Introduksjon Kapittel 1 Organisatoriske ulykker og resiliente organisasjoner i helsetjenesten Kapittel 2 Pasientsikkerhet dagens strukturer

Transkript

1 5 Introduksjon Karina Aase Begreper Nasjonale trekk Regionale trekk Spesialisthelsetjeneste versus kommunale helsetjenester Fremtidige forskningsbehov Bokas struktur Bokas bidragsytere Del 1 Teorier, strukturer og pasienten Kapittel 1 Organisatoriske ulykker og resiliente organisasjoner i helsetjenesten. 25 ulike perspektiver Karina Aase og Ragnar Rosness 1.1 «Organisatoriske ulykker» og «resiliente organisasjoner» Hvorfor bruke ulike perspektiver? Mid Staffordshire-casen Ulike forståelser av Mid Staffordshire Hva gir de ulike perspektivene? Refleksjon og diskusjon Mer å lese? Kapittel 2 Pasientsikkerhet dagens strukturer Geir Sverre Braut og Jørgen Holmboe 2.1 Helsetjenesten er underlagt folkevalgt styring Profesjonenes ansvar for sikkerhet i helsetjenesten Krav i lovgivningen som middel for pasientsikkerhet Nasjonale strategier for sikkerhet i helsetjenesten Faglige retningslinjer, kvalitetsregistre I trygge hender

2 6 2.7 Virksomheter med oppgaver innen sikkerhetsarbeid i helsetjenesten Refleksjon og diskusjon Mer å lese? Kapittel 3 Pasientperspektivet og sikkerhet Marianne Storm og Siri Wiig 3.1 Bakgrunn og status Hva er pasientperspektivet? Individnivå Systemnivå Bruk av pasienterfaringer i norske sykehus Oppsummering Refleksjon og diskusjon Mer å lese? Del 2 Kultur, læring og ledelse Kapittel 4 Sikkerhetskultur i sykehus Arvid Steinar Haugen og Marianne Storm 4.1 Hva er sikkerhetskultur? Måling av sikkerhetskultur og sikkerhetsklima Hva kan måling av sikkerhetskultur brukes til? Sikkerhetskultur ved sykehus i Helse Vest Oppsummering Refleksjon og diskusjon Mer å lese? Kapittel 5 Pasientsikkerhetskultur i sykehjem Kathrine Cappelen 5.1 Sykehjem og Samhandlingsreformen Sikkerhet i sykehjem Sammenheng mellom sikkerhetskultur og pasientsikkerhet Kartlegging av sikkerhetskultur i sykehjem Lederen som pådriver i sikkerhetsarbeid Prosjektet «Pasientsikkerhet i sykehjem» Oppsummering... 96

3 Refleksjon og diskusjon Mer å lese? Kapittel 6 Læring og uønskede hendelser Karina Aase og Siri Wiig 6.1 Bakgrunn Hvorfor læring av uønskede hendelser? Hva er læring? Myter om organisatorisk læring Hvordan foregår læring av uønskede hendelser? Bruk og analyse av uønskede hendelser Læringsbarrierer Rapporteringskultur et medisinsk perspektiv Læring av «ønskede» hendelser et alternativ perspektiv? Oppsummering Refleksjon og diskusjon Mer å lese? Kapittel 7 Ledelse og pasientsikkerhet Inger Bergerød og Siri Wiig 7.1 Teorier om ledelse Ledelse av helseorganisasjoner Ledelsens rolle og betydning i pasientsikkerhetsarbeid En modell for ledelse av pasientsikkerhet Ledelse av pasientsikkerhet i norske sykehus Sykehus A (lite) Sykehus B (stort) Hva kan vi si om ledelsesprosessene ved sykehus A og B? Refleksjon og diskusjon Mer å lese? Del 3 Sikkerhet på tvers Kapittel 8 Sikkerhet, samhandling og pasientoverganger Lene Schibevaag, Kristin Alstveit Laugaland og Karina Aase 8.1 Hvorfor alt dette fokuset på samhandling? Pasientoverganger

4 8 8.3 Hva kjennetegner god samhandling i pasientoverganger? Risikofaktorer Hva skal til for å møte risikofaktorene i pasientoverganger? Oppsummering Mer å lese? Kapittel 9 Sikkerhet i sykehusutskrivelse av eldre opplevde effekter av Samhandlingsreformen Kristin Alstveit Laugaland og Karina Aase 9.1 Litt om Samhandlingsreformen Litt om utskrivelsesprosessen En studie av utskrivelsesprosessen for eldre Opplevde effekter av Samhandlingsreformen Oppsummering Refleksjon og diskusjon Mer å lese? Kapittel 10 Postoperative pasientoverføringer Elizabeth Reine 10.1 Hva kjennetegner postoperative pasientoverføringer? Sikkerhetsutfordringer i postoperative pasientoverføringer Hvordan kan vi tilrettelegge for god sikkerhet i postoperative overføringer? Oppsummering Refleksjon og diskusjon Mer å lese? Del 4 Simulering og trening Kapittel 11 Simulering innen helsefag Sissel Eikeland Husebø og Hans Rystedt 11.1 Historikk Hva sier forskning om simulering? Fordeler og utfordringer ved simulering Sammenheng mellom simulering og pasientsikkerhet Ulike perspektiver på læring i simulering En «high fidelity» pasientsimulator

5 11.7 Deltakernes og fasilitatorens roller i simulering Faser i simulering Simuleringsmiljøet Å utvikle simuleringsscenarioer Eksempel på scenarioutvikling knyttet til pasientsikkerhet Oppsummering Refleksjon og diskusjon Mer å lese? Kapittel 12 Simulering og akuttmedisin Stephen J.M. Sollid 12.1 Introduksjon Simulering og læringssirkel Trening og automatisering av akuttmedisinske tiltak Gjenkjenning og behandling av akuttmedisinske tilstander Trening av samspill og kommunikasjon Testing av akuttmedisinske ferdigheter og systemer Akuttmedisinsk forskning og simulering Utfordringer Oppsummering Refleksjon og diskusjon Mer å lese? Kapittel 13 Trening av tverrprofesjonelt samarbeid i helseutdanninger Ingunn Aase og Britt Sætre Hansen 13.1 Internasjonale og nasjonale føringer Begrepsavklaring Forskning på trening av tverrprofesjonelt samarbeid i utdanning En studie av tverrprofesjonelt samarbeid i norsk sykepleierog legeutdanning Hva bør vektlegges i tverrprofesjonell samarbeidstrening? Pasientsikkerhetsdagen: en arena for tverrprofesjonell samarbeidstrening Oppsummering Refleksjon og diskusjon Mer å lese?

6 10 Del 5 Verktøy Kapittel 14 Risikostyring i klinisk medisin Stephen J.M. Sollid 14.1 Introduksjon Begrepsavklaring Metoder for risikovurdering Analyse av risiko forbundet med perkutan dilatasjonstrakeotomi Analyse av risiko forbundet med prehospital luftveishåndtering Hvordan vurdere risikobildet? Bruksområder for risikostyring i klinisk medisin Oppsummering Refleksjon og diskusjon Mer å lese? Kapittel 15 Indikatorer for sikkerhetsarbeid hvorfor og hvordan? Siri Wiig og Anne Karin Lindahl 15.1 Hva er indikatorer? Proaktive og reaktive indikatorer Effekt av indikatorer? Det norske systemet for kvalitetsindikatorer Spesifikke indikatorer for pasientsikkerhet Hvordan kan pasienter bruke indikatorer for å finne de beste helsetjenestene? Bruk av indikatorer i forbedringsarbeid Oppsummering Refleksjon og diskusjon Mer å lese? Kapittel 16 Strategier og verktøy for teamtrening Randi Ballangrud og Sissel Eikeland Husebø 16.1 TeamSTEPPS Teamarbeid Teamstruktur

7 16.4 Kommunikasjon Ledelse av team Situasjonsovervåking Gjensidig støtte TeamSTEPPS og forskning Innføring av TeamSTEPPS Oppsummering Refleksjon og diskusjon Mer å lese? Kapittel 17 Tiltak for økt pasientinvolvering Dagrunn Nåden Dyrstad 17.1 Hvorfor pasientinvolvering? Pasientene ønsker involvering Pasientsikkerhet og medvirkning Verktøy for økt pasientinvolvering Tiltak etter pasientskade Hvilken effekt har verktøy for pasientinvolvering? Oppsummering Refleksjon og diskusjon Mer å lese? Forfatteromtaler Litteratur Stikkord