Norsk Rheumabulletin. Norsk Revmatologisk Forening Nummer Norsk Medlemsblad revmatologisk forening

Transkript

1 Norsk Rheumabulletin Norsk Medlemsblad revmatologisk forening Norsk Revmatologisk Forening Nummer Lederprisen til Clara Gjesdal Internundervisningen til glede eller besvær Besøk på Revmatismesykehuset Lillehammer Revmatologutdanning ved Stavanger Universitetssykehus

2 SE 262/ Metex ferdigfylt penn metotreksat 50 mg/ml metotreksat Medac Boks 120, SE Varberg Tlf: Tlf: Faks: info@medac.no info@medac.se

3 Medlemsblad for Norsk Revmatologisk Forening Utgivelser 2015: Norsk Revmatologisk revmatologisk Foreningforening Norsk Rheumabulletin 26 mars 11 juni 24 september 25 november Innhold 3/ Redaktørens ledere: Synliggjøring av revmatologien 5 Styret Norsk Revmatologisk Forening 6 Besøk på Revmatismesykehuset Lillehammer 12 Revmatologutdanning ved Stavanger Universitetssykehus Ansvarlig utgiver Redaktør Produksjon Annonser Design Trykk Distribusjon Erik Rødevand Revmatologisk avdeling St. Olavs Hospital Postboks 3250 Sluppen 7006 Trondheim Telefon: Erik.Rodevand@stolav.no Erik Rødevand Revmatologisk avdeling St. Olavs Hospital Postboks 3250 Sluppen 7006 Trondheim Telefon: Erik.Rodevand@stolav.no Mediahuset i Göteborg AB Marieholmsgatan 10C Göteborg Sverige Tel +46 (0) Dan Johansson dan@mediahuset.se Olle Lundblad olle@mediahuset.se Peo Göthesson peo@mediahuset.se ÅkessonBerg AB Box Emmaboda Sverige Distribueres som posttidning 15 Tanker om ledelse tale til Legeforeningens landsstyremøte 18 Internundervisningen til glede eller besvær foredragsdeling er god læring 24 Sarkoidose den vanskelige revmatologien? 25 Bekhterever n blir Spondylitten! 28 Nye prioriteringsveiledere 1. november 30 Dokumentasjon av leddpatologi før og nå 34 Julekurset 2015 program 42 Fremtidens rehabilitering av revmatikere e-rehab! ISSN X ISSN Online Omslagsbild: Lillehammer. (Foto: Per Lundblad) Norsk Rheumabulletin Nummer

4 Når du skal velge en annen virkningsmekanisme ved revmatoid artritt ORENCIA (abatacept) Billigste alternativ til en TNF-hemmer ved subkutan-behandling 1 Effekt og bivirkningsprofil er vist å være tilsvarende adalimumab 2 Færre alvorlige infeksjoner og injeksjonsreaksjoner med abatacept vs adalimumab vist i en head-to-head studie 2 1. LIS-BIO anbefalinger Schiff M et al, Ann Rheum Dis 2014;73:86 94

5 Orencia «Bristol-Myers Squibb» Immunsuppressivt middel. ATC-nr.: L04A A24 C INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 125 mg: Hver ferdigfylte sprøyte inneh.: Abatacept 125 mg, sukrose, poloksamer, natriumdihydrogenfosfatmonohydrat, dinatriumfosfat, vannfritt, vann til injeksjonsvæsker. PULVER TIL KONSENTRAT TIL INFUSJONSVÆSKE, oppløsning 250 mg: Hvert hetteglass inneh.: Abatacept 250 mg, maltose, natriumdihydrogenfosfatmonohydrat, natriumklorid. Indikasjoner: Begge formuleringer: Revmatoid artritt: Indisert i kombinasjon med metotreksat for behandling av moderat til alvorlig aktiv revmatoid artritt hos voksne pasienter som har hatt utilstrekkelig respons på tidligere behandling med ett eller flere sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARDs), inkl. metotreksat (MTX) eller hemmer av tumornekrosefaktor-alfa (TNF-alfa). Reduksjon i progresjonen av leddskader og forbedring av fysisk funksjon er vist ved kombinasjonsbehandling med metotreksat. Infusjonsvæske: Polyartikulær juvenil idiopatisk artritt: Indisert i kombinasjon med metotreksat for behandling av moderat til alvorlig aktiv polyartikulær juvenil idiopatisk artritt (JIA) hos pediatriske pasienter 6 år som har hatt utilstrekkelig respons på andre DMARDs inkl. minst en TNF-hemmer. Dosering: Behandlingen bør initieres og overvåkes av spesialist med erfaring i diagnostisering og behandling av revmatoid artritt eller juvenil idiopatisk artritt. Dersom responsen uteblir etter 6 måneders behandling, bør fortsettelsen av behandlingen revurderes. Revmatoid artritt hos voksne: Infusjonsvæske: Administreres som en 30 minutters i.v. infusjon iht. dosen spesifisert i tabellen. Etter 1. infusjon bør abatacept gis etter 2 og 4 uker, deretter hver 4. uke. Dosering 1 : Kroppsvekt Dose Antall hetteglass 2 <60 kg 500 mg 2 60 kg kg 750 mg 3 >100 kg 1000 mg 4 1. Tilnærmet 10 mg/kg. 2. Hvert hetteglass inneholder 250 mg. Injeksjonsvæske: S.c. behandling kan initieres med eller uten en i.v. bolusdose (for dosering, se tabell ovenfor). Bør administreres ukentlig med en dose på 125 mg ved s.c. injeksjon uavhengig av vekt. Dersom en enkelt i.v. infusjon gis for å initiere behandlingen (i.v. bolusdose før s.c. administrering), bør første s.c. dose (på 125 mg abatacept) administreres innen én dag etter den i.v. infusjonen, etterfulgt av ukentlige 125 mg s.c. injeksjoner. Pasienter som går over fra behandling med i.v. abatacept til s.c. administrering, bør gis første subkutane dose i stedet for den neste planlagte intravenøse dose. Dersom en pasient glemmer en injeksjon, og er innenfor 3 dager etter den planlagte datoen, bør han/hun instrueres til å ta den glemte dosen umiddelbart, og deretter følge sin normale ukentlige plan. Dersom det er mer enn 3 dager siden dosen skulle ha vært tatt, bør pasienten instrueres i når neste dose skal tas ut ifra en medisinsk vurdering (pasientens tilstand, status på sykdomsaktivitet. osv.). Sikkerhet og effekt av abatacept administrert s.c. hos barn <18 år er ikke fastslått, ingen tilgjengelige data. Juvenil idiopatisk artritt hos barn: Infusjonsvæske: Anbefalt dose til pasienter i alderen 6-17 år og som veier <75 kg, er 10 mg/kg beregnet på grunnlag av pasientens kroppsvekt ved hver administrering. Barn 75 kg bør følge anbefalt doseregime til voksne, men dosen bør ikke overskride maks. dosering på 1000 mg. Bør administreres som en 30 minutters i.v. infusjon. Etter 1. administrering bør abatacept gis etter 2 og 4 uker, deretter hver 4. uke. Sikkerhet og effekt er ikke undersøkt hos barn <6 år, og bruk anbefales derfor ikke. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt nyre- og leverfunksjon: Ikke undersøkt. Doseanbefalinger foreligger ikke. Eldre: Dosejustering er ikke nødvendig. Tilberedning/Håndtering: Må ikke blandes med andre legemidler da det ikke foreligger undersøkelser vedrørende uforlikeligheter. Skal ikke infunderes samtidig i samme intravenøse slange som andre legemidler. Skal ikke brukes sammen med silikonholdige sprøyter. Hvert hetteglass rekonstitueres aseptisk med 10 ml vann til injeksjonsvæske vha. vedlagt silikonfri engangssprøyte og kanyle gauge. Fortynnes umiddelbart etter rekonstituering til 100 ml med natriumklorid 9 mg/ml (0,9%) injeksjonsvæske. For tilberedning, se pakningsvedlegg. Administrering: Injeksjonsvæske: Til s.c. bruk. Tiltenkt å brukes under veiledning av helsepersonell. Etter korrekt opplæring i s.c. injeksjonsteknikk kan pasienten selv injisere abatacept dersom en lege eller helsepersonell avgjør at det er hensiktsmessig. Det totale innholdet (1 ml) av den ferdigfylte sprøyten skal kun administreres som 1 s.c. injeksjon. Injeksjonsstedet skal varieres og injeksjoner skal aldri gis i områder hvor huden er skjør, skadet, rød eller hard. Pulver til konsentrat til infusjonsvæske: Til i.v. bruk. Oppløsningen skal administreres i løpet av 30 minutter, og må administreres via et infusjonssett og et sterilt, ikke-pyrogent filter med lav proteinbindingsgrad (porestørrelse 0,2-1,2 µm). Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for abatacept eller noen av hjelpestoffene. Alvorlige og ukontrollerte infeksjoner, f.eks. sepsis og opportunistiske infeksjoner. Forsiktighetsregler: Anafylaksi eller anafylaktoide reaksjoner kan oppstå etter 1. infusjon, og kan være livstruende. Etter markedsføring er et tilfelle av fatal anafylaksi etter 1. infusjon rapportert. Ved alvorlig allergisk eller anafylaktisk reaksjon må i.v. eller s.c. behandling seponeres umiddelbart, og hensiktsmessig behandling initieres. Bruk av abatacept bør avsluttes permanent. Alvorlige infeksjoner, inkl. sepsis og pneumoni, er rapportert. Noen infeksjoner har vært fatale. Mange av de alvorlige infeksjonene har oppstått hos pasienter på samtidig immunsuppressiv behandling, noe som i tillegg til deres underliggende sykdom kan predisponere dem ytterligere for infeksjoner. Behandling bør ikke initieres hos pasienter med aktive infeksjoner før infeksjonene er under kontroll. Forsiktighet bør utvises ved gjentatte infeksjoner eller ved underliggende tilstander som kan predisponere for infeksjoner. Pasienter som utvikler en ny infeksjon mens de får abatacept bør monitoreres nøye. Abatacept bør seponeres ved utvikling av alvorlig infeksjon. Sikkerheten ved latent tuberkulose er ukjent. Tuberkulose har vært rapportert hos pasienter som har mottatt abatacept, og pasienten bør undersøkes for latent tuberkulose før behandling initieres. Det bør også tas hensyn til gjeldende medisinske retningslinjer. Antirevmatisk behandling er assosiert med reaktivering av hepatitt B. Testing for viral hepatitt bør gjennomføres iht. publiserte retningslinjer før behandlingen initieres. Behandling med immunsuppressive legemidler kan være forbundet med progressiv multifokal leukoencefalopati (PML). Hvis det oppstår nevrologiske symptomer som tyder på PML under behandling med abatacept, skal behandlingen avbrytes og hensiktsmessige diagnostiske tiltak igangsettes. Den potensielle rollen til abatacept ved utvikling av maligniteter, inkl. lymfomer, hos mennesker er ikke kjent. Hudkreft av ikke-melanomtype er rapportert hos pasienter som har fått abatacept. Hudundersøkelse med jevne mellomrom er anbefalt for alle pasienter, særlig ved risikofaktorer for hudkreft. Levende vaksiner bør ikke gis sammen med abatacept eller innen 3 måneder etter seponering. Legemidler som kan påvirke immunsystemet, inkl. abatacept, kan svekke effekten av enkelte immuniseringer. Det anbefales at pasienter med juvenil idiopatisk artritt får oppfrisket sine vaksiner iht. gjeldende anbefalinger før behandling med abatacept startes. Abatacept kan øke risikoen for autoimmune prosesser hos voksne og barn, f.eks. forverring av multippel sklerose. Infusjonsvæske: Blodglukosemålere som benytter teststrimler med glukosedehydrogenasepyrrolokinolinkinon (GDH-PKK) kan reagere med maltose i preparatet, og gi falske forhøyede blodglukosemålinger på infusjonsdagene. Dersom blodglukosemonitorering er nødvendig, anbefales metoder som ikke reagerer med maltose, f.eks. testmetoder med glukosedehydrogenasenikotinadenindinukleotid (GDH-NAD), glukoseoksidase eller glukoseheksokinase. Infusjonsvæsken inneholder 1,5 mmol (34,5 mg) natrium pr. maks. dose på 4 hetteglass. Dette bør tas i betraktning hos pasienter som står på kontrollert natriumdiett. Injeksjonsvæske: Inneholder 0,014 mmol natrium (0,322 mg) i hver ferdigfylt sprøyte, dvs. nærmest natriumfritt. Eldre: Forsiktighet bør utvises ved behandling av eldre pga. generelt høyere forekomst av infeksjoner og maligniteter. Interaksjoner: Begrenset erfaring med samtidig bruk av TNF-antagonister. Kombinasjonen kan gi økning i generelle og alvorlige infeksjoner, og anbefales ikke. Ved bytte fra behandling med TNF-antagonist til abatacept bør pasientene monitoreres med henblikk på infeksjoner. Dosejustering er ikke nødvendig ved samtidig bruk av andre DMARDs, kortikosteroider, salisylater, NSAIDs eller analgetika. Samtidig administrering med biologiske immunsuppressive eller immunmodulerende legemidler, kan potensere effektene av abatacept på immunsystemet. Levende vaksiner bør ikke gis samtidig med abatacept eller innen 3 måneder etter seponering. Legemidler som påvirker immunsystemet, inkl. abatacept, kan svekke effekten av enkelte immuniseringer. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Tilstrekkelige data foreligger ikke. Skal ikke brukes under graviditet hvis ikke strengt nødvendig. Kvinner i fruktbar alder skal bruke effektiv prevensjon under behandling og opptil 14 uker etter siste dose. Amming: Overgang i morsmelk er ukjent. Dyrestudier har vist at abatacept utskilles i brystmelk. Kvinner skal ikke amme under behandling og opptil 14 uker etter siste dose. Fertilitet: Studier er ikke utført. Abatacept har ingen skadelige effekter på fertiliteten hos hann- eller hunnrotter. Bivirkninger: Voksne: Svært vanlige ( 1/10): Infeksiøse: Infeksjon i øvre luftveier, inkl. trakeitt, nasofaryngitt. Vanlige ( 1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Leukopeni. Gastrointestinale: Aftøs stomatitt, diaré, dyspepsi, kvalme, magesmerter, munnsår, oppkast. Hjerte/kar: Hypertensjon, forhøyet blodtrykk, rødming. Hud: Alopesi, pruritus, utslett, inkl. dermatitt. Infeksiøse: Infeksjon i nedre luftveier (inkl. bronkitt), urinveisinfeksjon, herpesinfeksjoner (inkl. herpes simplex, oral herpes og herpes zoster), rhinitt, pneumoni, influensa. Lever/galle: Unormale leverfunksjonstester, inkl. forhøyede transaminaser. Luftveier: Hoste. Muskel-skjelettsystemet: Smerter i ekstremitetene. Nevrologiske: Hodepine, parestesier, svimmelhet. Øye: Konjunktivitt. Øvrige: Tretthet (fatigue), asteni, lokale reaksjoner på injeksjonsstedet (s.c. injeksjon), systemiske reaksjoner etter s.c. injeksjon (f.eks. pruritus, tett hals, dyspné). Mindre vanlige ( 1/1000 til <1/100): Blod/ lymfe: Trombocytopeni. Gastrointestinale: Gastritt. Hjerte/kar: Bradykardi, hetetokter, hypotensjon, palpitasjoner, redusert blodtrykk, takykardi, vaskulitt. Hud: Økt tendens til blåmerker, tørr hud, psoriasis, erytem, hyperhidrose, urticaria. Immunsystemet: Hypersensitivitet. Infeksiøse: Hudabcesser, infeksjoner i muskler og skjelett, onykomykose, pyelonefritt, sepsis, tanninfeksjon, bekkeninfeksjon (s.c. injeksjon). Kjønnsorganer/ bryst: Amenoré, menoragi. Luftveier: Bronkospasme, dyspné, tungpustethet. Muskel-skjelettsystemet: Artralgi. Nevrologiske: Migrene. Psykiske: Angst, depresjon, søvnforstyrrelser (inkl. insomni). Stoffskifte/ernæring: Vektøkning. Svulster/cyster: Basalcelle- og plateepitelkarsinom, hudpapillom. Øre: Vertigo. Øye: Redusert skarpsyn, tørre øyne. Øvrige: Influensalignende sykdom. Sjeldne ( 1/ til <1/1000): Infeksiøse: Tuberkulose, bakteriemi, gastrointestinal infeksjon. Luftveier: Tett hals. Svulster/cyster: Lymfom, ondartet lungesvulst. Barn: Tilsvarte bivirkningene som ble sett hos voksne i type og frekvens, med følgende unntak: Vanlige ( 1/100 til <1/10): Luftveier: Øvre luftveisinfeksjoner (inkl. sinusitt, nasofaryngitt og rhinitt, otitt (media og ekstern). Nyre/urinveier: Hematuri. Øvrige: Feber. Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Doser opp til 50 mg/kg er administrert uten tilsynelatende toksisk effekt. Behandling: Overvåking for tegn på bivirkninger og instituering av hensiktsmessig symptomatisk behandling anbefales. Se Giftinformasjonens anbefalinger for Selektive immunsuppressiver, L04A A. Egenskaper: Klassifisering: Selektiv T-celle-kostimulator. Virkningsmekanisme: Abatacept er et fusjonsprotein bestående av det ekstracellulære domenet til humant cytotoksisk T-lymfocyttassosiert antigen 4 (CTLA-4), bundet til en modifisert Fc-del av humant immunglobulin G 1 (IgG 1 ). Modulerer selektivt et kostimulerende nøkkelsignal som er nødvendig for full aktivering av T-lymfocytter som uttrykker CD28. Ved doser på 10 mg/kg: Absorpsjon: 10 mg/kg infusjonsvæske: Voksne: C max ved steady state er ca. 290 µg/ml og C min ca. 25 µg/ml. Barn: Systemisk eksponering lavere enn hos voksne; observerte gjennomsnittlig C max var 204 µg/ml og C min 10,6 µg/ml for barn <40 kg, og C max var 229 µg/ml og Cmin 13,1 µg/ml for barn 40 kg. Injeksjonsvæske: Gjennomsnittet (område) for C min og C max ved steady state observert etter 85 dagers behandling var 32,5 µg/ml (6,6-113,8 µg/ml) og 48,1 µg/ml (9,8-132,4 µg/ml). Fordeling: 10 mg/kg infusjonsvæske: Gjennomsnittlig distribusjonsvolum: Voksne: 0,07 liter/kg. Barn (40 kg): 0,12 liter/kg. Injeksjonsvæske: Distribusjonsvolum 0,11 liter/kg. Halveringstid: 10 mg/kg infusjonsvæske: Voksne: 13,1 dager (8-25 dager). Systemisk clearance: 0,22 ml/time/kg. Barn (40 kg): 11,4 dager. Systemisk clearance: 0,4 ml/time/kg. Injeksjonsvæske: Terminal halveringstid 14,3 dager. Systemisk clearance 0,28 ml/time/kg. Oppbevaring og holdbarhet: Begge formuleringer: Oppbevares i originalpakningen for å beskytte mot lys. Infusjonsvæske: Oppbevares ved 2-8 C. Rekonstituert oppløsning er kjemisk og fysisk stabil i 24 timer ved 2-8 C. Tilberedt oppløsning bør fortynnes umiddelbart. Tilberedt oppløsning som fortynnes umiddelbart er kjemisk og fysisk stabil i 24 timer ved 2-8 C. Bruksferdig oppløsning bør brukes umiddelbart. Injeksjonsvæske: Oppbevares i kjøleskap (2-8 C). Skal ikke fryses. Sist endret: (priser og ev. refusjon oppdateres hver 14. dag) Basert på SPC godkjent av SLV: Orencia, INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning: Styrke Pakning Varenr Pris (kr) 1 R.gr. 2 Ref mg 4 stk. (ferdigfylt sprøyte) ,70 C - Orencia, PULVER TIL KONSENTRAT TIL INFUSJONSVÆSKE, oppløsning: Styrke Pakning Varenr Pris (kr) 1 R.gr. 2 Ref mg 1 sett (hettegl. + silikonfri sprøyte) ,00 C - 1. Pakninger som selges uten resept er angitt med stjerne * i kolonnen Pris. Det er fri prisfastsettelse for pakninger som selges uten resept, og maksimal utsalgspris kan derfor ikke angis. 2. Reseptgruppe. Utleveringsgruppe. 3. Gjelder forhåndsgodkjent refusjon. Det kan søkes om Individuell refusjon for pakninger som ikke har forhåndsgodkjent refusjon. 427NO15PR

6 SLIK REDAKTØREN SER DET Synliggjøring av revmatologien Revmatologien regnes ikke blant de store medisinske fagene, men utdanningstiden for å bli revmatolog er blant de lengste. Faget har heller ikke størst prestisje. Bør vi endre på dette og eventuelt hvordan? Kan vi som fagpersoner klare det alene eller må vi alliere oss med andre? Skal vi bare vise oss frem faglig eller også delta på den medisinske interessepolitiske arenaen i media, andre fora for meningspåvirkning og i den høylytte kampen om ressursene? Hvordan kan Norsk revmatologisk forening som organisasjon bidra med synliggjøringen av faget. Dette oppdraget har styret gitt et utvalg som skal lage ny strategiplan for perioden Oppgaven er ikke så enkel som en kanskje først vil tro. Hva utvalget og styret kommer frem til får dere innsyn i etter hvert, men innspill og gode ideer søkes. Dette nummer av medlemsbladet vil fokusere på noen områder som revmatologien har markert seg på de senere årene. Synliggjøringen bør foregå på flere ulike områder, altså en bred tilnærming, noe som trolig er en forutsetning for i det hele tatt å bli lagt merke til. Legeforeningens lederpris ble på årets landsstyremøte tildelt Clara Gjesdal. Internt i Legeforeningen er dette en pris som henger høyt og blir lagt merke til. Begrunnelsen for tildelingen er god ledelse av en avdeling i stor endring fra heldøgns til mer poliklinisk organisering samtidig som alle andre krav til avdelingen skal ivaretas og oppfylles. Claras budskap til landsstyremøtet om hvordan hun leder sin avdeling kan dere lese om og reflektere over. Ledelse av fag er et viktig satsingsområde for Legeforeningen. Svensk revmatologisk forening har startet et eget kurs for å stimulere nåværende og fremtidige revmatologer til å lede sitt eget fag og avdelinger i fremtiden. Skal vi la oss inspirere av Clara til å gjøre det samme i Norsk revmatologisk forening? Jeg mener at revmatologien som fag bør bli enda flinkere til å fortelle hva vi faktisk kan skriver LIS medlem i styret Gudleik Kalsnes Jørstad, i en artikkel om deling av kunnskap og undervisningsmateriell. Gudleik har tatt initiativ til deling av undervisningsmateriell mellom de revmatologiske avdelingene. Han har laget power- point presentasjoner for mange av våre sykdommer og problemstillinger. En oversikt presenteres. Ta kontakt med Gudleik så får dere presentasjonene tilsendt. Revmatologien har også fått mer og bredere omtale i media med studier som NORSWITCH, gjennom Gunnhild Stordalens fortelling om stamcellebehandling ved systemisk sklerose samt fokuset årets på LIS-anbud og prisreduksjonen på infliksimab biosimilar. Revmatologisk dokumentasjon kan oppfattes som noe omstendelig, et historisk system for dokumentasjon for leddstatus, setter faget i perspektiv i forhold til dagens elektroniske dokumentasjon i Go Treat IT, et system utviklet av fagfolk for fagfolk i tråd med vitenskapelig anbefalte retningslinjer. Go Treat IT blir det dominerende systemet for datafangst for vårt nasjonale artrittregister (NO- RARTRITT), det flerregionale vaskulittregisteret (NORVAS) og trolig også for det fremtidige barneleddgiktsregisteret (NORBAREV). Et tilpasningsdyktig fag er viktig å synliggjøre. Go Treat IT er et godt eksempel på at revmatologisk dokumentasjon er modernisert og nå fremstår tidsriktig. Spesialistutdanning og videreutdanning er viktige områder å utvikle og synliggjøre faget gjennom. Stavanger universitetssykehus har søkt og fått godkjenning som utdanningsavdeling gruppe II i revmatologi. Avdelingen i Stavanger behandler i hovedsak systemsykdommer, en del av faget som trolig bør få større oppmerksomhet. Spesialistutdanning ved alle universitetssykehusene bør bli et mål å jobbe mot. Norsk sarkoidose forening jobber for å bedre kunnskapen om sykdommen blant pasienter og fagfolk En kunstnerisk presentasjon om denne komplekse systemsykdommen presenteres en presentasjon som på en enkel måte synliggjør kompleksiteten i systemsykdommene. Helseministeren har proklamert pasientens helsevesen som et politisk mål. Politikerne snakker om fritt sykehus- og behandlingsvalg. Fagmiljøene om indikasjoner og kliniske utfall. Pasientforeningene om rettigheter, mangelfulle tilbud og diagnoser som det tar tid å fastslå. Det nye spondylartrittkonseptet er de fleste revmatologer og mange pasienter etter hvert blitt kjent med. Ny forståelse skaper behov for endringer, både språklige og reelle. Bekterev Norge er blitt til Spafo Norge og medlemsbladet har endret navn til Spondylitten, en fornuftig tilpasning som synliggjør at pasienter og fagpersoner spiller på lag, god fot teori i praksis. 4 Norsk Rheumabulletin Nummer

7 Styret Norsk Revmatologisk Forening 2015 Gratulerer med endringen og bidraget til å forlate begrepet Bekterevs sykdom og styrke spondylartritt begrepet. Mer om dette i dette nummer av medlemsbladet. Nye prioriteringsveiledere blir gjort gjeldende fra 1. november. Prioriteringsveilederne er en del av den nye Pasient- og brukerrettighetsloven og således blir rett til helsehjelp innen tidsfristene juridisk bindende. For revmatologien betyr det noen, men ikke så store endringer. Den største er kanskje at smertetilstander som fibromyalgi ikke lenger innvilges rett til behandling i spesialisthelsetjenesten og således tydelig betraktes som en tilstand som primærhelsetjenesten med få unntak skal diagnostisere og behandle. Kategoriene under Fritt sykehusvalg (www. frittsykehusvalg.no) er også endret og gjort mer spesifikke i forhold til de mest aktuelle revmatiske sykdommene. Norsk revmatologisk forenings viktigste oppgave er kunnskapsformidling og kompetanseheving i kollegiet. Derfor er kongresser og kurs som formidler nyheter og aktuell informasjon viktige å arrangere. Kurskomiteen har ferdigstilt programmene for årets jule- og LIS-kurs med tema som bør være attraktive for både overleger og LIS-leger. Gå ikke glipp av julekurset 2015 årets nasjonale faglige happening. Har du interesse av å påvirke morgendagens organisering av revmatologien, vil deltakelse på seminaret 16. november være nyttig anvendt tid. Sett av dagene november for å møte kollegaer, skaffe seg ny og aktuell kunnskap og utveksle erfaringer. Eular-kurs og kurs i regi av våre kompetansesentre bør også flest mulig delta på, noen attraktive program presenteres. Styret i foreningen utlyser også i år en posterpris. Nytt av året er en abstraktpris. Begge har som formål å stimulere til forskning og faglig aktivitet. Tradisjonen med å omtale avdelinger fortsetter, denne gangen er det Revmatismesykehuset på Lillehammer som presenteres. Er de omtalte temaene med på å synliggjøre revmatologien? Jeg mener ja, selv om de fleste nok er for de faglig interesserte og ikke for de som har hørt lite eller kanskje intet om revmatologi. Det er den siste gruppen vi bør utvikle en strategi for å begeistre, spesielt de som ønsker å bli fremtidige revmatologer og skal utvikle faget for fremtiden. Leder Dag Soldal Sørlandet sykehus Sekretær Inger Myrnes Hansen Helgelandssykehuset Mo i Rana Web-red. Frode Fjeldberg Betanien hospital Kasserer Ellen Apalset Haukeland Universitetssjukehus, stipendiat Styremedlem/redaktør Erik Rødevand St. Olavs Hospital Styremedlem Bertha Storesund Praktiserende revmatolog Haugesund Styremedlem Berit Grandaunet NTNU/St. Olavs Hospital ERIK RØDEVAND Redaktør Norsk Rheumabulletin og styremedlem Norsk revmatologisk forening. YLF-repr. Gudleik Jørstad Sykehuset Østfold i Moss og Diakonhjemmet sykehus Norsk Rheumabulletin Nummer

8 Besøk på Revmatismesykehuset Lillehammer Revmatismesykehuset i Lillehammer er et moderne og velutstyrt sykehus, hvor man tilbyr spesialisthelsetjenester til pasienter med revmatiske sykdommer. Sykehuset eies av Norske Kvinners Sanitetsforening, Lillehammer. Det har en løpende driftsavtale med Helse Sør-Øst RHF. Sykehuset har også en avtale med Sykehuset Innlandet HF om å være hovedsenter for revmatologi i Hedmark og Oppland. Frode Krøll er avdelingsoverlege, og tar imot Norsk Rheumabulletin når vi kommer på besøk. Han kan fortelle at de har syv overlegestillinger, samt avdelingsoverlege og fire LIS-leger. Det bor ca innbyggere i det primære opptaksområdet innbyggere i Oppland og innbyggere i Hedmark. Sykehuset tilbyr undersøkelser og diagnostikk, medisinsk behandling, oppfølging og rehabilitering både poliklinisk, som dagbehandling og ved innleggelse. I tillegg har sykehuset en Raskere tilbake poliklinikk samt egen avdeling hvor hovedfokus er mestring av det å leve med revmatisk sykdom. Det blir lagt stor vekt på en tverrfaglig tilnærming når det gjelder oppfølging av pasientene. Vi har et velfungerende tverrfaglig samarbeid på poliklinikken. Hvis jeg har en pasient som må treffe en fysioterapeut eller en ergoterapeut tar jeg telefonen og får oftest til en løsning der og da Det var i 1995 vi begynte med et tverrfaglig poliklinikk, og det har vi fortsatt med siden da, legger han til. Mulighetenes arena På Revmatismesykehuset satser man målbevist på rehabilitering også denne aktiviteten er preget av tverrfaglighet. Åse Skarbø er avdelingssjef for rehabiliteringsavdelingen, og hun har jobbet her i 20 år. Åse har personalansvar for 30 personer blant disse inngår fysioterapeuter, ergoterapeuter, sosionomer,aktivitør, hjelpepleier, sykepleier, kostveileder samt en psykolog som nylig er ansatt. Vi møter Åse når hun har besøk av Anne Marit Mengshoel, professor ved Universitetet i Oslo, Institutt for Helse og Samfunn. Anne Marit jobber som rådgiver her. Hun har hatt en 10 % stilling siden Jeg er her for å øke kompetansen i å drive systematisk utviklingsarbeid for å sikre at ordningen brukes i forskningsmetodene, forklarer Anne Marit. En av hennes arbeidsoppgaver er å skrive søknader for å få midler til utviklingsarbeidet. Samarbeidet har så langt bidratt til to mastergrader, samt ytterligere en som nettopp har startet på sin mastergrad blant de ansatte. Vi ber Anne Marit betrakte Revmatismesykehuset utenfra, og beskrive hvordan hun opplever virksomheten. Jeg ser på dette som mulighetenes arena. De har en ledelse Frode Krøll som er positive til utviklingsarbeid og til å styrke sin kompetanse, svarer hun. Det er kort vei til ledelsen Anne Marit sier at nærhet mellom ulike nivåer det finner jeg her og mener det er en forutsetning for å skape muligheter for innovasjon. Nytt fokus på rehabilitering Åse forklarer at når man skal arbeide kunnskapsbasert, mener hun at det er en fordel å få samarbeide med personer med høy akademisk kompetanse. Det bidrar til å skape en systematisk fagutvikling. Den kliniske erfaringen er også svært viktig, understreker Åse. Trenden i dag er at forskningen skal komme inn den kliniske praksisen, påpeker Anne Marit. Derfor er det viktig å formulere hva klinisk praksis er, slik at vi kan verifisere om det vi gjør er bra. På dette feltet kan vi bli flinkere og tydeligere vi har ikke vært gode nok til å sette ord på klinisk praksis så langt, presiserer hun. Når det gjelder rehabilitering i revmatologien formidler Åse at innholdet i rehabiliteringen endres når folk blir friskere, og at noen ikke lenger trenger rehabilitering på samme måte som før. 6 Norsk Rheumabulletin Nummer

9 Anne Marit Mengshoel og Åse Skarbø Aud Rønningen Men det er viktig at rehabiliteringen videreutvikles og ikke fjernes innen revmatologien, fortsetter hun. I min tid har jeg opplevd at moderne rehabilitering kan være med på å få pasienten til å fortsette i arbeidslivet. Det er et sentralt fokus for rehabilitering når pasientene får nye medisinsk behandling og det representerer en fantastisk utvikling, mener Åse. Målrettet rehabilitering Et nytt tilbud ved Revmatismesykehuset er Rehab Pluss rehabilitering med oppfølging. Målgruppen er pasienter med inflammatoriske revmatiske sykdommer. Programmet består av totalt ti dager med behandling, fordelt over ca syv måneder. Hensikten er å oppnå økt funksjonsog mestringsevne gjennom en tidsavgrenset og planlagt prosess med klare mål. Det nye med Rehab Pluss er at det starter med en innleggelse på Revmatismesykehuset som går over fire dager. Etter innleggelsen, har man en oppfølging en dag i måneden i et halvt år, sier Frode. Det er en målrettet rehabilitering, hvor pasienten kommer tilbake for å følge opp resultatet. Man kan ikke endre vaner og livsstil på to uker det trengs mer tid, forklarer han. I en slik rehabiliteringsprosess, er det åtte personer i en gruppe som følger hverandre. Det gjør at deltagerne kan utveksle erfaringer i løpet av tiden de er sammen, noe som er veldig viktig, sier Åse. Hun forteller også at de er i ferd med å prøve ut en app VETT som skal bidra til livsstilsendringer. Appen fører dagbok på pasientens smartphone, og den kan leses av en kontrollør. På den måten kan vi finne ut når pasientens motivasjon begynner å svikte. Det er et interaktivt system som gir pasienten støtte for å nå sitt mål men også for oss, slik at vi kan gripe inn og gjøre noe hvis det viser seg at for eksempel motivasjonen avtar. Åse forteller at de har en gruppe på åtte personer som startet i mai og som skal følges med appen i tre måneder. Tverrfaglig muskel/skjelett poliklinikk Aud Rønningen er koordinator for et annet nasjonalt prosjekt Raskere tilbake. Det er en koordinator på alle helseforetak i Helse Sør-Øst hvor prosjektet Raskere tilbake drives, sier Aud. Hensikten med prosjektet er å få folk tilbake i arbeid. Dette er ikke kun et prosjekt innen revmatologi, det er mange andre spesialiteter som deltar. Høsten 2007 startet Aud sitt arbeid som koordinator. Hennes oppdrag er å utvikle et tilbud til pasientene på Revmatismesykehuset. Vi åpnet en tverrfaglig muskel/skjelett poliklinikk i 2008, fortsetter hun. Det prosjektet ble opprettet for å håndtere henvisninger hvor pasientene hadde behov for å bli undersøkt av en revmatolog, men hvor det ikke var mistanke om inflammatorisk revmatisk sykdom. Tverrfaglig arbeid er viktig for en slik klinikk, til tross for at det som var på toppen av pasientens ønskeliste var å bli undersøkt av en revmatolog. I praksis blir pasientene henvist av en fastlege, og siden innkalt til klinikken for en tverrfaglig vurdering. Hvis pasienten har et problem som gjør at han eller hun må følges opp individuelt, vil det bli gjort. Et gruppeutvalg ble opprettet parallelt, sier Aud. Deltakerne hadde høyere arbeidsdeltakelse Pasienter med fibromyalgi er en stor gruppe i Raskere tilbake opplegget. En annen gruppe som har blitt stor er pasienter med artrose i knær og hofter. Et gruppeopplegg med fokus på livsstilsendring for disse pasientene ble startet av fysioterapeut Inger Tollefsrud som nå har tatt en mastergrad. Sammen med kostveileder Ellen Askmann leder hun gruppene. Til nå har de hatt 16 grupper med godt resultat, det er ganske unikt i Norge, påpeker Aud. Hun forklarer at å få pasientene tilbake ut i arbeidslivet er det viktigste målet for Raskere tilbake. Men det finnes også pasienter som trenger en timeout. Noen kan bli provosert av begrepet Raskere tilbake. Norsk Rheumabulletin Nummer

10 Aud forteller også at hun nettopp har vært på et møte i Oslo, hvor man ved hjelp av et konsulentfirma og en sammenstilling av evalueringsrapporter fra de som har deltatt i Raskere tilbake i Helse Sør-Øst, kunne bekrefte at de som hadde deltatt i Raskere tilbake hadde høyere arbeidsdeltakelse både 6 og 12 måneder etterpå. Våre egne data viser også at prosjektet har hatt en positiv effekt, sier Frode. Siden etableringen, har ca pasienter vært innom muskel/skjelett poliklinikken. Forskning krever samarbeidspartnere og et omfattende nettverk Det er flere som driver med forskning ved Revmatismesykehuset i Lillehammer. Ivana Hollan har forsket i mer enn ti år, og hun har en doktorgrad. Til høsten skal Ivana jobbe som gjesteforsker i ett år ved Harvard i USA, sier Frode. Gunnbjørg Hjeltnes fikk sin doktorgrad for tre år siden. En sykepleier, Bente Hamnes, har også doktorgrad og en annen er i ferd med å starte opp: Det er Dr. Ingrid Hokstad. Vi har fått støtte fra NKS og Norsk Revmatikerforbund for å studere effekten av biologisk behandling på vaskulær inflammasjon hos pasienter med spondylartritt. I tillegg har de fått en postdoktor, forteller Frode. Det har gjort det mulig for oss å innlede et samarbeid med Sverre Holm. Han har forsket sammen med forskergruppen til Pål Aukrust ved Rikshospitalet i Oslo. Han skal jobbe med analyser som har bakgrunn i biopsiprosjektet Feiring heart biopsy study (som er doktoravhandlingen til Ivana). Gunnbjørg har også studert effekten av biologisk behandling sammen med metotreksat, kontra uten metotreksat hva det betyr for hjerteparametere ved vaskulær sykdom. Da har hun også benyttet seg av dette materialet. Vi er små, så derfor må vi ha samarbeidspartnere og et omfattende nettverk for å utøve vår forskning. Forskning er viktig for å kunne utføre kunnskapsbasert behandling. Den bidrar også til at fagmiljøet utvikles positivt, og legger til rette for rekruttering, fastslår Frode. Kosthold er en viktig del Vårt besøk på sykehuset inkluderer også et besøk i spisesalen. Frode kan fortelle at lunsjen her så helt annerledes ut for fem år siden. Nå serverer vi så lite rødt kjøtt som mulig. Vi serverer mest hvitt kjøtt som kylling og kalkun. Vi har også en helt vegetarisk meny en dag i uka. Vi serverer også mye frukt og grønnsaker og har en salatbuffé hver dag, forteller Birgit Einstad som er kjøkkensjef. Det var Birgit som i samarbeid med Ellen Askmann la om tilbudet. Tidligere var det Ellen som var sjefen, men nå jobber hun som kostveileder på sykehuset. Å legge om kostholdet var en bevisst strategi i dag har vi en ernæringsstrategi-plan som beskriver hvordan det bør være sammensatt, fortsetter Birgit. I dette dokumentet har man også et mål om å servere økologisk dyrket mat, hvis det er mulig. I tillegg ønsker de å unngå ferdigmat. Selvfølgelig var det pasienter som var skeptiske, men nå er det nesten ingen som er negative til dette. De fleste er positive og ønsker å lære mer om hvordan kostholdet påvirker dem. Aage Westlie Det samme utvalg av mat som vi har til våre pasienter, har vi også til de ansatte. Det er også veldig rimelig å spise her, legger Frode til. En ukes fordypning for LIS-leger Legegruppen har et møte hver morgen i biblioteket. Sammen med revmatologisk avdeling i Kongsvinger har de en felles undervisning for LIS-leger en gang i uka med hjelp av videokonferanser. Det blir supplert med en litteraturgjennomgang to ganger i uka. I tillegg har vi et fellesmøte med andre relevante spesialister på nabosykehuset, Lillehammer sykehus, annenhver ukeforteller Frode. Alle kommer på disse møtene det er 100 % frammøte, legger han til. LIS-leger har krav på fire timers fordypning per uke, og Frode sier at det ofte er vanskelig å håndtere i hverdagen. Derfor satser vi på en ukes fordypning hver tiende arbeidsuke. Det blir omtrent én måned i året og da vet vi at det virkelig blir fordypning i løpet av denne tiden. Slik har vi valgt å gjøre det, og LIS-legene er fornøyd og det er vi også. Når de har fornøyde LIS-leger og et godt tilbud, får de også en god rekruttering. Vi har ingen problemer med rekrutteringen av LIS-leger, sier Frode. Korte beslutningsveier og raske beslutninger I et arbeidsrom treffer vi Aage Westlie, som er administrerende direktør på sykehuset. Han er opptatt med å undersøke en mengde lapper i et flytskjema som er hengt opp på et stort papir på veggen. Han forklarer at det er en plan for kontinuerlig forbedring en såkalt verdistrømanalyse. 8 Norsk Rheumabulletin Nummer

11 Fra venstre: Linn Therese Schreiner, LIS-lege, Marianne Stenestø, LIS-lege, Cristina Spada, overlege, Eldri Kveine Strand, overlege, Ann Salberg, overlege, og Frode Krøll, avdelingsoverlege. Halvor Nygaard, overlege, Line Aspelin Grundtvig, overlege, Ivana Hollan, overlege, Knut Mikkelsen, overlege samt LIS-lege Thao Nguyen, Monika Andruszko, Yi Hu samt Maria Mysleja jobber også her, men var ikke tilstedeværende nær vi besøkte Revmatismesykehuset. Aage synes det er morsomt og inspirerende å være direktør for Revmatismesykehuset. Det er så mye kompetanse her, og det er et veldig godt arbeidsmiljø. Å drive et sykehus vil alltid by på utfordringer også på dette sykehuset. Men fordelen med et lite sykehus er at det er korte beslutningsveier og vi kan ta raske beslutninger, sier han. Aage har tidligere jobbet på store sykehus, og kan dermed sammenligne. Han forklarer at det er mange fordeler på denne måten. Dessuten er det givende å jobbe med denne pasientgruppen utviklingen har vårt stor og fordelaktig for dem. Han påminner imidlertid om at det er en kronisk sykdom som påvirker dagliglivet til de som blir rammet. Å få være med på å gjøre hverdagen lettere for denne pasientgruppen det er en god jobb, anser Aage. Ble bygget som et tuberkulosehjem Den revmatologiske poliklinikken har tilgang til MR og bentetthetsmåler. Og ultralyd er noe vi har satset på helt siden 1997 hvor vi fikk det første apparat og beintetthetsmåler fikk vi nesten samtidig, forteller Frode. På sykehuset har de også et fysio treningsstudio og en svømmehall som har et stort basseng med vann som holder hele 34 grader. Frode forklarer at Revmatismesykehuset AS har en driftsavtale med Helse Sør-Øst RHF. På samme måte som andre private sykehus som for eksempel Diakonhjemmets Sykehus, Martina Hansens Hospital og Betanien Hospital. Opprinnelig ble sykehuset bygd som et tuberkulosehjem som åpnet i Når kampen mot tuberkulose resulterte i at man ble kvitt sykdommen på slutten av 50-tallet, gikk sykehuset over til å bli et behandlingshjem for revmatikere. Siden da har de bygget på i løpet av 70-tallet, og på begynnelsen av 2000-tallet gjorde man i stand pasientrommene og poliklinikken ble totalrenovert. I dag har de ca 300 rehabiliteringsoppehold per år, og ca 450 utrednings- og behandlingsopphold. Poliklinisk behandler vi ca pasienter i året de er fordelt på ca kontroller og nybesøk, sier Frode. Desentralisert poliklinikk Revmatismesykehuset har en avtale med Sykehuset Innlandet (Hedmark Oppland) og har funksjon som hovedsenter for revmatologi. Med bakgrunn i denne avtalen har de også noen forpliktelser: Vi skal drive en desentralisert poliklinikk reise til Otta lokalmedisinske senter og Valdres lokalmedisinske senter i Fagernes. I tillegg polikliniske dager på Hamar Sykehus og på Gjøvik Sykehus, oppsummerer Frode. Norsk Rheumabulletin avslutter med å sitere administrerende direktør Age Westlie: Våre verdier skal preges av respekt i måten vi møter pasienter og hverandre på, åpenhet i måten vi arbeider på, høy kvalitet ved å ha kunnskapsbasert praksis og ved at alle tar ansvar for et godt arbeidsmiljø! Det er en god oppsummering av de inntrykkene vi tar med oss hjem fra Revmatismesykehuset i Lillehammer. PER LUNDBLAD Norsk Rheumabulletin Nummer

12 C Remsima «Celltrion» Immunsuppressivt middel. ATC-nr.: L04A B02 Infliksimab Caring. Constant. Confidence. PULVER TIL KONSENTRAT TIL INFUSJONSVÆSKE, oppløsning 100 mg: Hvert hetteglass inneh.: Infliksimab 100 mg, sakkarose, polysorbat 80, natriumdihydrogenfosfatmonohydrat, dinatriumfosfatdihydrat. Indikasjoner: Voksne: Revmatoid artritt: I kombinasjon med metotreksat til reduksjon av tegn og symptomer, samt forbedring av fysisk funksjon hos pasienter med aktiv sykdom, som ikke har respondert tilfredsstillende på andre sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARDs), inkl. metotreksat, og hos pasienter med alvorlig, aktiv og progredierende sykdom som ikke tidligere er behandlet med metotreksat eller andre DMARDs. I disse pasientpopulasjonene er det, målt ved røntgen, vist en reduksjon i progresjonshastigheten av leddskade. Crohns sykdom: Behandling av moderat til alvorlig aktiv Crohns sykdom hos pasienter som ikke har respondert på en fullstendig og adekvat behandling med et kortikosteroid og/eller et immunsuppressivt legemiddel, eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjon mot slik behandling. Behandling av aktiv fistulerende Crohns sykdom hos pasienter som ikke har respondert på en fullstendig og adekvat konvensjonell behandling (inkl. antibiotika, drenasje og immunsuppressiv behandling). Ulcerøs kolitt: Behandling av moderat til alvorlig aktiv ulcerøs kolitt hos pasienter som ikke har respondert tilfredsstillende på konvensjonell behandling inkl. kortikosteroider, 6-merkaptopurin eller azatioprin, eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjon mot slik behandling. Ankyloserende spondylitt: Behandling av alvorlig, aktiv ankyloserende spondylitt hos voksne pasienter som ikke har respondert tilfredsstillende på konvensjonell behandling. Psoriasisartritt: Behandling av aktiv og progredierende psoriasisartritt når responsen på tidligere DMARD-behandling ikke har vært tilfredsstillende. Administreres i kombinasjon med metotreksat, eller alene til pasienter som ikke tåler metotreksat eller hvor metotreksat er kontraindisert. Har vist å forbedre fysisk funksjon hos pasienter med psoriasisartritt og redusere progresjonshastigheten av perifer leddskade, målt ved røntgen, hos pasienter med polyartikulære symmetriske subtyper av sykdommen. Psoriasis: Behandling av moderat til alvorlig plakkpsoriasis hos pasienter som ikke har respondert på, som har en kontraindikasjon mot eller som ikke tolererer annen systemisk behandling, inkl. ciklosporin, metotreksat eller PUVA. Barn: Crohns sykdom: Behandling av alvorlig, aktiv Crohns sykdom hos barn og ungdom i alderen 6-17 år som ikke har respondert på konvensjonell behandling, inkl. et kortikosteroid, en immunmodulator og ernæringsterapi, eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjon mot slik behandling. Er kun studert i kombinasjon med konvensjonell immunsuppressiv behandling. Ulcerøs kolitt: Behandling av alvorlig aktiv ulcerøs kolitt hos barn og ungdom i alderen 6-17 år, som ikke har respondert tilfredsstillende på konvensjonell behandling inkl. kortikosteroider, 6-merkaptopurin eller azatioprin, eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjon mot slik behandling. Dosering: Behandling igangsettes og følges opp av kvalifisert lege med erfaring i diagnostisering og behandling av revmatoid artritt, inflammatoriske tarmsykdommer, ankyloserende spondylitt, psoriasisartritt eller psoriasis. Infusjon skal gis av kvalifisert helsepersonell med trening i å oppdage infusjonsrelaterte problemer. Annen samtidig behandling, f.eks. med kortikosteroider og immunsuppressiver, bør være optimalisert. Revmatoid artritt: Voksne: 3 mg/kg etterfulgt av ytterligere 3 mg/kg, 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke. Må gis i kombinasjon med metotreksatbehandling. Ved inadekvat respons bør trinnvis økning med ca. 1,5 mg/kg opp til maks. 7,5 mg/kg hver 8. uke vurderes. Alternativt 3 mg/kg hver 4. uke. Fortsatt behandling bør nøye revurderes ved manglende tegn til terapeutisk nytte innen de 12 første behandlingsukene eller etter dosejustering. Crohns sykdom: Moderat til alvorlig hos voksne: 5 mg/kg etterfulgt av 5 mg/kg 2 uker etter 1. infusjon. Ved manglende respons etter 2 doser, bør behandlingen seponeres. Ved respons fortsettes behandling enten med vedlikeholdsbehandling: 5 mg/kg 6 uker etter 1. dose, etterfulgt av infusjoner hver 8. uke, eller fornyet behandling: 5 mg/kg dersom tegn og symptomer på sykdommen kommer tilbake. Aktiv fistulerende hos voksne: 5 mg/kg etterfulgt av 5 mg/kg 2 og 6 uker etter 1. infusjon. Ved manglende respons etter 6 uker/3 doser, bør behandlingen seponeres. Ved respons fortsettes behandling enten med vedlikeholdsbehandling: 5 mg/kg hver 8. uke, eller fornyet behandling: 5 mg/kg dersom tegn eller symptomer på sykdommen kommer tilbake, etterfulgt av 5 mg/kg hver 8. uke. Barn (6-17 år): 5 mg/kg etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg, 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke. Videre behandling støttes ikke ved manglende respons de første 10 ukene. Ulcerøs kolitt: Voksne: 5 mg/kg etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg, 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke. Klinisk respons vanligvis i løpet av 14 uker/3 doser. Fortsatt behandling bør nøye revurderes ved manglende respons. Barn (6-17 år): 5 mg/kg etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg, 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke. Videre behandling støttes ikke ved manglende respons de første 8 ukene. Ankyloserende spondylitt: Voksne: 5 mg/kg etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg, 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver uke. Ved manglende respons innen 6 uker/2 doser bør behandlingen seponeres. Psoriasisartritt: Voksne: 5 mg/kg etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke. Psoriasis: Voksne: 5 mg/kg etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke. Ved manglende respons etter 14 uker/4 doser bør behandlingen seponeres. Fornyet behandling ved Crohns sykdom og revmatoid artritt: Voksne: Dersom tegn eller symptomer på sykdom kommer tilbake kan en ny administrering gis innen 16 uker etter siste infusjon. Fornyet behandling ved alle indikasjoner: Voksne: Dersom vedlikeholdsbehandling avbrytes og det er behov for ny oppstart av behandling, anbefales ikke reinduksjonsbehandling. I slike tilfeller gis én enkelt dose etterfulgt av vedlikeholdsbehandling iht. anbefalingene beskrevet tidligere. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt lever- og nyrefunksjon: Ingen doseanbefalinger. Barn <6 år: Ingen doseanbefalinger. Eldre: Ingen dosejustering. Tilberedning: Nødvendig totalvolum rekonstituert konsentrat beregnes. Hvert hetteglass rekonstitueres med 10 ml vann til injeksjonsvæsker, under aseptiske forhold. Nødvendig volum av rekonstituert oppløsning fortynnes til 250 ml med natriumklorid infusjonsvæske 9 mg/ml (0,9%). For ytterligere opplysninger, se SPC. Administrering: I.v. over 2 timer. Nøye observasjon i 1-2 timer etter infusjon mht. akutte infusjonsrelaterte reaksjoner. Utstyr for akuttbehandling må være tilgjengelig. Profylakse med antihistamin, hydrokortison og/eller paracetamol og redusert infusjonshastighet kan redusere risikoen for infusjonsrelaterte reaksjoner. Hos utvalgte voksne som har tolerert minst 3 innledende 2-timers infusjoner og som vedlikeholdsbehandles, kan administrering av påfølgende infusjoner over en periode på minst 1 time vurderes. Pga. sporbarhet skal handelsnavn og batchnr. noteres i pasientjournalen. Pasienter bør få utlevert pakningsvedlegget og det spesielle pasientkortet. Kontraindikasjoner: Kjent overfølsomhet over infliksimab, andre murine proteiner eller noen av hjelpestoffene. Tuberkulose eller andre alvorlige infeksjoner som sepsis, abscesser og opportunistiske infeksjoner. Moderat eller alvorlig hjertesvikt (NYHA, klasse III/IV). Forsiktighetsregler: Akutte infusjonsreaksjoner, inkl. anafylaktiske reaksjoner, kan utvikles under (i løpet av sekunder) eller innen få timer etter infusjon. Ved akutte infusjonsreaksjoner skal infusjonen avbrytes umiddelbart. Antistoffer kan utvikles og kan være forbundet med økt frekvens av infusjonsreaksjoner. Sammenheng mellom utvikling av antistoffer mot infliksimab og redusert varighet av respons er sett. Pasienter som slutter med immunsuppressiver før eller under behandling, har større risiko for å utvikle antistoffer. Ved alvorlige reaksjoner må symptomatisk behandling gis og behandling seponeres. Forsinkede hypersensitivitetsreaksjoner kan forekomme. Nøye monitorering mht. infeksjoner inkl. tuberkulose før, under og etter behandling. Videre behandling skal ikke gis ved alvorlig infeksjon eller sepsis. Forsiktighet utvises ved kronisk infeksjon eller tilbakevendende infeksjoner, inkl. samtidig immunsuppressiv behandling. TNFα er viktig for å bekjempe intracellulære infeksjoner. Infliksimab kan hos noen nedsette infeksjonsforsvaret. Hemming av TNFα kan maskere symptomer på infeksjoner, slik som feber. Bruk av TNF-hemmere gir økt mottagelighet for alvorlige infeksjoner. Ved utvikling av ny infeksjon under behandling, skal behandlingen seponeres og passende antimikrobiell eller antifungal behandling skal påbegynnes inntil infeksjonen er under kontroll. Aktiv tuberkulose kan forekomme. Undersøkelse mht. aktiv og inaktiv (latent) tuberkulose utføres før behandling med infliksimab igangsettes. Infliksimab er kontraindisert ved aktiv tuberkulose. Ved flere eller signifikante risikofaktorer for tuberkulose, men negativ test for latent tuberkulose, bør antituberkulosebehandling overveies før oppstart med infliksimab. Ved alvorlig systemisk sykdom kan invasiv soppinfeksjon mistenkes (f.eks. aspergillose, candidiasis, pneumocystose, histoplasmose, coccidioidomykose eller blastomykose) og ekspertise innen diagnose og behandling bør konsulteres. Hensiktsmessig empirisk antifungal behandling bør vurderes samtidig som diagnostisk utredning gjennomføres. For pasienter som har bodd/reist i områder hvor invasive soppinfeksjoner er endemiske, bør fordeler og risiko med infliksimab vurderes nøye før behandling innledes. Ved fistulerende Crohns sykdom med akutte suppurative fistler skal ikke infliksimab initieres før kilde til mulig infeksjon, spesielt abscess, er utelukket. Reaktivering av hepatitt B har forekommet hos kroniske bærere under administrering av en TNF-antagonist. Noen tilfeller har hatt dødelig utfall. Test for HBV-infeksjon før oppstart av behandling. Bærere av HBV med behov for behandling, skal overvåkes nøye for tegn og symptomer på aktiv HBV-infeksjon under behandling og i flere måneder etterpå. Ved HBV-reaktivering skal behandling seponeres og effektiv antiviral behandling med egnet støttebehandling igangsettes. Ved symptomer eller tegn på leverdysfunksjon foretas en undersøkelse mht. leverskade. Ved gulsott og/eller ALAT-økning 5 øvre normalgrense, seponeres behandlingen og grundig undersøkelse gjennomføres. Risiko for alvorlige infeksjoner og nøytropeni kan ikke utelukkes ved samtidig bruk av anakinra, og anbefales derfor ikke. Samtidig bruk av TNF-antagonister og abatacept kan gi økt risiko for infeksjoner, og anbefales derfor ikke. Forsiktighet utvises ved bytte fra en annen biologisk behandling siden overlappende biologisk aktivitet kan gi økt risiko for bivirkninger, inkl. infeksjon. Relativ mangel på TNFα forårsaket av anti-tnf-behandling kan resultere i starten på en autoimmuniseringsprosess. Ved symptomer på lupuslignende syndrom etter behandling og utvikling av antistoffer mot dobbelttrådet DNA, seponeres videre behandling. Bruk av TNF-hemmere kan gi debut eller forverring av kliniske symptomer og/eller radiografiske tegn på demyeliniserende sykdommer i CNS og perifer demyeliniserende sykdom. Ved eksisterende eller nylig debut av demyeliniserende sykdom, vurderes nytte og risiko nøye før oppstart av anti-tnf-behandling. Seponering bør vurderes dersom noen av disse sykdommene oppstår. Bruk av TNF-hemmere kan gi maligniteter. Det er sett flere maligniteter hos pasienter med moderat til alvorlig kronisk obstruktiv lungesykdom. Forsiktighet utvises ved vurdering av behandling ved storrøyking. Forsiktighet utvises ved vurdering av TNF-hemmere ved tidligere malignitet eller ved vurdering av fortsatt behandling ved utvikling av malignitet. Forsiktighet utvises ved psoriasis, ekstensiv immunsuppressiv behandling eller forlenget PUVA-behandling i anamnesen. Regelmessig hudundersøkelse anbefales spesielt ved risikofaktorer for hudkreft. Undersøkelser mht. dysplasi foretas regelmessig før og under behandling ved ulcerøs kolitt, som gir økt risiko for dysplasi eller tykktarmskreft, og ved dysplasi eller tykktarmskreft. Forsiktighet utvises ved mild hjertesvikt (NYHA klasse I/II). Nøye monitorering er påkrevd, og behandling seponeres ved nye eller forverrede symptomer. Øyeblikkelig medisinsk hjelp skal oppsøkes ved tegn og symptomer på bloddyskrasier (f.eks. vedvarende feber, blåmerker, blødning, blekhet). Begrenset sikkerhetserfaring mht. kirurgiske inngrep, inkl. artroplastikk. Manglende respons på behandling av Crohns sykdom kan indikere vedvarende fibrotisk striktur, som kan kreve kirurgisk behandling. Eldre: Oppmerksomhet utvises mht. risiko for infeksjon pga. høyere forekomst av alvorlige infeksjoner hos pasienter 65 år. Barn: Alle vaksinasjoner iht. gjeldende retningslinjer for vaksinasjon bør utføres, hvis mulig, før behandling innledes. Interaksjoner: Ingen interaksjonsstudier er utført. Samtidig administrering av levende vaksiner vaksiner og samtidig terapeutisk behandling med infeksiøse agenser som levende, svekkede bakterier (f. eks. instillasjon av tuberkulosevaksine i urinblære til behandling av kreft) kan gi kliniske infeksjoner, inkl. systemiske infeksjoner og anbefales ikke. Samtidig bruk av andre biologiske legemidler (samme indikasjoner) anbefales ikke pga. økt risiko for infeksjoner og andre potensielle farmakologiske interaksjoner. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Bruk under graviditet kan påvirke normale immunresponser hos nyfødte. Pga. begrenset klinisk erfaring anbefales ikke bruk under graviditet. Amming: Utskillelse i morsmelk er ukjent. Humane immunglobuliner skilles ut i morsmelk, og amming må ikke gjenopptas før minst 6 måneder etter behandling. Fertilitet: Utilstrekkelig preklinisk dokumentasjon. Fertile kvinner må bruke sikker prevensjon under behandling og i minst 6 måneder etterpå. Bivirkninger: Svært vanlige ( 1/10): Gastrointestinale: Magesmerter, kvalme. Infeksiøse: Virusinfeksjon (f.eks. influensa, herpesvirusinfeksjon). Luftveier: Infeksjon i øvre luftveier, sinusitt. Nevrologiske: Hodepine. Øvrige: Infusjonsrelatert reaksjon, smerte. Vanlige ( 1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Nøytropeni, leukopeni, anemi, lymfadenopati. Gastrointestinale: Gastrointestinal blødning, diaré, dyspepsi, gastroøsofageal refluks, forstoppelse. Hjerte/kar: Takykardi, palpitasjon, hypotensjon, hypertensjon, ekkymoser, hetetokter, rødme. Hud: Debut av eller forverret psoriasis, inkl. pustuløs psoriasis (hovedsakelig i håndflater og fotsåler), urticaria, utslett, kløe, hyperhidrose, tørr hud, soppdermatitt, eksem, alopesi. Immunsystemet: Allergisk luftveissymptom. Infeksiøse: Bakterielle infeksjoner (f.eks. sepsis, cellulitt, abscesser). Lever/galle: Abnormal leverfunksjon, økte transaminaser. Luftveier: Infeksjon i nedre luftveier (f.eks. bronkitt, pneumoni), dyspné, epistakse. Muskel-skjelettsystemet: Artralgi, myalgi, ryggsmerte. Nevrologiske: Vertigo, svimmelhet, hypoestesi, parestesi. Nyre/urinveier: Urinveisinfeksjon. Psykiske: Depresjon, insomni. Øye: Konjunktivitt. Øvrige: Brystsmerter, fatigue, feber, reaksjon på injeksjonsstedet, frysninger, ødem. Mindre vanlige ( 1/1000 til <1/100): Blod/lymfe: Trombocytopeni, lymfopeni, lymfocytose. Gastrointestinale: Intestinal perforasjon, intestinal stenose, divertikulitt, pankreatitt, keilitt. Hjerte/kar: Hjertesvikt (ny eller forverret), arytmi, synkope, bradykardi, perifer iskemi, tromboflebitt, hematom. Hud: Bulløs erupsjon, onykomykose, seborré, rosacea, hudpapillom, hyperkeratose, unormal hudpigmentering. Immunsystemet: Anafylaktisk reaksjon, lupuslignende syndrom, serumsyke eller serumsykelignende reaksjon. Infeksiøse: Tuberkulose, soppinfeksjoner (f.eks. candidose). Kjønnsorganer/bryst: Vaginitt. Lever/galle: Hepatitt, hepatocellulær skade, kolecystitt. Luftveier: Lungeødem, bronkospasmer, plevritt, plevraleffusjon. Nevrologiske: Krampeanfall, nevropatier. Nyre/urinveier: Pyelonefritt. Psykiske: Amnesi, agitasjon, forvirring, somnolens, nervøsitet. Undersøkelser: Autoantistoff-positiv. Øye: Keratitt, periorbitalt ødem, hordeolum. Øvrige: Nedsatt sårheling. Sjeldne ( 1/ til <1/1000): Blod/lymfe: Agranulocytose, trombotisk trombocytopenisk purpura, pancytopeni, hemolytisk anemi, idiopatisk trombocytopenisk purpura. Hjerte/kar: Cyanose, perikardeffusjon, sirkulatorisk svikt, petekkier, vasospasmer. Hud: Toksisk epidermal nekrolyse, Stevens-Johnsons syndrom, erythema multiforme, furunkulose. Immunsystemet: Anafylaktisk sjokk, vaskulitt, sarkoidlignende reaksjon. Infeksiøse: Meningitt, opportunistiske infeksjoner (som invasive soppinfeksjoner, (pneumocystose, histoplasmose, aspergillose, koksidiomykose, kryptokokkose, blastomykose), bakterielle infeksjoner (atypisk mykobakteriell, listeriose, salmonellose) og virale infeksjoner (cytomegalovirus)), parasittinfeksjoner, reaktivering av hepatitt B. Lever/galle: Autoimmun hepatitt, gulsott. Luftveier: Interstitiell lungesykdom (inkl. raskt progredierende sykdom, lungefibrose og pneumonitt). Nevrologiske: Transvers myelitt, demyeliniserende sykdommer i CNS (multippel sklerose-lignende sykdom og optisk nevritt), perifere demyeliniserende sykdommer (Guillain Barrés syndrom, kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati og multifokal motornevropati). Psykiske: Apati. Svulster/cyster: Lymfom, non-hodgkins lymfom, Hodgkins sykdom, leukemi, melanom. Undersøkelser: Unormal komplementfaktor. Øye: Endoftalmitt. Øvrige: Granulomatøs lesjon. Svært sjeldne (<1/10 000), ukjent: Hjerte/kar: Myokardiskemi/myokardinfarkt under eller innen 2 timer etter infusjon. Hud: Forverring av symptomer på dermatomyositt. Lever/galle: Leversvikt. Svulster/ cyster: Hepatosplenisk T-cellelymfom (hovedsakelig hos ungdom og unge voksne menn med Crohns sykdom og ulcerøs kolitt), nesten alle hadde fått behandling med AZA eller 6-MP samtidig med eller rett før en TNF-hemmer), Merkelcellekarsinom. Øye: Forbigående synstap under eller innen 2 timer etter infusjon. Forekomst av alvorlige infeksjoner er høyere hos eldre ( 65 år). Overdosering/Forgiftning: Ingen rapporterte tilfeller. Enkeltdoser på opptil 20 mg ga ingen toksiske effekter. Se Felleskatalogen for Giftinformasjonens anbefalinger L04A B02. Egenskaper: Klassifisering: Biotilsvarende. Et kimerisk humanmurint IgG1-monoklonalt antistoff produsert i murine hybridomceller ved rekombinant DNA-teknologi. Virkningsmekanisme: Bindes med høy affinitet til både løselige og transmembrane former av TNFα, men ikke til TNFβ. Forhøyede konsentrasjoner av TNFα er funnet i leddene hos pasienter med revmatoid artritt, og korrelerer med forhøyet sykdomsaktivitet. Behandling gir redusert infiltrering av inflammatoriske celler til inflammatoriske områder i leddene og redusert uttrykkelse av molekyler som medierer cellulær adhesjon, kjemoattraksjon og vevsnedbryting. Etter behandling er det sett reduserte nivåer av seruminterleukin-6 og C-reaktivt protein hos artrittpasienter med reduserte hemoglobinnivåer. Absorpsjon: I.v. enkeltinfusjoner på 1, 3, 5, 10 eller 20 mg/kg gir lineære, doseavhengige økninger av Cmax og AUC. Fordeling: Median Vd på 3-4,1 liter er uavhengig av dosen, dvs. hovedsakelig vaskulær distribusjon. Halveringstid: Ved engangsdoser på 3, 5 eller 10 mg/kg var medianverdiene for C max på hhv. 77, 118 og 277 µg/ml. Medianverdien for terminal halveringstid 8-9,5 dager. Utskillelse: Uforandret infliksimab er ikke påvist i urin. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares ved 2-8 C. Rekonstituert oppløsning er kjemisk og fysisk stabil i 24 timer i kjøleskap. Brukes innen 3 timer etter rekonstituering og fortynning. Pakninger og priser (maks AUP): 1 stk. (hettegl.) kr 4839,80 og 3 stk. (hettegl.) kr 14436,80. I henhold til Remsima preparatomtale datert

13 Infliksimab Caring. Constant. Confidence. Remsima har 69 %* lavere pris enn tilbudspris på Remicade (infliksimab). 1 Remsima inngår i LIS-TNF/BIO-avtaler også i 2015 og er her førstevalg ved behandling med infusjon på samtlige godkjente indikasjoner.** Remsima finansieres av de regionale helseforetakene, såkalt H-resept. Biotilsvarende legemiddel, basert på et monoklonalt antistoff Nå finnes Remsima også som 3-pakning. Før forskrivning eller bruk av Remsima er det viktig å gjøre seg kjent med hvilke risikoer som gjelder for bruken av preparatet. Informasjonsmateriell for helsepersonell finnes på Vennligst rapporter enhver bivirkning som kan være forbundet med bruk av Remsima. Et biotilsvarende legemiddel oppfyller samme krav til kvalitet, sikkerhet og effekt som referanselegemidlet * Prisberegningene er gjort på 3-pakninger. ** Remsima er godkjent til behandling av voksne med: revmatoid artritt, ankyloserende spondylitt, psoriasisartritt og psoriasis og til behandling av voksne og barn fra 6 års alder med: Crohns sykdom og ulcerøs kolitt. For fullstendig indikasjon, se Remsima preparatomtale. ORION PHARMA AS GJERDRUMSVEI 8 PB 4366 NYDALEN 0402 OSLO TLF:

14 Revmatologutdanning ved Stavanger Universitetssykehus Seksjon for klinisk immunologi ved Stavanger universitetssykehus er fra 18. Juni 2015 godkjent som utdanningsavdeling gruppe II i revmatologi for 18 måneder. Seksjon for klinisk immunologi er en del av Medisinsk avdeling ved sykehuset. Klaus Wildhagen er seksjonsoverlege. Før godkjenningen var spesialitetskomiteen på besøk og diskuterte de ulike kravene som stilles til en utdanningsavdeling. Med bakgrunn i søknaden og den informasjonen som ble gitt, kunne komiteen fastslå at seksjonen fyller alle formelle krav til å bli en utdanningsavdeling gruppe II. Det er prisverdig at Stavanger Universitetssykehus ved å søke om status som utdanningsavdeling, er villig til å satse på spesialistutdanning i revmatologi. Det er også verdt å merk seg at sykehuset og legene selv, omtaler faget revmatologi som klinisk immunologi, noe som kanskje på en bedre måte beskriver dagens innhold i faget og kanskje er et mer fremtidsrettet navn på spesialiteten. Pasientgrunnlaget for utdanningen er i hovedsak pasienter med systemsykdommer, et pasientgrunnlag som både i forhold til størrelsen på befolkningen og faktisk klinisk aktivitet er av samme omfang som pasientgrunnlaget og aktiviteten ved de andre universitetssykehusene i landet. Artrittsykdommer behandles i et visst omfang i akuttfasen, men henvises til Revmatismesykehuset i Haugesund for videre oppfølging. Norge har en relativt liten befolkning, og mange av de systemiske revmatiske sykdommene er sjeldne. Det er derfor viktig at potensialet for læring utnyttes. Etter min mening er det spesielt viktig at læringspotensialet ved universitetssykehusene benyttes maksimalt. Dette potensialet tas nå i bruk i Stavanger, noe som vil føre til at revmatologien blir synlig i et stort og veldrevet sykehus. Det blir spennende å se om rekrutteringen av LIS-leger til revmatologien skyter fart i Stavanger. Sykehuset og avdelingen har en stor og omfattende forskningsaktivitet på høyt internasjonalt nivå. Komitelederen var så heldig å få være med på forskningsgruppen innen immunologi sitt årlige møte Sola seminaret, og ble imponert over forskningsaktiviteten. Gruppen ledes av professor Roald Omdal. Mulighetene for den forskningsinteresserte LIS er gode i Stavanger. Seksjon for klinisk immunologi har en heldøgnsenhet samlokalisert med Nyreseksjonen, egen poliklinikk og infusjonsenhet. Seksjonen har et utstrakt samarbeid med de andre avdelingene ved sykehuset, spesielt de andre seksjonene i Medisinsk avdeling. Det er en styrke ved utdanningstilbudet når en skal lære seg å diagnostisere og behandle sammensatte sykdommer. 12 Norsk Rheumabulletin Nummer

15 Det blir spennende å se om rekrutteringen av LIS-leger til revmatologien skyter fart i Stavanger. Rammebetingelsene for læring ligger godt til rette i Stavanger. Dette gjelder spesielt muligheten til å skaffe seg kunnskap om de vanskelige og sammensatte revmatiske sykdommene som systemsykdommene. Solid kunnskap om disse sykdommene er viktig å skaffe seg, noe som selv andre universitetsavdelinger i varierende grad tilbyr. Da en i liten grad behandler annet en akutte artritter i Stavanger, er derfor godkjenning av tjenesten begrenset til 18 måneder. Selv om en bare får godkjent 18 måneders revmatologitjeneste i Stavanger, kan likevel store deler av spesialistutdanningen gjennomføres der. Et utdanningsløp i Stavanger kan bestå av 2 år indremedisin, 1 år med forskning eller tjeneste i annen relevant spesialitet, 1.5 år revmatologi, til sammen 4.5 år av den nåværende totale utdanningslengden på 6 år. Fortsatt er det krav om 1.5 år med gruppe I tjeneste, en tjeneste som for en LISlege fra Stavanger må vektlegge opplæring i artrittsykdommer slik at alle læringsmål i utdanningen kan nås. Spesialistkomiteen gratulerer Stavanger Universitetssykehus som ny utdanningsavdeling i revmatologi og vil i løpet av 1-2 år igjen besøke sykehuset for å være en støttespiller i utviklingen av et godt og fullverdig utdanningstilbud. ERIK RØDEVAND Leder spesialitetskomiteen i revmatologi Godkjente utdanningsinstitusjoner i revmatologi Gruppe I Oslo Universitetssykehus Rikshospitalet Diakonhjemmets sykehus (1.1.86) Sørlandet sykehus, Kristiansand ( ) Haukeland Universitetssykehus St. Olavs hospital Universitetssykehuset Nord-Norge Gruppe II Martina Hansens Hospital (9.6.92) Vestre Viken HF, Drammen sykehus ( ) Sykehuset Østfold, Fredrikstad ( ) Sykehuset Innlandet - Kongsvinger Revmatismesykehuset AS, Lillehammer Vikersund kurbad ( ) 1)- OPPHØRT Sykehuset Telemark (Betanien hospital) Sørlandet sykehus, Kristiansand gr I f.o.m Stavanger Universitetssjukehus 2)( ) Haugesund Sanitetsforenings Revmatismesykehus Førde sentralsjukehus Helse Møre og Romsdal, Ålesund sjukehus Sykehuset Levanger ( ) Nordlandssykehuset Bodø 1) Tjenesten teller med maksimalt 1 år 2) Tjenesten teller med maksimalt 1,5 år Norsk Rheumabulletin Nummer

16 16 TH EULAR Postgraduate Course October 2015 Prague, Czech Republic Course description A unique 3 and a half-day (Sunday lunchtime thru Wednesday lunchtime) refresher, crash course, in clinical and experimental rheumatology taught by selected faculty of European experts in a very interactive and cordial environment. Participants have the opportunity to meet the experts in an informal setting and network with trainees and rheumatologists from all over the world. Course venue Diplomat Hotel, Europska 16, Prague, Czech Republic M: info@diplomat.cz W: T: Course opening Sunday, 18 October, 13:00 Course closing Wednesday, 21 October, 13:00 Participants / Target audience Maximum number of participants: 100 Fellows/residents in rheumatology (particularly those preparing for certifying examinations and those who are registered for the on-line EULAR course) Clinician scientists in rheumatology Newly certified rheumatologists as well as more experienced rheumatologists who need to remain up-to date in rheumatology and immunology Official language English Registration fee 650 EUR including VAT The registration fee includes lectures, workshops, meet the professors, accommodation for 3 nights, all meals (breakfast, lunch, dinner and coffee breaks), special outing and dinner on Tuesday afternoon/evening Bursaries EULAR grants 20 bursaries to young rheumatologists presenting a clinical case during the course. For information and application: Course certification A certificate of attendance will be supplied 14 Norsk Rheumabulletin Nummer

17 Tanker om ledelse tale til Legeforeningens landsstyremøte Tusen takk. Jeg er Overveldet og stolt, rørt og ydmyk. Ikke lett for en bergenser i dag. Hadde det bare vært Rosenborg vi ble rundhjult av i dag... Ikke Levanger (møtet ble avviklet i Trondheim red. anm.). Vi har alle tanker om hva som kjennetegner en god leder. En god leder skaper orden og forutsigbarhet sånn at vi får gjort jobben vår uten for mye plunder og heft. En god leder lytter, ser, innhenter råd fra sine medarbeidere og sørger for at vi som jobber der får være med å påvirke eget arbeid. Vi vil ha en leder vi tror på, som ser oss, som utfordrer oss, som driver oss fremover, som inspirerer og som er med på å skape et arbeidsmiljø som gjør at vi har det kjekt på jobb. En slik leder ville jeg prøve å være. Jeg lot meg friste inn i ledelse for snart 7 år siden. Jeg så at avdelingen min, revmatologisk avdeling Haukeland Universitetssykehus, hadde et uforløst potensiale. Jeg hadde lyst til å være med på å påvirke utviklingen. Sier du ja til å lede en fagenhet i Bergen blir du med i foretaksledelsen med administrerende direktør Stener Kvinnsland som nærmeste sjef. En krevende modell der han har 31 ledere rett under seg. I foretaksledelsen har man ansvar på tvers i sykehuset og man har hele ansvaret for egen avdeling, utgifter og inntekter, ventelister og ventetider, alle fullmakter og hele oppdraget, krav om å levere på alle søyler, pasientbehandling, opplæring, undervisning og forskning. 7 år har gått og vi har utrettet mye SAMMEN. Revmatologifaget er i en rivende utvikling. Jeg er ikke så veldig ambisiøs på egne vegne, men er vanvittig ambisiøs på Revmas vegne. Jeg ønsker at avdelingen skal være god for pasientene våre, at den skal skinne. Jeg er stolt av avdelingen og jeg ønsker at alle som jobber på Revma skal være stolt av arbeidsplassen sin, og av sin egen innsats for pasientene våre. Noen av suksesskriteriene for å lykkes som leder ligger i de forutsetningene som er i organisajonsstukturen. 1. For meg er det viktig å ha en god leder over meg. En inspirerende leder. En klok leder som man vil kjempe sammen med. En som fortjener den lojalitet som kreves. Jeg har vært heldig. Det hviler et stort ansvar på sykehusstyrene som velger våre øverste ledere. 2. For det andre er man som leder avhengig av gode folk under seg. Gode fagfolk som er gode på lagspill. Til alle som ikke selv er ledere, dere kan bidra til at lederen får gjort en god jobb, ved å spille på lag (forutsatt at man får muligheten selvfølgelig). Tillitsvalgte er en viktig ressurs. Mine medarbeidere gjør meg god. Samtidig er jeg fullt klar over at tillit og legitimitet er noe man må gjøre seg fortjent til hele tiden. 3. Man må få totalansver. Det er veldig, veldig viktig. Jeg har frustrerte lederkolleger i andre foretak som for eksempel har ansvar for bare legene, med et budsjett som er litt mindre enn lønnen tilsammen. Hva kan man utrette da? Samtidig må jeg NÅR Jeg FÅR ansvarer TA HELE ANSVARET, økonomi, personal, systemansvar og medisinsk ansvar. Jeg kan ikke velge noe bort. Og jeg kan ikke velge å ikke holde budsjettet. Hvis jeg bruker 1 mill mer enn jeg har, må det bli mindre til kreft eller hjerte! Det er ukollegialt. 4. Samtidig må man som leder ha mulighet til å skape seg et handlingsrom. Vi kan ved å jobbe smartere, behandle flere og skape et lite overskudd, gi oss mulighet til å realisere noe vi tror på! Budsjettbalanse, folkens, er bare et middel til å få fred til å arbeide med alt det andre som er viktig. Budsjettbalanse gir frihet til å tenke kvalitet og fag og forskning. Vi må ofte belage oss på en strammere ramme, men VI må bestemme hvordan vi skal klare det! Ingen andre i foretaket skal bestemme HVOR- DAN vi skal løse oppgaven. I dette handlingsrommet må jeg arbeide kreativt for gode løsninger sammen med de ansatte. 5. Å Lede er å definere retning, og ta ansvar, men det er også å SKAPE ENERGI, LYST OG MOTIVASJON TIL Å LYKKES sammen. Jeg må jobbe for et VELFUNGE- RENDE MEDARBEIDERSKAP, godt arbeidsmiljø. Alle må vite hva vi skal levere på. Alle må få ta del i små og store seire. Alene kan jeg ikke gjøre noe. Her kan man forløse store krefter. Jeg vil avslutte med å takke. Takk til Legeforeningen. Ledelse kan føles som et sidesteg. Vi setter egen faglig og akademisk utvikling på vent. Vi tok ikke medisinstudiet for å bli ledere. Men vi kan gjøre en viktig forskjell for pasientene når vi går inn i ledelse og det er viktig for sykehusene, pasientene og medarbeiderne med faglig ledelse. Takk til Legeforeningen for at dere på denne måten viser at ledelse er en prioritert oppgave. Denne prisen er veldig inspirerende. Takken min idag går også til den fantastiske gjengen jeg har sammen med meg, alle på Revma fordi de har nominert meg til denne prisen. De jobber hardt, mer enn før, og de får avdelingen til å skinne. Jeg er dypt takknemlig. CLARA GJESDAL Avdelingsdirektør Revmatologisk avdeling Haukeland Universistetssykehus Norsk Rheumabulletin Nummer

18 Stelara gitt ved uke 0, 4 og hver 12. uke viser 55,7 60,3 % ACR20 respons etter 52 uker avhengig av dose 1 Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for noen av innholdsstoffene. Aktiv og klinisk viktig infeksjon 2. Stelara har vist seg å forbedre tegn og symptomer hos voksne pasienter med aktiv psoriasisartritt etter 2 induksjonsdoser ved uke 0 og 4, deretter 1 dose hver 12. uke Supplement to: McInnes IB, Kavanaugh A, Gottlieb AB, et al, on behalf of the PSUMMIT 1 Study Group. Efficacy and safety of ustekinumab in patients with active psoriatic arthritis: 1 year results of the phase 3, multicentre, double-blind, placebo-controlled PSUMMIT 1 trial. Lancet 2013; published online June S (13) Preparatomtale for Stelara, november 2014 Janssen-Cilag AS Postboks 144, NO-1325 Lysaker, Norway, Tel , Fax , PHNOR/STE/0214/0002(2) JC

19 C Stelara «Janssen» Immunsuppressiv, interleukinhemmer. ATC-nr.: L04A C05 INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i ferdigfylt sprøyte 45 mg og 90 mg: Hver ferdigfylte sprøyte inneh.: Ustekinumab 45 mg, resp. 90 mg, sukrose, L-histidin, L-histidinmonohydrokloridmonohydrat, polysorbat 80, vann til injeksjonsvæsker. Indikasjoner: Behandling av moderat til alvorlig plakkpsoriasis hos voksne som ikke responderer på, har en kontraindikasjon mot eller ikke tåler annen systemisk behandling, inkl. ciklosporin, metotreksat (MTX) eller PUVA (psoralen og ultrafiolett A). Stelara, alene eller i kombinasjon med MTX, er for behandling av aktiv psoriasisartritt hos voksne pasienter når responsen til tidligere behandling med ikke-biologisk sykdomsmodifiserende antirevmatisk legemiddel (DMARD) ikke har vært tilstrekkelig. Dosering: Skal brukes under veiledning og oppfølging av lege med erfaring i diagnostisering og behandling av psoriasis eller psoriasisartritt. Plakkpsoriasis: Kroppsvekt 100 kg: Anbefalt startdose: 45 mg s.c., etterfulgt av 45 mg s.c. 4 uker senere og deretter hver 12. uke. Seponering bør vurderes ved uteblitt respons etter 28 behandlingsuker. Kroppsvekt >100 kg: Startdose 90 mg s.c., etterfulgt av 90 mg s.c. 4 uker senere og deretter hver 12. uke. 45 mg er også effektivt for disse pasientene, men 90 mg gir større effekt. Psoriasisartritt: Anbefalt startdose: 45 mg s.c., etterfulgt av 45 mg s.c. 4 uker senere og deretter hver 12. uke. Alternativt kan 90 mg brukes hos pasienter med kroppsvekt >100 kg. Seponering bør vurderes ved uteblitt respons etter 28 behandlingsuker. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt lever- og nyrefunksjon: Ikke undersøkt og ingen doseringsregimer kan derfor anbefales. Barn og ungdom <18 år: Sikkerhet og effekt er ikke fastslått. Ingen tilgjengelige data. Eldre ( 65 år): Ingen forskjell i effekt eller sikkerhet sammenlignet med yngre pasienter, men antall pasienter 65 år er imidlertid ikke tilstrekkelig til å fastslå om de reagerer annerledes. Forsiktighet skal utvises pga. høyere forekomst av infeksjoner hos eldre. Administrering: Injiseres s.c. Unngå hudområder med psoriasis som injeksjonssted, hvis mulig. Etter tilstrekkelig opplæring i injeksjonsteknikk og i samråd med lege, kan pasienten selv injisere preparatet. Legen må sikre egnet oppfølging. For utfyllende instruksjoner for administrering, se pakningsvedlegg. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for noen av innholdsstoffene. Aktiv og klinisk viktig infeksjon (f.eks. aktiv tuberkulose, se Forsiktighetsregler). Forsiktighetsregler: Ustekinumab kan øke risikoen for infeksjoner og reaktivere latente infeksjoner. Alvorlige bakterielle-, sopp- og virusinfeksjoner er observert. Det bør utvises forsiktighet ved kronisk infeksjon eller stadig tilbakevendende infeksjoner. Før igangsetting av behandling bør ev. tuberkulose avklares. Ustekinumab må ikke gis ved aktiv tuberkulose. Behandling av latent tuberkulose bør igangsettes før administrering. Anti-tuberkulosebehandling bør også vurderes ved tidligere latent eller aktiv tuberkulose der det ikke kan bekreftes tilfredsstillende behandlingsutfall. Pasienten bør følges nøye mht. symptomer eller kroppslige funn på aktiv tuberkulose under og etter behandling. Pasienten bør rådes til å søke medisinsk hjelp dersom symptomer eller kroppslige funn indikerer tilstedeværelse av infeksjon. Ved alvorlig infeksjon bør pasienten følges opp nøye og ustekinumab bør ikke tas før infeksjonen er kurert. Immunsuppressiver kan potensielt øke risikoen for malignitet. Utvikling av kutan og nonkutan malignitet er sett i studier med ustekinumab. Maligne funn omfatter bryst, colon, hode og nakke, nyre, prostata og thyreoideakreft. Frekvensen er sammenlignbar med normalpopulasjonen. Forsiktighet bør utvises ved tidligere malign sykdom, eller ved fortsatt behandling etter utvikling av malignitet. Alle pasienter (spesielt >60 år) med langvarig immunsuppressiv eller PUVA-behandling, bør overvåkes for ikke-melanom hudkreft. Alvorlige overfølsomhetsreaksjoner er rapportert, i enkelte tilfeller flere dager etter behandling. Anafylaksi og angioødem har forekommet. Ved anafylaktisk eller annen alvorlig overfølsomhetsreaksjon må adekvat behandling igangsettes, og administrering av ustekinumab seponeres umiddelbart. Kanylehetten som dekker nålen på den ferdigfylte sprøyten er laget av tørr naturgummi (et derivat av lateks), som kan gi allergiske reaksjoner hos individer sensitive for lateks. Vaksiner med levende virus eller bakterier (som Bacillus Calmette-Guerin, BCG) bør ikke gis samtidig med ustekinumab. Før vaksinering med levende virus eller bakterier bør behandling med ustekinumab seponeres i minst 15 uker og ikke gjenopptas før tidligst 2 uker etter vaksinering. Lege bør konsultere Felleskatalogtekst for aktuell vaksine for ytterligere informasjon og veiledning om samtidig bruk av immunsuppressiver etter vaksinering. Inaktiverte eller ikke-levende vaksiner kan gis samtidig med ustekinumab. Langtidsbehandling undertrykker ikke humoral immunrespons på pneumokokkpolysakkarid- eller tetanusvaksiner. I psoriasisstudier er sikkerhet og effekt ikke undersøkt ved kombinasjon med immunsuppressiver, inkl. biologiske preparater eller fototerapi. I psoriasisartrittstudier så ikke samtidig bruk av MTX ut til å påvirke sikkerheten eller effekten av ustekinumab. Forsiktighet bør utvises ved samtidig bruk og andre immunsuppressiver bør vurderes. Forsiktighet bør utvises ved overgang fra andre biologiske immunsuppressiver. Preparatet er ikke vurdert hos pasienter som har gjennomgått spesifikk immunterapi. Påvirkning på hyposensibilisering er ukjent. Eksfoliativ dermatitt er rapportert. Pasienter med plakkpsoriasis kan utvikle erytroderm psoriasis, med symptomer som ikke kan skilles klinisk fra eksfoliativ dermatitt, som del av det naturlige sykdomsforløpet. Legen bør være oppmerksom på symptomer på erytroderm psoriasis eller eksfoliativ dermatitt. Dersom slike symptomer oppstår, bør egnet behandling innledes. Preparatet bør seponeres ved mistanke om en legemiddelreaksjon. Interaksjoner: Levende vaksiner bør ikke gis samtidig med ustekinumab, se Forsiktighetsregler. Interaksjonsstudier er ikke utført hos mennesker. Farmakokinetiske studier har undersøkt hvordan ustekinumabs farmakokinetikk påvirkes av legemidler som brukes hyppig av psoriasispasienter (inkl. paracetamol, ibuprofen, acetylsalisylsyre, metformin, atorvastatin, levotyroksin). Ustekinumabs farmakokinetikk ble ikke påvirket av samtidig bruk med MTX, NSAIDs, orale kortikosteroider, eller tidligere eksponering for anti-tnfα-midler hos pasienter med psoriasisartritt. Ingen indikasjoner på interaksjon med disse legemidlene. In vitro-data indikerer ikke behov for dosejustering ved samtidig bruk av CYP 450-substrater. Graviditet, amming og fertilitet: Kvinner i fertil alder skal bruke sikre prevensjonsmetoder under behandlingen og i minst 15 uker etter avsluttet behandling. Graviditet: Ikke tilstrekkelige data fra gravide. Som en sikkerhetsforanstaltning anbefales det å unngå bruk under graviditet. Amming: Overgang i morsmelk er ukjent. Dyrestudier har vist utskillelse i lave nivåer i morsmelk. Ukjent om ustekinumab absorberes systemisk etter inntak. Grunnet bivirkningspotensialet hos småbarn, må det vurderes hva som er mest hensiktsmessig, å avslutte ammingen eller behandlingen, tatt i betraktning fordelene ved amming/behandling. Fertilitet: Effekten av ustekinumab på fertilitet hos mennesker er ikke undersøkt. Bivirkninger: Vanlige ( 1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Diaré, kvalme. Hud: Pruritus. Infeksiøse: Dentale infeksjoner, øvre luftveisinfeksjoner, nasofaryngitt. Luftveier: Orofaryngeale smerter. Muskel-skjelettsystemet: Ryggsmerter, myalgi, artralgi. Nevrologiske: Svimmelhet, hodepine. Øvrige: Tretthet (fatigue), erytem på injeksjonsstedet, smerter på injeksjonsstedet. Mindre vanlige ( 1/1000 til <1/100): Hud: Pustuløs psoriasis, hudavskalling. Immunsystemet: Overfølsomhetsreaksjoner (inkl. utslett, urticaria). Infeksiøse: Cellulitt, herpes zoster, virusinfeksjon i øvre luftveier. Luftveier: Tett nese. Nevrologiske: Facialisparese. Psykiske: Depresjon. Øvrige: Reaksjoner på injeksjonsstedet (inkl. blødning, hematom, indurasjon, hevelse og pruritus). Sjeldne ( 1/ til <1/1000): Hud: Eksfoliativ dermatitt. Immunsystemet: Alvorlige overfølsomhetsreaksjoner (inkl. anafylaksi, angioødem). Ukjent frekvens: Infeksiøse: Divertikulitt, pneumoni, appendicitt, kolecystitt og sepsis. Ca. 6% utvikler antistoffer (flest med lav titer) mot ustekinumab. Ingen assosiasjon mellom utviklingen av antistoffer mot ustekinumab og utviklingen av reaksjoner på injeksjonsstedet er funnet. Flesteparten som var antistoffpositive mot ustekinumab hadde nøytraliserende antistoffer. Effekten tenderer til å være lavere ved utvikling av antistoffer, men positiv antistofftest ekskluderer ikke klinisk respons. Overdosering/Forgiftning: Enkeltdoser opp til 6 mg/kg er gitt i.v. i kliniske studier uten dosebegrensende toksisitet. Ved overdosering bør pasienten følges mht. symptomer eller kliniske bivirkningsfunn og relevant symptomatisk behandling igangsettes umiddelbart. Se Giftinformasjonens anbefalinger L04A C05 side d. Egenskaper: Klassifisering: Humant IgG 1κ monoklonalt antistoff til interleukin (IL)-12/23, fremstilt ved rekombinant DNA-teknologi i murin myelomcellelinje. Virkningsmekanisme: Binder seg med spesifisitet til det delte p40-proteinets subenhet av humant cytokin interleukin IL-12 og IL-23. Hemmer bioaktiviteten til IL-12 og IL-23 ved å forhindre p40 fra binding til IL-12Rβ1-reseptorproteinet uttrykt på overflaten av immunceller. Ustekinumab bindes ikke til IL-12 eller IL-23 som allerede er bundet til IL-12Rβ1-reseptorer på celleoverflaten. Dermed er det ikke sannsynlig at ustekinumab bidrar til komplement eller antistoffmediert cytotoksisitet for celler med IL-12- og/eller IL-23-reseptorer. Unormal regulering av IL-12 og IL-23 er assosiert med immunmedierte sykdommer som psoriasis og psoriasisartritt. Ved å binde den delte p40-subenheten til IL-12 og IL-23 har ustekinumab klinisk effekt ved både psoriasis og psoriasisartritt gjennom avbrytelse av Th1- og Th17-cytokine baner, som er sentrale for patologien til disse sykdommene. Absorpsjon: Mediantid for T max er 8,5 dager etter s.c. enkeltdose på 90 mg hos friske frivillige. Median T max etter s.c. enkeltdose på 45 mg/90 mg hos psoriasispasienter er sammenlignbar med T max sett hos friske frivillige. Absolutt biotilgjengelighet etter s.c. enkeltdose er estimert til å være 57,2%. Fordeling: Median distribusjonsvolum under terminal fase etter i.v. enkeltdose er ml/kg. Halveringstid: Median halveringstid er ca. 3 uker (15-32 dager). Utskillelse: Median systemisk clearance etter i.v. enkeltdose er 1,99-2,34 ml/dag/kg. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap (2-8 C) i originalpakningen. Må ikke fryses. Må ikke ristes. Holdbarhet 2 år. Andre opplysninger: Kun til engangsbruk. Pakninger og priser: 45 mg: 1 ml (ferdigfylt sprøyte) mg: 1 ml (ferdigfylt sprøyte) Preparat på H-resept. Basert på SPC godkjent av SLV Sist endret: Janssen-Cilag AS Postboks 144, NO-1325 Lysaker, Norway, Tel , Fax ,

20 Internundervisningen til glede eller besvær foredragsdeling er god læring Jeg synes det er hyggelig om andre kollegaer kan ha nytte av de powerpoint undervisningene vi har laget ved Revmatologisk avdeling i Moss. I 2009 begynte jeg å jobbe ved Revmatologisk avdeling i Moss. Fra studiet var det ikke mye jeg husket fra revmatologiunderviningen knapt noe for å være helt ærlig! Jeg hadde aldri sett en pasient med revmatisk sykdom før jeg begynte ved revmatologisk avdeling. Sannheten er vel i ettertid, at jeg tidligere ikke hadde forstått at pasienter jeg møtte hadde revmatiske sykdommer. Heldigvis fikk jeg stor tillitt, og god tid av mine kollegaer i Moss til å gjøre meg kjent med faget. Jeg fikk tidlig ansvaret for internundervisningen ved avdelingen. Da revmatologisk avdeling i Moss er en relativt liten avdeling med få leger, betyr det at hver lege må holde flere internundervisninger hvert år. Sammen med mine kollegaer bestemte vi oss derfor for å lage en systematisk oversikt over ulike temaer vi skulle gå gjennom. Ideen var å dekke de viktigste temaene, men også unngå å lage nye powerpoint-undervisninger hver gang. En sekundær nytte vi opprinnelig ikke hadde tenkt på, er å bruke undervisningsmateriellet ved pasientkonsultasjoner som å vise frem korte oversikter om de ulike sykdommene og de ulike legemidlene. Jeg har opplevd denne bruken av undervisningsmateriellet som udelt positivt. Etter hvert som undervisningsballen begynte å rulle, fant vi ut at vi også kunne utveksle foredrag med andre revmatologiske avdelinger. Etterhvert fant vi ut at dette også kunne være av interesse for indremedisinere. Da jeg hadde indremedisinsk tjeneste, holdt jeg månedlig foredrag for indremedisinere om ulike revmatologiske temaer. Personlig har jeg hatt stor læreeffekt og glede av disse undervisningene. Jeg begynner nå (heldigvis) å få litt mer oversikt og kunnskap innenfor revmatologi! Men jeg er ikke mer erfaren enn at jeg ikke har glemt min første dag på Revma i 2009 :-). Jeg mener revmatologien som fag bør bli enda flinkere til å fortelle hva vi faktisk kan. Det er mange små revmatologiske avdelinger rundt om i landet, som innebærer at man ofte må holde flere undervisninger årlig. Det tar mye tid å forberede seg. Jeg håper det vil bidra positivt for faget om de ulike avdelingene kunne utveksle foredrag. Dessuten tror jeg det vil være nyttig for mange av våre nye LISer. Ikke minst så tror jeg dette vil komme pasientene til gode. Jeg synes det er hyggelig om andre kollegaer kan ha nytte av de power-point undervisningene vi har laget ved Revmatologisk avdeling i Moss. En oversikt og noen power-point eksempler presenteres i dette nummeret av medlemsbladet. Lista over tema er del inn i 4 kategorier - revmatologi, kasuistikker, ultralyd og indremedisin. Det er mange aktuelle tema å velge mellom, tema som dekker stor deler av faget. Av rent tekniske, praktiske og juridiske hensyn blir det umulig for meg å legge disse ut på en egen nettside. De (LISer især) som ønsker det kan kontakte meg, så sender jeg de undervisningene som ønskes. Jeg håper selvsagt på oppdaterte foredrag og kasustikker i retur. GUDLEIK KALSNES JØRSTAD LIS-styremedlem Norsk revmatologisk forening gudleik78@yahoo.no Som redaktør og leder av spesialitetskomiteen vil jeg oppfordre så mange som mulig til å benytte seg av dette fantastiske tilbudet. Jeg har selv med stor suksess benyttet et av Gudleiks foredrag. ERIK RØDEVAND Redaktør Norsk Rheumabulletin 18 Norsk Rheumabulletin Nummer