Status for diagnostikk og behandling av prostatakreft i Norge. Karol Axcrona, Avdelingssjef, dr.med. Urologisk avdeling, Akershus Universitetssykehus

Transkript

1 Status for diagnostikk og behandling av prostatakreft i Norge Karol Axcrona, Avdelingssjef, dr.med. Urologisk avdeling, Akershus Universitetssykehus Axcrona 2016

2 Dødelighet i prostatakreft i Norge Center et al Eur. Urol Axcrona 2016

3 Nasjonalt handlingsprogram for behandling og utredning av prostatakreft HDir Screening Arbeidsgruppen anbefaler at det ikke innføres et organisert screeningsprogram for prostatakreft for symptomfrie menn uten familiær eller arvelig belastning for prostatacancer. Ved en generell helsesjekk bør fordeler og ulemper med PSA testing diskuteres med pasienten. PSA-test kan tilbys pasienten på individuell basis, men skal ikke tas uten at pasienten er fullt informert om konsekvensene.

4 Kreft i Norge 2011 Bryst Lunge Kolon Prostata Nye tilfeller Dødelighet HVERT FEMTE DØDSFALL I KREFT HOS MANNEN ER PROSTATAKREFT!!! Forekomst Menn 30% AV ALL KREFT ER UROLOGISK!!! Axcrona 2016

5 Hva er kreft??? Celler fra et organ deler seg uten kontroll TUMOR/SVULST Svulstceller sprer seg til andre organer: Lymfeknuter -hevelser Skjelett - Smerter Lever/lunge Axcrona 2016

6 Prostata kreft kontinuum Kastrasjon Hormonbehandling light Cellegift Død Lokal behandling Andre/Tredje linjes cellegift/strålin g Asymptomatisk Ikke metastatisk Hormon-sensitiv Kohli & Tindall. Mayo Clin Proc 2010;85: Tid Symptomer Metastatisk Kastrasjons-resistent Axcrona 2016

7 Antall pasienter Hormonbehandling Axcrona 2016 KASTRASJONSBEHANDLING LHRH-agonist Antiandrogen LHRH-antagonist RESEPTREGISTRET.NO

8 Legge til rette for befruktningen ved å være Transportmiddel/ Prostata funksjon medium av spermier beskytte sæden (spermiene) konservere spermiene (holde de ferske)

9 Prostata anatomi sett ved ultralyd Langssnitt Blære Tverrsnitt Nerve- kar streng X X

10 Prostatakreft kliniske stadier T1-T4

11 Donald Gleason ( ) Donald Floyd Gleason, MD, PhD, Chief pathologist, Veteran`s Hospital, Minnesota Standardisert graderingssystem, gjenspeiler graden av hissighet av prostata cancer (PCa) Gradering utfra histologisk arkitektur Basert på biopsier (Nbx),TUR-P, RP fra 270 pas statistisk testet og validert for å predikere PCa relatert dødelighet (1032 pasienter)

12 Prostata kreft PINtrippel (cocktail av p63/ck34betae12/p504s)

13 Gleason grad 4 Cribriform/dårlig avgrensete kjertler/glomeruloid

14 Gleason grad 5 Cribriform vekst med nekrose/enkeltceller/solide flak

15 Gleason score 4+3=7

16 Modifisering Gleason score ISUP: the International Society of Urological Pathology 2005; 2010/15

17 Graderingssystem med 5 grader/ grade grouping / novel grouping Grade group 1 (GS<6) Grade group 2 (GS 3+4) Grade group 3 (GS 4+3) Grade group 4 (4+4/3+5/5+3) Grade group 5 (4+5/5+4/5+5) Først beskrevet av Epstein og kollegaer ved Johns Hopkins (Pierorazio et al. 2013) Validert i multinasjonal studie ledet av Epstein

18 Grade grouping - Biokjemisk progresjon etter RP GrGp1 96% GrGp2 88% GrGp3 63% GrGp4 48% GrGp5 26% Epstein et al Am J Surg Pathol

19 Grade grouping - Biokjemisk progresjon Nbx Epstein 2015

20 PSA hva er det? PSA Prostata Spesifikt Antigen Lages kun av prostatavev Forhøyet ved mye prostatavev Forhøyet ved betennelse i prostata Som regel forhøyet når kreft foreligger i prostata

21 Screening av menn Viss vitenskapelig dokumentasjon for at PSA screening gir en minsket dødelighet i alder år God vitenskapelig dokumentasjon for at PSA screening gir betydelig overdiagnostikk og overbehandling i alder år, at tumores ikke progredierer til livstruende sykdom

22 Kirurgisk behandling av lokalisert prostatacancer gir cancerspesifikk overlevelsesgevinst på 5% på 10 års sikt--- numbers needed to treat 19 (Bill-Axelson et al. NEJM 2005) På 15års sikt 50% minsket dødelighet!!! (Hugosson et al. Lancet Oncology 2010)

23 Screening av menn > 70 Lokalisert prostatacancer har vanligvis en god prognose på års sikt også uten kurativ behandling. Godt vitenskapelig underlag for att PSA screening hos menn >70 gir overveiende negative effekter.

24 Screening av risikogrupper Arvelig prostatacancer: Prostatacancer i tre generasjoner samt tre tilfeller blant førstegrads slektninger (to hvis under 55 år) 5 % av all prostatacancer % hos pas under 60 års alder utgjøres av bærere av autosomalt dominante gener med høy penetrans ca 20 gener/genområder relativt spesifikke for prostatacancer

25 Screening av risikogrupper Jo yngre slektning som har fått prostatacancer desto høyere risiko Sønnen til en far som har fått diagnosen har en 1,5 økt risiko Bror til en pas som har fått diagnosen har en dobbel risiko Disse to gruppene utgjør ca 10 % av den mannlige befolkningen over 50 år. Screening hos den populasjonen???

26 Screening av risikogrupper Mann med to eller flere førstegradslektninger som har fått diagnosen har en tre gangers økt risiko sammenlignet med en pas uten arvelig belastning. Risikoen å få diagnosen er ca 5 ganger høyere. Hvis en far <70 har fått diagnosen i tillegg til en annen førstegradsslekting øker risikoen til ganger. Ca menn i Norge. Screening hos den populasjonen???

27 Screening av risikogrupper Mutasjon i BRCA2 genen øker risikoen med 3-5 ganger Mutasjon i BRCA2 genen øker risikoen for tidlig debut av sykdommen Screening hos den populasjonen???

28 Urologisk oppfølging - risikopasient Start av undersøkelse 5 år tidligere enn yngste diagnostiserte slektning og 10 år før yngste pasient med påvist metastaserende sykdom PSA og klinisk undersøkelse PSA < 1 µg/l - ny PSA annethvert år. PSA > 3 µg/l /l eller pos palpasjonsfunn - TRUL biopsier

29 Second opinion ved prostatacancer Alle pasienter skal ha rett til second opinion!!! På relativ kort tid skal pas være delaktig i beslutt om behandlingsvalg over 90% ønsket å være delaktig i besluttet om behandlingsvalg Ingen forskjell i uro hos pasienter som valgte standard behandlingsvalg (kirurgi/stråling) men relativt uttalt ca 60%!!!

30 RETNINGSLINJER FOR UTREDNING OG BEHANDLING Alle pasienter med nyoppdaget prostatacancer risikoklassifiseres i henhold til følgende parametre: 1. MR prostata 2. Klinisk TNM Stadie 3. Gleason score (biopsier revurderes histopatologisk) 4. Blodprøver: PSA 5. Bildediagnostikk: Skjelettscintigrafi ved PSA >10 µg/l, evt. MR

31 Strategi for behandling lav risiko lokalisert sykdom Active surveillance PSA dobling < 3 år, palpabel progress, betydelig utbredelse av Gleasongrad, rebiopsi eller pas ønske radikal behandling (Klotz 2005) Kirurgi: Radikal retropubisk prostatektomi (Laparoskopisk prostatektomi) Robotassistert radikal prostatektomi Nervesparing anbefales (viss vitenskapelig støtte)

32 Strategi for behandling intermediær/høy risiko lokalisert sykdom Omfattende dokumentasjon at behandlingsresultatene for ekstern strålebehandling og brachyterapi er sammenlignbare med radikal prostatektomi ved lokalisert organbegrenset sykdom Evidensgrad 3

33 RETNINGSLINJER FOR UTREDNING OG BEHANDLING Basert på EAU guidelines (2012) vurderes pasienten: KIRURGI DISKUSJON STRÅLEBEHANDLING Pasient ønske KLINISK T STADIE T2 T3 (Gleason 8) T3 PSA <20 1 eller T2b GLEASON SCORE 7 Alle Gleason score 9-10 PSA doblingstid PSA i relasjon til volum Obstruktive symptomer (IPSS-score) <65 år Biologisk alder >65 år <75 år ECOG 1(2) >75 år (ECOG >1)

34 Axcrona 2016 Hvordan behandles Prostatakreft Operasjon Strålebehandling MDT FLEST STEDER GODT SAMARBEID UROLOG-ONKOLOG Kostnader: Robotoperasjon < Vanlig strålebehandling < IMRT Strålebehandling

35 Kostnadsforskjeller? Refusjon for kurativ behandling i USA 1 : - Ekstern strålebehandling: $ < IMRT $ < HDR BT - Robot operasjon $ 1 Nguyen et al. JCO (2011) Hva kostnadene for disse behandlingene i Norge er er ukjente Axcrona 2016

36 Behandlingene har ulik bivirkningsprofil 1 Behandling (N = 895) Ereksjons- svikt Urinlekkasje Urinveisobstruksjon/ irritasjon Tarmplager Hormonelle bivirkninger Operasjon Strålebehandling + (+) /- hormonbehandling 1 Sanda et al. NEJM (2008) Axcrona 2016

37 Axcrona 2016 Prostatakreft i Norge Kirurgi Utredning av prostatakreft ved 10 private urologer 34 sykehus 13 sykehus utfører Radikal Prostatektomi totalt ca 1.600/år 8 (11) DaVinci Roboter Halvparten donasjoner Ca 100 urologer 580 gynekologer

38 SYKEHUSRAPPORTEN KREFTREGISTERET 2014 Axcrona 2016

39 Oppfølging av Cancer prostata pasienten Inkontinens: Bekkenbunnstrening, bekkenbunnstrening, Grader av inkontinens 1-3 Sfinkterprotese, slyngeoperasjon et år før vurdering grunnet store muligheter for forbedring

40 Oppfølging av Cancer prostata pasienten Ereksjonssvikt: Start tidlig med PDE-5 hemmere Evt. Urethralstift Bondil Gå videre med vakuum pumpe Gå videre med injeksjonsbehandling (Caverject / Androskat )

41 Oppfølging av Cancer prostata pasienten Cancer kontroll: PSA verdi hvert halvår første fire år, deretter hvert år, resten av livet.

42 Prostatakreft i Norge Onkologi 6 Onkologiske avdelinger med Strålebehandling Stråling ca 1.500/år med helbredende hensikt onkologer spesialisert innen urologisk kreft Axcrona 2016

43 Gy = Gray Strålebehandling

44 Strålebehandling (Pollack et al)

45 Strålebehandling (Pollack et al) <10 PSA >10

46 Utvikling Strålebehandling Hovedproblem Hvordan øke totaldosen uten å skade normalvev når normalvevet allerede mottar en dose nær opp til toleransegrensen? Løsning Eskalering av intraprostatisk dose kan gjennomføres enten med en ny ekstern strålebehandlingsteknikk Intensity modulated Radiotherapy (IMRT) eller BRACHYTERAPI

47 Gjennomføring Transperineal implantasjon og introduksjon av 192 Ir-kilder med afterloading teknikk. HDR brachyterapi 10 Gy x 2 med 2 ukers intervall. Conformal strålebehandling 50 Gy over 5 uker 1-2 uker etter HDR. Total behandlingstid 7-8 uker.

48 Oppfølging av Cancer prostata pasienten Tarmbivirkninger: Imperativ avføringstrang Slim blod på papiret Hyppig avføring Inkontinens 1-2% (mørkertall???) Såkalt sekundærcancer stråleindusert cancer: 2-4%

49 Hormonbehandling LHRH agonist behandling - bivirkninger Anemi- lavere blodprosent (spes >73 år) Muskeltap (bevegelse) Hetetokter Beinskjørhet Leddplager Testikkel forminskning Endret kroppsoppfattning Hukommelses påvirkning Emosjonell labilitet Minsket seksuell lyst/impotens

50 Antiandrogener - bivirkninger Hormonbehandling Brystforstørrelse og ømhet - kan forebygges ved engangsfraksjon forut for start av behandling Leverfunksjon påvirkning Minsket seksuell lyst/impotens Kløe Flushing Vektøkning Hetetokter Beinskjørhet Leddplager Muskeltap (bevegelse) Testikkel forminskning Endret kroppsoppfattning Hukommelses påvirkning Emosjonell labilitet

51 Som regel PSA stiging. Tilbakefall??? Hvor sitter sykdommen - etter hvilken behandling? Hvis tilbakefall etter operasjon: er dette lokalt? (der prostata har suttet) hvis lokalt: strålebehandling er det et annet sted? hormonbehandling Anti-androgen - LHRH agonist? MR bekken skjelett/ skjelettscan

52 Som regel PSA stiging. Tilbakefall??? Hvor sitter sykdommen - etter hvilken behandling? Hvis tilbakefall etter strålebehandling: hormonbehandling

53 Tilbakefall etter hormonbehandling??? Kortison preparat: Prednisolon Bivirkninger: ingen spesielle (obs diabetiker) Cellegift: Docetaxel (Taxotere ) Bivirkninger: dempet infeksjonsforsvar, kvalme, tannkjøtt betennelse, neglereaksjoner.

54 Hormonbehandling Primær metastatisk prostatacancer: N+ M+ Lokal avansert prostatacancer som ikke egner seg for radikalrettet behandling, eks. pas. med tilleggssykdommer, kort forventet levetid. Som komplement ved radikalrettet strålebehandling under viss tid. Tilbakefall etter tidligere primærbehandling.

55 Risikogruppe og kumulativ dødsrisiko uten behandling Alder: <65 år Alder: år Prostatakreft Hjerte-kar sykdom Andre årsaker 15 års PCa-spesifikk mortalitet (< 65 år) 1 Lav risiko 6% Intermediær risiko 17% Høy risiko 40% 1 Rider et al. Eur Urol (2013) Axcrona 2016

56 5-års overlevelse blant 3486 norske prostatakreft pasienter uten spredning (Prostatkreftregisteret, 2004/2005) UNDERBEHANDLING? Operasjon Ingen behandling Lav risiko (28%) Overbehandling? 7%* 1/15** 6%* 3/47** Død av PCa Middels risiko (29%) Høy risiko (43%) 25%* 42%* 3/12** 5/15** *Død av PCa blant avdøde pasienter ; **Død: prostataca/totalt 31%* 15/49** Underbehandling? 48%* Axcrona /207** Død annen årsak Fosså et al, 2014 Urology

57 Europeisk Screeningstudie ERSCP 9ÅR Reduksjon 27% mortalitet i Prostatakreft RR Død i Prostatakreft 0.8 hvis screenet p=0.04 NNS Numbers Needed to Screen NNT Numbers Needed to Treat 48! Metastasering RR hos screenede 0.47!!! EAU Screening NEI! Schröder et al. NEJM 2009 Axcrona 2016

58 Göteborg randomised population based Prostate cancer screening trial 14 ÅR Ingen screening Screening Hugosson et al. Lancet Oncol 2010 European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer 14 års oppfølging Axcrona 2014

59 Göteborg randomised population based Prostate cancer screening trial 14 års oppfølging randomisert studie Pasientalder: 50+ Lavere PSA inklusjon (2.5ng/ml) NNT: 12 RR Reduksjon 56% mortalitet i prostatakreft NNT 12! Brystkreft 10 NNS 293! Brystkreft 377

60 The Clinical Subtypes of CRPC Based on Patterns Of Metastases Are Biologically Distinct Local Rising PSA Nodal Only Bone +/- Nodal Visceral Symptoms Pain Docetaxel? Cabazitaxel 2 nd Line XXxx Abiraterone Acetate? Enzalutamide?

61 Legemidler i slutten av livet? Screening? Hormonsprøyte Xgeva benresorpsjonshemmer Xofigo Alfaradin Skjelettsmerter Xtandi moderne antiandrogen Zytiga Androgensyntesehemmer :-/år :-/år :-/år? :-/år :-/år Innleggelser på sykehus lindrende strålebehandling xxx kr Arvelig kreft 5 % av all prostatakreft % av pas under 60 års alder ELLER PSA Screening år og behandling på Centres of Excellence??? Axcrona 2014

62 Holdninger & Bevisshet Alder, Livskvalitet, Forventninger nå og 2000 Prostatakreft kronisk sykdom Utfordring: Who is Who? Ufarlig kreft Middels farlig kreft Dødelig kreft Enhver behandling påfører pasienten bivirkninger! HVERT FEMTE DØDSFALL I KREFT HOS MANNEN ER PROSTATAKREFT!!!