Deres ref.: Dato: Vår ref.: Seksjon/saksbehandler: / Overvåkning/ Hilde Samdal

Transkript

1 Medlemmer i Bivirkningsnemnda, se liste Deres ref.: Dato: Vår ref.: Seksjon/saksbehandler: / Overvåkning/ Hilde Samdal REFERAT FRA MØTE I BIVIRKNINGSNEMNDA Til stede: Fra Bivirkningsnemnda: Kari Furu, Pål Wiik, Roar Dyrkorn, Ellen Bøhmer, Aira Bucher, Nils Henrik Tollefsen. Forfall: Ansgar Berg, Vibeke Juliebø. Øvrige møtedeltagere: Fra Legemiddelverket: Ingebjørg Buajordet, Morten Finckenhagen, Hilde Samdal, Pernille Harg, Ane Simensen (sak 2013/10-12), Fra RELIS: Jenny Bergman 2013/10 Godkjenning av innkalling og dagsorden Godkjent. 2013/11 Europeisk voldgiftsprosedyre for etinyløstradiol/cyproteronacetat forskrivningsmønster i Norge I mai ble det avsluttet en europeisk voldgiftsprosedyre for etinyløstradiol/cyproteronacetat (Diane, Feminil og Zyrona). Pernille Harg orienterte om resultatet. Prosedyren ble startet av Frankrike som suspenderte etinyløstradiol/cyproteronacetat på grunn av alvorlige tromboemboliske hendelser og utstrakt bruk utenfor godkjent bruksområde. I Frankrike kommer det ikke tydelig frem i preparatomtalen at etinyløstradiol/cyproteronacetat også fungerer som prevensjonsmiddel, det er derfor en risiko for at preparater som inneholder etinyløstradiol/cyproteronacetat brukes sammen med p-piller. Etter gjennomgang av tilgjengelige data mener PRAC at nytte-risikoforholdet fortsatt er positivt for androgensensitive tilstander som moderat til alvorlig akne (med eller uten seboré) og/eller hirsutisme, hos fertile kvinner. Resultatet av nytte-risikovurdering er at bruksområdet i Norge strammes noe inn og produktinformasjonen oppdateres med nye advarsler. Det vil sendes ut et Kjære helsepersonell-brev og opplæringsmateriell. Frankrike har valgt å opprettholde suspensjonen nasjonalt. Brev stiles til Statens legemiddelverk. Vennligst oppgi vår referanse. Statens legemiddelverk Tlf.: Kto Postboks 63, Kalbakken, 0901 Oslo Fax: post@legemiddelverket.no Org.nr Besøksadresse: Sven Oftedals vei 8, 0950 Oslo

2 / Overvåkning/ Hilde Samdal side 2 av 6 Kari Furu presenterte tall fra de svenske og danske legemiddelregistrene. I Danmark var det kvinner som fikk utlevert etinyløstradiol/cyproteronacetat på resept, dvs omtrent på samme nivå som Norge. I Sverige var det bare vel 8300 kvinner som fikk etinyløstradiol/cyproteronacetat på resept i 2012, dvs en fjerdedel av forbruket i Norge og Danmark når det tas hensyn til befolkningsstørrelsen. Diskusjon: Tallene fra Reseptregisteret sier ikke noe om hvilke tilstander etinyløstradiol/ cyproteronacetat blir forskrevet for. Årsaken til at preparatene i liten grad forskrives av dermatologer kan være at mange pasienter med akne ikke henvises fra fastlege før etinyløstradiol/cyproteronacetat er forsøkt. Det var enighet i Nemnda om at det er et behov for å beholde etinyløstradiol/ cyproteronacetat som behandlingsalternativ for fertile kvinner. Uten etinyløstradiol/cyproteronacetat vil isotretinoin være eneste valg dersom lokal behandling og antibiotika er forsøkt. Dette er uheldig med tanke på isotretinoins bivirkningsprofil. Det er imidlertid viktig at risikoen for blodpropp er godt kjent og at etinyløstradiol/cyproteronacetat ikke er førstelinjebehandling. Bivirkningsnemnda støtter derfor PRACs anbefalinger om å oppdatere preparatomtale og pakningsvedlegg. Råd fra Bivirkningsnemnda Bivirkningsnemnda mener at det ikke er behov for å gjøre nasjonale tiltak for å redusere forskrivningen av etinyløstradiol/cyproteronacetat utover de tiltakene som settes verk av europeiske legemiddelmyndigheter. 2013/12 Bekymring for utstrakt misbruk av Subutex behov for å vurdere regulatoriske tiltak? Dette er en oppfølging av sak 2013/02. Som en oppfølging av diskusjonene på forrige møte i Bivirkningsnemnda har Legemiddelverket innhentet informasjon om misbruk av buprenorfin og plass i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) fra andre europeiske legemiddelmyndigheter. Hilde Samdal presenterte svarene. Det var 15 land som svarte. Blant disse kjente ti land til misbruk av buprenorfin ved injeksjon eller at personer har rusdebutert med buprenorfin. Kombinasjonen buprenorfin/nalokson er sentralt godkjent og finnes derfor i alle landene. Buprenorfin monopreparat er godkjent for bruk i LAR i ti land. Åtte land har kombinasjonspreparat som førstevalg i sine retningslinjer. I noen av disse landene var kombinasjonen sidestilt med buprenorfin og metadon. Metadon og buprenorfin var hovedsakelig førstevalg til gravide og ammende, men noen land anbefaler ikke buprenorfin til ammende. I Sverige, Slovenia og Slovakia er Subutex trukket fra markedet på grunn av misbrukspotensiale etter ønske fra firma. Både i Sverige og Slovenia er det imidlertid markedsført buprenorfin monopreparater fra generikaprodusenter. Kari Furu presenterte tall fra Reseptregisteret som viser at det til tross for at kombinasjonspreparatet er førstevalg i LAR i Norge er det en overvekt av pasienter som bruker monopreparatet. I 2012 var det 2624 pasienter som fikk monopreparatet og 1851 som fikk kombinasjonen. Tall for hva som forskrives ved første utlevering viser imidlertid at det i 2011 er flere som starter behandlingen med kombinasjonspreparatet.

3 / Overvåkning/ Hilde Samdal side 3 av 6 Det er publisert en artikkel om forbruk av legemidler hos gravide i LAR (Lund IO, 2013). Denne viser at omtrent halvparten av de gravide brukte metadon og halvparten brukte monopreparatet. De kvinnene som benyttet kombinasjonspreparatet byttet til monopreparat når de ble klar over at de var gravide. Diskusjon: LAR er en viktig behandling som gir særlige utfordringer for forskrivende lege. Det er kjent at buprenorfin fra LAR lekker ut i det illegale markedet og dette er problematisk. Tall fra reseptregisteret viser at det er en høyere andel pasienter som behandles med monopreparatet enn kombinasjonspreparatet, som er førstevalg i nasjonale retningslinjer. Informasjon fra ekspertene som deltok på Nemndas møte i februar viser at selv om mange starter opp med kombinasjonspreparatet er det vanlig at pasientene krever å få bytte til monopreparatet på grunn av uspesifikke bivirkninger. Det er svært vanskelig å bekrefte at disse bivirkningene er reelle. Forskriveren blir utsatt for press fra pasientene. Dette presset er vanskelig å motstå så lenge de nasjonale retningslinjene åpner for at pasientene skal ha rett til å bytte behandling og monopreparatet er godkjent til bruk i LAR. Erfaringer fra andre land tyder på at den beste måten å flytte forskrivningen over på kombinasjonspreparatet er å fjerne monopreparatet fra markedet. Dette kan redusere både lekkasjer til det illegale markedet og risikoen for at unge debuterer som misbrukere på buprenorfin. Det er viktig at monopreparatet opprettholdes som et tilbud for gravide og andre pasienter som av ulike grunner ikke kan bruke kombinasjonspreparatet. Dette bør kunne gjøres på en lignende måte som i Finland ved at monopreparatet forskrives på godkjenningsfritak. Råd fra Bivirkningsnemnda Bivirkningsnemnda anbefaler sterk at Legemiddelverket går inn for å avregistrere buprenorfin monopreparater til bruk i LAR. Nemnda mener at denne saken nå er tilstrekkelig belyst og at det ikke er behov for ytterligere utredning. 2013/13 Nyheter fra PRAC kort orientering Voldgiftsprosedyre hormonell prevensjon av kombinasjonstype Pernille Harg orienterte om en voldgiftsprosedyre som ble startet av Frankrike på grunn av bekymring rundt risiko for venetrombose (VTE). I forbindelse med prosedyren pågår det en utredning av alle tilgjengelige data for risiko for venøse og arterielle tromboser knyttet til bruk av hormonell prevensjon kombinasjons-preparater som inneholder desogestrel, drospirenon, dienogest, etonogestrel, gestoden, klormadinon, nomegestrol, norelgestromin eller norgestimat. Det er planlagt et ekspermøte i juli og formålet med prosedyren er å avgjøre om det er behov for å oppdatere produktinformasjonen. Voldgiftsprosedyre - Diklofenak Pernille Harg orienterte om en pågående voldgiftsprosedyre for diklofenak. Prosedyren ble startet av England på bakgrunn av funn i tidligere gjennomganger og nye data fra Oxfordstudien (Coxib and traditional NSAID Trialists' (CNT) Collaboration, The Lancet

4 / Overvåkning/ Hilde Samdal side 4 av mai 2013). Oxfordstudien fant blant annet at risikoen for større vaskulære hendelser ved de studerte dosene av diklofenak var tilsvarende den økte risikoen man tidligere har sett for COX-2 hemmere (ca 33 %). Forfatterne mener at den vaskulære risikoen er proporsjonal med pasientens underliggende risiko og at valg av NSAID kan skreddersys for hver enkelt pasient ut fra dennes kardiovaskulære og gastrointestinale risiko. Hoveddelen av data som foreligger er for høydoserte tradisjonelle NSAIDs, og det finnes relativt lite data på risiko ved middels/lave doser. Det er ventet at voldgiftsprosedyren vil ende med en oppdatering av produktinformasjonen for diklofenak. Spørsmålet om reseptplikt har vært diskutert, men er ikke en del av anbefalingen fra PRAC ettersom dette avgjøres av nasjonale myndigheter. Legemiddelverket vil revurdere reseptstatus for de reseptfrie pakningene på bakgrunn av de risikovurderinger som er gjort i denne prosedyren. Diskusjon: Tall fra Reseptregisteret viser at det brukes mye diklofenak i Norge sammenlignet med Sverige og Danmark. Det er i 2012 forskrevet diklofenak til individer i Norge. Mye av dette er korttidsbruk og dette kan skyldes en oppfatning blant leger om at diklofenak er førstevalg ved bl.a. idrettsskader. Nemnda diskuterte flere ulike problemer knyttet til behandling med NSAIDs generelt og ønsker at dette tas opp som et tema med utgangspunkt i norsk forbruksmønster på neste møte i Bivirkningsnemnda. Bivirkningsnemnda støtter vurderingene og anbefalingene fra PRAC og anbefaler at diklofenak ikke bør selges reseptfritt i Norge. Voldgiftsprosedyre Kodein i smertebehandling til barn Ingebjørg Buajordet orienterte om en pågående voldgiftsprosedyre knyttet til smertebehandling med kodein hos barn. Prosedyren ble startet av England med bakgrunn i bekymring rundt økt risiko for morfinforgiftning i form av respirasjonsdepresjon hos barn i etterkant av inngrep for å fjerne mandler og polypper i forbindelse med søvnapné. Risikoen for alvorlig respirasjonsdepresjon er spesielt stor hos barn som har ultrarask metabolisering av kodein til morfin (CYP2D6). I PRAC går det mot anbefaling om at kodein ikke skal brukes til barn under 12 år og til barn/ungdom under 18 år ved fjerning av mandler eller polypper på grunn av obstruktiv søvnapné syndrom. Det vil komme nye doseringsanbefalinger for barn fra år og nye forsiktighetsregler. I Norge kan dette føre til at kodeinpreparater i barnestyrke avregistreres. For tiden finnes det ikke morfinpreparater i formuleringer som er spesielt egnet for barn.

5 / Overvåkning/ Hilde Samdal side 5 av 6 Bivirkningsnemnda ser det som problematisk at bruken av et viktig smertelindrende legemiddel begrenses til barn uten at det finnes gode alternativer. Korttidsvirkende beta-2-agonister ved truende abort Ingebjørg Buajordet orienterte. Det er kjent at kortidsvirkende beta-2-agonister gir økt risiko for hjerteinfarkt hos mor under bruk ved truende abort. Det foretas nå en ny nytterisikovurdering. PRACs råd kommer i juli Bruk av hydroksyetylstivelse (HES) ved hypovolemi/hypovolemisk sjokk Ingebjørg Buajordet orienterte. To studier (6S og CHEST) har vist økt mortalitet og økt risiko for nyresvikt ved bruk av HES ved behandling av hypovolemi hos kritisk syke/intensivpasienter. PRACs råd kommer trolig i juni Hemmere av renin angiotensinsystemet (RAS) Ingebjørg Buajordet orienterte. To studier (ALTITUDE og Makani et al) viser at det er økt risiko for blant annet nyrebivirkninger ved dobbel blokkering av renin angiotensinsystemet. Kontraindikasjon er allerede innført for aliskiren (direkte reninhemmer) og det vurderes om tilsvarende oppdatering av produktinformasjonen skal gjøres for ACE-hemmere og Angiotensin-II-blokkere. PRACs råd kommer trolig i oktober /14 Pharmacovigilance Joint Action Project Ingebjørg Buajordet presenterte prosjektet Operating Pharmacovigilance for the European Network (OPEN), tidligere kalt Pharmacovigilance Joint Action Project. Bakgrunnen for prosjektet er innføringen av nytt EU-direktiv for legemiddelovervåking. Spesielt for nasjonale myndigheter med begrensede ressurser er det en utfordring å finne gode arbeidsmåter knyttet til implementeringen av direktivet. Målet er å utvikle veiledninger for god praksis som regulatoriske myndigheter kan støtte seg på i arbeidet. Prosjektet vil bli organisert i åtte ulike arbeidsområder som ledes av ulike lands legemiddelmyndigheter og koordineres av England. EU-kommisjonen har bevilget 3,3 millioner Euro til denne type prosjekter for perioden OPEN har søkt om disse midlene. 2013/15 Eventuelt Europeisk voldgiftsprosedyre for tredje- og fjerdegenerasjons p-piller Saken ble presentert under Nyheter fra PRAC Bestilling av kunnskapsoppsummering fra Kunnskapssenteret: Anxiolytika og hypnotika/sedativa - økt risiko for mortalitet I forbindelse med sak 2012/13 rådet Bivirkningsnemnda Legemiddelverket til å bestille en kunnskapsoppsummering for hypnotika og sedativa og totalmortalitet og

6 / Overvåkning/ Hilde Samdal side 6 av 6 mortalitet i subgrupper. Ingebjørg Buajordet orienterte om at Kunnskapssenteret har akseptert bestillingen, men at arbeidet antagelig ikke er påbegynt enda. Bivirkningsnemnda ba Legemiddelverket følge opp saken med Kunnskapssenteret og be om en tidsplan. Forprosjekt: Fellesregister legemidler samordning av oppdrag på legemiddelfeltet Kari Furu presenterte status for forprosjektet Fellesregister legemiddel. Forprosjektet er en bestilling fra Helse- og omsorgsdepartementet og resultatet skal leveres i slutten av juni Kari Furu leder en bredt sammensatt arbeidsgruppe. Oppdraget til forprosjektet er å identifisere hva som skal til både teknisk, juridisk, organisatorisk og økonomisk for å legge til rette for å få et helhetlig bilde av befolkningens legemiddelbruk. Både økt pasientsikkerhet og systematisk oppfølging av legemiddelbruk er en viktig del av formålet. Ved å unngå overlappende registre vil både personvern og datakvalitet bedre. Gjenbruk av data og utvikling av felles teknologiske løsninger er viktige elementer. 2013/16 Dato for neste møte og aktuelle saker Neste møte: Onsdag 11. september Aktuelle saker: Forskrivningsmønster for NSAIDs i Norge og evt sammenlignet med Danmark og Sverige Vennlig hilsen Statens legemiddelverk Hilde Samdal (e.f.) (sign.) Seniorrådgiver, sekretær for Bivirkningsnemnda Kopi: RELIS Vedlegg: Presentasjoner fra møtet