Diskordanta tyreoideaprover knepiga fall och tolkning. Endokrinologidagarna i Umeå 30 januari 1 februari 2019

Transkript

1 Diskordanta tyreoideaprover knepiga fall och tolkning Endokrinologidagarna i Umeå 30 januari 1 februari

2 Diskordans mellom Serum TSH og fritt-t 4. Demers & Spencer NACB 2002 Hvis hypotalamus-funksjonen og hypofyse-funksjonen er normal; vil 2 TSH og FT4 holde seg innen referanse grensene.

3 Fallgruvor ved mätning og tolkning av Tyreoideafunksjon Preanalytiske og analytiske feil Tolkningsfeil Kliniske tilstander, medikamentbruk Interferens Genetiske årsaker til diskordans i prøvesvar 3

4 Fallgruvor ved mätning og tolkning av Tyreoideafunksjon Preanalytiske og analytiske feil: forbytting av prøve? feil prøvemateriale? feil oppbevaring av prøve? analyse-feil? Anything that can og wrong will og wrong UVENTEDE SVAR? - SEND NY PRØVE! Gjentagelse av feilen er lite trolig 4

5 Inte samsvar mellom TSH:2,94 og lav FT4: 6,8 miu/l pmol/l Forbytting av prøve? Lab feil? Analyser på ny ved manglende samsvar mellom TSH og FT4 6,8 Korrigert svarrapport: Riktig svar er 10,8 pmol/l og ikke 6,8 pmol/l som tidligere rapportert. Konklusjon: Tomt rør. Den hel automatiske pippetteringsmaskinen har ikke suget opp serum 5

6 Fallgruvor ved mätning og tolkning av Tyreoideafunksjon Preanalytiske og analytiske feil forbytting av prøve, feil oppbevaring, feil eller for lite prøvemateriale. Tolkningsfeil ATA guidelines 2017 referanseverdier tidlig i graviditet høyere normalverdier for barn lavere normalverdier for gravide Roche Dr Wolfgang Heil et al. Roche Diagnostics GmbH, July

7 Fallgruvor ved mätning og tolkning av Tyreoideafunksjon Preanalytiske og analytiske feil forbytting av prøve, feil oppbevaring, feil eller for lite prøvemateriale. Tolkningsfeil ATA guidelines 2017 referanseverdier tidlig i graviditet lavere normalverdier for gravide Roche. Dr Wolfgang Heil et al. Roche Diagnostics GmbH, July

8 Fallgruvor ved mätning og tolkning av Tyreoideafunksjon Preanalytiske og analytiske feil forbytting av prøve, feil oppbevaring, feil eller for lite prøvemateriale. Tolkningsfeil - andre normalverdier hos barn og gravide Kliniske tilstander, medikamentbruk påvirker tyreoideafunksjon in vivo påvirker tyreoidea resultater in vitro 8

9 Kliniske tilstander, medikamentbruk Graviditet -østrogener øker TBG produksjonen i leveren total T4, lavere Fri T4 -hcg ligner TSH og kan gi TSH hcg er høyest rundt uke 10 og leder til at referanseområde for TSH i 1. trimester 9

10 Redusert absorbsjon av Levaxin: TSH, normal FT4 Laktoseintoleranse, coeliaki, laksantia, diare PH-endring i GI tractus: H2-blokkere, antacida, expresso-kaffe (jern, calcium, magnesium- diskordans?) 1. Konsultasjon 300µg Levaxin Tygget tabletten Etter 4 uker Laktosefritt Levaxin Etter 8 uker 150µg Levaxin TSH ( miu/l) FT4 ( 8-21 pmol/l)

11 normal TSH T3 NTIS - Non thyroidal illness syndrom ved cachexia deiodase III aktivitet øker sentral hypotyroidisme TBG synker normal TSH T3 11

12 Medikamenter normal TSH, FT4 Levaxin tatt rett før prøvetaking: normal TSH, FT4 Amiodarone hemmer deiodase I og II FT4 50% FT3 20% TSH 20 % normaliseres etter 3 mndr rt3 200% 12

13 Mann f 47; TSH: 2.64, FT4: 32.8 Oppstart av tyreostatika? Diskordans i tyreoideaparametre. Årsak? Cordarone reduserer - omdanning av T4 til T3 - nedbrytingen av revers T3

14 Medikamenter - påvirker T4-binding til bindeproteinene Flere vanlige medikamenter konkurrerer om tyroksinets binding til tyroksin-binde-globulin(tbg), albumin og transtyretin, men tyroksin bindes 3-7 x sterkere Heparin/Fragmin Furosemid i doser >80 mg/dag eller når gitt iv. NSAID`s Aspirin i gram-doser Phenytoin høy medikamentdose er ofte avgjørende for interferens Koulouri et al. / Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 27 (2013)

15 Albumin : gram/l i sirkulasjonen viktig transport-protein T4 er bundet til fire bindingssteder. To høyaffinitets bindingssteder for tyroksin;t4(1) og T4(2). Disse er også de to hoved stedene for binding av medikamenter og fettsyrer. Konkurrerende binding. Pappa et al Best Pract RES Clin Endocrin ol Metab

16 Eksempel FT4: 18.3 pmol/l og 55 pmol/l samme dato Prøven var tatt på Rikshospitalet kl 09:05, analysert først på RH og så sendt til Aker sykehus der den ble analysert dagen etter. 16

17 Triglycerider nedbrytes til frie fettsyrer ved henstand i prøveglasset in vivo in vitro /Fragmin Lipoprotein LL Lipase FFA Triglycerider > 3 mmol/l Heparin stimulerer lipoprotein-lipasen og øker omdanning til FFA Stockigt et al Best Practice & Research 17 Clinical Endocrinology & Metabolism 23 (2009)

18 Fallgruvor ved mätning og tolkning av Tyreoideafunksjon Preanalytiske og analytiske feil forbytting av prøve, feil oppbevaring, feil eller for lite prøvemateriale. Tolkningsfeil - andre normalverdier hos barn og gravide Kliniske tilstander, medikamentbruk. påvirker tyreoideafunksjon in vivo (graviditet, østrogener, lavt T3 syndrom, amiodarone, absorbsjon) påvirker tyreoidea- svar in vitro (lipemi, heparin, furosemid ) medikamenter påvirker T4-binding til TBG, Albumin, Transtyretin Interferens Uspesifikk interferens Metodeavhengig interferens 18

19 Eksempel. TSH: 2.87 miu/l og miu/l to ulike metoder Berit 62 år, henvist for vanskelig behandlingsbar autoimmun hypothyreose Innlagt 23/8 med brystsmerter på lokalesykehuset; Pericardvæske sekundært til rheumatoid artritt TSH 0,5-3,6 mie/l) FT4 (8 21 pmol/l) FT3 (3,5 8,3 pmol/l) Anti- TPO (<35IE/l) IgMRF(Elisa) (< 25 ) Aker Delfia Roche 22/8-11 Ringerike Hormonlab HHormonlab Lokalsykehus konsultasjon 23/ /9-11 2,87 17,37 19,6 20 3, Rheumatoid faktor: 217 IU/ml uspesifikk interferens i TSH analysen (begge metoder) 19

20 Mekanisme for interferens i TSH «sandwich»-assay falskt høyt eller falskt lavt resultat Det vanligste. A B A: Heterofile antikroppar lager en bro Falskt høy TSH. TSH TSH B: Heterofile antikroppar blokkerer Falskt lav TSH. 20

21 Immunological methods - widely used to analyse thyroid hormones. The reagents contain antibodies from animals which are immunized against the human hormone that we want to measure Heterophile antibodies, human anti-animal antibodies may interfere Mouse-anti TSH- Ab Human-anti-mouse-Ab (HAMA) Human TSH

22 Eksempel Uforklarlig høy TSH over målegrensen i tre metoder Delfia Siemens Immulite Roche Referanse intervall 17 pmol/l 13,9 pmol/l 8-21 pmol/l >75 mie/l >100 mie/l 0.5 3,6 miu/l Heterofile antikroppar?-alle tre metoder andvender antikroppar fra mus. Effekten av HAMA tapes ved fortynning. Prøven ble serie-fortynnet. Fortynning 1:2 1:4 1:8 1:16 TSH 184,8 187, ,6 22

23 Makro- TSH? IgG agglutinater med stor bindingskapasitet for TSH Prøven ble tilsatt Polyetylenglycol - denaturerer og fäller proteiner Analysert på nytt Antistoff mot TSH merket med signal-substans TSH i pasient prøven Gjenfunnet TSH: 20,8 miu/l (11%) Konklusjon : TSH som sirkulerer i blodet bundet til makro- IgG- kompleks (ikke-aktivt TSH). Binder signalsubstansene i de tre assays og gir falskt forhøyet signal. 23 Antistoff mot TSH festet til kule

24 Makro TSH - Karolinska Universitetssjukhuset,Stockholm TSH Architect TSH Beckman Dxl TSH Roche Modular TSH Delfia 17, ,2 0,2 4,5 TSH Referensintervall Studie på patienter med TSH > 10 mle/l påvisades makro-tsh hos 0,6% Bland patienter med diagnosen subklinisk hypotyreos, förekommer sannolikt en del makro-tsh. INGA BARTUSEVICIENE et 24 al. Läkartidningen. 2015;112:DHUS

25 Metodeavhengig interferens Avhengig av assay design, antikroppar og kjemikalier 1. Sandwich TSH Konkurrende FT4, FT3, Anti-TPO og TRAK 2. I konkurrerende assay: Renande /inte - renande (two-step eller one step) Two step: metode som renar bort heterofile antikroppar - de kan ikke interferere One step: metode som inte renar - mer utsatt for interferens Roche metode er markeds-ledende (60% av norske sykehus) = inte renande 25

26 Signal Roche sandwich TSH assay. Υ Ruthenium merket chimer mus/human antikroppar mot human TSH TSH i prøven Υ Biotin (VIT B 7) merket monoclonale antikroppar fra mus mot humant TSH Paramagnetiske kuler dekket med proteinet streptavidin som binder biotin meget sterkt Υ Υ Konsentrasjon Magnet 26

27 Interferens i Roche sandwich TSH assay anayse. Antikroppar mot ruthenium eller ruthenium merkete antikroppar HAMA (humane museantikroppar) Biotin behandling Anti-streptavidin anti kroppar 27

28 Signal Roche konkurrerende FT3 analyse. Υ Ruthenium labelled sheep antibody against human FT3 FT3 in the sample Biotin labelled FT3 analogue Paramagnetic beads covered with streptavidin Antibodies against ruthenium Υ Antibodies against the ruthenium labelled FT3 antibody Biotin treatment Concentration Magnet Anti-streptavidin ab 28

29 Eks Flicka 5 år Nov Kliniske opplysninger: Graves hypertyreose Kommentar : Overdosert med Carbimazol? Des Barnelegen ringer og opplyser om Roche resultater Etter-rekvirerer FT3 og TSI Metode Roche Delfia Immulite TSH miu/l (o ) FT4 pmol/l 25 ( ) FT3 pmol/l 21.1 ( ) 100 (0.7-6) 6.2 (11-19) Serum sendt Roche Diagnostics: Antikroppar mot Strepavidin Før behandlingstart i 2015: TRAK IU/L 7.1(<1.8) TSI IU/L 0.1 (<0.55) TSHmIU/L FT4pmol/L FT3pmol/L TRASIU/L

30 Biotin i høye doser førte til falskt forhøyet FT4 og falsk for lav TSH med Roche metode. 2 år FT4:44.4 pmol/l og 13.7 pmol/l to ulike metoder Barn overflyttet til barneavdeling OUS med infeksiøs meningoencephalitt, diff. diagnose biotin-tiamin-responsiv basalgangliesykdom. Behandlet med : Antibiotika, høydose metylprednisolon og høydose Biotin 50 mg x 2 Parameter Roche Delfia TSH miu/l 0,05 ( ) 1,96 (0.7 6) FT4 pmol/l 44,4 ( ) 13,7 (10-18) FT3 pmol/l 5,8 ( ) metode Interferens Biotin

31 Roche Kit vedlegg: basert på klager er anti-streptavidin interferens estimert å forekomme i 1/41 millioner solgte FT4 tester Hormonlaboratoriets erfaring: Vi registrerer økende antall prøver med metode avhengig interferens: 1/500 analyserte prøver 31

32 Genetiske årsaker til diskordans i prøvesvar Tilstand Gen Prevalens TSH FT4 FT3 TT4 TT3 TBG TBG - brist (FDH) Familiær dysalbuminemisk hyperthyroksinemi X-kromosomet Serpina 7 Albumin 1/ /4000 N <5 N N N Tyreoidea-hormon resistens β THRβ 1/40000 N Kongenitt nonautoimmun hypotyroidisme TSHR? ( ) ( ) N Kongenitt nonautoimmun hypertyroidisme TSHR? N= normal 32

33 Diskordanta tyreoideaprover knepiga fall och tolkning Preanalytiske og analytiske feil forbytting av prøve, feil oppbevaring, feil eller for lite prøvemateriale. Tolkningsfeil - andre normalverdier hos barn og gravide Kliniske tilstander, medikamentbruk. påvirker tyreoideafunksjon in vivo (graviditet, østrogener, amiodarone, lavt T3 syndrom) påvirker tyreoidea- svar in vitro (lipemi, heparin, furosemid) redusert absorbsjon av Levaxin Interferens Heterofile antistoffer. Makro-TSH. Antistoffer mot metodens reagenser. Genetiske årsaker til diskordans i prøvesvar TBG - brist FDH familiær dysalbuminemisk hyperthyroksinemi Tyreoidea-hormon resistens β TSH- reseptor mutasjoner kongenitt non-autoimmun hypotyroidisme 33 kongenitt non-autoimmun hypertyroidisme