Olav Bremnes
Samhandling = Overgangene
Hva er gjort mht reformen i Nord-Trøndelag *ASU / PSU *Tjenesteavtaler *Fagråd, Nettverk, Dialogmøter *Andre samarbeidspartnere *Kommunal akutt døgnbehandling (KAD) *Samhandlingstiltak *Hospiteringsordninger *Veiledningsplikten *Helhetlige pasientforløp / Samhandlingsforløp *Samhandlingssider
Kommuneregioner Nord-Trøndelag
Kulturforskjeller Kommunehelsetjenesten Spesialisthelsetjenesten Planlegging Helseproblemer Behandling Pasient helsepersonell forhold Beslutninger Samarbeid med andre Langsiktig mot resten av livet Gjerne flere parallelt og hele spektret av diagnoser ADL-orientert tilrettelegging, og pasienten deltar mye selv. Lite/langsom endring Kontinuerlig over mange år, personlig og omfattende. Sterk pasientrolle Tas ofte av helsepersonell alene eller av få, og ofte med vekt på pasientpreferanser Med mange, også utenfor helsetjenesten, og tett med evt. pårørende NTNU Kortsiktig tom. utskriving Ett problem, evt. fokus på ett om gangen. Diagnoseorientert og med avansert teknologi. Ofte med store endringer på kort tid Sjelden og oftest bare i korte perioder. Mange involverte samtidig. Svak pasientrolle Tas gjerne i møter med flere og med adheranse først og fremst til faglige retningslinjer I hovedsak med kommunehelsetjenesten, sporadisk kontakt med pårørende
Deltakere med møte og talerett Brukerrepresentant Ansatterepresentanter Kommunenes Sentralforbund Fylkesmannen Ytre Namdal Bindal, Leka, Nærøy, Vikna Indre Namdal Grong, Namsskogan, Lierne, Røyrvik, Høylandet Midtre Namdal Midtre Namdal Samkommune: Fosnes, Namsos, Overhalla, Namdalseid, + Flatanger, Osen, Politisk samarbeidsutvalg (PSU) Administrativt samarbeidsutvalg (ASU) Helse Nord- Trøndelag Arbeidsutvalg (AU) Værnesregionen Meråker, Stjørdal, Sebu, Tydal, Malvik Innherred Samkommune Levanger, Frosta, Verdal Inn-Trøndelag Steinkjer, Verran, Inderøy, Snåsa Leksvik * Samarbeidsstrukturer i Nord-Trøndelag
2. Pasienter med behov for koordinerte tjenester 3. og 5. Innleggelse og utskrivning 1. Avklaring av ansvarsområder 4. Kommunalt døgnbasert øhjelpstilbud 12. Kvalitet og pasientsikkerhet Samarbeidsavtalen Helhetlig pasientforløp / samhandlingsforløp 6. Kunnskapsoverføring og informasjonsutveksling 11. Akuttmedisinsk kjede / Beredskap 7. Forskning og fagutvikling 10. Forebygging 9. IKT 8. Jordmortjenester = fagråd * Samarbeidsavtaler helhetlige pasientforløp
Koordinering av kommunale tjenester - systemnivå Brukerorganisasjon, pasientombud, fylkesmannen, NPE Spesialishelsetjenesten Fastlege/ legevakt/ tilsynslege Kommunal akuttplass / avlastning Helsestasjon Opptrening Rehabilitering Skole / arbeid / PPT/ aktivitetstilbud Tilrettelagte tilbud Bruker/ Pasient Koordinerende enhet Fysio- / Ergoterapi Frisklivssentraler Læring og mestring Pårørende Hjemmesykepleie NAV Arbeid, aktivitetstiltak, bolig, øk. støtteordninger Botilbud Brukerstyrt personlig assistent (BPA) Kommunal rus og psykisk helsetjeneste Hjemmehjelp Støttekontakt Apotek (multidose/ e-resept)
Koordinering av kommunale tjenester på individnivå Brukerorganisasjon, pasientombud, fylkesmannen, NPE Fastlege/ legevakt/ tilsynslege Kommunal akuttplass / avlastning Helsestasjon Opptrening Rehabilitering Frisklivssentral Kommunepsykolog Pårørende Ansvarsgruppe Skole / arbeid / PPT/ aktivitetstilbud Tilrettelagte tilbud Bruker/ Pasient Koordinator (individnivå) Individuell plan Fysioterapi Ergoterapi Kriseplan / Selvhjelpsplan Hjemmesykepleie NAV Arbeid, aktivitetstiltak, bolig, øk. støtteordninger Botilbud Brukerstyrt personlig assistent (BPA) Kommunal rus og psykisk helsetjeneste Hjemmehjelp Støttekontakt Apotek (multidose/ e-resept)
Rehabilitering Habilitering Barn / voksne Kirurgi HNT Koordinerende enhet Medisin Psykiatri Rus
Samhandlingssidene i Nord-Trøndelag: http://www.hnt.no/no/fagfolk/samhandling/101001/