T O R T.O.R.C.H. COMPLEX. Infeksjonsfare og graviditet. Infeksjoner hos gravide. Forebyggende tiltak for å hindre perinatal infeksjon

Transkript

1 Infeksjonsfare og graviditet Infeksjoner hos gravide Babill Stray-Pedersen Prof. I em Kvinneklinikken Rikshospitalet Universitet i Oslo Økt risiko for personale: som arbeider med barn: Barnehage / park/ førskole/ skole som arbeider med mulig infiserte pasienter/dyr sykehus (barneavd, fødeavd, infeksjonsavd) institusjon laboratoriepersonale tannpleie veterinærmedisin Angst for infeksjon under graviditet ( USA ) Rubella Varicella Toxo Hepatitt B CMV HIV Økende mor-barn transmisjon Redsel for smitte BV GBS Listeria SYFILIS OTHER T.O.R.C.H. COMPLEX T O R TOXOPLASMOSE RUBELLA CHLAMYDIA TRACHOM. C CYTOMEGALO VIRUS H HERPES HP B19 HPV HIV HEPATIT B,C Forebyggende tiltak for å hindre perinatal infeksjon Vaksinering før graviditet: rubella, vannkopper, hepatitt B Prekonsepsjonell veiledning viktigst: livsstil / infeksjoner Dietetiske / hygieniske råd: Toxo, CMV, Listeria, Malaria Testing : blodprøver / mikrobiologiske tester Identifisere risiko kasus behandling Redusere infeksjonsfaren ved fødsel: GBS, herpes, HIV Risikokvinner Økt utflod Uretrittsymptom Hudlesjoner nedentil SOS - sykehistorie Risko oppførsel < 25 år, mange partnere kvinner fra høy risiko land Risikosvangerskap Blødning Cervix insuff For tidlige rier/ vannavg Vekstforstyrrelser Influensa symptomer Feber Utslett Lymfeknuter Mageproblem

2 E.S E.S Utenlandske kvinner (- Skandinavia) Svangerskapspanel av blodprøver Fødsel Hepatitt Rubella / Vannkopper Tbc Malaria Sex overførte infeksjoner Syfilis HIV Rubella Hep B Toxo? Toxo? Toxo? CMV? CMV? Varicella? Herpes 2? Svangerskaps panel av underlivstester Fødsel Bakteriell vaginose? Gruppe B Strep Chlamydia Gonorre?? Genital herpes Underlivs testing av gravide Chlamydia < 25 år, dysuri, blødning (husk partner) Gc kun risikotilfelle GBS ikke rutine i dag, risikogravide, urinvegsinfeksjon, vannavgang Sopp beh symptomer, ikke dyrkning Genital herpes avmerk på helsekortet, prøve kun ved sår, evn Acyclovir Bakt. vaginose tidl preterm fødsel / sen abort Cyt. prøve: hvert 3. år og ved (ikke placenta) blødning Diagnostikk Mor Direkte påvisning : blod / sekret / vevsprøver dyrkning, antigen ( PCR) Serologisk respons: IgM, IgG, IgG aviditet Primær inf: Serumpar best Serokonversjon negativ positiv Foster / nyfødt: Antigen: PCR av fostervann / placenta / blod serologi: IgM pos ( ofte negativ) / IgG pos ved mnd Serologisk respons etter infeksjon i svangerskapet Mor Barn Som regel 2 separate blodprøver av mor for å avgjøre infeksjon. 2-3 ukers mellomrom Fostervanns us. kan avgjøre om foster er smittet

3 Mor Syfilis Barn Tidlig < 1år 90% Abort / foster død (40%) Preterm fødsel Latent, ubeh 10 %% Medfødt syfilis Forebygging Serologisk testing spes. tester (Treponema palidum ) Behandling < 20 u Hindrer infeksjon Penicillin > 20 u Modifiserer Samarbeid venerolog Mor Barn Europa Afrika Svangerskap 5-15% Infisert Fødsel 10-20% HIV-RNA pos Amming 10 % Infeksjons risk 25 % 45% AIDS < 2år HIV-RNA pos lav CD 4 < 200 Høy virus mengde HIV Behandling Survival: 2-15 år keisersnitt??? < 2% Mother Rubella Child First trimester 90 % Congenital infection Asymptomatic months Symptomatic % Congenital defects After first trimester Ocular defects ( cataract) Heart malformation Hearing impairment weeks 17 % Retinopathy weeks 6 % Learning defect > 20 weeks No Late sequelae > 17yrs Diabetes, thyroid disease encephalitis Rubella i Norge. Anbefaling: Dersom den gravide ikke vet om hun er vaksinert bør hun testes Seronegative: vaksinasjon i barselsseng. Husk innvandrerkvinner: test og vaksiner før svangerskapet Vaksinasjon i svangerskapet frarådes (levende svekket virus) ikke abortindikasjon Kronisk HBV infeksjon (HBsAg forekomst) Chronic Hepatit B Globalt: 50% bor i et høyendemisk område

4 Hepatitt B Mor Barn Placentær smitte Primær infeksjon Kronisk hepatitt III trimester 75% HBsAg Kronisk bærer Kontaktsmitte HBsAg 30% Kr. hepatitt (9/10) HBeAg 95% 25% Lever-kirrose Lever-cancer Hepatitt B Forebyggende tiltak Mor Barn Test risikogrupper (1990) HBIG (innen 12 t)?? Alle utenom Vest Europa, USA Sprøytemisbrukere HIV risikogrupper Sex partner i riskogruppen Amming OK Fødsel: blod, fostervann, renselse smittsom NB! Briller. Vaksinert personale Vaksinasjon x 4: fødsel 1 mnd 2 mnd 12 mnd Hepatitt C HCV antistoff hos gravide * Russia: * % 0.7* * Moldova: 0.6* 2.3* 0.7* 0.5* Hepatitt C Mor Asymptomatisk i flere år kun antistoff HCV-antistoff 80% Barn uhyre sjelden HCV-RNA 2-20% Medfødt hepatitt positiv v/1,5 års alder ikke immunglob ikke vaksine amming tillates Hepatitt A antibodies Mor CMV Barn Primær infeksjon 50% Congenital infeksjon 1% Residiverende inf 1-2% 10% asymptomatisk Medfødt sykdom: 1 of Symptomatisk sequelae 90% 50-70%har antistoff Asympt sequelae 15% Forebygging ( Hjerne / øre / øye ) Vaksine ( avdød virusvaksine) kan gis til gravide ved reise til risiko områder Hygienisk forhold Prenatal screening / behandling CMV hyperimmun globulin?? Ganciclovir Amming / premature

5 Prenatal diagnosis of CMVcongenital infection Senarios: Mor er syk: IgG - CMV og IgM- CMV?? Smittet i svangerskapet? IgG aviditet?? Foster er henvist: vekstrestriksjon, hydrops etc Prøver av mor Enkelte land : Screener CMV i tidlig svangerskap When? weeks gestation 1) CMV may cause severe fetal disease with maternal infection in I trimester 2) Fetal urin is established GW 3) If infected, CMV from urine into amniotic fluid after 21 week 4) Min 6 9 weeks from maternal infection to virus can be detected in amniotic fluid 5) Ultrasound: Intracranial calcification, Hepatic disorder CMV App 70 % IgG positivitet 30% av gravide er mottagelig for primær infeksjon Teste gravide som jobber med institusjonsbarn, barnehager Hygieniske råd Vannkopper Mor Barn Primær infeksjon Pneumoni (acyklovir) I trimester 1% Føtalt varicella syndrom II trimester sjelden infeksjon (ikke abortind) 1% III trimester Varicella zoster 1 uke før fødsel Perinatal varicella 4 d. før - 2 d. etter 5-10 d. 30% 1 uke etter fødsel (søsken) Varicella hos nyfødte > 10 d. Forebyggende tiltak (Varicella) Mor Barn Teste før svangerskapet VZ vaksine før graviditet Varicella Z-immunglobulin Utsette fødsel Acyclovirbehandling Acyclovir Isolering Parvovirus B19 Mor Barn Primær infeksjon Asym / sympt II trimester < 20 uke 25% 3% Ultralyd Fostervanns DNA Blod < Hb 4 IgG /IgM påvisning Asympt infeksjon normal Føtal hydrops tilheling 10% Ikke kontakt med andre gravide, fødende Barnet sammen med mor

6 Prevalens av Human parvovirus B19 IgG Ca 1/3 av gravide kvinner er mottagelige for infeksjon Epidemi: Ca 1-2% primær infeksjon blant gravide sjelden føtal skade Toxoplasma gondii Mor Primær infeksjon Asymptomatisk Med antistoff Forebyggelse 30 % Barn Medfødt infeksjon øye, hjerne Asympt. ved fødsel Sequelae (9/10) Beskyttet Hygieniske og dietetiske råd Serologisk testing og behandling Prenatal diagnose Behandling P/S/F Spiramycin /Azitromycin Mother to child transmission related to time of maternal infection High in III trimester Clinical toxoplasmosis before 3 yrs. of age related to time of maternal infection Most dangerous I and II trimester Week of pregnancy of maternal infection weeks Week of pregnancy at maternal infection Dunn et al, Lancet 1999; Dunn et al, Lancet 1999; 353

7 Serologisk respons på Toxoplasma infeksjon smitte IgM IgG IgG-aviditet months Akutt infeksjon: Toxo-IgG økende Toxo-IgM : +++ IgG-avidity: lav Toxoplasma antistoff hos gravide kvinner women Toxoplasma-antibodies in pregnant women Hygieniske forholdsregler under svangerskapet gjelder antistoff-negative kvinner Red: >40 % Yellow 20-40% Blue 10-20% Green < 10 % High risk countries: red: screening justified Indonesia 45 % Spis ikke rått kjøtt Vask frukt, bær, salat og grønnsaker Pass på kjøkkenhygienen Unngå kontakt med katte avføring NB! kattunger Vask hendene etter kontakt med jord og sand Bruk hansker ved hagestell Reis ikke til risikoland Effekt 50% reduksjon Toxo-parasitten Drepes av koking steking frysing vasking Ny kunnskap Anttistoff før svangerskapet beskytter Fosteret infisert rett etter mors infeksjon Behandling i svangerskapet Reduserer ikke overførselen mor-barn Reduserer komplikasjoner og senfølger hos det infiserte barnet hvis behandles snart Behandling påvirker barnets serologisk respons

8 Hvordan hindre medfødt toxo *Hygieniske forholdsregler *Finne risiko gravide: testing av kvinner med økt risko Kliniske symptom lymfeknuter,tretthet,influenza Risikofaktorer i miljø kattunger, reiser til syden *Teste i områder med høy smitterisiko Hvis blodprøve tas i begynnelsen av svangerskapet Positiv ( har antistoff) : fosteret er beskyttet Negativ: Gjenta testingen i (24 og) 38 ssk uke Management of primary Toxoplasma infection in pregnancy 1.trimester IgM +, IgG avidity low PCR pos Abn. ultrasound Abortion Treatment infected fetus until birth Amniocentesis 2 and 3 trimester Seroconverter Treatment of placenta Examination at birth: parasitologic / serologic PCR neg 3 weeks Mikrobiologisk underlivs (vagina / cervix) testing Treatment and follow up until 1 year of life Norge Gruppe B Streptokokker 24 nyfødte rapportert med invasiv GBS sykdom fra døde barn ( 33%) Gruppe B Streptokokker Mor Barn Asympt bærer 5-30% Urethra Cervix Rektum UVI, Postpartum infeksjon 50% Kolonisering Infeksjon /1000 Tidlig < 3d Sen > 7d Pneumoni Sepsis Menigitt

9 EOGBS sykdom per 1000 nyfødte Forebyggende strategier Risko basert Antibiotika ( penicillin)under fødsel til mødre med risiko faktorer Turkey 0.6 Screening basert USA Svangerskaps testing i ssk uke og AB under fødsel til alle GBS bærere Kombinert selektiv Canada: Screening ( ssk uke) og AB under fødsel til GBS pos mødre med risiko faktorer Sen onset : /1000 Israel 0.5 Veileder i fødselshjelp 2007 Veileder i fødselshjelp 2006 Risikogrupper for nyfødt GBS sykdom Risikogrupper for nyfødt GBS sykdom 1. Tidligere født barn med GBS infeksjon 2. GBS UVI i svangerskapet, asymp GBS bakteruri 3. Preterm vannavgang (PPROM <18t) - (Bakt, CRP, GBS beh) 4. Infeksjonstegn ved fødsel feber, vannavgang >18 t, illeluktende fostervann, tachycardi hos foster, stigende CRP 5. Preterm fødsel < 37 uke Behandling under fødsel: penicillin 2,4 gr iv (4 mill IE)., deretter 1,2 g hver 4 time inntil fødsel Alternativ: Clindamycin, erythromycin Annen anbefaling: Screening av normale gravide anbefales ikke Sympt.frie gravide / fødende uten GBS sykehistorie: ikke AB Mor HERPES GENITALIS Barn Risko faktorer for neonatal infeksjon Primær infeksjon 33-50% under fødsel Residiv 0,5-3% Forebyggende tiltak Testing Sectio cervix serologisk? Beh før fødsel ( Medfødt infeksjon) Neonatal herpes Behandling Mors infeksjon: Maternelle antistoff: Virus type: Obstetriske faktorer: Primær herpes Asymptomatisk shedding Beskytter fosteret HSV-2 høyere morbiditet og mortalitet Vannavgang Føtal skalp elektrode

10 Forhindre neonatal herpes * Erkjenn herpes ved fødselen: Primær herpes > 34 uke: Acyclovir + keisersnitt Residiv herpes i svangerskapet: planlegg vaginal forløsning overvei Acyclovir ( mg d) prepartum start dager før forventet termin dersom utbrudd ved fødsel keisersnitt?? * Finne mor som er høyrisiko for primær herpes. Serologisk HSV2 testing? Finne forskjellige par! Serologisk forskjell mellom partnere Seronegativ mor Seropositiv partner Bruk kondom III trimester Acyclovir profylaktisk? Mor Bakteriell Vaginose Barn Vaginal flora forandringer 10-25% tynn utflod Sen aborter pos snifftest Preterm fødsel x 2 clue cells ph > 4.7 Forebyggelse Screening, behandling all e? Tidl preterm fødsel Tidl senabort Chorio-amnionitt Føtal inflammatorisk respons Laktobakterier (staver) Rikelig kokker BV Behandling av BV tidligst mulig i ssk Metronidazole Oral 500 mg x 3 i 7 dager Oral 2 g : Dag 1 and 3 Vaginal krem 4-7 dager Clindamycin (Dalacin) Vaginal krem /vag 4-7 dager 60-70% effekt Ny viten: Mindre residiv Clindamycin (Dalacin), etterfulgt av melkesyrebakterier ( Ecovag)

11 Anbefaling i dag Mor Listeria Barn Screening og behandling av gravide med Bakteriell vaginose Alle gravide: Kvinner med tidl preterm fødsel: Kanskje??? JA Mild infeksjon sjelden alvorlig feber influenza Chorioamnionitt Hematogen Transplacentær? Oppadstigende Abort Fosterdød Prematur fødsel III trimester Alvorlig medfødt infeksjon EOL : 1,5 d etter fødsel Mort: 30% Så tidlig som mulig Ikke dyrkning Våt utstryk eller Gr.fargning Ingen symptom Forebyggende tiltak Feber hos gravide bør us. Kontaktsmitte ved fødsel Lettere infeksjon LO L : 14 d etter fødsel Mort: 10 % Hygieniske / dietetiske råd Ampicillin / penicillin Ampicillin Listeriabakterien Gram+ bakterie finnes naturlig i jord, vann, søle, silo mage/tarm hos mange dyr, fugler etc Vokser best ved rom temp Også I kjøleskaps temp 4 grader Ødelgges ikke av frysing Ødelegges ved koking Påvisning Dyrkning: eneste metode vanskelig Serologi: ikke i Norge ( agglutinin tester) Smittemåter Via mage-tarm Matvarer: melkeprodukter, upasterisert Ost: muggost, kittost (ikke hardeoster, ikke smeltoster) Kontaminerte matvarer ( i produksjonen): kjølelagrede matvarer Vakumpakket kjøttpålegg,kylling røkelaks, gravlaks Direkte kontakt: kun i vetrinærmedisin Ikke menneske til menneske Untak: Mor barn: Inkubasjonstid: 3 dager 3uker (- 3mnd ) Bærertilstand: 2-3 uker Clindamycin (Dalacin) sjelden Gravide og influenza Spanske syken 1918, Asia syken 1957 Gravide ikke økt risiko for å bli smittet av influenza hvis smittet -> stor risiko for å utvikle komplikasjoner III trim. Anti-viral medikasjon kan brukes i svangerskapet Vaksinasjon anbefales gravide, spesielt risikogravide med termin jan-mars Ingen spesielle forholdsregeler for gravide Vaksinasjon til gravide Vurder hvert tilfelle: Benfit- risiko: gravide reiser mer og mer, innvandrere Gis ikke : MMR, vannkopper Ved reell smitterisiko: (BCG), gulfeber,tyfoid hep B Gis fritt: polio, tetanus, difteri, HepA, influenza se infpreg

12 Disposisjon Sectio SECTIO -fra mors død til mors ønske Trond Michelsen Overlege, postdoc Fødeavdelingen, OUS Rikshospitalet, OUS Historikk Indikasjoner Sectiorater Hva er evidensbasert Fordeler og ulemper med sectio Selvbestemt sectio? Historikk Eduardo Porro, 1876 Della amputazione utero - ovarico come complemento di taglio cesareo Ann Univ Med Chir (Milan) 1876;237:289 Lex regia døde kvinner må forløses Numa Pompilius, 715 BC Lex caesarea videreføring av Lex regia J. M. Munro Kerr J Obstet Gynaecol Br Emp 1921;28:475 Maternell mortalitet århundre Sverige % Storbritannia % Frankrike (Paris) % Norge % USA %

13 Utvikling av sectio-teknikk 1769 Lebas: Suturerte uterotomi 1821 Ritgen: Ekstraperitonealt sectio 1876 Porro: Sectio + supravaginal uterusamputasjon 1881 Kehrer: Transversal uterotomi 1921 Munro Kerr: Transversal lav uterotomi Indikasjoner for sectio Placenta previa (komplett og partiell) Sikker føtal hypoksi Navlesnorsprolaps Uterusruptur Alvorlig abruptio CTG/STAN? Sikkert mekanisk misforhold Enkelte feilinnstillinger/malpresentasjoner Bakre asynklitisme Tverrleie Ansiktspresentasjon med haken Andre indikasjoner Langsom fremgang i fødsel/dystoci Føtal distress Tidligere sectio ( 2) Maternell morbiditet Fødselsangst Sectioteknikk, evidens eller tradisjon? Antibiotika før hudincisjon Ampicillin eller førstegenersjons cephalosporin Joel-Cohen (P0) Stump utvidelse av uterotomi Kefal-kaudal retning Lukke uterotomi i to lag hvis ønske om senere fødsel Lukke subcutis hvis tykkelse over 2 cm Encarnacion B and Zlatnik MG. Obstet Gynecol Surv, 2012 Dahlke JD et al. Am J Obstet Gynecol, 2013 Hager R et al. Veileder i obstetrikk, 2014 Kolås et al. Am J Obstet Gynecol, 2003 Kolås et al. Am J Obstet Gynecol, 2003

14 Caughey AB et al. Am J Obstet Gynecol, 2014 Keisersnitt av totalt antall fødsler, alle Robsongrupper

15 Caughey AB et al. Am J Obstet Gynecol, 2014 Risks of Patient Choice Cesarean Belizan JM et al. Birth, 2006 Volume 33, Issue 2, pages , 24 MAY 2006 DOI: /j b.x For women requesting a caesarean section, if after discussion and offer of support (including perinatal mental health support for women with anxiety about childbirth), a vaginal birth is still not an acceptable option, offer a planned caesarean section. An obstetrician unwilling to perform a caesarean section should refer the woman to an obstetrician who will carry out the caesarean section. Sevelsted A et al. Pediatrics 2015

16 Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG) Guidelines, Maternal request ( ) Vedr. den gravides ret at bestemme over egen krop og således også, om hun ønsker operation, er der ikke på lovmæssigt grundlag eller i henhold til Sundhedsstyrelsen retningslinier holdepunkt for, at hun har krav på at få foretaget et kejsersnit alene på grund af eget ønske. Oppsummering

17 Twins (multiple pregnancies) Tvillinger Professor Guttorm Haugen Fostermedisinsk seksjon Oslo universitetssykehus - Rikshospitalet Kurs obstetrikk, Oslo, januar 2016 Etiology (twinning process) zygosity and chorionisity Diagnosis Incidence (Maternal adaptation) Complications Unique complications (Antenatal care) (Delivery) Twins zygosity and chorionisity Timeline of zygotic splitting and resulting placentation 1. Dizygotic versus monozygotic ( fraternal versus identical ) 2. Dichorionic versus monochorionic Monochorionic always monozygotic Dichorionic? Skiadas, C. C. et al. Hum. Reprod : ; doi: /humrep/den045 Copyright restrictions may apply. Twins zygosity and chorionisity Dizygous (diamniotic/dichorionic) 80 % Monozygous 20 % diamnionic/dichorionic 33 % diamnionic/monochorionic 66 % monoamnionic/monochorionic 1 % Conjoined twins 1 : Lambda sign (λ): dichorionic, diamniotic T-sign: monochorionic, diamniotic T Williams Obstetrics, 23rd edition,

18 Twins, incidence Dizygotic twins, incidence Dizygotic Increasing frequency last decades - infertility treatment Monozygotic 1:250 independent of race, heredity, age and parity Race (per 1000) Nigeria 50 UK 9 Japan 1.3 Age and parity Independent of each other Also dependent on - race - heredity - parity - maternal age Heredity maternal more important than paternal genes Common pathway: FSH Twins in Norway (Medical Birth Registry of Norway) : 2.19 mill. pregnancies; twin pairs 50 % increase during excluding ART pregnancies Neither ART nor maternal age can explain the rise in twinning rate Twin pregnancies, maternal adaptation (compared to singletons) Larger blood volume increase (50-60 % vs %) Increased blood cell mass; less than in singletons physiological anemia more pronounced Increased cardiac output (both SV and HR ) Diastolic blood pressure lower at mid-term, higher at term Larger average blood loss at delivery (~950 ml vs. ~500 ml) Twins, malformations 2-3 times higher in twins than singletons Mostly due to the increase in monozygotic twins unique to monozygotic twins e.g. conjoined twins not unique but more often in twins e.g. NTD, hydrocephalus, CHD crowding e.g. clubfoot Twins, fetal growth Increased frequency of growth restriction Parallel growth to singletons until weeks, thereafter progressively smaller. The larger the number of fetuses, the greater the degree of growth restriction Upper limit of maternal support capacity? 2

19 Twins, fetal growth discordance Twins, preterm deliveries Unequal placentation Umbilical cord abnormalities - Velamentous or marginal insertion - Vasa previa Discordance for malformations or syndroms In monozygotic twins - unequal allocation of blastomers - vascular anastomoses Duration of pregnancy related to the number of fetuses. Mean gestational age: singletons 40 w twins 36 w triplets 33.5 w Causes of preterm deliveries as related to singletons: more spontaneous less PPROM indicated delivery Maternal hypertension IUGR Placental abruption Gardner et al. Obstet Gynecol 1995 Twins, preterm deliveries PI Umbilical artery pulsatility index, appropriate for gestational age Once delivered the neonatal outcome is similar in singletons, twins and triplets, related to gestational age triplet (n=12) singleton (n=35) twin (n=52) gestational week Akiyama M et al. Hum Reprod 1999;14:2635 Unique complications in twin pregnancies Twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS) Monoamnionic twins Conjoined twins Acardiac twin; twin reversed-arterialperfusion sequence (TRAP sequence) Twins zygosity Dizygous 80 % Monozygous 20 % diamnionic/dichorionic 33 % diamnionic/monochorionic 66 % twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS) % of diamn./monochor. monoamnionic/monochorionic 1 % Conjoined twins 1 : Williams Obstetrics, 21st edition,

20 Laser surgery versus amnioreduction Survivors (Eurofoetus Group) Clinical judgment: NB! Survivors Laser surgery n (%) Amnioreduction n (%) 0 17/72 (24) 24/70 (49) 1 29/72 (40) 18/70 (26) 2 26/72 (36) 18/70 (26) P value At least 1 55/72 (76) 36/70 (51) Rapidly growing symphysis-fundal height (abdominal distention) in twin pregnancy (monochorionic?): twin-twin-transfusion syndrome polyhydramnios Prompt referral (by phone) Senat et al, NEJM 2004;352: Staging of twin-twin transfusion syndrome (TTTS) Monoamnionic twins Stage Polyoligohydr. Absent bladder in donor Critical abnormal Doppler Hydrops Fetal demise I II III IV V High mortality (30 70 %) Reduced mortality after weeks Carr et al. Am J Obstet Gynecol 1990;163:719 Tessen & Zlatnik. Obstet Gynecol 1991;77:832 Surveillance by colour (spectral) Doppler and antenatal CTG (umb. cord complications) Belfort et al. Am J Obstet Gynecol 1993;168:601 Aisenbrey et al. Obstet Gynecol 1995;86:218 Quintero RA et al. J Perinat 1999; 19: Tvillinger, svangerskapskontroll Fra 22 uker: Hver annen uke Fra 30 uker: Hver uke Ultralyd: før 30 uker hver 4. uke Etter 30 uker hver 3. uke Monochoriotiske: Hyppigere Cervix og blodtrykk Twins, delivery preterm deliveries, frequency non-cephalic presentation, frequency Post-partum bleeding, frequency Delivery of twin II: umbilical cord prolapse, placental abruption, asphyxia Induction of labour after weeks? Norsk gynekologisk forening 4

21 Twins, delivery specific notions locked twins interval between first and second twin mean 21 min (range min) internal podalic version (Rayburn et et, Obstet Gynecol 1984) Main problem: Second twin Twins, conclusions 1 Zygosity and chorionisity, ultrasound Monochorionic? Increased frequency of dichorionic twins Increased complication rate compared to singleton pregnancies Spontaneous abortions ( vanishing twin ) Malformations Hypertensive disorders Preterm deliveries Growth restriction Twins, conclusions 2 Unique complications in monochorionic twins Twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS) Monoamniotic twins Conjoined twins TRAP-sequence Antenatal control collaboration GP / specialist Prevent preterm delivery 5

22 Overtidig svangerskap Definisjon: Svangerskap som har passert termin med 14 dager eller mer (294 dager) WHO 1976, FIGO 1982 Naegele - estimering av nedkomst Hvor langt er et svangerskap? 280 (40+0) WHO 282 (40+2) Terminhjulet 283 (40+3) E-snurra ETIOLOGI: Ikke klarlagt Risikofaktorer: mors alder vanligere hos førstegangsfødende fosteret er en gutt høy BMI etnisitet fetale misdannelser ( anencephali, trisomi 16 og 18) Divon et al Scotland et al Roos et al, Risikofaktorer 45 % av de som fødte etter termin føder etter termin også i neste svangerskap Samme partner OR 4.4 Partnerskifte OR 3.4 Søster OR Olesen, Basso & Olsen, 1999 Oberg et al, 2013 FOREKOMST Europa: 0,8-8,1% I Norge: Andelen mer enn halvert siste 10 år 4 Zeitlin et al Født uke 42: 10% 6% 2.3% Født uke 43: 2.7% 0.2% 0.0% (21) Avhenger av : Estimering av sv. skapslengde Retningslinjer Utviklingen i Norge

23 Per pågående svangerskap Intrauterin fosterdød Cochrane Database ,50 1,25 1,00 0,75 0,50 0,25 0,00 Per ,35 37 uker 0,86 40 uker 2,12 43 uker Hilder, 1998 The absolute risk of perinatal death is small. Women should be appropriately counseled in order to make an informed choice between scheduled induction for a post-term pregnancy or monitoring without induction Gulmezoglu, Gestasjonsalder Heimstad et al Perinatal deaths Induction 41 vs expectant 0/3164 vs 8/3137 OR 0.28 (0.08, 1.00) Induction 41/42 vs expectant 1/3315 vs 11/3282 OR 0.32 (0.11, 0.91) Induction of labor or serial antenatal fetal monitoring in postterm pregnancy: a RCT Induction: n=254 Induced : n=215 Not induced: n=39 Spontaneous labour n=36 Declined participation n=2 Cesarean section n=1 Lost to follow-up n=0 Randomised n=508 Monitoring : n=254 Monitored : n=173 Monitored, then induced n=19 Not monitored n=62 Induced n=59 Declined participation n=1 Cesarean section n=2 Lost to follow-up n=0 Induction of labour at 41 or 42 weeks reduces perinatal deaths with 70% compared to expectant management Analysed n=254 Analysed n=254 Heimstad et al Cochrane Database Meconium aspiration syndrome A policy of labour induction compared with expectant management is associated with fewer perinatal deaths and fewer caesarean sections. Induction 41 vs expectant 8/917 vs 24/916 OR 0.39 (0.18, 0.88) Some infant morbidities such as meconium aspiration syndrome were also reduced with a policy of post-term labour induction although no significant differences in the rate of NICU admission were seen. Induction 41/42 vs expectant 14/1114 vs 33/1107 OR 0.47 (0.25, 0.90) 11 Gulmezoglu, 2012 Induction of labour at 41 or 42 weeks reduces meconium aspiration with 50% compared to expectant management 12

24 Admission to NICU Hva mener kvinnene? Induction 41 vs expectant 279/2766 vs 312/2747 OR 0.89 (0.77, 1.04) Ved 41 uker: 74% ønsket induksjon av fødsel 6-8 mndr post-partum: Erfaring fra fødsel - fremtidige ønsker Induction 41/42 vs expectant 302/2976 vs 336/2959 OR 0.91 (0.78, 1.05) Samme gruppe: 74% Induksjon 38% Monitorert Induction of labour at 41 or 42 weeks does not reduce number of children admitted to NICU compared to expectant management 8% ønsket ikke å delta i et evt fremtidig svangerskap Svensk meta-analyse 13 studier, n = 6700 Ingen forskjell i perinatal mortalitet Færre meconiumaspirasjoner ved induksjon Færre sectio ved induksjon Wennerholm, 2008 CONCLUSIONS: The meta-analysis illustrated a problem with rare outcomes such as perinatal mortality. No individual study with adequate sample size has been published, nor would a meta-analysis based on the current literature be sufficient. The optimal management of pregnancies at 41 weeks and beyond is thus unknown. Hvordan overvåke ved overtid? Vektestimering Fostervann CTG Doppler FOSTERSTØRRELSE SGA barna mer utsatt for føtal distress: 12% SGA ved overtid 7% SGA ved termin 4,6% ved normalt store barn til termin Campbell, Ostbye & Irgens, 1997 Halve placenta må være påvirket før blodstrøm i UA blir opphevet ved termin Vekstretardasjon er av større betydning for føtal mortalitet enn overtid per se Divon et al.,

25 Store barn Andel store barn øker ved overtid: uke 41 8 % uke % uke % Fostervannsmengde Oligohydramnion Patofysiologiske mekanismer? AFI eller max dybde? Maternelle komplikasjoner er assosiert med store fostre Føtale komplikasjoner er assosiert med små fostre In term or post-term pregnancies, oligohydramnios is associated with increased risk of obstetric interventions but outcomes are similar to those of pregnancies with normal amniotic fluid Rossi, 2013 Campbell, Ostbye & Irgens, Fødselsfordelingskurve Andel pågående svangerskap Svangerskapslengde % 13 15% er uforløst ved dag Halvering hver 4.dag Økland I et al, 2011 MFR Hva gjør de i andre land? Helsedirektoratets anbefalinger 2012 USA (ACOG): Overvåking ml 41 og 42 uker med CTG og AFI 2 x pr uke England (RCOG): Induksjon ml 41 og 42 uker Canada (SOGC): Vurdering i uke 41-42, CTG og AFI. Lokale guidelines Kontroll dag 290 (ei uke etter TUL) Induksjon påbegynt senest dag 294 Induksjon dag 290: Pregravid BMI >30 Mors alder >35 år for førstegangsfødende TUL 14 dager seinere enn termin Naegele Vekstavvik minus 15% (10 percentil) Oligohydramnion Kvinnens ønske vektlegges Danmark: Induksjon , Målsetting: Født før

26 Årsak til endring av retningslinjer Fremtidsperspektiver Økt perinatal mortalitet? Ved kontroll i uke 41: Fange opp SGA og oligohydramnion Ved oligohydramnion: 25% sectio: Indusere før oligohydramnionon Sectio Medbestemmelse H-dir: uakseptabelt med ulik praksis 25 Alternativ termin bestemmelse Early term: Term: Late term: Postterm: 42+0 Recommendations From the Defining Term Pregnancy Workgroup Catherine Y. Spong, MD, JAMA. 2013;309(23): Konklusjon Induksjon av fødsel Veien til bedre kvinne og barne-helse Er neppe å fokusere på overtidig svangerskap Oppfølging funnet sin form? Fortsatt utfordringer f.eks manglende diagnose: Relativ overtid Konsekvensene av sectio og induksjoner uten medisinsk årsak bør prioriteres Induksjon av fødsel bør foretas når fordelene for mor eller barn antas større enn risikoen ved å fortsette svangerskapet Cesarean section after induction of labor compared with expectant management From gestational week 39 and thereafter, there was no difference with regard to CS rates in labor among nulliparous and parous women when comparing women with induced labor and those women who waited for a later labor, either induced or spontaneous. Does induction of labour increase the risk of caesarean section? Meta-analysis of 31 trials determined that a policy of induction was associated with a reduction in the risk of caesarean section compared with expectant management (OR 0.83, 95% CI ). Wood; BJOG 2013 Rasmussen OB, AOGS

27 Cervix-modning Induksjonsmetoder Hva starter fødselen? Inflammasjon? Hormoner? Strekk? Cx-vevet mykner kollagenfibrenes mengde og struktur endres Prostaglandin-kaskade Åpning av cervix Avflatning Umoden cervix ; Bishop score 5: Prostaglandin lokalt Ballong Moden cervix; Bishop score 6: Hinneløsning Amniotomi Oxytocin studier: Forkorter svangerskapet med 4 dager Hinneløsning Ingen innvirkning på operative forløsninger, neonatal eller maternell infeksjon Prostaglandiner Hyperstimulering (> 5 kontraksjoner pr 10 min) Uterusruptur!! Misoprostol- Cytotec Syntetisk PG-E1 analog Optimal dosering og adm.form? Økt risiko for operativ forløsning pga fetal distress Ulempe: Vanskelig å forutsi fødselstidspkt Ubehagelig for mor Cochrane 2005,Tan 2006, de Miranda Angusta Misodel Dinoproston - Minprostin Delvis syntetisk naturlig forekommende PG-E2 Vanskelig å adm. + oppbevare Dyrt ca 370 kr 34 Crane, 2006 Ballong Konklusjon - induksjon Aktiverer prostaglandinkaskade? Fordeler: Ingen hyperstimulering ; Ingen uterusruptur eller påvirket fosterlyd Like effektivt som Cytotec (fødsel < 24 t) Bishop score økning > 4 Kan gjøres poliklinisk Kan brukes ved PROM ( 24 t) Ulemper: Ubehagelig å applisere? Pris? God indikasjon!! Komplikasjonsrate større ved P0 og umoden cervix Gestasjonslengde? Årsak til induksjon? VBAC? Metode? Skriftlig dokumentasjon Gode rutiner 35 36

28 SMERTELINDRING VED FØDSEL Vegard Dahl DET ER VONDT Å FØDE! (Pato)fysiologi Alvorlig akutt visceral smertetilstand Involverer i hovedsak afferente fibre i n.hypogastricus (Th10-L1) i åpningsfasen Polymodale C-fibre (bradykinin, distensjon, varme), østrogenpåvirket Utdrivelsesfasen: pudendalnerve, ilioingiunalis, genitofemoralis med mer (L6- S3) ER det naturlig og bra med fødselsf dsels smerter? smerter? SMERTE Katekolaminer Hyperventilering Stress Vasokonstriksjon Hypoventilering Vasokonstriksjon Muskeltonus Stram bekkenbunn Forskjøvet Hb diss-kurve Redusert O2 tilbud Uteroplacental sirkulasjon Ischemi Vanlig fødself Katekolamin-nivå høyere enn pheochromocytompasienter Maksimalt ved asfyksi ved termin prioritere cerebral sirkulasjon Største problem ved keisersnitt: for lite stress! Mors stress respons i tillegg! Forlenget fødsel, asfyksi og smerte

29 Det er vondt å føde Litt smerter er kanskje bra, men for mye kan ha uheldige effekter Hvor mye er passe???? Smerte varighet eller intensitet? Carvalho B, Hilton G, Wen L, Weiniger CF: Prospective longitudinal cohort questionnaire assessment of labouring women's preference both pre and post delivery for either reduced pain intensity for a longer duration or greater pain intensity for a shorter duration. British journal of anaesthesia 2014; 113: kvinner ble spurt før og etter fødsel (indusert): Ville du foretrukket smerte på 2 i 9 timer eller 6 i tre timer? Lang tid og mindre smerte både før og etter Carvalho B, Zheng M, Aiono Le Tagaloa L: A prospective observational study evaluating the ability of prelabor psychological tests to predict labor pain, epidural analgesic consumption, and maternal satisfaction. Anesthesia and analgesia 2014; 119: : Katastrofieringstendens: Mindre fornøyd med analgesi uansett mer behov for epidural. Dehghani M, Sharpe L, Khatibi A: Catastrophizing mediates the relationship between fear of pain and preference for elective caesarean section. European journal of pain 2014; 18: Løfte om god smertelindring reduserer ønsket om keisersnitt Ding T, Wang DX, Qu Y, Chen Q, Zhu SN: Epidural labor analgesia is associated with a decreased risk of postpartum depression: a prospective cohort study. Anesthesia and analgesia 2014; 119: Accompanied by the editorial: Wisner KL, Stika CS, Clark CT: Double duty: does epidural labor analgesia reduce both pain and postpartum depression? Anesthesia and analgesia 2014; 119: Effekt av analgesi påp baby Direkte overgang over placenta Indirekte endret perfusjon katekolaminer etc Vanskelig o I live eller død 19.århundrede o Sovende eller våken (Snow 20. århundrede) o Apgar (1953) o NACS skår, CTG, syre/base 1960 o Doppler flow 1990 o Amme suksess 2000 Historikk Opptegnelser om smertelindringsmetoder har alltid funnet sted o Opioider og urter (cannabis) Kina o Vin i Persia o Øl og brandy Europa i middelalderen o lindrende salver gamle Egypt o Magiske blandinger Zerubhabel Endecott, Salem, Mass. 17 th century: o For sharp and difficult travel in women with child; a mixture of virgins hair and fried ant eggs in the milk of a red cow. (Yerby M; Pain in childbearing Balliere 2000) Europa 19. Og 20. århundre Eter, chloroform (James Simpson 1847) o It will be necessary to ascertain anaesthesia s precise effect, both upon the action of the uterus and on the assistant abdominal muscle; its influence, if any, upon the child; wether it has a tendency to hemorrhage or other complications diskuteres fortsatt! Twilight sleep (1902- morphine and scopolamine) Kampagner o National twilight sleep society (TWA) o National Birthday Trust Fund (1928) o Natural Childbrith association (1956) o Leboyer (1977) Odent (1982)

30 Hvorfor sås mye kontroverser? Naturalismen Ønsket om å unngå intervensjon God smertelindring er bare en del av suksesskriteriene Hva betyr noe? Den fødendes følelse av medbestemmelse Sosiale og kulturelle faktorer Kontakt med helsepersonellet Den fødendes forventninger Smertelindring smertelindringstibud finnes? Analgetisk effekt Effekt på fødselsforløp Effekt på mor Effekt på barnet Direkte overgang over placenta Indirekte endret perfusjon katekolaminer etc Vanskelig o I live eller død 19.århundrede o Sovende eller våken (Snow 20. århundrede) o Apgar (1953) o NACS skår, CTG, syre/base 1960 o Doppler flow 1990 o Amme suksess Regional Smertelindring

31 Epidural Utviklet i 70 årene, i Norge fra ca 1975 Initialt melsekk bedøvelse med ren lokalanestesi Lavdose kombinasjons føde-epidural (walking epidural) o Lokalanestesi i lavdose + opioid o + clonidine, neostigmin, midazolame Frekvens Norge: ca 25% (0-45%) USA 60% (2,4 millioner fødende/år) Primipara >> multipara Påstander Forlenger fødselen Øket keisersnitt frekvens Øket frekvens instrumentelle forløsninger Må ikke anlegges for tidlig Temperatur Mer ryggsmerter Kompromittert vannlating Færre ammer Problemer Retrospektive tall sier lite Prospektive, randomiserte studier er vanskelig å gjennomføre Andre faktorer enn regional analgesi intervensjon viktige Og husk at.

32 Det er forskjell påp fødsler!! Obstet Gynecol 1989: 73: The clinical significance of pain and cognitive activity in latent labor Sammenheng mellom smerte og kognitiv adferd i latensfasen (<3cm), midt i aktiv fase (5-7cm) og sen fase Stor grad av smerte i latensfasen høysignifikant sammenheng med forlenget fødsel, både latens-, aktiv og second-stage Obstetrisk anestesi 3 Påvirker epidural fødselsprosessen? o To nye(re) studier bekrefter minimal eller ingen påvirkning: Anesthesiol clin north am 2003; 21: Clin Obstet Gynecol 2003; 46: o Hos flesteparten av fødende som får oxytocin etter epidural var dette planlagt på forhånd. Anaesthesia 2003; 58: o En studie viser ingen forskjell i trykketrang eller trykketid mellom epi og ikkeepi. Meta analyse analyse juni 2010 (Current opinion in anaestehsiology) COCHRANE: Epidural vs no epidural. DOI: / CD pub3,.pub3, Desember 2011 We included 38 studies involving 9658 women; all but five studies compared epidural analgesia with opiates. Epidural analgesia was found to offer better pain relief (mean difference (MD) -3.36, 95% confidence interval (CI) to -1.31, three trials, 1166 women); a reduction in the need for additional pain relief (risk ratio (RR) 0.05, 95% CI 0.02 to 0.17, 15 trials, 6019 women); a reduced risk of acidosis (RR 0.80, 95% CI 0.68 to 0.94, seven trials, 3643 women); and a reduced risk of naloxone administration (RR 0.15, 95% CI 0.10 to 0.23, 10 trials, 2645 women). However, epidural analgesia was associated with an increased risk of assisted vaginal birth (RR 1.42, 95% CI 1.28 to 1.57, 23 trials, 7935 women), maternal hypotension (RR 18.23, 95% CI 5.09 to 65.35, eight trials, 2789 women), motor-blockade (RR 31.67, 95% CI 4.33 to , three trials, 322 women), maternal fever (RR 3.34, 95% CI 2.63 to 4.23, six trials, 2741 women), urinary retention (RR 17.05, 95% CI 4.82 to 60.39, three trials, 283 women), longer second stage of labour (MD minutes, 95% CI 6.67 to 20.66, 13 trials, 4233 women), oxytocin administration (RR 1.19, 95% CI 1.03 to 1.39, 13 trials, 5815 women) and an increased risk of caesarean section for fetal distress (RR 1.43, 95% CI 1.03 to 1.97, 11 trials, 4816 women). There was no evidence of a significant difference in the risk of caesarean section overall (RR 1.10, 95% CI 0.97 to 1.25, 27 trials, 8417 women), long-term backache (RR 0.96, 95% CI 0.86 to 1.07, three trials, 1806 women), Apgar score less than seven at five minutes (RR 0.80, 95% CI 0.54 to 1.20, 18 trials, 6898 women), and maternal satisfaction with pain relief (RR 1.31, 95% CI 0.84 to 2.05, seven trials, 2929 women). We found substantial heterogeneity for the following outcomes: pain relief; maternal satisfaction; need for additional means of pain relief; length of second stage of labour; and oxytocin augmentation. This could not be explained by subgroup or sensitivity analyses, where data allowed analysis. No studies reported on rare but potentially serious adverse effects of epidural analgesia. Nokså sikkert effekter av epidural Forlenger fødsel ca 15 minutter Øket frekvens av instrumentelle forløsninger o Motorblokade, flere occiput posterior, lavere terskel for obstetriker + veiledning? Ingen påvirkning av keisersnittfrekvens Postspinal hodepine: 0,4-3% OG!: Bedre APGAR, bedre BE!

33 PEDIATRICS Volume 129, Number 2, February 2012 FEBER!! Mer feber med epiduraler fordi En gruppe fødende med mer kompliserte fødsler - seleksjonsbias Ikke ordentlig forstått Mest sannsynlig inflammasjon I placenta og membraner chorioamnionitt Feber medfører hyppigere intervensjon av obstetrikere, hyppigere sepsisbehandling av de nyfødte Og Maternell inflammasjonsfeber gir mer: o Neonatale hjerneskader: o CP o Encephalopati o Økede lærevansker Anesth Analg 2010: 111: (reviewartikkel) At present, there are no safe and effective mean to inhibit epidural-associated fever. Future research should define the aetiology of this fever and search for safe and effective interventions to prevent it at to inhibit its potential adverse effect on the neonatal brain Scott Segal AMMING Intensjon, paritet, alder, tradisjoner, sosial klasse, utdannelse, hjelp, støtte, rettledning Mange nytteløse, dårlige studier Lav opioid dose er det viktige!!!! y, ; 65: Sheffield, Burningham, London, UK 1054 nullipara randomisert til bupivacain epidural, kombinert spinal-epidural (CSE) eller lavdose epidural Sammenliknet med 351 matchede ikkeepidural fødende 12 måneder oppfølging Ingen forskjell i frekvens og varighet av amming, ca 15 uker i snitt. Høy alder og fargede best i amming

34 Hva er riktig frekvens???? CSE (Combined Spinal Epidural) Økende popularitet (??) Virker raskere Mer fornøyde fødende? Lite benyttet i Norge CSE Unødvendig penetrasjon av dura Øket forekomst av føtal bradykardi Sterkt redusert bruk av GA ved sectio siste 20 årene. Single shot spinal Raskt og enkelt Virker 90 + minutter Velegnet for multipara Føtal bradykardi? Føtal bradykardi Rask smertelindring - rask katekolamin - mengde ned? Synes å ha sammenheng med unødig høye doser opioid

35 Non invasive metoder Kvinnen har kontroll På bølgelengde jordmor/fødende Massasje/berøring/relaksasjon Vann Vann Første opptegnelsen fra Frankrike i 1803 Effekt ikke dokumentert Leboyer Odent 90% of the NHS enhetene UK og Wales har fasciliteter for vannfødsler Populært i ABC-klinikker Redusert angst endogene opioider, Katekolaminer - smertelindring Mindre tyngdekraft lettere å bevege seg følelse av kontroll? Betraktninger Temperatur gr. celsius Sjekk pasient temperatur Kontinuerlig føtal monitorering ikke mulig Øket infeksjonsrisiko? o Ikke vist SISTE Women Birth 2012 (PMID ): retrospekt 220 vann fødsler vs 220 normale. Lavere (0) episiotomi i vann, samme tid/blodtap. Flere med AGAR1<7 i vann, men samme etter 5 min. J Maternal-Fetal med 2005; 17: (Thoeni at al) o Vurdering av 1600 vannfødsler i en 8 års periode, 737 para0 i vann sammenliknet med 407 para0 i seng o Signifikant kortere 1.stadium o Lavere episiotomirate 0,38% vs 23% o Samme rate perimeumrift o Samme tid 2.stadium, samme ph navlestreng o Samme ratio neonatal infeksjon Steril vanns papler 1970, from Øst-Europa nyresten smerter ml sterilt vann på multiple punkter ryggsmerter og symfysesmerter Mot-irritasjons prinsippet Port teorien

36 Effekt Women Birth 2008 (AUS PMID ) review: statistisk sign reduksjon i ryggsmerter varighet 10 min til 2 timer Mårtensson L, Ader L, Wallin G. Läkartidningen 1995; 92: Labreque M et al. J Fam Pract 1999; 48: o 34 women. Sterile water> TNS=Control Dahl V, Aarnes T. Tidsskr Nor Lægefor 1991; 111: Dahl V et al ster.wtr dry needl Varighet 79 minutter +/- 15 i sterilvannsgruppen (n=101) 19 +/- 15 i dry needling gruppen (n=50) 0 >50% P< AKUPUNKTUR Akupunktur Økende popularitet i på 2000 tallet, dabbet av de senere år? Prinsesse Märtha Louise effekten Spørreskjema i 1998: 95% av fødeavdelingene ønsket å tilby mer akupunktur

37 Litteratur Birth 2009 (Mar); 36(1): DK. Mindre smerte, mindre bruk av annen analgesi. Australian and New Zealand Journal of obstetrics and gynaecology 2007; 47: o RCT reduced active fase labour, reduced oxytocin Ramnerø A et al. BJOG 2002; 109: o RCT, reduced need of EDA, better relaxation Skilnand E et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81: o RCT, reduced need of EDA, less pain Ternov K et al. Acupunct Electrother Res 1998; 23: o Not RCT, redused other pain treatment Nesheim BI et al. The Clinical J of Pain 2003; 19: o RCT, less meperidine (11 vs 37%) Litteratur fortsatt Mårtensson L, Stener-Victorin E, Wallin G. Acupuncture versus sterile water as treatment for labor pain. Acta Obstet Gynecol Scand 2008; 87(2): o RCT: 30 min:sterilvann reduserte VAS fra 73 til 52, akupunktur til 70 (!), kortvarig effekt. Selmer-Olsen T, Lydersen S, Mørkved S. Does acupuncture used in nuliparous women reduce time from prelabor rupture of membrabes at term to active phase of labor? A randomised control trial. Acta Obstet Gynecol Scand 2007; 86(12); o RCT: n=106, ingen forskjell fra PROM til aktiv fødsel eller bruk av oxytocin og/ eller epidural Metaanalyser Acupuncture for pain relief in labour: a systematic review and metaanalysis. AU, Cho SH, Lee H, Ernst E - BJOG. 2010;117(8):907. Ten RCTs involving 2038 women were included. VAS for pain intensity data were available in seven studies AUTHOR'S CONCLUSIONS: The evidence from RCTs does not support the use of acupuncture for controlling labour pain. The primary studies are diverse and often flawed. Further research seems warranted. Akupunktur forsinker god smertelindring med epidural TENS transkutan nerve stimulering Amplitude ma, frequ Hz acupuncturelike and high frequency TENS < 10% significant pain relief Best for back pain Systematic review: No effect (Carroll D et al Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: )

38 Lystgass Billig, tilgjengelig Trygt Lav oppløselighet rask effekt Entonox 50/50 N2O/O2 MEN.. Dårlig analgesi ved 50%, 30-50% noe smertelindring. Mer kvalme og oppkast Hyperventilering under ri placenta vasokonstriksjon - fare for hypoventilering og redusert oksygenering Maternal sedasjon mulig selv med 50% Mulig forurensingskilde? Andre inhalasjonsgasser Isofluran % bedre enn N 2 O 50% o Øket sedasjon, langsommere effekt o Entonox %- isoflurane (Anesthesia 1993; 48: , Anesthesia 1999; 54: ) Sevofluran- 0.8% klart bedre enn lystgass, ny interesse i UK: BJA 2007; 98: 105-9, og BJA 2007: 98: OG Dose-relatert uterus relaksasjon Luftveis-irriterende Utstyr: pris og vedlikehold Sikkerhet Desfluran 1-4.5%, bedre smertelindring enn 50%N 2 O, men øket amnesi (Acta Anaesthes Scand 1995; 39: ) Perifere blokader Paracervical blokk Pudendal blokk Infiltrasjon Paracervikal Blokade (PCB)

39 PCB Lokalanestesi injiseres submukøst i cervix fornices lateralt av cervix 40-80% av de fødende opplever utmerket smertelindring i minutter Utføres av obstetriker Økende popularitet???? PCB Nærhet til uterine kar Risiko for utilsiktet intravaskulær injeksjon Lacerasjoner, haematomer, abscesser, sakkral neuropati 10-70% incidens av føtal bradykardi, dødsfall er rapportert (vasokonstr av a umbilicalis høy kons av LA i føtus) Evidence:?.. Cochrane Database Syst Rev 2012 Apr 18:4 bedre enn placebo og opioider Junttila EK.. IJOA 2009; 18(1): 15-21: A comparison of paracervical block with single-shot spinal for labour analgesia in multipaous women: a randomised controlled trial o 104 pts, mindre fornøyde, mindre villige til samme bedøvelse neste gang, oftere tilleggs-analgesi. Begge grupper noen tilfeller av bradycardi hos barnet. Palomäki O (Tampere, Finland), SSAI 2003: høy grad av pasientilfredshet, men 10% måtte ha epidural 15% komplikasjoner (bradykardi, redusert variabilitet, sen descelerasjoner, missed acceleration) Pudendal nerve blokade Fremre røtter av S2-4, forsyner nedre del av vagina og perineum (sammen med nn. ilioingiunalis, genitofemoralis, femoral cutaneus posterior) Obstetriker eller jordmor 50% mislykkede blokader Risiko for intravaskulær injeksjon

40 Systemisk opioider Fordeler o Lett å administrere o Billig o Jordmor-styrt o Aksepteres av mange fødende Systemisk opioider Ulemper o Gir ikke adekvat analgesi o Mange bivirkninger o Rask overgang over placenta Bivirkninger hos dem fødende Endret respirasjons-mønster: hypo-hyperventilering Redusert gastrointestinal motilitet Kvalme og oppkast Sedasjon, dysfori, eufori Bivirkning hos barnet Tap av heart rate variability Neonatal respiratorisk depresjon Senket neonatal nevro-behavior opp til 3 døgn Redusert suksess-rate for bryst-ernæring OPIOIDER Petidin A shot in the dark o 1-200mg im uforutsigbar effekt o Iv bedre - PCA o Norpetidin akkumulering prokonvulsiv T1/2: 21 t hos mor, 63t hos nyfødt

41 OPIOIDER Morfin o 10 mg iv, o Mindre problemer med metabolitter Fentanyl o microgr som bolus mindre neonatal depresjon o Krever overvåkning? o PCA: 44% insidens nyfødte med Apgar 6 (høyrisikofødsler) IJOA 1998; 7: Remifentanil? The ideal opioid delivery Pain intensity and effect Time Contraction pain Pain relief Brain Context sensitive halftime Liver k eo t 1/2 k eo min 50 % red V1 V2 T 1/2 keo = ln 2/keo Fentanyl Patient: 30 years, 170 cm tall, 85 kg Fentanyl: infusion 1 µg/kg*hr plus, sep after 5 hours boluses of 10 µg repeated approximately every 10 min 7 liter 33 liter 275 liter

42 Patient: 30 years, 170 cm tall, 85 kg Remifentanil: infusion 0.05 µg/kg*min plus, sep after 5 hours boluses of 0.2 µg/kg repeated Fødselsanalgesi i Norge Økende bruk av epidural Akupunkturtilbud ved nesten alle fødeinstitusjoner Økende aksept for mors ønske Mindre og mindre lystgass Opioider: morfin, fentanyl, remifentanil, petidin heldigvis forlatt Konklusjon Regional smertelindring best Akupunktur finnes overlat, forsinker god smertelindring Lystgass er billig men har moderat smertelindrende effekt og er fjernet fra mange fødeinstitusjoner Tradisjonelle opioider gir mer sedasjon enn smertelindring Remifnetanil kan være et alternativ for fødende som ikke kan få epiduralanalgesi Avgjørelsen om smertelindring, uansett type, er ett personlig valg som den fødende selv må ta etter konsultasjon med jordmor, obstetriker og anestesilege TAKK!