Norsk Rheumabulletin. SCR i Stockholm Kurs i sonopatologi Forskningssamarbeid ved Revmatologisk avdeling HUS

Transkript

1 Norsk Rheumabulletin Norsk Medlemsblad revmatologisk forening Norsk Revmatologisk Forening Nummer SCR i Stockholm Kurs i sonopatologi Forskningssamarbeid ved Revmatologisk avdeling HUS

2 Foto: Espen Rasmussen - Sierra Leone gaven som redder liv En gave til Leger Uten Grenser kan være et godt og livsviktig alternativ i forbindelse med bryllup, bursdag eller jubileum. Med små og store gaver fra familie og venner, kan du hjelpe Leger Uten Grenser med å redde liv, samtidig som du hedrer et menneske på en fin måte. Ring oss på tlf eller gå inn på Kontonummer: Merk innbetalingen med navn på jubilant/ brudepar, samt navn på giver(e) av gaven.

3 Medlemsblad for Norsk Revmatologisk Forening Utgivelser 2015: Norsk Revmatologisk revmatologisk Foreningforening Norsk Rheumabulletin 26 mars 11 juni 24 september 25 november Innhold 4/ Ledere: Revmatologi på Vestlandet 5 Styret Norsk Revmatologisk forening 7 Redaktörens ledere: Velkommen Forskningssamarbeid ved Revmatologisk avdeling Haukeland universitetssykehus, Bergen Ansvarlig utgiver Redaktør Produksjon Annonser Design Trykk Distribusjon Erik Rødevand Revmatologisk avdeling St. Olavs Hospital Postboks 3250 Sluppen 7006 Trondheim Telefon: Erik.Rodevand@stolav.no Erik Rødevand Revmatologisk avdeling St. Olavs Hospital Postboks 3250 Sluppen 7006 Trondheim Telefon: Erik.Rodevand@stolav.no Mediahuset i Göteborg AB Marieholmsgatan 10C Göteborg Sverige Tel +46 (0) Dan Johansson dan@mediahuset.se Olle Lundblad olle@mediahuset.se Peo Göthesson peo@mediahuset.se ÅkessonBerg AB Box Emmaboda Sverige Distribueres som posttidning 16 Kurs i sonopatologi 23 Betraktninger om dagens spesialistutdanning 25 Gode råd om veiledning under spesialistutdanning 28 SCR i Stockholm 38 Psoriasisresolusjonen vil bidra til en bedre hverdag for mennesker med psoriasis! 42 Rehabilitering utfordringer for det politiske Norge 46 Historikk PMR/GCA ISSN X ISSN Online Omslagsbild: Bergen. (Foto: Per Lundblad) Norsk Rheumabulletin Nummer

4 Pasienter med RA responderer signifikant bedre på behandling med parenteral vs. oral metotreksat. 1) Bytte fra tabletter til parenteral metotreksatbehandling reduserer forekomsten av GI bivirkninger. 2) Metex Forhåndsfylt engangssprøyte med metotreksat enkelt og praktisk 50 mg/ml konsentrasjon gir det minste tilgjengelige injeksjonsvolum Fast dose med fargekode en sprøyte, en dose 10 styrker 7,5 til 30 mg (intervall på 2,5 mg) 24 måneders holdbarhet og kan oppbevares i romtemperatur En følelse av frihet Metex 50 mg/ml Indikasjoner: Metex er indisert til behandling av aktiv revmatoid artritt hos voksne pasienter, forskjellige former av alvorlig, aktiv, juvenil, idiopatisk artritt, hvor respons på ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) ikke har vært adekvat, alvorlig vedvarende, invalidiserende psoriasis, som ikke gir adekvat respons på andre former av behandling, f.eks. fototerapi, PUVA og retinoider, kraftig psoriasisartritt hos voksne pasienter, samt mild til moderat Crohns sykdom, enten alene eller i kombinasjon med kortikosteroider, hos voksne pasienter som ikke reagerer på behandling eller som er intolerante overfor tiopuriner. Dosering: Metex skal injiseres én gang per. uke. Bivirkninger: De mest relevante bivirkningene er hemming av det hematopoetiske system, samt gastrointestinale sykdommer. Pakningsstørrelser: Ferdigfylte sprøyter som inneholder 0,15 ml, 0,20 ml, 0,25 ml, 0,30 ml, 0,35 ml, 0,40 ml, 0,45 ml, 0,50 ml, 0,55 ml eller 0,60 ml oppløsning, er tilgjengelige i pakninger på 1 og 6 sprøyter med fast kanyle til subkutan bruk og injeksjonstørk. Alle pakningsstørrelser er tilgjengelige med graderingsmerker. ATC-kode: L01BA01. SPC Oppdateringsdato: Fullstendig preparatomtale: / metotreksat Referanser: 1) J. Braun et al. Arthritis & Rheumatism. 2008;58(1): ) L Rutkowska-Sak et al. Reumatologia 2009; 47, 4: Medac Box 120, SE Varberg Tlf: Faks: info@medac.se

5 Metex 50 mg/ml Indikasjoner Metex er indisert til behandling av: aktiv revmatoid artritt hos voksne pasienter, polyartrittiske former av alvorlig, aktiv, juvenil, idiopatisk artritt, hvor respons på ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) ikke har vært adekvat. alvorlig vedvarende invalidiserende psoriasis, som ikke gir adekvat respons på andre former av behandling som f.eks. fototerapi, PUVA og retinoider, samt kraftig psoriasisartritt hos voksne pasienter. mild til moderat Crohns sykdom, enten alene eller i kombinasjon med kortikosteroider, hos voksne pasienter som ikke reagerer på behandling eller som er intolerante overfor tiopuriner. Bivirkninger De mest relevante bivirkningene er hemming av det hematopoetiske system, samt gastrointestinale sykdommer. Følgende overskrifter brukes for å klassifisere bivirkningene etter frekvens: Svært vanlige ( 1/10), vanlige ( 1/100 til < 1/10), mindre vanlige ( 1/1000 til < 1/100), sjeldne ( 1/ til < 1/1000), svært sjeldne (< 1/10 000), ikke kjent (kan ikke anslås ut i fra tilgjengelige data). Godartede, ondartede og uspesifiserte svulster (inkludert cyster og polypper): Svært sjeldne: Det har vært rapportert om individuelle tilfeller av lymfom som gikk tilbake i en rekke av tilfellene etter seponering av metotreksatbehandlingen. I en nylig studie kunne det ikke fastslås at metotreksatbehandling øker forekomsten av lymfomer. Sykdommer i blod og lymfatiske organer: Vanlige: Leukopeni, anemi, trombopeni. Mindre vanlige: Pancytopeni. Svært sjeldne: Agranulocytose, alvorlig beinmargshemming. Stoffskifte- og ernæringsbetingede sykdommer: Mindre vanlige: Utløser diabetes mellitus. Nevrologiske sykdommer: Vanlige: Hodepine, tretthet, døsighet. Mindre vanlige: Svimmelhet, forvirring, depresjon. Svært sjeldne: Nedsatt syn, smerter, muskelasteni eller parestesi i ekstremitetene, smaksendringer (metallsmak), krampeanfall, meningisme, paralyse. Ikke kjent: Leukoencefalopati. Øyesykdommer: Sjeldne: Synsforstyrrelser. Svært sjeldne: Retinopati. Hjertesykdommer: Sjeldne: Perikarditt, perikardeffusjon, perikardial tamponade. Karsykdommer: Sjeldne: Hypotensjon, tromboemboliske hendelser. Sykdommer i respirasjonsorganer, thorax og mediastinum: Vanlige: Pneumoni, interstitiell alveolitt/pneumonitt ofte forbundet med eosinofili. Symptomer som tyder på potensielt alvorlig lungeskade (interstitiell pneumonitt) er: tørr, ikke-produktiv hoste, kortpustethet og feber. Sjeldne: Lungefibrose, Pneumocystis carinii pneumoni, kortpustethet og bronkialastma, plevraeffusjon. Gastrointestinale sykdommer: Svært vanlige: Stomatitt, dyspepsi, kvalme, manglende appetitt. Vanlige: Munnsår, diaré. Mindre vanlige: Faryngitt, enteritt, oppkast. Sjeldne: Magesår. Svært sjeldne: Hematemese, hematoré, toksisk megakolon. Sykdommer i lever og galleveier (se pkt. 4.4): Svært vanlige: Forhøyede nivå av transaminaser. Mindre vanlige: Cirrhose, fibrose og fettdegenerering av leveren, redusert serumalbumin. Sjeldne: Akutt hepatitt. Svært sjeldne: Leversvikt. Hud- og underhudssykdommer: Vanlige: Eksantem, erytem, pruritus. Mindre vanlige: Fotosensibilisering, hårtap, økning i revmatiske noduler, herpes zoster, vaskulitt, herpetiform utbrudd i huden, urtikaria. Sjeldne: Økt pigmentering, akne, ekkymose. Svært sjeldne: Stevens-Johnsons syndrom, toksisk epidermal nekrolyse (Lyells syndrom), økte pigmentendringer i neglene, akutt paronyki, furunkulose, telangiektasi. Sykdommer i muskler, bindevev og skjelett: Mindre vanlige: Artralgi, myalgi, osteoporose. Sykdommer i nyre og urinveier: Mindre vanlige: Betennelse og sårdannelse i urinblæren, nedsatt nyrefunksjon, vannlatingsforstyrrelser. Sjeldne: Nyresvikt, oliguri, anuri, elektrolyttforstyrrelser. Lidelser i kjønnsorganer og brystsykdommer: Mindre vanlige: Betennelse og sårdannelse i vagina. Svært sjeldne: Nedsatt libido, impotens, gynekomasti, oligospermi, menstruasjonsforstyrrelser, vaginal utflod. Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet: Sjeldne: Allergiske reaksjoner, anafylaktisk sjokk, allergisk vaskulitt, feber, konjunktivitt, infeksjon, sepsis, svekket sårheling, hypogammaglobulinemi. Svært sjeldne: Lokal skade (dannelse av steril verkebyll, lipodystrofi) på injeksjonsstedet etter intramuskulær eller subkutan administrasjon. Forekomsten og alvorlighetsgraden av bivirkninger avhenger av doseringsnivået og hyppigheten av administrasjonen. Siden alvorlige bivirkninger kan oppstå selv ved lave doser, er det imidlertid avgjørende at pasienter overvåkes regelmessig av lege med korte intervaller. Når metotreksat gis intramuskulært, kan lokale bivirkninger (brennende følelse) eller skade (dannelse av steril abscess, destruksjon av fettvev) ofte oppstå på injeksjonsstedet. Subkutan administrasjon av metotreksat tolereres godt lokalt. Det ble kun observert lette lokale hudreaksjoner som avtok under behandlingen. Melding av mistenkte bivirkninger: Melding av mistenkte bivirkninger etter godkjenning av legemidlet er viktig. Det gjør det mulig å overvåke forholdet mellom nytte og risiko for legemidlet kontinuerlig. Helsepersonell oppfordres til å melde enhver mistenkt bivirkning. Dette gjøres via Farmakoterapeutisk gruppe: Folsyreanaloger ATC-kode: L01BA01 Holdbarhet: 2 år. Oppbevaringsbetingelser: Oppbevares ved høyst 25 C. Oppbevar de ferdigfylte sprøytene i ytteremballasjen for å beskytte mot lys. Pakningsstørrelser: Ferdigfylte sprøyter som inneholder 0,15 ml, 0,20 ml, 0,25 ml, 0,30 ml, 0,35 ml, 0,40 ml, 0,45 ml, 0,50 ml, 0,55 ml eller 0,60 ml oppløsning, er tilgjengelige i pakninger på 1, 4, 6, 12 og 24 sprøyter med fast kanyle til subkutan bruk og injeksjonstørk. For intramuskulær og intravenøs bruk må det brukes en nål som er egnet for disse administrasjonsveiene: Nålen som er inkludert i pakningen er kun egnet til subkutan bruk. Alle pakningsstørrelser er tilgjengelige med graderingsmerker. Ikke alle rrelser er pålagt markedsført. SPC, version date: Fullstendig preparatomtale: / Refusjonsberettiget bruk: Alvorlig, aktiv inflammatorisk leddlidelse. Utbredt kronisk psoriasis der annen terapi ikke har ført frem. Immunsvikt. Bindevevssykdommer. Refusjonskode: ICPC B99 Immunsvikt INA D94 Crohns sykdom L88 Reumatoid artritt/reumatisk sykdom L99 Bindevevssykdom INA L99 Leddlidelse ved inflammatorisk tarmsykdom L99 Psoriasisartritt S91 Psoriasis ICD D80 Immunsvikt med overveiende antistoffmangel Vilkår nr 31, 136 D81 Kombinert immunsvikt 31, 136 D82 Immunsvikt forbundet med andre større defekter 31, 136 D83 Vanlig variabel immunsvikt 31, 136 D84 Annen immunsvikt 31, 136 K50 Crohns sykdom - L40 Psoriasis - M05 Seropositiv reumatoid artritt - M06 Annen reumatoid artritt - M07 Leddlidelser ved psoriasis og inflammatorisk tarmsykdom - M08 Juvenil artritt - M13.0 Uspesifisert polyartritt - M30 Polyarteritis nodosa og beslektede tilstander - M31 Andre nekrotiserende vaskulitter - M32 Systemisk lupus erythematosus [SLE] - M33 Dermatopolymyositt - M34 Systemisk sklerose - M35 Annen systemisk affeksjon av bindevev - M45 Ankyloserende spondylitt - M46.1 Sakroiliitt, ikke klassifisert annet sted - M46.8 Andre spesifiserte inflammatoriske lidelser i ryggsøylen - M94.1 Residiverende polykondritt - Vilkår: Behandlingen skal være instituert ved infeksjonsmedisinsk, onkologisk eller revmatologisk sykehusavdeling, eller poliklinikk, eller av spesialist i vedkommende spesialitet. Legen kan rekvirere legemidlet til seg selv på blå resept. Refusjon ytes selv om legemidlet skal brukes i mindre enn tre måneder. Metex 50 mg/ml 0,15 ml 6 x 0,15 ml 0,20 ml 6 x 0,20 ml 0,25 ml 0,30 ml 6 x 0,30 ml 0,35 ml 0,40 ml 6 x 0,40 ml 0,45 ml 0,50 ml 6 x 0,50 ml 0,60 ml Mg per pakning 7,5 mg 6 x 7,5 mg 10 mg 6 x 10 mg 12,5 mg 15 mg 6 x 15 mg 17,5 mg 20 mg 6 x 20 mg 22,5 mg 25 mg 6 x 25 mg 30 mg * AUP per pakning 174,40 867,90 183,60 921,10 211,50 214, ,00 239,80 239, ,50 251,00 251, ,70 277,80 * Prisliste, Statens legemiddelverk, Oktober 2014 metotreksat Vilkår nr 31,

6 SLIK LEDER SER DET Revmatologi på Vestlandet Det gode vennskapet og samarbeidet mellom avdelingslederne og avdelingene, har vært med på å styrke kommunikasjonen mellom legene ved avdelingene på Vestlandet. Helse Vest er et regionalt helseforetak (RHF) med et «sørge for ansvar» for cirka 1 million mennesker. Haugesund Sanitetsforenings Revmatismesykehus (HSR) er et viktig sykehus for revmatologien på Vestlandet. Tidligere var det ikke bare et viktig sykehus for pasienter på Vestlandet, men også for pasienter fra andre regioner. Sykehuset mottok tidligere også mange pasienter fra hele landet. Men på midten av 90-tallet begynte sykehusene i de andre fylkene å «hegne» om «egne» pasienter for å slippe å betale gjestepasientdøgn. Det ble også opprettet avdelinger i fylker hvor det tidligere ikke hadde vært revmatologiske avdelinger. Disse grensene ble ytterligere flyttet ved innføring av helseforetak. HSR fikk sørge for ansvar for Helse Stavanger og Helse Fonna, noe som førte til at opptaksområdet for sykehuset ble større og pasientgrunnlaget økte betraktelig. I tillegg avtalte Helse Stavanger og Haugesund Sanitetsforenings Revmatismesykehus en funksjonsfordeling om at Haugesund Sanitetsforenings Revmatismesykehus skulle ha hovedansvaret for artrittsykdommene, mens Stavanger universitetssykehus (SUS) skulle konsentrere seg om vaskulittog bindevevssykdommene. Clara Gjesdal, som er avdelingsdirektør ved Revmatologisk avdeling Haukeland Universitetssykehus (HUS) og jeg møttes første gang i Tromsø i januar Vi gikk vår læretid i revmatologi under vingene til Wenche Koldingsnes. Lite ante vi den gang, at vi begge skulle bli ledere for hver vår revmatologiske avdeling på Vestlandet. Etterhvert også hverandres viktigste støttespillere og konkurrenter. Sammen med vår gode mentor, Wenche, har vi på blant annet hytteturer og diskutert ledelsens mange ansikter og utfordringer, ofte til solen sto høyt på den nordnorske himmelen. Alltid lærerikt. I 2008 ble jeg avdelingsoverlege ved Haugesund Sanitetsforenings Revmatismesykehus, og kort tid etter ble Clara Gjesdal avdelingsdirektør ved Revmatologisk avdeling på HUS. Dette ble starten på et spennende samarbeid på Vestlandet. Vi fortsatte med årlige samlinger gjennom Revmaklubb Vestlandet, administrert av oss selv, men med økonomisk støtte fra legemiddelindustrien. I april 2009 sendte avdelingslederne ved de revmatologiske avdelingene i Førde, Bergen og Haugesund en felles søknad om såkornmidler for anskaffelse og innføring av GoTreatIT. Søknaden ble innvilget, men krevde tett samarbeid for å gjøre GoTreatIT tilgjengelig og installert på felles database. Dette samarbeidet har ført til et forsterket revmatologisk samarbeid i regionen. I 2010 startet vi opp med felles månedlig internundervisning. Det ble valgt en enkel teknisk løsning med utveksling av Power Point presentasjoner kombinert med åpen telefonlinje. Målet er å dele kunnskap og i tillegg utveksle rutiner og erfaringer. Det gode vennskapet og samarbeidet mellom avdelingslederne og avdelingene, har vært med på å styrke kommunikasjonen mellom legene ved avdelingene på Vestlandet. Mange LIS-leger velger Revmatologisk av deling på HUS for gruppe 1 tjeneste, noe som styrker nåværende og fremtidig samarbeid, for eksempel at doktorgradsarbeid veiledes fra HUS, mens legen jobber i Haugesund eller Førde. Våre tre avdelinger er blitt ytterlige sammensveiset i arbeidet med registrene, ikke minst gjennom etableringen av NORARTRITT ved HUS, og opp- 4 Norsk Rheumabulletin Nummer

7 Styret Norsk Revmatologisk Forening 2014 Rettelse I Norsk Rheumabulletin nr ble det presentert en oversikt over sengeplasser ved revmatologiske avdelinger. Avdelingsoverlege Martin Mousa ved revmatologisk avdeling Kongsvinger sykehus har informert om at antall heldøgns pasienter ved avdelingen ikke er riktig. Avdelingen har 8 sengeplasser, men antall behandlede pasienter i 2013 skal være 258, ikke 8 som opplyst i artikkelen. Redaktøren beklager feilinformasjonen og takker Martin for tilbakemeldingen. Leder Dag Soldal Sørlandet sykehus Sekretær Inger Myrnes Hansen Helgelandssykehuset Mo i Rana Web-red. Frode Fjelberg Betanien hospital start av NOKAR, som Helse-Vest har støttet med stimuleringsmidler til lokale og regionale kvalitetsregistre. Revmatologisk avdeling i Førde ble presentert i Norsk Rheumabulletin nummer i forbindelse med at vårmøtet 2013 ble arrangert der, en avdeling som også er aktiv med forskning, register- og utviklingsarbeid. I dette nummer kan dere lese om den allsidige aktiviteten innen klinikk og forskning som foregår ved Revmatologisk avdeling Haukeland universitetssykehus. Det er bare for redaktøren å fastslå at revmatologien på Vestlandet er i en periode med positiv utvikling. Kasserer Ellen Apalset Haukelnad Universitetssjukehus, stipendiat Styremedlem/redaktør Erik Rødevand St. Olavs Hospital Styremedlem Bertha Storesund Praktiserende revmatolog Haugesund BERTHA STORESUND Nestleder Norsk revmatologisk forening og avdelingsoverlege HSR Styremedlem Berit Grandaunet NTNU/St. Olavs Hospital YLF-repr. Nina Paulshus Sundlisæter Diakonhjemmet og Oslo Universitetssykehus Rikshospitalet Norsk Rheumabulletin Nummer

8 3 rd International Workshop on Ultrasound in Large Vessel Vasculitis & Polymyalgia Rheumatica April 10 12, 2015 Hotel Scandic Kristiansand Bystranda, Kristiansand, Norway The course is a EUROSON School of the European Federation for Societies for Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB) 6 Norsk Rheumabulletin Nummer

9 SLIK REDAKTØREN SER DET Velkommen 2015 Når dere leser Norsk Rheumabulletin nr. 4 i 2014, er det kanskje for noen allerede blitt juleferie. Juleferien og overgangen til et nytt år gir ofte litt tid for refleksjon og ettertanke om året som gikk og kanskje like viktig tid til planlegging av faglige aktiviteter i har igjen vært et aktivt år for norsk revmatologi og styret i Norsk revmatologisk forening. Kurskomiteen har hatt mange møter for å forberede julekurset 2014 etter konseptet 3 dager, 2 kurs og 1 seminar. Om det nye konseptet skal videreføres, vil avhenge av tilbakemeldingene fra deltakerne. Forhåpentligvis blir det et vellykket opplegg, for det har knapt vært lagt ned mer arbeid for å arrangere et julekurs. For å stimulere til faglig aktivitet har styret i 2014 opprettet 2 priser klinikerprisen og prisen for beste poster. Det er i tråd med foreningens formål, nemlig å fokusere og stimulere til faglige aktiviteter, opplæring og kursvirksomhet. Som mange sikkert har merket seg, er Humanprisen etter initiativ fra sponsor AbbVie omorganisert til Humanstipendet. Stimulering til forskningsaktiviteter er i tråd med foreningens strategiplan, så denne endringen støttes som fornuftig og riktig. Nye vedtekter er derfor utarbeidet, noe dere kunne lese om i Norsk Rheumabulletin nr Kan vi håpe på at andre legemiddelfirma gjør som AbbVie og finansierer flere forskningsstipend? Hvem som fikk Scandinavian stipendet, kan dere også lese om. Det vil i fremtiden bli delt ut under Scandinavian Congress, neste gang på Island i Kurs og konferanser er viktige arenaer for å erverve seg kunnskap. Som dere vil kunne lese om i dette nummeret presenteres foreløpige og endelige programmer for viktige og nyttige nasjonale og internasjonale konferanser som arrangeres i Norge. LIS-BIO seminaret i januar er blitt en viktig møtearena mellom fagfolk og industri, det Eular anbefalte seminaret i vaskulær ultralyd i Kristiansand er blitt en tradisjon. Et internasjonalt symposium om Sjøgrens syndrom arrangeres i Bergen i Det nasjonale nettverksmøtet i rehabilitering bør leger også i større grad delta på. Bruk foreningens hjemmeside så ofte du kan for å holde deg orientert om nyttige kurs. I dette nummeret kan dere lese en utførlig reportasje fra Scandinavian Congress of Rheumatology og det første norske kurset i sonopatologi. Siden sonopatologikurset ble arrangert ved Haukeland Universitetssykehus, er det naturlig å presentere revmamiljøet i Bergen, et aktivt miljø i vekst og som samarbeider godt med de øvrige revmatologiske miljøene på Vestlandet. Bertha Storesund har skrevet nærmere om det. Bruk av legemidler er basistiltaket i behandlingen av revmatiske sykdommer, men ikke- medikamentelle behandlingsformer eller rehabilitering er også viktig. Tradisjonelle rehabiliteringstiltak som trening, behandlingsreiser til utlandet, lærings- og mestringskurs er godt kjent og etterspurt av pasientene. Norsk Revmatikerforbund har i samarbeid med SINTEF utarbeidet en rapport om det foreligger tilstrekkelig kunnskap om nytten rehabiliteringstiltak over tid. Dette temaet er viktig for pasientene og Norsk Revmatikerforbund i lys av regjeringens annonserte satsing på rehabilitering. Forbundsleder Jan Grund har skrevet en artikkel hvor han fastslår at feltet trenger innovasjon, og at denne må komme nedenfra. Politikerne trenger ideer, og de må skapes av pasienter og helsepersonell. Invitasjonen om å bidra med nye tanker bør vi takke ja til. Etter redaktørens mening er feltet overmodent for nytenking og innovasjon. Sykdommer rangeres ofte etter status. Revmatiske sykdommer har ofte kommet langt ned på listen i slike oversikter. Det samme gjelder psoriasis. Det kan det nå bli en endring på. Et informativt innlegg av leder Terje Nordengen i Norsk psoriasis og eksemforbund, viser at langsiktig og målrettet arbeid nytter. Statusen til psoriasis og alle sykdommens manifestasjoner er blitt satt på agendaen i WHO som en alvorlig sykdom. Jeg vil gratulere forbundet for godt arbeid som også kommer psoriasisartritt pasientene til gode. God jul og godt nytt åt til alle medlemmer og lesere av Norsk Rheumabulletin! ERIK RØDEVAND Redaktør Norsk Rheumabulletin Norsk Rheumabulletin Nummer

10 Infliksimab Caring. Constant. Confidence. Første biotilsvarende legemiddel som er basert på et monoklonalt antistoff. Remsima har 39 % lavere pris enn Remicade (infliksimab) * Remsima anbefales i LIS-TNF/BIO avtaler fra februar 2014 og er her førstevalg ved behandling med infusjon på samtlige godkjente indikasjoner.* Remsima er godkjent til behandling av voksne med: Revmatoid artritt Ankyloserende spondylitt Psoriasisartritt Psoriasis og til behandling av voksne og barn fra 6 års alder med: Crohns sykdom Ulcerøs kolitt * LIS-TNF/BIO avtaler Et biotilsvarende legemiddel oppfyller samme krav til kvalitet, sikkerhet og effekt som referanselegemidlet (Remicade ). Pakning og pris Remsima pulver til konsentrat til infusjonsvæske leveres i en pakning med 1 hetteglass (varenummer: ). Hvert hetteglass inneholder 100 mg infliksimab. Pris 1 stk.: 2951,64 kr (LIS-AUP, apotekets utsalgspris). Anbefales i LIS-TNF/BIO avtaler fra februar 2014* ORION PHARMA AS GJERDRUMSVEI 8 PB 4366 NYDALEN 0402 OSLO TLF:

11 C Remsima «Celltrion» Immunsuppressivt middel. ATC-nr.: L04A B02 Infliksimab Caring. Constant. Confidence. PULVER TIL KONSENTRAT TIL INFUSJONSVÆSKE, oppløsning 100 mg: Hvert hetteglass inneh.: Infliksimab 100 mg, sakkarose, polysorbat 80, natriumdihydrogenfosfatmonohydrat, dinatriumfosfatdihydrat. Indikasjoner: Voksne: Revmatoid artritt: I kombinasjon med metotreksat til reduksjon av tegn og symptomer, samt forbedring av fysisk funksjon hos pasienter med aktiv sykdom, som ikke har respondert tilfredsstillende på andre sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARDs), inkl. metotreksat, og hos pasienter med alvorlig, aktiv og progredierende sykdom som ikke tidligere er behandlet med metotreksat eller andre DMARDs. I disse pasientpopulasjonene er det, målt ved røntgen, vist en reduksjon i progresjonshastigheten av leddskade. Crohns sykdom: Behandling av moderat til alvorlig aktiv Crohns sykdom hos pasienter som ikke har respondert på en fullstendig og adekvat behandling med et kortikosteroid og/eller et immunsuppressivt legemiddel, eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjon mot slik behandling. Behandling av aktiv fistulerende Crohns sykdom hos pasienter som ikke har respondert på en fullstendig og adekvat konvensjonell behandling (inkl. antibiotika, drenasje og immunsuppressiv behandling). Ulcerøs kolitt: Behandling av moderat til alvorlig aktiv ulcerøs kolitt hos pasienter som ikke har respondert tilfredsstillende på konvensjonell behandling inkl. kortikosteroider, 6-merkaptopurin eller azatioprin, eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjon mot slik behandling. Ankyloserende spondylitt: Behandling av alvorlig, aktiv ankyloserende spondylitt hos voksne pasienter som ikke har respondert tilfredsstillende på konvensjonell behandling. Psoriasisartritt: Behandling av aktiv og progredierende psoriasisartritt når responsen på tidligere DMARD-behandling ikke har vært tilfredsstillende. Administreres i kombinasjon med metotreksat, eller alene til pasienter som ikke tåler metotreksat eller hvor metotreksat er kontraindisert. Har vist å forbedre fysisk funksjon hos pasienter med psoriasisartritt og redusere progresjonshastigheten av perifer leddskade, målt ved røntgen, hos pasienter med polyartikulære symmetriske subtyper av sykdommen. Psoriasis: Behandling av moderat til alvorlig plakkpsoriasis hos pasienter som ikke har respondert på, som har en kontraindikasjon mot eller som ikke tolererer annen systemisk behandling, inkl. ciklosporin, metotreksat eller PUVA. Barn: Crohns sykdom: Behandling av alvorlig, aktiv Crohns sykdom hos barn og ungdom i alderen 6-17 år som ikke har respondert på konvensjonell behandling, inkl. et kortikosteroid, en immunmodulator og ernæringsterapi, eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjon mot slik behandling. Er kun studert i kombinasjon med konvensjonell immunsuppressiv behandling. Ulcerøs kolitt: Behandling av alvorlig aktiv ulcerøs kolitt hos barn og ungdom i alderen 6-17 år, som ikke har respondert tilfredsstillende på konvensjonell behandling inkl. kortikosteroider, 6-merkaptopurin eller azatioprin, eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjon mot slik behandling. Dosering: Behandling igangsettes og følges opp av kvalifisert lege med erfaring i diagnostisering og behandling av revmatoid artritt, inflammatoriske tarmsykdommer, ankyloserende spondylitt, psoriasisartritt eller psoriasis. Infusjon skal gis av kvalifisert helsepersonell med trening i å oppdage infusjonsrelaterte problemer. Annen samtidig behandling, f.eks. med kortikosteroider og immunsuppressiver, bør være optimalisert. Revmatoid artritt: Voksne: 3 mg/kg etterfulgt av ytterligere 3 mg/ kg, 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke. Må gis i kombinasjon med metotreksatbehandling. Ved inadekvat respons bør trinnvis økning med ca. 1,5 mg/ kg opp til maks. 7,5 mg/kg hver 8. uke vurderes. Alternativt 3 mg/kg hver 4. uke. Fortsatt behandling bør nøye revurderes ved manglende tegn til terapeutisk nytte innen de 12 første behandlingsukene eller etter dosejustering. Crohns sykdom: Moderat til alvorlig hos voksne: 5 mg/kg etterfulgt av 5 mg/kg 2 uker etter 1. infusjon. Ved manglende respons etter 2 doser, bør behandlingen seponeres. Ved respons fortsettes behandling enten ved vedlikeholdsbehandling: 5 mg/kg 6 uker etter 1. dose, etterfulgt av infusjoner hver 8. uke, eller fornyet behandling: 5 mg/kg dersom tegn og symptomer på sykdommen kommer tilbake. Aktiv fistulerende hos voksne: 5 mg/kg etterfulgt av 5 mg/kg 2 og 6 uker etter 1. infusjon. Ved manglende respons etter 6 uker/3 doser, bør behandlingen seponeres. Ved respons fortsettes behandling enten ved vedlikeholdsbehandling: 5 mg/kg hver 8. uke, eller fornyet behandling: 5 mg/kg dersom tegn eller symptomer på sykdommen kommer tilbake, etterfulgt av 5 mg/kg hver 8. uke. Barn (6-17 år): 5 mg/kg etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg, 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke. Videre behandling støttes ikke ved manglende respons de første 10 ukene. Ulcerøs kolitt: Voksne: 5 mg/kg etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg, 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke. Klinisk respons vanligvis i løpet av 14 uker/3 doser. Fortsatt behandling bør nøye revurderes ved manglende respons. Barn (6-17 år): 5 mg/kg etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg, 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke. Videre behandling støttes ikke ved manglende respons de første 8 ukene. Ankyloserende spondylitt: Voksne: 5 mg/kg etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg, 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver uke. Ved manglende respons etter 6 uker/2 doser bør behandlingen seponeres. Psoriasisartritt: Voksne: 5 mg/kg etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke. Psoriasis: Voksne: 5 mg/kg etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke. Ved manglende respons etter 14 uker/4 doser bør behandlingen seponeres. Fornyet behandling ved Crohns sykdom og revmatoid artritt: Voksne: Dersom tegn eller symptomer på sykdom kommer tilbake kan en ny administrering gis innen 16 uker etter siste infusjon. Fornyet behandling ved alle indikasjoner: Voksne: Dersom vedlikeholdsbehandling avbrytes og det er behov for ny oppstart av behandling, anbefales ikke reinduksjonsbehandling. I slike tilfeller gis én enkelt dose etterfulgt av vedlikeholdsbehandling iht. anbefalingene beskrevet tidligere. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt lever- og nyrefunksjon: Ingen doseanbefalinger. Barn <6 år: Ingen doseanbefalinger. Eldre: Ingen dosejustering. Tilberedning: Nødvendig totalvolum rekonstituert konsentrat beregnes. Hvert hetteglass rekonstitueres med 10 ml vann til injeksjonsvæsker, under aseptiske forhold. Nødvendig volum av rekonstituert oppløsning fortynnes til 250 ml med natriumklorid infusjonsvæske 9 mg/ml (0,9%). For ytterligere opplysninger, se SPC. Administrering: I.v. over 2 timer. Nøye observasjon i 1-2 timer etter infusjon mht. akutte infusjonsrelaterte reaksjoner. Utstyr for akuttbehandling må være tilgjengelig. Profylakse med antihistamin, hydrokortison og/eller paracetamol og redusert infusjonshastighet kan redusere risikoen for infusjonsrelaterte reaksjoner. Hos utvalgte voksne som har tolerert minst 3 innledende 2-timers infusjoner og som vedlikeholdsbehandles, kan administrering av påfølgende infusjoner over en periode på minst 1 time vurderes. Pga. sporbarhet skal handelsnavn og batchnr. noteres i pasientjournalen. Kontraindikasjoner: Kjent overfølsomhet for infliksimab, andre murine proteiner eller noen av hjelpestoffene. Tuberkulose eller andre alvorlige infeksjoner som sepsis, abscesser og opportunistiske infeksjoner. Moderat eller alvorlig hjertesvikt (NYHA, klasse III/IV). Forsiktighetsregler: Akutte infusjonsreaksjoner, inkl. anafylaktiske reaksjoner, kan utvikles under (i løpet av sekunder) eller innen få timer etter infusjon. Ved akutte infusjonsreaksjoner skal infusjonen avbrytes umiddelbart. Antistoffer kan utvikles og kan være forbundet med økt frekvens av infusjonsreaksjoner. Sammenheng mellom utvikling av antistoffer mot infliksimab og redusert varighet av respons er sett. Pasienter som slutter med immunsuppressiver før eller under behandling, har større risiko for å utvikle antistoffer. Ved alvorlige reaksjoner må symptomatisk behandling gis og behandling seponeres. Forsinkede hypersensitivitetsreaksjoner kan forekomme. Nøye monitorering mht. infeksjoner inkl. tuberkulose før, under og etter behandling. Videre behandling skal ikke gis ved alvorlig infeksjon eller sepsis. Forsiktighet utvises ved kronisk infeksjon eller tilbakevendende infeksjoner, inkl. samtidig immunsuppressiv behandling. TNFα er viktig for å bekjempe intracellulære infeksjoner. Infliksimab kan hos noen nedsette infeksjonsforsvaret. Hemming av TNFα kan maskere symptomer på infeksjoner, slik som feber. Bruk av TNF-hemmere gir økt mottagelighet for alvorlige infeksjoner. Ved utvikling av ny infeksjon under behandling, skal behandlingen seponeres og passende antimikrobiell eller antifungal behandling skal påbegynnes inntil infeksjonen er under kontroll. Aktiv tuberkulose kan forekomme. Undersøkelse mht. aktiv og inaktiv (latent) tuberkulose utføres før behandling med infliksimab igangsettes. Infliksimab er kontraindisert ved aktiv tuberkulose. Ved flere eller signifikante risikofaktorer for tuberkulose, men negativ test for latent tuberkulose, bør antituberkulosebehandling overveies før oppstart med infliksimab. Ved alvorlig systemisk sykdom kan invasiv soppinfeksjon mistenkes (f.eks. aspergillose, candidiasis, pneumocystose, histoplasmose, coccidioidomykose eller blastomykose) og ekspertise innen diagnose og behandling bør konsulteres. Hensiktsmessig empirisk antifungal behandling bør vurderes samtidig som diagnostisk utredning gjennomføres. For pasienter som har bodd/reist i områder hvor invasive soppinfeksjoner er endemiske, bør fordeler og risiko med infliksimab vurderes nøye før behandling innledes. Ved fistulerende Crohns sykdom med akutte suppurative fistler skal ikke infliksimab initieres før kilde til mulig infeksjon, spesielt abscess, er utelukket. Reaktivering av hepatitt B har forekommet hos kroniske bærere under administrering av en TNF-antagonist. Noen tilfeller har hatt dødelig utfall. Test for HBV-infeksjon før oppstart av behandling. Bærere av HBV med behov for behandling, skal overvåkes nøye for tegn og symptomer på aktiv HBV-infeksjon under behandling og i flere måneder etterpå. Ved HBV-reaktivering skal behandling seponeres og effektiv antiviral behandling med egnet støttebehandling igangsettes. Ved symptomer eller tegn på leverdysfunksjon foretas en undersøkelse mht. leverskade. Ved gulsott og/eller ALAT-økning 5 øvre normalgrense, seponeres behandlingen og grundig undersøkelse gjennomføres. Risiko for alvorlige infeksjoner og nøytropeni kan ikke utelukkes ved samtidig bruk av anakinra, og anbefales derfor ikke. Samtidig bruk av TNF-antagonister og abatacept kan gi økt risiko for infeksjoner, og anbefales derfor ikke. Forsiktighet utvises ved bytte fra en annen biologisk behandling siden overlappende biologisk aktivitet kan gi økt risiko for bivirkninger, inkl. infeksjon. Relativ mangel på TNFα forårsaket av anti-tnf-behandling kan resultere i starten på en autoimmuniseringsprosess. Ved symptomer på lupuslignende syndrom etter behandling og utvikling av antistoffer mot dobbelttrådet DNA, seponeres videre behandling. Bruk av TNF-hemmere kan gi debut eller forverring av kliniske symptomer og/eller radiografiske tegn på demyeliniserende sykdommer i CNS og perifer demyeliniserende sykdom. Ved eksisterende eller nylig debut av demyeliniserende sykdom, vurderes nytte og risiko nøye før oppstart av anti-tnf-behandling. Seponering bør vurderes dersom noen av disse sykdommene oppstår. Bruk av TNF-hemmere kan gi maligniteter. Det er sett flere maligniteter hos pasienter med moderat til alvorlig kronisk obstruktiv lungesykdom. Forsiktighet utvises ved vurdering av behandling ved storrøyking. Forsik-tighet utvises ved vurdering av TNF-hemmere ved tidligere malignitet eller ved vurdering av fortsatt behandling ved utvikling av malignitet. Forsiktighet utvises ved psoriasis, ekstensiv immunsuppressiv behandling eller forlenget PUVA-behandling i anamnesen. Regelmessig hudundersøkelse anbefales spesielt ved risikofaktorer for hudkreft. Undersøkelser mht. dysplasi foretas regelmessig før og under behandling ved ulcerøs kolitt, som gir økt risiko for dysplasi eller tykktarmskreft, og ved dysplasi eller tykktarmskreft. Forsiktighet utvises ved mild hjertesvikt (NYHA klasse I/II). Nøye monitorering er påkrevd, og behandling seponeres ved nye eller forverrede symptomer. Øyeblikkelig medisinsk hjelp skal oppsøkes ved tegn og symptomer på bloddyskrasier (f.eks. vedvarende feber, blåmerker, blødning, blekhet). Begrenset sikkerhetserfaring mht. kirurgiske inngrep, inkl. artroplastikk. Manglende respons på behandling av Crohns sykdom kan indikere vedvarende fibrotisk striktur, som kan kreve kirurgisk behandling. Eldre: Oppmerksomhet utvises mht. risiko for infeksjon pga. høyere forekomst av alvorlige infeksjoner hos pasienter 65 år. Barn: Alle vaksinasjoner iht. gjeldende retningslinjer for vaksinasjon bør utføres, hvis mulig, før behandling innledes. Interaksjoner: Ingen interaksjonsstudier er utført. Samtidig administrering av levende vaksiner anbefales ikke. Samtidig bruk av andre biologiske legemidler (samme indikasjoner) anbefales ikke pga. økt risiko for infeksjoner og andre potensielle farmakologiske interaksjoner. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Bruk under graviditet kan påvirke normale immunresponser hos nyfødte. Pga. begrenset klinisk erfaring anbefales ikke bruk under graviditet. Amming: Utskillelse i morsmelk er ukjent. Humane immunglobuliner skilles ut i morsmelk, og amming må ikke gjenopptas før minst 6 måneder etter behandling. Fertilitet: Utilstrekkelig preklinisk dokumentasjon. Fertile kvinner må bruke sikker prevensjon under behandling og i minst 6 måneder etterpå. Bivirkninger: Svært vanlige ( 1/10): Gastrointestinale: Magesmerter, kvalme. Infeksiøse: Virusinfeksjon (f.eks. influensa, herpesvirusinfeksjon). Luftveier: Infeksjon i øvre luftveier, sinusitt. Nevrologiske: Hodepine. Øvrige: Infusjonsrelatert reaksjon, smerte. Vanlige ( 1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Nøytropeni, leukopeni, anemi, lymfadenopati. Gastrointestinale: Gastrointestinal blødning, diaré, dyspepsi, gastroøsofageal refluks, forstoppelse. Hjerte/kar: Takykardi, palpitasjon, hypotensjon, hypertensjon, ekkymoser, hetetokter, rødming. Hud: Debut av eller forverret psoriasis, inkl. pustuløs psoriasis (hovedsakelig i håndflater og fotsåler), urticaria, utslett, kløe, hyperhidrose, tørr hud, soppdermatitt, eksem, alopesi. Immunsystemet: Allergisk luftveissymptom. Infeksiøse: Bakterielle infeksjoner (f.eks. sepsis, cellulitt, abscesser). Lever/galle: Abnormal leverfunksjon, økte transaminaser. Luftveier: Infeksjon i nedre luftveier (f.eks. bronkitt, pneumoni), dyspné, epistakse. Muskelskjelettsystemet: Artralgi, myalgi, ryggsmerte. Nevrologiske: Vertigo, svimmelhet, hypoestesi, parestesi. Nyre/urinveier: Urinveisinfeksjon. Psykiske: Depresjon, insomni. Øye: Konjunktivitt. Øvrige: Brystsmerte, tretthet, feber, reaksjon på injeksjonsstedet, frysninger, ødem. Mindre vanlige ( 1/1000 til <1/100): Blod/lymfe: Trombocytopeni, lymfopeni, lymfocytose. Gastrointestinale: Intestinal perforasjon, intestinal stenose, divertikulitt, pankreatitt, keilitt. Hjerte/kar: Hjertesvikt (ny eller forverret), arytmi, synkope, bradykardi, perifer iskemi, tromboflebitt, hematom. Hud: Bulløs erupsjon, onykomykose, seborré, rosacea, hudpapillom, hyperkeratose, unormal hudpigmentering. Immunsystemet: Anafylaktisk reaksjon, lupuslignende syndrom, serumsyke eller serumsykelignende reaksjon. Infeksiøse: Tuberkulose, soppinfeksjoner (f.eks. candidose). Kjønnsorganer/bryst: Vaginitt. Lever/galle: Hepatitt, hepatocellulær skade, kolecystitt. Luftveier: Lungeødem, bronkospasmer, plevritt, plevraleffusjon. Nevrologiske: Krampeanfall, nevropatier. Nyre/urinveier: Pyelonefritt. Psykiske: Amnesi, agitasjon, forvirring, somnolens, nervøsitet. Undersøkelser: Autoantistoff-positiv. Øye: Keratitt, periorbitalt ødem, hordeolum. Øvrige: Nedsatt sårheling. Sjeldne ( 1/ til <1/1000): Blod/lymfe: Agranulocytose, trombotisk trombocytopenisk purpura, pancytopeni, hemolytisk anemi, idiopatisk trombocytopenisk purpura. Hjerte/kar: Cyanose, perikardeffusjon, sirkulatorisk svikt, petekkier, vasospasmer. Hud: Toksisk epidermal nekrolyse, Stevens-Johnsons syndrom, erythema multiforme, furunkulose. Immunsystemet: Anafylaktisk sjokk, vaskulitt, sarkoidlignende reaksjon. Infeksiøse: Meningitt, opportunistiske infeksjoner (som invasive soppinfeksjoner, (pneumocystose, histoplasmose, aspergillose, koksidiomykose, kryptokokkose, blastomykose), bakterielle infeksjoner (atypisk mykobakteriell, listeriose, salmonellose) og virale infeksjoner (cytomegalovirus)), parasittinfeksjoner, reaktivering av hepatitt B. Lever/galle: Autoimmun hepatitt, gulsott. Luftveier: Interstitiell lungesykdom (inkl. raskt progredierende sykdom, lungefibrose og pneumonitt). Nevrologiske: Transvers myelitt, demyeliniserende sykdommer i CNS (multippel sklerose-lignende sykdom og optisk nevritt), perifere demyeliniserende sykdommer (Guillain Barrés syndrom, kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati og multifokal motornevropati). Psykiske: Apati. Svulster/cyster: Lymfom, non-hodgkins lymfom, Hodgkins sykdom, leukemi, melanom. Undersøkelser: Unormal komplementfaktor. Øye: Endoftalmitt. Øvrige: Granulomatøs lesjon. Svært sjeldne (<1/10 000), ukjent: Hjerte/kar: Myokardiskemi/myokardinfarkt under eller innen 2 timer etter infusjon. Hud: Forverring av symptomer på dermatomyositt. Lever/galle: Leversvikt. Svulster/cyster: Hepatosplenisk T-cellelymfom (hovedsakelig hos ungdom og unge voksne med Crohns sykdom og ulcerøs kolitt), Merkelcellekarsinom. Øye: Forbigående synstap under eller innen 2 timer etter infusjon. Forekomst av alvorlige infeksjoner er høyere hos eldre ( 65 år). Overdosering/Forgiftning: Ingen rapporterte tilfeller. Enkeltdoser på opptil 20 mg ga ingen toksiske effekter. Se Felleskatalogen for Giftinformasjonens anbefalinger L04A B02 side d. Egenskaper: Klassifisering: Biotilsvarende. Et kimerisk humanmurint IgG1- monoklonalt antistoff produsert i murine hybridomceller ved rekombinant DNAteknologi. Virkningsmekanisme: Bindes med høy affinitet til både løselige og transmembrane former av TNFα, men ikke til TNFβ. Forhøyede konsentrasjoner av TNFα er funnet i leddene hos pasienter med revmatoid artritt, og korrelerer med forhøyet sykdomsaktivitet. Behandling gir redusert infiltrering av inflammatoriske celler til inflammatoriske områder i leddene og redusert uttrykkelse av molekyler som medierer cellulær adhesjon, kjemoattraksjon og vevsnedbryting. Etter behandling er det sett reduserte nivåer av seruminterleukin-6 og C-reaktivt protein hos artrittpasienter med reduserte hemoglobinnivåer. Absorpsjon: I.v. enkeltinfusjoner på 1, 3, 5, 10 eller 20 mg/kg gir lineære, doseavhengige økninger av Cmax og AUC. Fordeling: Median Vd på 3-4,1 liter er uavhengig av dosen, dvs. hovedsakelig vaskulær distribusjon. Halveringstid: Ved engangsdoser på 3, 5 eller 10 mg/kg var medianverdiene for C max på hhv. 77, 118 og 277 µg/ml. Medianverdien for terminal halveringstid 8-9,5 dager. Utskillelse: Uforandret infliksimab er ikke påvist i urin. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares ved 2-8 C. Rekonstituert oppløsning er kjemisk og fysisk stabil i 24 timer i kjøleskap. Brukes innen 3 timer etter rekonstituering og fortynning. Pakninger og priser: 1 stk. (hettegl.) kr 4839,80 (maks AUP).

12 Forskningssamarbeid ved Revmatologisk avdeling Haukeland universitetssykehus, Bergen Revmatologisk avdeling på Haukeland universitetssykehus i Bergen står for og deltar i en rekke forskningsprosjekter. Avdelingen er via Seksjon for revmatologi knyttet til Klinisk institutt 2 ved Universitetet i Bergen. Professor II (20 %) Johan G. Brun leder Seksjon for revmatologi, og er samtidig overlege ved Revmatologisk avdeling. Clara G. Gjesdal, Bjørg-Tilde Fevang og Anne-Kristine Halse har også (i tillegg til overlegestillinger) 20 % stillinger ved universitetet. Avdelingssjef Clara Gram Gjesdal forteller at hun ser det som en svært viktig oppgave for henne som leder å muliggjøre forskning. Vi har en stor avdeling med mange pasienter. Det betyr at vi kan generere store mengder kliniske data til forskning som på sikt bidrar til å forbedre behandlingen av våre pasienter, sier Clara. Jeg som leder må sørge for at selve infrastrukturen er på plass at legen har hjelpepersonell. Studiepersonell som Signe-Lise, Tove, Jane og Kjellfrid er derfor svært viktige, fortsetter Clara. Studiesykepleiere er viktige Uten studiesykepleirere ville vi ikke klart å få det til ved siden av en hektisk hverdag på poliklinikken, sier Clara. Tove Hatletveit er studiesykepleier og arbeider i tillegg med Vestnorsk forskningsbiobank for revmatologiske sykdommer. I biobanken som startet i januar i år samler man prøver fra pasienter som har fått diagnosen RA, spondylartritt eller psoriasisartritt og fra pasienter som begynner nytt biologisk legemiddel. Vi har ca 120 pasienter inkludert akkurat nå, men flere kommer til hele tiden, sier Tove. Sammen med helsesekretær Jane Trengereid har hun ansvar for å ta prøver, sentrifugere, alikvotere og fryse ned prøver i et strengt system i ultrafryseren. Tove arbeider i tillegg med et kvalitetsregister Norsk Kvalitetsregister for artrittsykdomer NorArtritt som også startet opp i Det er et register som har som formål å sikre kvaliteten og en enhetlig behandling og oppfølging av pasienter med kroniske artrittsykdommer, forklarer hun. NorArtritt skal også bidra til at avdelingene som behandler revmatologiske pasienter skal være i stand til å evaluere sin virksomhet, og ved hjelp av de innsamlede dataene kunne arbeide for en målrettet forbedring av sin virksomhet. Så langt har vi ca pasienter i Bergen som har gitt sitt samtykke, og registreringen pågår fortsatt, sier Tove. Hun reiser også rundt på andre Revmatologiske avdelinger i landet for å hjelpe dem med å inkludere pasienter i registeret. På landsbasis har ca 4500 pasienter så langt samtykket til å være med. Nå skal vi også begynne å inkludere pasienter i NORVAS, Norsk Vaskulittregister forteller Tove. Signe-Lise Hjertaker og Tove Hatletveit Kliniske studier Signe Lise Hjertaker er også studiesykepleier, og hun jobber med ulike kliniske studier i avdelingen, blant annet ARC- TIC og en oppfølgingsstudie som blir kalt ARCTIC Rewind. ARCTIC er en stor nasjonal studie av pasienter med nydiagnostisert leddgikt som blir ledet av Diakonhjemmets Universitetssykehus i Oslo. Pasienter med nyoppdaget leddgikt blir delt opp i to behandlingsarmer en gruppe der sykdomsaktiviteten vurderes med ultralyd, og en gruppe som følges med vanlig leddundersøkelse. Man ønsker å finne ut av om de i ultralydgruppen får de samme behandlingsresultatene som de som er i den konvensjonelle behandlingsgruppen. Signe Lises oppgaver består i å innkalle pasienter, samordne legetime, sørge for at pasientene får tatt blodprøve og fylt ut spørreskjema. De har sluttet med å inkludere nye pasienter i ARCTIC. Tiden for oppfølging er to år. 10 Norsk Rheumabulletin Nummer

13 Kjellfrid Hauge Clara Gjesdal Det har etter hvert blitt mange som har tatt doktorgrad i samarbeid med oss, legger Clara til. ARCTIC Rewind retter seg mot de pasienter som har vært i remisjon den siste tiden de vil få redusert sin medisinering. Tanken er at pasientene ikke skal få mer medisin enn nødvendig, fortsetter Signe Lise. Hva man ønsker å finne ut er om pasientene kan forbli i remisjon med et lavere medisinforbruk. Får de høyere sykdomsaktivitet, går de tilbake til den dosen de behøver. Men også ARCTIC-pasienter som ikke har vært, eller er i remisjon kan bli inkludert i en egen gruppe som kalles Follow-up. Deres data vil bli rapportert separat. Alle pasientene har blitt oppfulgt med MR og DEXA. Pasientene er veldig glade for at de blir inkludert i dette programmet, sier hun. ULRA og ULRAB Vi har også en annen studie gående på Haukeland. ULRA (Ultralyd RA) og UL- RAB (Bekhterev-pasienter). Her inkluderes RA- og Bekhterev-pasienter som har påbegynt en biologisk behandling for første gang. RA-pasientene følges opp med ultralyd. Bekhterev-pasientene blir fulgt opp med ultralyd hvis de har perifer artritt. Det er flere leger som har pasienter i studien. Signe Lise forteller at studiene ble påbegynt for et par år siden, og at man nå er i ferd med å avslutte inklusjonen. Biobankprosjektet kommer til å gi mye informasjon om disse pasientene i fremtiden. Hun forteller at de også skal være med i NOR-SWITCH (nasjonal studie vedrørende bytte mellom biotilsvarende legemidler), og i en studie som skal evaluere infusjon via sprøyter som pasienten administrerer selv. Revmatologisk avdeling har hevet seg flere hakk når det gjelder studier, oppsummerer Signe Lise. Sørger for at pasientene blir inkludert Kjellfrid Hauge er hjelpepleier og jobber med NorArtritt Jeg hjelper pasientene med selvregistrering i GoTreatIt og spør samtidig om de vil inkluderes i registeret. Hvis de ikke allerede er inkludert informerer jeg om registeret og innhenter skriftlig samtykke fra alle som vil være med sier Kjellfrid. Noen pasienter kan ønske mer informasjon om hva det betyr å la seg registrere, og da er det Kjellfrid sin oppgave å fortelle dem om dette. De kan for eksempel være redd for at registerdata kan komme på avveie, og da forklarer jeg at informasjonen i registeret blir anonymisert. Når pasientene får god og utfyllende informasjon og svar på sine spørsmål bestemmer de fleste seg for å delta. Ordet forskning er positivt i denne sammenheng det forteller pasienten at registeret blir brukt til å utvikle og forbedre behandlingen, sier hun. Samarbeid om osteoporose Norske Epidemiologiske Osteoporose Studier (NOREPOS) er et nettverk av osteoporoseforskere som har et særlig fokus på epidemiologi. Det er et tverrfaglig nettverk med forskere fra ulike spesialiteter som interesserer seg for osteoporose, forteller Clara. Hun sitter selv i nettverkets ledelse og er medforfatter av noen av artiklene som går ut derfra. Leder for NOREPOS er professor Grethe S. Tell. Data fra Helseundersøkelsene i Tromsø, Oslo, Nord-Trøndelag og Bergen inngår i NOREPOS samarbeidet. Claras og Grethes doktorgradskandidat overlege Ellen Apalset vil presentere sin avhandling uken etter at Norsk Rheumabulletin er på besøk. Til grunn for denne avhandlingen ligger data fra NOREPOS. Det har etter hvert blitt mange som har tatt doktorgrad i samarbeid med oss, legger Clara til. Norsk Rheumabulletin Nummer

14 Ove Furnes Bjørg-Tilde Fevang Tone Nystad Johan G. Brun Samarbeid med ortopedene Vi treffer professor Ove Furnes som er overlege på ortopedisk klinikk. Han har i mange år forsket på data i det nasjonale registeret for leddproteser, og samarbeider bl.a. med Revmatologisk avdeling om prosjekter som omhandler pasienter med revmatiske sykdommer. Jeg kommer til avdelingen en gang i uken for å diskutere pasienter som er aktuelle for kirurgi og i tillegg følger vi opp nyopererte pasienter som får den nødvendige postoperative behandlingen på Revmatologisk avdeling. Vi har et nært samarbeid med revmatologene også innen forskning, forklarer Ove. Registerforskning Ove forteller at de har et landsdekkende register for protesekirurgi som ble opprettet i De har 97 % dekning på hofter og 95 % dekning på knær. Det betyr at de har like god dekning som det Nasjonale pasientregisteret. Naturligvis består registeret ikke bare av pasienter med revmatiske sykdommer. På grunn av forbedret behandling av revmatiske leddsykdommer er pasientene friskere og derved har også behovet for proteser blitt redusert. For kneproteser var det i % av pasientene som hadde en revmatisk sykdom i 2013 var det kun 3 %. Når det gjelder forskning, samarbeider Ove med Bjørg-Tilde Fevang på Revmatologisk avdeling. Hun har undersøkt ortopedisk behandling av inflammatorisk leddsykdom ved hjelp av data fra registeret. Han legger til at ankelproteser og albueproteser er typiske revmatiske proteser. Bjørg-Tilde har sammen med Ove og flere andre forskere ved Leddproteseregisteret også publisert flere artikler om skulderproteser. Indikasjoner for å operere en pasient med en revmatisk sykdom, er moderate til kraftige smerter ved hvile om natten og ved aktivitet og for å gi pasienten en bedre funksjon. Ved å redusere smerter og forbedre funksjonen, forbedrer man pasientens livskvalitet. Sannsynligvis færre pasienter med revmatiske sykdommer i fremtiden Vi lurer på hvor vanlig det er med reoperasjon for disse pasientene. De har litt høyere risiko sammenlignet med andre pasienter. Den vanligste årsaken til reoperasjon er dype infeksjoner mer enn 10 % er forårsaket av dette. Problemet er større i dag, men vi vet ikke årsaken. Grunnen kan kanskje være at vi har eldre og sykere pasienter, svarer Ove. Men han understreker også at 70 % av reoperasjoner er forårsaket av slitte komponenter, eller at en komponent løsner. Her ligger nok pasienter med en revmatisk sykdom litt bedre an, ettersom de tar det litt mer med ro. Ove tror at det om ti år vil være enda færre pasienter med revmatiske sykdommer i registeret. Pasientene vi opererer i dag, har som regel blitt syke på 80- eller 90-tallet. Siden den tid, har jo den medisinske utviklingen gått raskt fremover. Behovet for leddproteser til revmapasienter avtar Tone Nystad er lege på Revmatologisk avdeling, og hun har ved hjelp av leddproteseregisteret funnet frem til revmapasienter som får proteser. I fjor publiserte Tone en artikkel om hofteleddsproteser hos pasienter med Mb Bekhterev. Jeg fant ut at antallet artrosepasienter som får hofteleddsproteser øker hvert år men for pasienter med nettopp Bekhterev, er det faktisk en svak nedgang. Noe har skjedd med disse pasientene, og det tyder på at TNF-hemmerne er effektive for å forebygge leddødeleggelse i denne pasientgruppen, sier hun. Tone gjennomfører nå en tilsvarende undersøkelse på RA-pasienter angående leddproteser, avstiving av ledd og synovektomi. Hun begynte dette arbeidet i fjor, og er nå i ferd med å ferdigstille. Totalt sett avtar behovet for kirurgisk behandling dette er en viktig oppdagelse. Nedgangen gjelder både proteser, synovektomier og avstiving av ledd, avslører Tone allerede nå. Måling av kvalitet er hovedmålet Bjørg-Tilde er i tillegg leder for NorArtritt. Hovedmålet er å måle kvaliteten på behandlingen ikke å drive med forskning, understreker Bjørg-Tilde, men påpeker at det naturligvis også vil bli bygget opp et stort materiale som ligger godt til rette for forskning. Registeret er permanent, så man kommer i fremtiden til å ha langtidsdata vedrørende pasientene. Det betyr at vi for eksempel vil kunne følge utviklingen av leddødeleggelser og andre sykdommer hos disse pasientene, påpeker hun. Viktige data som samles inn i registeret er pasientens egenvurdering av sykdomsaktivitet, klinisk undersøkelse ved lege og/ eller sykepleier, behandling og blodprøver. Utfordringen er å sikre at alle blir registrert og at datakvaliteten er god. IT-strukturen må også være god og brukervennlig, påpeker Bjørg-Tilde. Hun forklarer at hennes erfaringer rundt det å jobbe med Leddproteseregisteret gjorde henne interessert i registerforskning. Det er grunnen til at jeg ønsker å job- 12 Norsk Rheumabulletin Nummer

15 Karl Albert Brokstad, Roland Jonsson og Pjotr Mydel Sonia Gavasso, Christian Vedeler og avdelningsingeniør Kibret Mazengia be med nettopp epidemiologisk forskning for på den måten å bidra til bedre forhold for våre pasienter. Åtte doktorgradskandidater på revmatologiske prosjekter Broegelmanns Forskningslaboratorium (BFL) er en forskningsenhet ved Universitetet i Bergen som fokuserer på autoimmunitet og slimhinneimmunologi. Laboratoriet ble til etter en donasjon i 1957, og enheten er nå en av de ledende internasjonale grupper for eksperimentelle, kliniske og genetiske studier av Sjögrens syndrom. Det er flere personer på Revmatologisk avdeling som samarbeider med BRL. Professor Johan G. Brun var med fra starten av dette samarbeidet. I forhold til immunologi, er vi helt avhengig av immunologer og genetikere, sier Johan. Professor Roland Jonsson er leder for laboratoriet. Han kom hit i 1991 det var allerede da en forståelse for at revmatologien trengte immunologisk forskning. Johan var en av de første doktorgradskandidater jeg hadde da, sammen med Anne-Kristine Halse som fortsatt er overlege ved avdelingen, minnes Roland. Allerede fra begynnelsen la forskningen stor vekt på Sjögrens syndrom, og Roland forteller oss at den 13. internasjonale Sjögrenkonferansen vil bli avholdt i Bergen neste år. I løpet av den perioden som institusjonen har eksistert, har vi bidratt til om lag 60 doktorgrader en tredjedel av disse er Sjögren-relaterte! Roland understreker at de er svært opptatt av å rekruttere internasjonale forskere til BFL. Akkurat nå har vi åtte doktorgradsstudenter på revmatologiske prosjekter. Disse har en spennvidde fra molekylærbiologi, genetikk til mer kliniske prosjekter. Han kan fortelle at de har hatt ni EUkontrakter. I flere av disse har de vært koordinatorer. Vi har altså fått forskningsmidler fra EU og det er et kvalitetsstempel! BFL er også interesserte i, og aktive for å sikre kvaliteten på forskerutdannelsen, og har en forskerskole på inflammasjon, Bergen Research School in Inflammation. Blodprøver vil avgjøre om pasienten er en responder eller ikke Professor Christian Vedeler ved Nevrologisk avdeling er en annen viktig samarbeidspartner innen forskning. Vedeler er nevrolog og har forsket på antistoffer i mer enn 20 år. Vi har de siste årene forsket på antistoffer mot biologiske medikamenter mot multippel sklerose. Nå samarbeider vi med Revmatologisk avdeling om å se på antistoffer mot biologiske legemidler hos revmatologiske pasienter, forklarer han. Sammen med Sonia Gavasso, som er forsker ved laboratoriet, beskriver de hvordan de nå jobber med å utvikle en metode som ved hjelp av en blodprøve skal kunne avgjøre om pasienten er en responder eller non-responder på et biologisk medikament. Vi har nå utviklet en test hvor vi undersøker hvite blodlegemer fra pasienter. Vi kan da se om antistoffene nøytraliserer effekten av medikamentene, forteller Gavasso dette er et typisk eksempel på translasjons forskning, påpeker Vedeler. Han er sammen med Sonia Gavasso og Clara Gjesdal veileder for overlege Lucius Bader som har doktorgradsstipend for å se nærmere på slike nøytraliserende antistoffer. Samarbeid med Stavanger Roald Omdal er professor ved universitetet i Bergen, men jobber i Stavanger. Der jobber jeg ved seksjonen for klinisk immunologi, som er en slags revmatologisk avdeling men med mindre RA og Bekhterev, og flere systemsykdommer. Roald er også leder for Klinisk immunologisk forskningsgruppe i Stavanger. Vi er en stor forskningsgruppe, og har et nært samarbeid med Revmatologisk avdeling her på Haukeland universitetssykehus og med BFL. Roald understreker at det er en betydelig forskningsaktivitet på Vestlandet. Det er en stor vitenskapelig produksjon. Det er et viktig samspill mellom Bergen og Stavanger som har pågått i mange år. Det startet med Sjögrens syndrom for mer enn et tiår siden, da vi kartla utbredelsen av Sjögrens syndrom i våre to fylker. Dette ble gjort for å se hvor vanlig sykdommen var. Det var et stort prosjekt der alle med diagnosen ble kartlagt. Siden da har vi jobbet med en rekke delprosjekter, basert på denne kartleggingen. Viktig utgangspunkt for et godt samarbeid Et slikt delprosjekt var å undersøke hvor ofte disse pasientene ble rammet av lymfom. Det viste seg å være færre enn vi tidligere hadde antatt, så det var gode nyheter. De har også jobbet med de mekanismene som trengs for å utvikle Sjögrens og også kartlagt den genetiske disposisjonen for sykdommen. Man samarbeider med mange forskjellige internasjonale grupper i Sverige, USA, Storbritannia og Tyskland m.fl. Sammen med Bergen samarbeider man i dag også om kronisk utmattelse ved Sjögren, RA og Bekhterev. Norsk Rheumabulletin Nummer

16 Lev livet uten pause Stelara har vist seg å forbedre tegn og symptomer hos voksne pasienter med aktiv psoriasisartritt etter 2 induksjonsdoser ved uke 0 og 4, deretter 1 dose hver 12. uke Preparatomtale for Stelara, september 2013 Janssen-Cilag AS Postboks 144, NO-1325 Lysaker, Norway, Tel , Fax , PHNOR/STE/0214/0002 JC

17 Stelara «Janssen» Immunsuppressiv, interleukinhemmer. ATC-nr.: L04A C05 INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i ferdigfylt sprøyte 45 mg og 90 mg: Hver ferdigfylte sprøyte inneh.: Ustekinumab 45 mg, resp. 90 mg, sukrose, L-histidin, L-histidinmonohydrokloridmonohydrat, polysorbat 80, vann til injeksjonsvæsker.1 Indikasjoner: Behandling av moderat til alvorlig plakkpsoriasis hos voksne som ikke responderer på, har en kontraindikasjon mot eller ikke tåler annen systemisk behandling, inkl. ciklosporin, metotreksat (MTX) og PUVA (psoralen og ultrafio lett A). Stelara, alene eller i kombinasjon med MTX, er for behandling av aktiv psoriasisartritt hos voksne pasienter når responsen til tidligere behandling med ikke-biologisk sykdomsmodifiserende antirevmatisk legemiddel (DMARD) ikke har vært tilstrekkelig. Dosering: Skal brukes under veiledning og oppfølging av lege med erfaring i diag nostisering og behandling av psoriasis eller psoriasisartritt. Plakkpsoriasis: Kroppsvekt 100 kg: Anbefalt startdose: 45 mg s.c., etterfulgt av 45 mg s.c. 4 uker senere og deretter hver 12. uke. Seponering bør vurderes ved uteblitt respons etter 28 behandlingsuker. Kroppsvekt >100 kg: Startdose 90 mg s.c., etterfulgt av 90 mg s.c. 4 uker senere og deretter hver 12. uke. 45 mg er også effektivt for disse pasien tene, men 90 mg gir større effekt. Psoriasisartritt: Anbefalt startdose: 45 mg s.c., etterfulgt av 45 mg s.c. 4 uker senere og deretter hver 12. uke. Alternativt kan 90 mg brukes hos pasienter med kroppsvekt >100 kg. Seponering bør vurderes ved uteblitt respons etter 28 behandlingsuker. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt lever- og ny refunksjon: Ikke undersøkt og ingen doseringsregimer kan derfor anbefales. Barn og ungdom <18 år: Sikkerhet og effekt er ikke fastslått. Ingen tilgjengelige data. El dre ( 65 år): Ingen forskjell i effekt eller sikkerhet sammenlignet med yngre pasi enter, men antall pasienter 65 år er imidlertid ikke tilstrekkelig til å fastslå om de reagerer annerledes. Forsiktighet skal utvises pga. høyere forekomst av infeksjoner hos eldre. Administrering: Injiseres s.c. Unngå hudområder med psoriasis som in jeksjonssted, hvis mulig. Etter tilstrekkelig opplæring i injeksjonsteknikk og i sam råd med lege, kan pasienten selv injisere preparatet. Legen må sikre egnet oppføl ging. For utfyllende instruksjoner for administrering, se pakningsvedlegg. Kontra indikasjoner: Overfølsomhet for noen av innholdsstoffene. Aktiv og kli nisk viktig infeksjon (f.eks. aktiv tuberkulose, se Forsiktighetsregler). Forsiktighetsregler: Ustekinumab kan øke risikoen for infeksjoner og reaktivere latente infeksjoner. Alvorlige bakterielle-, sopp- og virusinfeksjoner er observert. Det bør utvises forsiktighet ved kronisk infeksjon eller stadig tilbakevendende in feksjoner. Før igangsetting av behandling bør ev. tuberkulose avklares. Ustekinu mab må ikke gis ved aktiv tuberkulose. Behandling av latent tuberkulose bør igang settes før administrering. Anti-tuberkulose behandling bør også vurderes ved tidli gere latent eller aktiv tuberkulose der det ikke kan bekreftes tilfredsstillende be handlingsutfall. Pasienten bør følges nøye mht. symptomer eller kroppslige funn på aktiv tuberkulose under og etter behandling. Pasienten bør rådes til å søke medi sinsk hjelp dersom symptomer eller kroppslige funn indikerer tilstedeværelse av in feksjon. Ved alvorlig infeksjon bør pasienten følges opp nøye og ustekinumab bør ikke tas før infeksjonen er kurert. Immunsuppressiver kan potensielt øke risikoen for malignitet. Utvikling av kutan og nonkutan malignitet er sett i studier med uste kinumab. Maligne funn omfatter bryst, kolon, hode og nakke, nyre, prostata og thy reoideakreft. Frekvensen er sammenlignbar med normalpopulasjonen. Forsiktighet bør utvises ved tidligere malign sykdom, eller ved fortsatt behandling etter utvikling av malignitet. Alle pasienter (spesielt >60 år) med langvarig immunsuppressiv eller PUVA-behandling, bør overvåkes for ikke-melanom hudkreft. Alvorlige overføl somhetsreaksjoner er rapportert, i enkelte tilfeller flere dager etter behandling. Ana fylaksi og angioødem har forekommet. Ved anafylaktisk eller annen alvorlig over følsomhetsreaksjon må adekvat behandling igangsettes, og administrering av uste kinumab seponeres umiddelbart. Kanylehetten som dekker nålen på den ferdigfylte sprøyten er laget av tørr naturgummi (et derivat av lateks), som kan gi allergiske re aksjoner hos individer sensitive for lateks. Vaksiner med levende virus eller bakte rier (som Bacillus Calmette-Guerin, BCG) bør ikke gis samtidig med ustekinumab. Før vaksinering med levende virus eller bakterier bør behandling med ustekinumab seponeres i minst 15 uker og ikke gjenopptas før tidligst 2 uker etter vaksinering. Lege bør konsultere Felleskatalogtekst for aktuell vaksine for ytterligere informa sjon og veiledning om samtidig bruk av immunsuppressiver etter vaksinering. Inak tiverte eller ikke-levende vaksiner kan gis samtidig med ustekinumab. Langtidsbe handling undertrykker ikke humoral immunrespons på pneumokokkpolysakkarid- eller tetanusvaksiner. I psoriasisstudier er sikkerhet og effekt ikke undersøkt ved kombinasjon med immun suppressiver, inkl. biologiske preparater eller fototerapi. I psoriasisartrittstudier så ikke samtidig bruk av MTX ut til å påvirke sikkerheten el ler effekten av ustekinumab. Forsiktighet bør utvises ved samtidig bruk og andre immunsuppressiver bør vurderes. Forsiktighet bør utvises ved overgang fra andre biologiske immunsuppressiver. Preparatet er ikke vurdert hos pasienter som har gjennomgått spesifikk immunterapi. Påvirkning på hyposensibilisering er ukjent. Interaksjoner: Levende vaksiner bør ikke gis samtidig med ustekinumab, se For siktighetsregler. Interaksjonsstudier er ikke utført hos mennesker. Farmakokinetis ke studier har undersøkt hvordan ustekinumabs farmakokinetikk påvirkes av lege midler som brukes hyppig av psoriasispasienter (inkl. paracetamol, ibuprofen, ace tylsalisylsyre, metformin, atorvastatin, levotyroksin). Ustekinumabs farmakokine tikk ble ikke påvirket av samtidig bruk med MTX, NSAIDs, orale kortikosteroider, eller tidligere eksponering for anti-tnfα- midler hos pasienter med psoriasisartritt. Ingen indikasjoner på interaksjon med disse legemidlene. In vitro-data indikerer ikke behov for dosejustering ved samtidig bruk av CYP 450- substrater. Graviditet, amming og fertilitet: Kvinner i fertil alder skal bruke adekvate pre vensjonsmetoder under behandlingen og i minst 15 uker etter avsluttet behandling. Graviditet: Ikke tilstrekkelige data fra gravide. Som en sikkerhetsforanstaltning an befales det å unngå bruk under graviditet. Amming: Overgang i morsmelk er ukjent. Dyrestudier har vist utskillelse i lave nivåer i morsmelk. Ukjent om ustekinumab absorberes systemisk etter inntak. Grunnet bivirkningspotensialet hos småbarn, må det vurderes hva som er mest hensiktsmessig, å avslutte ammingen eller behandlin gen, tatt i betraktning fordelene ved amming/behandling. Fertilitet: Effekten av ustekinumab på human fertilitet er ikke undersøkt. Bivirkninger: Vanlige ( 1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Diaré, kvalme. Hud: Pruritus. Infeksiøse: Dentale infeksjoner, øvre luftveisinfeksjoner, nasofaryngitt. Luftveier: Orofaryngeale smerter. Muskel-skjelettsystemet: Ryggsmerte, myalgi, artralgi. Nevrologiske: Svimmelhet, hodepine. Øvrige: Tretthet, erytem på injek sjonsstedet, smerte på injeksjonsstedet. Mindre vanlige ( 1/1000 til <1/100): Hud: Pustuløs psoriasis. Immunsystemet: Overfølsomhetsreaksjoner (inkl. utslett, urtica ria). Infeksiøse: Cellulitt, herpes zoster, virusinfeksjon i øvre luftveier. Luftveier: Tett nese. Nevrologiske: Facialisparese. Psykiske: Depresjon. Øvrige: Reaksjoner på injeksjonsstedet (inkl. blødning, hematom, indurasjon, hevelse og pruritus). Sjeldne ( 1/ til <1/1000): Immunsystemet: Alvorlige overfølsomhets reak sjoner (inkl. anafylaksi, angioødem). Ukjent: Infeksiøse: Divertikulitt, pneumoni, appendicitt, kolecystitt og sepsis. Ca. 6% utvikler antistoffer (flest med lav titer) mot ustekinumab. Ingen assosiasjon mellom utviklingen av antistoffer mot usteki numab og utviklingen av reaksjoner på injeksjonsstedet er funnet. Flesteparten som var antistoffpositive mot ustekinumab hadde nøytraliserende antistoffer. Effekten tenderer til å være lavere ved utvikling av antistoffer, men positiv antistofftest eks kluderer ikke klinisk respons. Overdosering/Forgiftning: Enkeltdoser opp til 6 mg/kg er gitt i.v. i kliniske studi er uten dosebegrensende toksisitet. Ved overdosering bør pasienten følges mht. symptomer eller kliniske bivirkningsfunn og relevant symptomatisk behandling igangsettes umiddelbart. Se Giftinformasjonens anbefalinger L04A C05 side d. Egenskaper: Klassifisering: Humant IgG 1 κ monoklonalt antistoff til interleukin (IL)-12/23, fremstilt ved rekombinant DNA-teknologi i murin myelomcellelinje. Virkningsmekanisme: Binder seg med spesifisitet til det delte p40-proteinets suben het av humant cytokin interleukin IL-12 og IL-23. Hemmer bioaktiviteten til IL-12 og IL-23 ved å forhindre p40 fra binding til IL-12Rβ1-reseptor proteinet uttrykt på overflaten av immunceller. Ustekinumab bindes ikke til IL-12 eller IL-23 som alle rede er bundet til IL-12Rβ1-reseptorer på celleoverflaten. Dermed er det ikke sann synlig at ustekinumab bidrar til komplement eller antistoffmediert cytotoksisitet for celler med IL-12- og/eller IL-23-reseptorer. Unormal regulering av IL-12 og IL-23 er assosiert med immunmedierte sykdommer som psoriasis og psoriasisartritt. Ved å binde den delte p40-subenheten til IL-12 og IL-23 har ustekinumab klinisk effekt ved både psoriasis og psoriasisartritt gjennom avbrytelse av Th1- og Th17-cytokine baner, som er sentrale for patologien til disse sykdommene. Absorpsjon: Mediantid for T max er 8,5 dager etter s.c. enkeltdose på 90 mg hos friske frivillige. Median T max etter s.c. enkeltdose på 45 mg/90 mg hos psoriasispasienter er sammenlignbar med T max sett hos friske frivillige. Absolutt biotilgjengelighet etter s.c. enkeltdose er es timert til å være 57,2%. Fordeling: Median distribusjonsvolum under terminal fase etter i.v. enkeltdose er ml/kg. Halveringstid: Median halveringstid er ca. 3 uker (15-32 dager). Utskillelse: Median systemisk clearance etter i.v. enkeltdose er 1,99-2,34 ml/dag/kg. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap (2-8 C) i originalpakningen. Må ikke fryses. Må ikke ristes. Holdbarhet 2 år. Andre opplysninger: Kun til engangsbruk. Pakninger og priser: 45 mg: 1 ml (ferdigfylt sprøyte) mg: 1 ml (fer digfylt sprøyte) Sist endret: Janssen-Cilag AS Postboks 144, NO-1325 Lysaker, Norway, Tel , Fax ,

18 Roald Omdal Innsatsen fra det første samarbeidet med Bergen har altså fortsatt å bære frukter i ettertid. Vi har et godt forhold og kjenner hverandre godt. Jeg tror det er et viktig utgangspunkt for et vellykket samarbeid, sier Roald. Et utmerket forskningsklima Tilbake hos professor Johan G. Brun, han forteller om arbeidet med ultralyd av de store spyttkjertlene. Det handler om billeddiagnostikk og drives av doktorgradsstipendiat Daniel Hammenfors og det arbeidet kan være av stor betydning for norske pasienter, både for diagnostikk og for behandling, sier Johan. Han påpeker at også biobanken og registeret vil være av stor betydning for pasientene. Vi kan gå tilbake og undersøke hvilke faktorer som har betydning med hensyn til hvem som responderer best på en bestemt behandling. Man utfører en omfattende forskning på avdelingen angående nye markører for RA og Sjögren. Dette arbeidet skjer i samarbeid med BRL. Overlege Hilde Haugedal Nordal studerer slike markører i sitt PhD arbeid. Selv forsker Johan mest på Sjögren, og han er veileder for flere kandidater. Forskningsklimaet på Revmatologisk avdeling er helt utmerket, ifølge Johan. Det er viktig at vi har en avdelingsleder Clara Gjesdal som er veldig interessert i forskning, er selv en aktiv forsker og 20 % førsteamanuensis ved universitetet. Hun er en svært viktig drivkraft for forskningen i Bergen! Selv forteller Clara at det har vært viktig for henne å styrke samarbeidet mellom universitet og klinikk. Vi har kliniske stipendiater som skal lære immunologi og benytter seg av BFL og BFL sine forskere som trenger kunnskap om sykdommene og som benytter seg av materiale fra klinikken, påpeker hun. Clara er veldig stolt av sin avdeling. Min agenda har vært å løfte opp avdelingen når det gjelder faglig kvalitet og forskning. At jeg har fått jobbe langsiktig med dette sammen med fantastiske medarbeidere, har vært en drivkraft i seg selv, avslutter hun. PER LUNDBLAD Kurs i sonopatologi I løpet av 17. til 19. september hadde revmatologer fra alle deler av Norge en samling i Bergen for å delta på et kurs med tittelen Sonopatologi; ultralyd av pasienter med revmatiske sykdommer. Målet med kurset var å lære seg å påvise ulike typer av patologi ved hjelp av ultralyd. At dette var et behov ble bevist av den store interessen som ble viet kurset. Det var fullsatt med 25 deltakere på, og i tillegg måtte de opprette en venteliste for de som hadde registrert seg, men som ikke fikk plass. Kurset ble avholdt på Revmatologisk avdeling, Haukeland Universitetssykehus. Det er første gang vi har et kurs med systematisk ultralyd-undervisning innen revmatologiske sykdommer men ikke det siste, konstaterte overlege Hilde Berner Hammer som var ansvarlig for kurset. Tiden var moden I Norge har vi inntil nylig kun hatt ett kurs i året med muskelskjelett ultralyd som en del av et tre dagers kurs i regi av Norsk Forening for Ultralyd Diagnostikk (NFUD), svarer Hilde når vi spør henne om opprinnelsen til kurset. Og i tillegg, én dag med opplæring i ultralyd som en del av det obligatoriske kurset i bildediagnostikk for revmatologer under spesialisering (kurset går annethvert år i Oslo). Mesteparten av undervisningen har imidlertid vært lokalt på sykehus rundt om i landet, ofte i regi av legemiddelindustrien. Hilde Berner Hammer Hun forteller at en nylig gjennomført spørreundersøkelse blant revmatologer fra alle avdelinger i landet, viste at % av revmatologene bruker ultralyd i større eller mindre grad i deres daglige arbeid. Da bruken av ultralyd nå er så omfattende, er det viktig at kvaliteten på ultralydundersøkelsene er gode. Tiden var derfor moden til å organisere kurs i ultralyd for revmatologer. I november i fjor hadde vi det første kurset i sonoanatomi. Dette kurset ga en grundig gjennomgang av muskelskjelett (ledd, sener, brusk etc. av relevans for revmatologer). Det kurset var fulltegnet, og deltakerne var svært fornøyde med opplegget, fortsetter Hilde. Planen har hele tiden vært å lage et norsk kursopplegg som tilsvarer EULAR sitt kurs i sonografi. Men siden noe nytt ble laget, var det mulig å arrangere det noe annerledes enn EULAR sitt kurs, med fokus på anatomi på basalkurset og fokus på patologi på neste trinn, som da var det nylig gjennomførte kurset i sonopatologi i Bergen. 16 Norsk Rheumabulletin Nummer

19 Hands-on viktig moment I løpet av kurset vekslet man mellom teori og praksis. Kursopplegget var slik at man først fikk en teoretisk orientering og innføring i en bestemt patologi som ble beskrevet systematisk og illustrert med UL bilder. Deltakerne fikk tips om hva man skal se etter, og også en oversikt over tilgjengelig dokumentasjon på området. Så fulgte hands-on delen med fokus på samme område. Deltakerne ble delt inn i seks grupper avhengig av eget nivå på UL kunnskap, slik at gruppene var ganske homogene. Dette var fordelaktig for å få best mulig utbytte av den praktiske gjennomføringen av den type undersøkelser de nettopp hadde lært om i forelesningen. I hver gruppe hadde de en veileder som instruerte og overvåket undersøkelsen. Totalt var det åtte slike hands-on aktiviteter i løpet av de tre kursdagene. Fordi man anser at hands-on undervisning er den viktigste form for undervisning, består 75 % av undervisningen på disse to kursene av hands-on (i motsetning til EULAR kursene hvor de har inntil 50 % hands-on), forklarer Hilde. Diagnostisering og behandling av SpA Foreleserne var eksperter på sine felt. Professor Maria Antoinetta D'Agostino kom fra Paris og fortalte om muskuloskeletal ultralyd av perifer entesitt ved SpA. Hun innledet med å beskrive hvilke patologier ultralyd kan oppdage ved SpA. På leddnivå er det entesitt, synovitt, kortikalt benmargsødem og tendinitt. De inflammatoriske forandringene synovitt, entesitt og tendinitt blir undersøkt med gråskala og power-doppler. De strukturelle forandringene erosjoner av kortikalt bein, entesofytter og forkalkninger blir undersøkt med gråskala, sa Maria. Ultralydens rolle i diagnostisering og behandling av SpA har gjenomgått en betydelig utvikling i løpet av de siste årene, og har mange fordeler i forhold til konvensjonelle metoder, fortsatte hun. Ultralyd gir en bedre og raskere diagnose, som fører til at behandlingen blir påbegynt raskere. Det gjør det mulig å overvåke effektiviteten på behandlingen. Det er trygt å bruke teknikken, men tekniske begrensninger og en risiko for mulige feilaktige klassifikasjoner kan forekomme. Så en fortsatt validering er nødvendig for at vi skal kunne implementere teknikken fullt ut i vår kliniske praksis, oppsummerte Maria. Utgangspunkt i hva man trenger i den kliniske hverdagen Vi spurte Hilde hvordan de hadde jobbet med å finne frem til forelesere som var til stede. Jeg har vært med i det internasjonale ultralydmiljøet i snart ti år og har derfor mange kollegaer fra en rekke land som jeg kjenner godt og vet hva de kan innen ultralyd. Derfor spurte jeg fem av disse om de ville være med, og det ville de alle svært gjerne. Det viste seg imidlertid at Annamaria Iagnocco fra Roma, ikke fikk anledning til å komme likevel pga forhold på hennes sykehus som gjorde det umulig for henne å reise. Hilde har planlagt innholdet for de to forskjellig kursene alene, men har deretter sendt forslagene til godkjenning hos de kollegaene som skulle være veiledere. Innholdet på kursene er valgt ut i fra hva jeg har erfart på en rekke andre kurs, samt med utgangspunkt i hva man trenger i den kliniske hverdagen, sier hun. Nervus ulnaris patologi Hilde foreleste selv om karpal tunnel syndrom (CTS). Det er en kompresjon av nervus medianus i karpaltunnelen i håndleddet. Det er den hyppigst forekommende innklemnings mononevropatien, og tre ganger så mange kvinner som menn blir rammet. Deretter beskrev Hilde symptomer, kliniske tegn og UL metoden for påvisning av CTS. Måling av tverrsnittet både proksi- Norsk Rheumabulletin Nummer

20 Anja Myhre Hjelle Vivi Bakkeheim Merete Valen malt og distalt gir den nøyaktigste diagnosen, sa hun. Hilde beskrev også nervus ulnaris patologi. Innen revmatologien er det oftest affeksjon i albueregionen på grunn av impingement (inflammasjon og/eller postoperative forandringer). Viktig med repetisjon og bekreftelse på hva man allerede kan Anja Myhre Hjelle er spesialist i revmatologi på Revmatologisk avdeling i Førde, og var en av de som var på kurset i Bergen. Hva var det som gjorde at hun søkte om å få gå det kurset? Vi utfører ultralyd på mange pasienter hver dag. Det er en viktig del av den kliniske hverdagen for våre pasienter. Men jeg følte meg usikker på min egen vurdering av visse funn hva er patologisk og hva er ikke patologisk? En ting er at vi må lære å gjennomføre undersøkelsen teknisk riktig, men det kreves erfaring og at man ikke kun stoler på sine egne tolkninger, svarer Anja. I den forbindelse var dette kurset helt perfekt, fortsetter hun. Det var kjempebra! Man fikk sitte så mye med proben. Jeg føler at jeg kan kjenne meg mer trygg på mine egne vurderinger etter det her kurset. Anja er veldig fornøyd med ordningen som kombinerer teori og praksis. At det er en stram regi er også viktig slik at alle virkelig får prøve seg. Hun understreker også at det er svært viktig å lære seg de optimale innstillingene på maskinen i forhold til hva de ønsker å undersøke. Det er mye som er teknisk, men jeg har også fått mange nyttige og praktiske tips. Det handler om små justeringer som kan få ting til å bli lettere. Ifølge henne var det svært gode forelesere både de nasjonale og de internasjonale. Alt er ikke direkte nytt men det er nyttig med repetisjon og at man får en bekreftelse på det man allerede kan fra før. Dette er veldig viktig i en videreutdannelse. Storkarsvaskulitt er vanskeligst Nyheten for Anja på kurset dreide seg om spyttkjertelspatologi ved Sjøgrens syndrom. Det viste seg å være en enkel undersøkelse hvor det er lett å skille normalt fra patologi. Det vil jeg ha god bruk for tidligere har jeg alltid trodd at det var vanskelig, men nå kommer jeg ikke til å grue meg for det i fremtiden. Hun legger til at innen revmatologien så har de tidligere vanligvis undersøkt ledd, muskler og sener. Nå skal vi også undersøke kar og kjertelvev. Så hva syntes Anja var det vanskeligste i løpet av kurset? Det var storkarsvaskulitt det er fordi dette krever mye tid og at man har lang og bred erfaring. Derfor er dette vanskelig, svarer hun. Men hun mener at hun i løpet av kurset har kommet langt og at det ble en nyttig introduksjon for henne. Andreas Diamantopoulos gjennomførte en oversiktlig og bra forelesning, og viste frem svært tydelige og gode bilder. Det er imidlertid vanskelig å ta slike bilder uten å ha lang erfaring, avslutter Anja. Å være veileder er utviklende Vivi Bakkeheim er spesialist i revmatologi i Trondheim, og hun var veileder på kurset. På visse deler av kurset, var hun veileder i samarbeid med en av de internasjonale foredragsholderne Ingrid Møller fra Spania. Det var veldig bra å samarbeide med henne. Hun har en veldig god kunnskap om anatomi på detaljnivå som gjør henne til en ettertraktet internasjonal foredragsholder. Det var inspirerende fordi Ingrid er også veldig pedagogisk, sier Vivi. Grunnen til at Vivi var veileder er at når Hilde Berner Hammer jobbet med planlegging, tok Hilde kontakt med henne. Jeg syntes at programmet var bra, så jeg takket ja med en gang. Vivi har vært veileder på mange kurs før, så hun vet at det er om å gjøre å sørge for at kursinnholdet er interessant og at nivået er relevant. Så må man sørge for at alle får prøve de forskjellige momentene i praksis. Vivi nevner også at storkarsvaskulitt er det vanskeligste momentet. Det er en utfordring, blant annet fordi det er få pasienter, så derfor tar det lengre tid å få erfaring. Men det er også det som er så utviklende med å være veileder man lærer veldig mye når man aksepterer denne rollen! Ultralyd er i gang Vivi påpeker at utviklingen innen revmatologi og ultralyd har vært stor de siste ti årene. Mange flere revmatologer benytter seg av ultralyd i dag og maskinene har 18 Norsk Rheumabulletin Nummer