Norsk Rheumabulletin. NOR-SWITCH byttestudien Olav Bjørneboe 30 år på Martina Hansens Hospital Julekurset 3 kursdager, 2 kursprogram og 1 seminar

Transkript

1 Norsk Rheumabulletin Norsk Medlemsblad revmatologisk forening Norsk Revmatologisk Forening Nummer NOR-SWITCH byttestudien Olav Bjørneboe 30 år på Martina Hansens Hospital Julekurset 3 kursdager, 2 kursprogram og 1 seminar

2 Medlemsblad for Norsk Revmatologisk Forening Utgivelser 2014: Ansvarlig utgiver Norsk Revmatologisk revmatologisk Foreningforening Norsk Rheumabulletin 27 mars 13 juni 26 september 21 november Erik Rødevand Revmatologisk avdeling St. Olavs Hospital Postboks 3250 Sluppen 7006 Trondheim Telefon: Innhold 3/ Ledere: Revmatologi i små faglige miljøer 5 Styret Norsk Revmatologisk forening 6 Redaktörens ledere: Ingenting blir noen gang som før og ingen vei tilbake? 7 Møte med styret i svensk revmatologisk forening 10 Medlemsstatus Norsk Revmatologisk Forening Olav Bjørneboe 30 år på Martina Hansens Hospital Redaktør Produksjon Annonser Design Trykk Distribusjon Erik Rødevand Revmatologisk avdeling St. Olavs Hospital Postboks 3250 Sluppen 7006 Trondheim Telefon: Erik.Rodevand@stolav.no Mediahuset i Göteborg AB Marieholmsgatan 10C Göteborg Sverige Tel +46 (0) Dan Johansson dan@mediahuset.se Olle Lundblad olle@mediahuset.se Peo Göthesson peo@mediahuset.se ÅkessonBerg AB Box Emmaboda Sverige Distribueres som posttidning 16 NOR-SWITCH byttestudien 18 NorVas, Norsk vaskulittregister og biobank, er i gang! 22 Fremtidens spesialistutdanning endringer i struktur og innhold 24 ST-läkarutbildning i reumatologi i Sverige 28 Julekurset 3 kursdager, 2 kursprogram og 1 seminar 34 Hvor mange sengeplasser finnes ved revmatologiske avdelinger? 38 Rygg-fellen (The Backtrap) 41 Kortisonets historie ISSN X ISSN Online Omslagsbild: Martina Hansens Hospital, Sandvika. (Foto: Per Lundblad) Norsk Rheumabulletin Nummer

3 Pasienter med RA responderer signifikant bedre på behandling med parenteral vs. oral metotreksat. 1) Bytte fra tabletter til parenteral metotreksatbehandling reduserer forekomsten av GI bivirkninger. 2) Metex Forhåndsfylt engangssprøyte med metotreksat enkelt og praktisk 50 mg/ml konsentrasjon gir det minste tilgjengelige injeksjonsvolum Fast dose med fargekode en sprøyte, en dose 10 styrker 7,5 til 30 mg (intervall på 2,5 mg) 24 måneders holdbarhet og kan oppbevares i romtemperatur En følelse av frihet Metex 50 mg/ml Indikasjoner: Metex er indisert til behandling av aktiv revmatoid artritt hos voksne pasienter, forskjellige former av alvorlig, aktiv, juvenil, idiopatisk artritt, hvor respons på ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) ikke har vært adekvat, alvorlig vedvarende, invalidiserende psoriasis, som ikke gir adekvat respons på andre former av behandling, f.eks. fototerapi, PUVA og retinoider, kraftig psoriasisartritt hos voksne pasienter, samt mild til moderat Crohns sykdom, enten alene eller i kombinasjon med kortikosteroider, hos voksne pasienter som ikke reagerer på behandling eller som er intolerante overfor tiopuriner. Dosering: Metex skal injiseres én gang per. uke. Bivirkninger: De mest relevante bivirkningene er hemming av det hematopoetiske system, samt gastrointestinale sykdommer. Pakningsstørrelser: Ferdigfylte sprøyter som inneholder 0,15 ml, 0,20 ml, 0,25 ml, 0,30 ml, 0,35 ml, 0,40 ml, 0,45 ml, 0,50 ml, 0,55 ml eller 0,60 ml oppløsning, er tilgjengelige i pakninger på 1 og 6 sprøyter med fast kanyle til subkutan bruk og injeksjonstørk. Alle pakningsstørrelser er tilgjengelige med graderingsmerker. ATC-kode: L01BA01. SPC Oppdateringsdato: Fullstendig preparatomtale: / metotreksat Referanser: 1) J. Braun et al. Arthritis & Rheumatism. 2008;58(1): ) L Rutkowska-Sak et al. Reumatologia 2009; 47, 4: Medac Box 120, SE Varberg Tlf: Faks: info@medac.se

4 Metex 50 mg/ml Indikasjoner Metex er indisert til behandling av: aktiv revmatoid artritt hos voksne pasienter, polyartrittiske former av alvorlig, aktiv, juvenil, idiopatisk artritt, hvor respons på ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) ikke har vært adekvat. alvorlig vedvarende invalidiserende psoriasis, som ikke gir adekvat respons på andre former av behandling som f.eks. fototerapi, PUVA og retinoider, samt kraftig psoriasisartritt hos voksne pasienter. mild til moderat Crohns sykdom, enten alene eller i kombinasjon med kortikosteroider, hos voksne pasienter som ikke reagerer på behandling eller som er intolerante overfor tiopuriner. Bivirkninger De mest relevante bivirkningene er hemming av det hematopoetiske system, samt gastrointestinale sykdommer. Følgende overskrifter brukes for å klassifisere bivirkningene etter frekvens: Svært vanlige ( 1/10), vanlige ( 1/100 til < 1/10), mindre vanlige ( 1/1000 til < 1/100), sjeldne ( 1/ til < 1/1000), svært sjeldne (< 1/10 000), ikke kjent (kan ikke anslås ut i fra tilgjengelige data). Godartede, ondartede og uspesifiserte svulster (inkludert cyster og polypper): Svært sjeldne: Det har vært rapportert om individuelle tilfeller av lymfom som gikk tilbake i en rekke av tilfellene etter seponering av metotreksatbehandlingen. I en nylig studie kunne det ikke fastslås at metotreksatbehandling øker forekomsten av lymfomer. Sykdommer i blod og lymfatiske organer: Vanlige: Leukopeni, anemi, trombopeni. Mindre vanlige: Pancytopeni. Svært sjeldne: Agranulocytose, alvorlig beinmargshemming. Stoffskifte- og ernæringsbetingede sykdommer: Mindre vanlige: Utløser diabetes mellitus. Nevrologiske sykdommer: Vanlige: Hodepine, tretthet, døsighet. Mindre vanlige: Svimmelhet, forvirring, depresjon. Svært sjeldne: Nedsatt syn, smerter, muskelasteni eller parestesi i ekstremitetene, smaksendringer (metallsmak), krampeanfall, meningisme, paralyse. Ikke kjent: Leukoencefalopati. Øyesykdommer: Sjeldne: Synsforstyrrelser. Svært sjeldne: Retinopati. Hjertesykdommer: Sjeldne: Perikarditt, perikardeffusjon, perikardial tamponade. Karsykdommer: Sjeldne: Hypotensjon, tromboemboliske hendelser. Sykdommer i respirasjonsorganer, thorax og mediastinum: Vanlige: Pneumoni, interstitiell alveolitt/pneumonitt ofte forbundet med eosinofili. Symptomer som tyder på potensielt alvorlig lungeskade (interstitiell pneumonitt) er: tørr, ikke-produktiv hoste, kortpustethet og feber. Sjeldne: Lungefibrose, Pneumocystis carinii pneumoni, kortpustethet og bronkialastma, plevraeffusjon. Gastrointestinale sykdommer: Svært vanlige: Stomatitt, dyspepsi, kvalme, manglende appetitt. Vanlige: Munnsår, diaré. Mindre vanlige: Faryngitt, enteritt, oppkast. Sjeldne: Magesår. Svært sjeldne: Hematemese, hematoré, toksisk megakolon. Sykdommer i lever og galleveier (se pkt. 4.4): Svært vanlige: Forhøyede nivå av transaminaser. Mindre vanlige: Cirrhose, fibrose og fettdegenerering av leveren, redusert serumalbumin. Sjeldne: Akutt hepatitt. Svært sjeldne: Leversvikt. Hud- og underhudssykdommer: Vanlige: Eksantem, erytem, pruritus. Mindre vanlige: Fotosensibilisering, hårtap, økning i revmatiske noduler, herpes zoster, vaskulitt, herpetiform utbrudd i huden, urtikaria. Sjeldne: Økt pigmentering, akne, ekkymose. Svært sjeldne: Stevens-Johnsons syndrom, toksisk epidermal nekrolyse (Lyells syndrom), økte pigmentendringer i neglene, akutt paronyki, furunkulose, telangiektasi. Sykdommer i muskler, bindevev og skjelett: Mindre vanlige: Artralgi, myalgi, osteoporose. Sykdommer i nyre og urinveier: Mindre vanlige: Betennelse og sårdannelse i urinblæren, nedsatt nyrefunksjon, vannlatingsforstyrrelser. Sjeldne: Nyresvikt, oliguri, anuri, elektrolyttforstyrrelser. Lidelser i kjønnsorganer og brystsykdommer: Mindre vanlige: Betennelse og sårdannelse i vagina. Svært sjeldne: Nedsatt libido, impotens, gynekomasti, oligospermi, menstruasjonsforstyrrelser, vaginal utflod. Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet: Sjeldne: Allergiske reaksjoner, anafylaktisk sjokk, allergisk vaskulitt, feber, konjunktivitt, infeksjon, sepsis, svekket sårheling, hypogammaglobulinemi. Svært sjeldne: Lokal skade (dannelse av steril verkebyll, lipodystrofi) på injeksjonsstedet etter intramuskulær eller subkutan administrasjon. Forekomsten og alvorlighetsgraden av bivirkninger avhenger av doseringsnivået og hyppigheten av administrasjonen. Siden alvorlige bivirkninger kan oppstå selv ved lave doser, er det imidlertid avgjørende at pasienter overvåkes regelmessig av lege med korte intervaller. Når metotreksat gis intramuskulært, kan lokale bivirkninger (brennende følelse) eller skade (dannelse av steril abscess, destruksjon av fettvev) ofte oppstå på injeksjonsstedet. Subkutan administrasjon av metotreksat tolereres godt lokalt. Det ble kun observert lette lokale hudreaksjoner som avtok under behandlingen. Melding av mistenkte bivirkninger: Melding av mistenkte bivirkninger etter godkjenning av legemidlet er viktig. Det gjør det mulig å overvåke forholdet mellom nytte og risiko for legemidlet kontinuerlig. Helsepersonell oppfordres til å melde enhver mistenkt bivirkning. Dette gjøres via Farmakoterapeutisk gruppe: Folsyreanaloger ATC-kode: L01BA01 Holdbarhet: 2 år. Oppbevaringsbetingelser: Oppbevares ved høyst 25 C. Oppbevar de ferdigfylte sprøytene i ytteremballasjen for å beskytte mot lys. Pakningsstørrelser: Ferdigfylte sprøyter som inneholder 0,15 ml, 0,20 ml, 0,25 ml, 0,30 ml, 0,35 ml, 0,40 ml, 0,45 ml, 0,50 ml, 0,55 ml eller 0,60 ml oppløsning, er tilgjengelige i pakninger på 1, 4, 6, 12 og 24 sprøyter med fast kanyle til subkutan bruk og injeksjonstørk. For intramuskulær og intravenøs bruk må det brukes en nål som er egnet for disse administrasjonsveiene: Nålen som er inkludert i pakningen er kun egnet til subkutan bruk. Alle pakningsstørrelser er tilgjengelige med graderingsmerker. Ikke alle rrelser er pålagt markedsført. SPC, version date: Fullstendig preparatomtale: / Refusjonsberettiget bruk: Alvorlig, aktiv inflammatorisk leddlidelse. Utbredt kronisk psoriasis der annen terapi ikke har ført frem. Immunsvikt. Bindevevssykdommer. Refusjonskode: ICPC B99 Immunsvikt INA L88 Reumatoid artritt/reumatisk sykdom L99 Bindevevssykdom INA L99 Leddlidelse ved inflammatorisk tarmsykdom L99 Psoriasisartritt S91 Psoriasis ICD Vilkår nr D80 Immunsvikt med overveiende antistoffmangel 31, 136 D81 Kombinert immunsvikt 31, 136 D82 Immunsvikt forbundet med andre større defekter 31, 136 D83 Vanlig variabel immunsvikt 31, 136 D84 Annen immunsvikt 31, 136 L40 Psoriasis - M05 Seropositiv reumatoid artritt - M06 Annen reumatoid artritt - M07 Leddlidelser ved psoriasis og inflammatorisk tarmsykdom - M08 Juvenil artritt - M13.0 Uspesifisert polyartritt - M30 Polyarteritis nodosa og beslektede tilstander - M31 Andre nekrotiserende vaskulitter - M32 Systemisk lupus erythematosus [SLE] - M33 Dermatopolymyositt - M34 Systemisk sklerose - M35 Annen systemisk affeksjon av bindevev - M45 Ankyloserende spondylitt - M46.1 Sakroiliitt, ikke klassifisert annet sted - M46.8 Andre spesifiserte inflammatoriske lidelser i ryggsøylen - M94.1 Residiverende polykondritt - Vilkår: Behandlingen skal være instituert ved infeksjonsmedisinsk, onkologisk eller revmatologisk sykehusavdeling, eller poliklinikk, eller av spesialist i vedkommende spesialitet. Legen kan rekvirere legemidlet til seg selv på blå resept. Behandlingen skal være instituert i sykehus eller av spesialist i revmatologi. Refusjon ytes selv om legemidlet skal brukes i mindre enn tre måneder. Metex 50 mg/ml 0,15 ml 6 x 0,15 ml 0,20 ml 6 x 0,20 ml 0,25 ml 0,30 ml 6 x 0,30 ml 0,35 ml 0,40 ml 6 x 0,40 ml 0,45 ml 0,50 ml 6 x 0,50 ml 0,60 ml Mg per pakning 7,5 mg 6 x 7,5 mg 10 mg 6 x 10 mg 12,5 mg 15 mg 6 x 15 mg 17,5 mg 20 mg 6 x 20 mg 22,5 mg 25 mg 6 x 25 mg 30 mg * AUP per pakning 174,40 867,90 183,60 921,10 211,50 214, ,00 239,80 239, ,50 251,00 251, ,70 277,80 * Prisliste, Statens legemiddelverk, August 2014 metotreksat Vilkår nr 31,

5 SLIK LEDER SER DET Revmatologi i små faglige miljøer Jeg har siden 1994 vært revmatolog ved Rana sykehus, senere Helgelandssykehuset Mo i Rana. Jeg har tatt indremedisindelen for revmatologi også på medisinsk avdeling, Rana sykehus, og jeg hadde min revmatologitjeneste fra Rheumatikersjukhuset Östersund i Sverige og Revmatologisk avdeling ved Nordlandsykehuset i Bodø. Jeg var med i det indremedisinske vaktsystemet fram til høsten Det å holde seg vaktkompetent krevde såpass mye av både arbeidstid og fritid at jeg valgte å gå ut av det indremedisinske fagfeltet for å kunne holde på med revmatologi 100 % I mange år var jeg alene som revmatolog. Etter hvert kom noen vikarer som kom regelmessig, og da var det jo straks et faglig miljø. I 2009 ble revmatolog nr. 2 fast ansatt og var her i noen år. Han valgte etter hvert å reise tilbake til hjemlandet Ungarn, men vikarierer fortsatt her noen uker i året. Vi har altså en ubesatt stilling. Det bør være to spesialister på en poliklinikk. I Helse Nord har revmatologien vært en del av den såkalte kronikersatsningen. Det er laget en handlingsplan for revmatologi, også med et utdanningsprogram. Det har ført til bedre og mer formalisert samarbeid i Helse Nord. Vi har årlige overlegesamlinger og felles internundervisning på telestudio. Ved avdelingen har vi et ultralydapparat, et polarisasjonsmikroskop og et lite kapillaroskop. Vi håper og ønsker at vi snart skal få dataprogrammet Go Treat IT. Infusjonsbehandlingen foregår på en dagenhet som er på samme sted som kreftpoliklinikken. Vi har en revmasykepleier som både holder på med infusjoner, og har en del oppfølging av Dmards- og biologisk behandling. En fysioterapeut og en ergoterapeut er også en del av det tverrfaglige teamet. De gir også informasjon til ny-diagnostiserte og deltar på lærings og mestringskursene. Vi har ingen senger. Ved behov for innleggelse på revmatologisk avdeling blir pasienten henvist til avdelingen i Bodø. Noen pasienter har også oppfølging fra UNN eller andre universitetsavdelinger pga sykdommens art, dette gjelder særlig sklerodermi- og vaskulittpasientene. Vi tar oss stort sett av artrittpasientene, men også de fleste bindevevssykdomspasientene ved vår poliklinikk. Det er klart at jeg savner et faglig større miljø med flere kolleger i det daglige. Jeg ville nok ha foretrukket å jobbe ved en større avdeling, men det er ikke forenlig med mitt ønske om å bo i Mo i Rana. Godt samarbeid med de andre avdelingene i Helse Nord, gjør at jeg synes vi har et godt tilbud til de aller fleste revmatikerne i vårt område, og jeg synes at revmatologi er godt egnet fag å utøve også i mindre fagmiljøer. Jeg har også arbeidet med en studie av spondylartritt pasienter i Rana. Jeg har samlet inn mye data. Jeg har vært med på en genetisk undersøkelse av ankyloserende spondylitt pasienter og jeg har hatt noen postere på kongresser. Det hadde nok vært en fordel å være i et akademisk miljø, da ville nok forskningsarbeidet mitt gått fortere. INGER MYRNES HANSEN styremedlem Norsk revmatologisk forening og overlege Helgelandsykehuset Mo i Rana 4 Norsk Rheumabulletin Nummer

6 Styret Norsk Revmatologisk Forening 2014 Leder Dag Soldal Sørlandet sykehus NRFs klinikerpris for 2014 Sekretær Inger Myrnes Hansen Helgelandssykehuset Mo i Rana Det utlyses herved en klinikerpris på kr til en revmatolog i Norge som har gjort en ekstraordinær innsats innenfor faget revmatologi. Humanprisen fra Abbvie endres fra i år til å bli et forskningsstipend Humanstipendet. Styret i NRF mener at revmatologer som har vist at de er ildsjeler i norsk revmatologi også bør tilgodeses med en pris. Styret i NRF ønsker derfor å fortsette tradisjonen med å utdele en "klinikerpris" til en praktiserende revmatolog i Norge som innen vårt fagfelt har brukt sin kompetanse og energi til å bedre forholdene for revmatikere. Web-red. Frode Fjelberg Betanien hospital Kasserer Ellen Apalset Haukelnad Universitetssjukehus, stipendiat Styremedlem/redaktør Erik Rødevand St. Olavs Hospital Kandidaten skal på en fremragende måte ha bidratt med Betydelig interesse og engasjement for revmatologi i Norge Klinisk innsats for å bedre pasientens hverdag Inspirasjon og kunnskapsformidling blant kolleger Styret i NRF vil gjerne ha forslag fra landets revmatologer og LIS-leger til kandidater som fortjener denne prisen for Prisen deles ut i forbindelse med foreningens julemøte. Styremedlem Bertha Storesund Praktiserende revmatolog Haugesund Styremedlem Berit Grandaunet NTNU/St. Olavs Hospital Forslag sendes før 1/11-14 til NRF s styre ved sekretær Inger Myrnes Hansen. Inger.Myrnes.Hansen@helgelandssykehuset.no YLF-repr. Nina Paulshus Sundlisæter Diakonhjemmet og Oslo Universitetssykehus Rikshospitalet Norsk Rheumabulletin Nummer

7 SLIK REDAKTØREN SER DET Ingenting blir noen gang som før og ingen vei tilbake? Ingenting blir noen gang som før og ingen vei tilbake synger Bjørn Eidsvåg. Mye er endret innen revmatologien de siste årene og fortsatte endringer står for døren enten vi liker det eller ikke. Spørsmålet er ikke lenger om vi kan forhindre endringer, men om vi i det hele tatt kan påvirke dem og eventuelt på hvilken måte. Grunnleggende viktig er å ha en bevist strategi dersom en ønsker å påvirke utviklingen på områder som behandlingskvalitet, rammebetingelser, forskning og ikke minst i kampen om helsekronene. Har vi en slik strategi og ikke minst en strategi for å være synlige som et viktig og interessant fag? I dette nummeret kommer en oppdatering på antallet senger (offisielt heldøgnsplasser) og antall innlagte pasienter (offisielt heldøgnsopphold) ved de ulike avdelingene. Det er store variasjoner. Enkelte avdelinger har ikke, eller nesten ingen senger, noen har få senger og relativt mange innlagte pasienter og noen har mange senger og mange innlagte pasienter. Ulik «profil» mellom avdelingene kan muligens forklares med nokså ulike rammebetingelsene. Revmatologiske avdelinger er lokalisert i alt fra lokalsykehus med eller uten akuttfunksjoner, universitetssykehus, som egne avdelinger i private ideelle sykehus eller som egne private ideelle sykehus. Mange avdelinger er også organisert i en klinikkstruktur med andre avdelinger, noe som ofte fører til en skjerpet intern ressurskonkurranse. I alle fall er revmatologien ikke langt fra å bli et nesten utelukkende poliklinisk utøvd fag, en utvikling som neppe kan skrus tilbake. Hvordan skal et fag nesten uten senger hevde seg i diskusjonen om ressursene? Spesialistutdanningen forslås endret og fokus vil også bli rettet mot spesialisters etterutdanning. Utdanningstiden forslås nedkortet til 5 år og skal gjøres mer strukturert. Legeforeningens rolle vil bli svekket og ansvaret overtatt av myndighetene. Kortere utdanningstid foreslås kompensert med mer målstyrt utdanning med etterprøvbare læringsmål og kunnskapstesting for å kontrollere om målene nås. Med nedbygde tradisjonelle læringsarenaer som sengepostene, må opplæring i poliklinikkene styrkes. Dette krever ressurser i hovedsak spesialister som bruker mer tid på opplæring enn i dag. Et sammendrag av utredningen som er på høring presenteres. Styret og spesialitetskomiteen vil om kort tid gi et høringssvar til Legeforeningen. Svenskene gjennomfører ofte endringer før oss. Nye ideer hentes ofte fra Sverige. Utdanning var tema under fellesmøtet med Svensk revmatologisk forening i mai. YLF-medlem i styret i Svensk revmatologisk forening Yulia Stennikova har skrevet en artikkel om de endringer som er gjennomført i Sverige, endringer som også foreslås i Norge. Artikkelen er skrevet på svensk, et språk jeg regner med alle leser og forstår. Yulia er selv fra Sibir, nærmere bestemt Irkutsk, men har bodd i Sverige i mange år. Dere kan også lese om hvilke betraktninger styremedlem Inger Myrnes Hansen gjør seg om faget og hvordan det utøves ved Helgelandsykehuset, et lokalsykehus midt i Norge, hvor hun store deler av tiden jobber uten andre revmatolog kollegaer. I Moss har det i mange år vært drevet en ryggpoliklinikk. Lars Grøvle gir oss innblikk fra «skrå vinkel» hvilke utfordringer som oppstår i møte med ryggpasienter, og hvordan vi forholder oss til symptomer og sykdommer i ryggen. I høst starter den lenge annonserte byttestudien med det klingende navnet NORSWITCH. Studien koordineres fra Diakonhjemmet sykehus. Tore Kvien er hovedansvarlig- i et intervju gir han oss innblikk i studiens begrunnelse og formål. Som vanlig presenteres en avdelingdenne gangen Martina Hansens Hospital en avdeling lokalisert i et privat ideelt sykehus. Det regionale vaskulittregistret NOR- VAS er etablert i Tromsø og har startet innsamling av data. Wenche Koldingsnes har skrevet en orientering. Informasjon om julekurset kan dere også lese om, informasjon som dere også finner på foreningens hjemmesiden Styret er spent på om konseptet 3 dager, 2 kursprogram og 1 seminar vil «revitalisere» julekurset og gjøre det til en attraktiv faglig og sosial arena i foreningen. Hvis dere i tillegg til å lese Norsk Rheumabulletin og besøke hjemmesiden, ønsker å lytte til popularisering av revmatologien, følg lenken og lytt til et artig program om kroppen, hvor Trond Viggo Torgersen har en 60 minutters humørfylt samtale med Clara Gjesdal om muskel-skjelett sykdommer som beinskjørhet, leddgikt, ryggsmerter og behovet for kalktilskudd. Velkommen til Lillestrøm og julekurset! ERIK RØDEVAND Redaktør Norsk Rheumabulletin 6 Norsk Rheumabulletin Nummer

8 Møte med styret i svensk revmatologisk forening Styret har lenge hatt ønske om et fellesmøte med styret i Svensk revmatologisk forening. Etter lang tids planlegging ble det første møtet arrangert i Fjällbacka den 2. og 3. juni. Fjällbacka ligger idyllisk til på den svenske vestkysten omtrent 7 mil sør for Svinesund. Best kjent er byen som Ingrid Bergmans fødeby og at den danner rammen for Camilla Läckbergs krimfortellinger. Formålet med møtet var å utveksle erfaringer og ideer i det faglige- og fagpolitiske arbeidet. Styrets tanke var at vi trolig har mye å lære av våre svenske kollegaer. Dette er et unikt møte og kjennes spennende innledet leder av svensk revmatologisk forening Ralph Nisell og ønsket oss velkommen, før han presenterte svensk revmatologisk foreningens styre og vi ble presentert for vertskapet. Om svensk revmatologisk forening Svensk revmatologisk forening ble dannet i Revmatologi har alltid vært en egen spesialitet (basisspesialitet) i Sverige slik som i Norge. Foreningen har 520 og 90 assosierte medlemmer. Styret består av 8 personer som har definerte roller, omtrent de samme, men gjennomgående mer definerte enn i vårt styre. En viktig aktivitet er utgivelse av Svensk Rheumabulletin, som har vært utgitt i ca. 30 år. For 7-8 år siden ble det innledet et samarbeid med Mediahuset, det samme firmaet som vi også samarbeider med. I tillegg til det vanlige medlemsbladet som kommer 5 ganger i året, publiseres i tillegg en utgave som presenterer svensk revmatologisk vitenskap (RB-vetenskap) som blant annet publiserer alle postere og abstracts presentert på det nye Vårmøtet eller Reumadagarna som kurset nå heter. Bladene har hver sin redaksjonskomite. Av faglige møter arrangerer foreningen foruten Reumadagarne, utviklingsdagarna/registerdagene, revmatologidagen sammen med Dagens Medicin. Foreningen deltar årlig på Almedalsveckan sammen med Svensk Revmatkerforbund. Almedalsveckan er Sveriges største politiske møteplass, en arena hvor en kan presentere seg for politikere og andre beslutningstakere. Almedalveckan tilsvarer omtrent Arendalsuka, den nye norske politiske møteplassen. Alle disse arrangementene viser at foreningen er en aktiv faglig og fagpolitisk aktør, noe det står respekt av og som Norsk revmatologisk forening kan lære av. Etterutdanning (videreutbildning) er en viktig aktivitet i foreningen. Fokuset nå er innføring av biotilsvarende legemidler (biosimilars), lederskapsutvikling av revmatologer slik at noen kan ta på seg fremtidige lederoppgaver ved avdelingene og et kontinuerlig arbeid med å utvikle landets kvalitetsregistre. Arbeidet er blitt så omfattende at foreningen har ansatt en lønnet sekretær/daglig leder av aktivitetene, organisert gjennom et eget selskap SRF-Service AB. Foreningen har også arbeidsgrupper som utarbeider retningslinjer for behandling av ulike sykdommer som RA, SLE med flere. Vår forening har ikke slike arbeidsgrupper, noe vi kanskje bør diskutere og eventuelt etablere. I tillegg er det etablert et professorkollegium med landets 15 professorer i revmatologi, noe vi eventuelt også bør opprette? Kvalitetsarbeid i Sverige Boel Mørck orienterte om hvilken betydning registrene har hatt for svensk revmatologi. De svenske revmatologiske registrene, som før var eid av foreningen, er nå overført fra foreningen til helsemyndighetene, et stort og langvarig arbeid som har tatt mye tid. Dataløsningen for registrene ble presentert, en løsning med god funksjonalitet. En av funksjonene er at hver lege kan følge hver pasient i forhold til sykdomsgrad/aktivitet med f.eks. DAS 28 eller CRP. Registeret er også et viktig dialogverktøy i møte med pasienten. Registret oppdateres hver dag. Et viktig formål ved registrene er «benchmarking» mellom sykehus og regioner. Sammenligninger viser at det er ulikheter i sykdomsutfall på gruppenivå og bruk av biologiske legemidler. All informasjon er offentlig tilgjengelig. Resultatene brukes til å avsløre svakheter og gjøre forbedringer. Diskusjoner om at det er ulikheter i pasientpopulasjonene mellom ulike avdelinger som forklarer forskjeller, er i Sverige en uinteressant diskusjon i følge Boel Mørck. Dokumentasjon av disse ulikhetene virker drivende for utviklingen av faget og er en styrke i dialogen med politikere og beslutningstakere. Transparente resultater skaper større forståelse for faget og revmatologiens gode resultater med stor helsegevinst og verdi for pasientene, var Boel Mørcks konklusjon. Vårt bidrag Leder Dag Soldal presenterte Norsk revmatologisk forening og orienterte om revmatologien i Norge, med særlig fokus på offentlige sykehusforetak vs. ideelle private sykehus og de forskjeller det fører til. Erik Rødevand orienterte og innledet til diskusjon om konsekvensene for videreutdanningen av revmatologer når legemiddelindustrien ikke lenger betaler reise og opphold ved internasjonal kongresser. Den norske ordningen også blir innført i Sverige fra Oppsummert fant begge styrene møtet så vellykket, at det ble avtalt å møtes igjen på samme sted til omtrent samme tid i mai i ERIK RØDEVAND Styremedlem Norsk revmatologisk forening Norsk Rheumabulletin Nummer

9 Infliksimab Caring. Constant. Confidence. Første biotilsvarende legemiddel som er basert på et monoklonalt antistoff. Remsima har 39 % lavere pris enn Remicade (infliksimab) * Remsima anbefales i LIS-TNF/BIO avtaler fra februar 2014 og er her førstevalg ved behandling med infusjon på samtlige godkjente indikasjoner.* Remsima er godkjent til behandling av voksne med: Revmatoid artritt Ankyloserende spondylitt Psoriasisartritt Psoriasis og til behandling av voksne og barn fra 6 års alder med: Crohns sykdom Ulcerøs kolitt * LIS-TNF/BIO avtaler Et biotilsvarende legemiddel oppfyller samme krav til kvalitet, sikkerhet og effekt som referanselegemidlet (Remicade ). Pakning og pris Remsima pulver til konsentrat til infusjonsvæske leveres i en pakning med 1 hetteglass (varenummer: ). Hvert hetteglass inneholder 100 mg infliksimab. Pris 1 stk.: 2951,64 kr (LIS-AUP, apotekets utsalgspris). Anbefales i LIS-TNF/BIO avtaler fra februar 2014* ORION PHARMA AS GJERDRUMSVEI 8 PB 4366 NYDALEN 0402 OSLO TLF:

10 C Remsima «Celltrion» Immunsuppressivt middel. ATC-nr.: L04A B02 Infliksimab Caring. Constant. Confidence. PULVER TIL KONSENTRAT TIL INFUSJONSVÆSKE, oppløsning 100 mg: Hvert hetteglass inneh.: Infliksimab 100 mg, sakkarose, polysorbat 80, natriumdihydrogenfosfatmonohydrat, dinatriumfosfatdihydrat. Indikasjoner: Voksne: Revmatoid artritt: I kombinasjon med metotreksat til reduksjon av tegn og symptomer, samt forbedring av fysisk funksjon hos pasienter med aktiv sykdom, som ikke har respondert tilfredsstillende på andre sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARDs), inkl. metotreksat, og hos pasienter med alvorlig, aktiv og progredierende sykdom som ikke tidligere er behandlet med metotreksat eller andre DMARDs. I disse pasientpopulasjonene er det, målt ved røntgen, vist en reduksjon i progresjonshastigheten av leddskade. Crohns sykdom: Behandling av moderat til alvorlig aktiv Crohns sykdom hos pasienter som ikke har respondert på en fullstendig og adekvat behandling med et kortikosteroid og/eller et immunsuppressivt legemiddel, eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjon mot slik behandling. Behandling av aktiv fistulerende Crohns sykdom hos pasienter som ikke har respondert på en fullstendig og adekvat konvensjonell behandling (inkl. antibiotika, drenasje og immunsuppressiv behandling). Ulcerøs kolitt: Behandling av moderat til alvorlig aktiv ulcerøs kolitt hos pasienter som ikke har respondert tilfredsstillende på konvensjonell behandling inkl. kortikosteroider, 6-merkaptopurin eller azatioprin, eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjon mot slik behandling. Ankyloserende spondylitt: Behandling av alvorlig, aktiv ankyloserende spondylitt hos voksne pasienter som ikke har respondert tilfredsstillende på konvensjonell behandling. Psoriasisartritt: Behandling av aktiv og progredierende psoriasisartritt når responsen på tidligere DMARD-behandling ikke har vært tilfredsstillende. Administreres i kombinasjon med metotreksat, eller alene til pasienter som ikke tåler metotreksat eller hvor metotreksat er kontraindisert. Har vist å forbedre fysisk funksjon hos pasienter med psoriasisartritt og redusere progresjonshastigheten av perifer leddskade, målt ved røntgen, hos pasienter med polyartikulære symmetriske subtyper av sykdommen. Psoriasis: Behandling av moderat til alvorlig plakkpsoriasis hos pasienter som ikke har respondert på, som har en kontraindikasjon mot eller som ikke tolererer annen systemisk behandling, inkl. ciklosporin, metotreksat eller PUVA. Barn: Crohns sykdom: Behandling av alvorlig, aktiv Crohns sykdom hos barn og ungdom i alderen 6-17 år som ikke har respondert på konvensjonell behandling, inkl. et kortikosteroid, en immunmodulator og ernæringsterapi, eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjon mot slik behandling. Er kun studert i kombinasjon med konvensjonell immunsuppressiv behandling. Ulcerøs kolitt: Behandling av alvorlig aktiv ulcerøs kolitt hos barn og ungdom i alderen 6-17 år, som ikke har respondert tilfredsstillende på konvensjonell behandling inkl. kortikosteroider, 6-merkaptopurin eller azatioprin, eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjon mot slik behandling. Dosering: Behandling igangsettes og følges opp av kvalifisert lege med erfaring i diagnostisering og behandling av revmatoid artritt, inflammatoriske tarmsykdommer, ankyloserende spondylitt, psoriasisartritt eller psoriasis. Infusjon skal gis av kvalifisert helsepersonell med trening i å oppdage infusjonsrelaterte problemer. Annen samtidig behandling, f.eks. med kortikosteroider og immunsuppressiver, bør være optimalisert. Revmatoid artritt: Voksne: 3 mg/kg etterfulgt av ytterligere 3 mg/ kg, 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke. Må gis i kombinasjon med metotreksatbehandling. Ved inadekvat respons bør trinnvis økning med ca. 1,5 mg/ kg opp til maks. 7,5 mg/kg hver 8. uke vurderes. Alternativt 3 mg/kg hver 4. uke. Fortsatt behandling bør nøye revurderes ved manglende tegn til terapeutisk nytte innen de 12 første behandlingsukene eller etter dosejustering. Crohns sykdom: Moderat til alvorlig hos voksne: 5 mg/kg etterfulgt av 5 mg/kg 2 uker etter 1. infusjon. Ved manglende respons etter 2 doser, bør behandlingen seponeres. Ved respons fortsettes behandling enten ved vedlikeholdsbehandling: 5 mg/kg 6 uker etter 1. dose, etterfulgt av infusjoner hver 8. uke, eller fornyet behandling: 5 mg/kg dersom tegn og symptomer på sykdommen kommer tilbake. Aktiv fistulerende hos voksne: 5 mg/kg etterfulgt av 5 mg/kg 2 og 6 uker etter 1. infusjon. Ved manglende respons etter 6 uker/3 doser, bør behandlingen seponeres. Ved respons fortsettes behandling enten ved vedlikeholdsbehandling: 5 mg/kg hver 8. uke, eller fornyet behandling: 5 mg/kg dersom tegn eller symptomer på sykdommen kommer tilbake, etterfulgt av 5 mg/kg hver 8. uke. Barn (6-17 år): 5 mg/kg etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg, 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke. Videre behandling støttes ikke ved manglende respons de første 10 ukene. Ulcerøs kolitt: Voksne: 5 mg/kg etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg, 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke. Klinisk respons vanligvis i løpet av 14 uker/3 doser. Fortsatt behandling bør nøye revurderes ved manglende respons. Barn (6-17 år): 5 mg/kg etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg, 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke. Videre behandling støttes ikke ved manglende respons de første 8 ukene. Ankyloserende spondylitt: Voksne: 5 mg/kg etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg, 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver uke. Ved manglende respons etter 6 uker/2 doser bør behandlingen seponeres. Psoriasisartritt: Voksne: 5 mg/kg etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke. Psoriasis: Voksne: 5 mg/kg etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke. Ved manglende respons etter 14 uker/4 doser bør behandlingen seponeres. Fornyet behandling ved Crohns sykdom og revmatoid artritt: Voksne: Dersom tegn eller symptomer på sykdom kommer tilbake kan en ny administrering gis innen 16 uker etter siste infusjon. Fornyet behandling ved alle indikasjoner: Voksne: Dersom vedlikeholdsbehandling avbrytes og det er behov for ny oppstart av behandling, anbefales ikke reinduksjonsbehandling. I slike tilfeller gis én enkelt dose etterfulgt av vedlikeholdsbehandling iht. anbefalingene beskrevet tidligere. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt lever- og nyrefunksjon: Ingen doseanbefalinger. Barn <6 år: Ingen doseanbefalinger. Eldre: Ingen dosejustering. Tilberedning: Nødvendig totalvolum rekonstituert konsentrat beregnes. Hvert hetteglass rekonstitueres med 10 ml vann til injeksjonsvæsker, under aseptiske forhold. Nødvendig volum av rekonstituert oppløsning fortynnes til 250 ml med natriumklorid infusjonsvæske 9 mg/ml (0,9%). For ytterligere opplysninger, se SPC. Administrering: I.v. over 2 timer. Nøye observasjon i 1-2 timer etter infusjon mht. akutte infusjonsrelaterte reaksjoner. Utstyr for akuttbehandling må være tilgjengelig. Profylakse med antihistamin, hydrokortison og/eller paracetamol og redusert infusjonshastighet kan redusere risikoen for infusjonsrelaterte reaksjoner. Hos utvalgte voksne som har tolerert minst 3 innledende 2-timers infusjoner og som vedlikeholdsbehandles, kan administrering av påfølgende infusjoner over en periode på minst 1 time vurderes. Pga. sporbarhet skal handelsnavn og batchnr. noteres i pasientjournalen. Kontraindikasjoner: Kjent overfølsomhet for infliksimab, andre murine proteiner eller noen av hjelpestoffene. Tuberkulose eller andre alvorlige infeksjoner som sepsis, abscesser og opportunistiske infeksjoner. Moderat eller alvorlig hjertesvikt (NYHA, klasse III/IV). Forsiktighetsregler: Akutte infusjonsreaksjoner, inkl. anafylaktiske reaksjoner, kan utvikles under (i løpet av sekunder) eller innen få timer etter infusjon. Ved akutte infusjonsreaksjoner skal infusjonen avbrytes umiddelbart. Antistoffer kan utvikles og kan være forbundet med økt frekvens av infusjonsreaksjoner. Sammenheng mellom utvikling av antistoffer mot infliksimab og redusert varighet av respons er sett. Pasienter som slutter med immunsuppressiver før eller under behandling, har større risiko for å utvikle antistoffer. Ved alvorlige reaksjoner må symptomatisk behandling gis og behandling seponeres. Forsinkede hypersensitivitetsreaksjoner kan forekomme. Nøye monitorering mht. infeksjoner inkl. tuberkulose før, under og etter behandling. Videre behandling skal ikke gis ved alvorlig infeksjon eller sepsis. Forsiktighet utvises ved kronisk infeksjon eller tilbakevendende infeksjoner, inkl. samtidig immunsuppressiv behandling. TNFα er viktig for å bekjempe intracellulære infeksjoner. Infliksimab kan hos noen nedsette infeksjonsforsvaret. Hemming av TNFα kan maskere symptomer på infeksjoner, slik som feber. Bruk av TNF-hemmere gir økt mottagelighet for alvorlige infeksjoner. Ved utvikling av ny infeksjon under behandling, skal behandlingen seponeres og passende antimikrobiell eller antifungal behandling skal påbegynnes inntil infeksjonen er under kontroll. Aktiv tuberkulose kan forekomme. Undersøkelse mht. aktiv og inaktiv (latent) tuberkulose utføres før behandling med infliksimab igangsettes. Infliksimab er kontraindisert ved aktiv tuberkulose. Ved flere eller signifikante risikofaktorer for tuberkulose, men negativ test for latent tuberkulose, bør antituberkulosebehandling overveies før oppstart med infliksimab. Ved alvorlig systemisk sykdom kan invasiv soppinfeksjon mistenkes (f.eks. aspergillose, candidiasis, pneumocystose, histoplasmose, coccidioidomykose eller blastomykose) og ekspertise innen diagnose og behandling bør konsulteres. Hensiktsmessig empirisk antifungal behandling bør vurderes samtidig som diagnostisk utredning gjennomføres. For pasienter som har bodd/reist i områder hvor invasive soppinfeksjoner er endemiske, bør fordeler og risiko med infliksimab vurderes nøye før behandling innledes. Ved fistulerende Crohns sykdom med akutte suppurative fistler skal ikke infliksimab initieres før kilde til mulig infeksjon, spesielt abscess, er utelukket. Reaktivering av hepatitt B har forekommet hos kroniske bærere under administrering av en TNF-antagonist. Noen tilfeller har hatt dødelig utfall. Test for HBV-infeksjon før oppstart av behandling. Bærere av HBV med behov for behandling, skal overvåkes nøye for tegn og symptomer på aktiv HBV-infeksjon under behandling og i flere måneder etterpå. Ved HBV-reaktivering skal behandling seponeres og effektiv antiviral behandling med egnet støttebehandling igangsettes. Ved symptomer eller tegn på leverdysfunksjon foretas en undersøkelse mht. leverskade. Ved gulsott og/eller ALAT-økning 5 øvre normalgrense, seponeres behandlingen og grundig undersøkelse gjennomføres. Risiko for alvorlige infeksjoner og nøytropeni kan ikke utelukkes ved samtidig bruk av anakinra, og anbefales derfor ikke. Samtidig bruk av TNF-antagonister og abatacept kan gi økt risiko for infeksjoner, og anbefales derfor ikke. Forsiktighet utvises ved bytte fra en annen biologisk behandling siden overlappende biologisk aktivitet kan gi økt risiko for bivirkninger, inkl. infeksjon. Relativ mangel på TNFα forårsaket av anti-tnf-behandling kan resultere i starten på en autoimmuniseringsprosess. Ved symptomer på lupuslignende syndrom etter behandling og utvikling av antistoffer mot dobbelttrådet DNA, seponeres videre behandling. Bruk av TNF-hemmere kan gi debut eller forverring av kliniske symptomer og/eller radiografiske tegn på demyeliniserende sykdommer i CNS og perifer demyeliniserende sykdom. Ved eksisterende eller nylig debut av demyeliniserende sykdom, vurderes nytte og risiko nøye før oppstart av anti-tnf-behandling. Seponering bør vurderes dersom noen av disse sykdommene oppstår. Bruk av TNF-hemmere kan gi maligniteter. Det er sett flere maligniteter hos pasienter med moderat til alvorlig kronisk obstruktiv lungesykdom. Forsiktighet utvises ved vurdering av behandling ved storrøyking. Forsik-tighet utvises ved vurdering av TNF-hemmere ved tidligere malignitet eller ved vurdering av fortsatt behandling ved utvikling av malignitet. Forsiktighet utvises ved psoriasis, ekstensiv immunsuppressiv behandling eller forlenget PUVA-behandling i anamnesen. Regelmessig hudundersøkelse anbefales spesielt ved risikofaktorer for hudkreft. Undersøkelser mht. dysplasi foretas regelmessig før og under behandling ved ulcerøs kolitt, som gir økt risiko for dysplasi eller tykktarmskreft, og ved dysplasi eller tykktarmskreft. Forsiktighet utvises ved mild hjertesvikt (NYHA klasse I/II). Nøye monitorering er påkrevd, og behandling seponeres ved nye eller forverrede symptomer. Øyeblikkelig medisinsk hjelp skal oppsøkes ved tegn og symptomer på bloddyskrasier (f.eks. vedvarende feber, blåmerker, blødning, blekhet). Begrenset sikkerhetserfaring mht. kirurgiske inngrep, inkl. artroplastikk. Manglende respons på behandling av Crohns sykdom kan indikere vedvarende fibrotisk striktur, som kan kreve kirurgisk behandling. Eldre: Oppmerksomhet utvises mht. risiko for infeksjon pga. høyere forekomst av alvorlige infeksjoner hos pasienter 65 år. Barn: Alle vaksinasjoner iht. gjeldende retningslinjer for vaksinasjon bør utføres, hvis mulig, før behandling innledes. Interaksjoner: Ingen interaksjonsstudier er utført. Samtidig administrering av levende vaksiner anbefales ikke. Samtidig bruk av andre biologiske legemidler (samme indikasjoner) anbefales ikke pga. økt risiko for infeksjoner og andre potensielle farmakologiske interaksjoner. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Bruk under graviditet kan påvirke normale immunresponser hos nyfødte. Pga. begrenset klinisk erfaring anbefales ikke bruk under graviditet. Amming: Utskillelse i morsmelk er ukjent. Humane immunglobuliner skilles ut i morsmelk, og amming må ikke gjenopptas før minst 6 måneder etter behandling. Fertilitet: Utilstrekkelig preklinisk dokumentasjon. Fertile kvinner må bruke sikker prevensjon under behandling og i minst 6 måneder etterpå. Bivirkninger: Svært vanlige ( 1/10): Gastrointestinale: Magesmerter, kvalme. Infeksiøse: Virusinfeksjon (f.eks. influensa, herpesvirusinfeksjon). Luftveier: Infeksjon i øvre luftveier, sinusitt. Nevrologiske: Hodepine. Øvrige: Infusjonsrelatert reaksjon, smerte. Vanlige ( 1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Nøytropeni, leukopeni, anemi, lymfadenopati. Gastrointestinale: Gastrointestinal blødning, diaré, dyspepsi, gastroøsofageal refluks, forstoppelse. Hjerte/kar: Takykardi, palpitasjon, hypotensjon, hypertensjon, ekkymoser, hetetokter, rødming. Hud: Debut av eller forverret psoriasis, inkl. pustuløs psoriasis (hovedsakelig i håndflater og fotsåler), urticaria, utslett, kløe, hyperhidrose, tørr hud, soppdermatitt, eksem, alopesi. Immunsystemet: Allergisk luftveissymptom. Infeksiøse: Bakterielle infeksjoner (f.eks. sepsis, cellulitt, abscesser). Lever/galle: Abnormal leverfunksjon, økte transaminaser. Luftveier: Infeksjon i nedre luftveier (f.eks. bronkitt, pneumoni), dyspné, epistakse. Muskelskjelettsystemet: Artralgi, myalgi, ryggsmerte. Nevrologiske: Vertigo, svimmelhet, hypoestesi, parestesi. Nyre/urinveier: Urinveisinfeksjon. Psykiske: Depresjon, insomni. Øye: Konjunktivitt. Øvrige: Brystsmerte, tretthet, feber, reaksjon på injeksjonsstedet, frysninger, ødem. Mindre vanlige ( 1/1000 til <1/100): Blod/lymfe: Trombocytopeni, lymfopeni, lymfocytose. Gastrointestinale: Intestinal perforasjon, intestinal stenose, divertikulitt, pankreatitt, keilitt. Hjerte/kar: Hjertesvikt (ny eller forverret), arytmi, synkope, bradykardi, perifer iskemi, tromboflebitt, hematom. Hud: Bulløs erupsjon, onykomykose, seborré, rosacea, hudpapillom, hyperkeratose, unormal hudpigmentering. Immunsystemet: Anafylaktisk reaksjon, lupuslignende syndrom, serumsyke eller serumsykelignende reaksjon. Infeksiøse: Tuberkulose, soppinfeksjoner (f.eks. candidose). Kjønnsorganer/bryst: Vaginitt. Lever/galle: Hepatitt, hepatocellulær skade, kolecystitt. Luftveier: Lungeødem, bronkospasmer, plevritt, plevraleffusjon. Nevrologiske: Krampeanfall, nevropatier. Nyre/urinveier: Pyelonefritt. Psykiske: Amnesi, agitasjon, forvirring, somnolens, nervøsitet. Undersøkelser: Autoantistoff-positiv. Øye: Keratitt, periorbitalt ødem, hordeolum. Øvrige: Nedsatt sårheling. Sjeldne ( 1/ til <1/1000): Blod/lymfe: Agranulocytose, trombotisk trombocytopenisk purpura, pancytopeni, hemolytisk anemi, idiopatisk trombocytopenisk purpura. Hjerte/kar: Cyanose, perikardeffusjon, sirkulatorisk svikt, petekkier, vasospasmer. Hud: Toksisk epidermal nekrolyse, Stevens-Johnsons syndrom, erythema multiforme, furunkulose. Immunsystemet: Anafylaktisk sjokk, vaskulitt, sarkoidlignende reaksjon. Infeksiøse: Meningitt, opportunistiske infeksjoner (som invasive soppinfeksjoner, (pneumocystose, histoplasmose, aspergillose, koksidiomykose, kryptokokkose, blastomykose), bakterielle infeksjoner (atypisk mykobakteriell, listeriose, salmonellose) og virale infeksjoner (cytomegalovirus)), parasittinfeksjoner, reaktivering av hepatitt B. Lever/galle: Autoimmun hepatitt, gulsott. Luftveier: Interstitiell lungesykdom (inkl. raskt progredierende sykdom, lungefibrose og pneumonitt). Nevrologiske: Transvers myelitt, demyeliniserende sykdommer i CNS (multippel sklerose-lignende sykdom og optisk nevritt), perifere demyeliniserende sykdommer (Guillain Barrés syndrom, kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati og multifokal motornevropati). Psykiske: Apati. Svulster/cyster: Lymfom, non-hodgkins lymfom, Hodgkins sykdom, leukemi, melanom. Undersøkelser: Unormal komplementfaktor. Øye: Endoftalmitt. Øvrige: Granulomatøs lesjon. Svært sjeldne (<1/10 000), ukjent: Hjerte/kar: Myokardiskemi/myokardinfarkt under eller innen 2 timer etter infusjon. Hud: Forverring av symptomer på dermatomyositt. Lever/galle: Leversvikt. Svulster/cyster: Hepatosplenisk T-cellelymfom (hovedsakelig hos ungdom og unge voksne med Crohns sykdom og ulcerøs kolitt), Merkelcellekarsinom. Øye: Forbigående synstap under eller innen 2 timer etter infusjon. Forekomst av alvorlige infeksjoner er høyere hos eldre ( 65 år). Overdosering/Forgiftning: Ingen rapporterte tilfeller. Enkeltdoser på opptil 20 mg ga ingen toksiske effekter. Se Felleskatalogen for Giftinformasjonens anbefalinger L04A B02 side d. Egenskaper: Klassifisering: Biotilsvarende. Et kimerisk humanmurint IgG1- monoklonalt antistoff produsert i murine hybridomceller ved rekombinant DNAteknologi. Virkningsmekanisme: Bindes med høy affinitet til både løselige og transmembrane former av TNFα, men ikke til TNFβ. Forhøyede konsentrasjoner av TNFα er funnet i leddene hos pasienter med revmatoid artritt, og korrelerer med forhøyet sykdomsaktivitet. Behandling gir redusert infiltrering av inflammatoriske celler til inflammatoriske områder i leddene og redusert uttrykkelse av molekyler som medierer cellulær adhesjon, kjemoattraksjon og vevsnedbryting. Etter behandling er det sett reduserte nivåer av seruminterleukin-6 og C-reaktivt protein hos artrittpasienter med reduserte hemoglobinnivåer. Absorpsjon: I.v. enkeltinfusjoner på 1, 3, 5, 10 eller 20 mg/kg gir lineære, doseavhengige økninger av Cmax og AUC. Fordeling: Median Vd på 3-4,1 liter er uavhengig av dosen, dvs. hovedsakelig vaskulær distribusjon. Halveringstid: Ved engangsdoser på 3, 5 eller 10 mg/kg var medianverdiene for C max på hhv. 77, 118 og 277 µg/ml. Medianverdien for terminal halveringstid 8-9,5 dager. Utskillelse: Uforandret infliksimab er ikke påvist i urin. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares ved 2-8 C. Rekonstituert oppløsning er kjemisk og fysisk stabil i 24 timer i kjøleskap. Brukes innen 3 timer etter rekonstituering og fortynning. Pakninger og priser: 1 stk. (hettegl.) kr 4839,80 (maks AUP).

11 Medlemsstatus Norsk Revmatologisk Forening 2014 Fordeling: Medlemskategori/aldersgruppe: Godkj spes. Ikke spes. Pensj < 75 år Pensj 75 år + Ass medl. Student TOTAL < 30 år år år år år år år > = 75 år TOTAL Fordeling: Medlemskategori/kjønn: Godkj spes. Ikke spes. Pensj < 75 år Pensj 75 år + Ass medl. Student TOTAL Kvinner Menn TOTAL Fordeling: Aldersgruppe/kjønn: Man Kvinne TOTAL < 30 år år år år år år år > = 75 år TOTAL Norsk Rheumabulletin Nummer

12 Olav Bjørneboe 30 år på Martina Hansens Hospital Revmatologisk avdeling ved Martina Hansens Hospital i Sandvika like vest for Oslo behandler pasienter med alle typer revmatiske sykdommer. Avdelingen er den nest største i Norge. Legene ved avdelingen har høy kompetanse, og har etablert et godt samarbeid med sykehusene i regionen. Her har overlege Olav Bjørneboe jobbet i 30 år like lenge som den revmatologiske avdelingen har vært i drift. Hvert år utfører avdelingen til sammen mer enn konsultasjoner, inkludert pasienter med osteoporose. Sengeposten med sine 24 sengeplasser hadde i 2013 hele innleggelser. I dag jobber det syv overleger, fire LIS-leger og 32 sykepleiere på den revmatologiske avdelingen, forteller Olav. Spesialister i revmakirurgi, sosionomer, ergoterapeuter og fysioterapeuter er også knyttet til avdelingen. Avdelingen tilbyr også rehabilitering og har et stort og moderne treningsbasseng. Sykehuset ble til ved hjelp av donasjon Martina Hansens Hospital er et privat non-profit sykehus. Driften blir finansiert av Helse Sør-Øst. Olav forklarer at forskjellen er at helseforetaket ikke eier selve bygningen. Vi har også vårt eget styre, legger han til. Det er en interessant historie bak sykehusets oppstart. Herman Hansen ( ) ble født under svært enkle kår, men jobbet seg opp som leverandør av appelsiner og ble derfor kalt Appelsin-Hansen. Da han døde var han en meget rik mann, og hans søster Martina arvet alt. Da hun selv døde året etter sin bror, hadde den barnløse Martina i sitt testamente donert bort en stor sum penger til fattige barn med tuberkulose. Denne pengegaven ble starten for Martina Hansens Hospital som ble innviet i april Alene i to år I dag tilbyr sykehuset ortopedi, revmatologi og revmakirurgi. På den revmatologiske avdelingen foregår diagnostikk, behandling og til og med rehabilitering, sier Olav. For å bli undersøkt på poliklinikken kreves det at pasienten har en henvisning fra sin fastlege eller en annen lege. Poliklinikken tar også imot pasienter med beinskjørhet. Beintettheten måles da ved bruk av moderne utstyr, og man tilbyr både medisinsk og ikke-medisinsk behandling. Når sykehuset startet opp med revmatologi i 1984, var det ingen andre i Akershus fylke som kunne tilby behandling for revmatiske sykdommer. Som et resultat av dette var det flere og flere revmatologiske pasienter som kom til oss. På den tiden var jeg den eneste overlegen ved sykehuset, forteller Olav. Først to år senere kom den første kollegaen, og siden da har det økt jevnt og trutt til dagens bemanning. Olav forteller at det lå 100 henvisninger og ventet da han startet. På den tiden var vår kunnskap be- Norsk Rheumabulletin Nummer

13 Overlege Olav Bjørneboe, seksjonsoverlege Anne Prøven, overlege Julia Kruse, overlege Shagaye Nabizade, LIS-lege Marianne Angelshaug, LIS-lege Anniken Slagsvold og LIS-lege Birthe Romsoe. grenset, så derfor kunne vi ikke gjøre så mye for våre pasienter. I dag derimot, er det så mye vi må kjenne til og må holde styr på, forklarer han. Skulle flytte til Karibia Hvordan det gikk til at Olav ble revmatolog er også en spennende historie. Jeg og min kone bodde i Alta, hvor jeg er født. Da jeg ble ferdig utdannet som lege søkte jeg på en jobb som allmennpraktiker på Caymanøyene i Karibien. Jeg var sikker på at jeg ville få den jobben, så vi hadde allerede flyttet fra Alta i forbindelse med avreisen og bodde midlertidig i Stockholm. Det var der jeg fikk avslag på min søknad. Plutselig stod Olav på bar bakke uten en fremtidig jobb. Han ringte derfor til Huddinge sykehus i Stockholm og spurte om de hadde en jobb til meg. De spurte når jeg kunne komme, og jeg svarte at jeg kan komme i morgen. Og slik ble det også dagen etter begynte jeg å jobbe på medisinsk avdeling. Dette var i 1975, og nå befant Olav seg altså i Stockholm i stedet for Caymanøyene. Han kom på at han hadde hatt en studiekamerat som hadde en far som var revmatolog, og kameraten hadde anbefalt Olav om også å bli revmatolog. Så jeg ringte til Revmatologisk avdeling på det Karolinska sykehuset i Stockholm, og fikk det som på den tiden ble kalt FV-block i revmatologi på det Karolinska sykehuset. Et flott ortopedisk miljø I løpet av den tiden han var på Karolinska sykehuset, jobbet Olav på den medisinske avdelingen. Han kan fortelle at de hadde mye å gjøre og at han derfor lærte seg mye der. Siden ble jeg rekruttert til Umeå i Sverige. Min kone studerte psykologi, og kunne fullføre sin utdanning der, så det passet bra. Vi dro dit, og jeg likte meg veldig godt i Umeå. Etter Umeå kom Olav tilbake til Norge. Han fikk jobb på OSR i Oslo. Jeg syntes miljøet var veldig annerledes på OSR, i forhold til det jeg hadde blitt vant til i Umeå. Derfor trivdes jeg ikke så veldig godt. Så jeg flyttet til Diakonhjemmets sykehus som en av tre leger. Det var på den tiden vi begynte å foreskrive Salazopyrin og Methotrexate på alvor men Methotrexate ble benyttet i svært små doser, forteller Olav. På Diakonhjemmet hadde Olav kun blitt ansatt som vikar, så han søkte på en fast stilling som ble utlyst ved Martina Hansens Hospital. Jeg syntes jeg kom hit til et flott ortopedisk miljø. Totalt var vi på hele sykehuset syv leger, og jeg ble altså den eneste som var dedikert til revmatologi. Vendepunktet kom i 1999 Dette var i 1984, i dag har Olav fått medalje for de 30 årene han har jobbet ved sykehuset. Da jeg fikk medaljen, sa jeg at her har det alltid vært hyggelig å jobbe, og jeg har hele tiden fått mulighet til å utvikle meg takket være at jeg alltid har hatt slike fantastiske kollegaer! Men den revmatologiske «tunnelen» var i 1984 lang og uten noen lys i sikte. På en konferanse jeg var på i Brest i 1994 begynte jeg å få ta del i dataene på in- 12 Norsk Rheumabulletin Nummer

14 Vi skal være forutsigbare, tilgjengelige og ha høy kvalitet på det vi gjør. Kan vi klare det, så gjør vi en bra jobb. fliksimab. Vi var en av de første enhetene i Norge som begynte med Remicade i Dette var et vendepunkt, og siden da har det vært noe helt annet å jobbe som revmatolog og mye morsommere! Vi spør Olav om han, med sin lange erfaring, mener det har vært flere milepæler innen revmatologien? Steroidene som har fulgt oss gjennom årene er en slik milepæl man kan ikke forestille seg en revmatologisk hverdag uten steroider. Når de benyttes med sunn fornuft, er de bra! Methotrexate var en annen milepæl i årene 1975 til 1976, men siden gikk man dessverre ned på dosene. Fortsatt behov for revmakirurgi Olav forklarer at han alltid har trivdes som revmatolog og han mener det var et godt valg han gjorde. Når vi spør om det i dagens situasjon relativt høye antall senger, svarer han at de alltid har behandlet pasienter etter combined unit modellen på Martina Hansens Hospital. Noen mener det er gammeldags, men personlig synes jeg det fungerer bra. Vi spør også om hvor vanlig det er med revmakirurgi i dag. Mellom to og tre ganger i uken har jeg behov for at en revmakirurg undersøker en pasient. Det dreier seg om ca 200 pasienter i året, så behovet er der fortsatt og vil trolig vedvare i fem til ti år fremover, svarer han. Forskningen på Martina Hansens Hospital blir for det meste utført på den ortopediske avdelingen, sier Olav. Men den revmatologiske avdelingen utfører også forskningsprosjekter i samarbeid med Diakonhjemmets sykehus. Vi er med i NORSWITCH, men vi er også med i ARCTIC og NORVEAC. En av våre leger er i ferd med å ta sin doktorgrad. Tre visjoner Olav understreker også at de alltid har hatt et godt samarbeid med Norsk Revmatikerforbund i Akershus. Vi reiser ut tre ganger i året og har ulike informasjonsmøter. Det har vi holdt på med nesten hele tiden mens jeg har jobbet her, og jeg vet at dette blir det satt stor pris på. Han avslutter med å fortelle at de har tre visjoner for den revmatologiske avdelingen ved Martina Hansens Hospital: Vi skal være forutsigbare, tilgjengelige og ha høy kvalitet på det vi gjør. Kan vi klare det, så gjør vi en bra jobb. Ettersom avdelingen, ifølge Olav, alltid skårer høyt når pasientene evaluerer den i pasientundersøkelser, noe som er beviset på at vi har lykkes. PER LUNDBLAD Norsk Rheumabulletin Nummer

15 juvenil idiopatisk artritt LIS 2014 HUMIRA er rimeligste TNF-hemmer for barn over 43 kg 1,2,3 doseres annenhver uke Referanser: 1. HUMIRA SPC. 2. ENBREL SPC AbbVie AS Postboks Fornebu Tlf: Mai 2014

16 Humira «AbbVie» Immunsuppressivt middel. ATC-nr.: L04A B04 INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 40 mg/0,8 ml: Hver ferdigfylte penn/sprøyte og hvert hetteglass inneh.: Adalimumab 40 mg, mannitol, sitronsyremonohydrat, natriumsitrat, natriumdihydrogenfosfatdihydrat, dinatriumfosfatdihydrat, natrium klorid, polysorbat 80, natriumhydroksid, vann til injeksjonsvæsker. Indikasjoner: Revmatoid artritt: I kombinasjon med metotreksat: Behandling av moderat til alvorlig aktiv revmatoid artritt hos voksne pasienter når responsen på andre sykdomsmodi serende antirevmatiske legemidler inkl. metotreksat ikke har vært tilstrekkelig. Behandling av alvorlig, aktiv og progredierende revmatoid artritt hos voksne som ikke tidligere er behandlet med metotreksat. Adalimumab kan gis som monoterapi ved intoleranse overfor metotreksat eller når behandling med me totreksat ikke er egnet. Gitt i kombinasjon med metotreksat har adalimumab vist seg å redusere progresjonshastigheten av den strukturelle leddskaden, målt ved røntgen undersøkelser, og å forbedre den fysiske funksjon. Polyartikulær juvenil idiopatisk artritt: I kombinasjon med metotreksat: Behandling av aktiv polyartikulær juvenil idiopatisk artritt hos barn og ungdom 2-17 år som har respondert utilstrekkelig på et eller ere sykdomsmodi serende antirevmatiske legemidler (DMARDs). Adalimu mab kan gis som monoterapi i tilfelle intoleranse mot metotreksat eller når fortset telse av behandling med metotreksat ikke er hensiktsmessig. Adalimumab er ikke studert hos barn <2 år. Psoriasisartritt: Behandling av aktiv og progredierende psoriasis artritt hos voksne når responsen på tidligere behandling med sykdomsmo di serende antirevmatiske legemidler ikke har vært tilfredstillende. Adalimumab har vist å redusere progresjonshastighet av perifer leddskade, målt ved røntgen, hos pasienter med polyartikulære, symmetriske undergrupper av sykdommen, og å for bedre fysisk funksjon. Bekhterevs sykdom (ankyloserende spondylitt): Behandling av voksne med alvorlig aktiv Bekhterevs sykdom som har respondert utilstrekkelig på konvensjonell terapi. Aksial spondylartritt uten radiogra sk bekreftelse på anky loserende spondylitt: Behandling av voksne med alvorlig aksial spondylartritt uten radiogra sk bekreftelse på ankyloserende spondylitt, men med objektive tegn på in ammasjon vist ved økt CRP og/eller MRI, som har respondert utilstrekkelig eller er intolerante overfor NSAIDs. Crohns sykdom: Behandling av moderat til alvorlig aktiv Crohns sykdom hos voksne pasienter som ikke har respondert på en fullsten dig og adekvat behandling med et kortikosteroid og/eller et immunsuppressivt lege middel, eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjoner mot slik behandling. Pediatrisk Crohns sykdom: Behandling av alvorlig aktiv Crohns sykdom hos pedi atriske pasienter (6-17 år) som har respondert utilstrekkelig på konvensjonell terapi inkl. primær ernæringsterapi, et kortikosteroid og et immunmodulerende legemid del, eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjoner mot slike behandlinger. Ul cerøs kolitt: Behandling av moderat til alvorlig aktiv ulcerøs kolitt hos voksne som har hatt utilstrekkelig respons på konvensjonell behandling, inkl. kortikosteroider og 6-merkaptopurin (6-MP) eller azatioprin (AZA), eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjoner mot slike behandlinger. Psoriasis: Behandling av moderat til alvorlig kronisk plakkpsoriasis hos voksne pasienter som ikke har respondert på eller har kontraindikasjon til, eller er intolerante overfor andre systemiske terapier, inkl. ciklosporin, metotreksat eller PUVA. Dosering: For å bedre sporbarheten av biologiske legemidler, skal handelsnavn og batchnummer registreres tydelig. Under behandling med adalimumab bør annen samtidig terapi (f.eks. kortikosteroider og/eller immunmodulerende midler) være optimalisert. Doseopphold kan være nødvendig, f.eks. før operasjon eller hvis al vorlige infeksjoner oppstår. Gjenopptak av behandling etter et opphold på 70 dager eller lenger vil føre til lik klinisk respons og sikkerhetspro l som før oppholdet. Revmatoid artritt: Voksne: Anbefalt dose er 40 mg gitt hver 2. uke. Det bør fortset tes med metotreksat under behandling med adalimumab. Under monoterapi, kan noen pasienter som opplever redusert respons på preparatet ha nytte av en doseøk ning til adalimumab 40 mg hver uke. Psoriasisartritt, Bekhterevs sykdom (ankylo serende spondylitt) og aksial spondylartritt uten radiogra sk bekreftelse på anky loserende spondylitt: Voksne: Anbefalt dose er 40 mg gitt hver 2. uke. Crohns syk dom: Voksne: Anbefalt induksjonsregime er 80 mg initialt (ved uke 0) etterfulgt av 40 mg fra uke 2. Ved behov for rask behandlingsrespons kan følgende doseringsre gime brukes: 160 mg i uke 0 (dosen kan gis som 4 injeksjoner i løpet av 1 dag eller 2 injeksjoner pr. dag i 2 påfølgende dager), og 80 mg i uke 2. Risikoen for bivirk ninger er høyere ved sistnevnte doseringsregime. Anbefalt dose etter induksjonsbe handling er 40 mg hver 2. uke. I løpet av vedlikeholdsbehandling kan kortikosteroi der gradvis seponeres iht. kliniske retningslinjer. Enkelte pasienter som opplever re dusert respons kan ha nytte av en økning i doseringsfrekvens til adalimumab 40 mg hver uke. Pediatrisk Crohns sykdom: Barn <40 kg: Anbefalt induksjonsregime er 40 mg ved uke 0, etterfulgt av 20 mg ved uke 2. Ved behov for hurtigere respons; 80 mg ved uke 0 (dosen kan administreres som 2 injeksjoner på 1 dag), etterfulgt av 40 mg ved uke 2. Risikoen for bivirkninger kan øke ved bruk av høyere induksjonsdo se. Etter induksjonsbehandling er anbefalt dose 20 mg annenhver uke. Noen pasi enter som opplever utilstrekkelig respons kan dra nytte av økt doseringsfrekvens til 20 mg ukentlig. Barn 40 kg: Anbefalt induksjonsregime er 80 mg ved uke 0, etter fulgt av 40 mg ved uke 2. Ved behov for hurtigere respons; 160 mg ved uke 0 (dosen kan administreres som 4 injeksjoner på 1 dag eller som 2 injeksjoner daglig på 2 på følgende dager), etterfulgt av 80 mg ved uke 2. Risikoen for bivirkninger kan øke ved bruk av høyere induksjonsdose. Etter induksjonsbehandling er anbefalt dose 40 mg annenhver uke. Noen pasienter som opplever utilstrekkelig respons kan dra nyt te av økt doseringsfrekvens til 40 mg ukentlig. Fortsatt behandling hos pasienter som ikke responderer innen uke 12, bør vurderes nøye. Ulcerøs kolitt: Voksne: An befalt induksjonsregime er 160 mg ved uke 0 (dosen kan gis som 4 injeksjoner i lø pet av 1 dag eller som 2 injeksjoner pr. dag i 2 påfølgende dager), etterfulgt av 80 mg ved uke 2. Etter induksjon er anbefalt dose 40 mg hver 2. uke. I løpet av vedli keholdsbehandling kan kortikosteroider gradvis seponeres iht. kliniske retningslin jer. Enkelte pasienter som opplever en reduksjon i respons, kan ha nytte av en øk ning i doseringsfrekvens til adalimumab 40 mg hver uke. Tilgjengelig data tyder på at klinisk respons vanligvis oppnås innen 2-8 ukers behandling. Behandling bør ikke fortsette hos pasienter som ikke responderer i løpet av denne tiden. Psoriasis: Voksne: Anbefalt dose er initialt 80 mg etterfulgt av 40 mg etter 1 uke, og deretter 40 mg hver 2. uke. Behandling over 16 uker bør nøye overveies hos pasienter som ikke responderer innen denne perioden. Polyartikulær juvenil idiopatisk artritt: Barn 2-12 år: Anbefalt dose 24 mg/m 2 kroppsover ate til maks. 20 mg (for barn 2-<4 år) og til maks. 40 mg (for barn 4-12 år) hver 2. uke. Injeksjonsvolumet velges basert på pasientens høyde og vekt: Høyde (cm) Total kroppsvekt (kg) ,2 0,3 0,3 0, ,2 0,3 0,3 0,4 0,4 0, ,3 0,3 0,3 0,4 0,4 0,4 0,5 0, ,3 0,3 0,4 0,4 0,4 0,5 0,5 0,5 0,5 0,6 0, ,3 0,4 0,4 0,4 0,5 0,5 0,5 0,6 0,6 0,6 0,6 0,7 0, ,4 0,4 0,5 0,5 0,5 0,6 0,6 0,6 0,6 0,7 0,7 0, ,4 0,4 0,5 0,5 0,6 0,6 0,6 0,7 0,7 0,7 0,7 0, ,5 0,5 0,6 0,6 0,6 0,7 0,7 0,7 0,7 0,8 1 0, ,5 0,5 0,6 0,6 0,7 0,7 0,7 0,8 1 0,8 1 0,8 1 0, ,6 0,6 0,6 0,7 0,7 0,8 1 0,8 1 0,8 1 0,8 1 0, ,6 0,7 0,7 0,8 1 0,8 1 0,8 1 0,8 1 0,8 1 0,8 1 1 Maks. enkeldose er 40 mg (0,8 ml). Ungdom år: 1 dose på 40 mg hver 2. uke, uavhengig av kroppsover ate. Kli nisk respons oppnås vanligvis innen 12 uker. Fortsettelse av behandlingen hos pa sienter som ikke responderer innen denne perioden bør vurderes nøye. Spesielle pa sientgrupper: Nedsatt lever- og nyrefunksjon: Erfaring mangler. Eldre: Dosejuste ring er ikke nødvendig. Administrering: S.c. injeksjon. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for et eller ere av innholdsstoffene. Aktiv tuberkulose eller annen kraftig infeksjon som sepsis, samt opportunistiske infeksjo ner. Moderat til alvorlig hjertesvikt (NYHA klasse III/IV). Forsiktighetsregler: Pasienter som tar TNF-antagonister er mer mottagelige for al vorlige infeksjoner. Nedsatt lungefunksjon kan øke risikoen for infeksjoner. Derfor må pasienter overvåkes nøye med henblikk på mulige infeksjoner, deriblant tuber kulose, før, under og etter behandling med adalimumab. Da eliminasjon av adali mumab kan ta opptil 4 måneder, bør overvåking fortsette ut denne perioden. Be handling bør ikke innledes hos pasienter med aktive infeksjoner, inkl. kroniske eller lokaliserte infeksjoner, før infeksjonene er under kontroll. Hos pasienter som har vært utsatt for tuberkulose eller har reist i områder hvor det er høy risiko for tuber kulose eller endemiske mykoser, som histoplasmose, koksidiomykose eller blastomykose, skal nytte og risiko avveies før start av behandlingen. Pasienter som utvikler en ny infeksjon i løpet av behandlingen bør overvåkes nøye og gjennomgå en fullstendig diagnostisering. Dersom pasienten utvikler en ny alvorlig infeksjon eller sepsis bør adalimumab seponeres og passende behandling med antimikrobielle eller antimykotiske legemidler startes inntil infeksjonen er under kontroll. Legen bør utvise varsomhet i forbindelse med bruk av adalimumab til pasienter som har hatt gjentatte infeksjoner eller som har underliggende lidelser som predisponerer for infeksjoner, inkl. samtidig bruk av immunsuppressive legemidler. Alvorlige infek sjoner, inkl. sepsis, pga. bakterielle, mykobakterielle, invasive sopp-, parasitt-, vi rus- og andre opportunistiske infeksjoner, som listeriose, legionellose og pneu mocystose er rapportert. Andre alvorlige infeksjoner inkl. pneumoni, pyelonefritt, septisk artritt og septikemi er sett i kliniske studier. Sykehusinnleggelse eller fatale følger assosiert med infeksjoner er rapportert. Tilfeller av tuberkulose er rapportert, inkl. reaktivering og nyoppstått tuberkulose. Tuberkulosetilfellene var pulmonale og ekstrapulmonale, dvs. disseminerte. Alle pasienter må vurderes med henblikk på både aktiv eller inaktiv (latent) tuberkuløs infeksjon før adalimumabbehandling innledes. Evalueringen bør omfatte en detaljert medisinsk vurdering av pasientens tidligere historie med tuberkulose eller mulig tidligere eksponering for mennesker med aktiv tuberkulose, samt tidligere og/eller pågående immunsuppressiv behand ling. Passende screeningtester (dvs. tuberkulin hudprøve og thoraxrøntgen) bør gjennomføres. Forskrivende lege bør være oppmerksom på risikoen for falske ne gative resultater av tuberkulintest, spesielt hos pasienter som er alvorlig syke eller har immunsvikt. Behandling skal ikke innledes ved diagnostisert aktiv tuberkulose. Hvis latent tuberkulose mistenkes, bør lege, ekspert på tuberkulose, konsulteres. Hvis latent tuberkulose diagnostiseres må passende tuberkulose profylaksebehand ling startes, før behandling med adalimumab begynner og iht. lokale retningslinjer. Bruk av tuberkulose profylaksebehandling bør også vurderes før oppstart med adalimumab hos pasienter med ere eller signi kante risikofaktorer for tuberkulose til tross for negativ tuberkulosetest, og hos pasienter med en tidligere historie med la tent eller aktiv tuberkulose hvor tilstrekkelig behandling ikke kan bekreftes. Tilfel ler av reaktivert tuberkulose har hendt til tross for tuberkulose profylaksebehand ling. Noen pasienter med vellykket behandling for aktiv tuberkulose, har igjen ut viklet tuberkulose under behandling med adalimumab. Pasienten bør instrueres til å oppsøke medisinsk hjelp ved tegn/symptomer på tuberkuløs infeksjon (f.eks. vedvarende hoste, vekttap, lavgradig feber, slapphet) under eller etter adalimumabbe handling. Opportunistiske infeksjoner, inkl. invasive soppinfeksjoner er observert hos pasienter som behandles med adalimumab. Disse infeksjonene er ikke konse kvent blitt gjenkjent hos pasienter som tar TNF-antagonister, noe som har ført til forsinkelser av hensiktsmessig behandling, noen ganger med fatale følger. Hos pa sienter som utvikler symptomer som feber, malaise, vekttap, svette, hoste, dyspné og/eller lungein ltrat eller andre alvorlige og systemiske sykdommer med eller uten samtidig sjokk, bør en invasiv soppinfeksjon mistenkes og behandling med adali mumab avbrytes omgående. Reaktivering av hepatitt B har forekommet hos pasien ter som behandles med TNF-antagonister, og som er kroniske bærere av viruset (dvs. over ateantigen positive). Noen tilfeller var fatale. Pasienter bør testes for HBV-infeksjon før start av behandling med adalimumab. For pasienter som testes positiv for hepatitt B-infeksjon, anbefales det å konsultere en lege med ekspertise på behandling av hepatitt B. HBV-bærere som krever behandling med adalimumab bør overvåkes nøye mht. sykdomstegn og symptomer på aktiv HBV-infeksjon under behandlingen, og ere måneder etter avsluttet behandling. Adalimumab bør sepo neres hos pasienter som utvikler HBV-reaktivering og effektiv antiviralterapi med passende støttebehandling bør startes. TNF-antagonister er i sjeldne tilfeller satt i sammenheng med oppblussing eller forverring av kliniske symptomer og/eller ra diogra sk indikasjon på demyeliniserende sykdom i sentralnervesystemet, inkl. multippel sklerose og optikusnevritt, og perifer demyeliniserende sykdom, inkl. Guillain-Barrés syndrom. Forskrivende lege bør utvise varsomhet ved bruk til pasienter med tidligere eksisterende eller nylig oppståtte demyeliniserende sykdommer i det sentrale/perifere nervesystemet. Mulig risiko for utvikling av lymfomer, leu kemi og andre maligniteter kan ikke utelukkes. Sjeldne tilfeller av hepatosplenisk T-cellelymfom hos pasienter behandlet med adalimumab er identi sert. Denne sjeldne typen av T-cellelymfom har meget aggressivt sykdomsforløp og er vanlig vis fatal. Den potensielle risikoen ved samtidig bruk av azatioprin eller 6-merkap topurin og adalimumab bør vurderes nøye. Alle pasienter, særlig de med en tidligere omfattende immunsuppressiv terapi eller psoriasispasienter med en tidligere PUVA-behandling, bør undersøkes for nærvær av ikke-melanom hudkreft, før eller under behandling med adalimumab. Melanom og merkelcellekarsinom er rappor tert hos pasienter behandlet med TNF-antagonister, inkl. adalimumab. TNF-antagonister skal brukes med forsiktighet til KOLS-pasienter og storrøykere med økt risi ko for maligniteter, pga. risiko for maligniteter. Alle pasienter med ulcerøs kolitt som har økt risiko for dysplasi eller kolonkarsinom (f.eks. pasienter med langvarig ulcerøs kolitt eller primær skleroserende kolangitt), eller som har en forhistorie med dysplasi eller kolonkarsinom, bør regelmessig screenes for dysplasi før terapi initi eres og gjennom hele sykdomsforløpet. Evalueringen skal omfatte koloskopi og biopsi etter lokale anbefalinger. Sjeldne tilfeller av pancytopeni inkl. aplastisk ane mi er rapportert med TNF-antagonister. Alle pasienter bør rådes til øyeblikkelig å søke medisinsk hjelp hvis de utvikler tegn og symptomer på bloddyskrasier (f.eks. vedvarende feber, bloduttredelser, blødninger, blekhet) under behandling med ada limumab. Seponering av behandling med adalimumab bør vurderes hos pasienter med bekreftet signi kante hematologiske abnormaliteter. Samtidig administrering av levende vaksine anbefales ikke, da data mangler. Det anbefales, hvis mulig, at pediatriske pasienter vaksineres i tråd med gjeldende vaksinasjonsveiledninger før behandling startes. Pasienter som behandles med adalimumab kan få kombinerte vaksinasjoner, med unntak av levende vaksiner. Administrering av levende vaksi ner til spedbarn eksponert for adalimumab intrauterint anbefales ikke før 5 måneder etter morens siste injeksjon med adalimumab under graviditeten. Ved samtidig bruk av en TNFantagonist har det vært observert forverret kongestiv hjertesvikt og økt mortalitet pga. kongestiv hjertesvikt. Det bør utvises varsomhet ved bruk av adali mumab hos pasienter med lett hjertesvikt (NYHA klasse I/II). Behandlingen skal seponeres hos pasienter som utvikler nye eller forverrede symptomer på kongestiv hjertesvikt. Videre behandling med adalimumab skal stoppes dersom pasienten ut vikler symptomer på lupuslignende syndrom og er positiv for antistoffer mot dob belkjedet DNA. Alvorlige infeksjoner er observert ved samtidig bruk av anakinra og etanercept (TNF-antagonist), uten å gi tilleggseffekt sammenlignet med etaner cept alene. Lignende bivirkninger kan også forekomme ved kombinasjonen av ana kinra og andre TNF-antagonister. Kombinasjonen av adalimumab og anakinra an befales derfor ikke. Samtidig administrering av adalimumab med andre biologiske DMARDs (f.eks. anakinra og abatacept) eller andre TNF-antagonister anbefales ikke basert på mulig økt risiko for infeksjoner, inkl. alvorlige infeksjoner og andre potensielle farmakologiske interaksjoner. Begrenset erfaring med kirurgiske inn grep hos pasienter behandlet med adalimumab. Under operasjon skal pasienten føl ges nøye opp mht. infeksjoner, og nødvendige tiltak må iverksettes. Manglende re spons på behandling av Crohns sykdom kan indikere en vedvarende brotisk strik tur som kan kreve kirurgisk behandling. Alvorlige infeksjoner forekommer oftere hos pasienter >65 år behandlet med adalimumab enn hos pasienter <65 år. Noen av dem fatale. Man skal være særlig oppmerksom på risiko for infeksjoner ved behand ling av eldre. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Bruk under graviditet anbefales ikke. Kvinner i fertil alder anbefales sterkt å benytte sikker prevensjon under og i minst 5 måneder etter siste behandling. Amming: Overgang i morsmelk er ukjent. Amming skal unngås i minst 5 måneder etter siste behandling. Fertilitet: Ukjent. Ingen data tilgjengelig. Bivirkninger: Svært vanlige ( 1/10): Blod/lymfe: Leukopeni (inkl. nøytropeni og agranulocytose), anemi. Gastrointestinale: Abdominal smerte, kvalme, oppkast. Hud: Utslett (inkl. eksfoliativt utslett). Infeksiøse: Luftveisinfeksjon (inkl. nedre og øvre luftveisinfeksjon, lungebetennelse, sinusitt, faryngitt, nasofaryngitt og herpesvirus pneumoni). Lever/galle: Stigning i leverenzymer. Muskel-skjelettsys temet: Smerter i skjelett og muskulatur. Nevrologiske: Hodepine. Stoffskifte/ernæ ring: Lipidøkning. Øvrige: Reaksjoner på injeksjonsstedet (inkl. erytem). Vanlige ( 1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Trombocytopeni, leukocytose. Gastrointestinale: Gastrointestinal blødning, dyspepsi, re uksøsofagitt (GERD), Sjøgrens syndrom. Hjerte/kar: Takykardi, hypertensjon, ushing, hematomer. Hud: Forverring eller nytt tilfelle av psoriasis (inkl. palmoplantar pustular psoriasis), pruritus, urticaria, blåmerker (inkl. purpura), dermatitt (inkl. eksem), onykolyse, hyperhidrose, alope si. Immunsystemet: Hypersensitivitet, allergier (inkl. sesongbetinget allergi). Infek siøse: Systemiske infeksjoner (inkl. blodforgiftning, candidiasis og in uensa), inte stinale infeksjoner (inkl. viral gastroenteritt), hud- og bløtvevsinfeksjoner (inkl. pa ronyki, cellulitt, impetigo, nekrotiserende fasciitt og Herpes zoster), øreinfeksjoner, orale infeksjoner (inkl. Herpes simplex, oral herpes, tanninfeksjoner), infeksjoner i reproduksjonsorgan (inkl. vulvovaginal soppinfeksjon), urinveisinfeksjoner (inkl. pyelonefritt), soppinfeksjoner, leddinfeksjoner. Luftveier: Hoste, astma, dyspné. Muskel-skjelettsystemet: Muskelspasmer (inkl. forhøyet kreatinfosfokinase i blod). Nevrologiske: Parestesier (inkl. hypoestesi), migrene, kompresjon av nerverot. Nyre/urinveier: Hematuri, nedsatt nyrefunksjon. Stoffskifte/ernæring: Hypokalemi, forhøyet urinsyre, unormale natriumverdier i blod, hypokalsemi, hyperglykemi, hy pofosfatemi, dehydrering. Svulster/cyster: Godartet svulst, hudkreft unntatt me lanom (inkl. Basalcellekarsinom og plateepitelkarsinom). Undersøkelser: Koagulasjons- og blødningsforstyrrelser (inkl. forlenget aktivert partiell tromboplastintid), positiv test på autoantistoff (inkl. dobbelkjedet DNA), forhøyet laktatdehydrogena se i blod). Øre: Svimmelhet. Øye: Synsforstyrrelser, konjunktivitt, blefaritt, hevelse i øye. Øvrige: Brystsmerter, ødem, svekket tilhelning, pyreksi. Mindre vanlige ( 1/1000 til <1/100): Blod/lymfe: Idiopatisk trombocytopenisk purpura. Gastrointesti nale: Pankreatitt, dysfagi, ansiktsødem. Hjerte/ kar: Arytmi, kongestiv hjertesvikt, hjerteinfarkt, vaskulær arteriell okklusjon, trombo ebitt, aortaaneurisme. Hud: Nattesvette, arrdannelse. Immunsystemet: Sarkoidose. Infeksiøse: Opportunistiske infeksjoner og tuberkulose (inkl. koksidioidomykose, histoplamose og mycobactri um avium kompleks-infeksjon), nevrologiske infeksjoner (inkl. viral meningitt), øyeinfeksjoner, bakterieinfeksjoner, divertikulitt. Kjønnsorganer/bryst: Erektil dys funksjon. Lever/galle: Kolecystitt og kolelitiasis, hepatisk steatose, forhøyet biliru bin i blod. Luftveier: Kronisk obstruktiv lungesykdom, interstitiell lungesykdom, pneumonitt, lungeemboli, pleuravæske. Muskel-skjelettsystemet: Rabdomyolyse, systemisk lupus erythematosus. Nevrologiske: Tremor, cerebrovaskulær sykdom, nevropati. Nyre/urinveier: Nokturi. Psykiske: Humørforandringer (inkl. depresjon), angst, søvnløshet. Stoffskifte/ernæring: Dehydrering. Svulster/cyster: Lymfom, so lid organneoplasme (inkl. brystkreft, svulst i lunge, svulst i skjoldkjertel), melanom. Øre: Døvhet, øresus. Øye: Diplopi. Øvrige: In ammasjon. Sjeldne ( 1/ til <1/1000): Blod/lymfe: Pancytopeni. Gastrointestinale: Intestinal perforasjon. Hjer te/kar: Hjertestans. Hud: Erythema multiforme, Stevens-Johnsons syndrom, an gioødem, kutan vaskulitt. Immunsystemet: Anafylaksi. Lever/galle: Hepatitt, reak tivering av hepatitt B, autoimmun hepatitt. Luftveier: Lunge brose. Nevrologiske: Multippel sklerose, demyeliniseringsforstyrrelser (f.eks. optisk nevritt, Guillain- Barrés syndrom). Muskel-skjelettsystemet: Lupuslignende syndrom. Svulster/cys ter: Leukemi. Etter markedsføring: Hud: Forverring av dermatomyositt symptomer. Lever/galle: Leversvikt samt mindre alvorlige leversykdommer som kan oppstå før leversvikt, f.eks. hepatitt inkl. autoimmun hepatitt. Svulster/cyster: Hepatosplenisk T-cellelymfom (HSTCL), merkelcellekarsinom (nevroendokrin hudkarsinom). Oppsummering av sikkerhetspro l: De mest vanlig rapporterte bivirkninger er in feksjoner (som nasofaryngitt, øvre luftveisinfeksjon og sinusitt), reaksjoner på in jeksjonsstedet (erytem, kløe, blødning, smerte eller hevelse), hodepine og smerter i skjelett og muskulatur. Alvorlige bivirkninger er rapportert. TNF-antagonister på virker immunsystemet og kan påvirke kroppens forsvar mot infeksjon og kreft. Fa tale og livstruende bivirkninger (inkl. sepsis, opportunistiske infeksjoner og TB), HBVreaktivering og forskjellige maligniteter (inkl. leukemi, lymfom, HSTCL og merkelcellekarsinom) er rapportert. Alvorlige hematologiske, nevrologiske og au toimmune reaksjoner er rapportert (inkl. sjeldne tilfeller av pancytopeni, aplastisk anemi, sentrale og perifere demyeliniseringsforstyrrelser og tilfeller av lupus, lup usrelaterte tilstander og Stevens-Johnsons syndrom). Overdosering/Forgiftning: Dosebegrensende toksisitet er ikke observert. Høyeste doseringsnivå som har vært undersøkt er multiple intravenøse doser på 10 mg/kg. Se Giftinformasjonens anbefalinger L04A B04 side d. Egenskaper: Klassi sering: Selektivt immunsuppressivt middel. Adalimumab er et rekombinant humant monoklonalt antistoff. Virkningsmekanisme: Binder seg spesi kt til TNF og nøytraliserer TNFs biologiske funksjon ved å blokkere interak sjonen med TNF-reseptorene p55 og p75 på celleover aten. Modulerer også biolo giske responser som induseres eller reguleres av TNF, deriblant endringer i meng den av adhesjonsmolekyler som er ansvarlig for leukocyttmigrasjonen (ELAM, VCAM-1 og ICAM-1). Fordeling: Distribusjonsvolum: 5-6 liter. Halveringstid: Ca. 2 uker. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap (2-8 C). Oppbevares i ytte remballasjen for å beskytte mot lys. Må ikke fryses. Hver ferdigfylte penn/sprøyte kan oppbevares ved temperaturer opptil maks. 25 C for en periode på opptil 14 dager, og kastes hvis den ikke brukes innen 14 dager. Andre opplysninger: Leveres både i ferdigfylte penner og ferdigfylte sprøyter kla re for bruk samt i hetteglass. 40 mg ferdigfylt penn og 40 mg ferdigfylt sprøyte er tilgjengelig for pasienter for administrering av 1 full 40 mg dose. 40 mg pediatrisk hetteglass er tilgjengelig for administrering av dose mindre enn 40 mg. Inneholder ikke konserveringsmidler. Pakninger og priser: 2 0,8 ml (ferdigfylt penn + injeksjonstørk i blister) kr 9.372,-. 2 0,8 ml (ferdigfylt sprøyte + injeksjonstørk i blister) kr 9.372,-. 2 0,8 ml (hette glass + 1 steril injeksjonssprøyte, 1 nål, 1 hetteglassadapter og 2 injeksjonstørk) kr 9.372,-. Sist endret: NOHUM THAU 2014 AbbVie AS Postboks Fornebu Tlf: Mai 2014

17 NOR-SWITCH byttestudien At det nå har kommet biotilsvarende biosimilar på engelsk legemiddel til Remicade betyr at det nå er en mulighet for å senke legemiddelkostnadene til de store pasientgruppene som benytter medisinen. Remsima og Inflektra eller CT-P13, som er det opprinnelige navnet på substansen er betydelig billigere. Disse to biotilsvarende legemidlene ble godkjent av EMA og norske helsemyndigheter høsten Det bør påpekes at når Det europeiske legemiddelbyrå (EMA) godkjenner et biotilsvarende legemiddel, er det en bekreftelse på at det har samme effekt som originallegemiddelet. Et eventuelt bytte mellom et originallegemiddel og et biotilsvarende legemiddel hos pasienter som allerede får behandling er ikke en del av godkjenningen. Spørsmålet er om det er i samsvar med pasientsikkerheten å bare bytte ut Remicade med CT-P13 hos pasienter som benytter Remicade med godt resultat? For å undersøke dette, har man i Norge utviklet studien NOR- SWITCH som blir ledet av Tore K. Kvien på Diakonhjemmet Sykehus. Norsk Rheumabulletin fikk et intervju med han. To forskjellige produktnavn Utgangspunktet for NOR-SWITCH er den store interessen for biotilsvarende legemiddel. Naturligvis er det først og fremst et spørsmål om pris, forklarer Tore. Han viser med hjelp av et kart fra en nylig publikasjon at det er store forskjeller i Europa når det gjelder tilgang til biologiske legemidler. Det er en markant forskjell mellom landene, men Norge tilhører de som ligger helt øverst når det gjelder tilgang på biologiske legemidler. Tilgangen på biologiske legemidler har en direkte sammenheng med landets brutto nasjonalprodukt (BNP), påpeker Tore. CT-P13 er utviklet av det sørkoreanske selskapet Celltron, og det markedsføres under to forskjellige produktnavn Remsima og Inflektra. Man kan ikke gjøre en direkte sammenligning med vanlige generika som er en nøyaktig kopi av et molekyl fordi de biologiske legemidlene fremstilles med avanserte biologiske metoder og består av et mye større molekyl. Det betyr at det kan være små forskjeller og variasjoner i deres konstruksjon, i forhold til de opprinnelige preparatene. Debatten rundt disse legemidlene har vært stor, med flere som er for og imot. Teoretisk sett kan de dessuten faktisk vise seg å være bedre enn originalen (såkalt "biobetters"). Forverres sykdommen ved et bytte? NOR-SWITCH er en randomisert, dobbeltblindet, parallellgruppe studie som skal vurdere sikkerheten og effektiviteten rundt det å bytte fra den originale infliksimab til biotilsvarende infliksimab sammenlignet med å fortsette behandlingen med original infliksimab hos pasienter med RA, spondyloartritt, psoriasisartritt, inflammatoriske tarmsykdommer (ulcerøs kolitt og Crohns sykdom) og psoriasis. Pasientene må ha vært på stabil behandling med Remicade i minst 6 måneder for å være kandidater for inklusjon i studien. Tore K. Kvien på Diakonhjemmet Sykehus. Foto: Per Lundblad. Det er kun sykepleieren som blander infusjonen (og den personen som kontrollerer legemidlet) som vet hvilket preparat pasienten får. Etter randomisering følges pasientene i 12 måneder. Det primære målet med studien er å finne ut om sykdommen blir forverret av et bytte. Dette måler vi ved å bruke en score for den aktuelle sykdommen. Endepunktet kan også nås hvis det er enighet mellom legen og pasienten om at en forverring faktisk er tilfelle og at forverrelsen leder til en endring i behandlingen, fortsetter Tore. Man ønsker også å måle kostnadseffektiviteten og ta prøver til en biobank. PLANETRA (for RA) og PLANETAS (for ankyloserende spondylitt) er de to kliniske studier som ligger til grunn for godkjenning av CT-P13 i Europa. Det vi ønsker å finne ut, er om en pasient som fremgangsrikt blir behandlet med Remicade kan bytte til CT-P13, og om byttet er trygt og effektivt for den enkelte pasient. På gruppenivå har man i de to tidligere studiene ikke vært i stand til å se noen forskjell, understreker Tore. Han legger til at dette er den eneste studien i sitt slag i verdens som han kjenner til. Må kunne gjennomføres i den daglige kliniske virksomheten Totalt vil studien inkludere 500 pasienter, og her kan Tore se at det kan oppstå et problem. 16 Norsk Rheumabulletin Nummer

18 Studien må også være utformet slik at den kan gjennomføres i den daglige kliniske virksomheten samtidig som den må være av høy kvalitet. Pasienten må selvfølgelig gi informert samtykke til å delta i studien. En pasient som går på en velfungerende behandling, er kanskje ikke så veldig villig til å bytte. De fleste aktuelle avdelinger i Norge innenfor revmatologi, dermatologi og gastroenterologi har uttrykt interesse for å delta i NOR-SWITCH. Totalt vil det dreie seg om ca sentra i Norge, men det endelige antall vil først vært klart når alle kontrakter er på plass. Noen få avdelinger mener at det er sikkert og trygt å bytte ut fra nåværende dokumentasjon og har skiftet pasienter fra Remicade til Remsima og vil derfor ikke være aktuelle deltakere i studien. Planleggingen av studien startet i mars etter forankring av studien hos de regionale fagdirektørene. Studien må også være utformet slik at den kan gjennomføres i den daglige kliniske virksomheten samtidig som den må være av høy kvalitet, fortsetter Tore. Dagen før vårt besøk (13. august) fikk man endelig godkjennelsen fra legemiddelverket og regional etiske komite Helse Sør-Øst, forteller han videre. Vi forventer nå å komme i gang med studien i slutten av september et nasjonalt oppstartsmøte vil bli avholdt den 10. september. Blir finansiert av den norske stat NOR-SWITCH har allerede oppnådd internasjonal oppmerksomhet, og det er også stor interesse fra farmasøytisk industri, både i Norge og internasjonalt. Representanter fra farmasøytisk industri har argumentert for et mer komplisert design, men da hadde studien ikke vært gjennomførbar, konstaterer Tore. Denne type forskning blir normalt ikke finansiert av kommersielle aktører, og er som regel heller ikke så attraktive for forskningsgrupper å iverksette. Derfor har den norske stat gått inn med 20 millioner kroner for å finansiere dette prosjektet. Tore siterer ordlyden i statsbudsjettet for 2014 hvor man har bevilget penger til studien: Formålet med studien er å dokumentere hvorvidt slikt bytte er trygt. Beskrivelsen har vi tolket og oppfattet at man ikke skal bytte før studien er gjennomført og resultatene har blitt offentliggjort, sier han. EULAR har i sine oppdaterte retningslinjer sagt at biotilsvarende legemidler er en del av behandlingen i dag men de har ingen anbefalinger nå på grunn av mangel på studier. European Crohn s and Colitis Organisation (ECCO) er mer skeptiske fordi de to studiene som ligger til grunn for godkjenningen fra EMA ikke har inkludert pasienter med inflammatoriske tarmsykdommer. I Canada er CT-P13 godkjent på samme måte som i Europa men ikke for inflammatoriske tarmsykdommer, forteller Tore. Et stort potensial for lavere legemiddelkostnader Helse Sør-Øst RHF fikk i oppdrag å gjennomføre studien av Helse og Omsorgsdepartementet. Diakonhjemmet Sykehus er det koordinerende senteret og Tore er hovedkoordinator for studien. Men vi trenger støtte og engasjement fra helseforetakene, revmatologer, gastroenterologer og dermatologer derfor har disse spesialitetene og de fire helseregionene representanter i prosjektgruppen, forteller han. I tillegg er det representater i prosjektgruppen med spesialkompetanse innenfor statistikk, immunogenisistet og gjennomføring av strategiske studier. De tre relevante pasientorganisasjonene er også representert som brukerrepresentanter i prosjektgruppen og har vært viktige partnere i drøftinger rundt opplegget for studien, og spesielt pasientinformasjon. NorCRIN har vært en svært viktig samarbeidspartner i planleggingsfasen og vil bidra med kompetanse og praktisk bistand i organisering og gjennomføring av studien. Monitorering av studien vil bli utført av de regionale helseforetakene. Det er mulig å få ned kostnadene betydelig: I 2014 er Remsima 39 % billigere enn Remicade, Inflektra 33 % billigere. Patentet for Remicade utløper i de fleste land i EU i februar 2015 så det er all grunn til å anta at vi vil høre mer angående denne studien i nærmeste fremtid. PER LUNDBLAD Norsk Rheumabulletin Nummer

19 NorVas, Norsk vaskulittregister og biobank, er i gang! Generelt om vaskulitter Vaskulitter, som innebærer inflammasjon i karvegg, er relativt sjeldne tilstander, har mange ulike kliniske fremtoninger og kan være svært alvorlige. Etter Chapel Hill Consensus definition av 2012 defineres og inndeles vaskulitter først etter karstørrelse: i store kar, mellomstore kar og småkarsaffeksjon. Småkarsvasklitter deles igjen inn i ANCA-assosierte vaskulitter og immunkompleks vaskulitter. I tillegg finnes vaskulitter med variabel størrelse på affiserte kar, og vaskulitter i enkeltorgan (Tabell 1) Alvorligheten av vaskulitter kan illustreres ved de ANCA assosierte vaskulittene (AAV) som har en vel dobbel så høy dødelighet som normalbefolkning, og fortsatt utvikler ca. 20 % nyresvikt med behov for dialyse og transplantasjon. Gjennom de siste 20 årene har bedre muligheter for tidlig diagnostikk ved påvisning av ANCA, samt bedret bildediagnostikk ført til klart økt interesse for vaskulittsykdommene. European Vasculitis Society (EUVAS, har i denne perioden gjennomført en rekke randomiserte kliniske studier som har gitt oss mer kunnskap om behandling og forløp av sykdommene, en kunnskap vi ønsker å implementere i Norsk Vaskulittregister. Tradisjonelt har vaskulitter vært behandlet av mange ulike spesialister, alt etter hvilket organ som er mest affisert. Dog har revmatologer og nyreleger hatt hovedansvaret. Utredning, behandling og oppfølging av vaskulitt-pasienter har variert mye rundt i landet. På grunn av vaskulittenes alvorlighet og sjeldenhet vil oppfølging i et kvalitetsregister kunne bli av stor betydning. NorVas Da er det gledelig å melde at Norsk vaskulittregister og biobank (NorVas) er i gang. NorVas er et kvalitetsregister med mål om å forbedre tilbudet til pasienter med vaskulitter, og øke kunnskapen om vaskulitter generelt. NorVas fikk godkjenning fra Datatilsynet i desember Registeret er opprettet som et flerregionalt register med driftsmidler fra Helse Nord og med databehandleransvar ved UNN. Databasen som skal motta data fra de ulike helseforetak, vil bli utarbeidet av Helse Nord IKT høsten Styringsgruppen for registeret, består av 2 representanter fra hver helseregion: Andreas Diamantopoulos, overlege, dr. med ved revmatologisk avdeling, Sørlandet sykehus HF, Helse Sør-Øst. Leder for styringsgruppen. Åse Stavland Lexberg, avdelingsoverlege Revmatologisk seksjon, NRH, Drammen sykehus, Vestre Viken HF, Helse Sør-Øst. Bertha Storesund, praktiserende spesialist og overlege ved Haugesund Sanitetsforenings Revmatismesykehus, Helse Vest. Bjørg-Tilde Svanes Fevang, overlege dr. med, Revmatologisk avdeling Haukeland Universitetssykehus, Helse Vest (faglig leder for NorArtritt). Knut Aasarød, avdelingsoverlege dr. med ved nyremedisinsk avdeling St Olavs Hospital HF, Helse Midt-Norge. Erik Rødevand, styremedlem i Norsk Revmatologisk Forening og avdelingsoverlege ved revmatologisk avdeling St Olavs Hospital HF, Helse Midt-Norge. Hans-Arne Myhre, overlege ved nyremedisinsk avdeling, Nordlandssykehuset HF- Bodø, Helse Nord. Synøve Kalstad, avd. overlege revmatologi /avd. leder ved avdeling for Hud, ØNH og revmatologi, Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Helse Nord. Teknisk løsning Styringsgruppen har vedtatt at man vil starte med å bruke vaskulittmodulen i GTI som verktøy for å samle inn data. Aktuelle data vil eksporteres en gang i døgnet til databasen. Flere HF er godt i gang med inklusjon av pasienter. Første versjon av Vaskulittmodulen i GTI benyttes, men det vil komme en revidert versjon innen 6 måneder, etter at man nå har fått erfaringer med versjon 1. Man vil senere se om det blir behov for å utvikle et alternativt web-basert verktøy for datainnsamling dersom flere HF ikke har GTI. Formålet for NorVas Sikre kvalitet og enhetlig utredning, behandling og oppfølging av systemiske vaskulitter. Evaluere praksis mhp. utredning, behandling, oppfølgning, resultater og sikkerhet for pasienter med vaskulittsykdommer i Norge. På bakgrunn av registrerte data, bidra til målrettet kvalitetsforbedring både lokalt og nasjonalt. Dokumentere behandlingseffekt og komplikasjoner. Gi oversikt over bruk av biologiske legemidler ved vaskulitter. Gi data på effekt og komplikasjoner til slik behandling. Gi oversikt over bruken av biologiske legemidler i landet, ulik fordeling? Levere data til NOKBIL. Gi den enkelte behandlende enhet mulighet til å evaluere sin virksomhet og sammenligne seg med nasjonale data. Bidra til økt kunnskap om vaskulitter og behandlingen av disse tilstander ved å gi grunnlagsdata for epidemiologisk og klinisk forskning på behandlingseffekt og utfallsmål, inklusiv livskvalitet. Biobank vil også gi mulighet for studere genetiske forhold. Spre kunnskap både i fagmiljø og befolkningen om vaskulitter. Gi data på hvordan tilbudet til vaskulittpasienter er fordelt i landet og tilstrebe at tjenesten er rettferdig fordelt. Hjemmeside for registeret er etablert, Her finnes samtykkeskjema, protokoll, vedtekter for styringsgruppen og for utlevering av data fra registeret, samt veiledning for diagnostikk, behandling og oppfølging av ANCA assosierte vaskulitter. Norsk revmatologisk forening (NRF) har bedt Sørlandet sykehus utarbeide tilsvarende veiledning for storkarvaskulitter, som da også vil bli lagt på denne hjemmesiden. Hjemmesiden skal også inneholde mer pasientinformasjon, og de offisielle årsrapporter. 18 Norsk Rheumabulletin Nummer

20 Aktuelle data for registrering Data som skal innsamles til registeret er data som anses nyttige i klinisk oppfølging av pasienter. Når data registreres i GTI vil man få et oversiktlig og klinisk nyttig redskap for å vurdere pasientens tilstand med hensyn til videre behandling og oppfølging av pasienten. En del data, spesielt i den pasientrapporterte del, er likt med det som samles inn til artrittregisteret, NorArtritt. Aktuelle data for innsamling til NorVas er: Diagnose Tidspunkt for debutsymptom og diagnose (diagnostiske kriterier for avkryssing foreligger). For pasienter som inkluderes etter debut: antall residiv før inklusjon om mulig med dato og BVAS, samt om mulig: kumulative doser av cyclofosfamid og rituximab. Laboratorieprøver: Hemoglobin, leukocytter, CRP, kreatinin, egfr, IgG, PR3- og MPO-ANCA, urin stix for albumin og blod, albumin-kreatin ratio. Sykdomsaktivitet og organskade skåres ved de skår som brukes i europeiske studier: Birmingham vasculitis activity score (BVAS) og Vasculitis damage index (VDI). Legen skal gi en vurdering av sykdomsaktvitet i henhold til remisjon, lett/alvorlig residiv, vedvarende sykdom. Utredning ved debut og residiv Bildediagnostikk og annen utredning registreres med hensyn til patologi eller ikke. Biopsier: lokalisasjon, patologi ja/nei Medikasjon registreres som i GTI for artrittsykdommer: biologiske medikamenter og DMARD. I tillegg spesial- og tilleggsbehandling som er aktuell for vaskulitter, ved avkryssing. Alvorlige hendelser alvorlig infeksjon og alvorlig cytopeni. Pasientrapportering (skjer før konsultasjonen hos lege): Livskvalitet (Rand36 som er en videreutvikling av SF36), fatigue, smerte, komorbiditet, røyking/snusing, utdanning, yrkessituasjon, høyde, vekt. Tabell 1. Storkarsvaskulitter Large vessel vasculitis (LVV) Mellomstor kars vaskulitt (MVV) Småkarsvaskulitter (SVV) ANCA assosierte vaskulitter (AAV) Immunkompleks vaskulitter Variable vessel vasculitis (VVV) Singel organ vasculitis (SOV) (foreløpig ikke inkludert i NorVas) Vaskulitt assosiert med annen sykdom (ikke inkludert i Norvas) Framdrift: Registerledelsen vil invitere seg ut til de ulike avdelinger for å gi informasjon og opplæring for registrering. Spesielt vil det være viktig å få til en ens forståelse for hvordan man skårer i BVAS og VDI. Dette arbeidet starter høsten Som beskrevet i formålet skal registeret gi årlige rapporter og hver avdeling vil kunne se sine data i forhold til landsgjennomsnitt. Data kan utleveres til forsking for alle deltagende miljøer så fram de nødvendige godkjenninger for prosjektet foreligger. Avgjørelsen for dette ligger i styringsgruppen. Det daglige arbeidet ledes av revmatolog fra UNN, med Takayasu arteritt (TAK) Kjempecelle arteritt Giant cell arteritis (GCA) (artreritis temporalis) Polyarteritis nodosa (PAN) Kawasakis sykdom Kawasakis disease (KD) Mikroskopisk polyangiitt (MPA) Granulomatose med poyangiitt (GPA) (Wegners granulomatose) Eosinofil granulomatose med polyangiitt (EGPA) (Churg Strauss syndrom) Anti-GBM sykdom Cryoglobulin vaskulitt (CV) IgA vaskulitt (IgAV) (Henoch Schønleins purpura) Hypokomplement vaskulitt (HUV) (anti-c1q vaskulitt) Behcet Behcet s disease (BD) Cogan Cogan s syndrome (CS) Eks: Hudvaskulitt CNS vaskulitt Skilles fra begrenset affeksjon av en systemisk vaskulitt, eller en vaskulitt med kjent årsak Eks: Revmatoid vaskulitt Lupus vaskulitt sekretærhjelp fra felles registerenhet ved UNN. Rådgiver ved SKDE har vært med i hele arbeidet med å utvikle NorVas. SKDE og HelseNord IKT vil fortsatt være medarbeider i registerarbeidet. Vi ønsker en god høst og velkommen til NorVas-aktivitet ved landets avdelinger! WENCHE KOLDINGSNES Faglig leder NORVAS- registeret og overlege Universitetssykehuset i Nord- Norge Norsk Rheumabulletin Nummer