ML Transfusjonsmedisin og klinisk immunologi

Transkript

1 KANDIDAT 4220 PRØVE ML Transfusjonsmedisin og klinisk immunologi Emnekode ML-316 Vurderingsform Skriftlig eksamen Starttid :00 Sluttid :00 Sensurfrist :00 PDF opprettet :17 Opprettet av Digital Eksamen 1/19

2 ML-316 generell informasjon Emnekode: ML-316 Emnenavn: Transfusjonsmedisin og klinisk immunologi Dato: Varighet: 3 timer Tillatte hjelpemidler: Merknader: Begge seksjoner (langsvar oppgavene-transfusjonsmedisin og flervalgs-oppgavene-klinisk immunologi) må være "bestått", dvs. minst "E", for å kunne bestå eksamen. Lykke til! Det forekommer av og til spørsmål om bruk av eksamensbesvarelser til undervisnings- og læringsformål. Universitetet trenger kandidatens tillatelse til at besvarelsen kan benyttes til dette. Besvarelsen vil være anonym. Tillater du at din eksamensbesvarelse blir brukt til slikt formål? Velg et alternativ Ja Nei Besvart. 2/19

3 1 ABO 2 revers Hva er de forventede reaksjonene i ABO-blodtype-tabellen (rutene x1-x20)? Skriv + for positive og - for negative reaksjoner. x1: +++ (+) x2: +++ (+) x3: - x4: - x5: - x6: - x7: +++ (+) x8: - x9: +++ (+) x10: - x11: - x12: - x13: - x14: +++ (+) x15: +++ (+) x16: +++ (+) x17: - x18: - x19: - x20: +++ (+) Delvis riktig. -6 av 10 poeng. 2 Traumepakke I langsv. Det er onsdag ettermiddag, du er på vakt i avdeling for immunologi og transfusjonsmedisin når det kommer inn en telefon fra akuttmottaket: Om 15 min. kommer det inn fire alvorlig skadede mennesker med ambulanse etter en trafikkulykke på E39. En mann og en kvinne, begge ca år gammel, en gutt og ei jente, begge ca år. Ukjent identitet. Jenta og kvinnen kommer til å trenge blod «umiddelbart» etter ankomst, uten at det er tid for pretransfusjonsundersøkelser. Jenta skal ha 1 «traumepakke», kvinnen skal ha 4 erytrocyttkonsentrater. 3/19

4 På lager har dere følgende beholdning av blodkomponenter: Erytrocytter: A RhD pos: 25 Trombocytter: A RhD pos: 4 O RhD pos: 27 O RhD pos: 6 A RhD neg: 9 Octaplasma: AB: 15 O RhD neg: 12 A: 10 B RhD pos: 6 O: 10 B RhD neg: 3 B: 5 AB RhD pos: 2 1. Hva er en «traumepakke»? Forklar. 2. Hvilke komponenter velger du for traumepakken til jenta? Hvorfor? 3. Hvilke erytrocyttkonsentrater velger du for kvinnen? Hvorfor? Skriv ditt svar her... En traumepakke er en pakke med ulike blodprodukter som er beregnet for å kunne gis til til "alle" ved en nødssituasjon der det ikke er tid til pretransfusjonsundersøkelser. Denne består av 5 SAGMAN erytrocyttkonsentrat av type O rhesus ccddee og K negativ. Type O fordi den kan gis til alle, K negativ fordi de fleste i befolkningen ikke har K- antigenet og spesielt RhD negativ da anti-d ikke unormalt kan føre til transfusjonsreaksjoner. Både anti-k og anti-d kan føre til risikosvangerskap hos kvinner med henholdsvis K-positivt eller RhD positivt foster. Dette er naturligvis ikke ideelt, da f.eks. anti-c ikke er et helt unormalt antistoff, men ved en nødssituasjon er det det beste valget. Ved mangel på O RhD neg blod, kan RhD pos benyttes hos menn eller kvinner over fertil alder. Videre består traumepakken av 5 poser plasma av type AB, da det ikke inneholder ABO antistoffer. Andre antistoffer fra giver fører sjeldent til alvorlige transfusjonsreaksjoner. Til slutt inneholder den to poser trombocyttkonsentrat av type O som helst er lavtitret for anti-a og anti-b. Ved mangel på dette kan A 2 trombocytter benyttes da de ikke uttrykker særlig, om noen, A-antigener. De skal også være RhD typelikt, selv om det ikke uttrykkes på trombocyttene, da posen allikevel kan inneholde erytrocytter. Er det ikke mulig å gi RhD negativt til en kvinne kan hun få profylakse i tillegg, som skal hindre immunisering om hun er RhD 4/19

5 negativ. Som nevnt kan antistoffer forårsake risikosvangerskap, og det er derfor særdeles viktig at kvinner før og i fertil alder får RhD negativt og K negativt blod om vi ikke kjenner hennes blodtype. Hun skal derfor ha 5 poser erytrocytter O RhD neg, 5 Octaplasma type AB og to trombocyttkonsentrat type O RhD pos. Hvis blodprøver kommer tilbake og viser hun er RhD negativ må hun også få profylakse. Kvinnen er over 60 år og dermed ikke regner under fertil alder, så det er ikke like viktig her med RhD negativt blod. Allikevel strekker ressursene til og hun skal få erytrocytter type O RhD neg hun også, da forlik ikke er utført. Blodbanken har 3 erytrocyttkonsentrat igjen og ringer nok etter blodgivere for å kunne være i beredskap skulle nye traumer komme inn. Besvart. 3 AS-ID 3 langsv. Senere på kvelden har du gjennomført blodtyping, fenotyping, antistoffscreening og antistoffidentifiseringen av jenta som har fått traumepakken. Hun er A RhD negativ, med fenotypene: K-neg, k-pos; S-neg, s-pos; Jk(a)-pos, Jk(b)-pos; Fy(a)-pos, Fy(b)-pos. For antistoffidentifisering se tabell. (Zoom evt. in med "Ctrl+"- og ut med "Ctrl-"- tastene). Husk at antigener skrevet i rødt ødelegges ved enzymteknikk. a) Hvilke(t) antistoff(er) påvises? 5/19

6 b) Hva kan være årsaken til immuniseringen? c) Hvilket blod kan hun få/burde hun har fått ved transfusjonsbehov? d) Hun har jo blitt transfundert med en «traumepakke» uten pretransfusjonsundersøkelser. Vurder: Har du gitt henne forlikelig blod? Hva kan/skal du ev. gjøre for å finne ut av dette? Beskriv risikoen med å gi potensiell uforlikelig blod. Skriv ditt svar her... a) Ved LISS-Coombs er det agglutinasjon på celle 9, 10 og 11. Da det opprinnelig ikke passer med mønsteret måtte dose-effekten taes med i vurderingen. Doseeffekten går ut på at antistoffer ikke bindes like lett om begge alleler uttrykkes på celleoverflaten, som M og N. Da blir det vanskelig å skulle påvise noen antistoffer. Med celler som kun uttrykker den ene, f.eks. N vil ha "dobbel dose" og antistoffene kan lettere bindes til. Det er dette mønsteret som må taes i betraktning. Eneste antigen som finnes på både celle 9, 10 og 11 er S. Øvrige celler med S har også s. Kun de som hadde dobbel dose S agglutinerte og det konkluderes derfor med at hun har anti-s. Dette stemmer overens ha hun er S-negativ. Ved enzymteknikk agluttinerte celle 1, 2, 3, 4 og 5. Disse cellene har feller RhD antigen. Hun har derfor anti-d. Dette stemmer overens med at hun er RhD negativ. Resultatene verifiseres ytterligere ved at autokontroll er negativ. b) Årsaken til immuniseringener tidligere eksponering. Ved noen sjeldne tilfeller kan det oppstå spontant, men det er som regel en årsak. Det kan være tidligere transfusjoner som har forårsaket dette, samt et tidligere eller pågående svangerskap, eventuelt om hun ikke har barn, en (evt spontan)abort. Sykehistorie må kartlegges, noe det ikke er så lett om identitet ikke er kjent, men en må jo håpe det er det på dette tidspunktet. Det skal også fremover opplyses om hennes antistoffer. c) Hun kan få/burde fått type A RhD neg, K-neg, S-neg blod. 6/19

7 d) Erytrocyttene hun fikk var ABO, RhD og K forlikelig. Det er uklart om de var S-forlikelig, og dette bør undersøkes da dette kan forårsake transfusjonsreaksjoner. Kommer tilbake til det. Plasma ble gitt forlikelig. Trombocyttene som ble gitt var RhD positiv, da det ikke var noen som var RhD negativ. Dette behøver ikke være et problem, men hun må overvåkes mtp utvikling av transfusjonsreaksjoner da anti-d er påvist. For å finne ut om dette må det taes en DAT av pasienten. Ved en DAT sjekker man om erytrocyttene har antistoffer bundet til dem in vivo. I tillegg kan en type giverne sine erytrocytter for Ss fenotype, om det ikke er typet fra før. Posene fra transfusjonen taes gjerne vare på, så mtp trombocyttkonsentratene er det kanskje en mulighet for å teste innholdet for RhD-antigenet. Viktigste er DAT. Risikoen med å gi uforlikelig blod går på at pasienten kan utvikle transfusjonreaksjoner. De er mange og varierte, men de mest alvorlige er hemolytisk transfusjonsreaksjon, anafylaksi, PTP og GvhD. En akutt hemolytisk transfusjonsreaksjon forårsaker hemolyse i pasienten og oppstår gjerne i løpet av minutter til timer. Dette frigir hemoglobin i blodet, som er giftig når det er fritt. Den akutte er som regel forårsaket av ABO-uforlikelighet. Dette er fordi IgM aktiverer komplementsystemet fullstendig. Dette kan sees i laboratorietester som synkende haptoglobin (binder fritt hemoglobin) og hemoglobinuri. Hemoglobinuri skilles fra hematuri ved at prøven sentrifugeres. Dannes det en bunnslam og prøven ellers er uten rødfarge er det hematuri. Det er en mindre akutt variant av denne, som forårsakes av irregulære antistoffer. Det er i så fall denne vår pasient risikerer. Dette kan oppstå om en ukes tid, da IgG ikke aktiverer komplementsystemet fullstendig. En reaksjon som den skal overvåkes. Anafylaksi er også en dødelig form for reaksjon, som heldigvis er sjeldent. Det samme er posttransfusjonspurpura, som kommer av antistoffer mot HPA-antigener. 7/19

8 Andre transfusjonsreaksjoner er febril non-hemolytisk transfusjonsreaksjon, som ikke er uvanlig, men heller ikke farlig og en trenger gjerne ikke behandling. Besvart. 4 FNAIT langsv 1 Julia, 28 år, føder sitt andre barn, en fullbåren gutt, som planlagt, i uke 40. Fødselen går helt komplikasjonsfritt, men barnelegen bemerker en del små hudblødninger, såkalte "petechier", overalt på guttens kropp. Det er ingen kliniske eller laboratorie-tegn til infeksjon/sepsis, men trombocytttall er svært lav, < 5 G/l. Den unge barnelegen er rådvill og spør dere på laboratoriet om råd. 1. Hva anbefaler dere med tanke på videre utredning av årsaken til trombocytopenien? 2. Hvilke resultater kan dere forvente? 3. Hvilke(t) blodprodukt(er) anbefaler dere til legen for å korrigere trombocytopenien? Skriv ditt svar her Ved videre utredning av årsaken må mor, barn og kanskje far også types for HPA antigener. Det må også utføres antistoffscreening og identifisering av mor, da det sannsynligvis kommer av hennes irregulære antistoffer (IgG) som er passert gjennom placenta. Det er ikke rimelig å tenke autoantistoffer da barnet enda ikke produserer sine egne. Resultatene vi forventener er at mor og barn har forskjellig HPA antigener, og at forskjellen kommer fra far Oftest dannes det antistoffet mot HPA-a1, så det er å forvente en anti-hpa-a1 fra mor. Blodproduktet som anbefales er trombocyttkonsentrat som må være negativ for antistoffet fra mor og typelikt med barnet. Besvart. 8/19

9 5 Smittesikr. I langsv. Hvordan sikres blodprodukter mot overføring av smitte? Beskriv tiltakene i korte trekk. Skriv ditt svar her... Blodproduktene sikres mot øverføring av smitte ved at blodgivere bl.a. velges ut på basis av atferd som risikerer å bli smittet med sykdommer som øverføres via blod. De testes også omfattende for slike sykdommer. Når de først er inne i systemet plikter de å oppgi årsaker som kan sette de i karantene (sykdom, ny seksuelpartner f.eks.), i tillegg til at det ved hver tapping testes for HIV, hepatitt B og C. Noen sykdommer, som syfilis overlever ikke produksjonen - og produksjonen i seg selv fungerer da også som en sikring. I tillegg inneholder blodprodukter konserveringsmidler, plasma fryses ned og trombocytter kan overvåkes bakterielt skulle det forekomme kontaminasjon. Ved utlevering skal det alltid bl.a. sjekkes for tegnf or bakteriell kontaminasjon. Besvart. 6 Basic Imm MC riktig svar 2 Primær humoral immunrespons domineres av Velg ett riktig alternativ IgG IgE IgD IgA IgM 9/19

10 7 HAE MC riktig svar 1 Finn riktig svar om Hereditært Angioneurotisk Ødem (HAE, HAØ) Velg ett alternativ Vanlig funn ved HAE-anfall er nedsatt histamin-konsentrasjon i serum Ved HAE-anfall svulmer hele kroppen opp, tilstanden kalles også "Elefantiasis" Vanlig funn ved HAE-anfall er nedsatt komplementfaktor C4 i serum HAE en er medfødt neurologisk sykdom som bl.a. gir forsinket psykomotorisk utvikling Sykdommen skyldes arvelig feilregulering i mannose-binding-lectin (MBA-) produksjon 8 Allergi MC flere svar 3 Etablerte metoder for å diagnostisere allergi inkluderer Velg et eller flere riktige alternativer Påvisning av allergenspesifikk IgG på tarmslimhinnen Påvisning av allergenspesifikk IgE i serum Påvisning av forhøyet trypsin-nivå i plasma Påvisning av nedsatt Kalsium-nivå i plasma Provokasjonstester Riktig. 2 av 2 poeng. 9 Allergi MC flere svar 2 Allergisk rhinokonjunktivitt ("høysnue") Velg et eller flere riktige alternativer Kan diagnostiseres ved hjelp av prikk-tester Medfører smertefult ødem i tarmveggen Kan være letalt Er IgA-mediert Er en hypersensitivitetsreaksjon type 1 Riktig. 2 av 2 poeng. 10/19

11 10 Basic Imm MC riktig svar 1 Med "epitop" betegnes... Velg ett riktig alternativ et partielt HLA-molekyl det antistoffbindende stedet på et antigen det antigenbindene setet på et antistoff et partielt antistoff et lite molekyl som trenger en "carrier"-molekyl for å kunne fungere som antigen 11 Slimhinner 1 Den biologisk viktigste immunglobulin-typen på slimhinner er Velg ett alternativ IgA IgG IgE IgM IgD 11/19

12 12 APC I Indirekt Immunfluorescens: Hva ser man på bildet? Velg ett riktig alternativ Antistoffer mot neutrofile cytoplasmatiske antigener (ANCAs) Antistoffer mot glatt muskulatur Antistoffer mot dsdna Antistoffer mot neuroglia Antistoffer mot parietalceller 13 Allergi MC flere svar 5 Typiske matvarer som kan forårsake matvareallergier er Velg et eller flere riktige alternativer Peanøtter Sukker Kumelk Honning Laktose Riktig. 2 av 2 poeng. 12/19

13 14 Immunsystem feil I Finn feil svar om immunsystemet Velg ett alternativ Celler i immunsystemet kan ha reseptorer for katecholaminer. Lymfocytter kan ha reseptorer for hormoner som veksthormon og prolaktin På den neuroimmunologiske synapsen finnes spesifikke reseptorer for metylalkohol Immunsystemet er med på å opprettholde kroppens homeostase Omtrent 60 % av immunsystemet celler finnes i det såkalte GALT (Gut-associated lymphoid tissue) Feil. 0 av 1 poeng. 15 Leuko. depl. flere rikt Leukocyttreduksjon (alternativt brukt ord: Leukocyttdepletering) av cellulære blodprodukter Velg ett eller flere riktige alternativer: betyr at det er ingen leukocytter i eryttrocytt- og trombocytt-konsentrater øker risikoen for febrile nonhemolytiske transfusjonsreaksjoner reduserer graden av transfusjonsrelatert immunmodulering (TRIM) reduserer risikoen for akutte hemolytiske transfusjons-reaksjoner reduserer risikoen for overføring av cytomegalivirus (CMV) ved transfusjon Delvis riktig. 1 av 2 poeng. 16 Komplem. MC riktig svar 1 Finn best svaralternativ om komplement: Velg ett alternativ Nedregulering av aktivert komplementsystem styres av thymus Komplementaktivering forsterker opsonisering av bakterier Komplementsystemet aktiveres av cytotoksiske T-lymfocytter Defekter i komplementsystemet er alltid assosiert med økt risiko for kreft Alle svaralternativer er riktige 13/19

14 17 PNH MC riktig svar 1 Finn best svaralternativ om Paroxysmal Nokturnal Hemoglobinuri (PNH) Velg ett alternativ PNH-erytrocytter har økt hemolyse-resistens overfor hyperosmolare glucose-løsninger PNH diagnostiseres ved hjelp av osmometrisk måling av morgenurin. Alle svaralternativer er riktige Pasienter med PNH har nedsatt evne til å aktivere komplementfaktorene C5-C9 ("attack complex") PNH skyldes en defekt i membranforankringen av komplementinhiberende faktorer på erytrocytter Feil. 0 av 1 poeng. 18 Hypersens I Tuberkulin-reaksjonen, dvs. innvandring av makrofager og T-lymfocytter etter intradermal injeksjon av ekstrakter fra tuberkelbasiller i en begrenset hudareal, er en: Velg det beste alternativet Hypersensitivitetsreaksjon av type IV Anafylaktisk reaksjon Hypersensitivitetsreaksjon av type III Hypersensitivitetsreaksjon av type I Hypersensitivitetsreaksjon av type VII 19 TRIM flere I Finn riktig(e) svar om TRIM - transfusjonsrelatert immunmodulering Velg et eller flere alternativer TRIM forårsakes bl.a. av allogene mononukleære celler Transfusjonsrelatert immunmodulering beskytter mot tilbakefall av kreft TRIM forårsakes av løselige mediatorer som skilles ut av keratinocytter Transfusjonsrelatert immunmodulering reduserer insidensen av postoperative infeksjoner. Leukocyttdepletering (alternativt ord: Leukocyttreduksjon) av cellulære blodprodukter øker graden av transfusjonsrelatert immunmodulering 14/19

15 20 Basic Imm MC riktig svar 3 Sekundær humoral immunreaksjon domineres av Velg ett riktig alternativ IgE IgG IgM IgD IgA 21 Imm Defekt feil I Robert, en 21 år gammel student, utviklet helvetesild i ansiktet og samtidig atypisk lungebetennelse. I løpet av de neste 2 årene ble han gjentatte ganger innlagt på sykehus med alvorlige bakterielle infeksjoner som måtte behandles med intravenøse antibiotika. Utover det hadde han gjentatte mindre alvorlige, men langvarige luftveisinfeksjoner minst 4 ganger per året. Det kommer også frem at han hadde intermitterende diaré siden slutten av tenårene. Hvilke laboratorietester kan ev. være nyttig for å utrede tilstanden nærmere? Finn feil svar. Velg ett alternativ Måle immunglobulin-konsentrasjoner i serum CH50 og AH50 HIV-test Væskestrømcytometrisk identifisering av leukocytt-subpopulasjonene ABO- og RhD-typing 15/19

16 22 Komplem. MC feil svar 1 Komplementsystemet er en del av immunsystemet. Finn feil svar Velg ett alternativ Nedregulering av aktivert komplementsystem skjer med hjelp av cellemembranbaserte faktorer Komplementfaktorene C5-C9 danner det såkalte terminale komplement-komplekset som forårsaker hull i cellemembraner Ved hypersensitivitetsreaksjoner type III finner vi nedslag av immunkomplekser og komplement i forskjellige vev Komplementfaktorene C3 og C4 øker i serum ved pågående autoimmun inflammasjon. Nedregulering av aktivert komplementsystem skjer med hjelp av løslige faktorer i serum 23 Anti-GBM I Indirekt Immunfluorescens: Hva ser man på bildet? Velg ett riktig alternativ Antistoffer mot glatt muskulatur Antistoffer mot glomerulær basalmembran Antistoffer mot dsdna Antistoffer mot neutrofile cytoplasmatiske antigener (ANCAs) Antistoffer mot mitochondrier 16/19

17 24 AGM I Indirekt Immunfluorescens: Hva ser man på bildet? Velg ett riktig alternativ Antistoffer mot mitochondrier Antistoffer mot neutrofile cytoplasmatiske antigener (ANCAs) Antistoffer mot dsdna Antistoffer mot neuroglia Antistoffer mot glatt muskulatur 25 Autoimm. MC flere svar 3 Følgende sykdommer har en autoimmun genese: Velg et eller flere riktige alternativer Urinsyregikt Diabetes mellitus type II Graves sykdom Myelomatose Diabetes mellitus type I Riktig. 2 av 2 poeng. 17/19

18 26 Autoimm. MC flere svar 4 Laboratoriediagnostiske kriterier for Systemisk Lupus Erytematosus (SLE) omfatter: Velg et eller flere riktige alternativer Polyglobuli Akutt hjernesvikt Nedsatte komplementfaktorer i serum (C3, C4) Autoantistoffer mot dsdna Leukocytose Riktig. 2 av 2 poeng. 27 Allergi MC flere svar 4 Følgende sykdommer/tilstander er immunologisk mediert: Velg et eller flere riktige alternativer Angina pectoris Poststreptokokk glomerulonefritt Høysnue Senebetennelse Laktoseintoleranse Riktig. 2 av 2 poeng. 28 Immunsystemet 2 flere Immunsystemet er en viktig aktør for å opprettholde og ev. gjenopprette kroppens indre miljo. For å kunne ivareta oppgavene kommuniserer immunsystemet med kroppens celler, organer og funksjonelle systemer: Velg ett eller flere riktige alternativer: Endokrine glandler kan slippe ut hormoner som påvirker immunceller Kronisk stress beskytter mot kreftutvikling via overaktivering av immunsystemet Fjerning av thymus etter det første leveåret forårsaker manglende sårtilheling Det autonome nervesystemet innerverer blant annet lymfatiske organer T-lymfocytter produserer opioider som aktiverer det sympatiske nervesystemet Riktig. 2 av 2 poeng. 18/19

19 19/19