inspira Tidsskrift for anestesi- og intensivsykepleiere

Transkript

1 03 12 inspira Tidsskrift for anestesi- og intensivsykepleiere Hypotensjon hos eldre koronarsyke Verdighet og integritet i intensivavdelingen Verdenskongress i Ljubljana ISSN

2 Leder Kjære kolleger! Denne høsten står i et historisk perspektiv. NSFs 100 års jubileum er en milepæl, og det er spennende informasjon som ligger i dannelsen av organisasjonen. Tøffe damer gikk ut og tok ansvar for å få systemer og ordninger med virksomheten som ble drevet rundt om. Gratulerer med dagen!! Ser vi på egen gruppe har det siste hundreåret ført oss fra eterdrypping på maske til avansert behandling, både hva gjelder anestesimetoder og utstyr. Det var de dyktigste elevene som ble valgt ut til å jobbe på operasjonsstuen, og de som viste spesielt ansvar som fikk jobbe med anestesi. Det å kunne «lese pasienten «uten noe særlig form for monitorering var en kunst man lærte. Pasienten i fokus var en selvfølge, og samhandling med kirurgen en nødvendighet for et godt resultat. En historisk markering er også Gjørv-kommisjonens rapport fra 22.juli. Det framkommer at helsepersonell og andre som fulgte opp de skadde har gjort en formidabel innsats, både hva gjelder behandling og omsorg. Samhandling mellom alle deltagende grupper og ledd fungerte godt. Jeg opplever at begrepene ledelse, kvalitet, system, samhandling og omsorg fungerer ut fra det som leses. Ledere som deltok denne dagen erfarte at det var systemer, opplæring, trening på scenarioer, og etablerte prosedyrer som gjorde at ting fungerte så godt som det gjorde. Gjørv-kommisjonens rapport erkjenner at «eksisterende planer og erfaring vil aldri fullt dekke en situasjon. Når det haster med å handle og mange ting skjer samtidig, er det vanskelig å lære noe nytt. Fundamentet for evnen til å håndtere kriser ligger derfor i forberedelsene: planer, trening, øvelser, samhandling og tenkesett». PaSTA prosjektet - Pasientsikkerhet, SAmhandling og Trygg Anestesi, som i disse dager avsluttes ved Sykehuset Østfold, markerer en milepæl. Direktøren ved SØ tok fram at det var en ny og god erfaring å samarbeide med fagforening/ faggruppe i denne typen prosjekt. Mange av våre sykehus kjenner i dag på utfordringer med omorganiseringer og mangel på spesialsykepleiere. Aktiviteten skal holdes oppe og det krav til kvalitet og pasientsikkerhet strekkes. Også her er samhandling og fungerende retningslinjer viktig. Vi trenger samhandling, vi trenger å kommunisere på tvers for å kunne lage gode systemer som fungerer til sikkerhet for pasientene. Jeg ser spesielt fram til at vi utpå høsten skal ha et seminar sammen med anestesiledere fra hele landet, der disse tematikkene står på programmet, og der vi kan få bruke tid til diskusjoner, se mot løsninger og opprette videre samarbeid. Med ønsker om en historisk og framgangsrik høst! Marit V. Olsen Leder ALNSF Kjære intensivsykepleiere! I skrivende stund nærmer NSFs 100 års jubileum seg raskt. Jubileet har vært markert mange steder i landet siste halvår. På hovedmarkeringen på 100 årsdagen 24. september vil representanter fra faggruppene møte befolkningen og vise våre fag områder, som spenner fra «vugge til grav». Videre markeres dagen med en festforestilling i Den Norske Opera & Ballett. Faggruppene er også representert med stand på Sykepleierkongressen Dette er en flott anledning til å profilere vårt fagområde og vår faggruppe begge steder. NSF har som mål å bli medlemmer innen jubileet. Profilering og en aktiv medlemsverving gjør at medlemstallet øker. NSFLIS målsetting er å ha medlemmer innen utgangen av Når dette skrives mangler vi kun 70 medlemmer for å oppnå dette. Vi vet at kun ca. 1/3 av intensivstudentene er medlem av NSFLIS. Hvordan kan vi bli mer synlig for intensivsykepleiere og for intensivstudentene, og på den måten klare å verve flere medlemmer? Lokalgruppene legger ned et stort arbeid lokalt med sine faglige programmer, der både medlemmer og ikke- medlemmer inviteres. Dette er en flott måte å vise vårt fagområde og vår kompetanse. Vi ser at avdelingenes fagdager kan bli en konkurrent. Hvordan kan vi få til et samarbeid, og utnyttelse av kompetanse og engasjement til beste for alle intensivsykepleiere / -studenter? NSFLIS avholder lokalgruppelederkonferanse, fagdager og generalforsamling (GF) i Trondheim 30. oktober - 2. november. På GF kan du være med å si noe om hvilke forventninger du har til NSFLIS. Hvordan skal vi bli ytterligere tydelig og synlige, og sammen arbeide for å profilere vårt fagområde? Vi må alle gi gode innspill til resten av organisasjonen (NSF sentralt og lokalt), tillitsvalgte, politikere og arbeidsgivere! Hver dag gjør intensivsykepleiere en forskjell for pasienter som trenger det. Hvordan ønsker arbeidsgiverne å bruke vår kompetanse til beste for pasientene? Når utdanningen endres fra videreutdanning til master, hvordan ser arbeidsgiver på dette? Kan vi sammenlikne intensivsykepleiere som kommer fra de ulike land i Europa, og resten av verden? NSFLIS kan i 2013 feire sitt 35 års jubileum, med GF og fagdager i samme fylke som NSFLIS ble stiftet. Dette er fra september i Sarpsborg. Kan neste målsetting være 2600 eller kanskje 2750 NSFLIS medlemmer før dette jubileet? Dette blir min siste leder i InspirA. Mye er gjort de årene jeg har vært i landsstyret, men arbeidsoppgavene er fortsatt mange. Vi ønsker å være tydelige, modige og stolte intensivsykepleier. Så utfordringen for oss alle, er hvordan vi SAMMEN kan få dette til. Håper jeg ser mange av dere i Trondheim 30. oktober - 2. november! Hildegunn Synnevåg leder NSFLIS 2 Inspira

3 inspira Tidsskrift for anestesi- og intensivsykepleiere Innhold i artikler står for forfatterens egen mening. Dette samsvarer ikke nødvendigvis med synet til styrene i ALNSF og NSFLIS eller redaksjonen. All redaksjonell korrespondanse til ALNSF og NSFLIS sendes til: Ansvarlig redaktør Ann-Chatrin Linqvist Leonardsen Tørkopp 4, 1679 Kråkerøy Mobil: Mail: inspira@alnsflis.no /dleo@online.no INNHOLD ALNSFs redaksjonsutvalg Redaksjonsmedlem Ellen Marie Lunde Mobil: Jobb: Mail: ellen.lunde@so-hf.no NSFLISs redaksjonsutvalg Redaksjonsmedlem Anne Mette Nygaard Mobil: Jobb: Mail: anne.mette.nygaard@so-hf.no Redaksjonsmedlem Gerd Bjørknes Mobil: Jobb: Mail: gerbjo@so-hf.no Abonnement Gratis distribuert til medlemmene av NSFLIS og ALNSF. Andre abonnenter i Norge: 200,- Abonnenter i andre nordiske land: 250,- Bestilling av abonnement: inspira@akuttjournalen.com Annonser Kjell O. Hauge koh@akuttjournalen.com M: Design Akuttjournalen Liv K. Norland artdirector@akuttjournalen.com T: Materiellfrister Nr 1 1. februar Nr 2 1. mai Nr 3 1. september Nr 4 1. november Leder Marit Vassbotten Olsen, Leder ALNSF, Hildegunn Synnevåg, Leder NSFLIS Åpent eller lukket sugesystem for barn på intensivavdelingen? Liv Randi Skuggerud Hansen Hypotensjon hos eldre koronarsyke pasienter Mia Ulfeldt og Tonje S. Ringsrød Aktivitetskalender Verdighet og integritet i intensivavdelingen Maria Wallumrød Gamre referat fra Verdenskongressen i Ljubljana 2012 Egil Bekkhus og Thor-David Halstensen, Sykehuset Østfold Trygg anestesi og kirurgi med sjekkliste Arvid Steinar Haugen og Eirik Søfteland Oppdatering til ALNSF medlemmene om PASTA-prosjektet ALNSF nytt NSFLIS nytt Utgivelsesdato Nr mars Nr juni Nr oktober Nr desember Forsidefoto Birthe Havnes, anestesisykepleier, SØF ALNSF på internett NSFLIS på internett ALNSF-styret Leder Marit Vassbotten Olsen marit.alnsf@gmail.com 1. nestleder Stine Thorvaldsen Smith stine.smith@online.no 2. nestleder Are Stegane arejste@online.no Sekretær Therese Jenssen Finjarn therese.finjarn@gmail.com Styremedlem Lise H. Høvik lisehovik@hotmail.com Styremedlem Hilde B. Opsahl hilops@online.no Vararepresentant Beate Stock stockbeate@gmail.com Leder utdanningsutvalget Bjørg Ingunn Fjogstad fjogs@hotmail.com NSFLIS-styret Leder Hildegunn Synnevåg hi-syn68@online.no Nestleder/webansvarlig Sigbjørn Flatland siggiflat@yahoo.com.au Kasserer Stein Å. Teppen stein@teppen.no Sekretær Marit Anita Sunnarvik marit.sunnarvik@gmail.com Utdanningsansvarlig Tove A. Gulbrandsen tove.gulbrandsen@hiof.no Internasjonal kontakt/ InspirA-kontakt Elin Steffenak elinstef@online.no 1. varamedlem Ellen Granerud Ellen.granerud@getmail.no 2. varamedlem Heidi Berg hagen.berg@c2i.net Inspira

4 SmofKabiven gir klinisk fleksibilitet INTENSIV ONKOLOGI MEDISINSKE AVDELINGER KIRURGI SmofKabiven, SmofKabiven Elektrolytfri, SmofKabiven Perifer Parenteral ernæring i trekammerpose ATC-nr.: B05B A10 INFUSJONSVÆSKE, emulsjon: SmofKabiven: SmofKabiven 1000 ml består av en blanding av 508 ml aminosyreoppløsning med elektrolytter, 302 ml Glukose 42% og 190 ml fettemulsjon ml inneh.: Renset soyabønneolje 11,4 g, triglyserider av middels kjedelengde 11,4 g, renset olivenolje 9,5 g, fiskeolje rik på omega-3 fettsyrer 5,7 g, glukose 127 g, alanin 7,1 g, arginin 6,1 g, glysin 5,6 g, histidin 1,5 g, isoleucin 2,5 g, leucin 3,8 g, lysin 3,4 g, metionin 2,2 g, fenylalanin 2,6 g, prolin 5,7 g, serin 3,3 g, taurin 0,5 g, treonin 2,2 g, tryptofan 1 g, tyrosin 0,2 g, valin 3,1 g, kalsiumklorid 0,28 g, natriumglyserofosfat 2,1 g, magnesiumsulfat 0,61 g, kaliumklorid 2,3 g, natriumacetat 1,7 g, sinksulfat 6,6 mg, glyserol, rensede eggfosfolipider, Ð-tokoferol, natriumoleat, natriumhydroksid, eddiksyre, saltsyre, vann til injeksjonsvæsker til 1000 ml ml inneh.: Aminosyrer 51 g, nitrogen 8 g, fett 38 g, glukose 127 g. Elektrolytter: Na+ 41 mmol, K+ 30 mmol, Mg2+ 5,1 mmol, Ca2+ 2,5 mmol, fosfat 13 mmol, sink 0,04 mmol, sulfat 5,1 mmol, klorid 36 mmol, acetat 106 mmol. Osmolalitet: Ca mosmol/kg vann, ph ca. 5,6. Energiinnh.: Totalt ca kcal (4,6 MJ), ikke-protein ca. 900 kcal (3,8 MJ). INFUSJONSVÆSKE, emulsjon: SmofKabiven Elektrolytfri: SmofKabiven Elektrolytfri 1000 ml består av en blanding av 508 ml aminosyreoppløsning, 302 ml Glukose 42% og 190 ml fettemulsjon ml inneh.: Renset soyabønneolje 11,4 g, triglyserider av middels kjedelengde 11,4 g, renset olivenolje 9,5 g, fiskeolje rik på omega-3 fettsyrer 5,7 g, glukose 127 g, alanin 7,1 g, arginin 6,1 g, glysin 5,6 g, histidin 1,5 g, isoleucin 2,5 g, leucin 3,8 g, lysin 3,4 g, metionin 2,2 g, fenylalanin 2,6 g, prolin 5,7 g, serin 3,3 g, taurin 0,5 g, treonin 2,2 g, tryptofan 1 g, tyrosin 0,2 g, valin 3,1 g, glyserol, rensede eggfosfolipider, Ð-tokoferol, natriumoleat, natriumhydroksid, eddiksyre, saltsyre, vann til injeksjonsvæsker til 1000 ml ml inneh.: Aminosyrer 51 g, nitrogen 8 g, fett 38 g, glukose 127 g. Osmolalitet: Ca mosmol/kg vann, ph ca. 5,6. Energiinnh.: Totalt ca kcal (4,6 MJ), ikke-protein ca. 900 kcal (3,8 MJ). INFUSJONSVÆSKE, emulsjon: SmofKabiven Perifer: SmofKabiven Perifer 1000 ml består av en blanding av 315 ml aminosyreoppløsning med elektrolytter, 544 ml Glukose 13% og 141 ml fettemulsjon ml inneh.: Renset soyabønneolje 8,5 g, triglyserider av middels kjedelengde 8,5 g, renset olivenolje 7 g, fiskeolje rik på omega-3 fettsyrer 4,2 g, glukose 71 g, alanin 4,4 g, arginin 3,8 g, glysin 3,5 g, histidin 0,93 g, isoleucin 1,6 g, leucin 2,3 g, lysin 2,1 g, metionin 1,3 g, fenylalanin 1,6 g, prolin 3,5 g, serin 2,1 g, taurin 0,32 g, treonin 1,4 g, tryptofan 0,63 g, tyrosin 0,12 g, valin 2 g, kalsiumklorid 0,18 g, natriumglyserofosfat 1,3 g, magnesiumsulfat 0,38 g, kaliumklorid 1,4 g, natrium acetat 1,1 g, sinksulfat 4 mg, glyserol, rensede eggfosfolipider, Ð-tokoferol, natriumoleat, natriumhydroksid, eddiksyre, vann til injeksjonsvæsker til 1000 ml ml inneh.: Aminosyrer 32 g, nitrogen 5,1 g, fett 28 g, glukose 71 g. Elektrolytter: Na+ 25 mmol, K+ 19 mmol, Mg2+ 3,2 mmol, Ca2+ 1,6 mmol, fosfat 8,2 mmol, sink 0,02 mmol, sulfat 3,2 mmol, klorid 22 mmol, acetat 66 mmol. Osmolalitet: Ca. 950 mosmol/kg vann, ph ca. 5,6. Energiinnh.: Totalt ca. 700 kcal (2,9 MJ), ikke-protein ca. 600 kcal (2,5 MJ). Indikasjoner: Parenteral ernæring til voksne pasienter når oral eller enteral ernæring er umulig, utilstrekkelig eller kontraindisert. Dosering: Pasientens evne til å eliminere fett, metabolisere nitrogen og glukose samt pasientens ernæringsbehov bør styre dosering og infusjonshastighet. Doseringen bør tilpasses individuelt og posestørrelse velges ut fra pasientens kliniske tilstand og kroppsvekt. For å gi fullstendig parenteral ernæring, må sporelementer, vitaminer og ev. ekstra elektrolytter tilsettes. Anbefales ikke til bruk hos barn. Anbefalt infusjonstid er timer. SmofKabiven, Smofkabiven Elektrolytfri: Gis som infusjon i sentral vene ml SmofKabiven eller SmofKabiven Elektrolytfri/kg kroppsvekt/døgn tilsv. 0,10-0,25 g nitrogen/kg kroppsvekt/døgn (0,6-1,6 g aminosyrer/kg/kroppsvekt/døgn) vil dekke de fleste pasienters behov. Anbefalt maks. døgndose er 35 ml/kg kroppsvekt/døgn. Infusjonshastigheten bør ikke overstige 2 ml/kg kroppsvekt/time. SmofKabiven Perifer: Gis som infusjon i perifer eller sentral vene ml SmofKabiven Perifer/kg kroppsvekt/døgn tilsv. 0,10-0,20 g nitrogen/kg kroppsvekt/døgn (0,6-1,3 g aminosyrer/kg/kroppsvekt/døgn) vil dekke de fleste pasienters behov. Anbefalt maks. døgndose er 40 ml/ kg kroppsvekt/døgn. Infusjonshastigheten bør ikke overstige 3 ml/kg kroppsvekt/time. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for protein fra fisk, egg, soya eller peanøtter eller noen av de andre komponentene. Alvorlig hyperlipidemi. Alvorlig leversvikt. Alvorlige koagulasjonsforstyrrelser. Medfødte forstyrrelser i aminosyremetabolismen. Alvorlig nyresvikt når hemofiltrasjon eller dialyse ikke er tilgjengelig. Akutt sjokk. Ukompensert hyperglykemi. Patologisk forhøyet serumnivå av en av elektrolyttene i oppløsningen. Generelle kontraindikasjoner mot infusjonsbehandling: Akutt lungeødem, overhydrering og dekompensert hjertesvikt. Hemofagocytotisk syndrom. Ustabile tilstander (f.eks. alvorlige posttraumatiske tilstander, dårlig kontrollert diabetes mellitus, akutt hjerteinfarkt, slag, emboli, metabolsk acidose, alvorlig sepsis, hypoton dehydrering og hyperosmolært koma). Forsiktighetsregler: For å unngå risiko ved for høy infusjonshastighet, anbefales kontinuerlig og godt kontrollert infusjon, om mulig ved bruk av infusjonspumpe. Pga. økt infeksjonsrisiko ved infusjon i sentral og i perifer (SmofKabiven Perifer) vene, må strenge retningslinjer for aseptikk følges. Dette for å unngå kontaminasjon ved innleggelse og bruk av kateteret. 4 Inspira Særskilt klinisk overvåking er nødvendig ved oppstart. Hvis noe unormalt skjer, må infusjonen avbrytes. Evnen til å eliminere fett er individuell og bør derfor overvåkes. Serumkonsentrasjonen av triglyserider bør ikke overstige 4 mmol/liter under infusjonen. Bør brukes med forsiktighet i tilfeller der fettmetabolismen kan være påvirket, som ved nyresvikt, diabetes mellitus, pankreatitt, nedsatt leverfunksjon, hypotyreose og sepsis. Preparatene innholder soyabønneolje, fiskeolje og eggfosfolipider, som en sjelden gang kan forårsake allergiske reaksjoner. Kryssallergiske reaksjoner er observert mellom soyabønne og peanøtt. Serumglukose, elektrolytter, osmolaritet, væskebalanse, syre-basestatus og leverfunksjonstester bør kontrolleres regelmessig. Blod- og koagulasjonsverdier bør overvåkes når fett tilføres over en lengre periode. SmofKabiven og SmofKabiven Perifer: Forstyrrelser i elektrolytteller væskebalansen (f.eks. unormalt høyt eller lavt elektrolyttnivå) bør korrigeres før infusjonsstart. Bør gis med forsiktighet til pasienter med tendens til elektrolyttretensjon. Hos pasienter med nyresvikt bør fosfat- og kaliumtilførsel kontrolleres nøye for å unngå hyperfosfatemi og hyperkalemi. SmofKabiven Elektrolytfri: Preparatet inneholder lite elektrolytter og er beregnet til pasienter med spesielle og/eller begrensede elektrolyttbehov. Natrium, kalium, kalsium, magnesium og tillegg av fosfat bør tilsettes basert på pasientens kliniske tilstand og regelmessige målinger av serumnivåer. Ved nyresvikt bør fosfatinntaket følges nøye for å unngå hyperfosfatemi. Mengden av individuelt tilsatte elektrolytter bør styres av pasientens kliniske tilstand og ved regelmessige målinger av serumnivåer. Parenteral ernæring skal gis med forsiktighet ved laktacidose, utilstrekkelig cellulær oksygentilførsel og forhøyet serumosmolaritet. Ethvert tegn på anafylaktisk reaksjon bør umiddelbart føre til at infusjonen avbrytes. Fettinnholdet i preparatene kan påvirke visse laboratorieprøver (f.eks. bilirubin, laktatdehydrogenase, oksygenmetning og Hb) hvis blodprøven tas før fettet er eliminert fra blodbanen. Hos de fleste pasienter er fettet eliminert etter et fettfritt intervall på 5-6 timer. I.v. infusjon av aminosyrer kan føre til økt urinutskillelse av sporelementer, særlig kobber og sink. Det bør tas hensyn til dette ved dosering av sporelementer, særlig ved langvarig i.v. ernæring. Det må tas hensyn til sinkmengden i SmofKabiven og SmofKabiven Perifer. Hos underernærte pasienter kan oppstart av parenteral ernæring utløse raske væskeskift. Dette kan medføre lungeødem, hjertesvikt og nedsatt serumkonsentrasjon av kalium, fosfor, magnesium og vannløselige vitaminer. Forandringene kan inntre i løpet av timer. Forsiktig og langsom oppstart anbefales derfor til denne pasientgruppen, i tillegg til grundig overvåking og justering av tilført væske, elektrolytter, mineraler og vitaminer. Pga. risiko for pseudoagglutinering bør preparatene ikke gis samtidig med blod i samme infusjonssett. Ved hyperglykemi kan tilførsel av eksogent insulin være nødvendig. Pga. aminosyresammensetningen er preparatene ikke egnet til bruk hos nyfødte eller barn <2 år. Det finnes ingen erfaring med bruk av preparatene til barn (2-11 år). Interaksjoner: Heparin i kliniske doser gir en forbigående frigjøring av lipoproteinlipase til sirkulasjonen. Dette kan initialt resultere i økt lipolyse i plasma, fulgt av en forbigående reduksjon i eliminasjonen av triglyserider. Graviditet/Amming: Ingen kliniske data er tilgjengelig ved bruk under graviditet og amming. Nytte/risiko skal vurderes før preparatet gis til gravide eller ammende. Bivirkninger: Vanlige ( 1/100 til <1/10): Øvrige: Svak økning i kroppstemperatur. SmofKabiven Perifer: Tromboflebitt. Mindre vanlige ( 1/1000 til <1/100): Gastrointestinale: Manglende appetitt, kvalme, oppkast. Lever/galle: Økning av leverenzymer i plasma. Øvrige: Frostfølelse, svimmelhet, hopepine. Sjeldne ( 1/ til <1/1000): Hjerte/kar: Takykardi, hypotensjon, hypertensjon. Luftveier: Dyspné. Øvrige: Overfølsomhetsreaksjoner (f.eks. anafylaktiske eller anafylaktoide reaksjoner, utslett, urticaria, rødming, hodepine), varme- eller kuldefølelse, blekhet, cyanose, smerter i nakke, rygg, ben, bryst og korsrygg. Skulle disse bivirkningene oppstå, bør infusjonen stoppes eller, om nødvendig, fortsettes med redusert dose. Redusert evne til å eliminere triglyserider kan føre til «fat overload»- syndrom. Syndromet kan forekomme ved alvorlig hypertriglyseridemi, selv ved anbefalt infusjonshastighet, og ved plutselig endring av pasientens kliniske tilstand, som redusert nyrefunksjon eller infeksjon. «Fat overload»- syndrom kjennetegnes ved hyperlipidemi, feber, fettinfiltrasjon, hepatomegali med eller uten ikterus, splenomegali, anemi, leukopeni, trombocytopeni, koagulasjonsforstyrrelser, hemolyse og retikulocytose, unormale leverfunksjons prøver og koma. Symptomene er vanligvis reversible hvis infusjonen avbrytes. Overdosering/Forgiftning: Symptomer: «Fat overload»-syndrom. Kvalme, oppkast, skjelving og svetting er observert ved overskridelse av anbefalt infusjonshastighet for aminosyrer. Overdosering kan føre til overhydrering, elektrolyttforstyrrelser, hyperglykemi og hyperosmolalitet. Behandling: Infusjonshastigheten reduseres eller infusjonen avbrytes. I sjeldne alvorlige tilfeller kan det være nødvendig med hemodialyse, hemofiltrasjon eller hemodiafiltrasjon. Egenskaper: Klassifisering: Ernæringspreparater med aminosyrer, fett, karbohydrater og elektrolytter for i.v. ernæring. Andre opplysninger: Før infusjon brytes forseglingene mellom de 3 kamrene, og innholdet blandes. Se bruksanvisning. Blandbarhet: Tilsetninger skal gjøres aseptisk og umiddelbart før infusjonen påbegynnes. Tilsetninger må kun foretas når det foreligger dokumentert kompatibilitet. For informasjon om kompatible tilsetninger kontaktes Fresenius Kabi. Pakninger: SmofKabiven: ml (trekammerpose, 1100 kcal) ml (trekammerpose, 1600 kcal) ml (trekammerpose, 2200 kcal) ml (trekammerpose, 2700 kcal). SmofKabiven Elektrolytfri: ml (trekammerpose, 1100 kcal) ml (trekammerpose, 1600 kcal). SmofKabiven Perifer: ml (trekammerpose, 800 kcal) ml (trekammerpose, 1000 kcal) ml (trekammerpose, 1300 kcal).

5 Åpent eller lukket sugesystem for barn på intensivavdelingen? Av Liv Randi Skuggerud Hansen Foto: Birthe Havnes Trakealsuging er en av de mest brukte sykepleieintervensjonene på en intensivavdeling. Erfaringer fra praksis viser at prosedyren utføres forskjellig med hensyn til valg av åpen eller lukket sugeteknikk. Spesielt på intensivenheter for barn er det ikke etablert en ensartet praksis, noe som kan skape forvirring og usikkerhet for pårørende, pasienter og intensivsykepleiere. Studier funnet gjennom metoden systematisk litteratursøk viser ingen klare anbefalinger for den ene eller andre metoden. Det er dokumentert flere uheldige konsekvenser ved bruk av både åpen og lukket sugeteknikk. Intensivsykepleieren har et ansvar for å tilrettelegge praksis til det beste for pasienten og for å forebygge komplikasjoner. Valg av åpen eller lukket sugeteknikk bør være en bevisst handling som er forankret i anbefalinger for praksis, og på grunnlag av pårørendes erfaringer. Det har skjedd flere endringer innen intensivmedisin de siste årene for å bedre pasientbehandlingen. Det er økt fokusering på tiltak som kan korte ned på respiratortid og liggedøgn ved avdelingen. Intensivsykepleieren erfarer at både voksne og barn på respirator er mindre sedert og mer våkne en før. Respiratorene er mer skånsomme og utviklet for å tilpasse seg pasientens forskjellige behov. Utstyr Liv Randi Skuggerud Hansen Sykepleier siden 95 Intensivsykepleier 06 Intensivsykepleier på Barneintensiv, Rikshospitalet til sugeprosedyrer har også utviklet og endret seg. Intensivsykepleieren legger til rette for at foreldre og søsken kan være hos barnet når det ligger på respirator. Oslo universitetssykehus(ous) har blant annet som mål å samordne og utvikle fagprosedyrer på tvers av sykehusene. Det er hensiktsmessig med lik praksis og det er vesentlig å kunnskapsbasere rutiner og sykepleieprosedyrer. Det viser seg at trakealsuging hos intuberte/ trakeostomerte pasienter utføres ulikt på de ulike intensivavdelingene, og det kan også variere innen samme avdeling. På intensivavdelinger for voksne finnes det en mer ensartet praksis. Der er det rutine å benytte seg av lukket sugesystem med mindre intensivsykepleieren må gjøre spesielle tiltak, for eksempel ved slimpropp. På intensivavdelinger for barn og nyfødte er det en mer sprikende praksis(1). Ved Barneintensiv på Rikshospitalet var det i 2009 dokumentert 809 respiratordøgn, og det tilsier et økende antall barn som har behov for respiratorbehandling (2). Endotrakeal suging er nødvendig for å mobilisere og fjerne slim hos intuberte og trakeostomerte pasienter, og sykepleiere utfører dette tiltaket flere ganger daglig. Det er en prosedyre som er forbundet med komplikasjoner, og noen av disse kan forebygges. Intensivsykepleieren bør være bevisst på positive og negative effekter ved prosedyren, og metoder for å forebygge og begrense komplikasjoner. Blant uønskede resultater av sugeprosedyrer som har blitt observert hos nyfødte og barn kan nevnes hypoxi og atelektaser. Pneumotoraks pga sugekateter som perforerer en bronkus, mucosatraume inkludert blødning, bradycardy, arytmier og økt systolisk blodtrykk er observert hos nyfødte. Økt intracranielt trykk og nevrologiske sequeler kan forekomme hos nyfødte og barn (3). I American Association for Respiratory Care (AARC) sine kliniske retningslinjer for anbefalt praksis nevnes i tillegg komplikasjoner som hypotensjon, nedsatt compliance og funksjonell residual kapasitet hos nyfødte (4). Økt kunnskapsforståelse og bevisstgjøring hos intensivsykepleieren kan Inspira

6 Hjerterytme, respirasjonsfrekvens og SpO 2 ble kontinuerlig overvåket, mens blodtrykket ble dokumentert dersom pasienten hadde arteriekran. Resultatene viste at uavhengig av hvilken sugemetode som ble brukt, ble vitale tegn påvirket. Allikevel viste resultatene at ved bruk av lukket sugesystem tok det kortere tid før den nyfødtes tilstand ble normalisert. Hjerterytme var det parameter som utgjorde størst forskjell, foruten bradycardi, hypoxi og økt systolisk blodtrykk ved bruk av åpent sugesystem. bidra til at prosedyren blir utført mest mulig skånsomt for barnet. Målet bør være å begrense infeksjonsspredning fra pasient til pasient, fremme effektiv sekretmobilisering, hindre overføring av smitte til helsepersonell, minske bruken av sykepleieressurser under prosedyren, og øke tryggheten til foreldrene ved at intensivsykepleiere utfører prosedyren likt. Hensikt med litteraturgjennomgangen var å finne dokumentasjon for anbefalinger som kan bidra til lik praksis ved intensivavdelingene. Artikkelen belyser tematikken for premature, nyfødte og barn opptil 18 år. Erfaringer fra praksis ved Barneintensiv, avdeling Rikshospitalet, er at hos barn som får høyfrekvent oscillatorbehandling brukes utelukkende lukket sugesystem. Dette begrunnes med at frakoblingen fra oscillator vil føre til tap av luftveistrykk og følgelig reduksjon av funksjonell residual kapasiteten (FRC). Barn på oscillator har i de fleste tilfeller ikke behov for regelmessig trakealsuging på grunn av sparsom mengde slim. Barn som får oscillatorbehandling blir ikke diskutert i artikkelen. Metode Systematisk litteratursøk: Pubmed, Cinahl, Medline Søkeord: intubation, intratracheal, suction, suctioning, endotracheal suctioning, tracheal suctioning. Open and closed and child, paediatric or neonatal i kombinasjon med første nevnte. Optimalisere respirasjon og sirkulasjon under sugeprosedyren På grunn av negative konsekvenser av begge sugeteknikker bør intensivsykepleieren vurdere nøye om det er behov for trakealsuging. Indikasjoner for suging bør være: Hørbart eller synlig slim i endotrakeal tube, hoste, økt respirasjonsarbeid, metningsfall eller bradycardy, forverring i blodgasser og redusert tidalvolum ved trykkontrollert modus. Indikasjoner kan også være behov for bakteriologiske prøver, mistanke om aspirasjon eller øvre luftveissekret, forandringer på flowvolum kurven på respirator, eller etter lungefysioterapi for å fjerne mobilisert slim (4). Kalyn et al hevdet at nyfødte var mer stabile respiratorisk og sirkulatorisk under sugeprosedyren ved bruk av lukket sugesystem (1). Det viste en randomisert studie utført blant 200 nyfødte på respirator med vekt fra gram. Observasjoner som bradycardi og metningsfall som krevde intervensjoner som økt FiO 2 og/eller økt ventilasjonsfrekvens ble dokumentert. Resultater fra en annen studie utført blant 20 nyfødte på respirator med SIMV innstilling viste at trakealsuging ble forbundet med hypoxi, tap av lungevolum og bradycardy uavhengig av type sugesystem (5). Det kan nevnes at forskerne kritiserte Kalyn et al, for resultatenes kliniske relevans når det gjaldt hypoxi. Ved lukket sugesystem sank saturasjonen fra 96 % til 95 % og ved åpnet sugesystem var nedgangen 96 % til 93 %. Videre mener forskerne at pasienter som er muskelrelakserte mister mindre lungevolum ved lukket sugesystem enn åpent sugesystem. Disse observasjonene er ikke dokumenter hos spedbarn( <10 uker). Dersom barnet pustet spontant på respirator viste resultatene at barnets evne til egen rekruttering av lungevolum er viktigere enn metoden som ble brukt, og at forskjellen i tap av lungevolum ikke hadde sammenheng med valg av åpent eller lukket sug. Forskerne kommenterte at det er vanskelig å gjennomføre tillitsvekkende non - invasive studier som måler tap av lungevolum ved sugeprosedyrer hos barn. En studie av 9 voksne dypt sederte pasienter med ALI/ARDS demonstrerte et mindre tap av lungevolum, metningsfall og alveolær kollaps ved bruk av lukket sugesystem kombinert med trykkstøttet respirasjon i løpet av sugeprosedyren (6). Choong et al konkluderte med at totalt tap av lungevolum, hypoxi og alveolær kollaps var signifikant høyere ved bruk av åpent sugesystem enn ved bruk av lukket sugesystem. Dette gjaldt pasienter fra 6 dager til 13 år med alvorlig 6 Inspira

7 lungesykdom som krevde høyt positivt ende ekspiratorisk trykk (7). Fremme effektiv sekretmobilisering og forebygge pneumoni Erfaringer fra praksis kan tyde på at mer slim blir fjernet ved bruk av åpent sugesystem, dette blir ofte brukt som argument blant erfarne intensivsykepleiere. Noen undersøkelser understøttet at åpent sugesystem fjernet større mengde slim enn lukket sugesystem. Av to randomiserte crossover studier utført blant voksne pasienter viste det ene at åpent sugesystem var mer effektivt enn lukket (8). Dette var en studie av 18 pasienter alder 16-56år med akutt lungesykdom. Resultater fra studie til Witmer (9) viste ikke forskjell i mengde slim ved bruk av de to sugeteknikkene. Det påpekes av Steuer i en litteraturstudie (3) at studien til Lasocki (8) kan ha hatt sine begrensninger, blant annet fordi mengden av slim kunne påvirkes av tidvis aspirasjon av kondensert vann. En frakobling av respiratoren ved åpen sugeteknikk kan bidra til en brå reduksjon i det ekspiratoriske lungevolumet. Det kan igjen føre til en alveolær kollaps som kan mobilisere slimet og gjøre det lettere tilgjengelig for å suge opp (8). Teoretisk sett kan en tenke seg at fjerning av slim fra luftveiene reduserer luftveismotstand, men i følge en litteraturoversikt forelå det ikke kliniske undersøkelser som understøttet dette (3). En eventuell reduksjon i luftveismotstand forårsaket av fjerning av slim kan snu til et negativt utfall dersom sugeprosedyren fører til tap av lungevolum. Lasocki et al demonstrerte at åpent sugesystem førte til en signifikant reduksjon (18 %) i arteriell oksygen metning(pao 2 ) og en 8 % økning av arteriell karbondioksid (PaCO 2 ) sammenlignet med lukket sugesystem (8). VAP (ventilator assosiert pneumoni) defineres som lungebetennelse som utvikles minst 48 timer etter intubering (10). En av risikofaktorene er aspirasjon av slim,bakteriekolonier i traktsystemet eller bruk av kontaminert utstyr (11). I to metananalyser og en randomisert blindt crossover studie konkluderes det med at det ikke er signifikant forskjell i forekomst av VAP og mortalitet blant voksne uavhengig av hvilken sugeteknikk som benyttes (5,13,14). Lukket sugesystem var assosiert med mindre økning av puls og systolisk blodtrykk. Forskerne kunne ikke konkludere med hensyn til endring i oksygenering eller sekretmobilisering. De mente dessuten at lukket sugesystem var forbundet med økt bakteriekolonisering, og det var basert på studier av voksne intensivpasienter. Cordero et al viste i en prospektiv randomisert studie at bakteriekoloniseringen i tuben til en gruppe premature barn var økt ved lukket sugeteknikk. Til tross dette var forekomsten av nosokomial pneumoni den samme uavhengig av sugesystem (15). Database for retningslinjer har i sine anbefalinger fra 2010 fokusert på tiltak for å redusere VAP (10). Forfatterne konkluderer bl.a. med at det ikke er noe forskjell på forekomsten av VAP ved bruk av lukket eller åpent sugesystem. Observasjonene fra praksis der intensivsykepleieren opplevde at pasienten får opp mer slim ved bruk av åpent sugesystem, har liten betydning for forekomsten av VAP. Pneumoni kan oppstå uavhengig av mengde slim som blir sugd opp (10). Ved åpent sugesystem brukes manuell ventilasjon med bag under sugeprosedyren for å opprettholde og gjenvinne lungevolum og PEEP. Studier har vist at denne type utstyr kan være kontaminert (10). Det er en teoretisk risiko for at dette kan bidra til VAP. Strategier for å forebygge kontaminering er ikke tilstrekkelig studert, men det anbefales god hygiene ved bruk av bag samt skifterutiner for bag (10). Flere studier viser at daglig skift av sugekateter i et lukket sugesystem ikke begrenser forekomst av VAP sammenlignet med de som blir skiftet mindre hyppig (4 og 10). Kollef et al utførte en randomisert studie med 521pasienter på respirator som brukte lukket sugesystem (11). Noen skiftet sugekateter hver 24 time og andre ved behov. Daglig skifte hadde ikke effekt på forekomst av VAP. Det foreligger ikke sikre anbefalinger på hvor ofte sugekateter bør skiftes (10). I praksis opplever intensivsykepleieren at dersom intensivpasienten har behov for kontinuerlig høy PEEP tåler han ikke daglig skift av lukket sugeutstyr. Fremme pasientkomfort og sikre riktig sugeteknikk Sugeprosedyrer står for 64 % av smertefulle prosedyrer under intensivopphold, viste en undersøkelse av 151 nyfødte. Pokela et al viste i en randomisert placeboundersøkelse av 84 nyfødte at administreringer av opiater før endotrakeal suging reduserte tiden med hypoxi og grad av stress (3). Innledningsvis ble det nevnt at intensivpasienten i dag er mindre sedert enn før. Det forventes at barnet skal Inspira

8 være mer våken under sugeprosedyren. Noen intensivsykepleiere Intensivsykepleieren erfarer også at mener trakealsuging med lukket dersom pasienten er så våken at han kan system kan utføres hurtig slik at hoste under sugeprosedyren mobiliseres respiratoren ikke utløser alarmer. mer slim. Enkelte erfaringer fra praksis Andre intensivsykepleiere mener ved Barneintensiv ved Rikshospitalet suging med lukket sug tar lengre tid har vist at lett sederte barn gir utrykk enn åpent sugesystem. for mindre ubehag ved bruk av lukket sugesystem. Andre erfaringer er at barnet Dette begrunnes med at det er trangt og kan roe seg ved manuell ventilering og vanskelig å føre sugekateter gjennom åpen sugeteknikk. Manuell ventilasjon tuben. Ved begge metoder finnes av pasienter inkludert nyfødte er ikke anbefalt i retningslinjer fra American muligheten for at tiden overskrides og alarmen utløses, noe som gir støy. Association for Respiratory Care Alarmer kan også utløses pga for lavt (AARC ). Det viser seg at det ikke er optimalt for å administrere 100 % oksygen. I tillegg kan det være vanskelig minuttvolum og for høyt trykk. Hos voksne og barn er det anbefalt at tykkelse på sugekateteret fyller mindre enn 50 å opprettholde tilstrekkelig PEEP % av lumen på tuben. Hos nyfødte bør (4). AARC anbefaler heller ikke pre -oksygenering som tiltak, det anbefales kun dersom pasienten får en betydelig suget være minst 70 % mindre enn lumen på tuben, og sugeprosedyren bør ikke overskride 15 sekunder (4). reduksjon i oksygensaturasjonen under sugeprosedyrer. Sugeprosedyrer uten å Pasient, medpasient, pårørende og koble pasienten fra respirator er anbefalt. pleiepersonalet kan bli utsatt for unødvendig støy og alarmering. Erfaringer fra praksis viser at åpen sugeteknikk oftere krever to intensivsykepleiere for at sugeprosedyren skal utføres mest mulig hygienisk og skånsomt for pasienten. Noen intensivsykepleiere har stilt seg spørrende til om det er så enkelt å bruke det lukkete sugesystemet at pasienten risikerer å bli sugd oftere enn det er indikasjon for. Dette begrunnes med at kliniske observasjoner ofte er subjektive, og at et lukket sugesystem er enklere i bruk. Undersøkelsen til Cordero viste en gjennomsnittlig sugehyppighet med 4.4 mot 4.1 gang pr dag med lukket sugeteknikk versus åpen sugeteknikk pr 100 respiratordager (15). Lukket sugesystem krever ikke mye forberedelser. Systemet har cm mål, så intensivsykepleieren på forhånd vet hvor langt suget skal passere for å få opp tilstrekkelig slim og for å unngå å berøre carina. AARC anbefaler ikke Bellovac ABT Exudrain Abdovac Bellovac Medena Kilroid Vastrip Pep/Rmt Serres Wellspect HealthCare - det nye navnet til Astra Tech HealthCare I forbindelse med at virksomheten har fått nye eiere, har vi fått nytt navn. Vi er stolte av det nye navnet, Wellspect HealthCare, som gir assosiasjoner til livskvalitet og velvære, respekt for brukere og et bredt spekter av produkter. Vi leverer de samme veldokumenterte kvalitetsprodukter, høy faglig kompetanse og god service. Vi ser frem til et fortsatt godt samarbeid. Wellspect HealthCare, Karihaugveien 89, 1086 Oslo Tlf: Fax: Inspira

9 dyp suging, men halvveis dyp suging. Dyp suging viser ingen klare fordeler og i tillegg innebærer det en større risiko for komplikasjoner som nevnt innledningsvis. Dyp suging defineres som suging inntil sugekatetret møter motstand, etterfulgt av å trekke kateter tilbake 1cm før negativt trykk blir generert. Halvveis dyp suging er basert på lengden av tuben inkludert mellomstykker/koblinger (4,16). Noen intensivsykepleiere har erfart at det kan dannes en slimpropp nederst på tuben, så det er nødvendig å suge litt nedenfor tuben. Slimproppen kan oppleves som en flappventil. Luften blåses greit inn ved overtrykk, men proppen kan hindre den passive ekspirasjonen. Ulempen ved bruk av lukket sugesystem kan være risikoen for å generere et høyt negativt trykk. Dette kan oppstå dersom mengden av luft som blir sugd opp overskrider den mengden som blir gitt fra respirator (3). AARC anbefaler å sjekke at innstilt mmhg på sugemanometret er så lavt som mulig før sugeprosedyren utføres (4). Det er også praktisk mulig, ved uriktig bruk/teknikk å ikke trekke kateteret tilbake tilstrekkelig slik at det kan blokkere for lufttilførselen og alarm utløses. I praksis har det også blitt observert at intensivsykepleieren ikke vrir om og stenger for sug på det lukkede sugekateteret. Det er også mulig å glemme å skylle sugekateteret mellom hver suging. Teoretisk sett kan det bidra til økt bakterievekst i tuben, men dette foreligger det ikke konkrete data på. Enkelte intensivsykepleiere mener at en tube tilkoblet et lukket sugesystem er tyngre og fører til større drag i tuben enn ved et åpent sugesystem. Sekretokklusjon og dislokasjon av tuben kan være en årsak til reintubasjon. Antall reintuberinger var 9,7 ganger med lukket sugesystem versus 8,6 ganger i gruppen med åpent sugesystem (15). Dette viste studien av Cordero fra år 2000 (15). Siden da har utstyr til lukket sugesystem blitt utviklet og forbedret seg for å oppnå bedre pasientkomfort og sikkerhet. Fremme tryggheten til foreldre og søsken Foreldre og søsken har en viktig rolle under oppholdet på Barneintensiv eller når barn er på en intensivavdeling. De sitter ofte ved pasientens seng store deler av døgnet. Det er en sentral og viktig sykepleieoppgave å se ressursene hos pasientens familie, og legge til rette for at de skal føle seg trygge på at barnet blir ivaretatt. Erfaringer fra praksis på Barneintensiv tilsier at foreldre verdsetter kontinuitet og intensivsykepleiere som utviser trygghet i utførelsen av sykepleieprosedyrer. Det har foreligget situasjoner der foreldre har observert at et skifte i prosedyre fra åpent til lukket sugesystem har vært mer skånsomt og behagelig for barnet. Foreldre kan da stille seg undrende og utvise misnøye med at barnet har blitt plaget unødig i den tiden åpen sugeprosedyre ble brukt. Forutsigbarhet og visshet om at intensivsykepleieren ufører prosedyrer mest mulig skånsomt for pasienten kan bidra til økt følelse av kontroll og trygghet i situasjonen for foreldre og søsken. Informasjon til foreldre om hva de kan vente seg av inntrykk da det gjelder medisinsk teknisk utstyr kan bidra til stressreduksjon og en følelse av mer kontroll over situasjonen (17). Pårørende viser et økt behov for å være hos barnet sitt, også under ubehagelige prosedyrer, og det har de rett til i følge pasientrettighetsloven (18). Hvordan påvirkes arbeidsmiljøet av sugeprosedyren? Av undersøkelser gjort blant personalet på en intensivavdeling for premature ble det blant annet kartlagt brukervennligheten av lukket og åpent sugesystem. Totalt 40 av 44 intensivsykepleiere mente lukket sugesystem var bedre å bruke, krevde mindre tid og ble bedre tolerert av pasientene (15). Det er hensiktsmessig å bruke lukket sugesystem for å unngå smittespredning av kontaminert trakealsekret i intensivavdelingen i løpet av suge prosedyren (10). Lukket sugesystem kan forebygge smitteoverføring til både personale, andre pasienter og pårørende. Intensivsykepleieren kan be pårørende gå ut under sugeprosedyren, men ofte bør suging skje med en gang behovet melder seg. Lukket sugesystem er sikrere og like effektivt som åpent sugesystem, reduserer arbeidsmengden til intensivsykepleierne og reduserer totalkostnadene med 20 % (19). Kostnader kan belyses da åpen sugeprosedyre utføres av to intensivsykepleiere for at prosedyren skal utføres mest mulig effektivt og mest mulig hygienisk. Lukket sugesystem kan utføres av en intensivsykepleier. Dyrere utstyr med lukket sugesystem settes opp mot mindre behov for engangsutstyr som sterile hansker, ekstra sug og ekstra bruk av personal som det åpne sugesystemet krever (19). Konklusjon Det er ikke entydige anbefalinger om bruk av enten lukket eller åpent sugesystem er mest hensiktsmessing til barn i forskjellige aldersgrupper. Forskningsartikler og litteratur beskriver uheldige konsekvenser av begge sugemetoder. Det foreligger imidlertid anbefalinger om bruk av lukket sugesystem for voksne pasienter med behov for høy PEEP og FiO 2, samt for nyfødte. Det er anbefalt å anvende lukket sug ut fra et smittevern perspektiv for å begrense forurensing av miljøet. Inspira

10 Tilfredshet hos pasient og foreldre bør være retningsgivende når en avdeling skal utarbeide prosedyrer for praksis. Pasientene er som nevnt innledningsvis lettere sedert på respirator, og foreldre og søskens behov er mer i fokus enn tidligere. Riktig bruk av oppdatert utstyr for suging bør vektlegges når det utarbeides prosedyrer. Ut ifra artikler som er diskutert kan det hevdes at det er gode grunner for systematisk bruk av lukket sugesystem på intensivavdelinger også for barn. Referanser 1. Kalyn A, Blatz S, Feurstake S, Paes B, Bautista C. Closed suctioning of neonates maintains better physiologic stability: A randomized trial. Journal of Perinatology 2003; 23: Årsrapport for intensivavdelingene 2009, Rikshospitalet, upublisert 3. Brenda MM, Argent AC. A Comprehensive review of paediatric endotracheal suctioning: Effects, indications, and clinical practice. Paediatric Crit Care Medicine 2008; 5, Vol 9 4. American Association for Respiratory Care, AARC Clinical Practice Guidelines Endotracheal Suctioning of Mechanically Ventilated Patients With Artificial Airways. Respiration Care 2010; 55: Hoellering AB, Copnell B, Dargaville PA, Mills JF, Morley CJ, Tingay DG. Lung volume and cardiorespiratory changes during open and closed endotracheal suction in ventilated newborn infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal ED 2008; Maggiore SM, Lellouche F, Pigeot J et al. Prevention of endotracheal suctioning induced alveolar derecruitment in acute lunge Injury. Am J Respir Crit care Mec 2003; 167: Choong K, Chatrkaw P, Frndova H, Cox P. Comparison of loss in lung volume with open versus in-line catheter endotracheal suctioning. Paed Crit Car Med 2003 Vol.4, No Lasocki S, Lu Q, Sartorius A, et al. Open and closed-circuit endotracheal suctioning in acute lung injury: Efficiency and effect on gas exchange. Anaesthesiology 2006; 104: Witmer MT, Hess D, Simmons M. An evaluation of the effectiveness of secretion removal with the ballard closedcircuit suction catheter. Respir Care 1991; 36: Hess D, Manaker S, Wilson K. The ventilator circuit and ventilator-associated pneumonia Kollef, MH. What is ventilator-associated pneumonia and why is it important? Respir care 2005; 50: Coffin, SE, Klompas, M, Classen, D et al. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia in acute care hospitals. Infect Control Hosp Epidemiology 2008; 29: Peter JV, Chacko B, Moran JL. Comparison of the effectiveness of open and closed endotracheal suction in the development of VAP in intensive care patients- An evaluation using meta-analytic techniques. Indian J Med sci 2007; 35: Vonberg RP, Eckmanns T, Welte T. Impact of suction system on the incident of VAP: Meta-analysis of randomized controlled trials. Int Car Med 2006; 32: Cordero L, Sananes M, Ayers LW. Comparison of a closed (Trach Care MAC) with an open endotracheal suction system in small premature infants. J Perinatol 2000; 3: Spence K, Gillies D, Waterworth L. Deep versus shallow suction of endotracheal tubes in ventilated neonates and young infants. Cochrane Rewiev. Cochrane database syst Rew 2003 issue Alridge MD. Decreasing Parental Stress in the Paediatric Intensivcare Unit: One Unit s Experience. Crit car nurs 2005; 6: Helsedepartementet, LOV nr.63: Lov om pasientrettigheter www. lovdata.no 19. Koning R, Stille G, Planting, Molendijk. Closed endotracheal suctioning in preterm neonates is safer and equally effective as open suctioning and reduces costs. Department of Neonatology, Groningen University Hospital and Isala Clinics Zwolle, The Netherlands 2001 AMBU AURA-I - NY UNIK ANATOMISK LARYNGSMASKE Den nye Ambu Aura-i er en unik anatomisk korrekt formet laryngsmaske. Masken er, i tillegg til en standard laryngsmaske, også en maske som du hele tiden har mulighet til å intubere gjennom. Ta kontakt for mer informasjon. Distributed by: Snøgg AS, Pb Strai, NO-4671 Kristiansand Tlf: , Inspira snogg@snogg.no,

11 Hypotensjon hos eldre koronarsyke pasienter Av Mia Ulfeldt og Tonje S. Ringsrød Anestesisykepleieren har ansvar for opprettholdelse av adekvat sirkulasjon og vevsoksygenering hos pasienter i generell anestesi. Forskning antyder at forebygging og adekvat behandling av peroperativ hypotensjon markant senker forekomsten av komplikasjoner (1, 2). Hypotensjon har ingen akseptert definisjon men blodtrykksreduksjon er svært vanlig i anestesi. Anestesisykepleie innebærer blant annet å gi avansert sykepleie gjennom ivaretakelse av pasientens behov for omsorg og fysiologiske prosesser under anestesi (3). Stress i forbindelse med operasjon øker den nevroendokrine aktiviteten og endrer koagulasjonsstatus. Ustabil hemodynamikk og hyperkoagulabilitet kan føre til myocardinfarkt i det perioperative forløp (4). Hensikten med denne artikkelen er å analysere tiltakene som iverksettes mot hypotensjon i form av planlegging og gjennom føring av anestesi, med fokus på myocardischemi. Kunnskaper om hypotensjon og myocardischemi er et hjelpemiddel i gjennomføringen av målrettet behandling (5). En bedre Tonje S. Ringsrød Mangeårig sykepleier Anestesisykepleier 2011 Jobber ved operasjonsavdelingen SØF/SØS Mia Ulfeldt Mange års erfaring som sykepleier Videreutdanning i veiledning Anestesisykepleier -11 forståelse av årsakene og konsekvensene til peroperativ hypotensjon minsker risikoen for feilvurderinger, da blodtrykk alene er et inadekvat mål på vevsperfusjon (6). Artikkelen er basert på fordypningsoppgave under videreutdanning i anestesisykepleie, og er en litteraturstudie innen sykepleie, kardiologi og anestesiologi. PICO-modellen for strategisk søk og formulering av problemstilling er benyttet. Populasjonen er pasienter til noncardiac surgery og Outcome er definert som hypotension OR heart disease/complications. Intervensjoner holder vi åpent. Vi har ikke søkt direkte på de observasjoner og tiltak som vi velger å beskrive i oppgaven. Det kan begrense søke resultatene våre. Databasene vi har søkt i er PubMed/MEDLINE, Cochrane og Cinahl. Tema omhandles i peroperativ fase og det forutsettes at preoperative forberedelser er optimale i følge retningslinjene for ikke- kardial kirurgi. Vi vil se nærmere på hva hypotensjon innebærer for vevsperfusjonen med spesielt fokus på myocards oksygenbalanse og sirkulasjon. Det forutsettes at pasienten er normovolem og at eventuelt blødningstap blir korrigert. Peroperativ overvåkning er høyteknologisk og omfattende. Vi tar for oss en begrenset del av tilgjengelig sirkulasjonsovervåking. Hypotensjon konsekvenser for den eldre og koronarsyke Eldre pasienter er en høyrisikogruppe ved anestesi. Komorbiditet og individuelle forskjeller bestemmer i hvilken grad aldersforandringer er av betydning. I studier finner man at økt mortalitet er forbundet med økt alder og komorbiditet ved hypotensjon i anestesi (1, 2, 7). Degenereringen i sirkulasjonssystemet er et resultat av forandringer i hjertet, blodkarene og endringer i autonom kontroll. Blodkarsveggen forandrer compliance gjennom tap av elastisitet. På arteriesiden resulterer det i økt afterload og systolisk hypertensjon. Arteriene blir også mindre mottakelige for endogene vasodilatatorer hvorpå kartonus øker. På venesiden svekkes muskelvenepumpen. Venenes mulighet for å lagre og mobilisere væske blir redusert. Ventrikkelhypertrofi oppstår som respons på økt afterload. Dermed blir ventrikkelens compliance redusert og endediastolisk trykk øker. Den systoliske funksjonen er bevart, men diastolisk fylling blir vanskeliggjort (7). Dårligere ventrikulær compliance og økt afterload i kombinasjon forårsaker kompensatorisk forlengelse av kontrak sjonen. Dette skjer på bekostning av den tidlige fasen av diastolen når meste parten av koronarsirkulasjonen foregår. Motstanden i koronarkarene er økt grunnet høyt endediastolisk trykk og hypertrof venstre ventrikkel. Forandringene gjør den eldre mer utsatt Inspira

12 for utvikling av myocardischemi. Det økte endediastoliske trykket medfører at atriekontraksjonen er av større betydning for slagvolumet(7). Pacemakercellene og myocard blir mindre mottakelige for betastimulering. Ved stress blir inotropisk og kronotropisk respons dårligere. Den eldre pasient er derfor mer avhengig av preload for å opprettholde cardiac output. Det er usikkert om alfareseptorene blir påvirket i den degenerative prosess (8). Da eldre også har økt aktivitet i det sympatiske nervesystem kan det forventes et større blodtrykksfall, spesielt ved anestesiinduksjon (8). Blodtrykket vi måler hos pasienten blir ofte brukt som et parameter på vevsperfusjon. Blodtrykket kan opprettholdes selv om vevsperfusjonen er utilstrekkelig. Bijker med flere (1) beskriver forekomsten av hypotensjon i anestesi med 5-99 % avhengig av definisjon. Ved anestesi til eldre anbefales en grense på maksimalt 20 % reduksjon av pasientens normale blodtrykk (7). Hvilke langvarige konsekvenser hypotensjon fører til er kontroversielt. I den aktuelle studien fant man ingen sammenheng mellom ett års mortalitet og peroperativ hypotensjon (uavhengig av definisjon). Ved nærmere analyse av de eldre fant de en sammenheng med økt mortalitet. I tillegg ble det observert en stigende mortalitetsratio ved MAP redusert mer enn 40 % (1). I en annen studie ble det konkludert at ved systolisk blodtrykk under 80 mmhg steg mortaliteten med 3,6 % for hvert minutt. Her er altså både graden av hypotensjon og varigheten av betydning. Siden andre studier ikke har vist sammenheng mellom økt mortalitet og hypotensjon spekulerer man i om årsaken til hypotensjon er av betydning for mortalitet (2). Peroperativ hypotensjon er beskrevet som en årsak til perioperativt myocardinfarkt. Det antas at forekomsten er underestimert da peroperativ myocardischemi ofte er stum (5). Forskning foreslår at forebygging av perioperativ hypotensjon markant senker forekomsten av komplikasjoner (6). Eldre med koronarsykdom er mer utsatt for ustabil hemodynamikk peroperativt og derav myocardischemi som en følge av hypotensjon. Anestesisykepleierens fokus bør rettes mot myocards oksygenbalanse for å unngå ischemi. Det kan oppnås ved stabil hemodynamikk, men det er viktig å ha kunnskap om faktorer som forskyver oksygenbalansen. Myocards oksygenekstraksjon er tilnærmet maksimal allerede i hvile, 75 % og kan bare økes til ca. 85 %. Derfor må økt oksygenforbruk raskt kompenseres med økt tilførsel. Oksygenforbruket stiger med økt hjertefrekvens, økt preload, afterload og kontraktilitet. En fordobling av en av faktorene leder til at koronar perfusjonen må øke med 50 %. Afterload og oksygenforbruk er større hos eldre, og gjør dem sårbare for myocard ischemi. Myocards oksygentilførsel er avhengig av hjertefrekvens (diastoletid), blodtrykk, motstand i koronarkar og blodets oksygeninnhold. Middel Arterie Pressure (MAP) er av betydning fordi det representerer drivtrykket for den perifere gjennomstrømning. Differansen mellom det diastoliske aortatrykket og venstre ventrikkel må være tilstrekkelig for å sikre koronar blodgjennomstrømning. Derfor er det diastoliske blodtrykket av stor betydning. Koronarsyke pasienter har på grunn av stenose i koronarkar økt motstand i koronarsirkulasjonen. Blodets oksygeninnhold bestemmes av aktuell hemoglobin, oksygensaturasjon av hemoglobinet og oksygen i fri fraksjon. Hjertet er avhengig av en jevn og stabil koronarsirkulasjon. Dette er sikret gjennom koronarsirkulasjonens autoregulering. Ved blodtrykk mellom mmhg er koronarsirkulasjonen nærmest konstant, på tross av forandringer i perfusjonstrykket. Under grensen for autoregulering blir koronarsirkulasjonen bestemt av systemisk blodtrykk (9). Drivtrykket for koronarsirkulasjonen er det diastoliske aortatrykket minus trykket i venstre ventrikkel. Under systolen, når aorta klaffen er åpen, presses blodet ut av venstre ventrikkel. Da er trykket i venstre ven trikkel og kornarsirkulasjonen omtrent den samme. I denne tiden er det ingen flow i subendocard. I diastolen er aorta klaffen stengt og trykket i venstre ventrikkel lavt og koronarflow høy. Faktorer som begrenser diastoletiden truer perfusjon av subendocard. Tilstander som reduserer trykkdifferansen mellom koronarkarene og venstre ventrikkel setter også sirkulasjonen av de innerste lagene i ventrikkelen i fare. Dette kan være koronar stenose, aortastenose og hypo tensjon (9). Anestesi De fleste anestesiologiske medikamentene er negativt inotrope, vaso dilaterende og gir redusert sympatisk aktivitet. Videre er baroreseptorenes refleks hemmet, slik at vasomotorisk senter ikke setter i gang de responsene som er nødvendige for å opprettholde et adekvat blodtrykk. Anestesi gir dermed nedsatt hjerteminuttvolum (10). Hypotensjon er mindre alvorlig ved samtidig vasodilatasjon, kontra hypotensjon og vasokonstriksjon. Vevsperfusjonen avhenger av motstand og flow. Flow er lik i begge tilfellene og mot standen blir derfor avgjørende (10). Det aterosklerotiske hjertet er svært sårbart for disse forandringene. Det foreligger et antall studier som beskriver sammenhengen mellom hemo dynamikk og perioperativ ischemi og myocardinfarkt. Pagel et al trekker gjentatte ganger frem tachycardi som verst fulgt av hypo tensjon og i verste fall begge deler. Side effektene av anestesimedikamentene er doseavhengige og varierer noe fra medikament til medikament. For å redusere bivirkningene kan dosen reduseres og administreres over lengre tid. Dermed oppnås samme effekt. Hypotensjon kan da unngås eller begrenses. Dosen til eldre må reduseres og titreres opp siden den degenerative prosessen 12 Inspira

13 påvirker farmakokinetikken. Det kan tredjedel av differansen mellom systolisk derfor forventes stor variabilitet og og diastolisk trykk. Formelen for uforutsigbarhet i effekt av en gitt dose. Overdosering er funnet å være den viktigste årsaken til anestesirelaterte utregning tar utgangspunkt i at diastolen representerer 2/3, og systolen 1/3 av en hjertesyklus. kardiovaskulære komplikasjoner hos eldre, koronarsyke pasienter (7). MAP- utregningen er jamfør 60 slag per. minutt. Ved takycardi vil ikke Det har vist seg at kortvarig myocardischemi beskytter hjertet mot MAP gi en riktig middelverdi (11). lengre perioder av ischemi senere Ved ABP blir blodtrykket monitorert med mindre infarktstørrelse som kontinuerlig med et kateter, oftest i a. resultat, ischemisk prekondisjonering. radialis. En forståelse av monitoreringsteknikkens fordeler og begrensninger er I dyreforsøk og ved hjertekirurgi har man funnet at inhalasjonsanestesi har nødvendig for riktig bruk (4). Feilkilder prekondisjonerende effekt. Det er i kan resultere i feilverdier opp til 25 dag ingen holdepunkter for at noen inhalasjonsanestetika er bedre enn andre (10). mmhg og endring av trykkurvens utseende (11). Utregningen av MAP ved bruk av arteriekran tar utgangspunkt i arealet i pulskurven som divideres med Blodtrykksmonitorering varig heten av syklusen. Pulskurvens areal MAP (mean arterial pressure) er og dermed MAP blir følgelig forandret ansett som det mest anvendelige for monitorering av blodtrykk. Utregningen av MAP er diastolisk trykk addert med en av endringer i systolisk og diastolisk blodtrykk. Hos en frisk yngre person vil trykkurven være registrert som en avrundet kurve med en tydelig diastolisk trykkurve. Den eldre koronarsyke pasient har høyere systole og lavere diastole. Trykkurven registreres med sensystolisk topp/spiss og nærmest fraværende diastolisk trykkbølge (12). Ved å observere pulstrykk og pulsbølgens utseende kan man få informasjon om kartreets compliance. MAP representerer drivtrykket for perifer perfusjon. Hos pasienter med stive kar vil det systoliske trykket stige, mens diastolen blir lavere. Det betyr at pasienter med et slikt blodtrykk kan ha samme MAP som pasienter med et normalt blodtrykk. Systolisk hypertensjon innebærer at hjertet pumper mot et større motstand. Dette gir et større oksygenbehov for hjertet. Dessuten kan det lave diastoliske trykket true hjertets egen sirkulasjon til tross for tilsynelatende adekvat MAP. Ved hypotensjon forandres pulstrykket og MAP da systolen reduseres mer enn diastolen. Trykkurven på scopet avflates. Philips IntelliVue MX800 Philips nye intensivmonitor med 19 skjerm og integrert PC for å kjøre eksterne applikasjoner. Leveres av Tlf Inspira

14 NYHET Innerkanyle til Bivona tracheostomi kanyler er nå kommet! BIVONA INNERKANYLE Passer til Bivona TTS, cuffless og air cuff tracheostomi kanyler. Innerkanylen er laget i eptfe-materiale (Teflon) noe som gjør at den får en glatt overflate for enkel innføring og fjerning. Fargekodet ende for lett å kunne se at innerkanyle er i bruk. Flergangs til èn pasient. Kan brukes opp til 29 dager. Kontakt oss for mer informasjon. Tlf E-post: kundeservice@medinor.com. Verdiskapende produkter og tjenester innen helse 14 Inspira Alere. All rights reserved. The Alere Logo and Alere are trademarks of the Alere group of companies.

15 Tiltak Overordnet målsetting ved anestesi til koronarsyke pasienter er hemodynamisk stabilitet for å unngå komplikasjoner. Blodtrykksgrenser hos den aktuelle pasient bør være diskutert med anestesilege preoperativt. Pressorbehandling Fenylefrin Vår erfaring er at Fenylefrin er førstehåndspreparat ved hypotensjon hos hjertesyke. I litteraturen er medikamentet minimalt beskrevet. Fenylefrin er en adrenerg alfaagonist, som gir vasokonstriksjon med minimal inotrop og ingen kronotrop stimulering. Vasokonstriksjonen er størst på venesiden. Det diastoliske trykket øker mer enn det systoliske trykket. Dette er positivt for koronarsirkulasjonen. Preload økes betraktelig, hovedsaklig på grunn av venøs konstriksjon. Hos eldre med stivere vener er muligheten for mobilisering av væske mindre. Det kan tenkes at preloadeffekten blir mindre? Afterload økes samtidig hvorfor minuttvolumet vesentlig forblir uendret (11). Fenylefrin har kort anslagstid, og har vanligvis en virketid på under 5 minutter. Medikamentet kan gi en sekundær bradycardi på grunn av baroreseptorrefleks. Denne para sympatiske overvekt kan resultere i senket hjertefrekvens, kontraktilitet og perifer vasodilatasjon (13). myokardets oksygenbehov. Da må koronarperfusjonen øke tilsvarende, noe pasienter med koronarstenoser har begrenset kapasitet til. Som følge av anestesi er afterload i utgangspunktet redusert, og mest sannsynlig den største årsaken til hypotensjon. En normalisering av pasientens afterload er mulig ukomplisert, men på grunn av pressorens potens kan virkningen være vanskelig å estimere. Økningen i afterload grunnet Fenylefrin fører eventuelt til mindre konsekvenser for myocards oksygenforbruk? Kan langvarig infusjon av Fenylefrin være utløsende for myocardischemi, da økt afterload vedvarer? Bruk av fenylefrin bør utvises med ekstrem forsiktighet til eldre, personer med alvorlig aterosklerose, bradycardi, hyperthyriodisme, og pasienter med noen form av hjerteblokk (13). Efedrin Efedrin er en adrenerg agonist som stimulerer både alfa 1, og beta 1 og 2 reseptorer. Beta 1 effekten fører til en lett muskelavslapning i kartreet og bronkiene. Beta 2 effekt medfører økt inotropi og kronotropi. Eldre har som kjent en dårligere respons på betastimulering. Dersom pasienten er betablokkert, kan det forventes liten betaeffekt. Alfa 1 gir generell vasokonstriksjon. Dermed stiger det diastoliske trykket, og koronar flow øker (14). Afterload økes med påfølgende økt oksygenbehov i myocard. Siden de degenerative forandringene av alfareseptorene er ukjent, kan effekten her være fullgod. (11).Effektene av Efedrin er økning av hjertefrekvens, kontraktilitet og cardiac output, oksygenkrevende prosesser for myocard. Det arterielle blodtrykket øker, men diastolen øker mer enn systolen. Dette er gunstig for koronarsirkulasjonen. Den systemiske motstanden er som regel uforandret fordi den vasokonstrigerende alfaeffekten blir balansert med den vasodilaterende betaeffekten (15). Litteraturen beskriver afterloadeffekten forskjellig. Ifølge Stokland (2011) økes afterload, mens Thompson (2007) mener at afterload beholdes uforandret. Samtidig advares det mot tachykardi og hypertensjon som en sjelden bivirkning. Noradrenalin Den adrenerge stimuleringen virker på alfareseptor 1 og 2. Medikamentet er også en beta1-reseptor stimulator. Alfa effekten gir først og fremst en vasokonstriksjon av blodkar, både arterielle og venøse (15). Arteriell konstriksjon gir økt afterload og økt oksygenbehov i myocard. Både det systoliske og diastoliske blodtrykket Drivtrykket for koronarsirkulasjonen stiger ved økt diastolisk trykk. Pulstrykket blir mindre da systolisk trykk ikke øker i samme grad som diastolisk trykk. Det kan føre til bedret koronarperfusjon. En for stor afterload for det aktuelle hjerte vanskeliggjør kontraksjonen, delvis på grunn av motstanden, men også grunnet dårligere evne til relaksasjon. Ytterligere økt afterload for denne pasienten er lite gunstig, da det øker Inspira

16 stiger. Betastimuleringen øker hjertets reservekapasitet. En viss grad av aktivitet, og dersom belastningen preloading før induksjon kan være overskrider hjertets kapasitet kan hensiktsmessig. konsekvensen bli myocardischemi. Eventuell økt kronotropi kan Pasienter med cardiopulmonelle motvirkes av den alfainduserte diag noser ser ut til å være mer blodtrykksstigningen som kan stimulere utsatt for komp likasjoner ved liberal baroreseptorene (11). Hypovolemi er væsketerapi. Studier vedrørende en relativ kontraindikasjon for bruk liberal væsketerapi viser heller ingen av noradrenalin. Dersom pasienten er redusert forekomst av hypo tensjon godt fulgt på blodtap og basalbehov, eller bruk av pressorstoffer (16). Ved vil noradrenalin gi økt perfusjonstrykk bruk av restriktivt væske regime gikk og derav økt organflow. Noradrenalin cardiopulmonelle komplikasjoner kan kun gis på livsviktig indikasjon ned fra 24 % til 7 %. ved hypovolemi for opprettholdelse av adekvat vevsperfusjon av hjerte og Ved økt preload grunnet væskebehandling hjerne. Faren for ischemi er da imidlertid stiger det endediastoliske trykket kraftig økt, fordi koronarperfusjonen ikke øker i takt med hjertets oksygenbehov (11). markant hos den eldre på grunn av redusert venstre ventrikkel compliance. Endediastolisk trykk stiger også raskere enn slagvolumet og det arterielle Volumterapi blodtrykket (17). For denne pasient vil Målet med væskestøt er å optimalisere drivtrykket for koronarsirkulasjonen slagvolumet. Gjennom å øke preload skal slagvolumet øke i følge Frank Starling mekanismen. Under anestesi reduseres preload hovedsakelig på grunn av systemisk vasodilatasjon. Relativ reduseres, fordi trykkdifferansen mellom venstre ventrikkel og aorta blir mindre. Faren for myocardishemi er til stede, siden oksygentilførselen er redusert og oksygenforbruket økt grunnet økt hypovolemi og hypotensjon er svært preload. vanlig etter anestesiinduksjon (16). Eldre er spesielt avhengige av preload for å opprettholde slagvolumet på grunn av liten inotropisk og kronotropisk Pasienten får tilbake normal kartonus ved endt anestesi og hypervolemi betyr økt belastning for det koronarsyke hjertet. Når preload øker må kontraksjonen være kraftigere for å øke slagvolumet. Når afterload gjenvinnes bidrar også det til økt oksygenforbruk. Postoperativ myocardischemi kan bli en realitet hvis væskemengden hjertet må håndtere overskrider kapasiteten. Konklusjon Med bakgrunn i nye kunnskaper stiller vi oss undrende til at daglig forekommende hypotensjon i anestesi er så lite undersøkt. På grunn av blant annet manglende definisjon av hypotensjon er forekomst og komplikasjoner vanskelig å kartlegge. Blodtrykket er i utgangspunktet et individuelt parameter, og den kritiske grenseverdi varierer. Ved blodtrykk under grenseverdi hersker det ingen tvil om at myocardischemi oppstår. Alvorlighetsgraden bestemmes ut fra grad og varighet av hypotensjon (1). Det er viktig at anestesisykepleieren har kunnskap om hypotensjonens patofysiologi, og gjør seg opp en mening om reservekapasiteten til pasienten på bakgrunn av anamnese. Et nært sam arbeid med anestesilege med avtalte grenseverdier for blodtrykk for den aktuelle pasient bør foreligge. Ingen konklusjon angående anestesimetode foreligger, men forskning fra hjertekirurgi er førende. Gass er på bakgrunn av dette den mest anvendte anestesi til koronarsyke ved ikkekardiell kirurgi. Stabil hemodynamikk er et overordnet mål. At anestesipersonellet er dyktige på gjennomføringen betyr mer enn valg av anestesimetode. Anestesisykepleieren er kontinuerlig tilstede peroperativt. Det gir en unik mulighet til å observere endringer i pasientens klinikk. De kliniske observasjoner er fundamentet ved sirkulatorisk overvåkning (18). Monitorering er et hjelpemiddel for pasientobservasjon. Det er nødvendig at anestesisykepleieren for står fordeler og begrensninger ved 16 Inspira

17 monitorerings teknikken. Bruk av invasiv monitorering bedrer ikke behandlingsresultat. Det er viktig at nytteverdien kontra komplikasjonsrisiko vurderes før invasiv overvåkning benyttes. Bruk av arteriekran av trenet personell gir minimal komplikasjonsrisiko (11). Vi har valgt å presentere de vanligste tiltak. Siden søket vårt ikke omfattet behandlingstiltak, kan vi ikke utelukke andre og eventuelt bedre tiltak. Som første tiltak ved hypotensjon i anestesi er det viktig å utelukke overdosering av anestestetikum. Pressorstoffer øker blodtrykk, og dermed vevsperfusjon,men samtidig øker myocards oksygenbehov. Dette stiller tilsvarende krav til økt koronarperfusjon. En eldre koronarsyk pasient har begrenset kapasitet til å øke koronarperfusjonen. Tilbakeføring av kartonus til normalt nivå utgjør mest sannsynlig ingen ekstra belastning for hjertet. Volumterapi er et viktig tiltak ved underkjent hypovolemi. Pasienten bør til enhver tid være normovolem. En eldre og koronarsyk pasient er avhengig av preload for å opprettholde blodtrykket. Det foreligger ikke noe fasitsvar hvorvidt relativ hypovolemi skal behandles med pressor, væske eller begge deler. Anestesisykepleierens forståelse av hva som påvirker myocards oksygenbalanse er viktig ved vurdering av hvilket tiltak som bør velges. Ved å opprettholde stabil hemodynamikk er myocards oksygenbalanse sikret i de fleste tilfeller. Det å sette en blodtrykksgrense er vanskelig. Alle studier vi har gjennomgått påpeker viktigheten av videre fokus på temaet. Det blir spennende å følge utviklingen i fremtiden! Referanser: 1. Bijker JB, Van Klei WA, Vergouwe Y, Eleveld DJ, Van Wolfswinkel L, Moons KGM, Kalkman CJ. Intraoperative hypotension and 1-Year Mortality after Noncardiac Surgery. Anesthesiol 2009; 111: Monk TG, Saini V, Weldon BC, Sigl JC. Anesthetic Management and One-Year Mortality After Noncardiac. Surgery Anaesth Analg 2005; 100: Rammeplan for anestesisykepleiere. (2005). Kompetanseområder. Hentet 30.oktober images/alnsf/dokumenter/rammeplan_ for_anestesisykepleie.pdf 4. Sellevold OF, Stenseth R. Ikke-kardial kirurgi hos hjertesyke pasienter. Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130: Singh A, Antognini JF. Perioperative hypotension and myocardial ischemia: Diagnostic and therapeutic approaches. Annals of Card Anaesth2011; 14: Talley HC. Anesthesia complications. I Nagelhout JJ, Plaus KL (Red.). Nurse anesthesia 2010: Ekstein M, Gavish D, Ezri T, Weinbroum AA. Monitored Anaesthesia Care in the Elderly. Drugs & Aging 2008; 25: Sieber F, Pauldine R. Geriatric Anesthesia. I: Miller RD (Red.) Miller s Anesthesia. 2010: Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier 9. Feigl EO, Schaper W. Physiology of Coronary Circulation. I: Crawford MH, DiMarco JP, Paulus WJ (Red.). Cardiology. 2010: Philadelphia: Mosby Elsevier 10. Pagel PS, Farber NE, Pratt PF, Warltier DC. Cardiovascular Pharmacology. I: Miller RD(Red.) Miller s Anesthesia. 2010: Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier 11. Stokland O. Kardiovaskulær Intensivmedisin 2011: 19-58, , , , Oslo: Cappelen Damm Akademisk 12. Libby P. The Vascular Biology of Atherosclerosis I: Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, Libby P (Red). Braunwald s Heart Disease 2012: Philadelphia: Elsevier Saunders 13. Nagelhout JJ, Plaus KL. Handbook of nurse anesthesia 2010: 645,693. St. Louis: Saunders Elsevier 14. Glick DB. The Autonomic Nervous System I: Miller RD (Red) Miller s Anesthesia. 2010: Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier 15. Thompson JP. Drugs acting on the cardiovascular system I: Aitkenhead AR, Smith G, Rowbotham DJ(Red.). Textbook of Anaesthesia. 2007: Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier 16. Ingvaldsen B. Væske, elektrolytter, blodgasser og infusjonsterapi. 2010: Oslo: Oslo Universitetssykehus, Ullevål 17. Johnston EJ. PRO: Fluid Restriction in Cardiac Patients for Noncardiac Surgery is Beneficial. Anaesth Analg 2006; 102: Mark JB, Slaugther TF. Cardiovascular monitoring. I: Miller RD (Red) Miller s Anesthesia. 2010: Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier AKTIVITETSKALENDER Kompetanseprogram for anestesisykepleiere oktober 2012 Kurset arrangeres ved Oslo Universitetssykehus Kursavgift inkl. lunsj kr 3000,- for deltagelse på alle kursdager. Kr 900,- for deltakelse på enkeltdager Påmeldingsfrist 15. Oktober. etterutdanningsuka NSFLIS GF og fagdager oktober - 2. november Rica Nidelven hotell, Trondheim 31.10: Generalforsamling : Leder-, fagutvikling- og pedagogisk seminar For spørsmål om poster kontakt: tove.guldbrandsen@hiof.no Møte i ortopedisk kirurgi og anestesi november Solstrand Hotell og Bad, Bergen cfm?tmpl=a/pevent&id=33 Skandinavisk Akuttmedisin ,-20. mars EfCCNa and UINARS Congress mai Beograd, Serbia ALNSF Fagkongressen august - 1. september Tema: Med hjerte på rett plass Arendal. NOKIAS september 2013 København Kurs eller andre begivenheter som ønskes annonsert under Aktivitetskalenderen sendes på mail til ansvarlig redaktør: inspira@alnsflis.no Inspira

18 Verdighet og integritet i intensivavdelingen Av Maria Wallumrød Gamre I en tilstand av akutt og livstruende sykdom eller skade blir pasienter under intensivbehandling ofte avkledd, og ligger nakne under et laken eller teppe. De får gjerne pasientskjorte og truse før mobilisering og flytting til sengepost. Grunnene til at de ligger nakne kan være flere, men et argument synes å være behandlingsteamets tilgang til intravenøse innganger og oversikt over pasienten i overvåkingsøyemed (1, 2). Intensivpasienten er spesielt sårbar, avhengig og prisgitt andres kompetanse og hjelp for å overleve. De er ofte ute av stand til å ta egne avgjørelser eller motta og forstå informasjon som blir gitt, på grunn av den aktuelle sykdom og/eller påvirkning av medikamenter. Pasienten utsettes for situasjoner som, kanskje de fleste, vil oppleve som flaue, nedverdigende eller også direkte krenkende i våken tilstand. Sykdommen/ skaden pasienten er rammet av og påfølgende behandling, utgjør ofte en ubeskrivelig stress situasjon for den Maria Wallumrød Gamre Intensivsykepleier 2000 Rikshospitalet siden år på AHus, Intensivavdelingen Klinisk stige 18 Inspira

19 enkelte, og mange vil streve med senvirkninger av slike erfaringer i lang tid etterpå. Noen utvikler post traumatisk stress syndrom (PTSD), og det forskes mye på årsak og behandling av dette (1,3). Det å oppleve seg invadert, krenket og ydmyket virker inn på en persons opplevelse av egenverd, fordi denne bygges eller brytes ned i samspillet med andre mennesker (4). Opprettholdt kroppsbilde og egenverd kan virke inn på pasientens evne og mulighet til å komme seg etter sykdom, eller også å leve med den (5 ). Ifølge Mairis (6) må man forstå og verdsette vedkommendes individuelle standard for å opprettholde et individs verdighet. Da intensivpasienten ofte er bevisstløs/ute av stand til å kommunisere dette til personalet, blir rådende sosiale normer angående for eksempel blottlegging av visse kroppsdeler i offentlige rom, og berøring av andres kropp, det vi må legge vinn på å respektere. Verdighet omtales som et kjernebegrep i sykepleie, og å opprettholde pasientens integritet anses som et mål. Flere viser til menneskerettighetene og til at vi som sykepleiere er forpliktet på disse i møte med pasienten (2, 5, 7, 8b, 9). Hensikten med denne artikkelen er å undersøke hva litteraturen sier om pasientens opplevelse av å være avkledd under intensivoppholdet, og hvordan dette relaterer til opplevelsen av verdighet. Hva sier pasientene selv om sitt behov for å bli dekket til og skjermet i stell og pleiesituasjoner, og hva mener personalet? Målet er å heve vår bevissthet omkring intensivpasientens rett til å bli behandlet med verdighet, hvordan intensivsykepleieren kan bidra til å opprettholde vedkommendes verdighet, og slik beskytte både den våkne og den sovende/bevisstløse intensivpasientens integritet. DEFINISJONER Verdighet Verdighet refererer til den iboende verdighet hvert menneske har, naturgitt, i kraft av å være menneske. Alle er bærere av iboende, ukrenkelig verdi uavhengig av rase, nasjonalitet, kjønn, alder, hudfarge, seksuell legning, livssyn. (10) Enhver har rett til respekt og likeverdig behandling. Det vil være forskjellig hva den enkelte legger i begrepet verdighet. Mange vil si at det er et vagt og vidt begrep, subjektivt/individuelt og situasjonsavhengig (11,12). Integritet Ordet er knyttet til verdighet, og kommer av latinsk integer som betyr hel eller komplett, som konsistent, ikke selvmotsigende i handlinger, vurderinger og prinsipper. Med å opprettholde pasientens integritet menes her å utføre sykepleie, samhandle med pasienten, på en måte som samsvarer med den naturgitte ukrenkelige verdien den enkelte er i besittelse av, gjennom blant annet å respektere pasientens fysiske og psykiske grenser (13,14). Metode Artikkelen baseres på litteraturstudie, der det er søkt i databasene PubMed/ Medline, og Cochrane. Søkeord er: hospitalized, inpatients, intensiv care nursing, intensive care, critical care, acute, privacy, naked, body exposure, attitude of Health personal, privacy, loss of dignity, undressed, self esteem, body image, self respect, control, lack of control og dignity. Artikkelfunn er fra , -hovedsakelig kvalitative studier, i tilegg til enkelte kvantitative studier, og fra land som domineres av vestlig kultur. En studie er gjort på muslimske kvinner i Jordan. Pasienter og personale er intervjuet om sin oppfatning av verdighet, og hvordan denne ble truet eller ivaretatt i forbindelse med sykehusinnleggelse. Pasientene har vært innlagt i intensivavdeling og sengeposter. Hva truer pasientens verdighet? Ingen studier er gjort spesifikt på opplevelsen av å være avkledd. Temaet har vært pasienters oppfatning av begrepet verdighet og opprettholdelse av denne. Mange pasienter refererer til det å bli eksponert og avkledd. De utdyper sin forståelse av verdighet i en setting der de er våkne, i stand til å uttrykke seg, ivareta sine egne behov, og opprettholde kroppsbildet. Verdighet er hvordan du ser ut, stoltheten du har når du føler deg verdifull, når du ser ut slik du vil. Det er hva jeg kaller min verdighet (15). Utsagnene viser til intervensjoner i behandling og pleie som undergraver måten pasienten oppfatter seg selv som senket selvfølelsen og reduserte hans opplevelse av verdi. Temaene i studiene er behovet for privatliv, mulighet til å velge, eller ha kontroll, uavhengighet, og for å bli snakket til på en respektfull måte, bli vist respekt. Mangel på privatliv og skjerming I flere studier (1, 11, 16) ble det rapportert at pasientene overhørte samtaler og lyder fra medpasienter. Åpninger mellom gardinene gjorde at andre kunne se inn og at de selv kunne følge med på aktivitetene i nabosengen. Gardinene gir en falsk opplevelse av privatliv som risikerer at man bryter prinsippene om konfidensialitet og taushetsplikt (11, 17). Pasienter bemerket at helsepersonell stakk hodet inn bak gardinene, midt under stell og prosedyrer, selv om gardinene var trukket for (1, 5, 16). Personalet i Baillies studie (8a) nevnte begrenset plass rundt sengene og fulle avdelinger med inadekvat skjerming, og også for lite, eller ikke-adekvat utstyr, utilstrekkelig antall personale, og for lite tid til å gi verdig omsorg. De mente også Inspira

20 at dårlig renhold og vedlikehold, slitt og utdatert utstyr virket inn på pasienter og personalets opplevelse av respekt. I Russells studie (18), forteller en 65 år gammel kvinne, at intensiv-oppholdet hadde tatt hennes verdighet fra henne. Hun husket stell, at hun var naken, mens personalet spøkte om sine sosiale liv. Hun sa at uten verdighet ville hun heller være død. Hver dag etterpå, hadde hun ønsket at hun var død. En eldre mann husket sitt tap av verdighet knyttet til at han var naken.; Jeg likte ikke å være naken i 93 dager. Det var ydmykende (18). Som pasient mister man råderetten over sitt liv, kroppen, tiden og man umyndiggjøres. Ikke å ha oversikt over sin tid, behandling og gjøremål, men måtte underordne seg avdelingens rutiner, hierarki, og personalets måte å gjøre ting på, opplevdes mange ganger som uverdig og krenkende (14, 16, 20). Samtidig ga enkelte pasienter uttrykk for at de ikke var så opptatt av verdighet i den akutte fasen, men at de ble mer opptatt av det når de var i bedring (17). De tilpasset seg rollen, aksepterte at det å være pasient innebar ydmykelser i bytte mot behandling for sin lidelse. De ville ikke være en upopulær pasient (15,16). Hvordan man blir snakket til, hvordan prosedyrer og rutineoppgaver utføres, kan også true verdigheten. Ifølge Baillies studie (20) opplevdes det å bli kommandert, eller snakket til i en brå/ streng tone, eller likegyldig, ikke bli snakket til/med, som uverdig. Når leger og sykepleiere ikke henvendte seg til pasienten, men snakket over hodet på han, opplevde han seg ikke verdsatt som menneske, men kun sett som et kasus. En pasient i Widäng s studie hevdet at om han ikke ble sett som et helt menneske, trodde han ikke at han ville bli frisk (14). Både Værnes (4) og Nåden (22) hevder at dialogen med, og anerkjennelsen fra andre er avgjørende for dannelsen og opprettholdelsen av vår identitet (4 ). Intensivbehandlingens art truende for pasientens integritet? Behandlingen innebærer stell og prosedyrer relatert til intime kroppsdeler, og prosedyrer som kan være smertefulle og angstskapende. Grad av funksjonsnedsettelse og behov for hjelp, vil være medbestemmende for hvor utsatt pasienten er for tap av verdighet (8a, 16, 19). The GroshonG PICC Superior Performance Coupled with Proven Effectiveness Begrunnelser for ikke å legge forholdene til rette for å unngå blottlegging, er graden av alvorlig sykdom, tempoet, og tilkoblingen til medisinsk teknisk utstyr (8a). En doktor sier: Dette er veldig travelt, og det at pasientene er svært syke gjør det vanskelig å opprettholde en slik grad av skjerming for hver enkelt pasient. (16). Pasienten er avhengig av vår faglige kompetanse, vår praktiske hjelp og tilrettelegging, og vi befinner oss i et maktforhold overfor han. Pasienten er svært utsatt i forhold til hvilke kunnskaper og verdier vi legger til grunn for vår praksis. Vår evne til refleksjon vil påvirke den omsorgen våre pasienter får (8a,19, 23). Bard Norway AS Tel: Fax: support.nordic@crbard.com Puls AS Tel: Fax: kundeservice@puls-norge.no _GROSHONG_NXT_BROCHURE Front Only.indd 1 13/09/ :56 Studiene synes å illustrere og utdype hvordan det å være pasient truer verdighet og integritet. Pasientene forbinder det med å bli invadert i det personlige rom, tap av selvkontroll, avhengighet, mulighet for eksponering, og det å bli avkledd/være naken med tap av verdighet. Nakenheten settes i direkte sammenheng med begrepet verdighet 20 Inspira