Norsk Rheumabulletin. Norsk Revmatologisk Forening Nummer Norsk Medlemsblad revmatologisk forening

Transkript

1 Norsk Rheumabulletin Norsk Medlemsblad revmatologisk forening Norsk Revmatologisk Forening Nummer NRFs Julekurs i Lillestrøm Smerter ved revmatiske sykdommer Seminar om fremtidens spesialistutdanning Internasjonal svangerskapskongress i Trondheim

2 OPPDRAG: ET BEDRE LIV Litt mer enn 125 millioner mennesker i verden lider av psoriasis og psoriasisartritt.* Gjennom vår omfattende forskning innen revmatologi og dermatologi arbeider vi målrettet for at flere pasienter skal få et bedre liv. *National Psoriasis Foundation. NS-CELG /2014 Bilbo & Co Celgene AS. Balder Alle 2, 2060 Gardermoen. Tlf.:

3 Medlemsblad for Norsk Revmatologisk Forening Utgivelser 2015: Ansvarlig utgiver Redaktør Produksjon Norsk Revmatologisk revmatologisk Foreningforening Norsk Rheumabulletin Annonser Design Trykk 26 mars 11 juni 24 september 25 november Erik Rødevand Revmatologisk avdeling St. Olavs Hospital Postboks 3250 Sluppen 7006 Trondheim Telefon: Erik Rødevand Revmatologisk avdeling St. Olavs Hospital Postboks 3250 Sluppen 7006 Trondheim Telefon: Mediahuset i Göteborg AB Marieholmsgatan 10C Göteborg Sverige Tel +46 (0) Dan Johansson dan@mediahuset.se Olle Lundblad olle@mediahuset.se Peo Göthesson peo@mediahuset.se ÅkessonBerg AB Box Emmaboda Sverige Innhold 1/ Redaktørens ledere: Vi må tenke på fremtiden 5 Styret Norsk Revmatologisk Forening 6 Referat fra årsmøtet i NRF Smerter ved revmatiske sykdommer 12 NRFs Julekurs i Lillestrøm 19 Ny kunnskap og betre resultat er det behov for nye prioriteringar for revmatologisk praksis? 24 Fra varme bad til genteknologi 28 Internasjonal konferanse om befruktning, graviditet og revmatiske sykdommer 34 Faglige budskap fra den internasjonale svangerskapskongressen i Trondheim 35 Seminar om fremtidens spesialistutdanning 37 Webløsning som viser kliniske data i Norsk pasientregister revmatologene først ute 42 Nye LIS-TNF/BIO avtaler 46 Beste abstrakts eller posters, NRF julemøte i 2014 Distribusjon Distribueres som posttidning ISSN X ISSN Online Omslagsbild: Bjørvika, Oslo. (Foto: Morten Almeland) Norsk Rheumabulletin Nummer

4 Når du skal velge en annen virkningsmekanisme ved revmatoid artritt ORENCIA (abatacept) Billigste alternativ til en TNF-hemmer ved subkutan-behandling 1 Effekt og bivirkningsprofil er vist å være tilsvarende adalimumab 2 Færre alvorlige infeksjoner og injeksjonsreaksjoner med abatacept vs adalimumab vist i en head-to-head studie 2 1. LIS-BIO anbefalinger Schiff M et al, Ann Rheum Dis 2014;73:86 94

5 Orencia «Bristol-Myers Squibb» Immunsuppressivt middel. ATC-nr.: L04A A24 C INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 125 mg: Hver ferdigfylte sprøyte inneh.: Abatacept 125 mg, sukrose, poloksamer, natriumdihydrogenfosfatmonohydrat, dinatriumfosfat, vannfritt, vann til injeksjonsvæsker. PULVER TIL KONSENTRAT TIL INFUSJONSVÆSKE, oppløsning 250 mg: Hvert hetteglass inneh.: Abatacept 250 mg, maltose, natriumdihydrogenfosfatmonohydrat, natriumklorid. Indikasjoner: Begge formuleringer: Revmatoid artritt: Indisert i kombinasjon med metotreksat for behandling av moderat til alvorlig aktiv revmatoid artritt hos voksne pasienter som har hatt utilstrekkelig respons på tidligere behandling med ett eller flere sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARDs), inkl. metotreksat (MTX) eller hemmer av tumornekrosefaktor-alfa (TNF-alfa). Reduksjon i progresjonen av leddskader og forbedring av fysisk funksjon er vist ved kombinasjonsbehandling med metotreksat. Infusjonsvæske: Polyartikulær juvenil idiopatisk artritt: Indisert i kombinasjon med metotreksat for behandling av moderat til alvorlig aktiv polyartikulær juvenil idiopatisk artritt (JIA) hos pediatriske pasienter 6 år som har hatt utilstrekkelig respons på andre DMARDs inkl. minst en TNF-hemmer. Dosering: Behandlingen bør initieres og overvåkes av spesialist med erfaring i diagnostisering og behandling av revmatoid artritt eller juvenil idiopatisk artritt. Dersom responsen uteblir etter 6 måneders behandling, bør fortsettelsen av behandlingen revurderes. Revmatoid artritt hos voksne: Infusjonsvæske: Administreres som en 30 minutters i.v. infusjon iht. dosen spesifisert i tabellen. Etter 1. infusjon bør abatacept gis etter 2 og 4 uker, deretter hver 4. uke. Dosering 1 : Kroppsvekt Dose Antall hetteglass 2 <60 kg 500 mg 2 60 kg kg 750 mg 3 >100 kg 1000 mg 4 1. Tilnærmet 10 mg/kg. 2. Hvert hetteglass inneholder 250 mg. Injeksjonsvæske: S.c. behandling kan initieres med eller uten en i.v. bolusdose (for dosering, se tabell ovenfor). Bør administreres ukentlig med en dose på 125 mg ved s.c. injeksjon uavhengig av vekt. Dersom en enkelt i.v. infusjon gis for å initiere behandlingen (i.v. bolusdose før s.c. administrering), bør første s.c. dose (på 125 mg abatacept) administreres innen én dag etter den i.v. infusjonen, etterfulgt av ukentlige 125 mg s.c. injeksjoner. Pasienter som går over fra behandling med i.v. abatacept til s.c. administrering, bør gis første subkutane dose i stedet for den neste planlagte intravenøse dose. Dersom en pasient glemmer en injeksjon, og er innenfor 3 dager etter den planlagte datoen, bør han/hun instrueres til å ta den glemte dosen umiddelbart, og deretter følge sin normale ukentlige plan. Dersom det er mer enn 3 dager siden dosen skulle ha vært tatt, bør pasienten instrueres i når neste dose skal tas ut ifra en medisinsk vurdering (pasientens tilstand, status på sykdomsaktivitet. osv.). Sikkerhet og effekt av abatacept administrert s.c. hos barn <18 år er ikke fastslått, ingen tilgjengelige data. Juvenil idiopatisk artritt hos barn: Infusjonsvæske: Anbefalt dose til pasienter i alderen 6-17 år og som veier <75 kg, er 10 mg/kg beregnet på grunnlag av pasientens kroppsvekt ved hver administrering. Barn 75 kg bør følge anbefalt doseregime til voksne, men dosen bør ikke overskride maks. dosering på 1000 mg. Bør administreres som en 30 minutters i.v. infusjon. Etter 1. administrering bør abatacept gis etter 2 og 4 uker, deretter hver 4. uke. Sikkerhet og effekt er ikke undersøkt hos barn <6 år, og bruk anbefales derfor ikke. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt nyre- og leverfunksjon: Ikke undersøkt. Doseanbefalinger foreligger ikke. Eldre: Dosejustering er ikke nødvendig. Tilberedning/Håndtering: Må ikke blandes med andre legemidler da det ikke foreligger undersøkelser vedrørende uforlikeligheter. Skal ikke infunderes samtidig i samme intravenøse slange som andre legemidler. Skal ikke brukes sammen med silikonholdige sprøyter. Hvert hetteglass rekonstitueres aseptisk med 10 ml vann til injeksjonsvæske vha. vedlagt silikonfri engangssprøyte og kanyle gauge. Fortynnes umiddelbart etter rekonstituering til 100 ml med natriumklorid 9 mg/ml (0,9%) injeksjonsvæske. For tilberedning, se pakningsvedlegg. Administrering: Injeksjonsvæske: Til s.c. bruk. Tiltenkt å brukes under veiledning av helsepersonell. Etter korrekt opplæring i s.c. injeksjonsteknikk kan pasienten selv injisere abatacept dersom en lege eller helsepersonell avgjør at det er hensiktsmessig. Det totale innholdet (1 ml) av den ferdigfylte sprøyten skal kun administreres som 1 s.c. injeksjon. Injeksjonsstedet skal varieres og injeksjoner skal aldri gis i områder hvor huden er skjør, skadet, rød eller hard. Pulver til konsentrat til infusjonsvæske: Til i.v. bruk. Oppløsningen skal administreres i løpet av 30 minutter, og må administreres via et infusjonssett og et sterilt, ikke-pyrogent filter med lav proteinbindingsgrad (porestørrelse 0,2-1,2 µm). Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for abatacept eller noen av hjelpestoffene. Alvorlige og ukontrollerte infeksjoner, f.eks. sepsis og opportunistiske infeksjoner. Forsiktighetsregler: Anafylaksi eller anafylaktoide reaksjoner kan oppstå etter 1. infusjon, og kan være livstruende. Etter markedsføring er et tilfelle av fatal anafylaksi etter 1. infusjon rapportert. Ved alvorlig allergisk eller anafylaktisk reaksjon må i.v. eller s.c. behandling seponeres umiddelbart, og hensiktsmessig behandling initieres. Bruk av abatacept bør avsluttes permanent. Alvorlige infeksjoner, inkl. sepsis og pneumoni, er rapportert. Noen infeksjoner har vært fatale. Mange av de alvorlige infeksjonene har oppstått hos pasienter på samtidig immunsuppressiv behandling, noe som i tillegg til deres underliggende sykdom kan predisponere dem ytterligere for infeksjoner. Behandling bør ikke initieres hos pasienter med aktive infeksjoner før infeksjonene er under kontroll. Forsiktighet bør utvises ved gjentatte infeksjoner eller ved underliggende tilstander som kan predisponere for infeksjoner. Pasienter som utvikler en ny infeksjon mens de får abatacept bør monitoreres nøye. Abatacept bør seponeres ved utvikling av alvorlig infeksjon. Sikkerheten ved latent tuberkulose er ukjent. Tuberkulose har vært rapportert hos pasienter som har mottatt abatacept, og pasienten bør undersøkes for latent tuberkulose før behandling initieres. Det bør også tas hensyn til gjeldende medisinske retningslinjer. Antirevmatisk behandling er assosiert med reaktivering av hepatitt B. Testing for viral hepatitt bør gjennomføres iht. publiserte retningslinjer før behandlingen initieres. Behandling med immunsuppressive legemidler kan være forbundet med progressiv multifokal leukoencefalopati (PML). Hvis det oppstår nevrologiske symptomer som tyder på PML under behandling med abatacept, skal behandlingen avbrytes og hensiktsmessige diagnostiske tiltak igangsettes. Den potensielle rollen til abatacept ved utvikling av maligniteter, inkl. lymfomer, hos mennesker er ikke kjent. Hudkreft av ikke-melanomtype er rapportert hos pasienter som har fått abatacept. Hudundersøkelse med jevne mellomrom er anbefalt for alle pasienter, særlig ved risikofaktorer for hudkreft. Levende vaksiner bør ikke gis sammen med abatacept eller innen 3 måneder etter seponering. Legemidler som kan påvirke immunsystemet, inkl. abatacept, kan svekke effekten av enkelte immuniseringer. Det anbefales at pasienter med juvenil idiopatisk artritt får oppfrisket sine vaksiner iht. gjeldende anbefalinger før behandling med abatacept startes. Abatacept kan øke risikoen for autoimmune prosesser hos voksne og barn, f.eks. forverring av multippel sklerose. Infusjonsvæske: Blodglukosemålere som benytter teststrimler med glukosedehydrogenasepyrrolokinolinkinon (GDH-PKK) kan reagere med maltose i preparatet, og gi falske forhøyede blodglukosemålinger på infusjonsdagene. Dersom blodglukosemonitorering er nødvendig, anbefales metoder som ikke reagerer med maltose, f.eks. testmetoder med glukosedehydrogenasenikotinadenindinukleotid (GDH-NAD), glukoseoksidase eller glukoseheksokinase. Infusjonsvæsken inneholder 1,5 mmol (34,5 mg) natrium pr. maks. dose på 4 hetteglass. Dette bør tas i betraktning hos pasienter som står på kontrollert natriumdiett. Injeksjonsvæske: Inneholder 0,014 mmol natrium (0,322 mg) i hver ferdigfylt sprøyte, dvs. nærmest natriumfritt. Eldre: Forsiktighet bør utvises ved behandling av eldre pga. generelt høyere forekomst av infeksjoner og maligniteter. Interaksjoner: Begrenset erfaring med samtidig bruk av TNF-antagonister. Kombinasjonen kan gi økning i generelle og alvorlige infeksjoner, og anbefales ikke. Ved bytte fra behandling med TNF-antagonist til abatacept bør pasientene monitoreres med henblikk på infeksjoner. Dosejustering er ikke nødvendig ved samtidig bruk av andre DMARDs, kortikosteroider, salisylater, NSAIDs eller analgetika. Samtidig administrering med biologiske immunsuppressive eller immunmodulerende legemidler, kan potensere effektene av abatacept på immunsystemet. Levende vaksiner bør ikke gis samtidig med abatacept eller innen 3 måneder etter seponering. Legemidler som påvirker immunsystemet, inkl. abatacept, kan svekke effekten av enkelte immuniseringer. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Tilstrekkelige data foreligger ikke. Skal ikke brukes under graviditet hvis ikke strengt nødvendig. Kvinner i fruktbar alder skal bruke effektiv prevensjon under behandling og opptil 14 uker etter siste dose. Amming: Overgang i morsmelk er ukjent. Dyrestudier har vist at abatacept utskilles i brystmelk. Kvinner skal ikke amme under behandling og opptil 14 uker etter siste dose. Fertilitet: Studier er ikke utført. Abatacept har ingen skadelige effekter på fertiliteten hos hann- eller hunnrotter. Bivirkninger: Voksne: Svært vanlige ( 1/10): Infeksiøse: Infeksjon i øvre luftveier, inkl. trakeitt, nasofaryngitt. Vanlige ( 1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Leukopeni. Gastrointestinale: Aftøs stomatitt, diaré, dyspepsi, kvalme, magesmerter, munnsår, oppkast. Hjerte/kar: Hypertensjon, forhøyet blodtrykk, rødming. Hud: Alopesi, pruritus, utslett, inkl. dermatitt. Infeksiøse: Infeksjon i nedre luftveier (inkl. bronkitt), urinveisinfeksjon, herpesinfeksjoner (inkl. herpes simplex, oral herpes og herpes zoster), rhinitt, pneumoni, influensa. Lever/galle: Unormale leverfunksjonstester, inkl. forhøyede transaminaser. Luftveier: Hoste. Muskel-skjelettsystemet: Smerter i ekstremitetene. Nevrologiske: Hodepine, parestesier, svimmelhet. Øye: Konjunktivitt. Øvrige: Tretthet (fatigue), asteni, lokale reaksjoner på injeksjonsstedet (s.c. injeksjon), systemiske reaksjoner etter s.c. injeksjon (f.eks. pruritus, tett hals, dyspné). Mindre vanlige ( 1/1000 til <1/100): Blod/ lymfe: Trombocytopeni. Gastrointestinale: Gastritt. Hjerte/kar: Bradykardi, hetetokter, hypotensjon, palpitasjoner, redusert blodtrykk, takykardi, vaskulitt. Hud: Økt tendens til blåmerker, tørr hud, psoriasis, erytem, hyperhidrose, urticaria. Immunsystemet: Hypersensitivitet. Infeksiøse: Hudabcesser, infeksjoner i muskler og skjelett, onykomykose, pyelonefritt, sepsis, tanninfeksjon, bekkeninfeksjon (s.c. injeksjon). Kjønnsorganer/ bryst: Amenoré, menoragi. Luftveier: Bronkospasme, dyspné, tungpustethet. Muskel-skjelettsystemet: Artralgi. Nevrologiske: Migrene. Psykiske: Angst, depresjon, søvnforstyrrelser (inkl. insomni). Stoffskifte/ernæring: Vektøkning. Svulster/cyster: Basalcelle- og plateepitelkarsinom, hudpapillom. Øre: Vertigo. Øye: Redusert skarpsyn, tørre øyne. Øvrige: Influensalignende sykdom. Sjeldne ( 1/ til <1/1000): Infeksiøse: Tuberkulose, bakteriemi, gastrointestinal infeksjon. Luftveier: Tett hals. Svulster/cyster: Lymfom, ondartet lungesvulst. Barn: Tilsvarte bivirkningene som ble sett hos voksne i type og frekvens, med følgende unntak: Vanlige ( 1/100 til <1/10): Luftveier: Øvre luftveisinfeksjoner (inkl. sinusitt, nasofaryngitt og rhinitt, otitt (media og ekstern). Nyre/urinveier: Hematuri. Øvrige: Feber. Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Doser opp til 50 mg/kg er administrert uten tilsynelatende toksisk effekt. Behandling: Overvåking for tegn på bivirkninger og instituering av hensiktsmessig symptomatisk behandling anbefales. Se Giftinformasjonens anbefalinger for Selektive immunsuppressiver, L04A A. Egenskaper: Klassifisering: Selektiv T-celle-kostimulator. Virkningsmekanisme: Abatacept er et fusjonsprotein bestående av det ekstracellulære domenet til humant cytotoksisk T-lymfocyttassosiert antigen 4 (CTLA-4), bundet til en modifisert Fc-del av humant immunglobulin G 1 (IgG 1 ). Modulerer selektivt et kostimulerende nøkkelsignal som er nødvendig for full aktivering av T-lymfocytter som uttrykker CD28. Ved doser på 10 mg/kg: Absorpsjon: 10 mg/kg infusjonsvæske: Voksne: C max ved steady state er ca. 290 µg/ml og C min ca. 25 µg/ml. Barn: Systemisk eksponering lavere enn hos voksne; observerte gjennomsnittlig C max var 204 µg/ml og C min 10,6 µg/ml for barn <40 kg, og C max var 229 µg/ml og Cmin 13,1 µg/ml for barn 40 kg. Injeksjonsvæske: Gjennomsnittet (område) for C min og C max ved steady state observert etter 85 dagers behandling var 32,5 µg/ml (6,6-113,8 µg/ml) og 48,1 µg/ml (9,8-132,4 µg/ml). Fordeling: 10 mg/kg infusjonsvæske: Gjennomsnittlig distribusjonsvolum: Voksne: 0,07 liter/kg. Barn (40 kg): 0,12 liter/kg. Injeksjonsvæske: Distribusjonsvolum 0,11 liter/kg. Halveringstid: 10 mg/kg infusjonsvæske: Voksne: 13,1 dager (8-25 dager). Systemisk clearance: 0,22 ml/time/kg. Barn (40 kg): 11,4 dager. Systemisk clearance: 0,4 ml/time/kg. Injeksjonsvæske: Terminal halveringstid 14,3 dager. Systemisk clearance 0,28 ml/time/kg. Oppbevaring og holdbarhet: Begge formuleringer: Oppbevares i originalpakningen for å beskytte mot lys. Infusjonsvæske: Oppbevares ved 2-8 C. Rekonstituert oppløsning er kjemisk og fysisk stabil i 24 timer ved 2-8 C. Tilberedt oppløsning bør fortynnes umiddelbart. Tilberedt oppløsning som fortynnes umiddelbart er kjemisk og fysisk stabil i 24 timer ved 2-8 C. Bruksferdig oppløsning bør brukes umiddelbart. Injeksjonsvæske: Oppbevares i kjøleskap (2-8 C). Skal ikke fryses. Sist endret: (priser og ev. refusjon oppdateres hver 14. dag) Basert på SPC godkjent av SLV: Orencia, INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning: Styrke Pakning Varenr Pris (kr) 1 R.gr. 2 Ref mg 4 stk. (ferdigfylt sprøyte) ,70 C - Orencia, PULVER TIL KONSENTRAT TIL INFUSJONSVÆSKE, oppløsning: Styrke Pakning Varenr Pris (kr) 1 R.gr. 2 Ref mg 1 sett (hettegl. + silikonfri sprøyte) ,00 C - 1. Pakninger som selges uten resept er angitt med stjerne * i kolonnen Pris. Det er fri prisfastsettelse for pakninger som selges uten resept, og maksimal utsalgspris kan derfor ikke angis. 2. Reseptgruppe. Utleveringsgruppe. 3. Gjelder forhåndsgodkjent refusjon. Det kan søkes om Individuell refusjon for pakninger som ikke har forhåndsgodkjent refusjon. 427NO15PR

6 SLIK REDAKTØREN SER DET Vi må tenke på fremtiden Julemøtet i ny design ble vellykket arrangert i uke 48. Styret var spent på tilbakemeldingene, som ble svært positive. Konseptet over 3 dager, med 2 kurs og et seminar gir muligheter for å arrangere kurs med variert faglig oppdatering. Det store deltakerantallet tolker styret som om kursprogrammet og lokaliseringen var veloverveid. Sett av uke 48 for julekurset også i Kurskomiteen hadde lagt ned et betydelig arbeid og ikke minst har komiteleder Frode Fjeldberg brukt mye fritid til kursforberedelser. Stor takk til Frode! Vår alltid velvillige og oppdaterte journalist Per Lundblad har skrevet en fyldig reportasje. Per skriver også for Svensk Rheumabulletin. Han er godt kjent i begge lands revmatologiske miljøer og setter pris på å lage reportasjer fra våre møter. Stor takk til Per for gode reportasjer og som viser bredden i revmatologi faget. Nylig er han også blitt æresmedlem i Svensk revmatologisk forening, en velfortjent utmerkelse for mangeårig god formidling av faget revmatologi i Sverige og Norge. På julemøtet var det muntlig presentasjoner av 7 abstracts om verdifull norsk forskning. Disse publiseres i dette nummeret, mens foredragene fra kurset kan du finne på hjemmesiden www. Legeforeningen.no/nrf. Faglige møteplasser er viktig å beholde og utvikle. Fjorårets internasjonale kongress 8.th International Congress on Reproduction, Pregnancy and Rheumatic Disease ble vellykket arrangert for andre gang i Trondheim. Reportasje er skrevet av Per, de faglige høydepunktene oppsummert av faglig leder ved Nasjonalt kompetansesenter for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) overlege Marianne Wallenius. Leder Dag Soldal har skrevet en svært leseverdig artikkel om sine tanker om fremtiden for revmatologifaget. Artikkelen er en oppsummering av innlegget han holdt under seminaret på julekurset. Et blikk inn i fremtiden er alltid nyttig, ikke minst i lys av et tilbakeblikk på fagets utvikling, noe Monika Østensen har oppsummert i en annen leseverdig artikkel. Sonja Pedersen har funnet et bilde av et mystisk apparat som skulle virke mot revmatisme, som kan gi oss perspektiv på utvilingen. Både fagfolk og pasienter bør være glad for at vi lever i På seminaret var også fremtidens spesialistutdanning temaet. En oppsummering av debatten med synspunkter på flere tema som spesialistkomiteen jevnlig diskuterer presenteres. Hvordan blir opplæringen når avdelingene om få år kanskje ikke lenger har senger? Kan vi støtte forslaget om at utdanningstiden reduseres til 5 år? Årets LIS/BIO- anbud er offentliggjort og sikkert kjent for de fleste. Årets anbudsresultat publiseres også i dette medlemsbladet. LIS ønsker og verdsetter at fagmiljøet selv tar ansvar for å publisere anbudet. Den store prisreduksjonen på Remsima overrasket mange. Hvordan hver avdeling og hvert foretak vil forholde seg til dette, blir spennende å følge med på. Del gjerne din avdelings erfaring med andre. Norsk pasientregister er et sentralt helseregister med mye informasjon. Registeret har som mål å publisere mer informasjon relevant for kliniske miljøer. Revmatologi er et pilotfag i et prosjekt for å virkeliggjøre målet. På seminaret fikk vi en innføring i planene, og en artikkel skrevet av prosjektdirektør Tom Christensen i Norsk Pasientregister gir oss mer informasjon. Referat fra årsmøtet er viktig å formidle i flere informasjonskanaler dere kan lese det på hjemmesiden og i denne utgaven av medlemsbladet. Gudleik Jørstad ble på årsmøtet valgt som nytt Ylfmedlem i styret velkommen til Gudlleik! ERIK RØDEVAND Redaktør Norsk Rheumabulletin og styremedlem Norsk revmatologisk forening. 4 Norsk Rheumabulletin Nummer

7 Styret Norsk Revmatologisk Forening 2015 Leder Dag Soldal Sørlandet sykehus Gamle dagers TENS? Sekretær Inger Myrnes Hansen Helgelandssykehuset Mo i Rana Web-red. Frode Fjelberg Betanien hospital Kasserer Ellen Apalset Haukelnad Universitetssjukehus, stipendiat Dette apparatet har vært i vår familie i en årrekke. Det sies at det skal være kjøpt i mellomkrigsårene til en i slekten som strevde med revmatisme/revmatisk feber. Ved å plassere de elektriske elektrodene rundt på kroppen skulle det gi lindring av smerter og stivhet. Apparatet er produsert av firmaet N. Jacobsen Kristiania. Det er batteridrevet og merket med tallet 21. Om det betyr at det er apparat nr. 21 eller produsert i 1921 vet jeg ikke. Firmaet N Jakobsen Elektriske Verksted ble etablert i 1891 i Kristiania og drev med produksjon av elektriske apparater, telefoner, elektromedisinsk utstyr mm. Sannsynligvis er det her apparatet ble produsert. Med i boksen ligger Court-plaster med påskriften Dieu et Mon Droit :,, Gud og min rett,,. Court -plaster virker å være plaster/kluter innsatt med et materiale som skulle sikre overføring av de elektriske impulsene. SONJA PEDERSEN Overlege ved revmtologisk avdeling ved Norlandssykehuset i Bodø Styremedlem/redaktør Erik Rødevand St. Olavs Hospital Styremedlem Bertha Storesund Praktiserende revmatolog Haugesund Styremedlem Berit Grandaunet NTNU/St. Olavs Hospital YLF-repr. Gudleik Jørstad Sykehuset Østfold i Moss og Diakonhjemmet sykehus Norsk Rheumabulletin Nummer

8 Norsk Revmatologisk revmatologisk Foreningforening Referat fra årsmøtet i Norsk revmatologisk forening Torsdag , Thon Hotel Arena Lillestrøm kl AGENDA: 41 medlemmer møtte fram Årsmøtesaker: 1. Valg av ordstyrer: Helena Andersson, ingen motforestillinger. 2. Valg av referent: Elisabet Langseth Esperø, ingen motforestillinger. 3. Godkjenning av innkalling: Godkjent uten motforestillinger. 4. Godkjenning av agenda: Godkjent uten motforestillinger. 5. Styrets årsrapport for 2014 ved sekretæren. Årsberetning fra styret ble lagt fram ved sekretær Inger Myrnes Hansen. 6. Godkjenning av årsrapporten for Godkjent uten motforestillinger. 7. Rapporter fra ulike komiteer. Fagrådet ved ordstyrer, ingen supplerende opplysninger. Godkjent uten motforestillinger, også godkjent arbeidsmetode. Spesialitetskomiteen ved Erik Rødevand, tas til etteretning. DRG-utvalget ved Sigrid Ødegård. Bjørn Yngvar Nordvåg informerer om at det foreligger en utarbeidet anbefalt kodeliste og oppdatert prosedyrekodeliste, det oppfordres til at dette legges på NRFs hjemmeside. Stipendutvalget ved ordstyrer, godkjent uten motforestillinger. Eular Standing Comittee on Investigative Rheumatology ikke mottatt årsrapport. Eular Standing Comittee on Epidemiology levert skriftlig fra Till Uhlig, ikke lagt fram. Eular Standing Comittee on Clinical Affairs ved Bjørg-Tilde Fevang. Eular Standing Comittee on Pedriatic Rheumatology ved sekretær Inger Myrnes Hansen. Eular Standing Comittee on Health Professionals (skal ikke rapportere til årsmøtet). Eular Standing Comittee on Education and Training ved Guro Goll. Eular Standing Comittee on Imaging ved ordstyrer Helena Andersson. 8. Budsjett 2015 og orientering om ikke avsluttet regnskap Gjennomgått ved kasserer Ellen Margrethe Apalset. Kasserer gjorde rede for at styret har vedtatt å støtte ultralydkurs i en overgangsperiode, ingen motforestillinger. Budsjett og regnskap ble godkjent ved akklamasjon, ingen motforestillinger. 9. Kontingent for assosierte medlemmer. Vedtatt å kontinuere kontigenten på kr.400, ingen motforestillinger. 10. Suppleringsvalg. Valg av ny YLF-representant. Gudleik Jørstad valgt ved akklamasjon Fagråd. Ett nytt medlem. Wenche Koldingsnes gjenvalgt for 1 år ved akklamasjon 11. Drøfting forslag fra OUS-Rikshospitalet vedr. nasjonalt kompetansetjeneste for systemiske bindevevssykdommer og primære systemiske vaskulitter. Øyvind Molberg orienterte om bakgrunn for evt søknad høsten OUS ønsker å søke (intern enighet), forutsatt nasjonal støtte fra det revmatologiske fagmiljøet. Målet med nasjonalt kompetansesenter vil være kvalitetssikring av behandlingskjedene, bidra til økt kunnskap om sykdommene og bidra til informasjon/opplæring av pasienter og fastleger. Kommentar fra salen om at det vil være bra å øke og samle kompetansen. Alle helseregioner vil bli representert i en faggruppe. Spørsmål fra salen om hvorfor man vil være kompetansesenter på både bindevevssykdommer og vaskulitter. Svar om at det vil være naturlig å samle og løfte kompetansen på begge som helhet. Støtte fra salen om at kompetansen bør oppfattes som å representere alle regioner- ikke bare Oslo-området. Viktig at slik virksomhet blir utadvendt, slik at hele fagmiljøet drar nytte av kompetansen. Tilleggskommentar om at det vil være naturlig å knytte dette til et nasjonalt register. Kompetansesenteret vil også ønske å samarbeide med andre fagmiljøer. Årsmøtet var samlet positiv til søknaden. 12. Valg av revisor. Nåværende revisor er RSM Hasner, Kjeldstrup & Wiggen AS. valgt videre ved akklamasjon. 6 Norsk Rheumabulletin Nummer

9 Smerter ved revmatiske sykdommer Julekurset 2014 ble avholdt i Lillestrøm rett utenfor Oslo. Den første dagen, onsdag før selve kurset begynte, ble det som vanlig arrangert et seminar. I år ble det også arrangert et kurs av og for i hovedsak LIS-leger, men også overleger kunne delta. Det hadde tittelen Smerter ved revmatiske sykdommer. Ordstyrer og møteleder for denne dagen var Karoline Lerang, LIS-lege ved Oslo universitetssykehus. Frode Fjeldberg ønsket alle velkommen til denne dagen. Vi er 33 deltagere i dag, og omtrent hundre deltagere på julekurset fra torsdag til fredag. Det er et imponerende antall deltagere, sa Frode. Øverst på pasientenes ønskeliste Første foredragsholder var Hilde Berner Hammer. Tittelen på hennes foredrag var Pasienter med inflammatorisk, degenerativ og kronisk idiopatisk smerte Hva er hva? Ved revmatiske sykdommer, er det flere årsaker som forårsaker smerter, sa Hilde. Det finnes tre smertetyper: Nociseptive smerter som skyldes inflammasjon og skader, nevropatiske smerter som har patologi i nervenes forløp og kroniske idiopatiske smerter fibromyalgi og kroniske muskel- og skjelettsmerter. Det viktigste er å skille den første smertetypen fra den tredje, fortsatte Hilde. Smerteopplevelse og smerteadferd påvirkes av en rekke faktorer psykiske og fysiske forhold, sosiale forhold og kulturelle normer. Opplevd smerte er en sum av oppadstigende impulser, nedadgående modulering og et komplekst samspill mellom hjernesentrene, forklarte hun. Hilde viste at i en studie som tok for seg hvilke helsemessige områder som pasienter med revmatoid artritt helst ønsket å forbedre (12 forskjellige områder) så lå smerte øverst på ønskelisten. Karoline Lerang Forskjellige typer smerter Hilde presenterte også litt smertefysiologi. Følenervene (Aα-fibre) er tykke, myeliniserte nerver som registrerer trykk, berøring og vibrasjon. De leder impulsene raskt og er normalt ikke smerteførende. Smertenervene er Aδ-fibre og C-fibre. Aδ-fibre er tynne, myeliniserte nerver som leder impulsene langsommere enn Aα-fibre. C-fibre er tynne, umyeliniserte nerver som leder impulsene langsomt. Nociseptorer signaliserer smerte, har nakne nerveender og forekommer rikelig i periost, leddkapsler, ligamenter og sener. De finnes ikke i leddbrusk og kompakt bein, har høy terskel for å aktiveres og mange stumme nociseptorer. Definisjonen på nevropatisk smerte er smerte på grunn av skader på nerver og nervevev perifert eller i CNS. Noen eksempler på kroniske/langvarige idiopatiske smerter er blant annet fibromyalgi, ryggsmerter, tensjonshodepine og kroniske muskelskjelettsmerter. Hilde fortsatte med å beskrive fibromyalgi, og presenterte ACR sin definisjon fra Sykehistorie med generalisert smerte som må ha vært tilstede i minst tre måneder. Smerter både på høyre og venstre side av kroppen, over og under beltestedet, samt i ryggen. Revmatologisk smertevurdering Det er vist en økt sannsynlighet for utvikling av utbredte smerter dersom en lokalisert smerte varer i lang tid. Fibromyalgi utvikles med mindre sannsynelighet hvis den opprinnelige vevsskaden tilheler og smerten blir borte innen en tre måneders tid. Hilde avsluttet med en presentasjon av hvordan man skal gjennomføre en revmatologisk smertevurdering. Hvis det er en inflammasjon skal den behandles optimalt. Er det en degenerasjon skal man informere, symptombehandle, forsøke med vektreduksjon og fysisk aktivitet. Hva om det er nevropatisk smerte? Hvis CTS eller annen impingement skal man operere pasienten. Hvis annen etiologi, eventuelt henvise til nevrolog. Er det kronisk idiopatisk smerte? Da er informasjon viktig. Man kan tilby fibromyalgi/kronisk muskelsmertekurs, med oppfølging hos fastlegen, oppsummerte Hilde. Risikofaktorer Karin Øien Forseth snakket om kroniske smerter med spesielt fokus på uforklarte smertetilstander. Hun minnet om smertens hensikt. Det er et varsel om pågående vevsskadelig prosess og dette er viktig, sa Karin. Hun presenterte en rekke risikofaktorer for kroniske utbredte smerter. De som er mest utsatt er kvinner, middelaldrende, hardt arbeidende og de med lav utdannelse. Dessuten, hvis man har hatt langvarige lokaliserte smerter, dårlig søvnkvalitet, har vært utsatt for stress, psykologisk stress og har mange uspesifikke symptomer. Norsk Rheumabulletin Nummer

10 Fibromyalgi (FM) er en modellsykdom for kronisk utbredt smerte. FM har også hyppig komorbiditet med andre sykdommer. 84 % av pasientene med FM har en eller flere andre sykdommer. Revmatiske sykdommer er de mest vanlige. Karin snakket også om medisinske uforklarte symptomer (MUPS). Det blir definert som uspesifikke helseplager som ikke lar seg påvise med vanlige medisinske undersøkelser ved røntgen, blodprøver eller andre tester. MUPS utgjør 1/3 av alle konsultasjoner i allmennpraksis. I sin oppsummering konstaterte Karin at uforklarte kroniske smerter er hyppig forekommende og at de har flere ledsagende symptomer. Utbredt smerte er verre enn lokalisert smerte. Lokalisert smerte er en risikofaktor for utbredt smerte, dårlig søvnkvalitet og stress. Mange uspesifikke symptomer er også risikofaktorer. Disse risikofaktorene bør oppfattes som røde flagg med tanke på å forebygge utbredte kroniske smerter! Studier på omskjæring og gipset arm Audun Stubhaug beskrev fysiologien ved kroniske smerter. Det er ekstremt store variasjoner i smerteterskelen til de forskjellige pasientene. Smerteintensiteten ved eksperimenter etter operasjoner og kroniske tilstander varierer svært mye fra pasient til pasient, konstaterte Audun. Spørsmålet er hvorvidt årsaken til en lav terskel for smerte sitter i hjernen eller Karin Øien Forseth og Hilde Berner Hammer i genene. Tvillingstudier har vist at genene forklarer en veldig stor andel av variansen angående smertefølsomhet. 60 % av de kalde smertene skyldes arvelighet, mens kun 25 % av de varme smertene skyldes arvelighet. Det er forskjellige gener involvert ved forskjellige smertetyper, fortsatte han. Smertefulle prosedyrer kan gi langvarige endringer i responsen. Audun fortalte om erfaringer fra en kanadisk studie på omskjøring av fem dager gamle guttebarn, hvor man sammenlignet de som hadde blitt omskåret uten smertestillende med de som hadde fått smertestillende. Når de så i 4 6 måneders alder ble vaksinert, reagerte de barna som hadde blitt omskåret uten bedøvelse kraftigere under selve vaksinasjonen. Audun snakket også om plastisitet, og sammenlignet det med at alle de som har blitt solbrente, vet at huden i ettertid blir sensitiv for berøring det oppstår også et område rundt selve solbrentheten som blir mer følsomt. Det er et eksempel på plastisitet, og det samme fenomenet oppstår ved nerveskader. En studie på 21 friske forsøkspersoner som hadde gipset underarm i fire uker viste at etter de fire ukene så hadde samtlige en temperaturforskjell, 12 av 21 hadde endret følesans, fire hadde temporal summasjon og syv hadde spontan smerte. Forandringene varte i opptil fem uker etter at de hadde fjernet gipsen! Så smertefysiologi er kompleks, har høy plastisitet og individuell variasjon, oppsummerte Audun. Krever ulike behandlinger Audun fortsatte sitt foredrag etter lunsj, for å snakke om behandling av kroniske smerter. Når vi starter en behandling, må vi bestemme oss for hva målet med behandlingen skal være. Skal behandlingen redusere smerten, skal den føre til bedre funksjon eller bedre søvn? Spørsmålet er hva som er en meningsfull smertebehandling, understreket han. Hva man har til rådighet er medikamenter, nevrostimulering, nevroablasjon, kognitive teknikker og fysisk/myofasciell behandling. Audun presenterte også et sitat fra den franske filosofen Voltaire: Doctors pour drugs of which they know little, for diseases of which they know less, into patients of whom they know nothing. Jeg synes dette stemmer selv i dag, la han til. Audun presenterte et pasienttilfelle med postherpetisk nevralgi, det var en mann som hadde hatt smerter i 13 år etter en lyskebrokkoperasjon. Det er flere mekanismer i forbindelse med denne smerten, og han understreket at de krevde ulike behandlinger. Deretter presenterte Audun systematisk flere behandlingsalternativer for kroniske smerter, og begynte med lokal behandling: Lidocaine 5 % plaster og Quetenza (8 % capsaicin) plaster. Capsaicin frigjør substans P i perifere nerveterminaler. Duloksetin har en effekt på fibromyalgi Legemidler til behandling av inflammasjon er paracetamol, NSAIDs, kortikosteroider, og antirevmatika. NSAIDs kan forårsake bivirkninger, spesielt hos eldre pasienter. Nå har det kommet en lokal gel uten bivirkninger, og som gir en god effekt. Jeg hadde ikke så mye tro på gelen da den kom, men nå finnes det studier som viser at den er effektiv, fortsatte Audun. Han fortsatte med å beskrive ulike behandlinger mot smerter og kom snart frem til opioider. Opioider kan brukes som en del av den totale behandlingen, men skal ikke tas i form av injeksjoner, men som peroral behandling eller eventuelt plaster. Men vi får inn pasienter som går på injeksjoner! Morfin virker ved nociseptive smerter og nevropatiske smerter. Men virker det i det lange løp? Det vet vi ikke med sikkerhet. Spørsmålet angående langtidsbivirkninger dukker også opp. 8 Norsk Rheumabulletin Nummer

11 Audun Stubhaug Ingrid Hyldmo Antidepressiva kan brukes ved søvnvansker, for eksempel amitriptylin, nortryptilin og duloksetin. Duloksetin har vist ganske gode resultater ved nevropatisk smerte. En Cochrane Review har vist at duloksetin har effekt på fibromyalgi. Audun avsluttet med å snakke om spesielle forhold hos eldre pasienter. De må ha lokal behandling først. Eldre pasienter tåler ikke anticholinergika spesielt godt, og kan bli rammet av kognitiv svikt og falltendens. Det er derfor viktig å analysere smerten er den konstant eller er den aktivitetsutløst? Skal øke funksjon og livskvalitet på tross av smerte Psykologspesialist Ingrid Hyldmo hadde et foredrag med tittelen Psykisk kan du være selv! Foredraget handlet om kognitiv terapi i arbeidet med pasienter med smerte. Ingrid forklarte tittelen på foredraget slik: Ofte opplever vi psykologer at pasientene forandrer seg når de oppdager at vi er psykologer. Smerte er den vanligste årsaken til kontakt med helsevesenet og har alvorlige konsekvenser for menneskers livskvalitet, fortsatte hun. Smerte innebærer tapte arbeidsdager, utgifter til sykepenger og mer uførepensjon. På tross av nyere kunnskap om nevrofysiologiske mekanismer, nevroanatomi, psykiske og sosiale faktorer ved smerte får mange pasienter ikke adekvat behandling. Smertebehandling er ikke eliminasjon av smerte, men å øke funksjon og livskvalitet på tross av smerte, sa Ingrid og understreket hvor viktig det er at man kontrollerer at pasienten har forstått hvilken type smerte de har. Smertefysiologi forklarer opplevelsen av smerte like lite som synsfysiologi forklarer opplevelsen av et maleri, påpekte Ingrid. Smerte er både fysisk og psykisk Både akutt og kronisk stress påvirker smerte. Langvarig og sterk stressaktivering kan bidra til å utløse og vedlikeholde kroniske smerter. Ingrid beskrev en øvelse som tar sikte på å kartlegge evnen til å slappe helt av. Pust dypt inn og hold pusten noen sekunder. Hva skjer med spenningsnivået i kroppen? Prøv igjen hva skjer med tungeplassering, kjeve, nakke og skuldre? Hva skjer i det du slipper pusten til? Kognitiv terapi er en biopsykososial forståelse av egne smerter. Terapien henspiller til å identifisere tanker, følelser, atferd og kroppssansninger knyttet til smerten. Hun beskrev den kognitive diamanten en modell de arbeider med. Den skal hjelpe pasienten til å se sammenhenger og med det ha mulighet til å jobbe med de ulike komponentene i smertesirkelen, forklarte Ingrid. Tankeprosesser, emosjoner og atferd regulerer og modifiserer smerteopplevelsen. Smerte kan være gjenstand for både fasilitering og inhibering. Selve smerten er det pasienten sier er vondt og smerte er både fysisk og psykisk. Derfor skal man kartlegge smertens funksjon, sa Ingrid. Vis interesse for det medisinske, og forklar bakgrunnen for spørsmål angående smerte, oppsummerte Ingrid. PER LUNDBLAD Norsk Rheumabulletin Nummer

12 C Remsima «Celltrion» Immunsuppressivt middel. ATC-nr.: L04A B02 Infliksimab Caring. Constant. Confidence. PULVER TIL KONSENTRAT TIL INFUSJONSVÆSKE, oppløsning 100 mg: Hvert hetteglass inneh.: Infliksimab 100 mg, sakkarose, polysorbat 80, natriumdihydrogenfosfatmonohydrat, dinatriumfosfatdihydrat. Indikasjoner: Voksne: Revmatoid artritt: I kombinasjon med metotreksat til reduksjon av tegn og symptomer, samt forbedring av fysisk funksjon hos pasienter med aktiv sykdom, som ikke har respondert tilfredsstillende på andre sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARDs), inkl. metotreksat, og hos pasienter med alvorlig, aktiv og progredierende sykdom som ikke tidligere er behandlet med metotreksat eller andre DMARDs. I disse pasientpopulasjonene er det, målt ved røntgen, vist en reduksjon i progresjonshastigheten av leddskade. Crohns sykdom: Behandling av moderat til alvorlig aktiv Crohns sykdom hos pasienter som ikke har respondert på en fullstendig og adekvat behandling med et kortikosteroid og/eller et immunsuppressivt legemiddel, eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjon mot slik behandling. Behandling av aktiv fistulerende Crohns sykdom hos pasienter som ikke har respondert på en fullstendig og adekvat konvensjonell behandling (inkl. antibiotika, drenasje og immunsuppressiv behandling). Ulcerøs kolitt: Behandling av moderat til alvorlig aktiv ulcerøs kolitt hos pasienter som ikke har respondert tilfredsstillende på konvensjonell behandling inkl. kortikosteroider, 6-merkaptopurin eller azatioprin, eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjon mot slik behandling. Ankyloserende spondylitt: Behandling av alvorlig, aktiv ankyloserende spondylitt hos voksne pasienter som ikke har respondert tilfredsstillende på konvensjonell behandling. Psoriasisartritt: Behandling av aktiv og progredierende psoriasisartritt når responsen på tidligere DMARD-behandling ikke har vært tilfredsstillende. Administreres i kombinasjon med metotreksat, eller alene til pasienter som ikke tåler metotreksat eller hvor metotreksat er kontraindisert. Har vist å forbedre fysisk funksjon hos pasienter med psoriasisartritt og redusere progresjonshastigheten av perifer leddskade, målt ved røntgen, hos pasienter med polyartikulære symmetriske subtyper av sykdommen. Psoriasis: Behandling av moderat til alvorlig plakkpsoriasis hos pasienter som ikke har respondert på, som har en kontraindikasjon mot eller som ikke tolererer annen systemisk behandling, inkl. ciklosporin, metotreksat eller PUVA. Barn: Crohns sykdom: Behandling av alvorlig, aktiv Crohns sykdom hos barn og ungdom i alderen 6-17 år som ikke har respondert på konvensjonell behandling, inkl. et kortikosteroid, en immunmodulator og ernæringsterapi, eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjon mot slik behandling. Er kun studert i kombinasjon med konvensjonell immunsuppressiv behandling. Ulcerøs kolitt: Behandling av alvorlig aktiv ulcerøs kolitt hos barn og ungdom i alderen 6-17 år, som ikke har respondert tilfredsstillende på konvensjonell behandling inkl. kortikosteroider, 6-merkaptopurin eller azatioprin, eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjon mot slik behandling. Dosering: Behandling igangsettes og følges opp av kvalifisert lege med erfaring i diagnostisering og behandling av revmatoid artritt, inflammatoriske tarmsykdommer, ankyloserende spondylitt, psoriasisartritt eller psoriasis. Infusjon skal gis av kvalifisert helsepersonell med trening i å oppdage infusjonsrelaterte problemer. Annen samtidig behandling, f.eks. med kortikosteroider og immunsuppressiver, bør være optimalisert. Revmatoid artritt: Voksne: 3 mg/kg etterfulgt av ytterligere 3 mg/ kg, 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke. Må gis i kombinasjon med metotreksatbehandling. Ved inadekvat respons bør trinnvis økning med ca. 1,5 mg/ kg opp til maks. 7,5 mg/kg hver 8. uke vurderes. Alternativt 3 mg/kg hver 4. uke. Fortsatt behandling bør nøye revurderes ved manglende tegn til terapeutisk nytte innen de 12 første behandlingsukene eller etter dosejustering. Crohns sykdom: Moderat til alvorlig hos voksne: 5 mg/kg etterfulgt av 5 mg/kg 2 uker etter 1. infusjon. Ved manglende respons etter 2 doser, bør behandlingen seponeres. Ved respons fortsettes behandling enten ved vedlikeholdsbehandling: 5 mg/kg 6 uker etter 1. dose, etterfulgt av infusjoner hver 8. uke, eller fornyet behandling: 5 mg/kg dersom tegn og symptomer på sykdommen kommer tilbake. Aktiv fistulerende hos voksne: 5 mg/kg etterfulgt av 5 mg/kg 2 og 6 uker etter 1. infusjon. Ved manglende respons etter 6 uker/3 doser, bør behandlingen seponeres. Ved respons fortsettes behandling enten ved vedlikeholdsbehandling: 5 mg/kg hver 8. uke, eller fornyet behandling: 5 mg/kg dersom tegn eller symptomer på sykdommen kommer tilbake, etterfulgt av 5 mg/kg hver 8. uke. Barn (6-17 år): 5 mg/kg etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg, 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke. Videre behandling støttes ikke ved manglende respons de første 10 ukene. Ulcerøs kolitt: Voksne: 5 mg/kg etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg, 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke. Klinisk respons vanligvis i løpet av 14 uker/3 doser. Fortsatt behandling bør nøye revurderes ved manglende respons. Barn (6-17 år): 5 mg/kg etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg, 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke. Videre behandling støttes ikke ved manglende respons de første 8 ukene. Ankyloserende spondylitt: Voksne: 5 mg/kg etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg, 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver uke. Ved manglende respons etter 6 uker/2 doser bør behandlingen seponeres. Psoriasisartritt: Voksne: 5 mg/kg etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke. Psoriasis: Voksne: 5 mg/kg etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke. Ved manglende respons etter 14 uker/4 doser bør behandlingen seponeres. Fornyet behandling ved Crohns sykdom og revmatoid artritt: Voksne: Dersom tegn eller symptomer på sykdom kommer tilbake kan en ny administrering gis innen 16 uker etter siste infusjon. Fornyet behandling ved alle indikasjoner: Voksne: Dersom vedlikeholdsbehandling avbrytes og det er behov for ny oppstart av behandling, anbefales ikke reinduksjonsbehandling. I slike tilfeller gis én enkelt dose etterfulgt av vedlikeholdsbehandling iht. anbefalingene beskrevet tidligere. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt lever- og nyrefunksjon: Ingen doseanbefalinger. Barn <6 år: Ingen doseanbefalinger. Eldre: Ingen dosejustering. Tilberedning: Nødvendig totalvolum rekonstituert konsentrat beregnes. Hvert hetteglass rekonstitueres med 10 ml vann til injeksjonsvæsker, under aseptiske forhold. Nødvendig volum av rekonstituert oppløsning fortynnes til 250 ml med natriumklorid infusjonsvæske 9 mg/ml (0,9%). For ytterligere opplysninger, se SPC. Administrering: I.v. over 2 timer. Nøye observasjon i 1-2 timer etter infusjon mht. akutte infusjonsrelaterte reaksjoner. Utstyr for akuttbehandling må være tilgjengelig. Profylakse med antihistamin, hydrokortison og/eller paracetamol og redusert infusjonshastighet kan redusere risikoen for infusjonsrelaterte reaksjoner. Hos utvalgte voksne som har tolerert minst 3 innledende 2-timers infusjoner og som vedlikeholdsbehandles, kan administrering av påfølgende infusjoner over en periode på minst 1 time vurderes. Pga. sporbarhet skal handelsnavn og batchnr. noteres i pasientjournalen. Kontraindikasjoner: Kjent overfølsomhet for infliksimab, andre murine proteiner eller noen av hjelpestoffene. Tuberkulose eller andre alvorlige infeksjoner som sepsis, abscesser og opportunistiske infeksjoner. Moderat eller alvorlig hjertesvikt (NYHA, klasse III/IV). Forsiktighetsregler: Akutte infusjonsreaksjoner, inkl. anafylaktiske reaksjoner, kan utvikles under (i løpet av sekunder) eller innen få timer etter infusjon. Ved akutte infusjonsreaksjoner skal infusjonen avbrytes umiddelbart. Antistoffer kan utvikles og kan være forbundet med økt frekvens av infusjonsreaksjoner. Sammenheng mellom utvikling av antistoffer mot infliksimab og redusert varighet av respons er sett. Pasienter som slutter med immunsuppressiver før eller under behandling, har større risiko for å utvikle antistoffer. Ved alvorlige reaksjoner må symptomatisk behandling gis og behandling seponeres. Forsinkede hypersensitivitetsreaksjoner kan forekomme. Nøye monitorering mht. infeksjoner inkl. tuberkulose før, under og etter behandling. Videre behandling skal ikke gis ved alvorlig infeksjon eller sepsis. Forsiktighet utvises ved kronisk infeksjon eller tilbakevendende infeksjoner, inkl. samtidig immunsuppressiv behandling. TNFα er viktig for å bekjempe intracellulære infeksjoner. Infliksimab kan hos noen nedsette infeksjonsforsvaret. Hemming av TNFα kan maskere symptomer på infeksjoner, slik som feber. Bruk av TNF-hemmere gir økt mottagelighet for alvorlige infeksjoner. Ved utvikling av ny infeksjon under behandling, skal behandlingen seponeres og passende antimikrobiell eller antifungal behandling skal påbegynnes inntil infeksjonen er under kontroll. Aktiv tuberkulose kan forekomme. Undersøkelse mht. aktiv og inaktiv (latent) tuberkulose utføres før behandling med infliksimab igangsettes. Infliksimab er kontraindisert ved aktiv tuberkulose. Ved flere eller signifikante risikofaktorer for tuberkulose, men negativ test for latent tuberkulose, bør antituberkulosebehandling overveies før oppstart med infliksimab. Ved alvorlig systemisk sykdom kan invasiv soppinfeksjon mistenkes (f.eks. aspergillose, candidiasis, pneumocystose, histoplasmose, coccidioidomykose eller blastomykose) og ekspertise innen diagnose og behandling bør konsulteres. Hensiktsmessig empirisk antifungal behandling bør vurderes samtidig som diagnostisk utredning gjennomføres. For pasienter som har bodd/reist i områder hvor invasive soppinfeksjoner er endemiske, bør fordeler og risiko med infliksimab vurderes nøye før behandling innledes. Ved fistulerende Crohns sykdom med akutte suppurative fistler skal ikke infliksimab initieres før kilde til mulig infeksjon, spesielt abscess, er utelukket. Reaktivering av hepatitt B har forekommet hos kroniske bærere under administrering av en TNF-antagonist. Noen tilfeller har hatt dødelig utfall. Test for HBV-infeksjon før oppstart av behandling. Bærere av HBV med behov for behandling, skal overvåkes nøye for tegn og symptomer på aktiv HBV-infeksjon under behandling og i flere måneder etterpå. Ved HBV-reaktivering skal behandling seponeres og effektiv antiviral behandling med egnet støttebehandling igangsettes. Ved symptomer eller tegn på leverdysfunksjon foretas en undersøkelse mht. leverskade. Ved gulsott og/eller ALAT-økning 5 øvre normalgrense, seponeres behandlingen og grundig undersøkelse gjennomføres. Risiko for alvorlige infeksjoner og nøytropeni kan ikke utelukkes ved samtidig bruk av anakinra, og anbefales derfor ikke. Samtidig bruk av TNF-antagonister og abatacept kan gi økt risiko for infeksjoner, og anbefales derfor ikke. Forsiktighet utvises ved bytte fra en annen biologisk behandling siden overlappende biologisk aktivitet kan gi økt risiko for bivirkninger, inkl. infeksjon. Relativ mangel på TNFα forårsaket av anti-tnf-behandling kan resultere i starten på en autoimmuniseringsprosess. Ved symptomer på lupuslignende syndrom etter behandling og utvikling av antistoffer mot dobbelttrådet DNA, seponeres videre behandling. Bruk av TNF-hemmere kan gi debut eller forverring av kliniske symptomer og/eller radiografiske tegn på demyeliniserende sykdommer i CNS og perifer demyeliniserende sykdom. Ved eksisterende eller nylig debut av demyeliniserende sykdom, vurderes nytte og risiko nøye før oppstart av anti-tnf-behandling. Seponering bør vurderes dersom noen av disse sykdommene oppstår. Bruk av TNF-hemmere kan gi maligniteter. Det er sett flere maligniteter hos pasienter med moderat til alvorlig kronisk obstruktiv lungesykdom. Forsiktighet utvises ved vurdering av behandling ved storrøyking. Forsik-tighet utvises ved vurdering av TNF-hemmere ved tidligere malignitet eller ved vurdering av fortsatt behandling ved utvikling av malignitet. Forsiktighet utvises ved psoriasis, ekstensiv immunsuppressiv behandling eller forlenget PUVA-behandling i anamnesen. Regelmessig hudundersøkelse anbefales spesielt ved risikofaktorer for hudkreft. Undersøkelser mht. dysplasi foretas regelmessig før og under behandling ved ulcerøs kolitt, som gir økt risiko for dysplasi eller tykktarmskreft, og ved dysplasi eller tykktarmskreft. Forsiktighet utvises ved mild hjertesvikt (NYHA klasse I/II). Nøye monitorering er påkrevd, og behandling seponeres ved nye eller forverrede symptomer. Øyeblikkelig medisinsk hjelp skal oppsøkes ved tegn og symptomer på bloddyskrasier (f.eks. vedvarende feber, blåmerker, blødning, blekhet). Begrenset sikkerhetserfaring mht. kirurgiske inngrep, inkl. artroplastikk. Manglende respons på behandling av Crohns sykdom kan indikere vedvarende fibrotisk striktur, som kan kreve kirurgisk behandling. Eldre: Oppmerksomhet utvises mht. risiko for infeksjon pga. høyere forekomst av alvorlige infeksjoner hos pasienter 65 år. Barn: Alle vaksinasjoner iht. gjeldende retningslinjer for vaksinasjon bør utføres, hvis mulig, før behandling innledes. Interaksjoner: Ingen interaksjonsstudier er utført. Samtidig administrering av levende vaksiner anbefales ikke. Samtidig bruk av andre biologiske legemidler (samme indikasjoner) anbefales ikke pga. økt risiko for infeksjoner og andre potensielle farmakologiske interaksjoner. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Bruk under graviditet kan påvirke normale immunresponser hos nyfødte. Pga. begrenset klinisk erfaring anbefales ikke bruk under graviditet. Amming: Utskillelse i morsmelk er ukjent. Humane immunglobuliner skilles ut i morsmelk, og amming må ikke gjenopptas før minst 6 måneder etter behandling. Fertilitet: Utilstrekkelig preklinisk dokumentasjon. Fertile kvinner må bruke sikker prevensjon under behandling og i minst 6 måneder etterpå. Bivirkninger: Svært vanlige ( 1/10): Gastrointestinale: Magesmerter, kvalme. Infeksiøse: Virusinfeksjon (f.eks. influensa, herpesvirusinfeksjon). Luftveier: Infeksjon i øvre luftveier, sinusitt. Nevrologiske: Hodepine. Øvrige: Infusjonsrelatert reaksjon, smerte. Vanlige ( 1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Nøytropeni, leukopeni, anemi, lymfadenopati. Gastrointestinale: Gastrointestinal blødning, diaré, dyspepsi, gastroøsofageal refluks, forstoppelse. Hjerte/kar: Takykardi, palpitasjon, hypotensjon, hypertensjon, ekkymoser, hetetokter, rødming. Hud: Debut av eller forverret psoriasis, inkl. pustuløs psoriasis (hovedsakelig i håndflater og fotsåler), urticaria, utslett, kløe, hyperhidrose, tørr hud, soppdermatitt, eksem, alopesi. Immunsystemet: Allergisk luftveissymptom. Infeksiøse: Bakterielle infeksjoner (f.eks. sepsis, cellulitt, abscesser). Lever/galle: Abnormal leverfunksjon, økte transaminaser. Luftveier: Infeksjon i nedre luftveier (f.eks. bronkitt, pneumoni), dyspné, epistakse. Muskelskjelettsystemet: Artralgi, myalgi, ryggsmerte. Nevrologiske: Vertigo, svimmelhet, hypoestesi, parestesi. Nyre/urinveier: Urinveisinfeksjon. Psykiske: Depresjon, insomni. Øye: Konjunktivitt. Øvrige: Brystsmerte, tretthet, feber, reaksjon på injeksjonsstedet, frysninger, ødem. Mindre vanlige ( 1/1000 til <1/100): Blod/lymfe: Trombocytopeni, lymfopeni, lymfocytose. Gastrointestinale: Intestinal perforasjon, intestinal stenose, divertikulitt, pankreatitt, keilitt. Hjerte/kar: Hjertesvikt (ny eller forverret), arytmi, synkope, bradykardi, perifer iskemi, tromboflebitt, hematom. Hud: Bulløs erupsjon, onykomykose, seborré, rosacea, hudpapillom, hyperkeratose, unormal hudpigmentering. Immunsystemet: Anafylaktisk reaksjon, lupuslignende syndrom, serumsyke eller serumsykelignende reaksjon. Infeksiøse: Tuberkulose, soppinfeksjoner (f.eks. candidose). Kjønnsorganer/bryst: Vaginitt. Lever/galle: Hepatitt, hepatocellulær skade, kolecystitt. Luftveier: Lungeødem, bronkospasmer, plevritt, plevraleffusjon. Nevrologiske: Krampeanfall, nevropatier. Nyre/urinveier: Pyelonefritt. Psykiske: Amnesi, agitasjon, forvirring, somnolens, nervøsitet. Undersøkelser: Autoantistoff-positiv. Øye: Keratitt, periorbitalt ødem, hordeolum. Øvrige: Nedsatt sårheling. Sjeldne ( 1/ til <1/1000): Blod/lymfe: Agranulocytose, trombotisk trombocytopenisk purpura, pancytopeni, hemolytisk anemi, idiopatisk trombocytopenisk purpura. Hjerte/kar: Cyanose, perikardeffusjon, sirkulatorisk svikt, petekkier, vasospasmer. Hud: Toksisk epidermal nekrolyse, Stevens-Johnsons syndrom, erythema multiforme, furunkulose. Immunsystemet: Anafylaktisk sjokk, vaskulitt, sarkoidlignende reaksjon. Infeksiøse: Meningitt, opportunistiske infeksjoner (som invasive soppinfeksjoner, (pneumocystose, histoplasmose, aspergillose, koksidiomykose, kryptokokkose, blastomykose), bakterielle infeksjoner (atypisk mykobakteriell, listeriose, salmonellose) og virale infeksjoner (cytomegalovirus)), parasittinfeksjoner, reaktivering av hepatitt B. Lever/galle: Autoimmun hepatitt, gulsott. Luftveier: Interstitiell lungesykdom (inkl. raskt progredierende sykdom, lungefibrose og pneumonitt). Nevrologiske: Transvers myelitt, demyeliniserende sykdommer i CNS (multippel sklerose-lignende sykdom og optisk nevritt), perifere demyeliniserende sykdommer (Guillain Barrés syndrom, kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati og multifokal motornevropati). Psykiske: Apati. Svulster/cyster: Lymfom, non-hodgkins lymfom, Hodgkins sykdom, leukemi, melanom. Undersøkelser: Unormal komplementfaktor. Øye: Endoftalmitt. Øvrige: Granulomatøs lesjon. Svært sjeldne (<1/10 000), ukjent: Hjerte/kar: Myokardiskemi/myokardinfarkt under eller innen 2 timer etter infusjon. Hud: Forverring av symptomer på dermatomyositt. Lever/galle: Leversvikt. Svulster/cyster: Hepatosplenisk T-cellelymfom (hovedsakelig hos ungdom og unge voksne med Crohns sykdom og ulcerøs kolitt), Merkelcellekarsinom. Øye: Forbigående synstap under eller innen 2 timer etter infusjon. Forekomst av alvorlige infeksjoner er høyere hos eldre ( 65 år). Overdosering/Forgiftning: Ingen rapporterte tilfeller. Enkeltdoser på opptil 20 mg ga ingen toksiske effekter. Se Felleskatalogen for Giftinformasjonens anbefalinger L04A B02. Egenskaper: Klassifisering: Biotilsvarende. Et kimerisk humanmurint IgG1- monoklonalt antistoff produsert i murine hybridomceller ved rekombinant DNAteknologi. Virkningsmekanisme: Bindes med høy affinitet til både løselige og transmembrane former av TNFα, men ikke til TNFβ. Forhøyede konsentrasjoner av TNFα er funnet i leddene hos pasienter med revmatoid artritt, og korrelerer med forhøyet sykdomsaktivitet. Behandling gir redusert infiltrering av inflammatoriske celler til inflammatoriske områder i leddene og redusert uttrykkelse av molekyler som medierer cellulær adhesjon, kjemoattraksjon og vevsnedbryting. Etter behandling er det sett reduserte nivåer av seruminterleukin-6 og C-reaktivt protein hos artrittpasienter med reduserte hemoglobinnivåer. Absorpsjon: I.v. enkeltinfusjoner på 1, 3, 5, 10 eller 20 mg/kg gir lineære, doseavhengige økninger av Cmax og AUC. Fordeling: Median Vd på 3-4,1 liter er uavhengig av dosen, dvs. hovedsakelig vaskulær distribusjon. Halveringstid: Ved engangsdoser på 3, 5 eller 10 mg/kg var medianverdiene for C max på hhv. 77, 118 og 277 µg/ml. Medianverdien for terminal halveringstid 8-9,5 dager. Utskillelse: Uforandret infliksimab er ikke påvist i urin. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares ved 2-8 C. Rekonstituert oppløsning er kjemisk og fysisk stabil i 24 timer i kjøleskap. Brukes innen 3 timer etter rekonstituering og fortynning. Pakninger og priser: 1 stk. (hettegl.) kr 4839,80 (maks AUP).

13 Infliksimab Caring. Constant. Confidence. Biotilsvarende legemiddel, basert på et monoklonalt antistoff. Remsima har 69 % lavere pris enn Remicade (infliksimab) i henhold til LIS-TNF/BIO-avtaler 2015* Remsima er godkjent til behandling av voksne med: Revmatoid artritt Ankyloserende spondylitt Psoriasisartritt Psoriasis og til behandling av voksne og barn fra 6 års alder med: Crohns sykdom Ulcerøs kolitt Før forskrivning eller bruk av Remsima er det viktig å gjøre seg kjent med hvilke risikoer som gjelder for bruken av preparatet. Informasjonsmateriell for helsepersonell finnes på Vennligst rapporter enhver bivirkning som kan være forbundet med bruk av Remsima. Et biotilsvarende legemiddel oppfyller samme krav til kvalitet, sikkerhet og effekt som referanselegemidlet. * Inngår i LIS-TNF/BIOavtaler i 2015* ORION PHARMA AS GJERDRUMSVEI 8 PB 4366 NYDALEN 0402 OSLO TLF:

14 NRFs Julekurs i Lillestrøm Frode Fjeldberg ønsket alle hundre deltakerene velkommen til NRFs Julekurs, som i 2014 handlet om Nyheter innen revmatologien. Programmet ble innledet med en oppdatering på de ulike registrene som er på plass eller planlagt innen norsk revmatologi. Først ut var Bjørg-Tilde Fevang som rapporterte om arbeidet til NORARTRITT. De har holdt på siden januar Det er ikke en studie men et register som samler data om våre pasienter med sikte på å gi en kvalitetsforbedring, sa Bjørg- Tilde (Les mer om registeret i Norsk Rheumabulletin 4/14). Pilotversjon nummer to Bjørn-Yngvar Nordvåg fortalte om Norsk kvalitetsregister for biologiske legemidler (NOKBIL). Det er et tverrfaglig prosjekt som ikke bare inneholder revmatologi, men et basisregister for mange forskjellige pasientgrupper som går på biologiske legemidler. Status for NOKBIL er at pilotversjonen hadde oppstart i april Men det har ikke startet opp på nasjonalt nivå ennå, fordi personvernnemnda avslo en anke i juni på Datatilsynets avslag på søknad om konsesjon. Det var en overraskelse for departementet, sa Bjørn-Yngvar. Helse Midt-Norge RHF og St. Olavs Hospital HF har søkt Helse- og omsorgsdepartementet om å opprette forskrift for NOKBIL under helseregisterloven. En ny helseregisterlov vil trolig forsinke prosessen, men kanskje også gi fordeler gjennom en ny forskrift for kvalitetsregistre, fortsatte Bjørn-Yngvar. En pilotversjon nummer to har blitt laget i samarbeid med gastro og dermatologi. Den kan benyttes i lokale kvalitetsregister ved HF og hos avtalespesialister. NOKBIL pilot 2 kan benyttes som lokalt kvalitetsregister gjennom Norsk Helsenett. Hver enhet eller avdeling får en egen dataserver i Norsk Helsenett, som også er databehandler. Bjørn-Yngvar avsluttet med å fortelle hva man bør satse på i fremtiden: Et norsk revmatologisk register et register inkludert alle bindevevssykdommene, med NOKBIL i bunnen. Et slik register vil kunne gi en økonomisk besparelse på mange millioner. Register for barn- og ungdomsrevmatologi Andreas Diamantopoulos beskrev NOR- VAS, et flerregionalt kvalitetsregister for vaskulitter. Målgruppen er alle pasienter som har en sykdom i gruppen vaskulitter. NORVAS skal sikre kvaliteten på deres behandling. Status per 14. oktober er at inklusjon har startet ved UNN, og skal starte ved Kristiansand og Haukeland. NORVAS står for Norsk systemisk bindevevssykdom og vaskulittregister. Øyvind Palm fortalte om 15 år med registreringer i NOSVAR. Han begynte med å vise hva det hadde vært brukt til i løpet av publikasjoner i tidsskrifter og tre presentasjoner ved EULAR I tillegg til tre doktorgrader, prosjekter og avhandlinger, var den imponerende sammenfatningen. På kan man finne flere rapporter. NOBAREV er et register for barn- og ungdomsrevmatologi, med biobank for kvalitetssikring og forskning, sa Helga Sanner. De som skal inkluderes er juvenil idiopatisk artritt (JIA) med sine seks undergrupper. I tillegg til juvenil systemisk bindevevssykdom, juvenil systemisk vaskulitt og autoinflammatoriske feber- 12 Norsk Rheumabulletin Nummer

15 Fr.v: Björg-Tilde Fevang, Andreas Diamantopoulos, Marianne Wallenius, Helga Sanner, Øyvind Palm, Bjørn-Yngvar Nordvåg og Karen Minde Fagerli. syndromer. Det er helt perfekt det blir mange variabler, sa hun. Søknadsprosessen er en tretrinnsrakett. Konsesjonen er på plass. Biobanken er på plass. Søknaden om nasjonal status er innsendt. Det vi jobber med nå er ITløsningene. Siden ansvaret for pasientgruppen i Norge er delt mellom revmatologer og barneleger, kommer både barneavdelinger og revmatologiske avdelinger til å foreta registreringer, avsluttet Helga. Årlige oppdateringer Karen Minde Fagerli fortalte om NOR- DMARD. Registeret startet opp i desember 2000, og omfatter revmatiske leddsykdommer og alle typer av DMARD behandling. Hun forklarte også at de har satset på å gi registeret en ansiktsløftning Nye NOR-DMARD og sa at datainnsamlingen skjer via GoTreatIT. Dataene skal primært benyttes til forskning, konstaterte Karen. REVNATUS er en klinisk database over svangerskap og revmatiske sykdommer. Registeret ble opprettet i 2006, men kom for alvor i gang først i 2008, fortalte Marianne Wallenius. Målet med REVNATUS er å generere forskjellige forskningsprosjekter vedrørende mors sykdom, svangerskap og postpartal periode. Hensikten er å optimalisere overvåkningen og behandlingen av svangerskapet og mors sykdom. Samtidig som det gir en kvalitetskontroll for overvåkningen, behandlingen og oppfølgingen. Totalt er 548 kvinner med på dette de fleste av dem har RA. Man har to pågående doktorgradsprosjekter. Vi starter nå søknadsprosessen for at REVNATUS skal oppnå status som nasjonalt kvalitetsregister. Det er vårt mål for 2015 at det ikke kun skal være et forskningsregister, avsluttet Marianne. Etter disse presentasjonene sa Erik Rødevand fra kurskomiteen at de har tenkt at disse rapportene fra våre register skal bli en årlig foreteelse. Det var veldig lærerikt og bra å bra å bli oppdatert, sa Erik Rødevand og oppfordret alle deltakerne til å komme med sine synspunkter. Bakterier beskytter Neste sesjon hadde tittelen Vitenskapelig forskning abstrakter. Det startet med Emilio Besada som kom med to innlegg. Det første innlegget handlet om en retrospektiv studie på pasienter med granulomatøs polyangitt (GPA). De hadde undersøkt effektiviteten og sikkerheten av behandling med rituximab. 35 GPA pasienter ble behandlet med rituximab i perioden 2004 til 2011, sa Emilio. Induksjonsbehandlingen var 1g x 2 med to ukers intervaller. Vedlikeholdsbehandlingen bestod av enten 2g årlig, eller 1g hver sjette måned % hadde infeksjoner, og 37 % måtte seponere rituximab. Rituximab er effektiv mot tilbakefall av GPA, men må brukes forsiktig, konkluderte Emilio. Den andre studien han presenterte handlet om GPA pasienter som var kroniske bærere av Staphylococcus aureus (SA) i nesen, og som hadde vedlikeholdsbehandling med rituximab. Nesebactus ble benyttet av 29 GPA pasienter før og etter induksjonsbehandlingen med rituximab. Pasienter med GPA er ikke oftere bærere av SA i nesen under behandlingen. Men de som er bærere av SA i nesen, har ingen økt risiko for tilbakefall og alvorlige infeksjoner. GPA pasienter som er kroniske SA bærere har mindre kroniske infeksjoner, var noen av de oppdagelsene Emilio rapporterte. Konklusjonen var at statusen til SA bærere kan bli en viktig prognostisk faktor under behandling av GPA med rituximab. SA bærere tåler bedre denne behandlingen. Ikke SA bærere er mer utsatt for hypogammaglobulinemi og kroniske infeksjoner, oppsummerte Emilio. Norsk Rheumabulletin Nummer

16 Emilio Besada Anita Kåss Ivana Hollan Ellen Sauar Norli En ny måte for å inhibere TNF-alfa Hormoner spiller en rolle ved RA, sa Anita Kåss da hun presenterte AGRA, en studie på cetrorelix en GnRH antagonist. GnRH står for gonadotropin releasing hormone, og Anita påpekte at hormoner spiller en rolle ved RA. Når de går ned, som for eksempel under svangerskapet, kan pasienten bli bedre. AGRA studien er en dobbeltblind, randomisert studie på RA-pasienter med langvarig, aktiv sykdom. 104 pasienter ble randomisert til cetrorelix, og 51 pasienter til placebo. De kunne konstatere en signifikant forskjell på de som hadde fått aktiv substans allerede etter dag fem. CRP gikk ned, i tillegg til morgenstivheten. Dataene tyder på at hvis man hemmer GnRH hos RA-pasienter med høye nivåer av gonadotropin som postmenopausale kvinner så har det raskt en anti-inflammatorisk effekt. GnRH antagonister kan derfor være en ny måte å inhibere TNFalfa ved RA og eventuelt andre autoimmune sykdommer. Min konklusjon er at det nå er viktig med langtidsstudier, sa Anita. Antirevmatisk behandling forbedrer cellenes kolesteroltransport Kardiovaskulær risiko ved RA kan ikke kun forklares ut fra tradisjonelle risikofaktorer og bivirkninger fra medisiner. Det ser ut som om inflammasjonen også er viktig i sammenhengen, konstaterte Ivana Hollan. Hun presenterte en studie som hadde som mål å undersøke effekten av antirevmatisk terapi (MTX, adalimumab) på cellenes utstrømning (CLC) og opplading (CEC) av kolesterol. Det viste seg at adalimumab kun hadde en kortvarig effekt på dette, men adalimumab i tillegg til MTX hadde en bedre effekt. Antirevmatisk behandling forbedrer cellenes kolesteroltransport. Adalimumab og MTX har en komplementær effekt. Antirevmatika kan redusere risikoen for kardiovaskulære sykdommer både gjennom sin anti-inflammatoriske effekt og dens effekt på kolesteroltransporten, oppsummerte Ivana. Det finnes derfor grunner til et paradigmeskifte: Ikke fokuser kun på nivåene av lipoprotein, men også på lipoproteinets kvalitet og funksjon på makrofagene, var hennes konklusjon. Lipidsenking reduserer carotisplakk Ellen Sauar Norli presenterte data fra NOR-VEAC (Norwegian Very Early Arthritis Clinic). Det er et multisenter, observasjonsstudie med to års oppfølging. Noen pasienter med tidlig monoartritt utvikler kroniske inflammatoriske revmatiske lidelser i løpet av to år, fortalte Ellen. De fleste som oppfyller RA kriteriene fra 2010 ved første besøk, hadde monoartritt i et stort ledd. Pasientene med monoartritt i et lite ledd som ikke oppfylte kriteriene ved oppstart, oppfylte dem heller ikke to år senere. Monoartritt i ankelen hadde spesielt liten tendens til å utvikle seg til RA eller en annen kronisk inflammatorisk lidelse, sa Ellen. Silvia Rollefstad fortalte om en studie på rosuvastatin (Crestor). Pasienter med RA og carotisplakk har økt risiko for akutt koronarsyndrom. Pasienter med RA har 2-3 ganger hyppigere carotisplakk sammenlignet med resten av befolkningen, sa Silvia. Studien heter RORA-AS og er en åpen, prospektiv intervensjonsstudie. 86 statin-naive pasienter med carotisplakk og inflammatorisk leddsykdom ble behandlet med rosuvastatin til LDL mål (mindre enn 1,8 mmol/l) i 18 måneder. Nivået av carotisplakk ble evaluert med ultralyd ved oppstart og ved studieslutt. Intensiv lipidsenking med rosuvastatin induserte regresjon av carotis aterosklerose og reduserte LDL signifikant hos pasienter med inflammatorisk leddsykdom, oppsummerte Silvia. Sykdomsaktiviteten ser ut til å influere effekten av anti-aterosklerotisk behandling, fortsatte hun. Våre resultater indikerer at det er mulig å redusere den aterosklerotiske byrden hos pasienter med inflammatoriske leddsykdommer, konkluderte Silvia. Ultralyd ved storkarsvaskulitt Andreas Diamantopoulos avsluttet sesjonen. Han snakket om ultralydfunn hos pasienter med storkarsvaskulitt (LVV). Som vi alle vet, er Takayasus arteritt (TA) og storcellet artritt (GCA) to vanlige varianter av storkarsvaskulitt. Det er også den vanligste formen for vaskulitt 32 pasienter per år og personer blir rammet, sa Andreas. Han fortsatte med att beskriva Color Doppler Ultrasound (CDUS). CDUS har høy spesifisitet og sensivitet for å diagnostisere GCA 100 %, respektive 90 %. Teknikken kan identifisere storkarsengasjement hos opptil 50 % av pasientene med GCA. Studien han presenterte viste at ultralydfunn i aorta, temporale og supraaortiske arterier hos pasienter med LVV viser seg å være svært identifiserbare. Det er også svært lett å lagre ultralydfunn på film for senere evaluering. Men det krever erfaring fra vaskulær ultralyd for å oppnå gode resultater, oppsummerte Andreas. 14 Norsk Rheumabulletin Nummer

17 Silvia Rollefstad Anna Hoffman Vold Helena Andersson Store forskjeller i forekomsten av SSc i Norge Ettermiddagen ble viet til nyheter om sklerodermi, myositter og SLE. Først ut av foredragsholderne var Anna Hoffman Vold som snakket av sklerodermi (SSc). Hun presenterte anbefalinger angående screening for pulmonal arteriell hypertensjon (PAH) ved SSc som nylig hadde blitt publisert og som var basert på konsensus av eksperter. For SSc pasienter med sklerodermi lignende sykdommer årlig EKKO og lungefunksjonstest. Ved nye symptomer på PAH skal EKKO, lungefunksjonstest og probnp (= peptid som produseres i hjertemuskulatur og utskilles til sirkulasjon ved påvirkning av hjertet) gjennomføres. Klassifikasjonskriteriene for 2013 angående SSc har høy sensitivitet og spesifisitet og bør derfor benyttes, fortsatte Anna. DETECT kalkulator er et nytt verktøy for vurdering av pasienter med hensyn til EKKO og høyere kat. SSc er sjeldnere i Norge enn i Sør-Europa, og det er stor variasjon mellom fylkene i Norge. Buskerud har 14,4 per innbyggere og Telemark har 5,2 per innbyggere. Det foregår mye forskning på dette feltet. Anna fortalte at det er etablert et samarbeid med Jebsen senter for inflammatoriske sykdommer. Det handler om rollen til mikrobiologi. Et samarbeid med UCLA i USA angående dette er også etablert. Når det gjelder cytokiner ved SSc, så er sera på 298 SSc pasienter analysert med 15 cytokiner. Data på de resterende SSc pasientene til den nasjonale kohortundersøkelsen vil bli samlet inn i løpet at Et samarbeid med flere norske revmatologiske avdelinger er etablert for analyser og publikasjoner. I sin oppsummering sa Anna at lungefibrose ved baseline kan predikere videre forløp, og at stamcelletransplantasjon har vist lovende resultater på SSc pasienter. Studie på rituximab ved myositt Helena Andersson fortalte om nyheter i forbindelse med myositt (IIM). Det har komet nye klassifikasjonskriterier, og hun kunne fortelle at det finnes en webkalkulator som også er enkel å bruke ved hjelp av en smartphone på biostatistics/calculators/iim. En internasjonal studie ble gjennomført med tanke på å undersøke den genetiske arkitekturen til IIM samt å identifisere genetiske forskjeller mellom ulike kliniske undergrupper av sykdommen. Det er den største genetiske studien som er utført til nå, og den bekrefter at HLA er den mest assosierte regionen. Studien har også bevist at det er genetiske forskjeller mellom undergruppene. Angående behandlingstilbud for polymyositt og dermatomyositt, så pågår det forskning på sifalimumab (et humant anti-tnf-alfa antistoff ) i en fase Ib studie. Det pågår også en randomisert, dobbelblind placebokontrollert multisenter studie på tocilizumab. Helena viste også resultatene fra en egen studie på rituximab. Lungefunksjonen ble forbedret, og omfanget av interstitiell lungesykdom ble redusert. Median tiden for oppfølging var 52 måneder. Den høyeste nytten var for pasienter med kortere tid enn 12 måneders sykdomshistorie og/eller akutt eller forverret interstitiell lungesykdom. I sin oppsummering sa Helena at menn, høy alder, nekrotiske sår og dysfagi er prognostiske tegn på utvikling av kreft hos DM pasienter. NXP-2 og TIF-1 gamma er markører for malignitet. Et nytt antistoff er påvist ved inklusjonslegememyositt (IBM), og det pågår forskning på nye behandlingsmetoder med bimagrumab og arimololol, avsluttet hun. Antistoffer oppstår lenge før utbruddet av sykdommen Roald Omdahl avsluttet dagen med nyheter om SLE. Lupus er en prototype på autoimmun sykdom, med tap av immunologisk toleranse, har multiorganaffeksjon, gir kronisk inflammasjon med autoantistoffer og har flere sykdomsundergrupper, oppsummerte Roald. SLE er en heterogen tilstand fordi kliniske manifestasjoner varierer sterkt. Prevalensen i Skandinavia er per Det er rasemessige forskjeller. I USA er SLE økende. Grunnen til dette tror man kan skyldes gener, men det kan også skyldes miljøfaktorer, sa Roald. Forekomsten er høyest hos middelaldrende kvinner. Man vet det har å gjøre med østrogen men ikke bare det. Man bør reflektere over hvorfor nettopp kvinner blir rammet oftere av autoimmune sykdommer enn menn. Autoantistoff profilen, den genetiske bakgrunn, inflammatoriske signalveier og respons på behandling for SLE alle disse varierer. Autoantistoffer oppstår tidlig ved SLE, lenge før utbruddet av sykdommen. Ifølge en amerikansk studie oppstår autoantistoffer fem år før sykdomsutbruddet. Norsk Rheumabulletin Nummer

18 En heterogen sykdom må ha spesialtilpasset behandling En studie viser at SLE-pasienter har høyere nivåer av interferon alfa i serumet sammenlignet med kontroller. Mange behandlinger går ut på å inhibere interferon alfa. Generelle prinsipper for behandlingen er å indusere remisjon og hindre organskader, forhindre oppbluss og å bevare pasientens livskvalitet. En ny trend ved handling er Treat to Target. Det blir anbefalt av en internasjonal ekspertgruppe, og kommer mer og mer for SLE. Vi revmatologer er jo vant med dette fra RA, påpekte Roald. Nettopp fordi det er en heterogen sykdom, bør behandlingen spesialtilpasses. Det er ulike defekter og dysreguleringer av signalveier, og derfor usannsynlig at ett medikament har effekt på alle undergrupper. Utfordringen vil være å identifisere defekten, avsluttet han. I den påfølgende diskusjonen fikk Roald spørsmål om vi bruker for lite belimumab i forhold til disse pasientene. Jeg tror vi bruker for lite biologiske legemiddel i forhold til alle pasienter med autoimmune sykdommer bortsett fra ved RA, AS og PsA, svarte Roald. Fast Track reduserer risikoen for å bli blind Geirmund Myklebust innledet den andre kursdagen med å fortelle om nyheter angående polymyalgia revmatika (PMR) og temporalarteritt. Spørsmålet er om det finnes så mye nytt. Når det gjelder PMR, er det mangel på store prospektive studier med rene pasientmaterialer, sa Geirmund. Det er fortsatt mangel på medikamenter som kan erstatte steroider, eller redusere bruken av disse. Man bør derfor være forsiktig med å trekke for mange konklusjoner, påpekte han. Nye klassifikasjoner for PMR kom i 2012, og for å stille diagnosen, er ultralyd den mest gunstige teknikken. Vi har også andre metoder for å påvise patologi ved hjelp av MR og PET-scan, fortsatte Geirmund og viste bilder. Han viste også bildediagnostikk av storcellet artritt (GCA), og fortalte at det kommer flere studier hvor man sammenligner ultralyd med biopsi for diagnostisering av GCA. Geirmund beskrev også virksomheten med Fast Track GCA klinikk i Kristiansand. Klinikken krever umiddelbar vurdering av nyhenviste pasienter. Vi har fulgt disse pasientene, og ser at Geirmund Myklebust Fast Track er avgjørende for å redusere risikoen for blindhet hos pasientene! Fast Track reduserer også behovet for innleggelse. Ettersom de bruker ultralyd for å stille en raskere diagnose, bør flere leger ved avdelingen beherske UL av store kar. For GCA er det fortsatt mangelfull kunnskap om patogenese. Geirmund snakket også om risikoen for kreft. Mange har meninger om risikoen for kreft ved PMR, men det finnes ikke så stort underlag. En studie fra i fjor viser en liten økning i risikoen. En metaanalyse viser en trend. Når det gjelder GCA viser en metaanalyse en økt risiko, men Geirmund påpekte risikoen for bias. Man må være forsiktig studiene er preget av seleksjon av pasientmateriale, oppsummerte han. Infeksjoner er den vanligste dødsårsaken Andreas Diamantopoulos fortsatte med nyheter om ANCA-assosierte vaskulitter (AAV). Han begynte med å beskrive patogenesen med et nekrotiserende protein HMGB1. En noe omdiskutert studie oppdaget en korrelasjon mellom HMGB1 og inflammasjon. En studie fra Tyskland angående epidemiologi viste at forekomsten av AAV mellom 1994 og 2008 hadde blitt fordoblet i Nord-Tyskland, sammenlignet med Sør- Tyskland. Innen behandlingen har det vært stor fremgang i løpet av de siste årene. Andreas viste en studie på rituximab. Den viste at behandlingen er effektiv, men at den øker infeksjonsrisikoen. En annen studie viste imidlertid at det var de Tore K. Kvien pasientene som fikk rituximab i kombinasjon med metotreksat som først og fremst ble rammet av infeksjoner. Og det er et viktig budskap, fortsatte Andreas. Infeksjoner er fortsatt den hyppigste dødsårsaken ved AAV. Alder og infeksjoner er signifikante prediktorer for dødelighet, understreket Andreas. 500 mg rituximab i seks måneder er mer effektivt enn AZA som vedlikeholdsbehandling, avsluttet Andreas. Viktig med tidlig behandling Jeg er imponert over å se at det er så mange deltakere her spesielt så mange unge, sa Tore K. Kvien da han skulle presentere nyheter angående revmatoid artritt. Hans liste fra 2014 med behandlingsstrategier for RA begynner med tidlig diagnose. Det er helt sentralt det kan forebygge leddskader og deformasjoner, understreket Tore. Han presenterte et forsøk med early arthritis recognition clinic, EARC, hvor fastlegen ble bedt om å sende pasientene til EARC hvis de hadde misstanke om artritt. Der ble pasientene screenet av en erfaren revmatolog for å undersøke leddene. Det er en utmerket mulighet til å samarbeide med primærhelsetjenesten! Ved hjelp av denne modellen, fant man ut at man kunne diagnostisere og behandle pasienter med inflammatoriske leddsykdommer tidligere. Det som er nytt, er at man har en erfaren revmatolog som gjør den første sorteringen. Man må ta hensyn til komorbiditeter. En pasient som har hatt langvarig sykdom kan ikke oppnå remisjon de har ledd som allerede har fått skader. Tore snakket derfor om konseptet Treat To Target (T2T). 16 Norsk Rheumabulletin Nummer

19 Det innebærer at man setter opp individualiserte behandlingsmål, og følger opp og korrigerer med mindre målet er nådd. Kombinasjonsbehandling er mest effektivt Dataene viser at pasientenes helse er bedre nå. Det er viktig for å støtte vår argumentasjon ovenfor våre politikere: Å satse på tidlig og god behandling, fortsatte Tore. Positiv ACPA er den viktigste prediktor for å gi aggressiv behandling av nydiagnostiserte pasienter. Den viktigste prediktoren på systemnivået for et godt resultat er tidlig behandling, fortsatte han og viste dataene som beviser dette. Det er tre grunner til at pasientene ikke får tidlig behandling at pasienten selv ikke forstår at han/hun har RA, at fastlegen ikke forstår det eller at vi har en for dårlig organisasjon. Og det siste kan vi gjøre noe med! Men Tore kunne også vise data som tydet på at revmatologien selv faktisk hadde blitt bedre på dette området. Prediktoren for respons på behandling er antistoffer. En kombinasjon av anti- TNF og MTX er den mest effektive behandlingen. Tor Magne Madland Det norske standpunktet angående biosimilære legemidler Det er en økt risiko for kardiovaskulær (CVD) sykdom ved RA. Tore viste at RApasienter har 70 % høyere risiko for å få hjerteinfarkt, sammenlignet med normalbefolkningen. Det bringer oss til spørsmålet om hvorvidt det er vi som skal vie oss til dette. Dataene viser en redusert risiko på 60 % ved behandling med anti-tnf. Så vår behandling påvirker derfor også risikoen for hjertesykdommer. Til slutt ville Tore også ta opp biotilsvarende legemidler. Det er en stor interesse for disse. Det er fordi det er store forskjeller i tilgjengeligheten av biologiske legemidler i verden. CT-P13 er et biotilsvarende legemiddel for infliksimab og Tore viste studiene PLANETRA (for RA) og PLANETAS (for ankyloserende spondylitt). Det er ingen ting som tyder på at DMARDs har noen forskjeller på gruppenivå, enten det gjelder effektivitet eller sikkerhet for pasienter med inflammatoriske revmatiske leddsykdommer. Kostnadene bør derfor være en viktig avgjørende faktor angående anbefalinger av legemidler ved ulike indikasjoner. Tore oppsummerte det norske standpunktet med at infliksimab nå er tilgjengelig som en biosimilar og gjør det mulig å senke kostnadene på behandling. Spørsmålet er da om man kan bytte switche en pasient som går på infliksimab til biosimilære legemidler. For å få svar på dette spørsmålet, gjennomfører nå den norske regjeringen en studie, NOR-SWITCH, for å se om pasienten blir verre ved et slikt bytte, avsluttet Tore. Røyking er en prediktor for seponering av anti-tnf Psoriasisartritt (PsA) er en heterogen sykdom som er krevende å klassifisere og monitorere, sa Tor Magne Madland. Calprotectin er den eneste variabel som signifikant kan assosieres med PsA. Metotreksat er den mest brukte DMARD ved behandling, til tross for at det ikke finnes så mange randomiserte studier. Det finnes en eldre studie som viser at leflunomid har en effekt over placebo, og Tor Magne fortalte at det nylig har kommet en observasjonsstudie som bekrefter dette.det finnes også studier som viser at salazopyrin har effekt. Når det gjelder TNF-hemmere, er det etanercept, infliximab, adalimumab, golimumab og certolizumab som kan benyttes. De har effekt på symptomer, kliniske funn, røntgenfunn, daktylitt, i varierende grad på hud, så vel som på kolitt, fortsatte han. British Society for Rheumatology og British Health Professionals in Rheumatology kom i 2012 med felles retningslinjer for behandling av PsA med biologiske legemidler. Data fra NOR-DMARD viser at % av pasientene kan få en effekt ved et bytte av anti-tnf når den første ikke virker. Berit Flatø Røyking er en prediktor for seponering av TNF-hemmere i samsvar med NOR-DMARD. DANBIO viser at røykere har dårligere respons på TNF-hemmere, sa Tor Magne. Han avsluttet med å fortelle om nye legemidler som snart vil være klare. Ustekinumab er nå godkjent for PsO og PsA. Abatacept har blitt prøvd, men viste mindre effekt enn ved RA. Det samme gleder for MabThera. For RoActemra finnes det tilfelle rapporter, men de gir bare forbedringer i SR og CRP. Apremilast ble godkjent av FDA i USA for aktiv PsA hos voksne personer i mars 2014.Apremilast er forventet å bli markedsført i Norge i løpet av mai Tor Magne avsluttet med å ta opp noen andre legemidler som kan være aktuelle i fremtiden: JAK-hemmere, tofacitinib, har i fase II studier vist gode data for PsO. Dette gjelder også for IL-17-hemmerne secukinumab, ixekizumab og brodalumab. Komplekse sykdommer Febersyndromer var tittelen på forelesningen til Berit Flatø. Det er mange sykdommer, med mange kombinasjoner av bokstaver, sa hun. De kliniske symptomene er episoder med feber og involvering av hud, ledd, serøse membraner, nervesystemet, øyne samt at gastrointestinal involvering kan være mer omfattende enn tidligere antatt. Mer en 12 syndrom er beskrevet, og Berit gikk gjennom dem. Autoinflammatoriske sykdommer er komplekse sykdommer: Å identifisere dem klinisk er vanskelig, det er ofte dødelige sykdommer og behandlingsresponsen kan være dramatisk, fastslo hun. Flere nye syndrom ble beskrevet i fjor, men i mange tilfeller er den underliggende mutasjonen fortsatt ikke identifisert, oppsummerte Berit. PER LUNDBLAD Norsk Rheumabulletin Nummer

20 Bilder fra julekurset 2014 Anita Kåss fick pris för beste poster på Julekursen. Abbvies Humanstipendiet inne revmatologi NKR ble tildelt Kristin Ursin. NRF s Klinikerprisen 2014 ble tildelt Erik Rødevand. 18 Norsk Rheumabulletin Nummer