Gode samtaler på tvers av kulturelle skillelinjer

Transkript

1 Gode samtaler på tvers av kulturelle skillelinjer PMU 2018 Arild Aambø, Seniorrådgiver NAKMI

2 Oversikt over presentasjonen «Patient empowerment» (egenkraftmobilisering) Kulturkompetanse. Hva ligger i begrepet? Noen etiske betraktninger «Explanatory models» (EM) Forklaringsmodeller for sykdom Ulike modeller for (semi)strukturerte samtaler LEARN-modellen BATH: Gode spørsmål for å belyse den sosiale konteksten ETHNIC: et rammeverk for kulturelt kompetent praksis

3 Den opplevde helsen vil avhenge av hvordan situasjonen vurderes mulighet for revurdering av situasjonen oppfatninger om årsak til lidelsen opplevelse av kontroll opplevelse av å være fanget/fri forventninger om smerte og lidelse

4 «Empowerment» - egenkraftmobilisering En gjensidig læringsprosess hvor folk ikke er gjenstand for eller mottakere av kvalifiserende eller politisk motiverte prosjekter, men aktører i en historisk kontekst, i stand til å sette navn på sine problemer og utvikle sine egne løsninger - og, i prosessen med å endre undertrykkende omgivelser, transformere seg selv Paulo Freire (1970) Pedagogy of the Oppressed

5 Psykologisk «empowerment» person Opplevd kontroll og innflytelse (domenespesifikk) Motivasjon til å ta kontroll Tro på egen kompetanse interaksjon Kritisk oppmerksomhet Ser sammenhenger Utvikler ferdigheter Mobiliserer ferdigheter og ressurser adferd Involvering i lokalsamfunnet Deltar i beslutningsprosesser Mestrer det som betyr mest Etter Zimmerman 1995

6 «Health literacy» - helselitterasitet Folks evne til å finne frem til, forstå og vurdere helseinformasjon å ta tak i problemene i ulike helsesammenhenger å engasjere seg i et livslangt prosjekt for å fremme helsen Kwan et al, sitert i Edwards et al 2012

7 Kulturkompetansebegrepet Innholdet i kulturkompetanse har gjennomgått en utvikling fra en oppfatning om at helsearbeideren må ha kunnskap om de mest karakteristiske trekk ved en viss gruppe mennesker og forholde seg til disse med stor fare for at det utvikles uhensiktsmessige stereotypier, via kultursensitivitet, som handler om å bli oppmerksom på kulturforskjeller og så langt som mulig tilpasse seg disse med fare for en verdinøytral kulturrelativisme som i et helseperspektiv ofte er uhensiktsmessig, til det som i dag gjerne omtales som kulturell ydmykhet.

8 Kulturkompetanse i helsetjenesten omfatter å kunne: forstå betydningen av sosial og kulturell innflytelse på pasienters forestillinger om helse og helserelatert adferd vurdere slike faktorers virkning på ulike nivå i helsetjenesteproduksjonen utvikle behandlingsregimer som tar disse forholdene i betraktning for å sikre en god helsetjeneste til de aktuelle befolkningsgruppene.

9 Kulturell ydmykhet Kulturell ydmykhet vektlegger oppmerksom lytting og åpenhet overfor andre kulturer refleksjon rundt egen praksis og utøvelse av selvkritikk i møte med den andre kompensasjon for makt-ubalansen i lege-pasientforholdet ikke-formynderske samarbeidsrelasjoner med målgruppen.

10 Konsultasjonsetikk Hva karakteriserer en gode samtaler på tvers av kulturelle skillelinjer? Åpenhet overfor det som er ukjent eller fremmed Anerkjennelse av den andres erfaring og sosiale verdi Fleksibilitet i forhold til å ta ansvar for ansvaret

11 Forestillinger om kroppen Det finnes betydelig kulturell variasjon når det gjelder: Foreholdet til den avkledte kroppen Forholdet til kroppen som studieobjekt Forestillinger om sykdom og helse, forklaringsmodeller Forholdet til organtransplantasjon eller blodoverføring Hvordan legemet gis tilbake til naturen, begravelsesritualer

12 Acupuncture chart from the Ming dynasty (c )

13 Ayurveda og tradisjonell kinesisk medisin Begge fokuserer på pasienten fremfor sykdommen Begge søker å bedre helse og livskvalitet gjennom en holistisk tilnærming til behandlingen av ulike sykdommer og symptomer Begge benytter seg av plantemedisin, og omtrent halvparten av de plantene som benyttes, er felles. Filosofien bak klassifisering av pasienter, sykdommer og behandlingsstrategier har mange likhetspunkter. Patwardhan et al 2005

14 Noen fellestrekk Vi danner oss mer eller mindre raffinerte bilder av kroppen Gjennom slike visualiseringer oppnår vi distanse og en følelse av mestring På bakgrunn av bilder og mer eller mindre systematiserte erfaringer utvikler vi modeller for hvordan kroppen fungerer Sykdom handler i stor grad om avvik fra disse modellene

15

16 balanse resiliens selfefficacy renhet H E L S E bevegelse fravær av sykdom sense of coherence velvære

17 Utfordringer i hjelpearbeidet Terskler for hjelpsøking Hva kan jeg søke hjelp for? Hvor er hjelpen å finne? Hvordan kan jeg legge frem problemet og utløse hjelpen? Felles forståelse av Situasjonen Problemet Løsningen

18 Forklaringsmodeller for sykdom Hva sykdommen kalles lokale benevnelser, hvordan sykdommen omtales Hva som har forårsaket sykdommen virus, genetiske forhold, en nærståendes bortgang, familieproblemer, økonomiske problemer, en prøvelse fra Gud, Guds straff, besettelse av djinn osv. Hvordan sykdommen forløper forbigående, kronisk, tilbakevendende Hvilke konsekvenser sykdommen her for pasienten engstelse, tap av arbeid, frykt for å gå ut, depresjon osv. Foretrukket behandling medikamentell behandling, samtaler, fysisk aktivitet, dans osv.

19 Årsaksforklaringer Spirituelle forklaringer Sosiale årsaker (relasjonelle) Klimarelaterte årsaker Atferdsendringer (risikoatferd) Biomedisinske forklaringer (gener, toksiner etc.)

20 En modifisering av pasientens forståelse av egen sykdom er i seg selv en effektiv intervensjon som bedrer så vel mulighetene for å gjennomføre behandlingen som behandlingsresultatene. En må ta rede på forklaringsmodeller for hver enkelt pasient og unngå stereotypier på gruppenivå.

21 LEARN Listen: Lytt til pasientens sykdomserfaringer og oppmuntre pasienten til å diskutere sin oppfatning om årsak til og konsekvenser av sykdommen. Explain: Forklar hvordan du som lege oppfatter sykdommen, hva du vil anbefale av behandling og hva pasienten selv må gjøre for å bli frisk. Det er viktig at informasjonen gis på en måte som pasienten har forutsetninger for å forstå.

22 Acknowledge: Gi anerkjennelse til pasientens synspunkter når det gjelder sykdom og videre behandling. Hvor dere er enige, fremhev dette. Hvor det er uenighet, søk å finne frem til en felles forståelse. Recommend: Anbefal en behandlingsplan som mest mulig er i tråd med pasientens egne oppfatninger. Lytt til eventuelle bekymringer som pasienten måtte ha i forhold til behandlingen og gi støtte til løsninger som vil styrke pasientens medvirkning. Negotiate: Forhandle frem en omforent behandlingsplan. Dette krever en klar forståelse av pasientens perspektiv og evne til å integrere den informasjonen som har kommet frem så langt i konsultasjonen.

23 BATHE: Et mnemoteknisk hjelpemiddel for å belyse den psykososiale konteksten B: Bakgrunn Kan du si litt om din situasjon? Hva er det som foregår i livet ditt akkurat nå? Hva er det som står på spill? A: Affekt Hvordan påvirker dette deg? T: Trøbbel Hva er det ved situasjonen som plager deg mest?

24 BATHE, forts. H: Handling Hvordan klarer du dette? Hvordan holder du ut? E: Empati Det høres ikke lett ut! Det må være veldig vanskelig for deg!

25 ETHNIC A framework for culturally competent clinical practice Explanation Treatment Healers Negotiate Intervention Collaboration Levin, SJ, Like RC, and Gottlieb JE. ETHNIC: A framework for culturally competent clinical practice. In Appendix: Useful clinical interviewing mnemonics. Patient Care 2000; 34(9):

26 Explanation Hvorfor tror du at du ble syk akkurat nå? Hva sier venner, familie og andre om disse symptomene? Kjenner du noen andre som har hatt eller har denne typen problemer? Har du hørt/lest/sett noe om lignende ting på radio/aviser/tv/internett? Hva er du mest bekymret for i forhold til de plagene du har?

27 Treatment Hva har du forsøkt for disse plagene? Er det noe du spiser, drikker eller gjør jevnlig (eller unngår å gjøre) for å holde deg frisk? Hva slags medisiner, kjerringråd eller remedier har du prøvd for disse plagene? Hva slags behandling ønsker du fra meg?

28 Healers Hvem andre har du søkt hjelp fra for disse plagene (sykdommen) Har du søkt råd healere eller alternative behandlere, venner eller andre personer

29 29

30 NAKMI november

31 NAKMI november

32

33 33

34

35 Både selvhjelp og alternativ behandling forekommer hyppig, uansett etnisk tilhørighet. Mange søker hjelp flere steder. Tradisjonelle healeres arbeidsmåter karakteriseres ved at problemer løses uten at det oppstår konflikt, hvilket antas å forklare deres popularitet.

36 Negotiate Hvordan tror du at jeg kan hjelpe deg på beste måte? evt. en måte som du vil være tilfreds med?) ( Forhandle om alternativer som er gjensidig akseptable for deg og pasienten og som ikke strider mot, men inkorporerer pasientens oppfatninger Hva er de viktigste resultatene du ønsker å oppnå etter denne behandlingen?

37 Intervention Dette er hva jeg tenker nå må gjøres Bestem en intervensjon sammen med pasienten. Denne kan inkludere alternative behandlinger, religiøs praksis og healere i tillegg til annen kulturell praksis (for eksempel mat som spises eller unngås ved sykdom)

38 Collaboration Hvordan kan vi best samarbeide om dette? Hvem andre skulle du ønske å invitere inn i dette samarbeidet? Samarbeid med pasient, familiemedlemmer, annet helsepersonell, healere og ressurspersoner i miljøet Se også Kulturformuleringen - Kultur, kontekst og Psykopatologi - Manual for diagnostisk intervju basert på kulturformuleringen fra DSM- IV Sofie Bäärnhielm, Marco Scarpinati Rosso, Laszlo Pattyi, Oversatt og bearbeidet til norsk av Emine Kale og Kirsti Jareg

39 Ø V E L S E

40 Oppsummering En bedre forståelse av pasientens forklaringsmodell vil hjelpe klinikeren til å håndtere divergerende forventninger til behandlingen og vil således forebygge manglende compliance og drop-outs. Årsaksforklaringer predikerer ikke alltid pasientens valg av behandling. Mange søker hjelp flere steder. Så vel selvhjelp og alternativ behandling som psykososiale årsaksforklaringer forekommer hyppig, uansett etnisk tilhørighet

41 Behandleres «disempowerment» Mange opplever stor usikkerhet i møte med personer med annen kulturell bakgrunn De søker kulturkompetanse i form av regelstyrte tilnærminger og tekniske ferdigheter fokus på ulikheter Forskning viser at en slik tilnærming skaper større usikkerhet, mer nøling færre fruktbare samtaler mindre fleksibilitet og kreativitet Svaret ligger i at behandler ser klienten/pasienten som et individ med unik kunnskap, unike egenskaper og ressurser 41

42 De som ble bedre kunne fortelle at de hadde en god venn en familie som støttet dem et nettverk hvori de følte seg akseptert

43 Ulike målgrupper, varierende problemstillinger Pasient- og brukerrettighetsloven Transkulturell konsultasjonsetikk Flerkulturelt folkehelsearbeid Kulturformuleringen LEARN BATH ETHNIC Dialogfora Møteplasser for gjensidig læring

44 Litteratur Aambø, A (1997) Tasteful solutions: Solution-focused work with groups of immigrants Contemporary Family Therapy 19(1):63-79 Bravo, P. (2015) Conceptualizing patient empowerment: a mized methods study BMC Health Services Research 15:252 Doi: /s z Kai, J et al (2007) Professional Uncertainty and Disempowerment Pesponding to Ethnic Diversity in Health Care: A Qualitative Study PLoS Medicine 4 (11);e323: Doi: /journal.pmed Kickbush,I et al (2013) Health literacy -The solid facts WHO, Europe Nutbeam, D. (2008) The evolving concept of health literacy Social Science and Medicine 67: Tervalon, M & Murray-García, J (1998) Cultural humility versus cultural competence: A critical distinction in defining physician training outcomes in multicultural edocation Journal of health care for the poor and underserved 9(2): Werner, A & Malterud, K (2005) «The pain isn t as disabling as it used to be»: How can the patient experience empowerment instead of vulnerability in the consultation Scandinavian Journal of Public Health 33 (Suppl 66): Zimmerman, MA (1995) Psychological empowerment: Issues and Illustrations American Journal of Community Psychology 23(5): LEARN BATHE Stuart, M.R. & Lieberman, J.A. (2002) The Fifteen Minute Hour: Practical Therapeutic Interventions in Primary Care Philadelphia: Saunders Kobylarz, F.A. et al (2002) The ETHNIC(S) Mnemonic: A clinical Tool for Ethno-geriatric Education J Am Geriatr Soc Vol. 50 No. 9, s