonsvansker ble målt over tid fra før behandlingsstart til fire måneder etter behandlingsslutt. Bruk av DBTferdigheter medierte forholdet mellom tid i behandling og reduksjon i selvmordsforsøk, reduksjon i depressive symptomer og bedret sinnekontroll. Ferdighetsbruk medierte også delvis reduksjonen i selvskading. Erfaringer fra ferdighetstrening i gruppe Pasienter med emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse har gjerne hyppig kontakt med hjelpeapparatet i forbindelse med krisereaksjoner. Henvendelsene dreier seg ofte om alvorlig selvskading, selvmordstanker, planlegging av selvmord og selvmordsforsøk. Ved Søndre Oslo DPS etablerte vi i 2009 et behandlingsprogram i dialektisk atferdsterapi (DBT) for denne pasientgruppen for bedre å imøtekomme deres behov. Formålet med denne artikkelen er å presentere erfaringer fra arbeidet med å drive ferdighetstreningsgruppen i dette behandlingsprogrammet. Metode I begynnelsen av 2014 har 17 fått eller får DBT-behandling ved Søndre Oslo DPS. Deltakerne var kvinner mellom 18 og 50 år med diagnosen emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse. To sluttet etter å ha gjennomført halvparten av behandlingsprogrammet. Pasientene strevde med problematferd som selvskading, medikamentforgiftning med og uten selvmordsintensjon, overforbruk av rusmidler, verbal utagering, premature relasjonsbrudd (vansker med å stå i jobb, kjæresterelasjoner og vennskap over tid). I tillegg ble de vurdert å ha symptomer på angst, depresjon, spiseproblematikk og traumelidelser. Flere av pasientene hadde før behandlingsstart hatt innleggelser både på døgnavdeling ved DPS og på sykehusnivå. Erfaringer fra ferdighetstreningsgruppe i Dialektisk atferdsterapi 37

3 I vårt behandlingsprogram har alle behandlingskanalene, i tråd med Linehans manual, blitt inkludert. I det følgende ønsker jeg å presentere erfaringer fra ferdighetstreningsgruppen. Denne inngår som en del av den første fasen av behandlingsforløpet hvor overlevelse og økt livskvalitet står sentralt. Jeg vil se nærmere på hvordan DBT-spesifikke intervensjoner oppleves som nyttige bidrag til økt funksjon og redusert symptombelastning hos pasientene. Formålet er ikke å isolere virkningsmekanismene eller argumentere for behandlingseffekt, men å belyse hvordan den overordnede strukturen og praktisk ferdighetstrening kan ha klinisk relevans. Jeg har ikke gjennomført systematisk innsamling av data, men vil her oppsummere noen erfaringer basert på spontane tilbakemeldinger fra pasientene slik de fremkom i gruppesesjonene og temaer fra diskusjonene i DBT-konsultasjonsteam. Med utgangspunkt i behandlingsmanualen forsøker jeg å drøfte disse med støtte fra relevant teori og forskning. Arbeidet med denne teksten anses som kvalitetssikring og evaluering av et etablert behandlingsprogram, og pasientenes tilbud har derfor ikke blitt påvirket. Pasientkarakteristika er anonymisert og tilbakemeldingene fra pasientene generalisert for å ivareta taushetsplikten. En manualbasert tilnærming Linehan fokuserer i sin manual på stabilitet og forutsigbarhet, og hevder at en fast struktur fremmer trygghet og motivasjon (1993b). Gjennom hele gruppeforløpet var vi på samme rom med få unntak, som var annonsert på forhånd. Vi hadde fast tidsramme og fast rullering av hvem som var gruppeleder og co-gruppeleder. En oversikt over tidspunkt, tema og gruppeledere ble utdelt i starten av gruppa. Pasientene ble informert om at gruppa var såkalt slow-open med mulighet for å inkludere nye gruppedeltagere hver åttende uke. Det var regler knyttet til kontakt utover gruppa, taushetsplikt og rusbruk. Det var forutsigbare konsekvenser for å komme for sent, generelt fravær og manglende ferdigstilte hjemmeoppgaver. Med dette ønsket vi å kommunisere at alle i gruppa er viktige, og at manglende oppmøte eller bidrag ville svekke gruppeopplevelsen for de andre. En manualstyrt undervisningsgruppe lettet forberedelses- og undervisningsarbeidet vesentlig for gruppelederne, samtidig som den ikke fratok gruppelederne ansvaret for kontaktetablering og formidling. Manualen tilbyr en tydelig struktur, oversiktlig helhet og forutsigbart fokus for deltagerne. Vår erfaring var at en slik styring bidrar til å etablere trygghet, hvor faren for å bli overlatt til uhåndterbare tema og følelser reduseres. Utfordringen kan selvfølgelig være at man ikke treffer pasienten der de til enhver tid har eget fokus. På den måten kan man gå glipp av viktig informasjon om pasientens motivasjon til endring. Noe av dette tror vi kompenseres for i gjennomgangen av dagbokkortene for ferdigheter hvor pasientene selv kan trekke frem episoder eller erfaringer de har vært opptatt av den siste uken. Vi har stort sett fått alle deltagerne til å presentere sitt dagbokkort og sin hjemmeoppgave hver gang. Reparasjon Linehan benytter begrepet reparasjon (repair) og mener at man skal kompensere med mer enn det man har tatt fra gruppa (1993c). Pasientene ble derfor oppmuntret til å gi noe tilbake til gruppa for å reparere, bøte på eller forhindre eventuell skade som fravær eller manglende gjennomført hjemmeoppgave kan forårsake. Det var vanskelig for pasientene å forstå dette begrepet. Flere av pasientene uttrykte at de opplevde reparasjonsoppgavene (repair) som en slags straff, spesielt hvis årsaken til fraværet var på grunn av sykdom. Vi benyttet oss allikevel av reparasjonsoppgaver, og fikk etter hvert erfaring med nytteverdien. For eksempel ble deltagerne gjennom problemløsningsstrategien kjedeanalyse, bedt om å legge frem sin plan for å unngå å komme for sent til gruppa neste gang. Hvordan skulle hun klare å stå opp til rett tid, hvor lang tid skulle hun beregne og hvordan skulle hun komme hit? Gruppa deltok engasjert i fremleggelsen. Hennes vansker med å stå opp om morgenen ble utfordret og gjort om til fellesutfordringer for alle deltagerne. Hun ble bekreftet i sitt forsøk på å endre seg, men samtidig ansvarliggjort for gruppas fungering. Pasientenes oppmøte var deretter mer regelmessig, kanskje støttet av denne intervensjonen. Validering En annen viktig terapeutisk strategi i DBT er å validere pasientenes opplevelser og mestringsforsøk. Det gjøres på flere måter; ikke-dømmende holdning (lytte/observere), nøyaktige refleksjoner, artikulere ikke-uttalte tanker, følelser og atferdsmønstre, bekrefte tidligere læringserfaringer, allmenngjøring og gjennom å vise genuin interesse (Linehan, 1993c). En deltager som har vært i behandlingsapparatet en årrekke, sa spontant: Jeg ante ikke at jeg hadde så mange ferdigheter. Gjennom ukentlig gjennomgang av egne og andres ferdighetsdagbokkort har denne gruppedeltageren blitt gjort oppmerksom på at hun i mange sammenhenger har brukt ferdigheter på hensiktsmessig vis. Utsagnet synes å inneholde håp og en mestringsopplevelse. Dette sier noe om viktigheten av didaktisk gruppeundervisning som format. Det erverves nye ferdigheter, men egne ressurser bekreftes samtidig. På denne måten møter ferdighetstreningsgruppa behandlingens dialektiske dilemma knyttet til anerkjennelse og endring. Yalom (1995) skriver at noen av de viktigste virkningsmekanismer i gruppebehandling er installering av håp, psykoedukasjon og konkret rådgivning. I følge ham kan undervisning som format oppleves som gaver. 38 Erfaringer fra ferdighetstreningsgruppe i Dialektisk atferdsterapi

4 Han er også opptatt av altruisme, og å fremme gruppedeltagernes hjelp til hverandre. Gruppedeltagerne våre har gått igjennom ulike faser av egen lidelse, og har hatt varierende grad av symptombelastning. På den måten har gruppedeltagerne skiftet på å være den støttende og bekreftende andre personen. Tilhørighet og forpliktelse Soler (2009) argumenterer for at ferdighetstrening alene kan redusere frafall fordi problemer blir normalisert og allminneliggjort. Pasientene får en anerkjennende erfaring som kan styrke tilhørigheten til gruppa, noe som vil kunne redusere faren for uteblivelse (Soler et al, 2009). I vår gruppe fremkom utsagnet: Vi må lage selvhjelpsgruppe når kurset er over. Dette kan uttrykke et behov for videre faste avtaler. Det kan også ha representert en tilhørighet til gruppa og være et tegn på at den har fungert som støtte i endringsarbeidet. Kanskje har gruppa formidlet at man ikke er alene om vanskene og at det er håp om bedring. Yalom (1995) skriver at universalitet og likhetsfølelsen mellom gruppedeltagerne er potente virkningsmekanismer. Som tidligere nevnt kan sammensetningen av gruppedeltagere som er ulike steder i gruppeforløpet og endringsarbeidet ha betydning. Vi har sett hvordan pasienter lengre ut i forløpet opptrer som rollemodeller for de andre deltagerne, gjennom å vise til egen læring. Selve tilstedeværelsen i gruppa kan dermed gi både optimisme, men også økt tillit til de terapeutiske teknikkene. Praktisk ferdighetstrening Jeg er bare sint, jeg jeg kjenner meg stresset hele tiden jeg tør ikke sove når jeg bare får mareritt jeg drikker hver dag, men jeg tror ikke det gjør noe jeg er redd selvmordstankene mine jeg er ikke flink og dessuten er jeg for tykk kutting og blod er det eneste som hjelper Dette er eksempler på hvordan deltagerne i gruppa har gitt uttrykk for overveldelse av følelser med tilhørende reguleringsvansker. Flere tilnærminger og behandlingsretninger beskriver hvordan man i første fase av behandlingen kan stabilisere den daglige funksjonen ved å tilby psykoedukasjon og alternative mestringsstrategier, for senere å arbeide med å integrere og bearbeide traumatiske minner (Anstorp et.al, 2012; Bateman og Fonagy, 2007; Courtis, 2004; og Linehan 1993c). Hvert nye undervisningsintervall starter med en gjennomgang av den teoretiske forankringen, inkludert biososial teori. Undervisningssesjon 2-7 vies til en gjennomgang av hjemmeoppgaver, undervisning og praktisk øvelse (Linehan, 1993b). Vi har som gruppeledere forsøkt å holde en lett og ledig tone, med rom for humor. Temaene for gruppeundervisningen er tøffe, og vi har vurdert at holdningen derfor bør være dialektisk hvor vi veksler på å være støttende og utfordrende. Dette for å fremme motivasjonen til deltagerne, og forebygge risiko for overveldelse. Vi har nærmet oss praktiske øvelser forsiktig. Ved introduksjon til oppmerksomt nærvær har vi startet med enkle observasjonsøvelser av et bilde eller lyder. Dette fordi for stor grad av kroppslig observasjon i starten av gruppeforløpet ble vurdert som for stressende og potensielt destabiliserende. En av våre pasienter var svært skeptisk til å delta i DBT-gruppa fordi hun var redd for å bli dårlig av temaene vi underviste om og de praktiske øvelsene. Da vi kom til tredje intervall, sa hun at hun ikke lengre kjente samme behov for individualterapi: Læringen i gruppa har gitt meg en helt annen innstilling til egne vansker. En måte å forstå dette utsagnet på er at hun har opplevd å tåle samværet med de andre. Kanskje har hun også fått større forståelse av egne mekanismer og bedre evne til kontroll? Erfaringer fra ferdighetstreningsgruppe i Dialektisk atferdsterapi 39

5 Radikal akseptering Pasientene har gjennom daglig utfylling av dagbokkort og gjennomgang i ferdighetstreningsgruppa rapportert om bruk av nye ferdigheter. Samtidig har de av gruppedeltagerne og gruppelederne blitt gjort oppmerksom på alternative ferdigheter og atferd som kan defineres som bruk av ferdigheter. Det er allikevel viktig å akseptere både for pasienter og terapeuter at ferdighetene ikke alltid strekker til, og at effekten også kan variere. Jeg bruker ferdigheter, men det virker ikke ferdighetene er ikke noe nytt og vil derfor ikke endre noe jeg har alltid vært mindful er utsagn som er fremmet i gruppa. Utsagn som disse kan fortolkes som motstand mot endring og har blitt direkte tematisert i gruppa. Det er mulig at noen pasienter kan oppleve å bli fratatt sin autonomi ved didaktisk læring, og derav kjenne økt motstand. Denne motstanden er forståelig ut fra den biososiale teori, hvor krav om endring og forbedring kan bringe frem erfaringer fra en devaluerende og invaliderende oppvekst. Denne opplevelsen forsøkes møtt med støtte, og råd om å arbeide mot det å anerkjenne det som er (radikal akseptering). Aksepteringsstrategier beskrives av Linehan (1993b) som grunnleggende for all endring. Først må man anerkjenne det som er, før man kan starte med å endre det. Altså vil det å akseptere forstås som endringsarbeid i seg selv. Relasjonsferdigheter I intervallet om relasjonsferdigheter arbeidet vi med etablerte myter om relasjoner (Linehan, 1993a og b). Dette for å stimulere til å ta ukjente perspektiver da mytene gjerne representerer pasientenes virkelighetsoppfattelse. Pasientene har også selv kommet med egne etablerte sannheter: Bare svake mennesker trenger hjelp. Argumenter mot denne myten representert av pasienten selv, deltagerne og gruppelederne åpnet opp for flere perspektiver. Det samme gjorde arbeidet knyttet til relasjonsferdigheter som handlet om hvor intenst man skal be om noe eller nekte å gjøre det andre ber om eller forventer. I samtaler rundt dette tydeliggjøres flere dialektiske dilemmaer knyttet til hvordan man kan bevare selvrespekten, relasjonen og samtidig nå et mål. Begge øvelsene har til formål å løse opp i polarisert tekning og øke muligheten for å ta kloke beslutninger, samt gjøre seg praktiske erfaringer med dette for å utfordre eventuelle myter/forhåndsdommer og dermed sikre generalisering av ferdighetene. Følelsesregulering I starten av intervallet om følelsesregulering arbeides det med å definere de ulike følelsene, og hvordan de kan kjennetegnes (Linehan, 1993 a og b). Jeg har tenkt at dette er rimelig basal kunnskap for pasientene, men en av pasientene utbrøt: Tenk at jeg har flere følelser enn bare sinne! For henne viste det seg at de fleste følelser følges av opplevelsen av å være sint, mistenksom eller kritisk. En gjennomgang av ulike følelser, fikk henne til å innse at hun sannsynligvis kamuflerer spesielt redsel og uro med sinne. Sinne har vært lettere å håndtere, men det har forstyrret relasjonene. Gruppelederne søkte å forbinde dette til oppveksterfaringer, og pasientens reaksjon som voksen ble validert. I følge pasienten gjorde denne læringen om følelser at hun ved senere anledninger klarte å gjenkjenne og differensiere følelser bedre. Dette kan ha lettet følelsesreguleringen og gitt økt mestring og kontroll. Stressmestring og mindfulness Linehan (1993b) beskriver evnen til å være oppmerksomt nærværende (mindful) som en kjerneferdighet som gir økt affekttoleranse slik at fornuft og følelser kan integreres, altså danne en syntese i dialektisk tenkning. Øvelser i oppmerksomt nærvær starter og avslutter alle gruppesesjonene. Vøllestad (2011) sin doktoravhandling om Kabat-Zinns Mindfulness based stress reduction-model (MBSR) fremhever at mindfulness-trening presenterer eksponering og desensitivisering til interne reaksjoner, hvilket gir grunnlag for økt affekttoleranse. Han definerer mindfulness slik: Mindfulness denotes a particular state of mind characterized by a present-centered and accepting mode of awareness. (Vøllestad, 2011). Jeg elsker den lilletå-øvelsen, og nå har jeg lært den til kjæresten min også. Mindfulness-øvelsen pasienten refererer til her var introduksjon til en sesjon med ferdighetstrening. 40 Erfaringer fra ferdighetstreningsgruppe i Dialektisk atferdsterapi

6 Gruppedeltagerne ble bedt om å prøve å kjenne lilletærne sine. Denne øvelsen krever at man mentalt går gjennom kroppen og observerer det som er, uten å følge impulser til å handle verken kroppslig eller mentalt. Formålet er å øke impulskontroll og gi bedre grunnlag for å integrere fornuft og følelser, og på den måten unngå polarisert atferd. En av deltagerne oppsummerte det slik: Tåle - jeg har lært at jeg må tåle både gode og vonde følelser. Når det kommer til mindfulness-øvelser har det gitt rom for diskusjon og undring i vår DBT-gruppe. Spesielt har det vært vanskelig å få tak på skillet mellom mindfulness-øvelser og distraksjonsøvelser som er en del av stressmestringsferdigheten. Slik jeg forstår det har distraksjonsøvelser til formål å ta oppmerksomheten bort fra det som er, i motsetning til mindfulness som innebærer å bli oppmerksom på det som er. I undervisningen har jeg fortalt følgende historie: Vår tidligere statsminister Gro H. Brundtland skal angivelig ha vært svært lettrørt, og dette skapte spesielt bry når hun ble følelsesmessig berørt i sine taler. For å unngå å gråte hadde hun en liten tegnestift i skoen, som hun kunne tråkke på når følelsene var ved å ta overhånd. Hun brukte denne strategien som distraksjon for å hindre overveldelse. Slik fremstår altså statsministeren med økt grad av affekttoleranse, men har affekttoleransen faktisk økt? Min erfaring er at pasientene i stor grad benytter seg av distraksjonsferdigheter, både mer eller mindre effektive. Spørsmålet vil være om distraksjonsteknikker kan forhindre eksponering til følelser og derved begrense evne til affektregulering? Vøllestad (2011) spør om man først kan klare å være oppmerksomt nærværende når emosjonene er regulert, og at mindfulness ikke nødvendigvis i seg selv regulerer følelser. Betyr det at statsminister Gro først klarte å være oppmerksomt nærværende etter å ha tråkket på tegnestiften? Forstått på denne måten peker mindfulness og distraksjon på ulik kompetanse som begge er gode å ha i ulike situasjoner. Avslutning Oppsummert forstås polarisert tenkning og følelsesmessig overveldelse i kombinasjon med destruktive mestringsstrategier å gi økt problematferd. Praktisk ferdighetstrening i gruppe inkludert psykoedukasjon gjennom en manualbasert tilnærming synes å tilby en forståelse av egen atferd og tilføre nye mestringsstrategier. I tillegg kan den styrke allerede etablerte ferdigheter. Det økte handlingsrepertoaret antas å redusere graden av følelsesmessig overveldelse og gi mestringsopplevelse. Samtidig synes gruppeformatet med fokus på forpliktelse og deltakelse å tilby deltagerne korrigerende relasjonserfaringer, og fremstår således som en sentral motivasjonsfaktor i endringsarbeidet. Samlet sett kan ferdighetstrening i gruppe fremme atferdsendring som gir grunnlag for økt livskvalitet. Pasientenes generelle tilbakemelding fra ferdighetstreningsgruppen er at de opplever bedre kontroll over problemadferden, er kjent med alternative mestringsstrategier og bedre forstår hvilken funksjon problemadferden fyller. Det er også rapportert om funksjonsøkning ved større deltagelse i yrkeslivet og mer stabile relasjoner. Aktuell erfaring med DBT-behandling gir grunnlag for optimisme. Vi trenger allikevel mer erfaring og forskning knyttet til virkningsmekanismene i behandlingen for å kunne tilpasse og forbedre tilbudet. Tone Enge Bertelsen er ansatt som psykologspesialist ved Søndre Oslo DPS, Oslo universitetssykehus. Hun er utdannet psykolog ved Københavns universitet, og har siden 2009 vært med å implementere og drive et DBT-behandlingsprogram for pasienter med emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse. Litteraturliste Anstorp, T., Benum, K og Jakobsen, M. (red.). (2012): Dissosiasjon og relasjonstraumer. Integrering av det splittede jeg. Oslo: Universitetsforlaget. Bateman, A. W. og Fonagy, P. (2007). Mentaliseringsbasert terapi av borderline personlighetsforstyrrelse. En praktisk veileder. Oslo: Arneberg Forlag. Courtis, C. A. (2004). Complex trauma, complex reactions: Assessment and Treatment. Psychotherapy: Theory and research, practice and training. 41, Oversatt av Rolf Gjestad (Senter for krisepsykologi). Finansiert av Barne- og familiedepartementet og UDI. Linehan, M. M. (1993a). Skills Training Manual for Treating Borderline Personality Disorder. New York: The Guildford Press. Linehan, M. M. (1993b). Manual til dialektisk adfærdsterapi. Oversatt av Charlotte Pietsch. København: Dansk psykologisk Forlag. Linehan, M. M. (1993c). Cognitiv-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New York: The Guildford Press. Linehan, M. M., Cochran, B. N. og Kehrer, C. A. (2001). Dialectical Behavior Therapy for Borderline Personality Disorder. Kap 11. I: D. Barow (red.), Clinical handbook of psychological disorders. New York: The Guilford Press. Linehan, M. M ( ). Dialectical Behavior Therapy Intensive Training Course. Part I september Universitetet i Oslo. Behavioral Tech. LLC. Seattle. Linehan, Marsha M (2011). Two day conference in core strategies and change strategies in dialectical behavior therapy september Copenhagen. Denmark. Neacsiu, A., Rizvi, S. L., and Linehan M.M. (2010). Dialectical Behavior Therapy Skills Use as a Mediator and Outcome of Treatment for Borderline Personality Disorder. Behavioral Research and Therapy. 48 (9), Soler, J., Pascual, J.C., Tiana, T., Cebrià, A., Barrachina, J., Campins M.J., Gich I., Alvarez E., Pérez V. (2009): Dialectical behaviour therapy skills training compared to standard group therapy in borderline personality disorder: a 3-month randomised controlled clinical trial. Behavioral Research and Therapy. 47(5), Stoffers, J. M., Völlm, B. A., Rücker, G., Timmer, A., Huband, N., Lieb, K. (2012): Psychological therapies for people with borderline personality disorders. The Cochrane Library. Vøllestad, J. (2011). Mindfulness-based treatment for anxiety disorders. A quantitative review of the evidence, results from a randomized controlled trial, and a qualitative exploration of patients experiences. Doktoravhandling. Psykologisk fakultet. Universitetet i Bergen. Yalom, I. D. (1995). The Theory and Practice of Group Psychotherapy. (4. utg.) New York: BasicBooks. Erfaringer fra ferdighetstreningsgruppe i Dialektisk atferdsterapi 41