Den offentlige tannhelsetjenesten på reformens venteværelse og effekter av en eventuell behandling i år 2020

Transkript

1 NORUT Samfunnsforskning AS Rapport nr 09/2006 Den offentlige tannhelsetjenesten på reformens venteværelse og effekter av en eventuell behandling i år 2020 Siri M. Esperø og Hilde Jordan Pettersen NORUT Samfunnsforskning AS Høst 2005

2

3 Prosjektnavn Nye organisasjons- og avlønningsformer i tannhelsetjenesten i Troms og Finnmark Oppdragsgiver(e) Troms Fylkeskommune Prosjektnr 4467 Oppdragsgivers ref Dokumentnr Dokumenttype Status SF 09/2006 Rapport Åpen ISSN ISBN Ant sider Prosjektleder Signatur Dato Frank Olsen Forfatter (e) Siri M. Esperø og Hilde Jordan Pettersen Tittel Den offentlige tannhelsetjenesten på reformens venteværelse og effekter av en eventuell behandling i år Resymé Emneord Noter Postadresse: NORUT Samfunnsforskning Postboks 6434 N-9294 TROMSØ Telefon: Telefaks: E-post: admin@samf.norut.no

4 Forord Denne rapporten dokumenterer delprosjekt 2 i et større prosjekt; Nye organisasjons- og driftsformer i tannhelsetjenesten, og er skrevet av Siri M. Esperø og Hilde Jordan Pettersen som masteroppgave i Organisasjon og Ledelse, Universitetet i Tromsø, under veiledning av Kjell Arne Røvik, professor i Statsvitenskap, Universitetet i Tromsø. Prosjektet eies av Troms fylkeskommune, finansieres av Sosial- og helsedirektoratet og administreres av Norut Samfunnsforskning. Formålet med prosjektet Nye organisasjons- og driftsformer i tannhelsetjenesten er å modernisere tannhelsetjenesten i Troms og Finnmark gjennom å utvikle en fleksibel tjenesteproduksjon hvor tannhelsevesenets samlede ressurser, både offentlige og private, utnyttes effektivt for å skape et godt tjenestetilbud til befolkningen i Troms og Finnmark. Innholdet i prosjektet vil være å utrede alternative organisasjonsmodeller og avlønningsformer for tannhelsetjenesten i Troms og Finnmark. Tromsø 2006, Frank Olsen prosjektleder

5 Masteroppgave i organisasjons- og ledelsesvitenskap Den offentlige tannhelsetjenesten på reformens venteværelse og effekter av en eventuell behandling i år 2020 Siri Margrethe Esperø Hilde Jordan Pettersen DET SAMFUNNSVITENSKAPELIGE FAKULTET Institutt for statsvitenskap Universitetet i Tromsø Høsten

6 Forord Flere personer fortjener en takk. Først og fremst vil vi takke vår veileder Kjell Arne Røvik for konstruktive tilbakemeldinger underveis i arbeidet, og for å stille opp både sent og tidlig i avslutningsfasen. Vi vil også takke forelesere og medstudenter for råd, tilbakemeldinger og oppmuntringer under hele prosessen. En stor takk går også til prosjektgruppen på Norut Samfunnsforskning AS. Frank Olsen, Jan Abel Olsen, Birgit Abelsen, Endre Dingsør og Peter Marstrander har delt sin tannhelsefaglige kompetanse med oss og hjulpet oss i forhold til å finne frem materiale og intervjuobjekter. Takk også til familie og venner for oppmuntringene og tålmodigheten. Eric Wiik takkes spesielt for gjennomlesning og kommentarer. Sist men ikke minst er vi takknemlige overfor alle som har tatt seg tid til å svare på spørreskjema og velvillig latt seg intervjue. Alle tolkninger som fremkommer i avhandlingen står vi fullt og helt for selv. Tromsø, 1.mars 2006 Siri Esperø Hilde Jordan Pettersen 6

7 1 INNLEDNING REFORMIVER ELLER OVERIVRIG? PROBLEMSTILLING DEFINERINGSPROSESSEN DEN OFFENTLIGE TANNHELSETJENESTEN MOT ÅR HVORFOR DEFINERINGSPROSESS OG FREMTIDSSTUDIER? TEORETISK OG FAGLIG RELEVANS PRAKTISK RELEVANS VEIEN VIDERE OPPGAVENS TEORETISK FUNDAMENT TO TEORITRADISJONER DEN RASJONELLE TRADISJON DEN INSTITUSJONELLE TRADISJON DEFINERINGSPROSESSEN: FIRE MODELLER TANNREGULERING FOR SKJEVE TENNER DET RASJONELLE PERSPEKTIVET BEDØVELSE ELLER IKKE? INTERESSEKONFLIKTPERSPEKTIVET VISDOMSTANNA DEN TRADISJONELLE INSTITUSJONALISMEN TANNBLEKING DET NY-INSTITUSJONELLE PERSPEKTIVET FORVENTNINGER TIL FUNN METODE VALG AV METODE CASESTUDIE METODETRIANGULERING I OPPGAVENS FØRSTE PROBLEMSTILLING SURVEY-METODEN DYBDEINTERVJU VALIDITET OG RELIABILITET I OPPGAVENS FØRSTE PROBLEMSTILLING FREMTIDSSTUDIE I OPPGAVENS ANDRE PROBLEMSTILLING SCENARIOANALYSE SOM METODE OPPBYGGING AV SCENARIENE AUTENTISITET OG PLAUSIBILITET PRESENTASJON AV DATA PROBLEMOPPFATNING HVOR KLAR ER PROBLEMOPPFATNINGEN HVOR SAMMENFALLENDE ER PROBLEMOPPFATNINGEN HVORDAN BEGRUNNER SENTRALE AKTØRER SIN PROBLEMOPPFATNING LØSNINGSOPPFATNINGEN HAR SENTRALE AKTØRER EN LØSNINGSOPPFATNING? HVILKE LØSNINGER VELGES? FORMELL STRUKTUR ET VIRKEMIDDEL? HVORDAN BEGRUNNES VALG AV MODELL? HVOR SAMMENFALLENDE ER LØSNINGSOPPFATNINGENE?

8 5 ANALYSE PROBLEM SØKER LØSNING PROBLEMOPPFATNING BASERT PÅ EN OBJEKTIV VIRKELIGHET? LØSNINGSOPPFATNING BASERT PÅ RASJONELL SELEKSJON? DELKONKLUSJON KOALISJONER SØKER LØSNING PROBLEMOPPFATNING BASERT PÅ KOALISJONERS INTERESSER? LØSNINGSOPPFATNING BASERT PÅ MAKSIMERING AV KOALISJONERS INTERESSER? DELKONKLUSJON KULTUR SØKER LØSNING PROBLEMOPPFATNING BASERT PÅ TIDLIGERE TIDERS OPPFATNING? LØSNINGSOPPFATNING BASERT PÅ TIDLIGERE TIDERS VALG? DELKONKLUSJON LØSNING SØKER PROBLEM PROBLEMOPPFATNING BASERT PÅ FORVENTNINGER FRA OMGIVELSENE? LØSNINGSOPPFATNING BASERT PÅ EKSTERN SELEKSJON OG LEGITIMITET? DELKONKLUSJON DEN OFFENTLIGE TANNHELSETJENESTEN MOT ÅR 2020: SCENARIENE DE IKKE-MANIPULERBARE VARIABLENE SCENARIENES DIMENSJONER INTEGRERING FRISTILLING SENTRALISERING - DESENTRALISERING SCENARIENE DENTALIA DENT@ REGDENTAL REGIODENT AVSLUTNING DEN OFFENTLIGE TANNHELSETJENESTEN PÅ REFORMENS VENTEVÆRELSE SENTRALE FUNN FUNN UTOVER TEORETISKE FORVENTNINGER OG EFFEKTER AV EN EVENTUELL BEHANDLING I ÅR TEORETISKE IMPLIKASJONER VIDERE STUDIER LITTERATURLISTE VEDLEGG

9 1 Innledning Tema for denne oppgaven er omorganisering 1 av den offentlige tannhelsetjenesten i Norge. Forut for en omorganisering vil det alltid foregå en defineringsprosess blant organisasjonens medlemmer, og denne prosessen studerer vi i oppgavens første del. Etter omorganiseringen kommer ofte evalueringen der man ser på effektene av endring i formell struktur. Dette gjør vi i oppgavens andre del, der den offentlige tannhelsetjenesten i 2020 presenteres. Defineringsprosessen kommer forut for en omorganisering, og består av aktørers problemoppfatninger og valg av løsninger (Egeberg 1983: 76). Problemer er en oppfattet avstand mellom ønsket og virkelig tilstand (Christensen et al. 2004: 32), og det blir ofte tatt for gitt at problemene blir definert før man velger løsning. En slik forståelse utfordres i oppgavens første del der vi forsøker å forstå og forklare defineringsprosessen ved hjelp av rasjonell og institusjonell teori. Videre kan defineringsprosessen føre til endringer i organisasjonens formelle struktur. En slik endring vil kunne gi både forutsette og uforutsette effekter for organisasjonen, og gjennom å presentere flere fremtidsbilder for den offentlige tannhelsetjenesten synliggjør vi disse i oppgavens andre del. I den offentlige tannhelsetjenesten har det blitt fokusert på ett overordnet problem, nemlig at fylkeskommunen har problemer med å ivareta dagens tilbud. Hvorvidt fylkeskommunens problemer ligger til grunn for reformfokuset, eller om det er en idé hvis tid er kommet (Røvik 1998:77), er usikkert. Det er uansett et faktum at den offentlige tannhelsetjenesten befinner seg på reformens 2 venteværelse. Den offentlige tannhelsetjenesten er en tjenesteytende offentlig organisasjon som har ansvaret for å gi regelmessig og oppsøkende tilbud til prioriterte grupper i samfunnet som omfattes av Lov om tannhelsetjenester av 1983, Tjenesten er i dag eid av fylkeskommunen, og organisert i en forvaltningsmodell med politisk styre. Fylkeskommunene skal sørge for at tannhelsetjenester, herunder spesialisttjenester, i rimelig grad er tilgjengelige for alle som bor eller midlertidig oppholder 1 Begrepet omorganisering blir her brukt i betydningen endring i formell struktur. Videre i oppgaven benytter vi begrepene omorganisering og reform som synonymer. 2 Med reformer menes aktive og bevisste forsøk fra politiske og administrative aktører på å endre strukturelle eller kulturelle trekk ved organisasjoner. (Christensen et al. 2004: 130). I det følgende vil begrepet reform benyttes i betydningen endring i formell struktur. 3 Lov om tannhelsetjenester av 1983, 1-3: De prioriterte gruppene er: a) barn og unge fra fødsel til og med det året de fyller 18 år, b) psykisk utviklingshemmede i og utenfor institusjon, c) grupper av eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie, d) ungdom som fyller 19 eller 20 år i behandlingsåret, og e) andre grupper som fylkeskommunen har vedtatt å prioritere. 9

10 seg i fylket (Lov om tannhelsetjenester, 1-1). Enkelte fylkeskommuner har hatt problemer med å oppfylle loven, og man snakker i tannhelsetjenesten om tre overordnede problemområder: geografisk skjevfordeling, sosial skjevfordeling og dårlig effektivitet. Dette viser at offentlige tjenesteytende organisasjoner 4, som den offentlige tannhelsetjenesten, på grunn av sin multifunksjonalitet står overfor komplekse problemer. På den ene siden skal de som offentlig organisasjon forvalte en rekke demokratiske verdier, og på den andre skal de som tjenesteyter innfri en rekke økonomiske og driftsmessige mål. Dette innebærer at offentlige organisasjoner står overfor en stor problemmeny (Christensen 1994) som vanskeliggjør valg av løsning, i betydning formell struktur. Å kartlegge bakgrunnen for valg av formell struktur er derfor avgjørende for å forstå hvorfor man velger en type formell struktur fremfor en annen. Økende reformiver innenfor offentlig forvaltning, samt diskusjonen om reformer blir implementert på sviktende grunnlag, påkaller en kartlegging av defineringsprosessen i den offentlige tannhelsetjenesten. 1.1 Reformiver eller overivrig? Den nærmest betingelsesløse troen på omorganisering som løsning kan karakteriseres som et ideologisk hegemoni (Christensen 1994: 154). Reformiveren startet tidlig på 1980-tallet i den vestlige verden på grunn av et ønske om en mer moderne og effektiv offentlige sektor. De siste tjue årene har endringer og reformer innenfor den offentlige forvaltningen vært preget av New Public Management-bølgen (NPM). NPM henter sin inspirasjon fra privat sektor, og søker å overføre privat næringslivs prinsipper for organisering over til offentlig sektor. Særlig fokuset på kostnadseffektivitet kan stå i sterk kontrast til en del av de verdier og prinsipper man vektlegger og er pålagt å følge innenfor den offentlige forvaltningen, så som politiske signaler, faglige hensyn, rettigheter, likebehandling, forutsigbarhet og berørte parters interesser (Christensen et al. 2002:98). Intensjonene bak reformene er flere, men et fellestrekk er at de skal bidra til å gjøre offentlige organisasjoner mer effektive gjennom brukerorientering. Man skal tilby tjenestene på en rask og effektiv måte samtidig som kvaliteten på tjenesten ikke skal forringes. Reformene skal 4 Når vi taler om offentlige organisasjoner som den offentlige tannhelsetjenesten, omtaler vi disse som offentlige tjenesteytende organisasjoner eller offentlige tjenesteytere. Begrepene offentlig forvaltning og offentlig sektor benyttes som samlebetegnelse på alle offentlige organisasjoner. 10

11 med andre ord tilpasses de økende krav som stilles fra omgivelsene. Intensjonene bak den store reformiveren kan, i tillegg til den rasjonelle brukerorienteringen, forstås ut fra et ønske om økt legitimitet i en tid da offentlig sektor i økende grad utsettes for kritikk. Offentlig sektor et spørsmål om tillit 5 er i så måte karakteristisk for en slik forståelse av intensjonene bak flere av reformene i offentlig forvaltning. Oppmerksomheten rettes blant annet mot tillit som den legitimerende faktoren, som påstås å være selve eksistensgrunnlaget for organisasjoner (DiMaggio og Powell 1991). Problemoppfatningen i offentlig forvaltning har en tendens til å øke i kompleksitet over tid parallelt med det økte mangfold i mål (Christensen 1994: 203). Store problemmenyer med potensielt inkonsistente mål, kombinert med mangfoldet av mulige reformer, krever mye av reformatørene dersom tilsiktede effekter skal oppnås og uønskede konsekvenser skal unngås. Reformer får ofte oppslutning fordi de oppfattes som en enkel måte å gjøre noe med organisasjonens problemer på (Brunsson & Olsen 1990:174). Mange har stilt spørsmålstegn ved den økte reformiveren nettopp fordi den enkelhet som preger reformerkonsepter gjerne utfordres av virkelighetens kompleksitet (ibid). Enkelte reformer innenfor offentlig forvaltning bærer preg av uklare defineringsprosesser (Christensen 1994, Egeberg 1983). Innenfor helse- og sosialsektoren har det de siste 3-4 årene vært gjennomført en rekk omorganiseringer: Forvaltningen av eierskapet til spesialisthelsetjenesten ble flyttet fra fylkeskommunalt til statlig nivå og organisert som foretak i 2002; deler av rusomsorgen, som tidligere var et fylkeskommunalt ansvar, ble også organisert under disse foretakene; barne-, familie- og ungdomssektoren ble flyttet fra fylkeskommunalt til statlig nivå i 2003 og organisert i et eget direktorat. Var defineringsprosessene forut for omorganiseringene klare og rasjonelle? En rapport som nylig ble publisert om effektene av sykehusreformen mer enn antyder det motsatte: det synes imidlertid å være karakteristisk for utredningene av reformbehovet at de i liten grad peker på årsakssammenhenger og mekanismer (Samarbeidsrapport 2005 NIBR/NF/RF:34). Spesialisthelsetjenesten og den offentlige tannhelsetjenesten har en rekke organisasjonsmessige likhetstrekk. Det er derfor interessant å undersøke om denne likheten 5 Sitat Lajla Dåvøy i Christensen og Lægreid 2002:

12 også viser seg i defineringsprosessen blant sentrale aktører i den offentlige tannhelsetjenesten. At man i liten grad peker på årsakssammenhenger og mekanismer, aktualiserer også oppgavens andre problemstilling hvor vi peker på sannsynlige effekter av ulike formelle strukturer for den offentlige tannhelsetjenesten. 1.2 Problemstilling Diskusjonen om reorganisering av spesialisthelsetjenesten og regionsykehusene på slutten av 90-tallet bidro til at også den offentlige tannhelsetjenesten ble satt på dagsorden. Intensjonen var at den offentlige tannhelsetjenesten også skulle omfattes av reformen, men nok en gang kom tannhelsetjenesten i skyggen av andre store helsereformer 6. Nå er den offentlige tannhelsetjenesten igjen på reformens venteværelse. I den første delen av oppgaven studerer vi defineringsprosessen blant sentrale aktører i den offentlige tannhelsetjenesten forut for en reform, og i den andre delen presenterer vi flere fremtidsscenarier for den offentlige tannhelsetjenesten etter en reform. Defineringsprosessen Den offentlige tannhelsetjenesten står i skrivende stund midt i en defineringsprosess. Denne prosessen består av to deler. Den første delen består av aktørers problemoppfatning, den andre delen av deres løsningsoppfatning, samt koblingen mellom problem og løsning. Premissgiverne for defineringsprosessen er sentrale aktører som arbeider i eller med den offentlige tannhelsetjenesten. Vi har sendt ut spørreskjema og intervjuet sentrale aktører med både politisk og faglig tilknytning 7 til tjenesten om deres problem- og løsningsoppfatninger i forhold til dagens organisering av tjenesten. For å undersøke og analysere defineringsprosessen tar vi i bruk to teoritradisjoner. Fra den rasjonelle tradisjonen har vi tatt i bruk et rasjonelt-instrumentelt perspektiv og et 6 Uttalelse av tannlege Reidun Stenvik, Tannlegetidende 15/ Sentrale aktører med faglig tilknytning til den offentlige tannhelsetjenesten er alle overtannleger og fylkestannleger i Norge, og sentrale aktører med politisk tilknytning er alle fylkesordførere og fylkesrådmenn i Norge. 12

13 interessekonfliktperspektiv. Fra den institusjonelle tradisjonen benytter vi tradisjonell institusjonalisme og ny-institusjonalisme. Ulike perspektiver vil fremheve forskjellige aspekt ved defineringsprosessen. Slik vil man i det rasjonelle-instrumentelle perspektivet finne at defineringsprosessen preges av formålsrasjonalitet hvor problemene er klart definerte før det søkes etter løsning. I et interessekonfliktperspektiv vil defineringsprosesser preges av interessehevding og makt. I tradisjonell institusjonalisme vil defineringsprosessen bære preg av institusjonenes særstilling i organisasjonen, og i et ny-institusjonelt perspektiv forstås defineringsprosesser ut fra institusjonaliserte oppfatninger og krav fra omgivelsene. De ulike perspektivene er ikke gjensidig utelukkende, og vil i denne oppgaven bli behandlet som komplementære måter å forstå defineringsprosessen på. Vi har valgt å studere defineringsprosessen i to deler. Først vil vi ta for oss hva som karakteriserer sentrale aktørers problemoppfatning. Dernest deres løsningsoppfatning og i forlengelsen av det siste, koblingen mellom problem og løsning. Den første delen av problemstilling blir da: a. Hva karakteriserer sentrale aktørers problemoppfatning hva angår den offentlige tannhelsetjenesten? Er problemoppfatningen rasjonelt forankret eller preges problemene av institusjonaliserte oppfatninger? For å besvare disse spørsmålene har vi valgt å undersøke følgende forhold: Først studerer vi om sentrale aktører har en problemoppfatning hva angår den offentlige tannhelsetjenesten, og i så tilfelle hvilke problemer de identifiserer. Dernest tar vi for oss hvor klare aktørene er i forhold til problemenes meningsinnhold. Vi undersøker videre hvor konsistent, i betydningen sammenfallende, problemoppfatningen er hos den enkelte aktør og innenfor gruppen og organisasjonen som helhet. Til slutt ser vi på hvordan de begrunner problemoppfatningen, og om den er dannet på bakgrunn av egne eller andres erfaringer, media eller andre kilder. Andre del av problemstillingen tar for seg defineringsprosessens andre del, nemlig løsningsoppfatning samt koblingen mellom problem og løsning. I det rasjonelle perspektivet tas det for gitt at problemoppfatningen kommer forut for valg av løsning i tid. Andre 13

14 perspektiver problematiserer dette og peker til dels i diametralt motsatt retning. Med dette utgangspunkt kan vi derfor formulere andre del av problemstillingen, og vi vil her undersøke: b. Hva karakteriserer sentrale aktørers løsningsoppfatning, og deres kobling mellom problemoppfatning og valg av løsning? Er løsningsoppfatningene og/eller koblingen mellom problem og løsning rasjonelt forankret eller preges den/de av institusjonaliserte oppfatninger? For å besvare denne delen av problemstillingen har vi valgt å undersøke følgende forhold: Har sentrale aktører en løsningsoppfatning, og så, hvilke løsninger velges? Vi undersøker dernest om informantene kobler problemene til valg av løsning. Vi ser også på hvordan sentrale aktører begrunner valg av løsning, og diskuterer til slutt hvor sammenfallende løsningsoppfatningene er. Utfallet av sentrale aktørers defineringsprosess vil ha implikasjoner for hvilken formell struktur fremtidens offentlige tannhelsetjeneste vil kunne få. Dette bringer oss over til oppgavens andre problemstilling. Den offentlige tannhelsetjenesten mot år 2020 Med utgangspunkt i dagens tannhelsetjeneste og samtidens trender og utviklingstrekk, vil vi undersøke alternative formelle strukturer for fremtidens offentlige tannhelsetjeneste. Vi befinner oss i denne problemstillingen i år 2020, og vi vil først presentere fire ulike fremtidsscenarier for den offentlige tannhelsetjenesten med henblikk på ulike formelle strukturer. Scenariene viser flere fremtidsbilder for den offentlige tannhelsetjenesten i Fire fortellinger tar leseren med inn i hvordan brukerne opplever den offentlige tannhelsetjenesten etter fire forskjellige endringer i formell struktur som ble gjennomført i Deretter har vi som organisasjonsforskere gått inn i år 2020 og studert: 14

15 c. Hvilke sannsynlige effekter gir de ulike formelle strukturene for den offentlige tannhelsetjenesten? Vi fokuserer da på mulige effekter og konsekvenser av endring i formell struktur, da spesielt sett i forhold til den offentlige tannhelsetjenestens problemer, politiske og faglige aktører, og brukerne. 1.3 Hvorfor defineringsprosess og fremtidsstudier? Oppgavens to problemstillinger har organisasjonsteoretisk og faglig relevans, så vel som praktisk relevans for tjenesten og den prosessen de befinner seg i Teoretisk og faglig relevans Å studere den offentlige tannhelsetjenesten på reformens venteværelse gir grobunn for en rekke teoretisk og faglig interessante spørsmål. Defineringsprosesser som har vært undersøkt i andre studier er, etter det vi kjenner til, gjort retrospektivt. Vår studie skjer i samtid, og før den formelle defineringsprosessen er satt i gang. Når en defineringsprosess er kommet så langt at en reform ser ut til å være vanskelig å stoppe, er det mange som slutter å gjøre motstand og heller begynner å finne ut hva de kan tjene på den (Czarniawska-Joerges i Brunsson og Olsen 1993: 163). Man vil derfor kunne anta at en formell beslutning om å reformere tjenesten vil kunne føre til at innholdet i sentrale aktørers defineringsprosess vil endre seg. Siden det ikke foreligger en formell beslutning om å reformere den offentlige tannhelsetjenesten ennå, mener vi å kunne få frem en upåvirket og autentisk defineringsprosess. Vi mener at denne undersøkelsen skal kunne tilføre den allerede eksisterende kunnskapsbasen om defineringsprosesser et nytt aspekt, nettopp på grunn av tidspunktet for gjennomføringen av undersøkelsen. Defineringsprosesser består av flere deler, og spesielt å skulle kartlegge og klargjøre koblingen mellom problem og løsning, representerer en utfordring. Tidsrekkefølgen, altså hva som kommer først av problem og løsning, er ikke alltid like enkelt å få grep og begrep om. En 15

16 studie av en slik prosess er interessant i seg selv, fordi økt kunnskap om ulike defineringsprosesser muligens vil kunne føre til at man på sikt utvikler en egen teori på dette feltet Praktisk relevans Oppgavens første problemstilling vil bidra til å belyse defineringsprosessen i offentlig forvaltning. At defineringsprosessen er formålsrasjonelt forankret blir ofte tatt for gitt, hvorved politiske barrierer, interessekonflikter og legitimitetsspørsmål i tilknytning til defineringsprosesser lett blir undervurdert (Rombach i Brunsson og Olsen 1993:147), og derfor oversett når løsningsoppfatningene vurderes. Implementeringen av strukturelle endringer baseres på defineringsprosessen. For at reformen skal få de ønskede effekter er det avgjørende at defineringsprosessen er klar og konsistent. Denne oppgaven vil særlig være av praktisk relevans for sentrale aktører i den offentlige tannhelsetjenesten idet den viser hva som karakteriserer aktørenes tenkning om tjenestens problemer og løsninger, og slik bidrar til økt bevissthet rundt reformprosessen i tannhelsetjenesten. Oppgavens andre problemstilling fokuserer på følgene av ulike formelle strukturer. Kunnskap om alternative måter å organisere offentlig forvaltning på, er av avgjørende betydning når løsningsalternativer skal vurderes. Sannsynlige effekter av de ulike formelle strukturene blir også kartlagt, noe som kan gi sentrale aktører innenfor forvaltningen bedre kunnskap om eventuelle effekter og konsekvenser av de ulike reformene. En slik fremtidsstudie vil i tillegg kunne gjøre leserne mer observante i forhold til de valg som gjøres i nåtid. I NOU 2005:11 Det offentlige engasjement på tannhelsefeltet gjennomgås ulike organisasjonsmodeller for den offentlige tannhelsetjenesten i fremtiden. Utredningen skal opp til høring i løpet av 2005/2006, og vi ønsker å bidra til at det rettes oppmerksomhet mot defineringsprosessens viktighet og sannsynlige effekter av ulike endringer i formell struktur. 16

17 1.4 Veien videre I kapittel to går vi gjennom oppgavens teoretiske fundament, mens bruk av metode presenteres i kapittel tre. I oppgavens fjerde kapittel presenteres oppgavens empiriske funn, og i kapittel fem den organisasjonsteoretiske analysen av sentrale aktørers defineringsprosess. I det sjette kapitlet presenteres de ulike scenariene for den offentlige tannhelsetjenesten i år Kapittel syv danner avslutningen på dette arbeidet. Her oppsummeres de viktigste funnene innenfor begge problemstillingene. Vi vil også peke på oppgavens teoretiske implikasjoner. 17

18 2 Oppgavens teoretisk fundament Organisasjoner er en iøynefallende karakteristikk ved det moderne samfunnet. Utviklingen av organisasjoner er den viktigste mekanismen som gjør at det, i et svært differensiert samfunn, er mulig å gjennomføre ting, å oppnå mål som ligger utenfor enkeltmenneskets rekkevidde (Parsons sitert i Scott 2003:3). De siste hundre årene har organisasjoner etablert seg på alle områder av samfunnet innenfor staten og det offentlig samfunnet så vel som innenfor privat sektor. I tråd med at organisasjoner har fått en stadig større plass innenfor samfunnet, har også den akademiske sfære fattet interesse for dette fenomenet. Teoretiske tilnærminger for å forstå og tolke organisasjonsmessige problemstillinger har økt i mangfold og kompleksitet spesielt siden andre verdenskrig. En definisjon av fenomenet organisasjon, og nærmere bestemt organisasjonsstruktur, som de fleste teoriretningene kan enes om, er at den er et kollektiv som er orientert mot etterfølgelsen av relativt spesifikke mål, og som kan fremvise en relativt høyt formalisert sosial struktur (Scott 2003:27). Det finnes mange ulike typer organisasjoner med ulike mål og formelle strukturer. Frivillige organisasjoner, fagforeninger, private organisasjoner, bedrifter og offentlige organisasjoner for å nevne noen. Vår oppgave omhandler en offentlig organisasjon, den offentlige tannhelsetjenesten, og mange mener slike organisasjoner skiller seg fra private organisasjoner. Offentlige organisasjoner må ta hensyn til flere ulike interesser enn private organisasjoner, blant annet dreier dette seg om demokratiske hensyn, rettsstatlige verdier og hensynet til fellesskapet (Christensen et al. 2004:14). Offentlige organisasjoner har borgere, brukere og velgere som målgruppe, og må dermed ta hensyn til krav om åpenhet, innsyn, likebehandling og forutsigbarhet. Offentlige organisasjoner er unike på grunn av sin multifunksjonalitet 8. Til tross for at de fleste organisasjonsteoretikere kan godta Scotts definisjon av hva en organisasjon er, er det på andre områder stor uenighet mellom ulike paradigmer, eller kvasiparadigmer (Scott 2003) som har vidt forskjellige epistemologiske utgangspunkt. Organisasjonsteorien strekker seg fra de som mener utforming og styring kan ses på som 8 Mange hevder at offentlige og private organisasjoner er mer like enn ulike. New Public Management, en reformbølge preget av prinsipper fra privat sektor, tilslører ulikhetene og fremhever likhetene mellom privat og offentlig sektor. (Christensen et al. 2004). I denne oppgaven ser vi på offentlige organisasjoner som en egenart på grunn deres multifunksjonalitet. 18

19 planmessig og rasjonell (Egeberg, Weber, Taylor m.fl.), til de som mener dette er en naturlig prosess som skjer over tid (Selznick, Krasner) og videre til de som mener legitimitet er den avgjørende faktor for hva som gjennomføres (DiMaggio og Powell, Meyer og Rowan). Vi vil først presentere grunntrekkene i de to teoritradisjonene vi tar utgangspunkt i, og deretter tar vi imaginære røntgenbilder av hvert perspektiv. Disse viser hvilke implikasjoner perspektivene kan forventes å ha for forståelsen av defineringsprosessen i offentlig sektor generelt, og den offentlige tannhelsetjenesten spesielt. 2.1 To teoritradisjoner De to teoritradisjonene vi benytter i vår oppgave for å forstå og belyse empirien, er den rasjonelle og den institusjonelle tradisjon. Disse teoritradisjonene kan på mange måter oppfattes som diametrale motsetninger ettersom deres epistemologiske utgangspunkt er svært ulikt. Mens den rasjonelle tradisjonen bygger på positivismen og dens tro på objektivitet og vitenskap, har institusjonalismen sin basis i konstruktivismen og dens tro på subjektivitet og interaksjon. Den rasjonelle tradisjonen innbefatter det rasjonell-instrumentelle perspektivet samt interessekonfliktperspektivet. Den institusjonelle tradisjonen består av den tradisjonelle institusjonalismen og ny-institusjonalismen Den rasjonelle tradisjon Den rasjonelle tradisjonen er den eldste, og ideen har vært så dominerende innenfor organisasjonsteoretisk forskning at man kan tale om et rasjonelt hegemoni (Røvik 1992:18). Tradisjonen går tilbake til Scientific Management og Taylor i begynnelsen av det 20.århundret, der man var opptatt av å identifisere organisasjoners effektivitetspotensial gjennom å spesialisere arbeidet i produksjonsprosessen. I Europa har Gulick, Weber og Montesquieu på hver sine måter bidratt i utviklingen av tradisjonen til også å gjelde administrativ offentlig forvaltning og byråkratiet. Innenfor den norskskandinaviske organisasjonstenkningen har en ny bølge innenfor den rasjonelle tradisjon vokst frem. Johan 19

20 P. Olsen, Tom Christensen, Per Lægreid og særlig Morten Egeberg er av de mest fremtredende bidragsyterne, og har utviklet en ny-rasjonalisme hvor man i høyere grad enn tidligere fokuserer på den formelle strukturens avgjørende betydning for en organisasjons resultater. Grunntanken er at organisasjonen er et redskap for effektiv frembringelse av vedtak, varer, tiltak og tjenester (Røvik 1998:32). Ledelsens mål som ofte dreier seg om økonomisk effektivitet setter følgelig standard for hvilken formell struktur og form organisasjonen antar. Ledelsen bruker organisasjonen som et verktøy for å nå fastsatte mål, og vil følgelig endre organisasjonenes form med utgangspunkt i ønsket måloppnåelse. Alternative organisasjonsformer blir dermed et virkemiddel som kan benyttes for å oppnå ønsket resultat. Formell struktur er et upersonlig definert sett av normer og forventninger knyttet til ulike roller (Christensen, 1994:22). Disse normene og rollenes forventninger vil eksistere i organisasjonen uavhengig av personene som innehar dem. Antakelsen går ut på at endring i formell struktur gjør noen typer atferd mer sannsynlig enn annen atferd (Egeberg 1992). Perspektivet vektlegger at man gjennom en endring i formell struktur, vil kunne endre organisasjonens mål og resultater. Mot slutten av 1940-årene samlet Herbert Simon en rekke fagfolk, deriblant statsvitere, økonomer, ingeniører og psykologer, og utfordret disse til å fokusere på å bygge en atferdsorientert administrasjonsvitenskap (Scott 2003: 10). Man vektla beslutningsfatting og valg innenfor organisasjoner. Den klassiske økonomiske teorien om the economic man 9 som frem til da var enerådende når det gjaldt å forstå beslutningsprosessen i en bedrift, ble modifisert til konseptet om the administrative man som satisfierer heller enn maksimerer på grunn av sin begrensede rasjonalitet (Simon 1945 i Scott 2003). Dette ble videreutviklet av Cyert og March (1963), som presenterte en modell som vektlegger aktørenes flersidige og konkurrerende mål innenfor en organisasjon (ibid.). Innenfor de andre teoretiske perspektiver til studiet av organisasjoner, er det vanlig å betrakte organisasjoner som kollektiver med enhetlige og konsistente mål. 9 Forutsetter at aktøren er fullkomment rasjonell og innehar perfekt og konsistent informasjon om alle mulige alternative løsninger og konsekvensene av disse. The economic man kan dermed fatte perfekte beslutninger. 20