Tuberkulose i dag: Hva skal sykehjems-/fastlegen være obs på? Smittevernkonferansen 03.11.15 Tore Stenstad, seksjonsleder infeksjon - hematologi
Disposisjon Sykdomsutvikling Kliniske bilder Indikasjon for screening Screeningundersøkelser Latent tuberkulose Diagnostiske utfordringer Henvisning til spesialishelsetjenesten Behandling av LTB
Nyttig bakgrunnskunnskap Hvordan finner vi TB pasientene? 62% ved symptomer 25% ved screening av innvandrere 9% ved smitteoppsporing Hva betyr dette for klinisk praksis? Kjennskap til symptomer og kliniske bilder Kjennskap til indikasjon og verktøy for screening
Sykdomsutvikling Luftsmitte Inhalasjon av dråpekjerner med tuberkelbasiller Relativt lav smittsomhet Smittsomhet avhengig av eksponeringstid og konsentrasjon av basiller i lufta Deponering i alveoler Rask eliminasjon av basillene Subklinisk infeksjon Progredierende infeksjon Postprimær infeksjon
Patogenese og forløp Patogenese Opptak i makrofager Vandring til lokal lymfeknute Lokal spredning granulomatøs inflammasjon Hematogen spredning Naturlig forløp 50% dør innen 5 år (ubehandlet lunge TB) 25% spontan helbredelse 25% utvikler kronisk, infeksiøs TB
Organaffeksjon - fordeling disseminert CNS for øvrig lymfeknuter peritoneum meninger urogenital ben/ledd annet organ lunge columna pleura hilusglandler
Kliniske manifestasjoner Avhengig av immunstatus og hvilke organer som er involvert Lunge TB utgjør 85% Fortetning (apicalt) i overlappene Klassiske symptomer Langvarig hoste Purulent ekspektorat Feber, vekttap, nedsatt AT Nattesvette Sjeldnere symptomer Brystsmerte Dyspnoe Hemoptyse
Kliniske manifestasjoner forts. lymfadenitt Bein - columna Kutan affeksjon Potts sykdom meningitt
Kliniske manifestasjoner forts. ovarium tarm Okulær affeksjon binyrer
TB som differensialdiagnose Tenk på TB når du står overfor: B-symptomer hos personer i risikogruppe Glandelsvulst - stille lymfadenitt Tumor colli Uforklarlig forhøyet SR Vedvarende ryggsmerter hos person i risikogruppe Gjentatt steril pyuri Når du har tenkt TB Henvis til røntgen thorax Rekvirer TST eller IGRA-test Sjekk ut hivstatus
Latent TB - definisjon En tilstand med mykobakterie-spesifikk T-celle-respons uten kliniske holdepunkter for tuberkulose Ulike teorier Latent TB finnes ikke all infeksjon er reinfeksjon Endogen reinfeksjon som gradvis avtar Kontrollert infeksjon med ikke-replikerende bakterier (dormant form) I praksis betyr dette en positiv IGRA- eller tuberkulintest og hvor tuberkulose er utelukket med rimelig grad av sikkerhet hos personer og som tidligere ikke har vært adekvat behandlet for tuberkulose. 12
Mål for identifikasjon og behandling Identifikasjon finne dem som skal ha profylaktisk behandling Kun individer med høy risiko for progresjon til aktiv TB Behandling Individnivå Redusere risiko for å utvikle aktiv tuberkulose senere Redusere risiko for alvorlig sykdom og sekvele Må veies opp mot risiko for bivirkninger Folkehelse Redusere befolkningens risiko for smitte Anbefalt i kontrollprogrammer hvor alle med aktiv sykdom får behandling 13
Påvisning av latent TB Bakteppe Bare 10% av smittede utvikler sykdom Målsetning Kartlegge hvem som kan få reaktivert TB eller har levende tuberkelbasiller i kroppen Gullstandard mangler Ingen fasit som testene kan måles mot To testtyper Tuberkulintest (TST) Mantoux (PPD), Pirquet, Heaf IGRA tester 14
Systematisk testing Bør tilbys Pliktige etter forskriften Hiv-positive Før oppstart med TNFα-hemmere Høydose steroidbehandling Dialysepasienter Før organ/bm transplantasjon Silikosepasienter Bør vurderes hos Innsatte i fengsel Personer uten fast bopel Rusmisbrukere
Tuberkulintesting Tuberkulin Blanding av protein- og karbohydratantigener Noe ulik sammensetning i Mantoux vs. Pirquet Ulik applikasjon ikke direkte sammenlignbar Sensitivitet Ved aktiv TB 71-77% Spesifisitet Ved HIV og aktiv TB 31% Undersøkt i lavendemiske populasjoner 59% (BCG +) - 97% (BCG -) Falsk positive BCG liten effekt ved småbarnsvaksinasjon Kryssreaksjon med atypiske mykobakterier Boostereffekt ved gjentatt testing 16
Tuberkulintesting forts. Falsk negative Alvorlig tuberkulose Virusinfeksjoner Høy alder Svekket immunitet Graviditet Tolkning avhengig av risikovurdering Ikke ta testen uten klar problemstilling og risikovurdering Høye verdier (Mantoux >15mm) klart relatert til utvikling av tuberkulose, store studier, lang oppfølgingstid Mantoux cut-off verdier Høyrisiko 6 mm Middels risiko 10 mm Lav risiko 15 mm 17
IGRA tester Interferon-gamma Release Assays Immunologisk test av blodprøve (fullblod) Stimulering med spesifikke mykobakterie-antigener Måling av INFγ produksjon 2 ulike typer QuantiFERON TB-GOLD (QFT) Enklest å standardisere Billigere Sensitivitet 75% T-SPOT-TB Mer sensitiv hos barn og immunsvekkede (88%) Færre inkonklusive resultater Litt mindre sensitiv enn QFT (92%) 18
IGRA-tester forts. Fordeler med IGRA vs. TST Ulemper Mer spesifikk (98% vs 66%) Fanger ikke opp BCG vaksinasjon Kryssreagerer ikke med atypiske mykobakterier (Unntak: M. Marinum, M, Szulgaii, M. Kansasii ++?) Muligens noe høyere sensitivitet Kun ett besøk nødvendig Svarer bedre til smitterisiko ved smitteoppsporing Likeverdig ved aktiv TB og HIV koinfeksjon Skiller ikke mellom aktiv og latent TB Kan ikke brukes som behandlingskontroll Samtidig IGRA+ og TST+ øker risiko for sykdomsutvikling Høsten 2014: Sekvensiell TST+IGRA likestilt med IGRA test alene
Omsatt til praktisk anbefaling
Risikovurdering Reell latent tuberkulose? Vurdere tidligere mulighet for smitteoverføring Kartlegge tidligere aktiv tuberkulose Behandling omfang - varighet Smittetidspunkt gamle tuberkulintestresultater Kartlegge personavhengige risikofaktorer alder, sykdommer, medisiner Særskilte risikofaktorer Smittetidspunkt < 2 år tidligere Hiv og annen alvorlig immunsuppresjon Tidligere ubehandlet TB og/eller røntgenforandringer Flyktninger og asylsøkere økt risiko selv uten andre faktorer
Risikostratifisering 22
Behandlingsindikasjon 3 kategorier basert på risiko-score Behandling administreres Poengsum 4 Gi forebyggende behandling med mindre det er tungtveiende grunner til ikke å behandle Dersom behandling ikke gis, følges pas. i 3 år Behandling vurderes i lys av bivirkningsrisiko Poengsum 2 3 Vurder forebyggende behandling, men overvei nøye risiko for bivirkninger Behandling ikke indisert Poengsum 0 1 Ingen behandling ved latent TB 23
Behandling av LTB i 2013 Totalt 759 behandlede
Hvem skal henvises? Mistanke om tuberkuløs sykdom Uavhengig av BCG-status og screeningresultat Ø-hjelp v/mistanke om PTB og TB hos barn Prioritet innen 2 uker hos andre Mistenkt latent TB hos barn <16 år Obs. x-pulmonal TB Mistenkt latent TB hos voksne Alder <35 år Alder >35 år + risikofaktorer (hiv, TX, hemodialyse, silikose, TNFα-hemmer, steroider, undervekt, diabetes, rusmisbruk) Personer med risikoscore < 2 poeng henvises ikke Tuberkuloseveilederen flytskjemaer for ulike grupper
Henvisningsskjema til spes.helsetj.
Utredning IGRA Røntgen thorax Klinisk undersøkelse Obs glandelsvulst og tegn til x-pulmonal TB Vekt Blodprøver SR, CRP, hematologisk status, lever-/nyreprøver Evt. urinprøve til mikroskopi/stix Utelukke aktiv tuberkulose Ekspektorat, helst indusert sputum Evt bronchoskopi med BAL Evt CT (m/kontrast for mediastinum og glandler, HRCT for løse infiltrater) 27
Latent TB ved hiv 5-10% livstidsrisiko for post-primær TB hos HIV negative 8% årlig risiko hos HIV positive Faktorer som øker risiko for reaktivering Anemi Lav kroppsmasse-indeks Høye HIV RNA verdier Lave CD4-tall Men >50% av HIV+ med ptb har CD4 > 200 Høyere CD4-verdier utelukker ikke TB! 28
Behandling med TNFα-hemmer Blokkering av TNFα gir økt risiko for tuberkulose Før oppstart av TNFα-hemmere Utfordringer Gjennomføres alltid screening mtp latent og aktiv TB Ved latent TB, tilbys pasienten behandling Aktiv TB bør være ferdigbehandlet Lite erfaring med TB hos revmatologer, gastroenterologer og hudleger Immunsuppresjon kan gi falsk negativ TST og QFT Pasienten holder tilbake informasjon om tidligere TB Uspesifikke symptomer forveksles med oppbluss av grunnsykdommen Ekstrapulmonal TB vanligere ved immunsuppresjon 29
Praktisk gjennomføring og behandling Er pasienten interessert? Motivasjon? Informasjonen forstått? Behandlingsplan og helst oppstartmøte Er DOT hensiktsmessig? (Ikke obligat) Dosett? Bistand fra hjemmetjenesten? Blodprøver etter 2 og 6 uker Evt. klinisk kontroll Behandling Kortere behandlingstid bedre compliance 1.valg 3RH (rifampicin+isoniazid i 3 måneder) 2.valg 6H (isoniazid i 6 måneder) Begge regimer gir ca 70% reduksjon av tuberkulose ved 5 års oppfølging Rifapentine ukentlig behandling i 12 uker 30
Oppsummering Forebygging av TB-spredning må gjøres ved å behandle syke og personer med latent TB og risiko for aktivering Latent tuberkulose påvises ved tuberkulin- eller IGRA test Behandlingsindikasjon basert på standardisert vurdering av risiko for utvikling av aktiv TB Screening før TNFα-blokkade Ha TB i bakhodet som mulig differensialdiagnose 31
32