Tuberkulose Epidemiologi og håndtering Tore Stenstad, smittevernlege Smittevernkonferanse Vestfold 12.11.13
Tuberkulose - bakgrunn Infeksjon forårsaket hovedsakelig av Mycobacterium tuberculosis Gammel sykdom minst 4000 år Kvegsykdom overgang jordbrukssamfunn En av de store serial killers i historien Sykdom Dødsfall Tidsepoke Tuberkulose 1.000.000.000 18. - 20. århundre Kopper 300.000.000 Som over Malaria 200.000.000 Som over Pest (Svartedauden) 75.000.000 14.-18. århundre Influensa (Spanskesyken) 50.000.000 1918-1919 Kolera (India) 38.000.000 19.Århundre AIDS 25.000.000 1981 d.d.
Sosialmedisinsk modellsykdom Fattigdom, underernæring Trangboddhet Svak hygienestandard Nådde sin topp i Norge på 1800-tallet Avtagende insidens etter krigen
Sykdomsutvikling Luftsmitte Inhalasjon av dråpekjerner med tuberkelbasiller Relativt lav smittsomhet Smittsomhet avhengig av eksponeringstid og konsentrasjon av basiller i lufta Deponering i alveoler Patogenese Rask eliminasjon av basillene Subklinisk infeksjon Progredierende infeksjon Postprimær infeksjon Opptak i makrofager Vandring til lokal lymfeknute Lokal spredning granulomatøs inflammasjon Hematogen spredning
Epidemiologiske momenter Antall tuberkulosetilfeller i verden i 2010 >1.000.000 100.000-1.000.000 50.000-100.000 10.000-50.000 <10.000 TOPP 5 India: 2.300.000 Kina: 1.000.000 Sør-Afrika: 490.000 Indonesia: 450.000 Pakistan: 400.000
Epidemiologiske momenter forts. Insidensrater per 100.000 >300 tilfeller 100-300 tilfeller 50-100 tilfeller 25-50 tilfeller Under 25 tilfeller TOPP 5 Swaziland: 1.287 Sør-Afrika: 981 Sierra Leone: 682 Lesotho: 633 Zimbabwe: 633
Tuberkulose i Norge Insidenstall: 300-350 per år Insidensrate: 6 Norskfødte insidensrate: 1 Utenlandsfødte insidensrate: 60
Organaffeksjon fordeling disseminert lymfeknuter CNS for øvrig peritoneum meninger annet organ urogenital lunge ben/ledd columna pleura hilusglandler
Tuberkulosekontroll - juridiske momenter Forskrift om tuberkulose Hjemlet i Smittevernloven Eneste sykdomsspesifikke forskrift hjemlet i loven Kommunene har primæransvar for gjennomføring av TB kontroll ( 7.1) Pålagt å ha TB kontrollprogram Spesialisthelsetjenesten har ansvar for gjennomføring av tuberkulosekontrollprogrammet for regionalt HF å vurdere henvisninger fra primærhelsetjenesten å tilby og å betale for IGRA-tester BCG-vaksine på fødeavdeling av visse nyfødte Tuberkulosekoodinator Bindeledd mellom 1. og 2. linje
Screeningundersøkelse Plikt til TB undersøkelse (forskriftens 3-1) personer fra land med høy forekomst av tuberkulose som skal være >3 måneder i Norge flyktninger og asylsøkere Ved opphold >3 måneder i land med høy forekomst av tuberkulose, og som skal jobbe med barn, pleietrengende eller syke alle som har vært utsatt for TB smitte Hvordan finner vi TB pasientene? 25% ved screening av innvandrere 9% ved smitteoppsporing 62% ved symptomer
Screeningundersøkelse forts. Mantoux test Billig Omstendelig Lite sensitiv ved immunsvikt Røntgen thorax IGRA test Quantiferon TB gold T-spot TB
Definitiv diagnostikk Direkte mikroskopi BAL eller indusert sputum Syrefaste staver i Ziehl-Neelsen preparat Auraminfaring Lav sensitivitet 50% (immunkomp.) Dyrkning Gullstandard - sensitiv Tidkrevende Resistensbestemmelse omstendelig Genteknologiske metoder PCR - hurtig Variabel sensitivitet (35-80%) Validert for luftveissekret
Forebygging og smittevern Smitteoppsporing Pliktig iht. Smittevernlovens 3 Strukturert prosess flytskjemaer i TB veilederen Kommuneoverlegen i indekspasientens hjemkommune BCG vaksinasjon Del av norsk vaksinasjonsprogram 1947-2008 Beskyttende effekt (75-80%) Fjernet i de fleste lavprevalensland Gis til risikogrupper Nye vaksiner Tilgjengelig tidligst i 2018
Smitteoppsporingsprosessen
Tuberkulose og HIV Spredning av TB epidemien nært relatert til HIV Tuberkulose viktigste opportunist-infeksjon hos HIV+ TB insidens > 8 ganger høyere hos HIV+ Fallende koinfeksjonsrate senere år Øket tilgang til ART fallende TB insidens Hos 12% av alle TB tilfeller på verdensbasis Opptil 80% i visse afrikanske land Forekomst av HIV ved tuberkulose
Behandling Undertrykksisolasjon ved lungetuberkulose 2 uker og inntil avtagende AFB og klinisk respons Lenger ved mistenkt multiresistens DOTS Primærmidler INH, RMP, PZA, EMB, SM Isoniazid + rifampicin + pyrazinamid (Rifater ): 2 måneder Isoniazid + rifampicin (Rifinah ): 4 måneder. Etambutol ved mistanke om resistens (innvandrere fra U-land, Russland, ex-sovjet-stater), HIV koinfeksjon, tidl. beh. Pyridoksin forebygger nevropati Spesialmidler Ved multiresistens Ved allergi/intoleranse Rifabutin, amikacin, kanamycin, capreomycin, levofloxacin, moxifloxacin, linezolid, prothionamide, cycloserine, PAS
Multiresistent tuberkulose Stor global utfordring Definisjoner MDR-TB: resistens mot isoniazid og rifampicin XDR-TB: MDR + resistens mot 1 kinolon + 1 injiserbart middel XXDR-TB: XDR + resistens mot pyrazinamid, etambutol, injiserbare midler (aminoglykosider og capreomycin) Behandling i regional enhet Kirurgi kan være aktuelt Dårligere prognose Kurasjon 60-80% Norge: 62% (60 pasienter meldt 1978 2008) HIV koinfeksjon: 30-65%
Epidemiologisk resistenskart Land med høy MDR-TB prevalens (27 land med 85% av nye tilfeller) Land med minst ett påvist tilfelle av XDR-TB
Behandlingsresultat 2005-2008 (n=1184) Perioden 2005-2008 (n=1184)
Kasuistikk Bakgrunn Aktuelt Norsk mann, 57 år, separert fra thaikvinne, 2 døtre på 4 og 6 år. Uføretrygdet Nordsjø-arbeider 08. Lang røykekarriere. Kroniske ryggsmerter, alkoholoverforbruk, pancreatitt 00 og 08. Diabetes mellitus type II, øsofagitt, ulcus ventriculi 06. Operert for pancreastumor 09 uten påvist malignitet, komplisert med postoperativ abscess. Vekttap 2 kg/3 mndr (23 kg/2 år), endret avføringsmønster. Svimmelhet. Kronisk hoste. Nattesvette siste 2 mndr. Hb 11,8 SR 29 CRP 12. Koloskopi inkonklusiv. ØNH-utredning: polypp på stemmebåndet. Henvises CT thorax, abdomen, bekken
Kasuistikk forts. Utredning og funn Behandling CT thorax, abdomen, bekken: tumorsuspekt fortetning venstre overlapp. Små leverlesjoner av uviss genese. Kroniske pancreatittforandringer. Henvist fra fastlege 07.01.13 med spørsmål om lungekreft. Bronkoskopi planlagt, men avlyst. CT veiledet lungebiopsi utført 24.01. Histopatologi: nekrotiserende granulomatøs betennelse. Ingen syrefaste staver. M.tuberculosis kompleks PCR (direkte): positiv 30.01. Innlagt 31.01. Oppstart med kvadruppelbehandling (H+R+Z+E). Luftsmitteisolasjon 2 uker.
Kasuistikk forts. Videre forløp Rifampicinresistens PCR negativ. Dyrkning positiv. Fullt følsom stamme. Molekylærepidemiologisk karakterisert. DOT-møte før hjemreise. Behandlingsplan. Oppfølging ved lungemedisinsk poliklinikk. Behandling avsluttet 22.08. Røntgen thorax viser en avgrenset restfortetning ve.lunge. Smitteoppsporing I regi av kommuneoverlege Bistand fra tuberkulosekoordinator Begge døtrene behandlet for tuberkulose noe senere
Oppsummering Globalt et stort helseproblem Nært korrelert til fattigdom og HIV epidemien Kommunene har ansvar for gjennomføring av tuberkulosekontroll og smitteoppsporing Behandling skjer i regi av spesialisthelsetjenesten Luftsmitteisolasjon i 2 uker ved lungetuberkulose Behandling i 2 måneder med 3-4 midler + Behandling i 4 måneder med 2 midler Behandling av MDR-TB skjer på regionalt nivå