Tallenes tale; Tverrfaglig tilnærming til prostatakreft. Erik Skaaheim Haug, Overlege og forsker

Transkript

1 Tallenes tale; Tverrfaglig tilnærming til prostatakreft Erik Skaaheim Haug, Overlege og forsker

2 Erik Skaaheim Haug Overlege dr med, urologisk seksjon, Sykehuset i Vestfold HF, Forsker i deltid, Institutt for Kreftgenetikk og informatikk, OUS Forskning på prostata og blærekreft Leder NUCG Blære og peniscancergruppe Leder referansegruppen for Nasjonalt prostatakreftregister Koordinator i Skagerak blærekreftgruppe Deltatt i advisory board og med foredrag for Photocure innen blærekreft Ingen interessekonflikter

3 ASCO-GU: Advarsel mot Active surveilance Intermediær risiko pasienter har 3,75 ganger så høy risiko for cancerspesifikk død ved aktiv overvåkning sammenlignet med lav risiko!!

4 Definisjon av intermediær risiko -EAU Pasient 1: ct1c, Gl 6 i 2 biopsier unilat + PSA 12 og Pasient 2: ct2c, Gl 7b i 6 biopsier bilat + PSA 6 - er begge intermediær risiko

5 Sannsynlighet for progresjon av sykdommen avhenger av valgt definisjon Biokjemisk tilbakefall Andel uten antihormonell tilleggsbehandling Yossepowitch O et al.eur Urol 2008;53:950-9 Yossepowitch et al Curr Urol Rep, 2008

6 Sunnybrook experience Er fokuset på 3,75 ganger høyere prostataspesifikk dødelighet en fornuftig konklusjon? Lav risiko: 708 pasienter Intermediær risiko: 237 pasienter, 61% >70 år Median FU 6,9 år Median behandlings-fri tid, 12,3 år 86 behandlet (stråling) 33 (14 %) pasienter Biokjem recidiv 17 (7 %) utviklet metastaser NB: Abstractet sier ingenting om hva slags protokoll for Aktiv overvåkning som er benyttet Den videre tolkningen er gjort kun på grunnlag av presentert abstract (ingen artikkel tilgjengelig)

7 3 x en liten risiko = fortsatt liten risiko Signifikant forskjell i total overlevelse som ikke skyldes CaP Overlappende konfidensintervaller Etter 10 år er flesteparten fortsatt ikke behandlet Grunnleggende hypotese: Har IR og LR samme risiko ved behandling?? Lav risiko: 708 pasienter Intermediær risiko: 237 pasienter, 61% >70 år Median FU: 6,9 år Median behandlings-fritt intervall: 12,3 år 86 pasienter behandlet (stråling) Biokjemisk recidiv: 33 (14 %) Metastatisk sykdom: 17 (7 %) Kreftregisteret; Behandlet har IR fortsatt >2 ganger høyere CS dødelighet

8 2,6 % 18 % 11 %

9 PSA: 293 MENN DIAGNOSE: 12 MENN

10 Men Randomisert Cum. Inc. (%) RR-red Nederland ,2 0,67 - Gøteborg-studien inngår i en europeisk studie, der kun den nederlandske og den svenske armen viste gevinst av screening Belgia ,5 Ns Sverige ,9 0,62 Finland ,5 Ns Italia ,0 Ns Spania ,6 Ns Sveits ,0 Ns Totalt ,8 Ns Og i hvilken aldersgruppe unngikk man prostatarelaterte dødsfall?

11 Hva var egentlig gevinsten i Gøteborg? - Påvist 420 ekstra cancere - Størst økning i påvisning av Lav risiko - Eksakt like mange døde (1850) i screening og kontroll gruppen..til tross for en 50 % reduksjon i dødårsaken bak 5 % av alle dødsfall hos menn

12 Dødelighet ved Prostatakreft

13 Prostataspesifikk dødelighet Alderkorrigert USA og Norge

14 Aldersfordeling av prostataspesifikk dødelighet USA & 2011: Nær like mange dør av cancer prostata Høyre forskyvning mot høyere alder Flere døde under 65 år til tross for screening? Norge 2002 & 2011: Også høyre forskyvning Av norske menn som dør (2012) : - 40% over 85 år - 80% over 75 år Kilde; SSB, Dødsårsaksregisteret

15 Alderskorreksjon på en annen måte.. I aldersgruppen der flest dør av prostatakreft er >75 % av generasjonen menn allerede døde Kilde; SSB, Dødsårsaksregisteret

16 Incidens av prostatakreft - USA og Norge 5-års overlevelse USA 98,9% Norge 90,0% Forventet levealder USA 75,3 Norge 79,4 Forventet forløp ved CaP år Når svært få uansett dør før 70 år, gir tidligere diagnose tilsynelatende veldig høy 5- års overlevelse, men prisen en unødvendig tidlig inntreden i pasient rollen.

17 Is surgery better over there in the US? Har Norge høyere dødlighet på grunn av lavt kirurg-volum? Norske sykehus har i europeisk og amerikansk sammenheng høye behandlingsvolumer 67% i USA og 25 % i Norge ble operert av lav-volum kirurger (<25 operasjoner pr år Tall;2009) I 2014 er tallet i Norge 2 % (Kilde Dagens Medisin) Svaret er altså Nei!! Rapport Prostatakreftreg

18 PSA utvikling som viser at pasienten fortsatt har kreft Utfordringen med prostatakreft Tradisjonelt: Overlevelse er komplementært til Dødelighet - Høy dødelighet gir lav overlevelse Men for cancer prostata: Sykdomsfri overlevelse er ikke komplementært til Sykdomsspesifikk dødelighet - Mange pasienter lever med sykdommen og dør av noe annet SiV HF Prostatectomerte , 197 pasienter, alle risikogrupper: 9-16 års observasjon Biokjem recidiv: 75 (38 %)* Hormonrefraktære: 6 (3 %) Døde av Prostatakreft: 4 (2 %) * Biokjemisk recidiv har større variasjon i observasjonstid Kasuistikk: Mann f.1941, operert 2004 pt3an1 Gleason 9, ufri margin, prepsa 2,7 Nadir PSA 0,23 -> LHRH-analog Seponert LHRH-analog 2006 pga bivirkninger Palliativ stråling bekkenmetastase 2011 Hormonrefraktær 2014

19 Effekt av prostatectomi? Parameter PIVOT SPCG 4 PSA (Mean) T1c 50% 12 % pt3 (RRP) 13.2% 46% Risikofordeling (%) 40 / 34 / 21 (5) 37 / 40 / 23 Effekt Ingen NNT=8 PIVOT studien er den som er mest representativ for dagens pasientsammensetning pga mange stadium T1c

20 Hvorfor MDT-team ved prostatakreft? Fordi prostatakreft ofte er en tilstand mer enn en sykdom som hos de fleste ikke begrenser livslengden og der kun en mindre andel synes å ha nytte av radikal behandling Fordi bivirkningene av behandling er ikke ubetydelige Fordi når en har en hammer, blir de fleste problemer spiker 50 Aldersfordeling ved diagnosetidspunkt 50 Andel prostatektomerte Andel (%) Andel (%) Lav risiko Middels risiko Høy risiko Risikogrupper Diagnoseår Lav risiko Høy risiko Middels risiko

21 Verktøy for Risiko-vurdering Anamnese Familiære tilfeller i ung alder eller død av prostatakreft Familiær disposisjon for annen sykdom CAPRA-score: 0-2 Lav risko 3-5 Intermediær risiko 6-10 Høy risiko

22 Tverrfaglig tilnærming til Prostatakreft MDT-team: Urolog Onkolog MR-radiolog Patolog Uroterapeut Kreftsykepleier Pasient/ forløpskoordinator Prostatamøtet SiV oktober 2009

23 MDT- tilnærming Flere hoder tenker bedre enn ett Utfordringen i prostatkreft ligger ikke i bedre radikal behandling, men i bedre diagnostikk og seleksjon til overvåkning og behandling MR-baserte løsninger vil være vesentlige Norge er i front! Øvelse gjør mester, også innen diagnostikk Fokus: Lav risiko: Er det gode grunner å ikke observere pasienten Høy risiko: Er det gode grunner til å ikke radikalbehandle pasienten Bedring i treffsikkerhet ved PI-RADscore 5/5 ved MR prostata ved SiV HF

24 Takk for oppmerksomheten! Fra Samuel Shem, The House of God