Forebygging og kontroll av tuberkulose

Transkript

1 smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose En veileder Nasjonalt folkehelseinstitutt I samarbeid med Nasjonalt tuberkuloseutvalg November 2002

2 Smittevern 7 Nasjonalt folkehelseinstitutt Tittel: Forebygging og kontroll av tuberkulose En veileder Utgiver: Nasjonalt folkehelseinstitutt Pb 4404 Nydalen 0403 Oslo Telefon: Telefaks: E-post: [email protected] Omslagsfoto: Edvard Munch Det syke barn 1886 Litografi: Munch-museet Kunstverk: Munch-museet/Munch-Ellingsen gruppen/bono) 2002 Foto: Munch-museet (Andersen/de Jong) Layout: Per Kristian Svendsen/Grete Søimer Trykk: Nordberg Aksidenstrykkeri AS Opplag: 10 ooo ISSN ISBN Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet

3 Forord Denne veilederen utdyper innholdet i den nye forskriften om tuberkulosekontroll som trer i kraft 1. januar Veilederen erstatter derved «Kontroll av tuberkulose Håndbok for kommunehelsetjenesten» som kom samtidig med den forrige forskriften om tuberkulosekontroll i De siste årene har insidensen av tuberkulose økt på verdensbasis og resistens mot behandlingen er blitt et alvorlig problem. I Norge har det lenge vært en nedgang i antall nye tilfeller av tuberkulose, men nå er nedgangen stoppet opp. I 1998 utarbeidet et utvalg oppnevnt av Sosial- og helsedepartementet utredningen «Utryddelse av tuberkulose? Strategi for framtidig tuberkulosekontroll» (NOU 1998:3). Med utgangspunkt i utvalgets anbefalinger har Sosialog helsedepartementet fra 2000 arbeidet med ny forskrift om tuberkulosekontroll i en gruppe med medlemmer også fra de daværende etatene Statens helseundersøkelser, Statens helsetilsyn og Statens institutt for folkehelse. Tidlig i 2001 ba departementet Statens helseundersøkelser utarbeide utkast til en veileder om tuberkulosekontroll. Fagmiljøet ved Tuberkuloseutvalget i Norsk forening for lungemedisin ble invitert til å være aktiv deltager i denne prosessen. Arbeidet ble i 2002 videreført i Nasjonalt folkehelseinstitutt etter omorganiseringen av den statlige helseforvaltningen. Arbeidet har vært ledet av Einar Heldal. Resultatet er denne veilederen. Den er beregnet som en oppslagsbok for alle deler av helsevesenet som er involvert i forebygging og kontroll av tuberkulose, både i kommunehelsetjenesten og i spesialisthelsetjenesten. Den inneholder derfor ikke bare informasjon om hva som skal gjøres, men også forklaring av hvorfor. Det finnes en del gjentagelser i teksten, siden kapitlene kan leses uavhengig av hverandre. Veilederen er en del av serien «Smittevern» som redigeres av Preben Aavitsland. Forslag til forbedringer er velkomne! Vi takker alle bidragsytere for innsatsen. Nasjonalt folkehelseinstitutt, november 2002 Geir Stene Larsen direktør Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet 3

4 Innhold 1 INNLEDNING Hvorfor egen forskrift og veileder om tuberkulosekontroll? Hvordan bekjempe tuberkulose? Hva er nytt i forskrift og veileder? Hvordan ble veilederen utarbeidet? ANSVAR OG MELDINGSSYSTEM Ansvaret for tuberkulosearbeidet Tuberkulosekoordinator Meldingssystemet for tuberkulose TUBERKULOSESITUASJONEN GLOBALT OG I NORGE Insidens Resistens Resultat av behandling TUBERKULOSE OG DENS SMITTEMÅTER Risiko for at eksponering fører til smitte Hva skjer etter smitte Faktorer som påvirker risikoen for utvikling fra tuberkuløs smitte til tuberkuløs sykdom GRUPPER MED PLIKT TIL TUBERKULOSEUNDERSØKELSE Personer fra land med høy forekomst av tuberkulose Helsepersonell og lærere som i minst tre måneder har oppholdt seg i land med høy forekomst av tuberkulose Andre personer som kan ha blitt smittet eller har vært i risiko for å ha blitt smittet med tuberkulose GRUPPER MED ØKT RISIKO FOR SMITTESPREDNING Tuberkulosekontroll i fengsler Kontroll og behandling av tuberkulose hos rusmisbrukere Undersøkelse av arbeidstakere på skip og i petroleumsvirksomhet Undersøkelse av Forsvarets personell SMITTEVERNTILTAK Smitteoppsporing Smitteverntiltak i institusjoner Skjermbildeundersøkelse og beredskap for tuberkuloseundersøkelser Forebyggende behandling av tuberkuløs smitte hos voksne BCG-vaksinasjon Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet

5 8 DIAGNOSTIKK Klinisk tuberkulose: symptomer, røntgenfunn og utredningsrutiner Mikrobiologisk diagnostikk Tuberkulinprøving BEHANDLING Medikamentell behandling Organisering av behandlingen Klinisk oppfølging under og etter behandling SPESIELLE SITUASJONER Barn og tuberkulose Multiresistent tuberkulose Behandling og forebygging av tuberkulose hos hivsmittede ATYPISKE MYKOBAKTERIER Definisjoner Kliniske manifestasjoner og diagnostikk Behandling APPENDIKS 1: OVERSIKT OVER ANTITUBERKULØSE MEDIKAMENTER APPENDIKS 2: FORSKRIFT OG MERKNADER ANBEFALT LITTERATUR REFERANSELISTE STIKKORDREGISTER Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet 5

6 Kap 1 Innledning 1.1 Hvorfor egen forskrift og veileder om tuberkulosekontroll? Forskrift om tuberkulosekontroll er den eneste sykdomsspesifikke forskriften med hjemmel i smittevernloven (1). Dette er nødvendig fordi et effektivt smittevern mot tuberkulose innebærer flere vidtrekkende tiltak som må reguleres særskilt. I tillegg har tuberkulose følgende viktige særtrekk: Nedgangen i insidens av tuberkulose i Norge har stanset opp. Det skjer en kraftig økning i insidens og resistens i våre nærområder og globalt, samtidig med økt reisevirksomhet og migrasjon (se kap. 3). Definisjoner: Insidens: hyppighet. Antall tilfeller meldt i løpet av en definert periode, ved tuberkulose vanligvis i løpet av ett år og vanligvis per innbyggere. Prevalens: forekomst. Antall tilfeller på et gitt tidspunkt, vanligvis ved begynnelsen av året, og ved tuberkulose vanligvis per innbyggere. Siden tuberkulosebehandling vanligvis varer seks måneder, vil insidensen være om lag to ganger prevalensen. Globalt sett øker også forekomsten av hivinfeksjoner, noe som fører til flere tuberkulosetilfeller. Antallet intravenøse stoffmisbrukere i Norge har økt kraftig de siste årene, og dette er en spesiell risikogruppe både for hivinfeksjon og tuberkulose. Tuberkulose krever langvarig behandling, fra 6 til 24 måneder. Dette stiller store krav til samarbeid mellom pasient, sykehus/spesialist og kommunehelsetjenesten. En økende andel av tuberkulosepasientene er født utenfor Norge. Dette stiller spesielle krav til kommunikasjon mellom pasient og helsetjeneste. Ved tuberkulose er feil eller ufullstendig behandling verre enn ingen behandling. Det kan føre til resistensutvikling med store konsekvenser for pasient og omgivelser. I dag skjer det mange feil og forsinkelser i diagnostikk, behandling og smitteoppsporing. Her er det stort rom for forbedringer. Selv om det totale antall tuberkulosepasienter i Norge er lavt, skaper dette mye ekstraarbeid og problemer for pasient og helsevesen. Den store smittefrykten som rår både i befolkningen og blant helsepersonell, må møtes med økt kunnskap og klare råd om hvordan et effektivt smittevern mot tuberkuloseskal drives. 1.2 Hvordan bekjempe tuberkulose? Tuberkulosen skyldes tuberkelbasillen, Mycobacterium tuberculosis (forkortes M. tuberculosis), som spres ved luftbåren smitte fra en pasient med smitteførende lungetuberkulose til nærkontakter. Tuberkulosekontrollen har som viktigste formål å forhindre smitteoverføring, først og fremst gjennom tidlig diagnostikk og effektiv behandling av pasienter med smitteførende tuberkulose, uten at resistente bakteriestammer dannes. Verdens helseorganisasjon (WHO) (2) og Den internasjonale tuberkulose- og lungesykdomsunionen (IUATLD) (3) har i løpet av og 1990-tallet vist at tuberkulose effektivt kan bekjempes gjennom en strategi som består av fem komponenter. I denne veilederen kan komponentene gjenfinnes som følger: Myndighetenes prioritering av tuberkulosebekjempelse (se kap. 2.1 og 2.2). Diagnostikk basert på mikroskopi av oppspytt. Dette identifiserer raskt de mest smitteførende pasientene (se kap. 4, 8.1 og 8.2). Behandling under direkte observasjon. Dette sikrer helbredelse uten å skape resistente stammer (se kap. 9.1, 9.2 og 9.3). Rapporteringssystem som tillater kontinuerlig evaluering av arbeidet (se kap. 2.3). Regelmessige forsyninger av medikamenter, noe som ikke har vært et problem i Norge. Andre viktige elementer i tuberkulosekontrollen i Norge er: Smitteoppsporing for å finne personer som er blitt smittet av en kjent smitteførende tuberkulosepasient eller for å finne smittekilder (se kap. 7.1). Smitteverntiltak i helseinstitusjoner for å forhindre smitte av personale og medpasienter (se kap. 7.2). Forebyggende behandling av allerede smittede person- 6 Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet

7 er slik at de ikke utvikler tuberkuløs sykdom. Dette er mest aktuelt ved smitteoppsporing og ved undersøkelse av personer fra land med høy forekomst av tuberkulose ved ankomst til Norge (se kap. 7.4). Skjermbildeundersøkelse (se kap. 7.3). BCG-vaksinasjon (se kap. 7.5). For å kunne gjennomføre disse tiltakene fastsetter forskrift om tuberkulosekontroll at visse grupper med økt risiko har plikt til å gjennomgå tuberkuloseundersøkelse: Personer fra land med høy forekomst av tuberkulose ved ankomst til Norge (se kap. 5.1). Helsepersonell og lærere som har oppholdt seg i land med høy forekomst av tuberkulose (se kap. 5.2). Andre personer som kan ha blitt smittet eller har vært i risiko for å bli smittet med tuberkulose (se kap. 5.3). I tillegg er det viktig å sikre tilbud om undersøkelse av visse andre grupper som fengselsinnsatte (se kap. 6.1), rusmisbrukere (se kap. 6.2), arbeidstakere på skip og i petroleumsvirksomhet (se kap. 6.3) og blant Forsvarets personell (se kap. 6.4). Veilederen har også egne kapitler om tuberkulinprøven som påviser tuberkuløs smitte, men som kan være vanskelig å tolke (se kap. 8.3), videre om tuberkulose hos barn (se kap. 10.1), multiresistent tuberkulose (se kap. 10.2), tuberkulose hos hivsmittede (se kap. 10.3) og atypiske mykobakterier (se kap. 11) som er et differensialdiagnostisk problem. Definisjoner (jf. forskrift om tuberkulosekontroll 1-2): Tuberkulosekontroll: Virksomhet som omfatter tuberkuloseundersøkelser, behandling, oppfølging og overvåking av tuberkulose, samt informasjon som skal forebygge forekomsten og motvirke utbredelsen av tuberkulose. Tuberkuloseundersøkelse: Medisinsk undersøkelse med faglige anerkjente metoder for å avgjøre om en person har tuberkulose, eller for å følge utviklingen av tuberkuløs sykdom hos denne. Direkte observert behandling: Behandlingsopplegg som går ut på at helsepersonell observerer pasientens inntak av alle doser av tuberkulosemedikamenter. 1.3 Hva er nytt i forskrift og veileder? I forskrift og veileder om tuberkulosekontroll foreslås en mer målrettet og forenklet tuberkulosekontroll enn den som ble gjennomført etter den forrige forskriften fra 1996 (4). Det legges vekt på at den beste forebygging av tuberkulose ligger i tidlig diagnostisering og forsvarlig behandling av pasientene, og at en standardisering av behandlingsopplegget er viktig. Dette innebærer at: den obligatoriske tuberkuloseundersøkelsen av asylsøkere, flyktninger og utlendinger fra land med høy forekomst av tuberkulose, som skal oppholde seg i Norge i mer enn tre måneder, intensiveres og videreføres (jf. forskrift om tuberkulosekontroll 3-1 nr.1), den rutinemessige tuberkuloseundersøkelsen av yrkesgrupper som lærere, personer knyttet til barneomsorg, helsepersonell, sjøfolk og militært personell oppheves. Det innføres derimot obligatorisk tuberkuloseundersøkelse av personer som har oppholdt seg i land med høy forekomst av tuberkulose i minst tre måneder og som skal tiltre eller gjeninntre i stilling i helse- og sosialtjenesten, i lærerstillinger eller i andre stillinger knyttet til barneomsorg (jf. forskrift om tuberkulosekontroll 3-1 nr.2), det innføres obligatorisk tuberkuloseundersøkelse av andre personer som det er medisinsk mistanke om er eller har vært i risiko for å bli smittet (jf. forskrift om tuberkulosekontroll 3-1 nr.3), direkte observert behandling innføres som prinsipp for tuberkulosebehandlingen (jf. forskrift om tuberkulosekontroll 3-3), det regionale leddet styrkes ved at hvert regionalt helseforetak skal utpeke tuberkulosekoordinatorer som skal sørge for at tuberkulosekontrollen fungerer i alle ledd (jf. forskrift om tuberkulosekontroll 4-4), alle kommuner og regionale helseforetak skal også ha et tuberkulosekontrollprogram som skal utgjøre en del av deres smittevernplaner (jf. forskrift om tuberkulosekontroll 4-2 og 4-3), BCG-vaksinasjon av skolebarn i årsalder anbefales fortsatt. Vaksinasjonen er frivillig og basert på faglige råd. Tuberkulosekontrollprogrammene skal blant annet inneholde tilbud om vaksinasjon mot tuberkulose, og veilederen anbefaler økt bruk av forebyggende behandling til personer som er smittet, slik at de ikke utvikler sykdom. Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet 7

8 1.4 Hvordan ble veilederen utarbeidet? Tidlig i 2001 ba Sosial- og helsedepartementet Statens helseundersøkelser om å utarbeide utkast til en ny veileder om tuberkulosekontroll. Statens helseundersøkelser inviterte fagmiljøet ved Nasjonalt tuberkuloseutvalg til å delta aktivt i denne prosessen. Tuberkuloseutvalget er knyttet til Norsk forening for lungemedisin og har også infeksjonsmedisiner, kommunelege, helsesøster og pediater blant sine medlemmer. Utvalget ga i 1995 og 1998 ut et kompendium om tuberkulosediagnostikk og behandling, beregnet på spesialister (5). Statens helseundersøkelser og Tuberkuloseutvalget ble enige om at en ny veileder burde være en kombinasjon av «Kontroll av tuberkulose Håndbok for kommunehelsetjenesten» fra 1996 (4) og en revidert utgave av kompendiet, spesielt siden god tuberkulosekontroll forutsetter et tett samarbeid mellom spesialist- og kommunehelsetjenesten. Fra 2002 ble ledelsen av arbeidet videreført i Nasjonalt folkehelseinstitutt. En redaksjonskomité ble nedsatt bestående av Amund Gulsvik (leder i Nasjonalt tuberkuloseutvalg), Inger Johanne Kjørven Skarpaas, Dagfinn Haarr og Einar Heldal. Sistnevnte, som var leder for Det sentrale tuberkuloseregister i Statens helseundersøkelser, hadde ansvar for det redaksjonelle arbeidet. Omkring 15 forfattere ble identifisert, de fleste medlemmer av utvalget. Disse laget utkast til ulike kapitler som så ble gjennomdiskutert med deler av utvalget på til sammen åtte heldagsmøter. Eksterne personer ble også konsultert. Viktige referanser i arbeidet har vært faglige retningslinjer fra Storbritannia som systematisk er blitt brukt til å vurdere i hvilken grad ulike tiltak er basert på randomiserte kontrollerte forsøk eller på kliniske studier (6), (7). I mange tilfeller finnes det ikke tilstrekkelig kunnskap om dette feltet, noe som er en utfordring for evaluering av framtidige tiltak. Dette gjelder spesielt bruk av forebyggende behandling. Følgende bidro med å skrive utkast til kapitler: Nanne Brattås, Amund Gulsvik, Martin Handeland, Stig Harthug, Einar Heldal, Dagfinn Haarr, Hans Fredrik Jentoft, Bent von der Lippe, Per Lund-Larsen, Lars Morland, Ingvild Nesthus Ly, Anne Naalsund, Vidar Ormaasen, Ole Rysstad, Per Sandven, Inger Johanne Kjørven Skarpaas og Karl-Olaf Wathne. Mange andre har kommet med nyttige innspill, blant annet Knut Øvreberg, Anne Beate Løvberg Berisha, Anne Cathrine Berg og Kirsten Røhme (den siste i Landsforeningen for hjerte- og lungesyke). Viktige bidrag har kommet fra Donald Enarson i Den internasjonale tuberkulose- og lungesykdomsunionen (IUATLD) som deltok på møte arrangert av Landsforeningen for hjerte- og lungesyke om direkte observert behandling, og fra Peter Ormerod fra Joint Tuberculosis Committee i British Thoracic Society som diskuterte BCG-vaksinasjon på et bredt sammensatt møte. Multiresistent tuberkulose ble diskutert på et utvidet møte i Faggruppen for multiresistent tuberkulose. Utarbeidelsen av den nye veilederen har vært en meget konstruktiv og lærerik prosess som har ført fram til stor grad av konsensus i fagmiljøet. Innholdet ble også gitt bred plass på Vårmøtet i Norsk forening for lungemedisin i mai I sluttfasen av arbeidet har Ragnhild Seip og Brita Askeland Winje ved Folkehelseinstituttet sørget for at det hele ble skrevet sammen. 8 Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet

9 Kap 2 Ansvar og meldingssystem 2.1 Ansvaret for tuberkulosearbeidet Gjennomføringen av en effektiv tuberkulosekontroll forutsetter at mange ledd i helsetjenesten medvirker og samarbeider, og både kommuner og statlige virksomheter har viktige roller her. Sentralt i arbeidet er kommunelege, helsesøster og tuberkulosekoordinator. Det er smittevernloven og forskriften om tuberkulosekontroll som setter rammer for tuberkulosekontrollen, og som regulerer hvilke roller og oppgaver de ulike instansene har. Nedenfor skisseres de oppgavene og det ansvaret som er ilagt de ulike instansene, og fortløpende henvisninger til relevante bestemmelser i smittevernloven og forskriften om tuberkulosekontroll er også tatt med. Tuberkulosekoordinatorene Ordningen med tuberkulosekoordinatorer er innført for å sikre tett oppfølging av pasientene gjennom hele behandlingsperioden. Det regionale leddet blir dermed styrket. Dette betyr ikke at kommunehelsetjenesten svekkes, men at støtteapparatet i forbindelse med tuberkulosekontrollen forbedres ytterligere. Tuberkulosekoordinatorene utpekes av de regionale helseforetakene, og vil fungere som viktige bindeledd mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten i det tuberkuloseforebyggende arbeidet. I kapittel 2.2 vil tuberkulosekoordinatorenes roller og funksjoner bli nærmere omtalt. Se også forskrift om tuberkulosekontroll 4-4, og merknader til denne. Kommunen Smittevernloven 7-1 bestemmer at kommunen, dvs. kommunehelsetjenesten, har primæransvaret for gjennomføring av tuberkulosekontrollen. I henhold til denne bestemmelsen skal tiltak og tjenester for å forebygge smittsomme sykdommer, eller motvirke at de blir overført, utgjøre et eget område i planen for kommunenes helsetjenester. For å styrke tuberkulosekontrollen innføres det krav om egne tuberkulosekontrollprogram som skal inngå i kommunenes smittevernplaner (jf. forskrift om tuberkulosekontroll 2-1). Det er kommunen som skal organisere og tilrettelegge arbeidet slik at kommunelegen kan utføre tillagte oppgaver etter smittevernloven og forskrift om tuberkulosekontroll, jf. forskriften 2-5. Kommunen har ansvaret for etablering, tilrettelegging, gjennomføring og oppfølging av kommunenes tuberkulosekontrollprogram, og skal sørge for at det inngår som en del av kommunenes internkontrollsystem, jf. tilsynsloven 3 (123). Se også forskrift om tuberkulosekontroll 2-1 til 2-3 og 4-1, samt merknader til disse. Ansvaret for å sikre gjennomføringen av kommunens tuberkulosekontrollprogram ligger hos kommunens ledelse. Kommunelegen På samme måte som etter smittevernloven 7-2 er kommunelegen tillagt en sentral rolle i arbeidet med tuberkulosekontrollen. Kommunelegen er tillagt utførelsen av oppgavene i 4-2 i forskrift om tuberkulosekontroll, men det er kommunen som har det organisatoriske ansvar for tuberkulosekontrollprogrammet og tjenesten, jf. forskriften 2-5 og 4-1. Kommunelegen kan delegere bestemte oppgaver, som for eksempel tuberkulinprøving og vaksinasjon mot tuberkulose. Når oppgaver delegeres til andre, for eksempel til helsesøster, skal kommunelegen sørge for nødvendig kontakt slik at kommunelegen til enhver tid har oversikt og kan påse at oppgavene blir gjennomført etter forskriften. Forskriften bygger på det prinsipp at kommunelegene og tuberkulosekoordinatorene samarbeider nært om oppgavene innen tuberkulosekontrollen. I kommuner med flere kommuneleger skal kommunestyret (jf. smittevernloven 7-2) utpeke en av dem til å utføre oppgavene innen smittevernet. I store bykommuner med bydelsforvaltning har kommunelegen (bydelsoverlegen) i hver enkelt bydel ansvaret for tuberkulosekontrollen. Kommunen må kunne bestemme at kontrollen eller deler av den skal sentraliseres hvis dette er hensiktsmessig ut fra en faglig vurdering (jf. smittevernloven 7-2). Kommunehelsetjenesten og sosialtjenesten Helsesøster har fått delegert viktige, praktiske oppgaver i det tuberkuloseforebyggende arbeidet. Oppgavene er blant annet knyttet til opplysningsvirksomhet i barnehager og skoler, til tuberkulosepasienter og befolkningen generelt. Helsesøster tar tuberkulinprøver og vaksinerer mot tuberkulose. Helsesøster bistår også i arbeidet med smitteoppsporing, oppfølging av kommunens kontrollrutiner i tuberkulosearbeidet, og bistand i forbindelse med direkte observert behandling. Det er imidlertid hjemmesykepleien og helsepersonellet på kommunens aldersinstitusjoner som oftest vil gi bistand i forbindelse med direkte observert behandling. I slike tilfelle bør det også opprettes en samarbeidsgruppe rundt tuberkulosepasienten. Det regionale helseforetaket Det regionale helseforetaket skal i henhold til smittevernloven 7-3 sørge for at befolkningen i helseregion- Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet 9

10 ene er sikret nødvendig spesialisthelsetjeneste med hensyn til tuberkulose. Det regionale helseforetaket skal utarbeide en plan om sine tiltak og tjenester for å forebygge smittsomme sykdommer, herunder tuberkulose. I henhold til tuberkulosekontrollforskriften skal det regionale helseforetaket ha et tuberkulosekontrollprogram som skal inngå i foretakets smittevernplan (se forskrift om tuberkulosekontroll 2-1, 2-2 og 2-4, og merknader til disse). Det regionale helseforetaket skal organisere og utpeke tuberkulosekoordinatorer slik at koordinatoren(e) kan utføre tillagte oppgaver i form av koordinering og tilrettelegging, se forskrift om tuberkulosekontroll 4-4. Det regionale helseforetaket skal også peke ut hvilket sykehus i regionen som skal behandle pasienter med multiresistent tuberkulose (jf. forskrift om tuberkulosekontroll 3-3). Ansvaret for å sikre gjennomføringen av det regionale tuberkulosekontrollprogrammet ligger hos foretakets ledelse. Statens helsetilsyn og fylkeslege Statens helsetilsyn har det overordnete tilsynet med tuberkulosekontrollen i Norge. Fylkeslegen skal føre tilsyn med gjennomføringen av tuberkulosekontrollen, og er sammen med den sykehuslegen som det regionale helseforetaket har utpekt klageinstans for vedtak om fritak for plikt til tuberkuloseundersøkelse (jf. smittevernloven 7-3, tredje ledd og 7-10a og forskrift om tuberkulosekontroll 4-6). Sosial- og helsedirektoratet Sosial- og helsedirektoratet skal gjennom råd, veiledning, opplysning og vedtak etter smittevernloven medvirke til at befolkningens behov for tjenester og tiltak blir dekket i forbindelse med smittsomme sykdommer (jf. smittevernloven 7-10 og forskrift om tuberkulosekontroll 4-7). Helsedepartementet Helsedepartementet har det overordnete ansvar for smittevernet i Norge, herunder ansvaret for tuberkulosekontrollen og regelverket rundt dette (jf. forskrift om tuberkulosekontroll 4-8). Spesialisthelsetjenesten/helseforetakene Spesialisthelsetjenesten/helseforetakene i regionen har ansvaret for gjennomføring av tuberkulosekontrollprogrammet til det regionale helseforetaket, og skal håndtere henvisninger fra primærhelsetjenesten i kommunene og andre som er pålagt å utføre tuberkulosekontroll etter forskriften. Nasjonalt folkehelseinstitutt Nasjonalt folkehelseinstitutt er statens smitteverninstitutt, og har i henhold til smittevernloven 7-9 og forskrift om tuberkulosekontroll 4-5 en rekke oppgaver. Oppgavene knytter seg blant annet til overvåkning av tuberkulose, herunder drift og føring av Det sentrale tuberkuloseregisteret, rådgivning, veiledning, kursvirksomhet og utføring av referansetjenester. Instituttet skal være en faglig støtte for tuberkulosekoordinatorene. Nasjonalt folkehelseinstitutt skal stille vaksiner og tuberkulin gratis til disposisjon. Instituttet vil også kunne gi opplysninger om hvilke land som har høy forekomst av tuberkulose. Andre instanser Legen som foretar helseundersøkelsene av arbeidstakere på skip og arbeidstakere i petroleumsvirksomhet har også ansvar for tuberkuloseundersøkelse av denne gruppen. Se forskrift om tuberkulosekontroll 1-3 og 5-8, samt merknader til disse bestemmelsene. Forsvaret har ansvar for tuberkuloseundersøkelse av militært personell (jf. forskrift om tuberkulosekontroll 3-1). Smittevernnemda er et særskilt organ som etter smittevernloven fatter vedtak om gjennomføring av tiltak med tvang. Det er fylkesnemnda for sosiale saker i Oslo og Akershus som er smittevernnemda for hele landet. Se også smittevernloven 7-5 til Tuberkulosekoordinator Intensjonen med å utpeke tuberkulosekoordinatorer er å redusere en betydelig svakhet i dagens tuberkulosekontroll, nemlig samarbeidet mellom spesialisthelsetjenesten, som skal stille diagnosen, starte behandling og ta pasienten inn til kontroll, og kommunehelsetjenesten som skal sikre at pasienten tar sine medikamenter mellom de polikliniske kontrollene. De siste årene har forekomsten av resistente stammer av tuberkelbasiller økt rundt omkring i verden, blant annet som følge av inadekvate behandlingskombinasjoner foreskrevet av leger, og manglende oppfølging av inntaket av medikamenter. Dette har også skjedd i Norge. Den nye forskriften om tuberkulosekontroll pålegger derfor helsevesenet å etablere direkte observert behandling. For at 10 Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet

11 dette skal bli gjennomført i praksis, trengs det en pådriver i form av en tuberkulosekoordinator. To andre forhold gjør det også viktig å ha en tuberkulosekoordinator: Antallet pasienter er blitt så lavt at halvparten av fylkene meldte om mindre enn ti tuberkulosepasienter i 2001, mens bare 20% av landets kommuner meldte tuberkulosepasienter (se kap. 3.1). Enkelte sykehus og mange kommuner vil ha liten erfaring i håndtering av tuberkulosepasienter og stort behov for rettledning når de får en pasient. Tre fjerdedeler av pasientene er født i utlandet. Dette stiller krav til helsepersonells kunnskap og erfaring i tverrkulturell kommunikasjon. Tuberkulosekoordinatorens oppgaver i henhold til forskrift om tuberkulosekontroll 4-4 er å: sørge for at tuberkulosekontrollen fungerer i alle sine ledd, sørge for at meldinger sendes som pålagt (se kap. 2.3). Tuberkulosekoordinatoren skal motta kopi av alle meldingsskjemaer. Det er behandlende spesialist som skal fylle ut meldingsskjemaene. Tuberkulosekoordinatoren skal ha et tett samarbeid med spesialisten, og spiller en viktig rolle for å medvirke til at dette skjer, overvåke forekomsten av tuberkulose i helseregionen, med bakgrunn i meldingssystemet, sammen med andre tuberkulosekoordinatorer i samme region, innkalle til møte med pasienten, behandlende spesialist og kommunehelsetjenesten for å etablere en behandlingsplan. Dette gjøres så snart tuberkulosekoordinator får informasjon fra behandlende spesialist eller laboratorium om at en tuberkulosepasient er diagnostisert (se kap. 9.2), koordinere individuell oppfølging og behandling i samarbeid med behandlende spesialist og kommunehelsetjenesten på basis av den oppsatte planen. Intensjonen er at dette skal styrke dialogen med pasienten, og at eventuelle problemer som kan være av betydning for behandlingen identifiseres og løses i fellesskap. Mange pasienter har i dag problemer med språk, bolig og oppholdstillatelse. Enkelte har også rusproblemer. Tuberkulosekoordinatoren vil bli spesielt opplært for å kunne takle slike situasjoner. Behandlingsplanen skal også sikre at pasient og kommunehelsetjenesten får dekket sitt informasjonsbehov fra spesialisten, koordinere forebyggende behandling av smittede personer i samråd med spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten, gi informasjon til befolkningen generelt, og delta i grunnutdanningen av studenter innenfor helsefag og i videre- og etterutdannelse av helsepersonell. Forskriften om tuberkulosekontroll regulerer ikke antall koordinatorer som skal utpekes eller hvilken kompetanse vedkommende skal ha. I praksis er det trolig behov for én koordinator ved hvert sykehus som behandler tuberkulosepasienter, det vil si omtrent én koordinator per fylke. Tuberkulosekoordinatorstillingen kan være en deltidsstilling, siden antallet pasienter er lavt i mange fylker. Det er opp til tilsettende organ om det ønsker å utpeke en erfaren sykepleier med helsesøsterutdanning, eller en lege til oppgaven. Det sentrale er at vedkommende må kunne utøve de funksjoner som forskriften pålegger. Mange av oppgavene i tuberkulosekontrollen utføres i dag i praksis av en sykepleier på diagnosestasjon eller poliklinikk. Tuberkulosekoordinatoren må ha tilstrekkelig tid avsatt til aktivt å kunne sette seg inn i pasientens situasjon. Ved behov må vedkommende kunne delta på hjemmebesøk og slik være en lett tilgjengelig støtte for kommunehelsetjenesten. Tuberkulosekoordinatoren bør være tilknyttet de sykehusavdelinger der det regionale helseforetakets tuberkulosekontrollprogram bestemmer at tuberkulosepasienter blir diagnostisert og behandlet. Nasjonalt folkehelseinstitutt skal være faglig støtte for tuberkulosekoordinatorene. Tuberkulosekoordinatorens oppgave med å sørge for at tuberkulosekontrollen fungerer i alle sine ledd, reduserer ikke på noen måte det ansvaret for internkontroll som påligger det regionale helseforetaket og kommunen når det gjelder tuberkulosekontrollprogrammet. 2.3 Meldingssystemet for tuberkulose Formålet med meldingssystemet er å kunne evaluere i hvilken grad målene for tuberkulosekontrollen, dvs. tidlig diagnostikk og effektiv behandling av pasienter med tuberkulose, oppnås. På denne måten reduseres mulighetene for smitteoverføring og resistensutvikling i Norge. På bakgrunn av ny lov om helseregistre (8) arbeides det nå med nye meldingspliktforskrifter for meldinger til Det sentrale tuberkuloseregister og til Meldingssystemet for smittsomme sykdommer (MSIS). Inntil disse er vedtatt videreføres i all hovedsak tidligere Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet 11

12 meldingspliktordninger, fastsatt i forskrift om leger og annet helsepersonells melding og varsling av smittsomme sykdommer med veileder (IK-9/95)(9). Nytt er det imidlertid at alle meldinger også skal sendes tuberkulosekoordinatoren. Helseregisterloven ligger til grunn for meldinger i henhold til forskriften om tuberkulosekontroll, og forskriften er av den grunn også hjemlet her. Melding om et nytt tilfelle av tuberkulose Et nytt tilfelle av tuberkulose, eventuelt residiv etter behandling, skal meldes på samme måte som enhver annen nominativt meldingspliktig smittsom sykdom. En lege som oppdager eller får mistanke om tuberkulose, skal samme dag gi melding om dette. Standardskjemaet for nominativ melding om smittsom sykdom skal nyttes. Skjemaet bestilles fra Nasjonalt folkehelseinstitutt. Det vises til forskrift om leger og annet helsepersonells melding og varsling av smittsomme sykdommer av 30. desember 1994 nr Når en lege gir en nominativ melding, skal legen informere den personen meldingen angår om hvem som skal få den og hva den skal brukes til (jf. forskrift om leger og annet helsepersonells melding og varsling av smittsomme sykdommer 5-1). Meldingen om nytt tilfelle av tuberkulose sendes: Kommunelegen Tuberkulosekoordinatoren Nasjonalt folkehelseinstitutt For arbeidstakere i petroleumsvirksomhet skal melding også sendes medisinsk faglig ansvarlig lege i aktuelle operatørselskap. Nasjonalt folkehelseinstitutt registrerer meldingen i Det sentrale tuberkuloseregisteret som er en del av Avdeling for infeksjonsovervåking. Dersom diagnosen seinere viser seg å være noe annet enn tuberkulose, skal legen informere om dette på kontrollskjema etter tre eller ni måneder (se illustrasjoner). Melding om laboratoriefunn Mikrobiologiske laboratorier (avdelinger) skal samme dag gi melding om funn av syrefaste staver, oppvekst av mykobakterier, artsbestemmelse og resultat av resistensbestemmelse (jf. forskrift om tuberkulosekontroll 5-5). Meldingen skal sendes Nasjonalt folkehelseinstitutt og tuberkulosekoordinatoren. «Patologisk-anatomiske laboratorier (avdelinger) bør gi melding om funn av kronisk spesifikk betennelse der tuberkulose er påvist eller er overveiende sannsynlig.» Melding fra laboratoriene utfyller nominativ melding om smittsom sykdom, og er ofte første melding. Det er derfor viktig at tuberkulosekoordinator får kopi av meldingen og kan ta initiativ til å sikre at pasientens behandling blir organisert i samsvar med forskriften. Mikrobiologiske laboratorier skal umiddelbart sende alle mistenkte isolater av Mycobacterium tuberculosiskomplekset til Nasjonalt folkehelseinstitutt (jf. forskrift om tuberkulosekontroll 5-5). Denne prosedyren er nødvendig blant annet for å sikre overvåking av stammemønster ved genteknologiske metoder, såkalte «fingeravtrykksundersøkelser» og resistensforhold. Dette er et viktig redskap i kartlegging av smittespredning. Melding om igangsetting og oppfølging av behandling for tuberkulose m.m. En sentral registrering av tilfeller av tuberkuløs sykdom er nødvendig for å kunne overvåke sykdommens utbredelse til enhver tid (jf. forskrift om tuberkulosekontroll 5-2). Sykdommen kan ha et langvarig forløp, og den syke kan skifte bosted, derfor er det viktig å foreta en sentral registrering av relevante opplysninger om ytringsform, resistensmønster, behandling, kontroller m.m. for å kunne yte service av betydning for en individuell oppfølging av den enkelte syke. For en slik oppfølging er det nødvendig å skaffe opplysninger utover dem som er gitt i standardmeldingen (jf. forskrift om tuberkulosekontroll 5-1). Til meldinger om igangsetting av behandling og kontrollundersøkelse brukes egne skjemaer for tilleggsopplysninger. Som driftsansvarlig for Det sentrale tuberkuloseregister skal Nasjonalt folkehelseinstitutt reagere når registerets meldingsplikt ikke overholdes. Alle meldinger skal sendes: Kommunelegen Tuberkulosekoordinatoren Nasjonalt folkehelseinstitutt Behandlende spesialist skal gi regelmessige meldinger om oppfølgingen (jf. forskrift om tuberkulosekontroll 5-2). Det er behandlende spesialist som skal fylle ut meldingsskjemaene, fordi spesialisten starter behandlingen, bestemmer behandlingskombinasjon, tar pasienten til polikliniske kontroller, vurderer bakteriologiske 12 Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet

13 prøver og eventuelle bivirkninger, og avgjør når behandlingen kan avsluttes. Det forutsettes at spesialisten også er orientert om gjennomføringen av direkte observert behandling som kommunehelsetjenesten utfører mellom de polikliniske kontrollene, og som det spørres om på meldingsskjemaet. Tuberkulosekoordinatoren har et tett samarbeid med spesialisten, og vil her ha en sentral rolle for å medvirke til at dette skjer. Nasjonalt folkehelseinstitutt vil for hver pasient sende ut følgende skjema: 1. «Melding om igangsettelse av behandling for tuberkulose»(jf. forskrift om tuberkulosekontroll 5-2). Dette sendes til legen som har meldt pasienten så snart nominativ melding om smittsom sykdom eller laboratoriemelding om tuberkulose er mottatt. 2. «Kontroll av tuberkulosebehandling» etter tre måneder. Dette skjemaet sendes til behandlende spesialist og inneholder spørsmål om status da den intensive fasen på to måneder ble avsluttet. På dette tidspunkt skal bakteriologiske prøver ha blitt negative og resultat av resistensbestemmelse være kjent (se kap ). Resultat av laboratorieundersøkelser (direkte mikroskopi, dyrkning og resistensbestemmelse) skal foreligge, samt informasjon om gjennomføring av direkte observert behandling. 3. «Kontroll av tuberkulosebehandling» etter ni måneder. Etter ni måneder sendes samme skjema til behandlende spesialist, med spørsmål om behandlingsresultat. For de fleste vil behandlingen vare i seks måneder, men bivirkninger, uregelmessig medikamentinntak og resistens kan gjøre at behandlingstiden må forlenges. Melding og rapport om smitteoppsporing Helsevesenet bruker mye tid og ressurser på smitteoppsporing rundt tuberkulosepasienter. Det er derfor viktig å vurdere resultatet av dette arbeidet. Det finnes to skjemaer til dette formålet (jf. forskrift om tuberkulosekontroll 5-3), begge fåes ved henvendelse til Nasjonalt folkehelseinstitutt. Kommunelegen skal gi melding om personer som er henvist til diagnosestasjon/lungepoliklinikk i forbindelse med smitteoppsporing. Meldingen gis på eget skjema («Melding om smitteoppsporing rundt tuberkuløs/tuberkulosesmittet person») som sendes til diagnosestasjon/lungemedisinsk poliklinikk. Skjemaet fylles ut med indekspasientens navn og adresse, fødselsnummer, diagnose, grad av smittsomhet og periode pasienten kan ha vært smitteførende. Kontaktpersoner som henvises til undersøkelser påføres med navn og adresse, fødselsnummer, hvilken kontakt vedkommende har hatt med den syke (husstand, arbeidssted, skole, omgangskrets osv.), tuberkulinresultat fra tidligere og nå, BCG-vaksinasjonsstatus og eventuelle kommentarer som vil kunne hjelpe lungepoliklinikken/diagnosestasjonen i deres vurdering. Kontakter som ikke henvises til oppfølging ved lungepoliklinikk/diagnosestasjon, skal ikke føres på dette skjema. Når de henviste personene har møtt til kontroll, påfører spesialisten resultatet av undersøkelsen og sin vurdering for videre oppfølging. De forskjellige gjenpartene av skjemaet returneres til henvisende kommunelege, tuberkulosekoordinator og Nasjonalt folkehelseinstitutt. B. Rapport om resultat av smitteoppsporing På dette skjemaet registreres det hvilke grupper kontaktpersonene tilhører (husstand, arbeidsplass, omgangskrets, osv.), antall undersøkte, plasseres i, antall henviste til lungepoliklinikk/diagnosestasjon, hvor mange som ble oppfattet som nysmittet, hvor mange som ble satt på forebyggende behandling som nysmittet og hvor mange ble satt på behandling for tuberkuløs sykdom. Kommunelegen skal sende dette skjemaet til tuberkulosekoordinatoren og til Nasjonalt folkehelseinstitutt (jf. forskrift om tuberkulosekontroll 5-3). Hvis kontakter allerede har flyttet til andre kommuner, noe som er vanlig for eksempel hvis indekspasienten bodde på transittmottak, gir kommunelegen melding til kommunelegen i kontaktens nye bostedskommune, og skriver dessuten disse kontaktenes navn, fødselsnummer og adresse på «Rapport om resultat av smitteoppsporing». Tuberkulosekoordinatoren som er involvert i behandling av indekspasienten vil ta kontakt med den aktuelle kommunelege hvis ikke melding om smitteoppsporing mottas. A. Melding om smitteoppsporing rundt tuberkuløs/tuberkulosesmittet person Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet 13

14 Rapport om tuberkulinstatus og vaksinasjonsstatus Opplysninger fra skolehelsetjenesten om tuberkulin- og vaksinasjonsstatus hos elever som går ut av grunnskolen, er av stor betydning epidemiologisk sett, siden det gir et mål for prevalens av infeksjon. Helsesøster skal gi rapport om tuberkulinstatus og status for vaksinasjon mot tuberkulose for elever i grunnskolens 10. klasse (jf. forskrift om tuberkulosekontroll 5-4). Rapporten skal gis på eget skjema («Rapport om tuberkulin/bcg-status i 10. klasse») og sendes til kommunelegen, tuberkulosekoordinatoren og til Nasjonalt folkehelseinstitutt. Melding om vaksinasjon mot tuberkulose skal også gis gjennom System for vaksinasjonskontroll (SYSVAK). Innlegging, kvalitetskontroll, analyse og presentasjon av data Informasjon fra innsendte meldingsskjemaer registreres i Det sentrale tuberkuloseregister ved Nasjonalt folkehelseinstitutt. Dersom meldingsskjema ikke er mottatt, vil Folkehelseinstituttet purre skriftlig eller muntlig. Det samme skjer dersom en pasient har blitt behandlet med tuberkulosemedikamenter uten å være meldt (se avsnitt om resepter nedenfor). Det blir da sendt brev til legen med spørsmål om indikasjon for behandlingen, og beskjed om at pasienten skal meldes hvis tilstanden er meldingspliktig. Dette systemet tillater også en overvåking av bruken av medikamentet rifampicin, slik at resistens ikke utvikles. Regelmessig publiserer Folkehelseinstituttet antall meldte tuberkulosepasienter i MSIS-rapport, samt resultat av resistensbestemmelser og av tuberkulosebehandling. Antall meldte pasienter i ett kvartal blir først publisert ett kvartal seinere slik at pasienter kan tas ut dersom legen finner at diagnosen var en annen enn tuberkulose. Resultat av behandling kan først publiseres omkring ett år etter at behandlingen er avsluttet, slik at det er tilstrekkelig tid til å purre på manglende opplysninger. Eventuell forlengelse av behandling på grunn av bivirkninger, uregelmessigheter under behandlingen eller resistens (unntatt multiresistens) vil da også vanligvis være fullført. Folkehelseinstituttet sender hvert år ut en liste til landets kommuner over antallet tuberkulosepasienter bosatt i kommunen meldt med tuberkulose det foregående året. Resepter fra Rikshospitalets apotek All distribusjon av tuberkulosemedikamenter skjer gjennom Rikshospitalets apotek. Apoteket sender lister til Folkehelseinstituttet over alle pasienter som har fått foreskrevet tuberkulosemedikamenter. Listene benyttes til å kontrollere at alle tuberkulosepasienter som har fått foreskrevet tuberkulosemedikamenter også har blitt meldt nominativt til Folkehelseinstituttet, samt for å følge bruken av rifampicin til andre formål enn tuberkulose (jf. forskrift om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr 4 nr. 2) (10). Melding om pasienter som får forebyggende behandling Forebyggende behandling kan forebygge at smittede personer utvikler tuberkuløs sykdom. Slik behandling på visse indikasjoner er nå anbefalt i Norge, jf. kapittel 7.4. Kriteriene for melding av tuberkulose vil omfatte også personer som mottar forebyggende behandling etter tuberkulosesmitte. Vanlig skjema for nominativ melding om smittsom sykdom kan benyttes. Atypiske mykobakterier Ifølge forskrift om leger og annet helsepersonells melding og varsling av smittsomme sykdommer 2-2 er det meldingsplikt for funn av atypiske mykobakterier. Meldeplikten til Nasjonalt folkehelseinstitutt gjelder for: Mikrobiologisk laboratorium: Alle funn av atypiske mykobakterier Kliniker: All sykdom forårsaket av atypiske mykobakterier 14 Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet

15 Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet 15

16 Nasjonalt folkehelseinstitutt Postboks 4404 Nydalen, 0403 Oslo Telefon: , Meldingssystem for smittsomme sykdommer, MSIS Melding om igangsetting av behandling for tuberkulose Unntatt offentlighet etter offentlighetsloven 5a. Side 1: Sendes MSIS Side 2: Sendes kommunelegen der pasienten bor Side 3: Sendes evt. bydelsoverlege Side 4: Sendes tuberkulosekoordinator Side 5: Til arkiv For Folkehelseinstituttet Til: Lege Adresse Fra MSIS har vi mottatt melding om tuberkulose. Vennligst sørg for at den legen som startet behandling, korrigerer og kompletterer tilleggsopplysningene på dette skjemaet så snart som mulig. 1. Etternavn Fornavn 2. Bostedsadresse Postadresse 3. Bostedskommune/bydel Fødeland 4. Hvis født i Norge og foreldres fødeland ikke er Norge, oppgi: Mors fødeland: Fars fødeland: 5. Hvis født utenfor Norge, når ankom Norge: Måned År 6. Fødselsnummer (11 siffer): 9. Kategori 10. Sivilstand UDI-nr.: 7. Kjønn (sett X): Mann 8. Yrke: Kvinne Asylsøker/ flyktning "Bofast" innvandrer Adoptert Studenter Sesongarbeider Annet Ugift Gift Enke/enkem. Skilt Separert Samboer Partner Ukjent 11 Kategori pasient: 13. Oppdagelsesmåte: 14. Organ: tuberkulose for første gang tidligere tuberkulose, ikke kjemoterapibehandlet tidligere tuberkulose, kjemoterapibehandlet forebyggende behandling av tuberkuløs smitte 12. Tidligere tuberkulose (vedlegg evt. eget ark): År Organ Evt. medikamenter Varighet (mndr.) av behandlingen 15. Laboratorieopplysninger ved diagnosetidspunkt: Resultat av behandlingen undersøkelse på grunn av symptomer undersøkelse av nyankommen utlending undersøkelse av lærere/helsepersonell smitteoppsporing rundt smittet/syk person oppfølging av tidligere funn tuberkulin undersøkelse av skolebarn obduksjon tilfeldig funn annet, spesifiser: 16. Tuberkulinprøving: Dato Infiltrat (mm.) lunge pleura hilusglandler lymfeknuter, lokalisjon: urinveier/kjønnsorgan bein/ledd utenom columna columna bukhinne/tarm sentralnervesystemet utenom meninger meninger miliær/disseminert andre, spesifiser: Metode Materiale (*) Lab. navn Dato Resultat prøven tatt Tidligere Direkte undersøkelse Familiegjenforening Mikroskopi Andre Nå 17. Funn ved Rtg. thorax: Dyrkning Kaverne Negativt funn Andre funn, spesifiser: (*) ekspektorat, indusert sputum, lx., bronkialskyllevann, annet materiale 20. Behandling startet: 22. Direkte observert behandling: Avtalt: 18. Typebestemmelse: 19. BCG-vaksinert med arr: Medikament Dose Dato M. tubercolosis Atypiske mykobakterier (MOTT) type: ja nei usikkert Hvis vaksinert, hvilket år?: Isoniazid Rifampicin Hjemmebesøk Pasient oppsøker behandlingssted Pasient bor på institusjon Annet, spesifiser: Pyrazinamid Eventuelle merknader: Etambutol 21. Pasienten innlagt/innlegges: Fra til Sykehus Avd. Fra til Sykehus Avd. Avsender: Navn, adresse inkl. kommune (evt. sykehusavd.) Dato: Stempel Veiledning se baksiden! Underskrift 16 Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet

17 Nasjonalt folkehelseinstitutt Postboks 4404 Nydalen, 0403 Oslo Telefon: , Meldingssystem for smittsomme sykdommer, MSIS Kontroll av tuberkulosebehandling Unntatt offentlighet etter offentlighetsloven 5a. Side 1: Sendes MSIS Side 2: Sendes kommunelegen der pasienten bor Side 3: Sendes evt. bydelsoverlege Side 4: Sendes tuberkulosekoordinator Side 5: Til arkiv For Folkehelseinstituttet Til: Lege Adresse Vennligst korriger og kompletter dette skjemaet med tilleggsopplysninger måneder etter behandlingsstart. 1. Etternavn Fornavn 4. Fødselsnummer (11 siffer): 2. Bostedsadresse 3. Bostedskommune/bydel UDI-nr.: 5. Laboratorieundersøkelser: 6. Typebestemmelse Metode Materiale (*) Laboratorium Dato prøven Resultat tatt M. tuberculosis komplekset Direkte undersøkelse Mikroskopi Andre Atypiske mykobakterier (MOTT) hvilken type: Dyrkning (*) ekspektorat, indusert sputum, lx, bronkialskyllevann, annet materiale 7. Resistens (hvis M.tub.): Følsom Resistent 8. Antituberkuløs medikasjon: Isoniazid Rifampicin Medikament Dose Start dato Avsluttet dato Stanset p.g.a. bivirkninger, dato og årsak Pyrazinamid Etambutol Isoniazid Rifampicin 9. Direkte observert behandling: Avtalt/gjennomført ved: Hjemmebesøk Pasient oppsøker behandlingssted Pasient bor på institusjon Annet, spesifiser Pyrazinamid Etambutol 10. Pasienten innlagt/innlegges: Fra til Sykehus Avd. Fra til Sykehus Avd. 11. Status ni måneder etter behandlingsstart: 12. Eventuelle perioder uten behandling under sykdomsperioden. Fullført behandling med negativ bakteriologi Fullført behandling uten bakteriologisvar ved avsluttet behandling Fortsatt positiv bakteriologi Endret behandling på grunn av multiresistens Forsvunnet fra behandlingen Tidsrom Årsak Døde, dato: dødsårsak Tuberkulose medvirkende dødsårsak: ja nei usikkert Flyttet ut av kommunen/landet Avsender: Navn, adresse inkl. kommune (evt. sykehusavd.) Dato: når: til: Fortsatt under behandling utover vanlig behandlingstid, angi årsak: Eventuelle merknader: Stempel Underskrift Veiledning se baksiden! Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet 17

18 Unntatt offentlighet etter offentlighetsloven 5a. Melding om smitteoppsporing omkring tuberkuløs/tuberkulosesmittet person Kommunehelsetjenesten fyller ut venstre del av skjemaet og sender til lungepoliklinikk/diagnosestasjon. Lungepoliklinikk/diagnosestasjon fyller ut resultatet av undersøkelsen og sender: Side 1: MSIS Side 2: Kommunelegen der pasienten bor Side 3: Evt. bydelsoverlege Side 4: Tuberkulosekoordinator Side 5: Arkiveres i pasientens journal For Folkehelseinstituttet Henvisning fra kommunehelsetjenesten i kommune/bydel til Etternavn Fornavn Opplysninger om syk/smittet person (foranledning til smitteoppsporingen) Fødselsnr. UDI-nr. Grad av smittsomhet: Periode pasienten kan ha vært smittsom: diagnosestasjon lungepoliklinikk Adresse Diagnose Basiller påvist ved: Dir. mikroskopi Dir. PCR el.likn. Dyrking Materiale: fra: til: Opplysninger om kontaktpersoner som henvises til lungepoliklinikk Resultat av undersøkelse i kommune Resultat av undersøkelse ved lungepoliklinikk Navn Adresse Miljøpersonens personalia Fødselsnummer Husstand Arbeidssted Skole Fam./omg.krets Andre Tuberkulinresultat (se baksiden) Tidspunkt Dato Siste tidligere: Nå, 1. gang: Nå, 2. gang: Inf. mm BCGvaksine Ja Dato: Nei Usikker Kommentar Dato Neg. funn Hvis positive funn ved lungerøntgen Beskrivelse og kommentar Evt. kontroll Dato Navn Adresse Fødselsnummer Husstand Arbeidssted Skole Fam./omg.krets Andre Siste tidligere: Nå, 1. gang: Nå, 2. gang: Ja Dato: Nei Usikker Neg. funn Navn Adresse Fødselsnummer Husstand Arbeidssted Skole Fam./omg.krets Andre Siste tidligere: Nå, 1. gang: Nå, 2. gang: Ja Dato: Nei Usikker Neg. funn Dato, navn, adresse inkl. kommune, telefon Dato, navn, adresse inkl. kommune, telefon, (evt. sykehusavd.) Ark nr. Fortsetter på nytt ark? Ja Nei Undertegnes av kommunehelsetjenesten Undertegnes av spesialisthelsetjenesten, 18 Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet

19 Nasjonalt folkehelseinstitutt Postboks 4404 Nydalen, 0403 Oslo Telefon: , Meldingssystem for smittsomme sykdommer, MSIS RAPPORT OM RESULTAT AV SMITTEOPPSPORING Unntatt offentlighet etter offentlighetsloven 5a. Personen som foranlediget smitteoppsporingen: Etternavn: Fornavn: Bostedsadresse: Bostedskommune/bydel: Fødselsnummer: UDI-nr.: Denne rapporten skal kommunelegen sende: Side 1: MSIS Side 2: Tuberkulosekoordinator Side 3: Arkiv Grupper undersøkt Totalt antall undersøkte Henvist til lungepoliklinikk/ diagnosestasjon Oppfattet som nysmittet Satt på forebyggende behandling som nysmittet Satt på behandling for tuberkulose Husstand Arbeidssted Skole Familie/omgangskrets Helsepersonell Medpasienter Andre, spesifiser: Andre, spesifiser: Totalt antall Kommentarer til smitteoppsporingen: Dato, navn, adresse inkl. kommune, telefon Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet 19

20 Nasjonalt folkehelseinstitutt Postboks 4404 Nydalen, 0403 Oslo Telefon: , Meldingssystem for smittsomme sykdommer, MSIS RAPPORT OM TUBERKULIN/BCG-STATUS I 10. KLASSE SKOLEÅRET... /... Unntatt offentlighet etter offentlighetsloven 5a. OVERSIKTSTABELL Elever i 10. klasse Antall Denne rapporten skal helsesøster/skolelege sende: Side 1: MSIS Side 2: Kommunelegen/evt. bydelsoverlege Side 3: Tuberkulosekoordinator Side 4: Til arkiv BCG-vaksinerte tidligere BCG-vaksinerte nå Omslagere, ikke vaksinerte Ønsker ikke vaksine Totalt Skole Kommune/bydel Fylke Omslagere - ikke vaksinerte Elevens Etternavn Fornavn Elevens fødselsnummer År Størrelse mm Antatt infeksjon med atypiske mykobakterier Kommentar Dato Skolelegens/helsesøsters underskrift 20 Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet

21 Kap 3 Tuberkulosesituasjonen globalt og i Norge Tuberkulosesituasjonen globalt og i Norge Det aldri vært så mye tuberkulose i verden som nå. I dagens situasjon er tuberkulosesituasjonen spesielt bekymringsfull i Afrika sør for Sahara, Sørøst-Asia og Øst-Europa. En kraftig økning i insidens har skjedd de siste årene, dels på grunn av hivinfeksjon, spesielt i Afrika sør for Sahara, og dels på grunn av økte sosiale ulikheter i store deler av verden og spesielt i det tidligere Sovjetsamveldet (2). Her har andelen pasienter med multiresistente basiller økt kraftig, men dette gjelder også mange andre steder i verden (11). 3.1 Insidens I Vest-Europa har nedgangen i insidens stoppet opp de siste årene (12). Norge er blant de landene som har lavest insidens av tuberkulose i Europa, omkring 6 pasienter per innbyggere, totalt pasienter per år. For hundre år siden var forekomsten av tuberkulose ekstremt høy i Norge, men sykdommen gikk jevnt tilbake fram til slutten av 1940-årene. Kombinasjonen av effektive medikamenter, skjermbildeundersøkelser for tidlig diagnostikk, BCG-vaksinasjon og bedring i levestandard førte til enda raskere tilbakegang fram til midten av 1970-tallet. Da ble imidlertid tilbakegangen langsommere, og fra slutten av 1980-tallet stoppet den helt opp (figur 1). Dette skyldtes hovedsakelig nye tilfeller hos personer som kommer til Norge fra land med høy forekomst av tuberkulose. Antallet pasienter blant personer av norsk opprinnelse har fortsatt å gå ned (13). I 2001 var 36% av de rapporterte tuberkulosepasientene av norsk opprinnelse, og langt de fleste av dem var menn. Genetiske undersøkelser av tuberkelbasillene deres («fingeravtrykksundersøkelser») (se kap. 8.2) tydet på at det store flertallet utvikler tuberkulose på grunn av reaktivering av gammel smitte, mens under 20% av tilfellene skyldes nysmitte (14;15). Blant pasientene fra land med høy forekomst av tuberkulose var antallet tuberkulosetilfeller omtrent likt fordelt mellom menn og kvinner. Også her synes de aller fleste å utvikle sykdom som følge av smitte før de kom til Norge, da under 20% skyldes nysmitte (14;15). Studier fra andre land har vist at forekomsten av tuberkulose er høyest kort tid etter ankomst. Insidensen av lungetuberkulose avtar ettersom årene går (16;17) mens insidensen av tuberkulose utenfor lungene holder seg høy (18). I andre vesteuropeiske land er en økende andel av pasientene misbrukere av alkohol, narokotiske stoffer eller begge deler, eller innsatte i fengsler. I Norge har vi foreløpig bare sett noen få tilfeller blant slike personer. Antallet nye tuberkulosepasienter har variert mye fra år til år fra slutten av 1980-tallet, men hadde en økning fra 1997 til 2001, da 297 pasienter ble meldt (figur 1 og tabell 1) Det var det høyeste antall meldte tilfeller siden Omkring 10% av pasientene hadde fått behandling for tuberkulose tidligere, mens ytterligere 10% hadde hatt tuberkulose tidligere, men før behandling ble tilgjengelig fra omkring Figur 1 Antall tuberkulosepasienter i Norge etter fødeland Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet 21

22 Tabell 1. Antall meldte tilfeller av tuberkuløs sykdom i Norge etter kategori Kategori tuberkulose Tuberkulose for første gang Tidligere tuberkulose ikke kjemoterapibehandlet (før 1950) Sum ikke tidligere behandlet Tidligere behandlet Totalt Insidens per innbyggere 4,7 5,5 6,2 5,3 6,6 Insidensen av tuberkulose blant personer fra land med høy forekomst av tuberkulose gjenspeiler insidensen i opprinnelseslandet (tabell 2). Tabell 2. Antall meldte tilfeller av tuberkuløs sykdom i Norge , og insidens 2001 etter opprinnelseskontinent Antall pasienter Insidens 2001 Opprinnelseskontinent per innb. Norge ,9 Europa utenfor Norge Asia Afrika Amerika generasjon innvandrer Totalt ,6 22 Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet

23 Halvparten av fylkene hadde under ti pasienter i året. Oslo hadde betydelig høyere insidens enn andre fylker fordi innvandrerbefolkningen var større (tabell 3). Tabell 3. Antall meldte tilfeller av tuberkuløs sykdom i Norge 2000 og 2001 etter fylke. Totalt antall, antall personer fra land med høy forekomst av tuberkulose (inkludert andregenerasjons innvandrere) og insidens totalt 2001 Fylke Antall Insidens totalt per Totalt Personer fra land med høy forekomst av TB Østfold ,8 Akershus ,8 Oslo ,1 Hedmark ,8 Oppland ,5 Buskerud ,5 Vestfold ,6 Telemark ,1 Aust-Agder ,9 Vest-Agder ,1 Rogaland ,3 Hordaland ,9 Sogn og Fjordane ,9 Møre og Romsdal ,9 Sør-Trøndelag ,4 Nord-Trøndelag ,3 Nordland ,6 Troms ,9 Finnmark ,4 Svalbard 1 1 Totalt ,6 Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet 23

24 Tabell 4. Meldte tilfeller av tuberkuløs sykdom i Norge etter organ Organ Antall Andel (%) for 2000 og 2001 samlet Personer fra Personer fra Norge land med høy forekomst av tuberkulose Personer fra Personer fra land Norge med høy forekomst av tuberkulose Lunge Hilusglandler Pleura Sentralnervesystem Tarm/bukhinne Urin/kjønnsorganer Bein/ledd Lymfeknuter Disseminert/Miliær Andre/ukjent Totalt Figur 2 Meldte tilfeller av tuberkulose 2001 etter alder, kjønn og opprinnelse 24 Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet

25 Tabell 5. Insidens av tuberkulose per innbyggere etter kjønn, alder og opprinnelse Alder Menn, Kvinner, Menn, Kvinner, norske norske innvandrere innvandrere /asylsøkere /asylsøkere 0 19 år 0,3 0,2 36,9 48, år 0,2 0,4 92,2 89, år 2,1 1,0 46,7 46,2 60 år og over 9,2 4,6 51,9 40,9 Totalt 2,3 1,5 62,2 63,2 Flertallet av pasientene hadde tuberkulose i lungene. En betydelig andel av personer fra land med høy forekomst av tuberkulose hadde tuberkulose utenfor lungene, spesielt i lymfeknuter (tabell 4). Flertallet av pasienter av norsk opprinnelse (ikke medregnet andregenerasjons innvandrere) var eldre med median alder i 2001 på 73 år (73 år for menn og 74 år for kvinner). Fra land med høy forekomst av tuberkulose var pasientene unge voksne med median alder 30 år (29 år for menn og 31 år for kvinner). Blant eldre i denne gruppen var det et flertall av kvinner, mens menn utgjorde flertallet av pasienter av norsk opprinnelse i alle aldersgrupper (figur 2). Blant pasienter av norsk opprinnelse var insidensen høyest hos personer over 60 år, mens blant personer fra land med høy forekomst av tuberkulose var insidensen høyest i aldersgruppen år (tabell 5). Tuberkulosediagnosen bekreftes ved påvisning av tuberkelbasillen ved dyrkning og typebestemmelse. I de øvrige skandinaviske land ble diagnosen bekreftet hos 80 84% av alle pasientene i 1999, mens tilsvarende tall i Norge var 68% (12). Av de 297 pasientene meldt i 2001 var 221 bekreftet ved dyrkning: 220 med M. tuberculosis og én med M. bovis. I tillegg ble M. tuberculosis identifisert hos én pasient på basis av PCR av direktepreparat. Blant pasienter med lungetuberkulose var andelen pasienter som fikk bekreftet diagnosen ved mikroskopi av ekspektorat eller indusert sputum i % i andre skandinaviske land, mot 21% i Norge (12). Av 207 pasienter med lungetuberkulose, hadde 60 (29%) både positiv mikroskopi (av ekspektorat eller indusert sputum) og positiv dyrkning (uansett materiale), 94 (45%) hadde bare positiv dyrkning, 4 (2%) hadde bare positiv mikroskopi, mens 49 (24%) hadde negative prøver (eller prøver var ikke tatt). Den lavere andelen i Norge i forhold til våre naboland kan forklares ved at resultat ikke ble meldt, at prøven ikke var rekvirert eller utført, eller at kvaliteten på den mikrobiologiske undersøkelsen ikke var så god (se kap. 8.2). 3.2 Resistens Blant pasienter av norsk opprinnelse er forekomsten av resistent tuberkulose meget lav, trolig som følge av en streng legemiddelpolitikk og at tuberkulosebehandling har vært begrenset til spesialister i lunge- og infeksjonsmedisin. For pasienter fra andre land gjenspeiler resistensnivået hvor mye resistens en kan finne i opprinnelseslandet. Det betyr lite for effekten av behandlingen om basillene er resistente mot isoniazid, så lenge den anbefalte medikamentkombinasjonen blir gitt. Hvis det i tillegg foreligger resistens mot rifampicin, er imidlertid effekten betydelig redusert, og det er behov for spesialmedikamenter og en svært langvarig behandling. Definisjoner: Resistent tuberkulose: Tuberkulose forårsaket av basiller som er motstandsdyktige mot ett eller flere tuberkulosemedikamenter. Multiresistent tuberkulose: Tuberkulose forårsaket av basiller som er motstandsdyktige mot de to viktigste tuberkulosemedikamentene isoniazid og rifampicin, eventuelt også mot flere medikamenter. Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet 25

26 Personer fra land med høy forekomst av tuberkulose har så høy forekomst av isoniazidresistente stammer at alle bør oppfattes som isoniazidresistente, og behandles med fire medikamenter i starten. Multiresistente stammer finnes hyppigst hos pasienter fra Afrika og det tidligere Sovjetsamveldet. Pasienter med multiresistent tuberkulose har vært diagnostisert i Norge helt siden 1978, da registreringen av resistente stammer ble påbegynt. Rifampicin ble tatt i bruk i Norge fra For hele perioden er totalt 33 pasienter med multiresistent tuberkulose blitt diagnostisert. De siste seks år har det imidlertid vært en klar økning i antall pasienter med multiresistent tuberkulose da hele 18 pasienter har vært diagnostisert, dvs. mer enn en firedobling i forhold til tidligere. Hvert år de siste seks årene har 1 3% av bakteriestammene vist seg å være multiresistente. De fleste pasientene (27 pasienter) med multiresistent tuberkulose i Norge har kommet fra afrikanske land, mens forekomsten blant pasienter av norsk opprinnelse har vært lav, med seks pasienter som nesten utelukkende ble meldt på og 1980-tallet. I 2001 var tre av fem meldte pasienter med multiresistent tuberkulose fra Russland. I to tilfeller på slutten av 1990-tallet utviklet pasienter med bakgrunn fra land med høy forekomst av tuberkulose multiresistent tuberkulose under behandling i Norge på grunn av ufullstendig medikamentkombinasjon og manglende oppfølging. I flere land utenfor Norge er multiresistent tuberkulose et ganske formidabelt og økende problem. Av registrerte nye tuberkulosetilfeller i de baltiske landene Tabell 6. Resistente stammer mot isoniazid og mot både isoniazid og rifampicin (multiresistens) i Norge hos alle pasienter med dyrkningsbekreftet tuberkulose Andel (%) resistent mot Opprinnelse Totalt Isoniazid Rifampicin og N isoniazid Norge 365 2,5 0,3 Europa 86 8,1 4,7 Asia 259 9,3 0,8 Afrika ,5 4,0 2.generasjons 12 16,7 8,3 innvandrere Andre/ukjent 5 0,0 0,0 Totalt ,7 1,9 i 1998 hadde Estland flest med 14% multiresistent tuberkulose, og ulike fylker i Russland 5,5 13%. Spesielt i fengsler har multiresistent tuberkulose spredt seg raskt i mange land. I Norden for øvrig er andelen med multiresistent tuberkulose lav: 0,6% i Sverige og 0,5% i Danmark) (11). Epidemiske utbrudd av multiresistent tuberkulose er rapportert fra mange land, spesielt i fengsler og sykehus. Multiresistent tuberkulose er foreløpig ikke påvist hos hivpasienter i Norge. Smittespredning av multiresistent tuberkulose med samme fingeravtrykksmønster skjedde i Oslo på slutten av 1990-tallet blant en gruppe personer av afrikansk opprinnelse. Ved utgangen av 2001 omfattet dette utbruddet ca. 10 pasienter (15). 3.3 Resultat av behandling Det viktigste virkemiddelet i bekjempelsen av tuberkulosen er å helbrede smitteførende pasienter. I hvilken grad dette skjer blir vurdert ved å følge en gruppe pasienter som ble registrert i en definert periode («kohort») i ett år og da se resultatet av behandlingen. Blant alle pasienter meldt til Det sentrale tuberkuloseregister i 2000, ble 81% helbredet; 72% av pasientene av norsk opprinnelse og 84% av pasientene med opprinnelse i land med høy forekomst av tuberkulose. Blant pasienter meldt i 1999 ble 83% helbredet (20) (tabell 7). En større andel norske pasienter enn pasientene fra land med høy forekomst av tuberkulose døde (med tuberkulose som direkte eller medvirkende dødsårsak), henholdsvis 25% (16 av 64) og 1% (2 av 173) av pasienter meldt i Flere av pasientene av norsk opprinnelse døde fordi de var eldre og hadde andre sykdommer, men de fleste hadde tuberkulose som dødsårsak. Fire av pasientene som døde hadde ikke mottatt noen tuberkulosebehandling og fire andre var behandlet i under to uker før de døde. Av pasientene fra land med høy forekomst av tuberkulose forsvant 7% (12 pasienter) fra behandlingen (definert som mer enn to måneder uten medikamentinntak), mens 3% (to pasienter) av de norske forsvant. 12 pasienter reiste ut av landet, enten av egen vilje eller som følge av at de ikke hadde lovlig opphold i landet. Blant undergruppen av pasienter med dyrkningsbekreftet lungetuberkulose, som er de smitteførende pasientene, hadde 78% av pasientene som ble meldt i 2000, fullført behandlingen, 71% av de norske og 82% av de fra land med høy forekomst av tuberkulose. Igjen var 26 Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet

27 dødsfall hovedårsaken til at de norske ikke ble helbredet, hele 30%. Blant personer fra land med høy forekomst av tuberkulose reiste 12% ut av landet mens 4% forsvant (tabell 8). Bare litt over halvparten av pasientene som fullførte behandlingen, hadde en negativ bakteriologisk prøve ved slutten av behandlingen som bekreftelse på helbredelse. Hos de andre foreligger ikke noen opplysning om bakteriologisk prøve. Andelen smitteførende pasienter som fullfører behandlingen er fortsatt lavere enn WHOs anbefalinger på 85%, som er nødvendig for at tuberkulosen på lang sikt skal gå tilbake. Tabell 7. Behandlingsresultat av alle tuberkulosepasienter meldt 1999 og Andregenerasjons innvandrere er inkludert under personer fra land med høy forekomst av tuberkulose Resultat Alle N (%) Norske N (%) Personer fra land med høy forekomst av tuberkulose N (%) Fullført 224 (83) 192(81) 70 (80) 46 (72) 154 (84) 146 (84) Død av tuberkulose 16 (6) 10 (4) 9 (10) 9 (14) 7 (4) 1 Død, ikke av tuberkulose 7 (3) 8 (3) 5 (6) 7 (11) 2 (1) 1 Forsvunnet 12 (4) 14 (6) 2 (2) 2 (3) 10 (5) 12 (7) Reist ut 11 (4) 12 (5) 11 (6) 12 (7) Multiresistent Totalt (100) Feildiagnose 2 1 Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet 27

28 Tabell 8. Behandlingsresultat av pasienter med dyrkningsbekreftet lungetuberkulose meldt 1999 og 2000 Resultat Alle N (%) Norske N (%) Personer fra land med høy forekomst av tuberkulose N (%) Fullført med 35 (41) 49 (44) 11 (32) 14(41) 24 (47) 35 (45) negativ bakteriologi Fullført uten 32 (38) 38 (34) 13 (38) 10 (29) 19 (37) 28 (36) negativ bakteriologi Fullført totalt 67 (79) 87 (78) 24 (71) 24(71) 43(84) 63 (82) Død av 5 (6) 6 (5) 4 (12) 5 (15) 1 1 tuberkulose Død, ikke av 4 (5) 5 (5) 4 (12) 5 (15) tuberkulose Forsvunnet 5 (6) 3 (3) 1 4 (8) 3 (4) Reist ut 3 (4) 9 (8) 3 (6) 9 (12) Multiresistent Totalt Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet

29 Kap 4 Tuberkulose og dens smittemåter Tuberkulosesmitte forårsakes av en luftbåren spredning av Mycobacterium tuberculosis fra en person med lungetuberkulose med tuberkelbakterier i oppspytt til en mottakelig person som så kan puste inn disse bakteriene. Nesten bare nærkontakter blir smittet, og bare et mindretall av dem som smittes vil utvikle tuberkulose. Hos individer med et normalt immunforsvar vil grupper av flere aktiverte betennelsesceller danne vevsknuter (tuberkler) i lungene og i andre organer. Disse vevsknutene begrenser deling og spredning av tuberkelbasillene. I alle kroppens organer kan det opptre slike tuberkler, og bakteriene finnes ofte sentralt i tuberklene i et område med nekrose Risiko for at eksponering fører til smitte Smitte av tuberkulose skjer som luftbåret smitte (21). Dråpekjerner med mykobakterier dannes når pasienter med smitteførende lungetuberkulose eller larynkstuberkulose hoster, nyser, snakker, ler eller synger. Dråpekjernene er små, og luftstrømmer i innemiljøet kan holde dem svevende i luften gjennom lang tid (22). Likeledes kan de dannes i forbindelse med hosteutløsende prosedyrer som aerosolbehandling, bronkoskopi, intubering eller «indusert sputum»-undersøkelser. Det er først og fremst individer med kavernøs (kaverne = hulrom i det infiserte vevet) lungetuberkulose, ev. pasienter med strupehodetuberkulose, som representerer de mest alvorlige smittekildene. Pasienter med kavernøs lungetuberkulose har mange tuberkelbasiller ofte over én million bakterier, og direkte mikroskopi av ekspektoratet kan påvise mykobakterier hos disse. Denne formen for tuberkulose omtales derfor som smitteførende eller basillær. Smittefaren er betydelig mindre hos individer med lungetuberkulose der bakteriene ikke påvises ved direkte mikroskopi (se. kap. 3.1). Uforsiktig håndtering av tuberkuløst vev eller sekret på patologisk-anatomiske eller mikrobiologiske laboratorier kan også føre til dannelse av dråpekjerner med tuberkelbasiller. Disse dråpekjernene inneholder ikke mer enn 2 3 mykobakterier, og er 1 5 µm i diameter. Det er disse dråpekjernene som kan nå alveolene etter inhalasjon. Selv om pasienter med tuberkulose også produserer større dråper med tallrike mykobakterier, er det ikke disse som fører til sykdomsoverføring (23). Dråpene er for store, og holdes dermed ikke svevende i inneluften. Om de skulle inhaleres, vil de ikke nå alveolene, men RISIKOFAKTORER: BESKYTTENDE TILTAK: Isolering Eksponering Trangboddhet Hiv, underernæring, nedsatt immunforsvar, etc. Smitte 10 % BCG-vaksine, forebyggende behandling Sykdom Hiv, multiresistente basiller, forsinket diagnose 0-30% Medikamentell behandling Død Figur 3: Tuberkulosens stadier, risikofaktorer og beskyttende tiltak Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet 29

30 deponeres på bakre svelgvegg i et teppe av mukus. Herfra transporteres de til munn og svelg, der de svelges eller spyttes ut. Mykobakterier som deponeres på intakt hud eller slimhinner invaderer ikke verten. Fire faktorer er bestemmende for risikoen for at en person blir smittet: 1. Antallet mykobakterier som utsondres til inneluften der personen oppholder seg. Det største antallet mykobakterier utskilles fra pasienter med smitteførende tuberkulose, oftest pasienter med kaverner. 2. Konsentrasjonen av mykobakterier i luften, bestemt ved romstørrelse og ventilasjon. 3. Varighet i tid der en person puster i luft med tuberkelbasiller. 4. Personens immunologiske status. Individer som er hivsmittet, eller som har andre former for nedsatt cellulær immunitet, smittes lettere ved eksponering enn individer med normalt immunforsvar. Personer med svekket immunforsvar utvikler også lettere tuberkuløs sykdom etter at smitte har funnet sted. De representerer imidlertid i seg selv ikke noen større smitterisiko enn tuberkulosepasienter som har normalt immunforsvar (24). Det viktigste tiltaket for å redusere smitterisikoen er tidlig diagnostikk og effektiv medikamentell behandling av smitteførende individer (25). Definisjoner: Nysmittet person defineres ulikt avhengig av om personen er BCG-vaksinert eller ikke. Omslager, dvs. ikke tidligere BCG-vaksinert person, med tidligere negativ tuberkulintest, som nå framviser positiv tuberkulinprøve (infiltrat 4 mm eller mer). «Naturlig omslager» er en person som ved første tuberkulinprøve (vanligvis i årsalder, før BCG-vaksinasjon) har en positiv tuberkulinprøve som tegn på tuberkulosesmitte. Superinfisert, dvs. en tidligere BCG-vaksinert person der tuberkulinprøven viser en sikker økning, altså en økning på 4 mm eller mer fra en tidligere rimelig fersk prøve, eller et infiltrat på 10 mm eller mer hvis ingen tidligere prøve foreligger Hva skjer etter smitte? Dråpekjerner med mykobakterier er små, og luftstrømmer i innemiljøet kan holde dem svevende i luften i lange perioder. Dråpekjerner med diameter 1 5 mm kan etter inhalasjon passere slim og flimmerhår via bronkialtreet til alveolene. Her kan mykobakteriene dele seg uten motstand fra verten. Etter hvert fagocyteres de imidlertid av makrofager, og forblir inne i cellene til spesifikk immunitet utvikles. Slik innpusting og deponering i lungene av tuberkelbasiller fører til ett av fire mulige resultater: 1. Rask eliminering av mykobakteriene. 2. Latent infeksjon: Dette skjer hos ca. 90% av dem som smittes. Bare 10% av dem som smittes utvikler tuberkuløs sykdom. 3. Progredierende sykdom, dvs. primær tuberkulose i løpet av første året etter smitte. 4. Reaktivert tuberkuløs sykdom, dvs. sykdom som utvikler seg mer enn ett år etter at smitte fant sted. Hvorvidt inhalerte mykobakterier etablerer en infeksjon eller ikke, avhenger av den bakterielle virulens og de fagocyterende makrofagenes drapsevne (22);(26). Basillene kan hos noen trass i utvikling av spesifikk immunitet både leve og fortsette å dele seg intracellulært i 2 12 uker, inntil de har nådd et antall på bakterier. Dette tallet er høyt nok til å utløse en immunologisk cellulær respons (27);(28) som kan påvises ved positiv tuberkulinprøve. Før utvikling av cellulær immunitet passerer makrofager med fagocyterte tuberkelbasiller via lymfekar til regionale lymfekjertler og via blodstrømmen til mer fjerntliggende lokalisasjoner (benmarg, lever, milt, sentralnervesystemet, apikale avsnitt i lunge, samt nyrer). Enkelte deponeringssteder særlig oksygenrike miljøer som øvre lungeavsnitt, nyre, skjelett og hjerne har et gunstig miljø for bakterienes vekst og delingsfrekvens, slik at tallrike lokalisasjoner med bakterier kan implanteres før spesifikk immunitet utvikles og hemmer ytterligere bakterievekst. Hos individer med et normalt immunforsvar danner grupper av aktiverte T-celler og makrofager granulomer som begrenser deling og spredning av tuberkelbasillene. Bakteriene finnes oftest sentralt i granulomene i et område med nekrose (29). Både den lokale inflammatoriske respons i affisert vev med utvikling av ostet nekrose, og generelle syste- 30 Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet

31 miske symptomer på tuberkulose (feber, vekttap, redusert allmenntilstand), forårsakes av vertens cellulære immunrespons overfor levende basiller og ikke av toksiner eller vevsødeleggende enzymer frigjort fra tuberkelbasillene. Utvikling av spesifikk immunitet er vanligvis tilstrekkelig for å stanse videre økning i basillepopulasjonen. Den smittede forblir da asymptomatisk og lesjonene «innkapsles». Likevel vil de kunne inneholde levende basiller kanskje resten av personens levetid. Oftest er en positiv tuberkulinprøve den eneste markør på gjennomgått infeksjon med tuberkelbasiller. Cellulær hypersensitivitet svekkes med aldringsprosessen (fra 50-årsalderen). En negativ tuberkulinreaksjon utelukker derfor ikke at vedkommende har vært smittet med tuberkelbasiller, og heller ikke aktiv tuberkulose. Pasienter med disseminert tuberkulose kan være anerge, og ca. 1/3 av pasienter med tuberkuløs pleuritt har negativ tuberkulinreaksjon. Uansett anergiens årsak vil den forsvinne når årsaken er helbredet. Definisjoner: Anergi: redusert evne til å reagere på tuberkulintesten selv om personen er smittet med tuberkelbasillen. Dette kan ses ved svekket immunforsvar, på grunn av medikamenter (steroider, cytostatika etc.), hivinfeksjon, sarkoidose, alvorlig tuberkulose, m.m. En sjelden gang kan det oppstå knuterosen (erytema nodosum) som er en allergisk reaksjon på den tuberkuløse infeksjonen. Dette vil hos voksne oftest ramme kvinner, mens det i barnealder rammer begge kjønn. Andre infeksjoner og medikamenter kan også være årsaker til knuterosen og i dag er dette vanligere Faktorer som påvirker risikoen for utvikling fra tuberkuløs smitte til tuberkuløs sykdom Faktorer som påvirker risikoen for utvikling av sykdom er: 1. Andre sykdommer Personer med silikose, diabetes mellitus, lymfom, maligne hematologiske lidelser, immunopatier, og visse virusinfeksjoner, først og fremst hivinfeksjon/aids (se også kap. 7.4) har større risiko for å utvikle tuberkulose etter smitte med tuberkelbasiller. Ca. 50% av hivsmittede personer med lave CD4-tall som smittes av tuberkulose, utvikler tuberkuløs sykdom innen to år (30). Personer som først er tuberkulosesmittet (dvs. er tuberkulinomslagere) og så smittes med hiv, har en årlig risiko på 6 8% for å utvikle tuberkuløs sykdom (31). 2. Nedsatt immunitet Bruk av immunsvekkende legemidler som kortikosteroider og cytostatika øker risikoen for å utvikle tuberkuløs sykdom etter smitte. Dette gjelder særlig når grunnsykdommen i seg selv svekker cellulær immunitet. Det er på den annen side ingen overbevisende dokumentasjon for at omslagere eller pasienter som i den prekjemoterapeutiske æra hadde tuberkulose, og som senere får behov for behandling med systemiske steroider i lav dose (< 15 mg prednisolon), har økt risiko for reaktivering av tuberkulose hvis de ellers har normal cellulær immunitet (f.eks. pasienter med obstruktiv lungesykdom). Mange velger derfor ikke å gi slike pasienter kjemoprofylakse. 3. Fysiologiske faktorer Risikoen for å utvikle tuberkuløs sykdom er større hos barn under to år og hos uvaksinerte i puberteten. Også eldre personer har økt risiko for utvikling av tuberkuløs sykdom, selv om smittetidspunktet ligger mange år tilbake i tid. 4. BCG-vaksinen Vaksinen kan gi beskyttelse mot utvikling av sykdom etter smitte (se kapittel om BCG-vaksine). Hos ca. 10% av smittede individer er enten immunforsvaret for svakt eller mengden tuberkelbasiller så stor at infeksjon utvikler seg til sykdom. Dette skjer hos halvparten av disse innen to år etter at smitte har funnet sted. Hos den andre halvparten skjer reaktivering av en latent infeksjon på et senere tidspunkt i livet det kan være mange år etter at smitte opprinnelig fant sted. Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet 31

32 Kap 5 Grupper med plikt til tuberkuloseundersøkelse 5.1. Personer fra land med høy forekomst av tuberkulose Formålet med tuberkuloseundersøkelse av personer fra land med høy forekomst av tuberkulose er å diagnostisere pasienter med tuberkulose slik at de kan få korrekt behandling og unngå å smitte andre (32). Tidligere erfaring viser at innvandring til Norge i liten grad medfører økt tuberkulosesmitte for innbyggerne i landet (15). Endret innvandringsmønster, økende integrering mellom nordmenn og personer fra land med høy forekomst av tuberkulose, samt problemer med multiresistent tuberkulose i våre nærområder, gjør det nødvendig å fortsatt utføre nøye tuberkuloseundersøkelser av personer fra land med høy forekomst av tuberkulose. De fleste tuberkulosetilfeller hos personer fra land med høy forekomst av tuberkulose oppstår flere år etter ankomst til Norge. Insidensen er imidlertid høyest blant nyankomne (se kap. 3). Derfor er det viktig med undersøkelse kort tid etter ankomst (jf. forskrift om tuberkulosekontroll 3-1 nr. 1). Tidlig diagnose av tuberkulose hos personer fra land med høy forekomst av tuberkulose fordrer at de har lett lett tilgang til helsetjenester. Helsepersonell må være årvåkne med hensyn til tuberkulose hos personer fra land med høy forekomst av sykdommen. Personer fra slike land må informeres om sykdommens symptomer (se kap. 8.1). Det er også nødvendig å sikre effektiv behandling (se kap. 9.2). Definisjoner: Asylsøker: Person som ber myndighetene om beskyttelse og anerkjennelse som flyktning. Personen kalles asylsøker inntil søknaden er avgjort. Innvandrer: I Stortingsmelding nr. 17 ( ) Om innvandring og det flerkulturelle Norge er innvandrerbegrepet avgrenset til å gjelde utenlandskfødte personer med to utenlandskfødte foreldre. Barn av innvandrere faller utenfor denne definisjonen. Statistisk sentralbyrå inkluderer ikke asylsøkere i sin statistikk over innvandring før søknaden om asyl er avgjort. Studenter defineres i SSBs statistikker som innvandrere dersom de skal oppholde seg i Norge lenger enn et halvt år. Utlending: Enhver som ikke er norsk statsborger. (Utlendingsloven 48). Person fra land med høy forekomst av tuberkulose: Nasjonalt folkehelseinstitutt skal i henhold til forskrift om tuberkulosekontroll 4-5 angi hvilke land som har høy forekomst av tuberkulose. Per 1. juli 2002 er dette alle land utenfor Vest-Europa, USA, Canada, Australia, New Zealand og Japan Asylsøkere, flyktninger og Innvandrere var det innvandrere i Norge. Av disse var førstegenerasjons innvandrere og knappe barn av disse. I overkant av personer hadde innvandret fra Asia, Afrika og Latin-Amerika, mens ca personer kom fra land i Øst-Europa med høy forekomst av tuberkulose. Statistiske opplysninger om asylsøkere og innvandrere kan innhentes på og på De som søker asyl i Norge, og innvandrerbefolkningen for øvrig, er en svært sammensatt gruppe. Dette innebærer at tjenesteapparatet må forholde seg til forskjellige grupper med ulik kultur, språk og sykdomsforståelse. Personer som kommer til landet for å gjenforenes med familie, kommer direkte til de respektive kommuner og skal undersøkes for tuberkulose der. Det samme gjelder overføringsflyktninger fra FNs høykommissariat for flyktninger, studenter og personer som har fått arbeid i Norge. Asylsøkerne kommer i dag vanligvis gjennom Tanum transittmottak og avlastningstransittmottak i Oslo-området, og får foretatt første tuberkuloseundersøkelse der. Deretter sendes asylsøkerne videre til mottak andre steder i landet. Oppholdet i asylmottak kan vare fra uker til måneder og flere år. Noen asylsøkere flytter til nye mottak i påvente av at søknad om oppholdstillatelse skal bli behandlet. Personer som får oppholdstillatelse blir tildelt bosted i en kommune. Personer som ikke gis oppholdstillatelse, blir hjemsendt så sant det ikke er forhold som gjør dette umulig, for eksempel at hjemlandet nekter å ta imot egne borgere og lignende. Enkelte asylsøkere flytter direkte til private boliger. De er kun til samtale hos politi og registreres ikke på Tanum transittmottak. De får følgelig heller ikke gjennomført tuberkuloseundersøkelse der Hvem skal undersøkes? Personer fra land med høy forekomst av tuberkulose som skal oppholde seg mer enn tre måneder i riket og som ikke er unntatt fra krav om arbeids- eller oppholds- 32 Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet

33 tillatelse, samt flyktninger og asylsøkere, plikter å la seg undersøke for tuberkulose (jf. forskrift om tuberkulosekontroll 3-1). Nasjonalt folkehelseinstitutt skal angi hvilke land som har høy forekomst av tuberkulose ( Per er dette alle land utenfor Vest-Europa, USA, Canada, Australia, New Zealand og Japan (33). Utlendinger som akter å ta arbeid må ha arbeidstillatelse. Unntatt er enkelte kategorier personer, men da for bare inntil tre måneders varighet (jf. utlendingsforskriften 8 annet ledd). Nordiske borgere er unntatt fra krav om arbeidstillatelse (utlendingsforskriften 8 første ledd). Utlendinger som akter å oppholde seg i riket lengre enn tre måneder uten å ta arbeid, må ha oppholdstillatelse, med mindre unntak er gjort i utlendingsforskriften 8. Opphold i annet Schengen-land likestilles med opphold i riket (jf. utlendingsforskriften 7). Plikten til tuberkuloseundersøkelse gjelder også adoptivbarn fra områder med høy forekomst av tuberkulose. Kommunelegen bør lage egne rutiner for å sikre at disse kommer til tuberkuloseundersøkelse, siden de ikke blir meldt via politiet. Andre som oppholder seg under tre måneder i Norge, kan være omfattet av plikten til tuberkuloseundersøkelse (jf. forskrift om tuberkulosekontroll 3-1 nr. 3). Det avgjørende er her om der foreligger medisinsk mistanke om de er eller har vært i risiko for å bli smittet. Sesongarbeidere fra land med høy forekomst av tuberkulose kan falle inn under denne gruppen. Ideelt sett bør disse personene tilbys undersøkelse med røntgen av lungene og tuberkulinprøve (34), men dette kan være vanskelig å gjennomføre i praksis (35). Det viktigste er å sikre røntgenundersøkelse av lungene av personer med symptomer på tuberkulose Når skal tuberkuloseundersøkelsen finne sted? Undersøkelse av personer fra land med høy forekomst av tuberkulose skal gjennomføres så raskt som mulig. Flyktninger og asylsøkere skal undersøkes innen 14 dager etter innreise. Arbeidsgiver har plikt til å påse at tuberkuloseundersøkelser er gjennomført før tiltredelse Hvem har ansvaret for hva? Ved innvilgelse av søknad om arbeids- eller oppholdstillatelse skal utlendingen gjøres kjent med plikten til å melde seg for politiet senest én uke etter innreisen, og til å fremstille seg til tuberkuloseundersøkelse (jf. utlendingsforskriften 12). Tilsvarende gjelder for utlendinger som akter å søke om arbeidstillatelse eller oppholdstillatelse etter innreisen, eller utlendinger som trenger slik tillatelse (jf. utlendingsforskriften 51). Når utlendingen skal oppholde seg i riket lengre enn tre måneder, skal politiet gjøre vedkommende kjent med plikten til å fremstille seg til tuberkuloseundersøkelse etter smittevernloven. Politiet skal gi helsemyndighet melding om navn og adresse på utlending som skal oppholde seg i riket utover tre måneder (jf. utlendingsforskriften 51 og Helsetilsynets rundskriv IK- 16/2001). Dette gjelder også i tilfeller hvor asylsøkere flytter direkte i privat bolig og ikke er innom transittmottak. Det forutsettes at kommunelegen, eventuelt annet personell i kommunehelsetjenesten, tar kontakt med personer som ikke innen rimelig tid møter fram på eget initiativ, slik at undersøkelsen blir foretatt. Etter smittevernloven 5-2 er det adgang til å vedta tvungen legeundersøkelse dersom vilkårene er oppfylt. Det er avgjørende for god tuberkuloseundersøkelse ved innvandring at politiet gir de nødvendige opplysninger til kommunelegen slik at at personen eventuelt får nødvendig behandling og oppfølging. Tuberkulosekoordinators rolle er å sørge for at tuberkulosekontrollen fungerer. Kommunenes tuberkulosekontrollprogram skal inneholde rutiner for tiltak for å oppdage personer som nevnt i forskrift om tuberkulosekontroll 3-1, samt rutiner for henvisning til spesialisthelsetjenesten av personer som det er mistanke om har tuberkulose (jf. forskrift om tuberkulosekontroll 2-3). Mange personer som ankommer landet for familiegjenforening, kommer i dag ikke til tuberkuloseundersøkelse. Det er viktig at det gis klar informasjon om denne plikten når oppholdstillatelsen blir gitt. Politiet og kommunelegen må samarbeide slik at informasjon om nyankomne personer fra land med høy forekomst av tuberkulose, som har plikt til tuberkuloseundersøkelse, kommer fram til kommunelegen i tide. Politiet må gjenta informasjonen om plikt til tuberkuloseundersøkelse når personene kommer til politiet første gang, med klar informasjon om hvor tuberkulinprøving og røntgenundersøkelse av lungene skal tas. Kommunelegen må sørge for at det ikke er for lang ventetid for tuberkulinprøving. Det regionale helseforetaket må sørge for at den pålagte røntgenundersøkelsen av lungene gjennomføres på en brukervennlig måte. Fylkeslegene skal føre tilsyn med gjennomføringen av tuberkulosekontrollen, og bør være spesielt oppmerksom på problemer med tuberkuloseundersøkelse ved familiegjenforening (jf. forskrift om tuberkulosekontroll 4-6). Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet 33

34 Hvilke undersøkelser og tiltak skal iverksettes og hvem skal gjøre det? Tuberkuloseundersøkelsen omfatter: 1. Tuberkulinprøve Alle personer som har plikt til tuberkuloseundersøkelse skal tuberkulintestes. Det må ikke tilbys BCG-vaksine uten at tuberkulinprøve er vurdert som negativ. Kommunelegen skal sørge for at trenet personell setter og avleser tuberkulinprøve. Personer der tuberkulinprøven tyder på tuberkuløs smitte (se tabell), skal henvises til spesialist for vurdering. Ved tvilstilfeller må kommunelegen raskt ta kontakt med kompetent spesialist ved sykehus for å få faglig råd. 2. Røntgenundersøkelse av lungene Alle personer som kommer fra land med høy forekomst av tuberkulose, og som har fylt 15 år, skal gjennomgå røntgenundersøkelse av lungene. Kommunelegen har ansvaret for at røntgenundersøkelse av lungene rekvireres (jf. forskrift om tuberkulosekontroll 2-3 og 4-2). Tuberkulosekontrollprogrammet for det regionale helseforetaket skal inneholde rutiner for røntgenundersøkelse av denne gruppen (jf. forskrift om tuberkulosekontroll 2-4). Tanum asylmottak gjennomfører tuberkuloseundersøkelse ved skjermbildefotografering på stedet. De fleste andre personer fra land med høy forekomst av tuberkulose henvises til lokale sykehus for røntgenundersøkelse av lungene. Det må etableres faste, sikre rutiner slik at kompetent personell gransker røntgenbildene med kvalitetskontroll (to uavhengige tydere). Svar bør oversendes kommunelege innen 1 2 døgn etter at bildet er tatt. Funn ved lungerøntgenundersøkelse som gir mistanke om tuberkulose må føre til henvisning for etterundersøkelse av spesialist i lungemedisin, infeksjonsmedisin eller barnemedisin. Personer med mistenkt smitteførende lungetuberkulose skal henvises telefonisk til spesialist med ønske om øyeblikkelig vurdering (forskrift om tuberkulosekontroll 3-3). Det er meget viktig at asylsøkere ikke sendes videre fra transittmottak eller avlastningstransittmottak før røntgenundersøkelse av lungene er tatt og vurdert av kompetent personell, og før eventuell etterundersøkelse av spesialist er gjennomført. BCG vaksinasjon BCG-vaksinasjon tilbys uvaksinerte med negativ tuberkulinprøve. Et tydelig arr etter tidligere BCG-vaksinasjon anses som tilstrekkelig dokumentasjon på at vaksinasjon har funnet sted. I Norge bør ikke hivsmittede personer BCG-vaksineres. Dette skyldes at vaksinen har ført til generalisert BCG-infeksjon i noen sjeldne tilfeller. Personer som tilbys BCG-vaksinasjon skal opplyses om at vaksinen ikke må gis hvis det foreligger hivinfeksjon (se også kap. 7.5 og 10.3) Hvordan skal informasjon om funnene ved ankomst følge pasienten til neste kommune ved flytting? Det er viktig at kommunelegen i den kommunen hvor pasienten bosetter seg får informasjon om resultat av den tuberkuloseundersøkelsen som ble utført ved ankomst. Hvis ikke må undersøkelsen gjøres på ny. Det har også skjedd at funn ved ankomst ikke har blitt fulgt opp. Kommunens tuberkulosekontrollprogram skal derfor inneholde rutiner for oversendelse av resultat av tuberkuloseundersøkelsen til kommunelegen i ny bopelskommune dersom personen flytter (jf. tuberkuloseforskriften 2-3 og 3-1 nr.1). Informasjonen skal inkludere både funn ved tuberkulinundersøkelse og røntgen, og omfatte alle personer, uansett om resultatet av undersøkelsen var normalt eller ikke. Opplysningene må oversendes skriftlig til kommunelegen i den nye hjemkommunen. Denne er ansvarlig for videre tiltak i henhold til retningslinjene skissert under. Kommunelegen er likeledes ansvarlig for at informasjon videresendes ved ny videreflytting innenlands. Resultatet av tuberkuloseundersøkelsen ved ankomst skal også finnes på personens helsekort Hvordan skal funnene ved tuberkuloseundersøkelsen vurderes og følges opp? Vurdering og oppfølging er avhengig av tuberkulinresultat, røntgenfunn og alder (se figur). Gruppe 1 (mistenkt tuberkuløs sykdom hos voksne): Uansett tuberkulin- og BCG-status skal disse personene henvises lungepoliklinikk/spesialist. Ved sannsynlig lungetuberkulose skal pasienten henvises øyeblikkelig, de øvrige pasientene bør henvises innen 14 dager. Personer som har gamle tuberkuloseforandringer på lungerøntgen, og som ikke gis forebyggende behandling, bør følges ved poliklinikk på sykehus med lungerøntgen og legekonsultasjon i tre år. 34 Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet

35 Voksne 15 år eller mer Lungerøntgen Normalt Mistanke om tuberkulose BCG Henvis (Gruppe 1) Ja Nei Pirquet Pirquet <10mm >=10mm <4mm >=4mm Ingen tiltak Henvis (Gruppe 2) Gjenta etter 6-8 uker Henvis (Gruppe 2) <4mm >=4mm Evt. tilby BCG Henvis (Gruppe 2) Barn under 15 ÅR BCG Ja Nei Pirquet Pirquet <10mm >=10mm <4mm >=4mm Ingen tiltak Henvis (Gruppe 3) Gjenta etter 6 8 uker Henvis (Gruppe 3) <4mm >=4mm Figur 4. Oppfølging av funn ved tuberkuloseundersøkelse av personer fra land med høy forekomst av tuberkulose. «Henvis» betyr henvisning til spesialist. Tilby BCG Henvis (Gruppe 3) Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet 35

36 Gruppe 2 (mistenkt tuberkulosesmitte hos voksne): Disse pasientene henvises skriftlig til vurdering ved lungepoliklinikk. Personer som ikke gis forebyggende kjemoterapi bør følges ved poliklinikk på sykehus i til sammen 3 år. Det bør gjøres lungerøntgenundersøkelse hver måned, og samtidig gis tilbud om konsultasjon. Vær oppmerksom på ekstrapulmonal tuberkulose. Gruppe 3 (mistenkt tuberkulosesmitte hos barn): Disse pasientene skal henvises til vurdering ved lungepoliklinikk eller ved barneavdeling. De som ikke gis forebyggende behandling bør følges ved poliklinikk på sykehus i til sammen 3 år. Det bør gjøres lungerøntgenundersøkelse hver måned. Barn bør samtidig undersøkes av lege. Vær oppmerksom på ekstrapulmonal tuberkulose. Uansett resultat av undersøkelsen skal personer fra land med høy forekomst av tuberkulose oppfordres til å ta kontakt med helsevesenet ved symptomer som kan skyldes tuberkulose (langvarig hoste, feber, vekttap, etc.). For detaljer om forebyggende behandling, se kapittel Behandling og utsending Vellykket smittvern mot tuberkulose hviler på tidlig diagnostikk og effektiv behandling av pasienter med tuberkulose. Derfor er det viktig at tuberkulose oppdages hos personer som ikke har lovlig opphold i Norge. Disse personene har samme rett til smittevernhjelp fra norsk helsetjeneste som andre personer, jf. smittevernloven 6-1 og 7-1 og kommunehelsetjenesteloven 1-1. Utlendingsdirektoratet (eller klageinstansen Utlendingsnemnda) kan gi personer med tuberkulose midlertidig oppholdstillatelse eller anmode politiet om å utsette utsending fra landet inntil behandlingen er fullført. Dette forutsetter at Utlendingsdirektoratet (eller Utlendingsnemnda) blir klar over pasientenes helsesituasjon. Helsepersonell bør derfor forklare pasientene at de må informere sin advokat om sykdommen slik at advokaten kan bringe opplysningene til Utlendingsdirektoratet (eller Utlendingsnemnda) Bruk av tolk En forutsetning for adekvat helsehjelp er korrekt formidling av informasjon mellom pasient og lege. Ifølge Lov om pasientrettigheter skal pasienten ha den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen ( 3-2): «Informasjonen skal være tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger, som alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn. ( ) Helsepersonellet skal så langt som mulig sikre seg at pasienten har forstått innholdet og betydningen av opplysningene» ( 3-5)(121). Det er altså helsepersonellet og ikke pasienten som har hovedansvar for at kommunikasjonen er entydig og forståelig. Bruk av tolk er ofte avgjørende for at kommunikasjonen skal bli god nok. Spesialisthelsetjenesten ved sykehus og poliklinikker må selv skaffe tolk. Kommunen må ved behov sørge for kvalifisert tolk i primærhelsetjenesten og hos privatpraktiserende spesialister. Tolkebistand kan skje i form av tilstedeværende tolk, eller i form av telefontolking. Det siste oppleves ofte som en ressursbesparende og «god nok» løsning, særlig i områder med lange reiseavstander eller ved akutte situasjoner. En fordel med telefontolking er at det kan ivareta anonymitet. Å arbeide med tolk er en ny situasjon for mange helsearbeidere, og dette kan oppleves uoversiktlig og utrygt. Målet er å oppnå en mest mulig personlig og direkte kommunikasjon med pasienten. Noen praktiske kjøreregler for pasientsamtaler med tolking er: Plasser deg i forhold til pasienten slik at dere ser rett på hverandre. Snakk direkte til pasienten, ikke til tolken om pasienten. Gi tolken god tid til å oversette, bruk tiden til å observere pasienten. Unngå faguttrykk, vær konkret og entydig i dine utsagn. Snakk i korte sekvenser. Det gjør det enklere å oversette. Still kontrollspørsmål dersom du er usikker på om pasientene har forstått deg. Vær ekstra nøye med all konkret informasjon. De instanser som trenger tolk for å utføre sine oppgaver må i praksis bestille og betale for tjenesten selv. Utgifter til tolketjenester ved undersøkelse og behandling i primærhelsetjenesten og hos privatpraktiserende spesialister dekkes av kommunen, også dersom pasienten bor i mottak. Bruk av tolk på sykehus og offentlige poliklinikker dekkes av institusjonen. Mange steder er det opprettet egen kommunal eller 36 Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet

37 interkommunal tolketjeneste og tolk bør bestilles gjennom denne. Det finnes også private tolketjenester. Liste over offentlige tolketjenester i Norge og en oversikt over statsautoriserte tolker finnes på Utlendingsdirektoratets hjemmeside ( Se også rundskriv UDI 23/94 «Veiledende retningslinjer for dekning av utgifter ved bruk av tolketjeneste» Hvem betaler? Tuberkuloseundersøkelsene skal være uten utgifter for den som har plikt til å gjennomgå slik undersøkelse. Vaksinasjon av tuberkulinnegative personer mot tuberkulose skal være gratis for den enkelte. Reiseutgifter i forbindelse med fremmøte til tuberkuloseundersøkelser eller vaksinasjon skal være gratis for den enkelte. Kommunen har plikt til å dekke alle utgifter knyttet til kommunehelsetjenestens gjennomføring av tuberkuloseundersøkelse av personer fra land med høy forekomst av tuberkulose. Dette inkluderer arbeid med tuberkulinprøving, vaksinasjon og administrasjon av innkalling, purringer og henvisninger. Det inkluderer også utgifter som personer påføres for å oppfylle denne plikten, inkludert reiseutgifter. Egenandel kan ikke kreves (jf. forskrift om tuberkulosekontroll 4-1). Det regionale helseforetaket har plikt til å dekke alle utgifter knyttet til spesialisthelsetjenestens (ved eller utenfor sykehus) gjennomføring av tuberkuloseundersøkelse av personer fra land med høy forekomst av tuberkulose. Det inkluderer også utgifter som personer påføres for å oppfylle denne plikten, inkludert reiseutgifter. Egenandel kan ikke kreves (jf. forskrift om tuberkulosekontroll 4-3) Helsepersonell og lærere som i minst tre måneder har oppholdt seg i land med høy forekomst av tuberkulose Bakgrunn Det er viktig at tuberkulose hos helsepersonell og lærere oppdages raskest mulig. Disse gruppene har i sitt arbeid nær kontakt med mange mennesker slik at smittepotensialet er stort. Dessuten vil mange av disse nærkontaktene være særlig mottakelig for smitte. Det gjelder for eksempel barn og pasienter med svekket immunforsvar. Rutineundersøkelse av alle nyansatte helsepersonell og lærere har tidligere vært gjennomført i Norge. Denne undersøkelsen har omtrent ikke påvist noen smittsomme pasienter. Eventuelle tilfeller i disse yrkesgruppene er blitt oppdaget fordi pasientene utviklet symptomer og henvendte seg til legen. Den rutinemessige undersøkelsen er derfor erstattet av en målrettet undersøkelse: ved tilbakekomst etter opphold i land med høy forekomst av tuberkulose, og som ledd i smitteoppsporing rundt diagnostiserte pasienter (se kap. 7.1). Under langvarig opphold i land med høy forekomst av tuberkulose er det en reell risiko for å bli smittet med tuberkulose Det er derfor viktig at helsepersonell og lærere som kommer fra land med høy forekomst av tuberkulose eller som har oppholdt seg i slike land i over tre måneder, gjennomgår tuberkuloseundersøkelse (jf. forskrift om tuberkuloseundersøkelse 3-1). Helsepersonell har økt risiko for å bli smittet av tuberkulosepasienter. I Storbritannia er denne risikoen beregnet til å være dobbelt så stor som i den generelle befolkningen. Ifølge Det sentrale tuberkuloseregister har det i Norge forekommet svært få tilfeller av slik smitte de siste årene. I en gjennomgang av rundt 150 smittekilder i perioden ble det ikke oppdaget noe helsepersonell som sekundære pasienter. To sykepleiere ble smittet av en pasient på et sykehus på Vestlandet for få år siden og utviklet sykdom. Derfor har øvrig tuberkuloseundersøkelse av helsepersonell blitt begrenset til smitteoppsporing (se kapittel om smitteoppsporing). Det er heller ikke utarbeidet egne retningslinjer for oppfølging av helsepersonell som gruppe. Anbefalte tiltak dekkes av de generelle anbefalingene som veilederen gir. Et annet regelverk som er aktuelt for helsepersonell er forskrift om vern av arbeidstakere mot farer ved arbeid med biologiske faktorer utarbeidet av Direktoratet for arbeidstilsynet (51). Den er spesielt relevant for arbeid i mikrobiologiske laboratorier (se kap ) Pålegg og anbefalinger Personer som kommer fra eller har oppholdt seg i land med høy forekomst av tuberkulose i minst tre måneder, og som skal tiltre eller gjeninntre i stilling i helse- og sosialtjenesten, som lærere eller i andre stillinger knyttet til barneomsorg, har plikt til å gjennomgå tuberkulo- Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet 37

38 seundersøkelse. Alle ansatte i helse- og sosialtjenesten som har kontakt med pasienter er omfattet av bestemmelsen. Plikten gjelder også personer under opplæring eller hospitering (jf. forskrift om tuberkulosekontroll ledd). En slik undersøkelse er særlig relevant for ansatte som er i daglig nærkontakt med pasienter eller klienter. Personer kan fritas hvis de kan dokumentere negativ tuberkulintest etter oppholdet i land med høy forekomst av tuberkulose. Arbeidsgiveren (ved bedriftshelsetjenesten) skal sørge for at alle nyansatte, og personer som gjeninntrer i sin stilling, fyller ut et spørreskjema om de har oppholdt seg i et land med høy forekomst av tuberkulose i over tre måneder. Kommunelegen skal påse at arbeidsgiveren har rutiner for å gjennomføre dette. Hvis nyansatte har oppholdt seg i over tre måneder i et land med høy forekomst av tuberkulose, skal den ansatte få utført tuberkulinprøve. Ved positiv prøve (se kapittel om tuberkulinprøve) skal den ansatte henvises til spesialist for videre utredning (røntgenbilde og klinisk undersøkelse). Ofte er det vanskelig å vurdere om personer er nysmittet, fordi svar på tidligere tuberkulinprøve ikke foreligger eller utslaget er litt positivt og kan skyldes BCG-vaksine. Dersom det er medisinsk mistanke om eller risiko for smitteoverføring, skal undersøkelse gjennomføres også om oppholdet i land med høy forekomst av tuberkulose har vart kortere enn tre måneder (se merknad til forskrift om tuberkulosekontroll 3-1 nr. 3). Dette kan være aktuelt dersom vedkommende har hatt spesielt høy risiko for smitte, som for eksempel gjennom arbeid i flyktningeleir, ved sykehus og liknende Andre personer som kan ha blitt smittet eller har vært i risiko for å ha blitt smittet med tuberkulose Andre personer kan pålegges plikt til å gjennomgå tuberkuloseundersøkelse hvis det er mistanke om at de er eller har vært i risiko for å bli smittet med tuberkulose (jf. forskrift om tuberkulosekontroll 3-1 nr. 3). Intensjonen med denne bestemmelsen er å inkludere situasjoner der smitte virkelig har funnet sted. Det er opp til legen å vurdere hvem som skal inkluderes av bestemmelsen. Personer som er eksponert for personer med smitteførende tuberkulose på en slik måte at smitte kan ha skjedd (se også kapittel om smitteoppsporing). Personer med typiske symptomer på tuberkulose (hoste med over tre ukers varighet, særlig med oppspytt, feber og vekttap) har plikt til snarest å gi beskjed til lege og oppsøke legen for nødvendig undersøkelse (jf. smittevernloven 5-1). Personer fra land med høy forekomst av tuberkulose, men som faller utenfor 3-1 nr. 1, for eksempel ved at de oppholder seg i Norge kortere enn tre måneder (for eksempel som sesongarbeidere i landbruket se kap 5.1.2). For innsatte i fengsler, rusmisbrukere og husløse er det ingen generell plikt til tuberkuloseundersøkelse, med mindre de går inn under kulepunktene nevnt i avsnittet over. Men kommunelegen bør her være spesielt årvåken for å sikre tidlig diagnose, blant annet ved å gi helsetilbud med lav terskel og eventuelt screeningundersøkelser (se egne kapitler om fengsler og rusmisbrukere). For bistandsarbeidere som kan være utsatt for tuberkulosesmitte, kan det også være aktuelt å tilby tuberkuloseundersøkelse før og etter utenlandsopphold. I asylmottak skal den tidlige tuberkuloseundersøkelsen bidra til at eventuell tuberkulose blir diagnostisert før andre smittes. Derfor er det ikke nødvendig med rutinemessig undersøkelse av de ansatte. Tuberkuloseundersøkelse er imidlertid aktuelt ved smitteoppsporing rundt asylsøkere med smitteførende tuberkulose. Kommunens tuberkulosekontrollprogram (jf. 2-3) skal inneholde rutiner for tiltak for å oppdage personer som det er medisinsk mistanke om er smittet av tuberkulose, herunder arbeidstakere på skip mv. For arbeidstakere på norsk kontinentalsokkel og på norske fartøy og luftfartøy, må lege som foretar helseundersøkelse av arbeidstakere i henhold til forskrift av 19. oktober 2001 nr om helseundersøkelse av arbeidstakere på skip, samt forskrift av 12. november 1990 nr om helsekrav for personer i petroleumsvirksomheten, i disse tilfellene sørge for at nødvendig tuberkuloseundersøkelse blir utført. Der det er medisinske grunner for tuberkuloseundersøkelse av arbeidstakere, skal private eller offentlige virksomheter etablere et tuberkulosekontrollprogram for virksomheten. Tuberkulosekontrollprogrammet skal utarbeides i samarbeid med tuberkulosekoordinatoren. Aktuelle situasjoner kan være: 38 Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet

39 Kap 6 Grupper med økt risiko for smittespredning 6.1 Tuberkulosekontroll i fengsler Bakgrunn Norske fengsler har en gjennomgående god standard. Omtrent 1/4 av fangene har ikke enecelle, og det hender at eneceller må benyttes til flere enn én fange. Kriminalomsorgen har laget egne retningslinjer for hygiene og smittevern (38;39). Vertskommunen har ansvaret for helsetjenesten i fengslene (jf. kommunehelsetjenesteloven 3-1). Kommunelegen i vertskommunen er ansvarlig for smittevernet i fengslene. Staten yter øremerkede tilskudd til fengselshelsetjenesten i hver enkelt vertskommune. De mindre fengslene har deltidsansatt personell, mens de større stort sett har fulltidsansatt sykepleier og deltidsansatt lege. De innsatte er enten varetektsinnsatte eller de soner dom, er ilagt sikring eller har forvaringsdom. Det er store forskjeller mellom anstaltenes størrelse og sammensetningen av fangepopulasjonen. Omfanget av fengselshelsetjenesten er også svært forskjellig innen de forskjellige kategorier av anstalter. Varetektsfanger representerer en spesiell utfordring helsemessig. Enkelte fengsler har en meget høy andel varetektsfanger. Politiet er ansvarlig for fremstillinger (det vil si følge til undersøkelser utenfor fengslet) av varetektsfanger. Fengselsbetjeningen er ansvarlig for fremstilling av øvrige fanger. Kapasiteten til fremstillinger for medisinsk undersøkelse og behandling avhenger av personellets andre gjøremål. Fra tid til annen oppleves denne som noe knapp. Fangepopulasjonen er mangeartet. Det er et relativt stort innslag av utenlandskfødte fanger. Innslaget av stoffmisbrukere er stort. Det blir ikke foretatt systematisk helseundersøkelse av alle nyankomne fanger i alle fengsler. Tuberkulose har til nå ikke vært noe spesifikt problem i norske fengsler. Erfaring fra andre land viser at utbrudd av tuberkulose lett kan skje, slik at det er viktig å ha effektive forebyggende tiltak på plass. I USA skjedde utbrudd av multiresistent tuberkulose i fengsler tidlig på 1990-tallet. Mange land i den tidligere Sovjetunionen har høy forekomst av tuberkulose, og også et stort problem med tuberkulosesmitte i fengslene. Verdens helseorganisasjon har derfor laget egne håndbøker for tuberkulosekontroll i fengsler (40). Fengselshelsetjenesten bør særlig rette sin oppmerksomhet mot risikogrupper Anbefalte tiltak Hvem skal undersøkes? Generell screening av de innsatte er ikke påkrevd i dagens smittesituasjon. Fengselshelsetjenesten skal ved innsettelse vurdere om det foreligger medisinsk mistanke om tuberkulose og om vedkommende dermed (jf. forskrift om tuberkulosekontroll 3-1 nr. 3) omfattes av pliktig tuberkuloseundersøkelse. Tuberkuloseundersøkelse bør vurderes tilbudt til personer med økt risiko for tuberkulose, spesielt rusmisbrukere, personer som kommer fra land med høy forekomst av tuberkulose og mistenkte eller påviste hivsmittede. For alle personer fra land med høy forekomst av tuberkulose må det bringes på det rene om obligatorisk tuberkuloseundersøkelse ved innreise er foretatt. Uansett bør ny undersøkelse med skjermbilde og eventuelt tuberkulinprøve tas, med mindre det er få uker (mindre enn tre måneder) siden forrige røntgenundersøkelse av lungene. Normalt vil røntgenundersøkelse av lungene skje på nærmeste røntgenavdeling ved sykehus. Når skal undersøkelsen skje? Undersøkelsen bør være foretatt innen 14 dager fra innsettelse i fengsel. Ved positive funn må vedkommende umiddelbart henvises til poliklinikk eller sykehus for nærmere diagnostikk og behandling. Smitteoppsporing Smitteoppsporing rundt indekstilfeller kan følge vanlige prosedyrer (se kapittelet om smitteoppsporing). Behandling av tuberkulose Ved smitteførende tuberkulose bør den innsatte behandles i sykehus, iallfall inntil vedkommende ikke lenger regnes som smitteførende (se kap ). Tuberkulosebehandling skal, ifølge forskriften om tuberkulosekontroll, gis av helsepersonell. Imidlertid kan legen delegere dette til annet personell (jf. forskrift om tuberkulosekontroll 4-2 og i henhold til forskrift av 18. november 1987 nr om legemiddelforsyningen mv. i den kommunale helsetjenesten). I fengsler benyttes stort sett ferdigfylte doseringsesker ved medisinutdeling. Administrasjonsmåten avhenger av hvilken helsetjeneste som er tilgjengelig i fengselet. Noen fengsler har sykepleierdekning tre eller flere ganger per uke, og det finnes forsvarlige rutiner for utlevering av medikamenter under oppsyn av helsetjenesten eller fengselsbetjentene. Her kan utdeling av tuberkulosemedikamenter skje etter de samme rutinene. Dette forutsetter imidlertid tilfredsstillende opplæring og tett oppfølging av dem som deler ut medisinene. Det må gis særlig opplæring i hva direkte observert behandling innebærer (jf. helsepersonelloven 5, se også kap. Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet 39

40 9.2.2). I anstalter hvor det er lite helsepersonell tilstede, må kommunehelsetjenesten i vertskommunen ta ansvar for behandlingen på lik linje med kommunens øvrige innbyggere, vanligvis ved at hjemmesykepleier administrerer medisinene. Ved løslatelse må videreføring av behandlingen sikres. Fengselshelsetjenesten må derfor ta kontakt med helse- og sosialtjenesten i kommunen der pasienten oppholder seg etter løslatelse for å sikre at de sosiale og medisinske tilbudene blir forsvarlige, herunder at direkte observert behandling kan videreføres. Her vil både bolig, annen medikamentell behandling og øvrig oppfølging måtte planlegges i god tid før løslatelse Hvem betaler? Kommunen har plikt til å dekke alle utgifter knyttet til gjennomføringen av tiltak i tuberkulosekontrollprogrammet som utføres av kommunehelsetjenestens ulike ledd (jf. forskrift for tuberkulosekontroll 4-1). Dette omfatter eventuell tuberkulinprøve. Det regionale helseforetaket har plikt til å dekke alle utgifter knyttet til gjennomføringen av tiltak i tuberkulosekontrollprogrammet som utføres av spesialisthelsetjenesten ved eller utenfor sykehus (jf. forskrift for tuberkulosekontroll 4-3). Dette omfatter eventuell røntgen og konsultasjon av spesialist, herunder transportutgifter Kontroll og behandling av tuberkulose hos rusmisbrukere Bakgrunn Alkoholmisbruk er den langt vanligste formen for rusmisbruk i Norge i dag, men antallet misbrukere av tunge narkotiske stoffer øker stadig. I tunge rusmisbrukermiljøer er det tidligere skarpe skillet mellom narkomane og alkoholikere nå i ferd med å viskes ut. I disse miljøene er det svært vanlig at rusmisbrukere benytter seg av et bredt spekter av legale og illegale rusmidler. Infeksjoner er vanligst blant misbrukere med dårligst sosial funksjonsevne, de uten fast bopel og de som bor på hospits og på varmestuer. Vanlige helseproblemer hos disse personene er dårlig ernæring, dårlig immunsystem, hivinfeksjon, anemi og hepatitter. Her er også faren for smittespredning størst. Dessverre er dette en gruppe som har store vanskeligheter med å følge opp avtaler og gjennomføre lange behandlingsopplegg. Rusmisbrukere er opptatt av sin helse, og de tar gjerne imot tilbud om medisinsk behandling, vaksinasjon og infeksjonsscreening dersom dette kan skje med lavest mulig terskel. I Oslo har en skjermbildebuss blitt leid inn og parkert ved siden av sprøytebussen. Blant misbrukerne var det god oppslutning om dette tilbudet om tuberkuloseundersøkelse. Like viktig som selve tuberkuloseundersøkelsen er informasjon til personene om sykdommens symptomer og hvor de kan henvende seg ved problemer. Oslo kommune har planlagt nye screeningrunder som disse (41). Utbrudd av tuberkulose i rusmisbrukermiljøer er kjent fra andre land, men det har hittil bare forekommet enkelte små utbrudd i Norge. De tilfeller som har dukket opp, er tatt hånd om før videre smittespredning har blitt et problem. Medikamentassistert rehabilitering er et tilbud til de tyngste heroinmisbrukerne. De pasientene som følger opp slik behandling vil ofte bedre sin generelle helse- og ernæringstilstand. Mange vil også i mindre grad oppholde seg i rusmisbrukermiljøet. For enkelte kan tilbud om medikamentassistert rehabilitering være avgjørende for om de klarer å følge opp tuberkulosebehandlingen Anbefalte tiltak Det er viktig at alle yrkesgrupper som har kontakt med rusmisbrukere har i tankene at tuberkulose kan forekomme. Misbrukere med symptomer må få gjennomført nødvendige undersøkelser raskt. Det må også gis god informasjon til misbrukerne om symptomer som gir grunn til nærmere undersøkelser. Opphold på avrusningsklinikker og behandlingsklinikker kan være en god anledning for å tilby tuberkuloseundersøkelse. Narkomane som søker medikamentassistert rehabilitering, må gjennomgå en forholdsvis omfattende helseundersøkelse. Denne undersøkelsen bør inkludere tuberkuloseundersøkelse. Organisering av direkte observert behandling av rusmisbrukere er ofte ressurskrevende. For pasienter som får metadon eller annen medikamentassistert behandling vil dette kunne organiseres ved at tuberkulosemedikamentene gis samtidig med metadon. Medikamentassistert rehabilitering foregår i dag etter prinsippet om direkte observert behandling. Det er imidlertid viktig å huske på at tuberkulosemedisinen må tas før frokost (se kap. 9.2). Med aktivt, tunge misbrukere derimot, er det meget vanskelig å få til en stabil behandlingsrelasjon. Motivasjonen hos pasientene vil ofte være liten i perioder med tungt misbruk. Det vil da være viktig å kunne tilby en totalpakke der rusbehandling og tuberkulose- 40 Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet

41 behandling integreres. Det kan være aktuelt å tilby substitusjonsbehandling med opiater under tuberkulosebehandlingen (jf. Sosial- og helsedepartementets rundskriv I-35/2000 og rundskriv I-33/2001, samt retningslinjer for legemiddelassistert rehabilitering av narkotikamisbruk). Tvangsbehandling av tuberkulose etter smittevernloven 5-3 kan komme på tale. Slik behandling forutsetter at alle muligheter for frivillig behandling er forsøkt, og at vilkårene i regelverket om bruk av tvang er oppfylt. Enkelte steder er det problemer med ventelister og vanskelig å få startet substitusjonsbehandling. Imidlertid er det nå et grunnleggende prinsipp at slik behandling skal desentraliseres til allmennlegene. Dersom det ikke lykkes å få en fastlege til å påta seg ansvaret for substitusjonsbehandling av en tuberkulosesyk opiatmisbruker, er det kommunens ansvar å følge opp. Metadon, som er det stoffet som er mest brukt i substitusjonsbehandling, krever omhyggelig overvåking. Dersom det blir aktuelt å stoppe metadonbehandling, bør det skje en gradvis nedtrapping over ca. en måned. Ved slike tilfeller er det lite problemer med abstinenser. Tiltak for tidlig diagnostikk Helse- og sosialpersonell bør være spesielt oppmerksomme på muligheten av tuberkulosesmitte blant misbrukere og raskt henvise til røntgenundersøkelse av lungene ved mistanke. Muligheten for tuberkulosesmitte vurderes ved legeundersøkelsen før inntak i medikamentassistert rehabilitering, og røntgenundersøkelse gjøres på vide indikasjoner. Kommunelegen kan vurdere å tilby stoffmisbrukere screening med røntgenundersøkelse. Dette er særlig aktuelt på steder med større stoffmisbrukermiljøer. I Oslo har skjermbildebuss vært benyttet for dette formålet. Tiltak ved utarbeidelse av behandlingsplanen: Behandlingen bør være kombinert med et tilbud om behandling av rusproblemene parallelt med tuberkulosebehandlingen. Substitusjonsbehandling med opiater (metadon eller buprenorfin) hos tunge heroinmisbrukere med tuberkulose bør vurderes dersom pasienten ønsker dette. Tvangsbehandling med hjemmel i smittevernloven er aktuelt hvis frivillig behandling ikke fører fram, men det er strenge krav for at disse bestemmelsene kan komme til anvendelse (se kap ). 6.3 Undersøkelse av arbeidstakere på skip og i petroleumsvirksomhet Arbeidstakere på skip og i petroleumsvirksomhet kan ha en økt risiko for tuberkulosesmitte. Årsakene til dette er at skip ofte besøker områder med høy forekomst av tuberkulose. Arbeidstakere både på skip og i petroleumsvirksomhet bor dessuten tett sammen over lengre tid. Spesielt på skip er det en høy andel av personer fra land med høy forekomst av tuberkulose. I slike situasjoner er risikoen for smittespredning økt. De økonomiske konsekvensene av påvist tuberkulose kan også være store fordi båter kan måtte omdirigeres, og en omfattende smitteoppsporing kan da bli nødvendig. Forskrift om tuberkulosekontroll gjelder også på kontinentalsokkelen og på norske fartøy og luftfartøy hvor de enn befinner seg. Det er ikke lenger obligatorisk forhåndsundersøkelse for tuberkulose av arbeidstakere på skip og innretninger mv. Plikt til å gjennomgå tuberkuloseundersøkelse gjelder hvis: personen kommer fra et land med høy forekomst av tuberkulose, og omfattes av 3-1 nr. 1, eller det er medisinsk mistanke om at arbeidstakeren er eller har vært i risiko for å bli smittet med tuberkulose (jf. 3-1 nr. 3). For personer som oppholder seg utenfor Norge og som skal tiltre i tjeneste på norske fartøy, gjelder bestemmelsene i 3-1 nr. 3. For arbeidstaker på norsk skip og som ikke oppholder seg i Norge, omfatter tuberkuloseundersøkelsen bare diagnostisering (jf. 1-3). Lege som foretar helseundersøkelse av arbeidstakere i henhold til forskrift av 19. oktober 2001 nr om helseundersøkelse av arbeidstakere på skip og forskrift av 12. november 1990 nr om helsekrav for personer i petroleumsvirksomheten, må i disse tilfellene sørge for at nødvendig tuberkuloseundersøkelse blir utført. Imidlertid skal kommunens tuberkulosekontrollprogram (jf. 2-3) inneholde rutiner for tiltak for å oppdage personer som det er medisinsk mistanke om er smittet av tuberkulose, herunder arbeidstakere på skip mv. (merknad til 1-3). Der det er medisinske grunner for tuberkuloseundersøkelse av arbeidstakere, skal private eller offentlige Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet 41

42 virksomheter etablere et tuberkulosekontrollprogram i samarbeid med tuberkulosekoordinatoren (jf. 2-1). Folketrygden dekker utgifter til tuberkuloseundersøkelse ved mistanke om tuberkulose (jf. 3-1 nr. 3 første ledd). Rederiene betaler for utgifter til eventuell tuberkuloseundersøkelse av arbeidstakere på skip. Rettighetshaver eller operatør betaler for utgifter til eventuell tuberkuloseundersøkelse av personer i petroleumsvirksomhet (jf. 4-9). For arbeidstakere på norske skip og arbeidstakere i petroleumsvirksomhet er det ikke praktisk med arbeidsforbud etter smittevernloven, fordi smitteførende pasienter i praksis vil bli behandlet på sykehus. En person med tuberkuløs sykdom vil ikke få utstedt helseerklæring i henhold til regelverket, og kan da heller ikke arbeide. Reder/skipsfører har plikt til å underrette norske myndigheter om tilfeller av tuberkulose hos arbeidstakere på skip mv. (jf. 3-1). For arbeidstakere bosatt i Norge skal det gis underretning til kommunelegen i den kommune vedkommende er bosatt (jf. 5-8). For arbeidstakere i petroleumsvirksomhet skal melding også sendes til medisinsk faglig ansvarlig lege i det aktuelle operatørselskap (jf. 5-1). Menige mannskaper som er inne til førstegangstjeneste (rekrutter) skjermbildeundersøkes én gang i løpet av tjenestetiden. Dette skjer i løpet av innrykksuken, dvs. første tjenesteuke (43). BCG-vaksinasjon skal tilbys personer som har negativ Pirquetreaksjon, og som ikke har synlig arr etter tidligere gjennomgått BCGvaksinasjon (jf. Rundskriv 4/99, pkt. 3). I forbindelse med utenlandstjeneste gjelder rundskrivet Helsekrav til personell som skal tjenestegjøre i internasjonale fredsoperasjoner (44). Dette spesifiserer at undersøkelsen suppleres med relevante spesialistundersøkelser og undersøkelser fastsatt av Forsvarets sanitet (43). Dette omfatter skjermbildefotografering, Pirquetprøve av de uten BCG-arr og BCG-vaksinasjon av de med negativ Pirquetprøve. Ved hjemkomst blir personellet rutinemessig skjermbildeundersøkt i forbindelse med den generelle helseundersøkelsen. I tillegg blir personell som dimitteres fra tjeneste i internasjonale operasjoner, og som har oppholdt seg eller arbeidet i kjente tuberkulosemiljøer, rapportert og fulgt opp av kommunehelsetjenesten på hjemstedet. Stadig tjenestegjørende personell følges opp av Forsvarets eget system for tjenestegjørende personell. Folketrygden dekker utgifter til tuberkuloseundersøkelse ved mistanke om tuberkulose (jf. forskrift om tuberkulosekontroll 3-1 nr. 3, første ledd). Forsvaret betaler også for utgifter til eventuell tuberkuloseundersøkelse av militært personell (jf. forskrift om tuberkulosekontroll 4-9). 6.4 Undersøkelse av Forsvarets personell Ansatte og rekrutter i bor ofte tett sammen over lengre perioder. Dersom en person skulle få lungetuberkulose er det derfor risiko for smittespredning til andre personer i nærmiljøet. Militærpersonell kan dessuten ha økt sjanse for å bli smittet av tuberkulose ved deltaking i militære operasjoner i land med høy forekomst av tuberkulose. Forsvaret gir, ifølge forskrift om tuberkulosekontroll 3-1, retningslinjer for undersøkelse av militært personell. For tiden gjelder følgende regler: 42 Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet

43 Kap 7 Smitteverntiltak 7.1 Smitteoppsporing Bakgrunn Smitteoppsporing er en viktig del av tuberkulosekontrollen. Med smitteoppsporing menes helsetjenestens tiltak for å finne smittekontakter til en pasient (indekspasienten) med tuberkulose og tilby dem informasjon og tuberkuloseundersøkelse, og eventuelt personlig smittevernveiledning og behandling. Smittekontaktene er både den som smittet indekspasienten, altså smittekilden, og dem som indekspasienten har smittet, altså sekundærkontakter. Smitteoppsporing er et viktig tiltak i tuberkulosekontrollen fordi det kan føre til tidlig diagnostisering av tuberkulose. Særlig viktig er det å finne smittekilden, som er en pasient med smitteførende tuberkulose. Plikten til å bidra til smitteoppsporing er lagt på både legen (smittevernloven 3-6), indekspasienten (smittevernloven 5-1) og smittekontakter (smittevernloven 5-1, jf. forskrift om tuberkulosekontroll 3-1 punkt 3). Det oppstår ofte mye unødig angst i forbindelse med en alvorlig sykdom som tuberkulose. Det er derfor viktig å ha gode kunnskaper om sykdommen, slik at en kan gi god informasjon til de involverte om faren for smitte til andre. Feilinformasjon om sykdommen og sykdommens smittsomhet kan lett føre til økt smittefrykt i befolkningen. I enkelte miljøer vil tuberkulose også kunne medføre sterk stigmatisering av den syke. Det må derfor tilstrebes å ivareta den sykes konfidensialitet, jf. bestemmelser om taushetsplikt i smittevernloven 2-2. Derfor er det oftest ikke ønskelig med for mye oppmerksomhet i massemediene. Vanligvis er det best at bare én person (kommunelegen eller dens medhjelper) har ansvaret for informasjon til befolkningen og massemediene. Smitteoppsporingen bør gjennomføres i forhold til den reelle smittefaren, og ikke i forhold til omgivelsenes angst for smitte. Erfaringene fra Norge er at smittekilden og sekundærkontakter finnes nesten utelukkende blant de som har oppholdt seg tett sammen med pasienten over tid (husstand og nær omgangskrets) (tabell 9). Erfaring viser at en betydelig andel av pasientene som får påvist tuberkulose har ligget flere dager på sykehus før diagnosen stilles. Selv om dette oftest gjelder tuberkulose som ikke er smitteførende, viser det seg dessverre ofte at smitteførende tuberkulose også oppdages etter flere dager på sykehus uten at adekvate smitteverntiltak har vært iverksatt. I slike tilfeller skal miljøundersøkelse vurderes. Erfaring fra mange sykehus viser at pasienten ofte har vært i kontakt med mange sykehusansatte, i tillegg til medpasienter og besøkende. Undersøkelser av tuberkulosesmitte etter eksponering under flyreiser viser at risikoen for tuberkulosesmitte først blir signifikant etter flere timers samvær med en person med smitteførende tuberkulose. For helsepersonell vil imidlertid risikoen kunne øke dersom en eksponeres for risikofylte prosedyrer, det vil si prosedyrer der det fremkalles hoste eller ved annen form for Tabell 9. Resultater av smitteoppsporing rundt 141 pasienter i Norge, meldt med lungetuberkulose bekreftet ved mikroskopi eller dyrkning av ekspektorat Gruppe Under- Henvist Mistenkt Fore- Tubersmittekontakter søkt nysmittet byggende kulose behandling Husholdning Arbeidssted Skole Familie/nære venner Helsepersonell Andre pasienter Andre Totalt Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet 43

44 aerosoldannelse (46). Den viktigste konklusjonen vi kan trekke av slike erfaringer, er at det ikke er nødvendig å undersøke eksponerte personer som utelukkende har oppholdt seg i kort tid i samme rom som pasienten, med mindre det har vært foretatt risikoprosedyrer. Halvparten av de 141 indekspasientene hadde positiv mikroskopiprøve av ekspektorat, mens resten bare hadde positiv dyrkningsprøve (tabell 9). Rundt indekspasientene ble det funnet bare 12 sekundærtilfeller. Elleve av disse ble funnet rundt indekspasienter med positiv mikroskopiprøve, noe som bekrefter at mikroskopi er en god metode til å påvise de mest smitteførende pasientene. Alle de sekundære pasientene var enten personer i samme hushold, familemedlemmer eller nære venner. Antallet reelt smittede kontakter er det vanskelig å vurdere. Antallet som ble klassifisert som nysmittede er nok for høyt fordi gjeldende definisjoner på smittede er for vide. Antallet som fikk startet forebyggende behandling er imidlertid trolig for lavt, siden denne behandlingen hittil er lite benyttet i Norge. Det reelle antallet personer som ble smittet, men ikke fikk tuberkulose, ligger derfor trolig et sted imellom disse verdiene Hvorfor foreta smitteoppsporing? Når en pasient med tuberkulose eller en nysmittet person blir oppdaget, skal personer i nærmiljøet undersøkes, dels for å oppdage andre personer som har blitt smittet eller syke (sekundærkontakter), og dels for å oppdage eventuelle smittekilder Smitteoppsporing rundt pasient med tuberkulose Tre viktige spørsmål som bør stilles før smitteoppsporingen starter er: 1. Hvordan vurdere smittsomhet? (Se også kapitlene 4, 8.1 og 8.2) Larynkstuberkulose er en meget smitteførende form for tuberkulose som ikke er spesielt satt opp i denne tabellen. Denne formen er meget sjelden og pasienten vil som regel også ha lungetuberkulose i tillegg (se kap. 4 og 8.1). Smitteoppsporing rundt en pasient med mulig lungetuberkulose settes igang ved funn av syrefaste staver ved direkte mikroskopi av ekspektorat. Oftest betyr dette at pasienten har en smitteførende tuberkulose. Man skal imidlertid være oppmerksom på at atypiske mykobakterier også kan påvises i ekspektorat, oftest hos eldre nordmenn med kronisk lungesykdom. Smitteoppsporing kan derfor iblant vente til det er bekreftet at det dreier seg om tuberkelbasiller. En slik avgjørelse skal skje i samråd med kliniker. Ved hjelp av genteknologiske metoder kan man raskt skille mellom infeksjon forårsaket av M. tuberculosis-komplekset og andre mykobakterier (se kap. 3.3). Dyrkningssvar vil Tabell 10: Smittsomhet etter organ, dyrkning og mikroskopifunn Diagnose Direkte mikroskopi Dyrkning Smittsomhet Smitteoppsporing av ekspektorat (ev. indusert sputum) Lungetuberkulose Positiv Positiv Høy Viktig Negativ Positiv Middels Mer begrenset Ukjent Positiv Kan være høy Kan være viktig Negativ Negativ Lav Bare de aller nærmeste Tuberkulose Ubetydelig/ Bare de aller utenfor ingen nærmeste lungene Atypisk Ingen Ingen mykobakterieinfeksjon 44 Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet

45 først foreligge etter 2 6 uker. Ved stor bakteriemengde i ekspektorat vil det vanligvis komme en rask oppvekst av mykobakterier. Pasienter med positive funn i bronkoskopiprøver (direkte mikroskopi og dyrkning) regnes også som smitteførende, men ikke i samme grad som ved positivt funn fra ekspektorat eller indusert sputum. Det er svært viktig at ekspektorat (ev. indusert sputum) sendes til mikrobiologisk undersøkelse fra alle pasienter med mistenkt lungetuberkulose. Dersom dette likevel ikke er gjort, må spesialist vurdere pasientens smittsomhet på bakgrunn av andre prøveresultat (bronkoskopiprøver, larynxprøver, prøver tatt ved obduksjon osv.). Pasienten vil oftest være smittefri ca. 14 dager etter behandlingsstart hvis basillene ikke er resistente. Spesialisten vil kunne gi informasjon om dette. Ved tuberkulose hos barn bør det også foretas smitteoppsporing ved tuberkulose utenfor lungene. Hensikten her er å finne smittekilde, da det som oftest dreier seg om nysmitte. 2. Hvor lenge har pasienten vært smitteførende? Dette må baseres på hvor lenge pasienten har hatt luftveissymptomer, og eventuelt tidligere røntgenundersøkelse (ved ankomst til landet, ved tidligere sykehusinnleggelse), mikroskopi og dyrkning av ekspektorat, eventuelt tuberkulinprøve. Ofte er det vanskelig å vurdere dette, men det bør gjøres et anslag for å begrense smitteoppsporingen. 3. Hvem har pasienten hatt mest kontakt med? Både ved smitteoppsporing ved støre institusjoner (sykehus, sykehjem) og i samfunnet for øvrig, skal undersøkelsen foretas etter ringprinsippet (45). Start i innerste ring med de som kan defineres som personer med høy risiko for å ha blitt smittet. Dette gjelder nærkontakter i samme husholdning og uvaksinerte barn med mye kontakt. Definisjoner (7): Nærkontakt: Person fra samme husholdning som deler kjøkken, og svært nære kontakter som kjærester eller personer som ofte besøker hjemmet til indekstilfellet. Iblant kan også en kontakt på jobben eller på en sykehusavdeling være så tett at det tilsvarer en husholdningskontakt. Det er viktig å være klar over pasientens livsstil slik at andre steder for nær kontakt enn hjem og jobb kan bli funnet, som herberge for hjemløse, kinoer, barer, klubber eller fly. Tilfeldig kontakt: Dette inkluderer de fleste kontakter på jobben. Smitteoppsporing er bare nødvendig hvis indekstilfellet has positiv mikroskopiprøve og kontaktene er uvanlig mottakelige for eksempel mindre barn og voksne med nedsatt immunforsvar eller hvis indekstilfellet er regnet som svært smitteførende, ved at mer enn 10% av nærkontakter har blitt smittet, eller ved utbrudd. Deretter personer som har oppholdt seg tett sammen med pasienten over tid (f.eks. kolleger som sitter i samme rom, nære omgangsvenner, helsepersonell som mater og steller pasienten daglig). Deretter personer med nedsatt immunforsvar og uvaksinerte barn som har hatt kontakt med pasienten mange ganger, da disse er mer utsatt for smitte. Så mer perifere kontakter der pasientens livsstil kan være av betydning (beboere på internat for rusmisbrukere, hyppige kontakter på kafeer osv.). Ofte vil det være hensiktsmessig å anslå hvor lenge de enkelte kontaktpersonene har oppholdt seg i samme rom som indekskasus i den perioden vedkommende har vært smitteførende. Det bør anslås i timer totalt. Til sammenlikning anbefaler Verdens helseorganisasjon smitteoppsporing av andre flypassasjerer rundt en smitteførende flypassasjer bare hvis reisen har vart i over åtte timer. (46). I denne situasjonen vil en oftest ikke ha sikker kunnskap om funn hos nærkontakter i samme husholdning etc. ved smitteoppsporing for å rettlede omfanget av smitteoppsporingen. Ved å anslå timer totalt kan kontaktene kanskje grupperes i ringer med større nøyaktighet. Gjennomføringen av smitteoppsporingen Hvis det ikke er noen funn av nysmitte i innerste ring, er det heller ingen grunn til å utvide smitteoppsporingen til neste ring med personer som har lavere risiko for smitte. Ved funn i innerste ring, gå videre til neste. Dette er de som pasienten har hatt mer tilfeldig kontakt med. I britiske studier er dette definert som personer med samvær på åtte timer akkumulert over tid (7). Hos eldre sengeliggende personer som er kontakter, kan prøver til bakteriologi være eneste mulighet til miljøundersøkelse hvis ikke vedkommende legges inn på sykehus for å få tatt de nødvendige undersøkelsene. Hvis en mulig smittet person motsetter seg miljøundersøkelser, er det under visse strenge vilkår adgang til å gjennomføre tvungen legeundersøkelse. Se smittevernloven 5-2 for mer informasjon om dette. Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet 45

46 Iblant vil pasienter være tilbakeholdne med å oppgi navn på nærkontakter. Dette kan blant annet skyldes stigma eller at kontaktpersoner ikke har lovlig opphold i landet. Helsepersonell har da en utfordring i det å ha tilstrekkelig kunnskap og kunne oppnå et nødvendig tillitsforhold slik at smitteoppsporing kan bli gjennomført. Tuberkulinprøving Umiddelbar tuberkulinprøving av nærkontakter (innerste ring). Prøven gjentas etter åtte uker hos kontaktpersoner med negativ tuberkulinprøve eller uten signifikant økning fra tidligere tuberkulinprøver hos BCG-vaksinerte, da det vil ta inntil to måneder etter smittetidspunkt før en økning i tuberkulinreaksjonen vil vise seg. Har det ved første gangs tuberkulinprøve gått åtte uker etter siste kontakt med den syke, eller vedkommende har vært smittefri i tilsvarende lang periode, er det ikke nødvendig å gjenta tuberkulinprøven. Tuberkulinprøven gjentas ikke hos personer med kraftig positiv reaksjon etter første gangs prøve. Tolkning av tuberkulinprøvens resultat (Se også kapitlene 7.4 og 8.3). Sammenlikn med tidligere tuberkulinprøver hvis dette foreligger. Som nysmittede regnes vanligvis: Ikke BCG-vaksinerte med tidligere negativ tuberkulinreaksjon og med infiltrat på 4 mm eller mer. BCG-vaksinerte med en økning av infiltratet på 4 mm eller mer fra tidligere tuberkulinprøver, eller med et infiltrat på 10 mm eller mer, hvis det ikke foreligger dokumentasjon på tidligere tuberkulinprøver. Henvisning til lungepoliklinikk eller diagnosestasjon Personer med symptomer på tuberkulose, som for eksempel langvarig hoste, nedsatt allmenntilstand og feber, og nysmittede skal henvises til lungepoliklinikk eller diagnosestasjon for lungerøntgen og lungemedisinsk vurdering. Tidligere tuberkulosesmittede (naturlig positive). Det kan også bli aktuelt med forebyggende behandling hos nysmittede personer (se kap. 8.2). Uvaksinerte barn som fortsatt er tuberkulinnegative etter andre gangs testing, tilbys BCG-vaksinasjon Leting etter smittekilde Dersom det er mistanke om at en pasient nylig er smittet med tuberkulose, er det viktig å lete etter smittekilden: en pasient med smitteførende lungetuberkulose. Dette er særlig aktuelt i følgende situasjoner: funn av omslagere ved tuberkulinprøving (oftest funn ved tuberkulinprøving før BCG-vaksinasjon), tuberkuløs sykdom hos barn, og tuberkuløs sykdom hos andre uten tidligere kjent smitte. Smittekilden er en pasient med smitteførende lungetuberkulose. Ofte vil en slik pasient ha symptomer (se kap. 8.1), og vil alltid ha synlige forandringer ved røntgenundersøkelse av lungene. I tillegg til anamnestiske opplysninger er derfor lungerøntgen den viktigste undersøkelsesmetoden. Tuberkulinprøve kan også i noen grad benyttes i kartleggingen. Ringprinsippet kan her ikke følges like konsekvent som ved smitteoppsporing rundt en person med tuberkuløs sykdom. God kartlegging av miljøet er derfor enda viktigere. Dersom smitteoppsporingen fører til at man finner en pasient med dyrkningspositiv tuberkulose kan det ved hjelp av genteknologiske metoder (bestemmelse av «fingeravtrykk», se kap. 8.2) fastslås om tilfellene har sammenheng med hverandre eller ikke. Andre som bør henvises til diagnosestasjon eller lungepoliklinikk: Personer med mulig falskt negative reaksjoner på grunn av nedsatt immunforsvar, høy alder osv. Her vil lungerøntgen være aktuell undersøkelsesmåte. Personer som ikke kan eller ikke ønsker å ta tuberkulinprøve på grunn av tidligere stor og ubehagelig reaksjon. Disse bør henvises til røntgenundersøkelse av lungene. 46 Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet

47 Hva bør gjøres? a) Omslagere ved tuberkulinprøving uten kjent smittekilde Dette er ofte en vanskelig situasjon å utrede. Omslag ved tuberkulinreaksjon kan skyldes tuberkulosesmitte, men hos skolebarn er det også vanlig at omslaget skyldes kontakt med atypiske mykobakterier (se også kap. 11). Problemet er at man ikke har tuberkulinprøver som sikkert kan skille mellom M. tuberculosis og atypiske mykobakterier. Dersom tuberkulinreaksjon er svak og avtar over tid, og dersom flere personer i samme miljø har usikker positiv reaksjon, kan det tyde på kontakt med atypiske mykobakterier. Ved infeksjon med atypiske mykobakterier er det ikke nødvendig med smitteoppsporing. Hvis det er mange personer med tuberkulinomslag forårsaket av atypiske mykobakterier i samme miljø, kan det likevel være viktig å finne smittekilden for å kunne eliminere denne (f.eks. atypiske mykobakterier i bassengbad). Dersom det er mistanke om en reell tuberkulosesmitte, starter man med å tuberkulinteste de nærmeste kontaktpersonene. Det er spesielt voksenpersoner blant nærkontakter som skal undersøkes. I tillegg utspørres kontaktpersoner vedrørende symptomer som kan gi mistanke om tuberkulose. Utvid undersøkelsen hvis ingen smittekilde blir funnet her. Husk at tuberkulinreaksjonen avtar med alderen. Derfor er det viktig å ta røntgenundersøkelse av lungene på vide indikasjoner. Spesielt eldre personer kan ha svekket tuberkulinrespons, og likevel aktiv tuberkulose. Tuberkulinpositive som ikke er BCG-vaksinerte og personer med mistanke om falskt negativ tuberkulinreaksjon (eldre, immunsupprimerte osv.), henvises til diagnosestasjon eller lungepoliklinikk for lungerøntgen og lungemedisinsk oppfølging. Det samme gjøres med personer med symptomer (langvarig hoste, feber, nedsatt allmenntilstand), og med BCG-vaksinerte med økning i tuberkulinreaksjon på 4 mm eller mer (se avsnittet «Tolkning av tuberkulinprøvens resultat»). Hvis det er personer som ikke er reiseføre, bør det tas prøver av ekspektorat eller indusert sputum som sendes til mikroskopi og dyrkning. Henvisningen skjer også her på skjemaet «Rapport om miljøundersøkelser rundt tuberkuløs/tuberkulosesmittet person». Ved funn av stor tuberkulinreaksjon hos barn fra land med høy forekomst av tuberkulose, bør tidligere tuberkulinstatus ved ankomst sjekkes. Hvis økningen er på 4 mm eller mer, bør barnet henvises til røntgenundersøkelse av lungene. b) Pasienter med tuberkulose Dersom det er mistanke om at en pasient med tuberkulose nylig er smittet, er det viktig å lete etter smittekilden. For mindre barn vil dette oftest være en person i nær omgangskrets. Kontaktpersoner med symptomer skal henvises til lungepoliklinikk eller diagnosestasjon for oppfølging (se kapittelet om smitteoppsporing) Hvem er ansvarlig for hva? Smitteoppsporing er en plikt etter smittevernloven 3-6. Her er det blant annet fastslått at en lege som har sikker kunnskap eller har mistanke om en allmennfarlig smittsom sykdom som skyldes overføring av smitte fra en person til en annen, skal foreta smitteoppsporing dersom dette er gjennomførbart og hensynet til smittevernet krever det. Dersom legen ikke ser seg i stand til å gjennomføre smitteoppsporing og oppfølging av de mulige smittede, skal legen uten hinder av lovbestemt taushetsplikt gi underretning om dette til kommunelegen hvis hensynet til smittevernet krever det. Hvis en lege tar kontakt med kommunelegen for dette, skal kommunelegen overta den videre oppklaring og oppfølging. Dersom kommunelegen får opplysninger om en smittet person som bor eller oppholder seg utenfor kommunen, skal kommunelegen uten hinder av lovbestemt taushetsplikt gi opplysningene til kommunelegen i den kommunen der den smittede bor eller oppholder seg, hvis hensynet til smittevernet krever det. Vanligvis vil diagnosen tuberkulose bli stilt av en spesialist som sender nominativ melding om smittsom sykdom med kopi til kommunelegen og tuberkulosekoordinator. Det vil derfor i de aller fleste tilfeller være kommunelegen som sørger for at smitteoppsporingen blir gjennomført. Kommunen er pålagt å ha rutiner for smitteoppsporing i sitt tuberkulosekontrollprogram (jf. forskrift om tuberkulosekontroll 2-3). Kommunelegen skal gi rapporter om smitteoppsporing som vist i 6-3 i forskrift om tuberkulosekontroll. Tuberkulosekontrollprogrammet til det regionale helseforetaket skal sikre ivaretakelsen av alle nødvendige rutiner for tiltak og tjenester som det regionale helseforetaket er ansvarlig for, herunder smitteoppsporing (forskrift om tuberkulosekontroll 2-4) Praktiske eksempler Smitteoppsporing i institusjon (sykehus, sykehjem) Oftest vil det dreie seg om en pasient eller beboer som blir oppdaget med smitteførende lungetuberkulose, men Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet 47

48 en kan også finne ansatte (helsepersonell, vaskehjelp etc.) med tuberkulose. Omfang Ta utgangspunkt i hvor smitteførende pasienten er, og hvor lenge vedkommende kan ha vært smitteførende. Bruk ringprinsippet. Hvis pasienten vurderes som smitteførende, skal nærkontakter undersøkes først. Dette vil være pasientens familie og nære pårørende hvis pasienten ble ansett å ha hatt tuberkulose før innleggelse. Ved funn som med sikkerhet skyldes smitte fra vedkommende pasient, utvides miljøundersøkelsen til de som har hatt mindre kontakt (tilfeldig over 8 timer akkumulert over tid). Dette kan være pasienter som har ligget på samme rom, og pleiepersonell eller annet personale som har oppholdt seg mye sammen med pasienten på grunn av langvarig stell, mating, fastvakt og liknende. Hvis noe finnes i denne gruppen, kan smitteoppsporingen fortsette til personer som har 2 8 timers eksponeringstid. Personell som har en samlet eksponering på under to timer, som ikke har vært utsatt for uttalt hoste fra pasienten og som ikke har utført prosedyrer med aerosoldannelse, skal ikke etterundersøkes. Både personell og medpasienter med lengre eksponering eller risikoeksponering skal tuberkulintestes 6 8 uker etter eksponering. Undersøkelsesmåte Tuberkulinprøving av aktuelle personer. Hvis det foreligger tuberkulinprøve som er ett år eller nyere, er det tilstrekkelig med andre gangs tuberkulinprøve (dvs. åtte uker etter siste kontakt. Hos de fleste pasienter ved sykehjem kan det forventes falskt negativ tuberkulinreaksjon på grunn av høy alder. Lungerøntgen vil derfor bli aktuell undersøkelsesmåte her. I tillegg skal de med tidligere stor tuberkulinreaksjon og de med symptomer sendes til røntgenundersøkelse av lungene. Hvis miljøpersonen er en dårlig sykehjemspasient, kan bakteriologiske prøver fra luftveiene være et alternativ til røntgen. Oppfølging og henvisning til spesialist Ved funn som gir mistanke om nysmitte skal vedkommende henvises til vurdering og oppfølging hos spesialist (se kap. 9.1) Smitteoppsporing i skole og barnehage ved funn av smitteførende tuberkulose Omfanget av smitteoppsporingen i skole og barnehage er avhengig av om pasienten er en voksen ansatt eller et barn. Omfang Innhent informasjon om hvor smitteførende vedkommende pasient er. Barn med tuberkulose er sjelden smitteførende. I de tilfeller hvor pasienten er et barn, er det viktigste ved smitteoppsporingen å finne en voksen smittekilde (se kap. 10.1). Innhent informasjon om resultat av miljøundersøkelse av familie og den nærmeste omgangskrets. Bruk ringprinsippet og se hvem som har vært i tett kontakt med vedkommende (dette kan for eksempel være kolleger som deler kontor med pasienten eller barn som daglig har hatt pasienten som lærer, førskolelærer eller assistent). Hvis pasienten er en rengjøringsassistent, vil få kunne defineres som nærkontakter. Det er hele tiden viktig å se på funnene hos nærkontaktene utenfor arbeidet. Hvis det ikke er funn i disse gruppene (særlig blant familiekontakter), er det liten grunn til å ta «hele skolen eller barnehagen». Det blir som regel mye angst ved funn av smittsom sykdom i slike miljøer hvor det er uvaksinerte barn. Det er derfor meget viktig med god informasjon om sykdommen og sykdommens smittsomhet. Hold pasientens identitet skjult i denne sammenheng. Hvis det ikke lykkes å dempe smittefrykten, kan det bli aktuelt med en større miljøundersøkelse enn nødvendig for å møte behovet for sikkerhet i gruppen. Undersøkelsesmåte Tuberkulinprøve Oppfølging og henvisning til spesialist Nysmittede (omslagere eller superinfiserte) skal ved første gangs tuberkulinprøve henvises til diagnosestasjon eller lungepoliklinikk med en gang. De med negativ tuberkulinprøve skal ha ny prøve etter åtte uker (se kap. 9.3) Smitteoppsporing rundt nysmitte ved skole eller barnehage Dette vil stort sett være rundt barn oppdaget med positiv tuberkulintest forut for BCG-vaksine i årsalderen, siden tuberkulintesting ellers ikke normalt blir foretatt på skolen. Omfang Det er viktig å vurdere om tuberkulinomslaget skyldes humane eller atypiske mykobakterier. Ved infeksjon med atypiske mykobakterier er det ikke nødvendig med smitteoppsporing da disse ikke smitter mellom mennesker. Hvis det er flere omslagere ved samme skole, kan 48 Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet

49 det likevel bli nødvendig å lete etter en mulig felles smittekilde. Svømmebasseng har av og til vist seg å inneholde atypiske mykobakterier. Hvis det er en omslager hvor det er grunn til å anta smitte av humane mykobakterier, er det naturlig å starte med miljøundersøkelse i vedkommendes familie og de pasienten har levd tettest sammen med. Hvis ingen smittekilde blir funnet her, må en lete videre i neste ring. Ved flere omslagere ved samme skole må en lete etter felles miljøpersoner. Hvis omslagerne er søsken, er det naturlig å anta at smittekilden er i familien. Fritidsaktiviteter må også vurderes (speider, språkkurs, felles lekselesing osv.). Ved funn av stor tuberkulinreaksjon hos barn fra land med høy forekomst av tuberkulose bør resultat av tuberkulinprøve ved ankomst sjekkes før smitteoppsporing igangsettes. Undersøkelsesmåte, oppfølging og henvisning til spesialist Tuberkulinprøve. Alle med økning i tuberkulinstatus på 4 mm eller mer henvises til diagnosestasjon eller lungepoliklinikk. Lungerøntgen ved diagnosestasjon eller lungepoliklinikk av - eldre, naturlig positive, BCG-vaksinerte med tidligere stor tuberkulinreaksjon og - personer med symptomer Smitteoppsporing ved asylmottak Vi kan her skille mellom transittmottak og asylmottak hvor asylsøkere oppholder seg over lengre tid. I transittmottak er oppholdet så kortvarig at få vil kunne regnes som nærkontakter utenom vedkommendes familiemedlemmer og eventuelle reisefeller som vedkommende har vært tett sammen med over tid. Omfang Ved funn av smitteførende tuberkulose hos person i asylmottak kan det ofte by på problemer å få gjennomført smitteoppsporing, da beboerne ofte flyttes raskt fra sted til sted. Det er også her viktig å kartlegge hvor smitteførende pasienten er, samt hvor lenge vedkommende har vært smitteførende. Ringprinsippet og definisjonen av nærkontakter er de samme. Vær spesielt oppmerksom på barn som lever sammen med den syke. Nærkontakter er familiemedlemmer, personer den syke har delt rom eller felleskjøkken med, reisefeller den syke har hatt tett samvær med over tid og liknende. Ved funn hos nærkontaktene må andre som den syke har hatt kontakt med finnes for miljøundersøkelse (også her er det snakk om samvær på åtte timer akkumulert over tid). Også ansatte på mottak kan bli regnet som kontakter hvis de har oppholdt seg tilstrekkelig antall timer totalt sammen med pasienten. Undersøkelsesmåte Hvis det er kort tid siden siste tuberkulinprøve (mindre enn to måneder), kan en vente med ny tuberkulinprøve til to måneder etter at den syke er smittefri eller to måneder etter siste kontakt med den syke. Personer med symptomer, store tuberkulinreaksjoner, eller tidligere funn ved røntgenundersøkelse av lungene, henvises til diagnosestasjon eller lungepoliklinikk for lungerøntgen og oppfølging. Oppfølging/henvisning til spesialist Dette skjer på samme måte som ved de andre eksemplene. 7.2 Smitteverntiltak i institusjoner Den viktigste smittemåten for tuberkulose er direkte innånding av små partikler av smitteførende materiale (se kap ). Smitterisikoen er først og fremst knyttet til dråpekjerner med størrelse omkring 1 µm. Disse kan holde seg svevende lenge og vil kunne passere øvre luftveier og deponeres i lungene ved innånding. Selv om tuberkelbakterier kan holde seg levende i mange uker i miljøet, representerer dette liten smittefare så lenge institusjonen holdes alminnelig ren. Indirekte smitte fra støv forutsetter oppvirvling av støvpartikler. Smitterisikoen har videre sammenheng med mengden bakterier som skilles ut, og i praksis er det bare når tuberkelbakteriene påvises i direkte mikroskopi av ekspektorat at pasienten er smittsom. Pasienter med tuberkuløs laryngitt representerer en særlig stor smitterisiko, trolig på grunn av uttalt hoste. Helsepersonell vil ha økt risiko for smitte i forbindelse med prosedyrer som bronkoskopi og fremkalling av indusert sputum. Obduksjon av personer med tuberkuløs sykdom må også regnes som en risikoprosedyre (47). Ved tuberkulose i andre organer forekommer smitte svært sjelden. Det er imidlertid påvist smitterisiko i forbindelse med aerosoldannelse fra ekstrapulmonal infeksjon. Dette vil i praksis kunne skje ved bruk av drenasje og gjennomskylling av operasjonssår. Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet 49

50 De fleste sekundærtilfellene av tuberkulose finnes blant pasientens nærmeste familie og husholdskontakter, men fordi mange tilfeller oppdages etter innleggelse ved sykehus, vil en ikke kunne unngå eksponering av helsepersonell. Smittsomme sykdommer, også tuberkulose, fremkaller ofte smittefrykt. Det finnes mange eksempler på at det iverksettes lite hensiktsmessige eller unødvendige tiltak som følge av smittefrykt. Smitteverntiltakene må være basert på faktisk kunnskap om den aktuelle situasjonen. Smitteverntiltakene vil også måtte graderes avhengig av hvilken smitterisiko som antas å foreligge. Det er ikke hensiktsmessig å helgardere i alle situasjoner (48). I noen situasjoner, for eksempel der det er påvist multiresistente tuberkelbakterier, vil det være nødvendig å isolere pasienten lengre enn ellers. En må være oppmerksom på at smittekilder kan finnes blant de pårørende, og en bør derfor være restriktiv når pårørende som kommer på besøk ikke har gjennomgått tuberkuloseundersøkelse nylig. Tuberkulosekoordinator bør eventuelt kontaktes for å sikre at slik undersøkelse blir foretatt Isolering Det er viktig at pasienter med tuberkuløs smitte isoleres så tidlig som mulig. Dette reduserer risikoen for smitteoverføring til medpasienter og helsepersonell. Indikasjoner Pasienter med mistenkt tuberkulose isoleres i påvente av en diagnostisk avklaring. Tuberkuløs sykdom bør mistenkes hos pasienter med kavernesuspekte fortetninger ved røntgenundersøkelse av lungene, pasienter med hoste og oppspytt av ukjent årsak, særlig når vedkommende kommer fra eller har oppholdt seg i lengre tid i et område med høy forekomst av tuberkulose. Når det er påvist syrefaste staver i direktepreparat fra luftveisprøve hos ubehandlet pasient, skal pasienten alltid isoleres. For tvangstiltak vises det til kapittel 9.2. Prosedyrer for isolering I forskrift om smittevern i helseinstitusjoner sykehusinfeksjoner (122) er alle sykehus pålagt å ha prosedyrer for smitteisolering. Disse prosedyrene må også omfatte isolering av pasienter med smitteførende tuberkulose. En arbeidsgruppe som på oppdrag fra Statens helsetilsyn har utarbeidet forslag til nye isolasjonsretningslinjer for sykehus, har anbefalt at pasienter med smitteførende tuberkulose behandles i undertrykksisolat (49). Tiltak som reduserer antallet dråpekjerner i et lukket rom er effektive når det gjelder å begrense luftbåren dråpesmitte med tuberkelbasillen. Ved helseinstitusjoner er det av den grunn ønskelig med mer enn seks luftutskiftninger per time i isolat for pasienter med mistenkt eller verifisert smitteførende tuberkulose (50). Få sykehus har i dag undertrykksisolat og i praksis vil derfor isolat med forgang være det man tyr til, selv om ventilasjonen ikke er tilfredsstillende i forhold til dagens anbefalinger. Det er viktig å være oppmerksom på at overtrykk i pasientrommet kan representere en betydelig risiko for smittespredning (50). Fordi konsekvensene av smitte med multiresistente tuberkelbakterier er svært alvorlige, må det imidlertid sikres at pasienter med mistenkt eller verifisert multiresistent tuberkulose behandles i isolat med undertrykk og rensing av luften. I denne veilederen har vi lagt hovedvekt på praktisk pasientbehandling der fokus er risikobegrensning ved hjelp av tilgjengelige midler. Smitteverntiltakene skal beskytte så vel medpasienter og besøkende, som helsepersonell. For arbeidstakere gjelder en egen forskrift om vern av arbeidstakere mot farer ved arbeid med biologiske faktorer utarbeidet av Direktoratet for arbeidstilsynet (51). Her står føre-var-prinsippet sentralt, og arbeidsgiver har plikt til å foreta en risikovurdering slik at arbeidsforholdene tilrettelegges på en forsvarlig måte. Denne forskriften er spesielt relevant for arbeid i mikrobiologiske laboratorier. Personlig verneutstyr Det viktigste fysiske beskyttelsestiltak er bruk av åndedrettsvern (51). Åndedrettsvernet som brukes av personell skal være partikkelfiltrerende ansiktsmaske, klasse 3 (FFP klasse 3), og godkjent i henhold til Norsk Standard-EN 149. Masker for personell skal ha utblåsningsventil. Når pasienten må oppholde seg utenfor isolatet, for eksempel under transport, skal pasienten bruke åndedrettsvern av samme kvalitet, men denne må være uten utblåsningsventil. Maskene er til engangsbruk og koster ca. kr 40. Under arbeid i isolat, som ved stell, sengereing og liknende, brukes også smittefrakk (helst engangs) med lange ermer og mansjetter og hansker. Opphør av isolering Isolasjon skal opphøre når pasienten anses for ikke å være smitteførende. Ubehandlede pasienter der det påvises syrefaste staver i direktepreparat anses for å være smitteførende. Pasienter som behandles med 50 Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet

51 tuberkulostatika kan ikke vurderes på samme måte fordi drepte tuberkelbakterier kan påvises i Ziehl- Neelsen-preparat i lang tid etter at pasienten er smittefri. Dersom en baserer avgjørelsen om oppheving av isolering på negativt direktepreparat, vil en overisolere mer enn halvparten av pasientene. Erfaring tilsier at isolasjon kan oppheves etter 14 dagers behandling med tuberkulostatika forutsatt at det ikke er mistanke om multiresistent tuberkulose. Sykehuset må ha rutiner for tilfredsstillende desinfeksjon og rengjøring av sykerommet etter opphør av isolasjon slik det er pålagt i forskrift om smittevern i helseinstitusjoner. Multiresistent tuberkulose Multiresistent tuberkulose må mistenkes hos personer som er nærkontakter til pasienter med kjent multiresistens, personer som har oppholdt seg i områder der dette er vanlig eller ved residiv av tidligere medikamentelt behandlet tuberkulose. Dersom det er mistanke om multiresistent tuberkulose, må isolasjon gjennomføres til laboratorieundersøkelser eventuelt avkrefter multiresistens (6) (52). Konsekvensene av smitte med multiresistente tuberkelbakterier er alvorlige, og det er ofte er usikkert hvor lenge pasienten er smitteførende. Derfor anbefales det at isolering opprettholdes til det foreligger tre negative Ziehl-Neelsen-preparater etter at adekvat behandling er gitt, vurdert ut fra resistenssvar som også omfatter andrelinjemedikamenter til behandling av multiresistent tuberkulose. Dette vil nok medføre at noen pasienter blir isolert utover den tiden de faktisk er smitteførende. Det er få pasienter med multiresistent tuberkulose i vårt land, og derfor er det riktig å stille strenge krav til dokumentasjon av smittefrihet. Nye dyrkningsteknikker på flytende medium med kontinuerlig, automatisert avlesning kan gi et raskere svar enn de konvensjonelle dyrkingsmetodene. Det kan derfor være aktuelt å oppheve isolasjon når dyrkningsresultatene er negative, selv om det fortsatt påvises syrefaste staver i direktepreparat Sykehjem Pasienter og beboere på sykehjem bør innlegges i sykehus dersom det er mistanke om smitteførende tuberkulose. De bør isoleres der til de er smittefrie, og ikke tilbakeføres til sykehjem før dette. Isolering i enerom på sykehjem kan gi nødvendig beskyttelse mot overføring av tuberkulose hvis personell og besøkende bruker åndedrettsvern, og det er adgangskontroll til rommet. Dette anbefales likevel ikke (53) Transport av personer med mistenkt eller påvist tuberkulosesmitte Det er ingen grunn til å dramatisere risikoen for å overføre tuberkulose i forbindelse med transport av pasienten. Ved transport bør pasienten bruke kirurgisk munnbind eller åndedrettsvern. Begge deler reduserer smitterisikoen vesentlig. Kirurgisk munnbind bør brukes dersom pasienten har hoste eller åndenød da det anses som sikrest i disse situasjonene. Bare pasienter uten hoste eller åndenød bør bruke åndedrettsvern. Åndedrettvern gir nemlig bedre filtrering av små partikler, men kan være ubehagelig i bruk og ureglementert bruk kan representere økt smitterisiko i forhold til bruk av kirurgisk munnbind. Det er ikke nødvendig å desinfisere transportmiddelet etter slik transport. Flekkdesinfeksjon benyttes bare dersom pasienten ved hoste eller på annen måte søler med ekspektorat under transporten. Personell som følger ved transport trenger ingen spesiell helsemessig oppfølgning når disse retningslinjene følges. Om det i ettertid blir påvist smitteførende tuberkulose hos en pasient som har blitt transportert, er det ikke nødvendig med desinfeksjon av transportmiddelet med unntak av ev. flekkdesinfeksjon. Undersøkelse av personer som har fulgt pasienten er vanligvis ikke nødvendig. Det imidlertid avhenge av omfanget av smitteoppsporingen rundt pasienten som igjen avhenger av hva som blir funnet blant nærkontakter (se kap. 7.1). Verdens helseorganisasjon tilrår at helsemyndighetene skal informere flyselskapet hvis en person med smitteførende tuberkulose planlegger å reise med rutefly. I disse tilfellene kan og bør personen nektes å gå om bord (46). 7.3 Skjermbildeundersøkelse og beredskap for tuberkuloseundersøkelser Skjermbildefotografering egner seg til tuberkuloseundersøkelse av mange personer på kort tid. Skjermbildeundersøkelser ble tidligere benyttet til screening av hele befolkningen eller befolkningsgrupper med antatt økt risiko for tuberkulose. Da ble mobile enheter (skjermbildebusser) benyttet i stor grad. I dagens epidemiologiske situasjon er undersøkelse av større grupper aktuelt bare ved asylmottak for personer fra land med høy forekomst av tuberkulose, i enkelte tilfeller ved smitteoppsporing og ved screening av særlig utsatte Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet 51

52 grupper som stoffmisbrukere. Behovet for skjermbildeundersøkelser, særlig med mobile enheter, er derfor mye mindre i dag. Ordinære røntgenapparater brukes i økende grad ved tuberkuloseundersøkelser. Ved ekstraordinære behov for tuberkuloseundersøkelser kan Nasjonalt folkehelseinstitutt gi råd, veiledning og i noen grad praktisk assistanse, jf. forskrift om tuberkulosekontroll 4-5. Kommunelegen kan ta kontakt med Folkehelseinstituttet i slike beredskapssituasjoner. 7.4 Forebyggende behandling av tuberkuløs smitte hos voksne Bakgrunn Forebyggende behandling kan forhindre at smittede personer utvikler tuberkuløs sykdom. Mange studier har vist at forebyggende behandling av smittede personer med isoniazid i 12 måneder meget effektivt forhindrer utvikling av tuberkulose (54). Hos de fleste er en 6 måneders behandling med isoniazid like effektiv som en 12 måneders behandling (55). 3 måneders bruk av rifampicin og isoniazid (kombinasjonstabletter) blir i klinisk praksis i Storbritannia anvendt med god effekt og uten alvorlige bivirkninger (56). Dette regimet har i et randomisert forsøk i Hong Kong vist seg å være like bra som 6 måneders behandling med isoniazid (57). Hos kontaktpersoner til en tuberkulosepasient med isoniazidresistente basiller har det vist seg at rifampicin i 6 måneder er en effektiv behandling (58). Risikoen for å utvikle tuberkulose reduseres med nærmere 80%, og størst effekt observeres hos barn og ungdom. Forebyggende behandling har hittil i liten grad vært anvendt i Norge, sammenliknet med mange andre land (59). Dette skyldes bl.a. at man i Norge anser BCGvaksinasjon gitt til 14-åringer som en god beskyttelse mot tuberkuløs sykdom hos unge voksne. En annen årsak er at vaksinasjonsdekningen er meget høy og at vaksinen gjør det vanskelig å tolke tuberkulinprøven slik at smittede skilles klart ut. Det er derfor stort sett nysmittede barn i miljøet rundt tuberkulosepasienter som har fått tilbud om forebyggende behandling. Den økende innvandringen fra områder med høy tuberkuloseforekomst, samt svært høy insidens av tuberkulose både i og utenfor lungene også lang tid etter ankomst til Norge, gjør det nødvendig å anbefale økt bruk av forebyggende behandling også i disse gruppene (60). De fleste personer fra land med høy forekomst av tuberkulose er BCG-vaksinerte som småbarn. Effekten av vaksinen er da svekket i voksen alder (se kapittel om BCG). Forebyggende behandling av tuberkuløs smitte hos barn er omtalt i kap Indikasjoner for forebyggende behandling til voksne Spesialist i lunge- eller infeksjonssykdommer skal ta stilling til om forebyggende behandling med tuberkulostatika skal tilbys. Dette skal skje i samråd med tuberkulosekoordinator, kommunelege og pasient. Vurderingen er forskjellig i de tre situasjonene der slik behandling er aktuell: Nærkontakter til pasient med smitteførende tuberkulose (se kap. 7.1) Personer fra land med høy forekomst av tuberkulose undersøkt ved ankomst (se kap. 5.1) Skolebarn henvist med positiv tuberkulinprøve før BCG-vaksine (se kap. 10.1). Tabell 11 gir en oversikt over bruk av forebyggende behandling. Følgende bør legges til grunn ved avgjørelse om behandling skal gis: Kjent eksponering for smitte i nærmiljøet og graden av nærhet til indekspasienten. Opphold over tid i områder med høy tuberkuloseforekomst. Tuberkulinreaksjonens størrelse. Jo kraftigere reaksjon, desto mer sannsynlig at tuberkulosesmitte har skjedd. Jo lavere verdier, jo større krav om at tilleggskriterier skal finnes, og desto større sannsynlighet for at det skyldes atypiske mykobakterier (se kap. 11). Tuberkulinprøven gir en grovsortering av personene etter de angitte grenseverdiene på 4 og 10 mm. Det er viktig å huske at en negativ eller svakt positiv tuberkulinreaksjon ikke utelukker tuberkulosesmitte. Ca. 15% av tuberkulosepasienter har negativ tuberkulinprøve på grunn av anergi (se kapittel om tuberkulinprøve). Mulighetene for å få gjennomført behandlingen (hvordan pasienten vil følge opp behandlingsplanen, ressurser til oppfølging). Dette må vurderes av spesialist i samråd med tuberkulosekoordinator, kommunelege og pasient. Alder. Personer over 35 år har økt risiko for å utvikle alvorlige leverbivirkninger, derfor skal behandling i denne gruppen være spesielt sterkt indisert (61-63). Med økende alder øker risikoen for bivirkninger. 52 Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet

53 Forebyggende behandling kan også vurderes spesielt hos personer som har følgende predisponerende faktorer for utvikling fra tuberkuløs smitte til tuberkuløs sykdom: diabetes, hivinfeksjon, immunsuppresjon, autoimmune sykdommer, nyresvikt, dårlig ernæringstilstand, rusmisbruk. Tabell 11: Indikasjoner for bruk av forebyggende tuberkulosebehandling Voksne nærkontakter til pasient med smitteførende tuberkulose: Forebyggende behandling kan være aktuell hvis de er: Tidligere BCGvaksinerte med Pirquet reaksjon med økning av infiltrat på 4 mm, eller Pirquetreaksjon med infiltrat på 10 mm, dersom man ikke har tidligere prøve til sammenlikning. Ikke tidligere BCGvaksinerte med Pirquetreaksjon med infiltrat 4mm år: Forebyggende behandling vurderes, spesielt ved predisponerende sykdommer. 35 år og over: Forebyggende behandling vurderes, men er bare aktuell ved svært nære kontakter eller predisponerende sykdommer, siden alvorlige bivirkninger øker i frekvens med alder. Personer fra områder med høy forekomst av tuberkulose: Forebyggende behandling anbefales til personer som har fibrotiske forandringer på lungerøntgen forenlig med tidligere tuberkuløs infeksjon eller sykdom. Ved alder over 35 år må risiko for bivirkninger vurderes. Forebyggende behandling vurderes for personer med normalt lungerøntgen hvis de er: Tidligere BCGvaksinerte: Pirquetreaksjon med infiltrat på 10mm, eller Ikke tidligere BCGvaksinerte: Pirquet reaksjon med infiltrat på 4mm. Det er viktig å vurdere kritisk alle kriteriene for å tilby forebyggende behandling. Den samlede vurderingen må tilsi at behandlingen vil bli fullført fullstendig før man tilbyr forebyggende behandling. Personer som har vært vurdert for forebyggende behandling, som spesialisten oppfatter som tuberkulosesmittede og som man velger å observere uten medikamentell behandling, skal følges gjennom kontroller over til sammen 3 år (se kap. 7.1) Gjennomføring av forebyggende behandling Spesialisten avklarer hvordan forebyggende behandling skal gjennomføres i samråd med pasienten, tuberkulosekoordinatoren og kommunelegen. I tilfeller der flere familiemedlemmer gis behandling for tuberkulose, er det viktig å koordinere dette. Ideelt sett skal også forebyggende behandling skje under direkte observasjon, spesielt hvis en annen person i familien allerede mottar direkte observert behandling, men her må ressursbruken vurderes i forhold til pasientens evne og mulighet til å gjennomføre behandlingen. Hensikten med kontrollene er å motivere personene til å ta legemidlene regelmessig og å påvise eventuelle tidlige tegn på leverskader. Av hensyn til pasientens evne og mulighet til å gjennomføre behandlingen anbefales 3 måneders kjemoprofylakse med kombinasjon av isoniazid og rifampicin. Isoniazid doseres 5 mg/kg kroppsvekt (maksimalt 300 mg) og rifampicin 10 mg/kg kroppsvekt (maksimalt 600 mg). Antall kombinasjonstabletter per dag av Rifinah 150 (ev. 300) eller Rimactazid 150/100 (ev. 300/150) tilpasses pasientens kroppsvekt (se kap. 9.1). Personen bør kontrolleres med bestemmelse av hemoglobin, senkningsreaksjon, bilirubin, ASAT og ALAT før behandlingsstart og senere kontroller, og bestemmelse av bilirubin, ASAT og ALAT etter 14 dager, samt 1, 2 og 3 måneder. Alternativt kan 6 måneders kjemoprofylakse med isoniazid benyttes. Isoniazid doseres 5 mg/kg legemsvekt daglig som én dose (maksimum 300 mg) med kontroller av bilirubin, ASAT og ALAT etter 14 dager, samt 1, 2, 3, 4 og 6 måneder. For tiltak ved forhøyede leververdier, se kapittel Hvem betaler? Utgiftene ved diagnostikk og legekonsultasjoner ved kjemoprofylakse ved smitte med tuberkelbasiller dekkes av det regionale helseforetaket. Egenandel kan ikke kreves. Kommunen har plikt til å dekke alle utgifter knyttet til behandlingen som utføres av kommunehelsetjenestens ulike ledd. Legemidler til tuberkulosebehandling for ikke-innlagte pasienter dekkes av Folke- Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet 53

54 trygden (jf. forskrift om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr)(10). 7.5 BCG-vaksinasjon BCG-vaksinen er anbefalt til friske personer for å redusere risikoen for sykdom hvis de seinere skulle bli utsatt for tuberkulosesmitte. Vaksinen tilbys elever i 8. klasse (ca. 14 års alder). Ved ankomst til Norge tilbys den dessuten barn i familier fra land med høy forekomst av tuberkulose. Nyfødte i familier hvor mor og eller far er fra land med høy forekomst av tuberkulose får også tilbud om vaksine Bakgrunn BCG-vaksinen ble utviklet av Calmette i Frankrike på 1920-tallet, ved tallrike dyrkninger av en M. bovisstamme som til slutt ble så svekket at den ikke ville forårsake sykdom. Fra slutten av 1940-tallet var vaksinen i bruk over hele verden. I land med høy forekomst av tuberkulose ble vaksinen gitt til nyfødte. I de nordiske landene valgte man å vaksinere ulike aldersgrupper: i Sverige og Finland nyfødte, i Danmark ved 7-årsalder og i Norge ved grunnskolens avslutning (12 14 år). Sverige reduserte fra ca vaksinasjonstilbudet til grupper med høy risiko, stort sett personer fra land med høy forekomst av tuberkulose. I Danmark opphørte vaksineringen ca I land som Island, Nederland og USA ble rutinemessig vaksinering ikke utført. I Storbritannia blir vaksinen fortsatt anbefalt til alle åringer (7; 64) BCG-vaksinens effekt BCG-vaksinen har en klar beskyttende effekt på alvorlige former for tuberkulose (miliær tuberkulose og meningitt) hos små barn, og Verdens helseorganisasjon anbefaler derfor vaksinering av nyfødte i land med høy forekomst av tuberkulose (65). Effekten av vaksinering av nyfødte for å forhindre lungetuberkulose hos voksne er svært varierende (66). Jo nærmere ekvator, desto mindre synes effekten å være, muligens på grunn av atypiske mykobakterier som gir en svak vaksineeffekt som «utvisker» BCG-vaksinens effekt. Når vaksinen blir gitt til åringer, har randomiserte studier i Storbritannia med oppfølging fra 1950-tallet fram til 1980-tallet vist en beskyttende effekt på 75% de første 15 årene. Effekten er høyest de første fem årene etter vaksinering, litt lavere de neste fem år, mens beskyttelseseffekten utover ti år er usikker (67). I Norge har en ikke-randomisert oppfølgingsstudie av år gamle skoleelever vaksinert i perioden 1956 til 1973 vist en beskyttelseseffekt på 80% (68) Hvorfor fortsatt BCG-vaksinering av skolebarn? Vaksinen er anbefalt til skolebarn. De viktigste argumentene for fortsatt vaksinering er at smittepresset internasjonalt har økt de siste årene. Dessuten registreres en økt forekomst av resistente bakterier. BCG-vaksinen regnes for å være effektiv også mot multiresistent tuberkulose. Økt reisevirksomhet og migrasjon gjør at flere personer fra Norge kan bli eksponert for smitte enn tidligere. Erfaring viser at BCG-vaksinen er dårlig egnet som reisevaksine. Dette er fordi de færreste planlegger reising så lang tid i forveien (tre måneder) at vaksinebeskyttelsen inntrer og vaksinasjonssåret rekker å tilhele før avreise. Om vaksinasjonen fortsatt vil bli anbefalt i årene framover, vil først og fremst avhenge av hvor mange unge voksne som vil bli nysmittet Hvilke grupper er det anbefalt å vaksinere med BCG i Norge? Helsedepartementet fastsetter barnevaksinasjonsprogrammet, jf. smittevernloven 3-8. Departementet har fastsatt at BCG-vaksinen er en del av programmet og skal tilbys følgende personer dersom de er tuberkulinnegative og ikke har tydelig arr etter tidligere vaksine: Ungdom i ca. 14-årsalder (dvs. elever i grunnskolens 8. klasse) og ikke-vaksinerte elever på seinere klassetrinn. Av praktiske hensyn kan enkelte skoler gi vaksinen på ett eller to klassetrinn over eller under. Hvis vaksinen gis først i 16-årsalder, vil vaksinen har størst effekt i de årene da mange ungdommer reiser til land med høy forekomst av tuberkulose. Hvis vaksinen gis til 12-åringer vil flere barn som skulle ha blitt vaksinert tidligere, fordi de kom fra land med høy forekomst av tuberkulose, bli oppdaget tidligere. Barn og voksne med tuberkulose i miljøet. Barn og voksne som skal reise til land med høy forekomst av tuberkulose. Barn, hvor mor eller far er fra land med høy forekomst av tuberkulose, fordi de ofte har lange opphold i foreldrenes opprinnelsesland. Nyfødte barn av foreldre fra land med høy forekomst av tuberkulose bør helst vaksineres på barselavdelingen, eventuelt ved 54 Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet

55 første besøk på helsestasjon. Hos spedbarn opp til 6 ukers alder kan vaksinen settes uten forutgående tuberkulinprøving. Hos enkelte nyfødte vil ikke vaksinen føre til lokalreaksjon med arrdannelse. Det bør da settes tuberkulinprøve, og hvis denne er negativ, bør ny vaksine settes. Personer fra land med høy forekomst av tuberkulose som skal oppholde seg mer enn tre måneder i Norge. Vaksinen er sjelden aktuell hos personer over års alder, mest fordi de fleste personer i denne alderen fra land med høy forekomst av tuberkulose allerede er smittet. Andelen falskt negative tuberkulintester øker også med alder, dvs. at en smittet person kan ha en negativ tuberkulintest. Helsepersonell. Arbeidsgiver skal i henhold til forskrift om vern av arbeidstakerne mot farer ved arbeid med biologiske faktorer (51) som er gitt med hjemmel i arbeidsmiljøloven, sørge for at arbeidstakerne tilbys sikker og effektiv vaksinasjon mot biologiske faktorer de kan ble eksponert for. Tuberkulosebakterien (Mycobacterium tuberculosis) er i forskriften definert som en biologisk faktor. Arbeidsgiver skal dekke utgiftene ved vaksinasjonen. Det vises for øvrig til Arbeidstilsynets veiledning til forskriften. Denne bestemmelsen er aktuell blant annet for helsepersonell med økt risiko for å bli eksponert for tuberkulosesmitte. Adoptivbarn fra land med høy forekomst av tuberkulose har ikke økt risiko for å få tuberkulose med mindre de er smittet før ankomst til Norge. Hvis de ikke er smittet ved ankomst til Norge, bør de vaksineres ved samme alder som norskfødte barn. Det er ikke holdepunkter for at gjentatt BCG-vaksinering gir økt beskyttelse for personer som tidligere er vaksinert. Revaksinering anbefales derfor ikke til personer som har et tydelig arr etter tidligere vaksine Kontraindikasjoner De følgende forhold er kontraindikasjoner mot BCGvaksinasjon: Positiv tuberkulinreaksjon eller tydelig arr etter tidligere vaksinasjon. Etter eksponering tar det 3 8 uker før tuberkulinreaksjonen eventuelt blir positiv, derfor er det nødvendig å vente til 8 uker etter eksponering for å ta en ny tuberkulinprøve som skal være negativ før ev. BCG-vaksine tilbys. Personer med reaksjon på 2 3 millimeter bør testes på nytt etter ca. 6 måneder, og tilbys vaksine hvis de fortsatt har en tuberkulinreaksjon på under 4 mm. Det samme gjelder for personer med svakt positiv tuberkulinreaksjon som etter utredning blir tolket å skyldes atypiske mykobakterier. Immunsvekkende behandling (kortikosteroider, cytostatika, stråleterapi). Sykdom som påvirker immunapparatet, inkludert hivinfeksjon. Personer som tilbys BCG-vaksinasjon skal opplyses om at vaksinen ikke må gis hvis det foreligger hivinfeksjon. Vaksinen har i noen sjeldne tilfeller ført til generalisert BCG-infeksjon hos hivsmittede. Akutt sykdom med påvirket allmenntilstand. Akutte infeksjonssykdommer med feber over 38 grader, samt meslinger, kikhoste og pneumoni, også fordi dette kan føre til falsk negativ tuberkulinreaksjon. Større utbrudd av eksem og annen hudsykdom. Graviditet. Vaksinen utsettes til svangerskapet er avsluttet hvis det er forsvarlig med hensyn til smitterisiko. Husk at tuberkulintesten hyppigere er falskt negativ hos gravide. Behandling med medikamenter som kan hemme veksten av BCG BCG-vaksinen og andre vaksiner BCG-vaksinen kan settes samtidig med alle programvaksiner, også MMR hvis det er nødvendig på grunn av tidspress. Hvis de ikke settes samtidig, bør det gå minst fire uker fra andre levende vaksiner til BCG settes. Etter BCG bør det gå minst én uke til neste inaktiverte vaksine, og det bør gå seks uker til neste levende vaksine settes (for eksempel MMR eller gulfeber) fordi BCG kan redusere immunresponsen mot andre levende vaksiner Teknikk for setting, lokal reaksjon og tuberkulinreaksjon etter vaksinasjon. Vaksinen settes intrakutant, så overfladisk som mulig. Stikkstedet er på venstre overarms utside, litt ovenfor midten, ved festet til deltoidmuskelen. Nålen skal føres flatt mot huden og spissen skal bli liggende på samme sted når injeksjonen starter. Dosen er 0,1 ml (halv dose til barn under ett år). Hvis vaksinasjonen er utført korrekt vil det som oftest dannes en hvit kvaddel med diameter på 8 10 mm. Lokalanestetikum til overflateanestesi (Emlakrem) er ikke anbefalt i forbindelse med tuberkulinsetting og BCG-vaksinasjon. Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet 55

56 Vaksinen leveres i pakninger med ampuller med vaksinepulver og oppslemmingsvæske. Bruk 2 ml sprøyte med grov kanyle til oppslemming. Til vaksinasjon brukes 1 ml findoseringssprøyter med 0,5 x 16 mm kanyler. Trekk opp litt mer enn det volum som skal injiseres. Trekk opp i den grovkalibrete kanylen. Husk å beskytte vaksinen mot lys. Fotos: Hanne Tharaldsen Reaksjon på vaksinen Den normale reaksjonen etter vaksinen er at det etter dager dannes en rød papel med diameter 2 3 mm på stikkstedet. Papelen vokser langsomt de følgende ukene og kan etter 2 3 måneder bli 7 10 mm. Samtidig blir fargen mer brunrød. De regionale lymfeknutene kan også bli forstørret. Hos en del personer opptrer en pustel på toppen av papelen og deretter et ulcus med sekret i deler av eller i hele det indurerte området. Oftest tørker det inn etter et par uker, vanligvis etter skorpedannelse. Reaksjonen går tilbake og etterlater et synlig arr. Til å begynne med er arret brunrødt, senere blekere, hvitt og noe inntrukket. På innstikkstedet ved vaksinasjonen kommer det i løpet av de første ukene en lokalreaksjon. Bildene på denne siden viser slike reaksjoner (naturlig størrelse) to måneder etter vaksinasjon. Foto: 1 4 Else Aarseth, siste: Bente Devik Vanlig lokalreaksjon med indurasjon 6 mm. Skorpebelagt, ingen ulcerasjon. Her er det kommet en ulcerasjon på vaksinasjonsstedet, hvorfra det kommer litt sekret. Indurasjonen måler 7 mm, ulcerasjonen 6 mm. Injeksjonsstedet er venstre overarms utside, litt overfor midten. Pasienten bør sitte, og gjerne gripe om bordkanten. Finn en god sittestilling for begge parter før vaksinering påbegynnes. Det kan være en fordel at «pasientens» stol er noe høyere enn vaksinatørens, dermed oppnås en mer naturlig arbeidsstilling. Vaksinatøren fører nålen flatt mot huden, og støtter ulnare fingre mot huden i nærheten. Ulcerasjonen (3 mm) er tørket inn, og har etterlatt et brunrødt arr som senere vil blekne av. Indurasjonen måler 10 mm. Denne lokalreaksjonen er større enn vanlig. Indurasjonen måler 17 mm, og den inntørkede ulcerasjonen 10 mm. Injeksjonen av vaksinen skal foregå intrakutant og så overfladisk som mulig. På vaksinasjonsstedet danner det seg da en hvit kvaddel. Arr etter BCG-vaksinasjon. Største bredde på arret måler 9 mm. 56 Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet

57 Det er ikke nødvendig å beskytte såret mot vaskevann. Hvis såret væsker kan det være aktuelt å dekke det midlertidig med tørr, luftig bandasje. Vanntett bandasje kan brukes i korte perioder, hvis det er nødvendig, for eksempel under opphold i svømmebasseng. Tuberkulinreaksjon etter BCG-vaksine Tuberkulinreaksjonen vil vanligvis bli positiv 3 8 uker etter at vaksinen er satt, vanligvis 5 8 mm infiltrat, men variasjonsområdet er stort. Hos de fleste vil tuberkulinreaksjonen forårsaket av BCG-vaksinen gradvis avta med årene, men her er det store individuelle variasjoner. Det er ikke nødvendig å gjøre tuberkulinprøve etter en BCG-vaksine for å undersøke om det er respons på vaksinen. Et tydelig arr er bekreftelsen på at vaksinen er satt og har virket Hvor kan BCG-arret finnes hos personer fra andre land? Vanligvis finnes BCG-arret på venstre arms utside ved festet til deltoidmuskelen, som praksis er i Norge. Imidlertid kan plasseringen variere blant personer fra ulike land. Arret kan da finnes i området fra rygg/skulder til håndledd på begge sider, på nates og lår. Arr etter koppevaksine kan likne BCG-arr. Koppevaksine ble gitt i mange land fram til ca Første dose ble gitt i spedbarnsalder, og vaksinen var kontraindisert mellom 18 måneder og pubertet Bivirkninger og komplikasjoner Det tilbys BCG-vaksine til alle skoleelever i 8. klasse hvert år. I tillegg blir spedbarn av foreldre som kommer fra land med høy tuberkulosesykelighet gitt tilbud om BCG-vaksinasjon. Helsepersonell og annet personell som arbeider med barn fikk også tilbud om vaksine inntil 2002 hvis de var Pirquetnegative og ikke hadde arr etter BCG-vaksine. Ved vaksiner brukes begrepene «lette bivirkninger» om bivirkninger som går over i løpet av få dager, som ikke krever spesiell behandling og ikke gir varige men. Alvorlige bivirkninger (komplikasjoner) er alvorlige reaksjoner som fører til sykehusinnleggelse, død eller gir langvarig nedsatt funksjon eller varig men (69). Komplikasjoner etter BCG-vaksinasjon er som andre vaksinasjonskomplikasjoner nominativt meldingspliktige til Folkehelseinstituttet. I tillegg er store reaksjoner meldingspliktige som et ledd i overvåkingen av vaksinen. Kriterier for å klassifisere en hendelse som en komplikasjon etter BCG-vaksinasjon er: regional adenitt med suppurerende lymfeknuter (dvs. fluktuerende eller med fisteldannelse) keloiddannelse i arret osteomyelitt generalisert BCG-infeksjon immunreaksjoner (hudreaksjoner, uveitter) som opptrer etter flere måneder. Kriterier for å klassifisere en hendelse som en meldingspliktig BCG-reaksjon er: ulcerasjon på injeksjonsstedet med diameter over 15 mm eller varighet på over tre måneder subkutan abscess på injeksjonsstedet med varighet over tre måneder. Hvis den vaksinerte settes på isoniazidbehandling på grunn av ulcerasjon eller langvarig abscess, vil BCGreaksjonen regnes som meldingspliktig. I femårsperioden kan vi anslå at ca skolebarn ble vaksinert, slik at bivirkningsfrekvensen kan beregnes. Antallet vaksinerte nyfødte og småbarn i familier fra land med høy forekomst av tuberkulose er ukjent. Det samme gjelder personer over 17 år, som stort sett var helsepersonell og lærere. Tabellen viser at BCG-vaksinen fortsatt gir få komplikasjoner i Norge. De fleste komplikasjonene var ulcerasjoner på injeksjonsstedet, men også en del subkutane abscesser forekom. To tilfeller av osteitt har blitt meldt: en gutt vaksinert som nyfødt utviklet halvannet år gammel (i 1995) en sannsynlig BCG-osteitt i venstre underarm. En 16 år gammel jente vaksinert i 1994 fikk diagnostisert en spondylitt som følge av BCG-vaksinen. En komplikasjon til vaksinasjonsprosedyren, var et spedbarn som i tilslutning til injeksjonen fikk vasovagal reaksjon, som i seg selv ikke er alvorlig, men som førte til sykehusinnleggelse (rask bedring). Lokaliserte komplikasjoner går i de aller fleste tilfeller over uten medikamentell behandling, men isoniazid kan gis dersom legen vurderer komplikasjonen som spesielt plagsom. Alvorlige komplikasjoner som osteitter og disseminerte former krever full tuberkulosebehandling. Kommunelegen bør rådføre seg med spesialist for håndtering av komplikasjoner. For «Rapport om tuberkulinstatus og vaksinasjonsstatus», se kap. 2.3 (og forskrift om tuberkulosekontroll 5-4). Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet 57

58 Tabell 12. Antall BCG-komplikasjoner meldt i årene etter type og alder (kilde:(70-72)). Type komplikasjon Etter alder Totalt hvert år 0-4 år år 17+ år Totalt Ulcerasjon Abscess Adenitt Annet Keloid Til prosedyren Totalt Hvem er ansvarlig for hva, og hvem betaler? Kommunens tuberkulosekontrollprogram skal inneholde rutiner for gjennomføring av vaksinasjon mot tuberkulose (jf. tuberkulosekontrollforskriften 2-3). Kommunen har plikt til å dekke alle utgifter knyttet til gjennomføringen av tiltak i tuberkulosekontrollprogrammet som utføres av kommunehelsetjenestens ulike ledd. Egenandeler kan ikke kreves. Kommunelegen kan delegere vaksinasjon mot tuberkulose til annet helsepersonell når dette finnes faglig forsvarlig og i henhold til gjeldende bestemmelser. Kommunen betaler for BCG-vaksinasjon av grupper der det er anbefalt. Folkehelseinstituttet skal stille vaksinen gratis til disposisjon. Vaksinasjon av tuberkulinnegative personer mot tuberkulose skal være gratis for den enkelte. Reiseutgifter i forbindelse med fremmøte til tuberkuloseundersøkelse eller vaksinasjon skal være gratis for den enkelte (se merknad til tuberkulosekontrollforskriften 3-1, 3. ledd). Arbeidsgiver skal i henhold til forskrift om vern av arbeidstakerne mot farer ved arbeid med biologiske faktorer (51) som er gitt med hjemmel i arbeidsmiljøloven, sørge for at arbeidstakerne tilbys sikker og effektiv vaksinasjon mot biologiske faktorer de kan ble eksponert for. Arbeidsgiver skal dekke utgiftene ved vaksinasjonen Bestilling BCG-vaksinen produseres av Statens seruminstitutt i København og bestilles fra Nasjonalt folkehelseinstitutt. 58 Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet

59 Kap 8 Diagnostikk 8.1 Klinisk tuberkulose: symptomer, røntgenfunn og utredningsrutiner Lungetuberkulose Symptomer Lungetuberkulose er symptomfattig i tidlige faser av sykdommen. Da insidensen av tuberkulose var høy i Norge ble 15 20% av tuberkulosepasientene oppdaget Tabell 13. Vanlige symptomer ved lungetuberkulose Langvarig hoste (over tre uker) med oppspytt Feber Vekttap Nedsatt matlyst Smerter i brystet Blodtilblandet oppspytt Nattsvette ved rutinemessig skjermbildefotografering eller lungerøntgen, og mange av disse følte seg friske. Likevel anga mange «symptomfrie» pasienter større velbefinnende og vektøkning etter noen ukers tuberkulosebehandling. Hoste med oppspytt over tre uker Lungerøntgen Mistenkelig funn mht tuberkulose: Normalt Tre ekspektoratprøver til mikroskopi og dyrkning Ingen videre utredning Positiv mikroskopi Negativ mikroskopi Gi evt antibiotika for mistenkt pneumoni (hvis kritisk dårlig pasient med spesielt høy mistanke om tuberkulose, start tuberkulosebehandling) Hvis ikke klinisk bedring innen 2-3 uker Gjenta tre ekspektoratprøver(ev. rtg kontroll) Start tuberkulosebehandling Positiv mikroskopi Negativ mikroskopi Eventuelt starte behandling på klinisk mistanke Avvente dyrkningssvar (2-8 uker) Positiv dyrkning Negativ dyrkning Ingen tiltak Revurder etter tre måneder hvis bedring, trolig tuberkulose, hvis ikke bedring, evt seponere tuberkulosebehandlingen og henvise til videre undersøkelse for annen sykdom. Figur 5 Utredning ved mistenkt lungetuberkulose Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet 59

60 Hoste og oppspytt er hovedsymptomene ved etablert lungetuberkulose. Disse symptomene er så vanlige hos røykere, ved banale luftveisinfeksjoner og ved kroniske lungesykdommer at få legger vekt på hoste og oppspytt i en tidlig fase av sykdommen. Oppspyttet kan være mukoid, purulent eller blandet med blod. Pasienter med hoste og ekspektorat av mer enn 3 4 ukers varighet skal henvises til røntgenundersøkelse av lungene. Hemoptyse er i dag et sjeldent symptom ved lungetuberkulose, men forekommer ved alle destruktive prosesser som bryter ned blodårer. I dag er hemoptyse vanligere ved maligne lidelser, bronkiektasier og langvarige lungeinfeksjoner forårsaket av M. avium-intracellulare-komplekset (MAC). Trøtthet, slapphet, manglende appetitt, vekttap, feber og nattesvette er sene allmennsymptomer som varsler systemisk utbredt sykdom som er kommet langt. Symptomene ses fortsatt ved utbredt tuberkulose, men de er ikke spesifikke for tuberkulose de er vanligere ved sykdommer som kreft og sepsis. Sykdomsbildet utvikles ofte langsomt, gjerne over uker og måneder Funn ved lungerøntgen Røntgenforandringer er den viktigste indikasjon på lungesykdom, men de er ikke diagnostiske for tuberkulose. Hos barn som blir tuberkulinomslagere har 7 30% røntgenforandringer som hilusglandelforstørrelse eller parenkyminfiltrasjon (pneumoni). Dette kalles vanligvis primær lungetuberkulose eller primærkompleks. Forstørrede lymfeknuter i hilus kan gi kompresjon av bronkier med segmental eller lobær atelektase. Hos voksne oppstår såkalt «post-primær tuberkulose» som følge av direkte progresjon av primærtuberkulose, reaktivering av tidligere primærtuberkulose eller eksogen reinfeksjon. De røntgenologiske lungefunnene varierer fra bløte og uskarpe infiltrater, pneumoni, til veldefinerte rundskygger og kaverne(r). Forandringene er ofte lokalisert apikalt. Pneumoniske, uskarpe infiltrater er ofte flere og mer sammenflytende ved tuberkulose enn ved ordinære pneumonier, men de kan ikke adskilles røntgenologisk. Kaverner dannes når det sentrale nekrotiske materialet finner vei ut gjennom en «større» bronkiegren drenasjebronkus. Kaverneveggen kan være irregulær og ofte flere millimeter tykk. Væskespeil er vanlige, men ikke alltid tilstede, og avhenger av hvor drenasjebronkus er lokalisert. Små rundskygger, tuberkulomer, kan vedbli etter avsluttet behandling. Disse skyldes fibrose. Pasienter fra Asia og Afrika har ikke sjelden bestående forstørrede hiluslymfeknuter, noe som er uvanlig hos europeere. Fibrose og forkalkning er vanlig ved tuberkulose som forblir ubehandlet over tid. Dette fører til skrumpning med opptrekning av lungehili, eller overtrekninger av deler av mediastinum hvis prosessen er ensidig. Svær pleurafortykkelse med forkalkning var et vanlig resultat av pneumothoraxbehandling og pleuritt. Immunologisk betinget avgrensning av sykdomsprosessen er viktig for klinikk og røntgenfunn. Ved dårlig immunitet (som hos hivpasienter og andre immunsvekkede pasienter) er diffus sykdomsutbredelse vanlig og kaverner sjeldne Vurdering av sykdomsaktivitet ved røntgenfunn: Aktiv sykdom eller fibrose? Hos eldre er fibrøse forandringer suspekte på gjennomgått tuberkulose (såkalte «spesifikke forandringer») vanlige. Det kan være vanskelig å avgjøre om sykdomsaktivitet foreligger og man tar ofte ta stilling til om pasienten skal ha full kjemoterapi, kjemoprofylaktisk behandling eller kontrolleres tett på grunnlag av bakteriologisk og røntgenologisk funn, samt tuberkulinresultat: 1. Bakteriologisk påvist tuberkulose er behandlingsindikasjon! Positiv direkte mikroskopi eller genteknologisk påvisning av M. tuberculosis skal alltid verifiseres med dyrkning. Det er svært viktig å sikre prøver til mikrobiologiske undersøkelser (se kap. 8.2). 2. Symptomer som hoste, hemoptyse, slapphet eller vekttap sammen med påvist røntgenforandring indikerer aktiv sykdom. Undersøkelser med tanke på kreft må også utføres. 3. Følgende røntgenfunn signaliserer tuberkuløs aktivitet: kaverne; «bløte» uskarpe og utbredte infiltrater og infiltrater som progredierer ved kontroll av røntgenbildet. Risikoen for reaktivering av tuberkulose hos tuberkulinpositive personer med slike røntgenfunn er ti ganger høyere enn hos personer med normale røntgenfunn. Behandling må overveies selv om bakterier (ennå) ikke er påvist Laboratorieundersøkelser Lungetuberkulose mistenkes på grunnlag av røntgenfunn, men bekreftes ved hjelp av mikrobiologisk diagnostikk. Dette innebærer direkte mikroskopi av ekspektorat farget etter Ziehl-Neelsens fargemetode, og bakteriologisk dyrkning av ekspektorat. Adekvate prøver må alltid innsendes til dyrkning (se kap. 8.2). 60 Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet

61 Tuberkulinprøving er spesielt nyttig ved utredning hos barn (se kap. 8.3 og 10.1). Hematologiske og biokjemiske prøver Antallet hvite blodlegemer er vanligvis ikke forhøyet ved tuberkulose. Leukemoide reaksjoner er sjeldne. En noe lav hemoglobinverdi (Hb) er ikke uvanlig da normokrom, normocyttær anemi er vanlig ved etablert lungetuberkulose. Leverenzymprøver er ikke sjeldent avvikende ved moderat til langt fremskreden tuberkulose. Det er viktig å ha sikre utgangsverdier før behandling startes. Kreatininverdien er viktig å vite før medikamentell behandling startes. Særlig er normal nyrefunksjonen viktig når etambutol og aminoglykosider (streptomycin, amikasin og andre) brukes Følgetilstander etter lungetuberkulose Før medikamentell behandling av tuberkulose ble tilgjengelig, var følgetilstander etter thorakal tuberkulose meget vanlige. Tuberkuløst empyem var vanlig etter pneumothoraxbehandling (kollapsbehandling av lungevev og kaverner). Dette er i dag en sjelden komplikasjon, men kan ses ved at en kaverne rumperer inn i pleurahulen. Kjemoterapi og langvarig drenasje av pleurahulen er da nødvendig. Diagnosen stilles ved direkte mikroskopi og dyrkning. Lengrevarende tuberkuløst empyem kan gi amyloidose som påvises ved rektum-, lever- eller nyrebiopsier. Tuberkuløs laryngitt kan utvikles hos pasienter som har lungetuberkulose med mange bakterier, men kan også forekomme uten samtidig etablert lungetuberkulose. Heshet, hoste og svelgningssmerter er vanlige symptomer. Tilstanden er svært smitteførende. Tuberkuloserelatert lungefibrose kan gi kronisk obstruktiv lungesykdom med liten reversibilitet, og i enkelte tilfeller utvikling av cor pulmonale. Forkalkninger av perikard kan også gi hjertesvikt ved volumbelastning, altså konstriktiv perikarditt. Rest-hulrom etter kaverne kan bli kolonisert med Aspergillus fumigatus som ofte danner en «ball»-aspergilom. Hemoptyser er ikke uvanlige ved denne tilstanden Tuberkulose utenfor lungene Tuberkulose utenfor lungene gir symptomer avhengig av hvilket organ som er angrepet. Halsglandler, leddog ryggsmerter, pleurale smerter og uforklarlig feber kan være tuberkulose. Ekstrapulmonal tuberkulose skal behandles med samme regimer som lungetuberkulose. Se kap om forekomst Pleuritt I våre dager sees tuberkuløs pleuritt nesten utelukkende hos personer fra land med høy forekomst av tuberkulose. Pasienter fra slike land med symptomer fra pleura må følges opp intensivt for å stille en diagnose. Behandlingsforsøk med tuberkulostatika bør overveies hvis diagnosen ikke sikres. Tuberkulinprøve bør tas, men er sjelden diagnostisk avgjørende. Tuberkuløs pleuritt oppstår vanligvis under ett år etter at smitte har funnet sted, og betraktes ofte som én av primærtuberkulosens manifestasjoner. Sykdommen starter som en hypersensitivitetsreaksjon. Ofte finnes et fåtall bakterier i pleuravæsken som kommer fra et lungefokus inntil pleura. Symptomer er slapphet, feber og pleural smerte som tilkommer etter et par uker. Infeksjonen, kalt «tørr pleuritt», kan helbredes spontant, men i 2/3 av tilfellene tilkommer pleuravæske. Smerten forsvinner ikke alltid når væsken tilkommer, og skyldes inflammasjonen i den nerveførende parietale pleura. Tuberkuløs pleuritt er nesten alltid ensidig. Diagnosen må mistenkes ved alle uklare pleuritter og røntgenologisk påvist pleuravæske. Sikker diagnose stilles ved pleuratapping og dyrkning av pleuravæsken. Pleuratapping viser en pleuravæske som ofte er serøs, men ikke sjelden blodig, og inneholder > 50 g/l protein. Cellene i væsken er overveiende lymfocytter. Hurtig påvisning av M. tuberculosis kan være vanskelig fordi bakterietallet ofte er lavt. Direkte mikroskopi er derfor ofte negativt. Genteknologisk påvisning av M. tuberculosis er også ofte negativ fordi pleuravæsken kan inneholde hemningsstoffer. Ved sterk mistanke om tuberkuløs pleuritt bør thorakoskopi utføres for å skaffe flere og bedre prøver til påvisning av mykobakterier dersom undersøkelser (direkte mikroskopi og ev. genteknologiske metoder) av pleuravæske har vært negativ. Det er meget viktig at pleural biopsi sendes raskest mulig til dyrkning, i tillegg til histologisk undersøkelse. «Blinde» pleurabiopsier med Abrams nål kan påvise granulomer i 50 % av prøvene (40 70%). En ubehandlet pleuritt ender vanligvis med betydelig pleural fibrose, fortykkelse og sammenvoksede pleurablader i sinusområdet. Flateformige forkalkninger utvikles etter flere år og kan gi betydelig reduksjon i lungefunksjonen. Differensialdiagnosen er først og fremst maligne sykdommer og asbestrelatert pleural Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet 61

62 effusjon. Tuberkuløs pleuritt behandles etter vanlige retningslinjer for tuberkulose Hilusadenitt og mediastinal adenitt Dette er de vanligste røntgenologiske manifestasjoner ved primærtuberkulose hos barn, men kan også ses hos ungdom og voksne. Tuberkulinprøven kan være negativ hos barn, men den er nyttig for å skille fra sarkoidose hos voksne. Tuberkelbakterier spres lymfatisk fra lungevevet til hilus og mediastinale lymfeknuter. I de fleste tilfeller vil en primærtuberkulose være asymptomatisk eller forårsake kun en kortvarig, febril episode. Ved postprimær tuberkulose er slik lymfeknutesvulst meget sjelden. Hvis det ikke er symptomer, feber eller unormale standardblodprøver, kan man følge tilstanden ved røntgenundersøkelse av lungene etter 3 6 måneder. Røntgenologisk påvisning av hilusadenitt kan ved tvil verifiseres ved CT-undersøkelse. Bestående hilusadenitt er ikke uvanlig hos yngre voksne fra Afrika og Asia, og skyldes restfibrose. CT-undersøkelse er ofte nyttig for lymfomutredning. Mediastinoskopi er sjelden indisert. Differensialdiagnose er sarkoidose (som vanligvis er asymptomatisk) og lymfomer (som gir mer sykdomstegn). Barn skal behandles etter vanlige retningslinjer ved tuberkulose. via prostata. Hos kvinner er det en hematogen spredning til genitalia. Hos menn finner man vanligvis epididymitt og orkitt med ømhet, og skrotal oppsvulming. Hematospermi ses i enkelte tilfeller. Hos kvinner er metroragier eller amenore vanligst, dette forårsaker ofte infertilitet ved tubar stenose og bekkenbetennelser. Diagnose stilles ved dyrkning av urin eller materiale skaffet ved inngrep som utskraping eller nåleaspirat (biopsi) Lymfeknutetuberkulose Lymfeknutetuberkulose er sjelden andre steder enn på halsen, og ses i dag nesten bare hos yngre personer fra land med høy forekomst av tuberkulose. Symptomer er en langsomtvoksende, uøm oppsvulming av enkelte lymfeknuter foran og bak på halsen. Fistel kan opptre spontant eller etter diagnostisk inngrep. Det er viktig å sende prøve både til dyrkning med henblikk på mykobakterier, i tillegg til histologisk undersøkelse. Puss tas over på en steril prøvebeholder og sendes så raskt som mulig til direkte mikroskopi og dyrkning. Hos norske småbarn skyldes en vedvarende lymfadenitt på hals eller ved kjeve nesten alltid atypiske mykobakterier, og pasienten anbefales henvist til ørenese-hals-poliklinikk (se kap. 11) Nyretuberkulose Tuberkelbasillene kan spres via blodbanen til nyrene og føre til hematuri og «steril» pyuri. Med urinen dannes nye lokalisasjoner i nyrebekken, ureter og urinblære. Fibroseutvikling kan gi strikturer med avløpshinder på ulike nivå. Symptomene er ofte hyppig og sviende vannlating, lyskesmerter og smertefri hematuri. Diagnosen stilles ved mikroskopisk undersøkelse av sentrifugert urin som viser økt antall «hvite blodlegemer», mens vanlig bakteriologisk undersøkelse av urinen ikke gir vekst av bakterier. Direkte mikroskopi av sentrifugert Ziehl-Neelsen-farget urinsediment kan gi diagnose (men atypiske mykobakterier kan også av og til påvises i urin). Det er viktig å dyrke urinen på mykobakterier. Tre morgenurinprøver sendes til dyrkning (se kap. 8.2) Genital tuberkulose Genital tuberkulose er i dag sjelden og ses oftest sammen med nyre/urinveistuberkulose. Sykdommen kan hos menn også spre seg retrograd direkte fra urinveiene Bein- og leddtuberkulose Bein og leddtuberkulose kan gi svær destruksjon før diagnose stilles og infeksjonen kan også spres til omliggende bløtdeler, av og til med dannelse av en «kald abscess» («senkningsabscess»). Bein- og leddtuberkulose er i dag ikke uvanlig hos personer fra land med høy forekomst av tuberkulose. Fistler er ikke heller uvanlige. Vanligste presentasjon er lokal smerte med tilstivning og bevegelsesinnskrenkning. Langvarige smerter i rygg, hofter og knær hos unge personer fra land med høy forekomst av tuberkulose bør medføre utredning med CT eller MR. Hyppigst affiseres columna og vektbærende ledd (spondylodiskitt, coxarthritt, gonarthritt). Røntgenfunn i columna er redusert høyde av mellomvirvelskiven og erosjon i dekkplaten som et tidlig tegn. Etterhvert inntrer destruksjon og kollaps av vertebra og dannelse av en paravertebral abscess. Større ledd svulmer opp og røntgenundersøkelse viser osteoporose med subchondral erosjon, eventuelt med sekundær reaktiv sklerose og forkalkning. Diagnose stilles mikrobiologisk med direkte mikro- 62 Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet

63 skopi og dyrkning av aspirat eller biopsimaterial. Etter diagnose og under behandling bør pasienten instrueres i å unngå belastninger (løft o.l.) for å unngå ytterligere sammenfall av knokkelvev. og dyrkning før et tidlig terapeutisk forsøk med tuberkulostatika (se også kap. 10.1). For infeksjon med hiv, se kap Hudtuberkulose Hudtuberkulose er uvanlig og diagnosen er oftest stilt histologisk. Skrofulose som var vanlig i eldre tider skyldes fistuløs gjennombrud fra lymfeknuter med sekundære hudforandringer og skrumpning med inndragninger. Diagnosen stilles ved hudbiopsi til mikroskopi og til dyrkning Disseminert (miliær) tuberkulose Disseminert tuberkulose skyldes blodbåret spredning av tuberkelbakterier med dannelse av utallige lokalisasjoner i kroppen. Sydommen ses vanligvis hos personer med nedsatt immunitet, spesielt hivinfeksjon (se kap. 10.3). Hos barn starter sykdommen ofte med en akutt eller subakutt febril sykdom. Hos voksne starter tilstanden med snikende utvikling, med slapphet, anoreksi, vekttap og feber (nattesvette). Lungesymptomer er uvanlige eller lite fremtredende. Hos enkelte finner man lymfadenopati, hepatomegali og splenomegali. Ved miliærtuberkulose kan forskjellige bloddyskrasier (10 %) forekomme, fra aplasier til leukemoide og polycytemiske varianter. Hyponatremi er beskrevet i inntil 11 % av pasientene med tuberkulose. Diagnose er vanskelig. Indusert sputum, ekspektorat, vevsbiter, urin og blod bør sendes til direkte mikroskopi og dyrkning Tuberkuløs meningitt Dette kan være et resultat av hematogen spredning, men kan også oppstå hvis et kaseøst fokus rumperer subaraknoidalt. Fra meningeale lokalisasjoner sprer tuberkelbakterier seg til cerebrospinalvæsken. Meningene dekkes etterhvert av et «gelatinøst» eksudat med lymfocytter, fibrin og nekrotiserte tuberkler og bakterier. Eksudatet kan gi hydrocefalus og affeksjon av hjernenerver. Hos barn har tuberkuløs meningitt fortsatt 50 % letalitet. Tuberkuløs meningitt kan mangle de klassiske meningitten, men nakkestivhet, hodepine, feber, diplopi, sløvhet og forvirring er varselsymptomer. Øyenbunnsforandringer observeres med karakteristiske gulaktige korn med størrelse som 1/4 av papillen. Spinalvæske skal tas til biokjemisk undersøkelse 8.2. Mikrobiologisk diagnostikk Bakteriologisk undersøkelse er den viktigste metode for diagnostikk av tuberkulose og kontroll av behandlingseffekt. Det er derfor viktig at helsepersonell kjenner til hvordan prøver skal tas og sendes til mikrobiologisk laboratorium for å sikre en bakteriologisk diagnose Generelt om mykobakterier Mykobakterier omfatter en rekke forskjellige arter som kan inndeles i to hovedgrupper: Mycobacterium tuberculosis-komplekset: Tuberkulose forårsakes av arter som tilhører Mycobacterium tuberculosis-komplekset (Mycobacterium tuberculosis, M. bovis og M. africanum). Nesten alle infeksjoner i Norge er forårsaket av M. tuberculosis. Atypiske mykobakterier: Mykobakteriearter som ikke tilhører Mycobacterium tuberculosis-komplekset omtales ofte som atypiske mykobakterier. Andre betegnelser, som MOTT (mycobacteria other than tubercle bacilli) eller NTM (non-tuberculous mycobacteria), har også vært benyttet. En del av disse artene er potensielt sykdomsfremkallende hos mennesker. Viktigst i så henseende er Mycobacterium avium og M. intracellulare, M. scrofulaceum, M. malmoense, M. kansasii og M. marinum. M. avium og M. intracellulare omtales også ofte som M. avium-komplekset (MAC) (se kap.11). Mykobakterier er syrefaste, aerobe, ikke-sporedannende, ubevegelige stavbakterier. M. tuberculosis er rette eller lett bøyde, 0,2 0,6 x 1,0 10,0 µm i størrelse, og vokser langsomt. Det kan ta fra to til åtte uker før det kommer synlig vekst på inokulerte dyrkningsmedier (73) Sikkerhet Helsepersonell kan bli utsatt for tuberkulosesmitte ved pasientkontakt og ved håndtering av laboratorieprøver. Risikoen for dette er størst i laboratorier der man dyrker mykobakterier, men den er også tilstede ved prøvetaking. Dette gjelder spesielt når pasienten hoster, bl.a. Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet 63

64 når det tas ekspektoratprøve og larynxavstryk. For å beskytte seg mot ekspektoratdråper skal derfor helsepersonell under slike prosedyrer benytte smittefrakk med lange ermer, hansker, åndedrettsvern (mot dråpesmitte: P3-munnbind) og hodebekledning. Prøvetaking som medfører stor fare for luftbåren dråpesmitte bør helst foregå i eget rom med egnet ventilasjon (negativt trykk). Ved søl må godkjente desinfeksjonsmidler benyttes. En må unngå søl av prøvemateriale på utsiden av prøvebeholderen (51;74) Prøvetaking Generelt Det er svært viktig at det tas adekvate prøver til påvisning av mykobakterier før antituberkuløs behandling starter. Alle typer prøvemateriell kan innsendes til dyrkning og direkte mikroskopi. Prøven bør tas på en slik måte at man unngår tilblanding av andre mikrober. Penselprøver bør brukes i minst mulig utstrekning, fordi det gir utilstrekkelig prøvemengde. Prøvene skal ikke tilsettes noen form for preserveringsmiddel. Steril, tett engangs plastikkbeholder skal benyttes. Ekspektorat Ekspektorat er den viktigste prøvetype ved mistenkt lungetuberkulose. Prøve tas fra det første oppspyttet om morgenen og før det første måltidet. Pasienten må instrueres om å hoste opp fra brystet (helst 5 10 ml). For å få dette til kan det hjelpe å puste dypt inn flere ganger, deretter hoste opp og spytte direkte i prøveglasset. Kanten på prøveglasset bør holdes under underleppen slik at utsiden av glasset ikke tilsøles. Det bør tas minst tre prøver: én prøve hver dag på tre påfølgende dager. Det er nødvendig å forklare pasienten at munnspytt ikke kan brukes. Indusert sputum Inhalasjon av 3% sterilt hypertonisk saltvann med hjelp av et forstøverapparat kan ofte få pasienten til å produsere ekspektorat. Det bør angis på rekvisisjonen at prøven er indusert. Metoden kan brukes såvel diagnostisk som etter avsluttet behandling for å dokumentere at pasienten er smittefri (helbredet). Bronkialprøve Hos pasienter som ikke klarer å avgi en god ekspektoratprøve, ikke engang med indusert sputum, kan det være nødvendig med en bronkialprøve. Bronkial vaskeprøve, bronkoalveolær lavage, børsteprøve osv. tas via bronkoskop. Minst 5 ml væske oppsamles i steril beholder som sendes til laboratoriet raskest mulig. Larynxavstryk Larynxavstryk kan tas ved mistenkt lungetuberkulose dersom pasienten ikke kan få opp ekspektorat. Dette er imidlertid ingen optimal prøve (blant annet på grunn av smitterisiko for helsepersonell), og indusert sputum bør derfor heller brukes. For å få tilfredsstillende larynxprøver er det nødvendig med opplæring og erfaring. Ventrikkelskyllevæske Gastrisk aspirat anbefales som hovedmetode hos små barn (< år) som ikke klarer å avgi en god ekspektoratprøve (se kap ). Det bør tas tre prøver: én prøve hver dag på tre påfølgende dager. Prøven skal tas rett etter oppvåkning om morgenen, minst åtte timer etter siste måltid. Mageinnholdet aspireres i en 50 ml sprøyte og overføres til steril beholder. Det er viktig at aspiratet nøytraliseres med 10% NaHCO3-løsning til ph 7 (dette kan kontrolleres med urinstrimmel). Urin Morgenurin skal anvendes. En midtstråleprøve oppsamles i steril prøvebeholder (minst 40 ml). Puss og sekret Så mye prøvemateriale som mulig aspireres og tas over på en steril prøvebeholder. Penselprøve bør bare benyttes dersom aspirasjon ikke er mulig. Ved mistenkt lungetuberkulose kan perkutan finnålsaspirasjon være en nyttig undersøkelse av perifert beliggende infiltrater eller rundskygger. Det er viktig at materialet (i tillegg til ev. cytologisk undersøkelse) sendes til dyrkning på mykobakterier og direkte mikroskopi. (Dette må presiseres overfor den som skal utføre undersøkelsen send gjerne med et ferdig utfylt skjema.) Vevsbiter (biopsi og obduksjonsmateriale) Vev (helst 1 g eller mer) fjernes aseptisk og legges i steril beholder uten tilsetningsvæske. Kroppsvæsker (spinalvæske, pleuravæske osv.) Kroppsvæske som f.eks. spinalvæske samles aseptisk i en steril prøvebeholder eller i sprøyte som lukkes med egen propp (må ikke innsendes med påsatt kanyle). Fordi antall bakterier kan være lavt vil dyrkning av et stort prøvevolum (minst 2 ml spinalvæske) øke sjansen for å påvise mykobakterier. 64 Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet

65 8.2.4 Transport Prøvebeholderen må merkes med pasientens navn, prøvetype, dato og tidspunkt for prøvetaking. Påfør kliniske opplysninger på remissen. Dette kan være avgjørende for at prøven blir undersøkt på best mulig måte. Angi hvilke undersøkelser som ønskes utført (direkte mikroskopi, genteknologisk påvisning, dyrkning). Det er viktig at man angir at prøven skal undersøkes med henblikk på mykobakterier. Disse prøvene behandles på en helt annen måte i laboratoriet enn prøver som innsendes til vanlig bakteriologisk dyrkning. Prøvene må transporteres så raskt som mulig til laboratoriet for å unngå overvekst av andre mikroorganismer. Prøvene skal oppbevares i kjøleskap dersom det tar over én time før prøvene kan sendes eller undersøkes i laboratoriet. Prøvene skal ikke utsettes for dagslys. Tuberkelbasillen er meget ømfintlig for ultrafiolette stråler. Hvis ikke prøvene skjermes for slik påvirkning, vil en kunne få falskt negative resultater. Prøvebeholdere med materialer må ikke stå fremme, men straks plasseres i transportemballasjen. Forsendelse må skje i henhold til postverkets regler. NB: Husk tett ytterbeholder i slagfast plast. Det er viktig at prøvematerialet ikke forurenser prøvebeholderens utside og at korken på prøvebeholderen skrus godt igjen Laboratorieundersøkelser Resultat av undersøkelsene Laboratorieresultat må alltid sammenholdes med pasientens kliniske bilde. Falskt positive dyrkningsresultater kan forekomme (2 3%), og det er derfor viktig at spesialisten tar kontakt med laboratoriet dersom det ikke er samsvar mellom laboratoriets resultat og klinikk (75). Man kan også få negativt prøvesvar hos en pasient med tuberkulose dersom prøvetaking eller transport ikke har vært optimal. Det er viktig at kommunikasjonen mellom spesialisten og det mikrobiologiske laboratoriet er god. Direkte mikroskopi Direkte mikroskopi av ekspektorat er fortsatt den beste metoden for rask diagnostikk av de mest smittefarlige tuberkulosepasientene. Det er derfor viktig at spesialisten alltid rekvirerer denne undersøkelsen ved mistanke om lungetuberkulose. Det ser imidlertid ut til at denne viktige undersøkelsen ofte glemmes. For nærmere 1/4 av pasienter med dyrkningspositiv lungetuberkulose i 2001 og begynnelsen av 2002 var denne undersøkelsen ikke rekvirert. Direkte mikroskopi utføres ved mikrobiologisk laboratorium. Undersøkelsen er lite sensitiv. Man regner vanligvis med at basiller/ml ekspektorat er nødvendig for at tuberkelbasillen (syrefaste staver) skal kunne påvises ved direkte mikroskopi. Positiv direkte mikroskopi er derfor et uttrykk for høy grad av smittefare. Ulempen med metoden er at den ikke skiller mellom M. tuberculosis og andre mykobakterier. Genteknologiske metoder direkte på prøvemateriale Mykobakterier kan påvises ved hjelp av ulike genteknologiske metoder. Fordelen med genteknologiske metoder er at man raskt kan skille mellom infeksjon forårsaket av M. tuberculosis-komplekset og andre mykobakterier (76). Foreløpig erstatter disse metodene ikke direkte mikroskopi, men blir i hovedsak benyttet for å bekrefte et positivt mikroskopifunn (skille mellom M. tuberculosis og andre mykobakterier). Metodene er standardisert for respiratorisk materiale og kan brukes på ekspektorat, materiale fra bronkoskopi, samt gastrisk aspirat og enkelte andre prøver. Tilbud om genteknologisk påvisning av M. tuberculosis finnes ved de fleste regionsykehus og enkelte andre medisinsk-mikrobiologiske laboratorier. Dyrkning Dyrkning er viktig av flere grunner: Metoden er mer sensitiv enn direkte mikroskopi (nedre deteksjonsgrense for dyrkning: ca. 10 bakterier/ml). Dyrkning er nødvendig for å kunne utføre resistensbestemmelse. Dyrkning er nødvendig for å kunne utføre typing av pasientens stamme (se nedenfor). Tuberkelbasillene vokser langsomt ved dyrkning, slik at det kan ta opp til seks uker før det kommer oppvekst. De fleste laboratorier i Norge benytter faste medier (Løwenstein Jensen-medium) for dyrkning av mykobakterier, men det er også noen laboratorier som har tatt i bruk flytende medier. En av fordelene med flytende medier er at mykobakterier vanligvis vokser raskere her enn på faste medier. Fra prøver med en stor bakteriemengde kommer det vanligvis raskere vekst enn fra prøver med få bakterier. Fra 41 mikroskopi-positive prøver fra pasienter med lungetuberkulose i 2001/2002 var f.eks. gjennomsnittstiden før oppvekst av M. tuberculosis 17 dager (median Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet 65

66 tid 14 dager, spredning 3 47 dager). For 33 mikroskopi-negative prøver var derimot gjennomsnittstiden før oppvekst 25 dager (median tid 25 dager, spredning 6 50 dager). Identifikasjon av mykobakterier i kulturer Ved oppvekst av mykobakterier i laboratoriet er en rask identifikasjon viktig for å skille mellom M. tuberculosis og andre mykobakterie-arter. Først utføres direkte mikroskopi av materialet for å bekrefte (eller avkrefte) at veksten utgjøres av syrefaste stavbakterier. Ut fra makro- og mikroskopisk utseende kan man ofte med relativ stor sikkerhet avgjøre om stammen er en M. tuberculosis eller en annen mykobakterie. En rask definitiv identifikasjon kan gjøres med hybridisering med spesifikke DNA-prober (AccuProbe, GenProbe). Med denne metoden kan stammer av M. tuberculosiskomplekset, M. avium-komplekset (MAC), M. kansasii og M. gordonae identifiseres i løpet av meget kort tid (timer). Stammer i M. tuberculosis-komplekset (M. tuberculosis, M. bovis og M. africanum) kan skilles ved hjelp av biokjemiske prøver. I Norge vil 99.9% av stammer i dette komplekset være M. tuberculosis. Andre mer sjeldent forekommende, atypiske mykobakteriearter identifiseres med genteknologiske metoder (f.eks. 16SrRNA-gensekvenseringsteknikk) og biokjemiske metoder. For disse artene kan det ta noe tid før identifikasjon foreligger. Typebestemmelse av M. tuberculosis-stammer «Fingeravtrykk/RFLP» Med genteknologisk metodikk («fingeravtrykk», RFLP = Restriction Fragment Length Polymorphism) kan man skille mellom ulike M. tuberculosis-stammer. Metoden kan brukes til å vise at grupper av pasienter har basiller av samme stamme, og er derved godt egnet til å skille mellom ny infeksjon og reaktivering av tidligere smitte (75). Metoden er derfor viktig ved utredning av mikroepidemier og ved tilbakefall under medikamentell tuberkulosebehandling. Metoden er også nyttig for å kunne påvise laboratorieforurensing. Resistensbestemmelse For å sikre riktig behandling av pasienter med tuberkulose er det helt nødvendig at man kjenner M. tuberculosis-stammens følsomhet overfor tuberkulosemedikamenter. Resistensbestemmelse utføres derfor alltid når det foreligger positive dyrkningsprøver hos en ubehandlet pasient og ved mistanke om behandlingssvikt. Vanligvis vil det ta 2 3 uker fra det har kommet oppvekst av tuberkelbasiller til svar på resistensbestemmelse foreligger. En genteknologisk metode for påvisning av rifampicinresistens kan utføres i løpet av enda kortere tid Laboratorier Mikroskopering og dyrkning av mykobakterier utføres ved de fleste medisinsk-mikrobiologiske laboratorier. Alle M. tuberculosis-isolat skal innsendes umiddelbart til Nasjonalt folkehelseinstitutt for identifikasjon, resistens- og typebestemmelse. Identifikasjon og resistensbestemmelse utføres også ved noen regionlaboratorier. Alle M. tuberculosis-isolat i Norge oppbevares i en nasjonal stammebank ved Folkehelseinstituttet. Kvalitetssikring Det er viktig at alle laboratorier har et godt opplegg både for intern og ekstern kvalitetssikring av mykobakteriediagnostikken. Direkte mikroskopi: Preparat bør helst oppbevares til resultat av dyrkning foreligger. På den måten kan preparatet undersøkes på nytt dersom det ikke er samsvar mellom resultat av mikroskopi og dyrkning (f.eks. positivt ved mikroskopi og dyrkningsnegativt). I tillegg deltar alle laboratoriene i Norge i et nasjonalt eksternt kvalitetssikringsopplegg for landets mikrobiologiske laboratorier. Dyrkning: Dersom det kommer oppvekst i prøver fra forskjellige pasienter, og disse prøvene har vært behandlet i laboratoriet på samme dag, må man tenke på muligheten for laboratorieforurensing. Dette kan avklares ved hjelp av «fingeravtrykksundersøkelser» (75). Det bør også lages en oversikt over antall prøver som har vært bakterielt forurenset. Dette kan gi en indikasjon på om dekontamineringsprosessen fungerer etter hensikten. Ekstern kvalitetssikring av dyrkning skal inngå i det nasjonale, eksterne kvalitetssikringsopplegget. Resistensbestemmelse: En viss andel av undersøkelser utført ved andre laboratorier gjentas ved Folkehelseinstituttet. I tillegg deltar alle laboratorier som utfører resistensbestemmelse i et eksternt kvalitetssikringsopplegg organisert av WHO (dette formidles av Folkehelseinstituttet). 8.3 Tuberkulinprøving En positiv tuberkulinprøve betyr at personens immunsystem har reagert mot mykobakterier. Denne reaksjo- 66 Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet

67 nen kan ha skjedd etter smitte med tuberkelbakterier, andre mykobakterier i jord og vann eller etter BCGvaksinasjon. Noen personer har svakere evne til å reagere på tuberkulin. Barn utvikler denne evne gradvis frem til 1/2-årsalder, mens personer over 50 år får gradvis svekket reaktivitet. En negativ tuberkulinprøve utelukker derfor ikke tuberkuløs smitte eller sykdom, og prøven må ses i sammenheng med risiko for å ha blitt utsatt for smitte, immunstatus, tidligere BCG-vaksinasjon og sykdomsrisiko. Tuberkulinprøven er en forholdsvis grov metode med mange feilkilder. Den er et mål på graden av tuberkulin-hypersensitivitet og korrelerer med immunitet, men den sier ingenting om graden av immunitet mot tuberkulose, om tiden fra smitte fant sted eller sykdomsgraden, selv om man unntaksvis kan antyde sammenhenger Tuberkulin Tuberkulin er et konsentrat laget av en flytende kultur av M.tuberculosis. Det inneholder en blanding av ulike protein- og karbohydrat-antigener. Tuberkulin laget etter Robert Kochs originale metode ble kalt Old Tuberculin (OT). På 1930-tallet laget Seibert et renset proteinprodukt som ble kalt Purified Protein Derivate (PPD). Dagens OT konsentreres ved inndamping, mens PPD produseres ved utfelling av proteiner og senere fortynning. Standarden for tuberkuliner er PPD RT 23 (tilsatt Tween 23) som ble laget på 1950-tallet, som oppbevares ved Statens Seruminstitutt i København (SSI) og som fremdeles er i bruk. Den anbefales brukt ved forskning. Internasjonal tuberkulinstandard er PPD 5 TU (Tuberkulin Units) med grenseverdi 10 mm (Mantoux) for positiv reaksjon. Tuberkulinet må ikke fryse og den ideelle lagringstemperatur er 2 8 o C. I Norge brukes old tuberculin laget som Syntetisk Medium Tuberkulin (SMT) (77) som er produsert ved Veterinærinstituttet og der konsentreringen skjer ved ultrafiltrering. Nye batcher blir standardisert mot forrige batch. En storbatch SMT 14 ble prøvd ut i 1993, en midlertidig batch (SMT 16) i 2000, mens en ny storbatch (SMT 17) blir utprøvd i midten av Tuberkulinreaksjonen Tuberkulinreaksjonen kjennetegnes av rubor og infiltrat som starter hos sensibiliserte individer etter 24 timer og er på sitt mest intense etter ca. 3 døgn, for deretter å avta gradvis den påfølgende uken. Kraftigere ødem, samt vesikler og ulcerasjon kan ses ved sterke tuberkulinreaksjoner som også kan gi slapphet, feber og lymfangitt (rød, sentralt forløpende stripe opp langs armen). Tuberkulinreaksjonen er prototypen på type IVreaksjon som også kalles forsinket hypersensitivitet og cellemediert immunitet hvor makrofager og Th1-lymfocytter er involvert. Etter tilstrekkelig kontakt med mykobakterier formidler makrofagene den T-cellemedierte immunitet etter et tidsforløp på 3 4 uker. Tuberkulinprøving av et ikke-smittet individ induserer ikke positiv tuberkulinreaksjon, uansett hvilket tuberkulin, dose eller hyppighet man tester med. Et individ som er tuberkulin-positiv fra før kan få en raskere og sterkere reaksjon på gjentatt tuberkulinprøving. Denne «booster»-effekten er mest uttalt hos eldre med en svekket reaktivitet (78), og hvis tuberkulinprøven gjentas innen 6 uker. CD4-tall under 400 celler/mm3 øker markert forekomst av anergi (30) (utslokket tuberkulinreaksjon) Metoder for setting av tuberkulin Tuberkulinprøven er tradisjonelt forskjellig mellom ulike land og etter hensikten med undersøkelsen. Tolkningen og de grenseverdier for positiv reaksjon som velges er forskjellig etter hvilken risikogruppe man undersøker (79). Norsk standardtest er hudrispeprøven Adrenalin- Pirquet med norskprodusert Syntetisk Medium Tuberkulin (SMT) (80;81). Ved epidemiologiske undersøkelser internasjonalt og i mange land brukes Mantoux intradermale metode med PPD. Metoden har den åpenbare fordel at man kan stole på den administrerte mengde allergen. Flere andre hudtester er i dag i bruk (f.eks. Rhoditest og Heaf test i Storbritannia) Pirquet-metoden Utførelse Det norske tuberkulinet tilsettes én normaldråpe (= 50 µl) 1% adrenalin (Tubadren) til 1 ml tuberkulin like før bruk (82). Løsningen taper seg i effekt og skal derfor brukes samme dag den er blandet. VESO leverer norskprodusert tuberkulin i hetteglass på 0,5 og 1,0 ml. De leverer også Tubadren (spesialadrenalin 1%). Følg rettledningen fra Veterinærinstituttet ved tilsetting av Tubadren. Tubadrenmengden kan til- Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet 67

68 settes ved hjelp av en målepipette på 25 eller 50 µl, eller mengden kan måles i form av dråper. Når en tilsetter en dråpe Tubadren skal standardisert dråpeteller eller grønn nålespiss (tykkelse 0,8 mm) brukes for å sikre at riktig mengde tilsettes. Én dråpe løsning av tuberkulin med adrenalin plasseres på underarmens innside, 5 cm nedenfor albuebøyen. Den andre dråpen settes 5 cm nedenfor. Med lansett rispes det gjennom dråpene. Venstre tommelfinger holder huden stram slik at den ikke følger med under rispingen. Rispet skal ikke være så dypt at det fremkaller blødning som kan «vaske vekk» tuberkulinet. To dråper/risp settes samtidig for å øke sikkerheten for anslag. Hvert risp bør være 5 mm langt, og dråpen skal sitte på i 5 minutter før avtørking. Det er ikke nødvendig å vaske huden før tuberkulinprøving. (se nederste bilde) Avlesning Reaksjonen skal avleses etter 48, høyst 72 timer. Avlesningen skjer på tvers av rispet på den største av de to reaksjonene. Største tverrmål på ruborsone og infiltrat noteres i millimeter. Infiltratet er viktigst, men både ruborsone og infiltrat skal noteres. Ruborsonen skrives først. Ved tvilsomme reaksjoner kan ruborsonen gi nyttig tilleggsinformasjon. Når Pirquetresultatet oppgis med bare ett tall, er det vanligvis infiltrat som menes. Det kan være vanskelig å se start og avslutning på infiltratet. Infiltratet er både fastere enn den omgivende huden og det hever seg over hudnivå. Ofte kan det være lettere å palpere infiltratets utbredelse enn å se oppsvinget («halene») på begge sider som må med i millimetermålingen. Det øverste (nærmest albuebøyen) av de to rispene gir vanligvis størst infiltrat. Man velger alltid den sterkeste reaksjonen (infiltrat) som den «sanne» verdi som noteres. Tilblanding av tuberkulin til Pirquets prøve. Bruk helst standardisert dråpeteller eller alternativt grønn nålespiss (tykkelse 0,8 mm). Engangs lansetter anbefales. Fotos: Hanne Tharaldsen Dokumentasjon. Tuberkulinresultatet skal registreres med settedato og år, metode (AP), avlest resultat (ruborsone, dvs. største utbredelse i millimeter på tvers av rispet, og infiltratets største utbredelse i millimeter), avlest dato, konklusjon (negativt eller positivt resultat) og signatur. Positiv reaksjon er definert som et infiltrat > 4 mm ved APmetoden. [Eks : A-P= 8-5 Pos HFJ]. Ved vesikuløs reaksjon tilføyes en V, ved lymfangitisk reaksjon tilføyes en L etter tallene. Avlest resultat noteres i pasientens helsebok eller tuberkulinkort, og registreres i (data)arkiv Forskjell i avlesninger Undersøkelser fra mange land har vist ikke ubetydelige forskjeller i avlest resultat mellom ulike tydere og samme tyder ved anonymisert («blindet») avlesning. Det er derfor viktig å standardisere avlesningen best mulig gjennom god opplæring av personalet som skal utføre tuberkulinprøvingen. Mulige feilkilder er: forskjellig dybde ved setting av hudrisp, forskjell i avlesning, adrenalin er gått ut på dato eller har stått for lenge åpnet, eller feil dose av adrenalin. 68 Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet

69 Bildene viser forskjellige reaksjoner etter tuberkulinprøving (adrenalin-pirquet), avlest etter 48 timer. På alle bildene har øverste risp (til venstre) størst infiltrat. (Foto: Else Aarseth) Dette er en negativ reaksjon. AP 1-0 Grensene for infiltratene er vanskelig å se på bildet. En forsiktig palpasjon vil være nyttig ved bedømmelsen. Prøven er målt slik: Øverste risp: AP+35-17, nederste risp: AP AP (øverste risp) Dette er en sterk, vesikuløs reaksjon. Rubor fra begge risp flyter over i hverandre. I slike tilfeller finner man rubor ved å måle fra rispet og ut i periferien og multiplisere med 2. Øverste risp AP 60-15v. AP (øverste risp). Grensen for rubor er ikke lett å se den går helt ut i venstre kant på bildet Behandling av sterke reaksjoner Sterke tuberkulinreaksjoner som krever behandling er meget uvanlige. Lymfangitt-stripe kan ses sammen med vesikulære reaksjoner hvor det dannes små blemmer på infiltratet. Ulcerasjoner kan behandles med tørr kompress og tilheler spontant i løpet av et par uker. Antibiotika er ikke nødvendig og sekundær infeksjon forekommer praktisk talt ikke. Her er det tydelig forskjell mellom øverste og nederste risp. Dette er en situasjon man ofte står overfor, og viser betydningen av at det er satt to risp. Øverste risp: AP Tolkning av tuberkulinresultatet Generelt regnes Adrenalin-Pirquet tuberkulinreaksjon med et infiltrat på 4 mm hos en ikke-bcg-vaksinert person som en positiv prøve. Mantoux PPD 5TU med infiltrat som er 10 mm regnes også som en positiv prøve. Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet 69

70 Disse tallene er ikke absolutte, de må vurderes i forhold til følgende: kjent eksponering for tuberkuløs smitte, opphold i områder med høy tuberkuloseinsidens og tuberkulinreaksjonens størrelse. Dette innebærer at svakt positive resultater (4 8 mm infiltrat) hos en person uten kjent eksponering eller opphold i land med høy forekomst av tuberkulose bare hos et mindretall betyr reell tuberkulosesmitte, men hos de øvrige trolig smitte med atypiske mykobakterier. Vesikuløse og lymfangitiske reaksjoner regnes alltid som positive. For nærmere detaljer, se kapitlene 5.1, 6.1, 7.3 og Sensitivitet og spesifisitet Tuberkulinprøvens viktigste anvendelse er å kunne påvise at et individ er smittet med Mycobacterium tuberculosis. Sannsynligheten for at tuberkulintesten slår ut positivt hos en tuberkulosesmittet person (sensitivitet) og at den slår ut negativt hos en person som ikke er smittet (spesifisitet) varierer med millimeterutslaget av testen og om personen er BCGvaksinert. Ca. 15% av tuberkulosepasientene har negativ tuberkulinprøve, spesielt eldre pasienter med alvorlig sykdom. BCG-vaksinering gir som oftest en svakt positiv tuberkulinreaksjon. Denne vil gradvis falle i løpet av de neste 7 10 årene etter vaksinasjonen. Det må derfor utvises varsomhet med å forklare en nylig erkjent positiv tuberkulinprøve som forårsaket av BCG-vaksinasjon i ungdomsårene. Infeksjoner med andre mykobakterier enn Mycobacterium tuberculosis, vil oftest være svakt positive og avta ved ny prøve etter seks måneder (se eget kapittel). Alle tuberkulinprøver fanger i ulik grad opp immunologiske reaksjoner på de fleste mykobakterier, inkludert BCGvaksinasjon. Mistanke om smitte med atypiske mykobakterier oppstår vanligvis ved undersøkelse av skoleelever før ev. BCGvaksinasjon. Følgende forhold ved en positiv tuberkulinreaksjon kan da tale for en uspesifikk (falskt positiv) reaksjon: hilusadenitt, pleuritt) ingen smittekilde funnet Anvendelse av tuberkulinprøven Smitteoppsporing rundt en tuberkulosepasient Den viktigste anvendelse av tuberkulinprøven er å kartlegge utbredelsen av smitte rundt en pasient med lungetuberkulose. Smitte er enklest å påvise hos uvaksinerte barn, siden tuberkulintesten er enklest å tolke hos disse. Epidemiologisk kartlegging av tuberkulosesituasjonen i en befolkning Ved tuberkulinprøving før BCG-vaksinasjon i ungdomsskolen måles andelen av elevene som har blitt smittet under oppveksten fram til dette tidspunktet. Fra denne prosenten fordelt utover det antall år personen har blitt eksponert, kan den årlige smitterisikoen beregnes, dvs. den andelen av befolkningen som blir smittet i løpet av ett år. Dette er et viktig mål for smittespredningen i befolkningen. Undersøkelsen har også som mål å oppdage smittede personer slik at disse ikke tilbys BCG-vaksine men eventuelt kan tilbys forebyggende behandling. Undersøkelse av personer fra land med høy forekomst av tuberkulose Eksponering for tuberkulosebakterier er langt vanligere i land med høy forekomst av tuberkulose. De fleste barn- og alle voksne fra land med høy forekomst av tuberkulose med positiv tuberkulinreaksjon må derfor antas å være smittet med tuberkelbakterier. Utredning av klinisk sykdom hos pasient Tuberkulinprøven kan være til nytte ved sykdomsutredning. Den kan styrke diagnosen tuberkulose ved positiv klinikk og røntgenfunn, men kan være negativ eller svakt positiv ved klinisk sykdom særlig hos eldre, ved miliær og ved utbredt sykdom. Tuberkulinreaktivitet er svak fram til ca. 6 måneders alder og den svekkes allerede fra 50-årsalder. Tuberkulosediagnosen bekreftes ved positive dyrkningsprøver. forholdsvis lite infiltrat (4 mm eller like over) mindre infiltrat ved ny tuberkulinprøve etter 6 måneder ingen tegn til tuberkuløs sykdom (primærkompleks, 70 Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet

71 Kap 9 Behandling 9.1 Medikamentell behandling Formålet med medikamentell behandling av tuberkulose er å helbrede pasientene raskt og effektivt for tuberkuløs sykdom, hindre muligheten for residiv eller resistens og derved hindre spredning av sykdom. Det er viktig at behandling startes med en adekvat kombinasjon av medikamenter. Det har vært et problem de senere årene at en del av pasientene ikke har fått et tilstrekkelig antall medikamenter i startfasen. I perioden ble ca. 70% av innvandrere med tuberkulose behandlet med den anbefalte kombinasjonen av fire medikamenter (83) Teoretisk grunnlag for behandling En rekke faktorer danner det teoretiske grunnlaget for behandlingsstrategien ved tuberkulose Bakteriologiske faktorer Metabolske forhold Mycobacterium tuberculosis har selv under de mest optimale betingelser en langsom veksthastighet, med generasjonstid timer. Dette har betydning for doseringshyppigheten. Basillen er aerob og trives best i områder med høyt oksygeninnhold og nøytral ph. Disse forhold foreligger i kaverner hvor det er et betydelig antall tuberkelbasiller med høy metabolsk aktivitet. I områder med ostete nekroser er po2 lav, noe som medfører dårligere vekstbetingelser. Tuberkelbasiller som ligger intracellulært i makrofager eller i områder med mye inflammasjon har også dårligere vekstbetingelser på grunn av surt miljø. I slike områder får man derfor basiller som metaboliserer langsomt. Noen av disse har bare perioder med aktiv metabolisme, kanskje bare få timer av gangen («dormants»). De aktivt metaboliserende basillene drepes raskt under kjemoterapi, mens de med langsom eller intermitterende metabolisme krever langvarig behandling for å bli utryddet. Residiv av tidligere behandlet tuberkulose er som regel forårsaket av slike basiller. De antituberkuløse medikamentene har forskjellig angrepspunkt og derved forskjellig evne til å drepe denne delen av basillepopulasjonen. Mikrobeantall og mutanter Ved kavernøs lungetuberkulose er det anslått at antallet i en middels kaverne (diameter på 2,5 cm) er 108. Basillepopulasjonen inneholder mutanter som er resistente mot tuberkulosemidler. For isoniazid er frekvensen av resistente mutanter anslått til én per hundre tusen, for rifampicin én per ti millioner. Behandling av tuberkulose med bare ett medikament vil medføre at en resistent populasjon overtar og må derfor for en hver pris unngås (84) Miljøfaktorer Patologisk-anatomiske forhold og penetrasjon Tuberkelbasillene kan foreligge i ostete eller fibrotiske lesjoner, intracellulært i makrofager eller fritt ekstracellulært i kaverner. De moderne antituberkuløse medikamentene (isoniazid, rifampicin og pyrazinamid) krysser effektivt biologiske membraner og penetrerer stort sett godt til vevene i kroppen. Biokjemiske betingelser for medikamenteffekt Omgivelsenes ph påvirker medikamentenes effekt på mikrobene. ph i kavernevegg er nøytral, mens ph intracellulært i makrofager og i områder med kraftig inflammasjon er lav. Pyrazinamid virker særlig effektivt ved lav ph og har spesielt god effekt på basiller som befinner seg i slike miljøer. Lav O2-tensjon i vevsområder hemmer mikrobenes metabolisme og dermed effekten av f.eks. isoniazid Farmakologiske faktorer Antituberkuløse medikamenters virkningsmekanisme kan betraktes ut ifra tre funksjoner: rask (tidlig) baktericid aktivitet steriliserende aktivitet evne til forebygging av resistens Et adekvat antituberkuløst regime bør være en best mulig syntese av disse funksjonene. Disse funksjonene trenger ikke å ha innbyrdes sammenheng. Det enkelte tuberkulosemedikamentet kan spille en betydelig rolle i én funksjon, men være mindre effektivt i en annen funksjon. Rask (tidlig) baktericid effekt måles ved fall i antall kolonidannende enheter (CFU) per ml ekspektorat de første dagene av behandlingen. Isoniazid har en spesielt høy aktivitet i denne funksjonen. Steriliserende aktivitet er evnen til å drepe alle basillene i lesjonene så raskt som mulig. Hastigheten av basilledrapet synker gradvis under behandlingen. Den behandlingstid som er nødvendig for å drepe de aller siste basillene uttrykker et regimes eller medikaments steriliserende evne. Det vanligste målet for sterilise- Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet 71

72 rende evne er frekvensen av tilbakefall innen to år etter avsluttet behandling Evne til forebygging av resistens betyr at medikamentet evner å beskytte mot utvikling av resistens mot et annet medikament som gis samtidig. Dette avhenger av at medikamentet evner å hemme vekst av tuberkelbasillene i hele doseringsintervallet, selv i tilfelle der intervallene kan bli ganske lange eller uregelmessige. Det er også veldig viktig at medikamentet kan hemme veksten gjennom hele behandlingstidens lengde, der endringene i patologien er betydelige og påvirker effekten av de antituberkuløse midler (85) Når ble tuberkulosemedikamentene tatt i bruk? De fleste norskfødte tuberkulosepasienter utvikler sykdom med basiller som de ble smittet med for mange tiår siden. Derfor er det viktig å vite når de ulike medikamentene ble tatt i bruk, slik at muligheten for resistens kan vurderes. Streptomycin og PAS (para-aminosalicylsyre) ble tilgjengelig i Norge fra slutten av tallet, isoniazid fra 1952, etambutol fra 1966, rifampicin fra Pyrazinamid var allerede tatt i bruk på 1950-tallet i høye doser, men stoppet på grunn av bivirkninger. Bruken ble så gjenopptatt med lavere doser fra begynnelsen av tallet Anbefalte behandlingsregimer Tuberkulosemedikamenter skal gis som én daglig dose tatt før frokost, helst fastende, for at effekten av medikamentene skal bli best mulig. Dette er spesielt viktig for rifampicin. Standard seksmåneders regime for lungetuberkulose: (86;87;6): Intensivfasen (to måneder): isoniazid, rifampicin, pyrazinamid og etambutol Fortsettelsesfasen (fire måneder): isoniazid og rifampicin Etambutol kan utelates hvis: Det foreligger en resistensbestemmelse som viser full følsomhet for alle antituberkuløse medikamenter (kan seponeres hvis svar på resistensbestemmelse kommer før to måneder er gått og viser følsomme basiller) eller hvis sykdommen foreligger hos personer av norsk opprinnelse: som ikke har fått medikamentell tuberkulosebehandling tidligere, som ikke har vært utsatt for kjent eksponering for tuberkulosesmitte i utlandet, som ikke har hatt nærkontakt med tuberkulosesyke personer fra land med høy forekomst av tuberkulose eller innvandrermiljøer i Norge, og som er kjent hivnegative. Tilskudd av pyridoksin 10 mg gis til enkelte pasientgrupper for å forebygge nevrologiske bivirkninger av isoniazid (se avsnitt 6.1). Etambutol kan seponeres dersom resistensbestemmelse viser full følsomhet for isoniazid og rifampicin. Etambutol har først og fremst betydning for å beskytte mot resistens, og har ikke vist å kunne forkorte behandlingstiden i seg selv. Hvis ikke pyrazinamid gis eller ikke tolereres pga. bivirkninger, må behandlingen forlenges til ni måneder med isoniazid og rifampicin, med tillegg av etambutol de to første månedene. Regimene gjelder både pasienter med positiv mikroskopi av ekspektorat og pasienter som bare har oppvekst uten påvisbare basiller ved mikroskopi. I intensivfasen (to måneder) skal medikamentene tas daglig, minimum seks dager per uke. I fortsettelsesfasen kan medisinene gis tre ganger per uke dersom dette er mer praktisk enn å gjennomføre daglig behandling. Regimer med intermitterende dosering er like effektive som regimer med daglig dosering i fortsettelsesfasen. De samme medikamentene gis, men med litt høyere dose ved dosering tre ganger per uke (se doseringstabell). Kombinasjonspreparater skal i utgangspunktet alltid benyttes. Enkeltpreparater brukes bare hvis bivirkninger eller resistens krever justering av medikamentkombinasjonen. Disse regimene har svært lav residivfrekvens, forutsatt at medikamentene virkelig inntas. Eventuelt residiv inntrer nesten alltid i løpet av de første månedene etter behandlingsstopp. Samlet behandlingstid som er kortere enn seks måneder har gitt uakseptabelt høy residivfrekvens og er ikke anbefalt. 72 Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet

73 Tabell 14. Medikamentregime ved tuberkulose Regime Intensivfase Fortsettelsesfase Standard 2 måneder 4 måneder (Daglig) Isoniazid Rifampicin Pyrazinamid Etambutol (Tre dager per uke eller daglig) Isoniazid Rifampicin Alternativt 2 måneder 7 måneder (Daglig) (Tre dager per uke eller daglig) Isoniazid Isoniazid Rifampicin Rifampicin Etambutol Tabell 15. Anbefalt dosering av antituberkuløse medikamenter (87;6;88) Medikament Daglig dosering (barn og voksne) Intermitterende (3 x/uke) Isoniazid 5 mg/kg Maks 15 mg/kg (Maks 300 mg) (Maks 900 mg) Rifampicin 10 mg/kg 10 mg/kg (Maks 600 mg) (Maks 600 mg) Pyrazinamid mg/kg mg/kg (Maks 2 g) (Maks 3 g) Etambutol 15 mg/kg * mg/kg Streptomycin 15 mg/kg mg/kg (Maks 1,0 g) (Maks 1,5 g) *Dosen må beregnes så nøyaktig som mulig. Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet 73

74 Tabell 16. Doseringsforslag ved behandling med kombinasjonspreparater (89). For medikamentopplysninger se appendiks 1. Vekt Daglig regime > 65 kg Rifater 6 tabletter og etambutol (15 mg/kg) i 2 mnd., så Rifinah 300 el. Rimactazid 300/150 2 tabletter i 4 mnd kg Rifater 5 tabletter og etambutol (15 mg/kg) i 2 mnd., så Rifinah 300 el. Rimactazid 300/150 2 tabletter i 4 mnd kg Rifater 4 tabletter og etambutol (15 mg/kg) i 2 mnd., så Rifinah 150 el. Rimactazid 150/100 3 tabletter i 4 mnd. Vekt Intermitterende regime (3 ganger per uke) > 65 kg Rifinah 300 el. Rimactazid 300/150 2 tabletter + Isoniazid 300 mg kg Rifinah 300 el. Rimactazid 300/150 2 tabletter + Isoniazid 300 mg kg Rifinah 150 el. Rimactazid 150/100 3 tabletter + Isoniazid 300 mg NB! Etambutol må gis i tillegg til kombinasjonspreparatene de to første månedene Tuberkulose utenfor lungene (ekstrapulmonal tuberkulose) Ved mange former for tuberkulose utenfor lungene mangler det kontrollerte kliniske forsøk. De basale prinsipper for tuberkulosebehandling gjelder her. Seksmånedersregimet anses for å være like effektivt ved de fleste former for ekstrapulmonal som ved lungetuberkulose. Enkelte former for ekstrapulmonal tuberkulose omtales særskilt: Tuberkuløs meningitt Her anbefales isoniazid og rifampicin i 12 måneder, supplert med pyrazinamid og et fjerde medikament (etionamid, streptomycin, etambutol) de første to måneder. Isoniazid og rifampicin kan eventuelt gis parenteralt. Doseringen er ved tuberkuløs meningitt høyere enn det som er anført i doseringstabellen. Isoniazid, pyrazinamid og etionamid/protionamid penetrerer godt til cerebrospinalvæske, rifampicin noe dårligere. Etambutol og streptomycin penetrerer adekvat bare når hjernehinnene er betente på et tidlig stadium. Kortikosteroider er blitt anbefalt i avanserte stadier for å minske risiko for nevrologiske følgetilstander. Streptomycin har tidligere blitt gitt intratekalt, men dette er nå ansett som unødvendig (6). Lymfeknutetuberkulose Tuberkuløse lymfeknuter kan av og til vise en atypisk respons på behandling størrelse kan forbigående øke, abscesser kan utvikles, nye lymfeknuter kan oppstå under eller etter behandling, uten noen holdepunkter for bakteriologisk reaktivering av sykdommen (90). Dette betyr derfor ikke at den medikamentelle behandlingen i seg selv svikter. Ben- og leddtuberkulose Columna er den vanligste lokalisasjonen for ben- og leddtuberkulose. Kirurgi kan være aktuelt ved tegn på kompresjon av ryggmargen. Urogenitaltuberkulose Gjentatte urografier før og under behandling er nødvendig for å oppdage ev. ureterstrikturer. Bruk av kortikosteroider kan være aktuelt for å forebygge eller behandle strikturer. Kirurgi kan være aktuelt hvis ikke strikturene går tilbake Kortikosteroider ved tuberkulose Kortikosteroider er indisert ved følgende tilstander: Tuberkuløs meningitt Randomiserte studier mangler, men kortikosteroider er anbefalt ved stadium II og III (nedsatt bevissthetstilstand og fokale nevrologiske tegn), spesielt ved koma, encefalopati, hjerneødem rundt tuberkulomer og spinal araknoiditt. Antydet doseringsregime hos barn er Decadron intramuskulært 2 4 mg x 3 4 i tre til fire dager, fulgt av prednisolon-tabletter 40 mg nedtrappende over to til fire uker. 74 Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet

75 Urogenitaltuberkulose Urografi bør tas etter 6 8 uker. Hvis striktur foreligger, bør prednisolon anvendes. Tuberkulose i serøse hulrom, som perikard, pleura og peritoneum, for å hindre fibrose og adheranser (89). En placebo-kontrollert studie viste lavere dødelighet av tuberkuløs perikarditt i den gruppen som var steroidbehandlet. Tuberkuløs perikarditt Kortikosteroidbehandling anbefales ved aktiv konstriktiv perikarditt og ved pericardvæske. Betydelige hypersensitivitetsreaksjoner overfor antituberkuløse medikamenter. Meget alvorlige tilfeller av lungetuberkulose Meget dårlige pasienter, som kan stå i fare for å dø av fulminant lunge- eller miliær tuberkulose som har kommet langt, kan ved tillegg av steroider i de første få dager eller uker lettere bringes gjennom, og de bedrer sin allmenntilstand raskere. Enkelte pasienter kan få høy feber etter oppstartet behandling med antituberkuløse midler (dette er en immunologisk reaksjon som kalles «Herxheimer reaksjon»). Steroider kan være nyttig også i slike tilfeller Tuberkulosebehandling hos spesielle pasientgrupper Graviditet og amming Det er ikke påvist fosterskader hos menneske av noen av de preparater som er anbefalt i standardregimet. Inntruffet graviditet under tuberkulosebehandling er ikke indikasjon for provosert abort. Av sekundære tuberkulosemidler er streptomycin kontraindisert pga. fare for skader på hørselsnerven hos fosteret. Ethionamid/prothionamid kan være teratogene. Amming kan skje som vanlig når moren tar antituberkuløse medikamenter. Tuberkulosebehandling ved leversvikt Både isoniazid, rifampicin og pyrazinamid er potensielt levertoksiske. Legger man pyrazinamid (20 30 mg/kg) til et regime som består av isoniazid og rifampicin, får man imidlertid ikke signifikant høyere frekvens av leverbivirkninger. Vanlig standardregime gjelder, men man må kontrollere leverprøver regelmessig: ukentlig de første to ukene, så hver fjortende dag de to første månedene (87). Tuberkulosebehandling ved nyresvikt Isoniazid, rifampicin og pyrazinamid kan gis i standarddoser ved nyresvikt. Etambutol må ikke brukes dersom man ikke har anledning til å måle serumkonsentrasjonen, fordi dette medikamentet utskilles renalt Resistent tuberkulose Generelt om resistens. Definisjoner Med resistens menes at tuberkelbasillene har nedsatt følsomhet for antituberkuløse medikamenter. «Ville stammer» av tuberkelbasiller som ikke har vært eksponert for medikamenter tidligere, inneholder enkelte resistente mutanter. Ved ukorrekt behandling av tuberkulose, f.eks. ved bruk av bare ett medikament, vil de følsomme basillene bli drept, mens de ikke-følsomme mutantene etterhvert vokser til. Dermed ender man opp med en resistent tuberkulose mot det anvendte medikamentet. En resistent tuberkulose kan også påtreffes hos en pasient som aldri har fått medikamenter før. Pasienten er smittet med resistente tuberkelbasiller. Det skilles mellom primær resistens, dvs. resistens hos pasienter som ikke har fått tuberkulosebehandling tidligere (eller kortere enn én måneds behandling) og sekundær resistens, dvs. resistens hos personer som har fått tuberkulosebehandling tidligere. I den siste gruppen er det ofte umulig å skille mellom resistens utviklet under behandling og resistens på grunn av reinfeksjon med en annen stamme. Multiresistent (Multiple Drug Resistant - MDR) tuberkulose er definert som en tilstand der M. tuberculosis er resistent mot både isoniazid og rifampicin, de to hovedmedikamentene, og ev. andre antituberkuløse medikamenter i tillegg. Se eget kapittel. For forekomst av resistens, se kapittelet om epidemiologi Behandling ved resistens For mer om behandling av multiresistent tuberkulose, se eget kapittel. Behandlingen bør foregå i samarbeid med spesielt sakkyndige på regionsykehusnivå. Pasienten har vanligvis stått på behandling én måneds tid før resistenssvaret foreligger. Iblant vil det først bli påvist rifampicinresistens ved hurtigtest. Stammen bør da oppfattes som multiresistent inntil øvrige resistenssvar foreligger. Ved monoresistente tilfeller kan følgende anbefales: Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet 75

76 Isoniazidresistens: Kombinasjon av rifampicin og etambutol i 12 måneder, med tillegg av pyrazinamid de to første måneder. Isoniazid kan seponeres hvis resistenssvaret innkommer under pågående standardbehandling. Pyrazinamidresistens: Sjelden hos M. tuberculosis, men naturlig tilstede hos M.bovis. For begge tilfelle gjelder isoniazid og rifampicin i 9 måneder, supplert med etambutol de to første måneder. Rifampicinresistens: Svært sjelden fordi den oftest er ledd i en multiresistent tuberkulose. Total behandlingstid er 18 måneder med isoniazid og etambutol, de to første måneder supplert med pyrazinamid. Etambutolresistens: Sjelden. 6 måneders regime med isoniazid og rifampicin, de to første måneder supplert med pyrazinamid. Streptomycinresistens: Omtrent like vanlig som isoniazidresistens, men har liten betydning. Vanlig standardregime. Isoniazid + streptomycinresistens: Opplegg som ved isoniazidresistens. Isoniazid + etambutolresistens: Kontakt regionsykehus for behandling med sekundære tuberkulosemedikamenter (6) Medikamenter og bivirkninger For fullstendig oversikt over farmakokinetikk og bivirkninger henvises det til spesiallitteratur. For særskilt håndtering av hypersensitivitetsreaksjoner, se (89;91) Isoniazid Siden introduksjonen i 1952 har isoniazid vært en hjørnestein i all behandling av human tuberkulose. Medikamentet har meget høy tidlig baktericid effekt. Det har svakere steriliserende effekt. Isoniazid beskytter mot resistensutvikling for andre medikamenter. Hyppigste bivirkninger: Kan gi polyneuropati på grunn av interferens med pyridoksinmetabolismen. Dette kan forebygges ved å gi pyridoksin 10 mg daglig så lenge pasienten står på isoniazid. Pyridoksin anbefales alltid gitt til gravide, diabetikere, underernærte og uremikere som er særlig disponert for polyneuropati. NB: Pyridoksindosen må økes dersom det allerede er inntrådt polyneuropati. Transaminasestigning forekommer de første ukene, denne normaliseres oftest spontant uten seponering, men en bør være oppmerksom på muligheten for hepatitt, risiko størst hos eldre. Hypersensitivitetsreaksjoner med høy feber og utslett kan inntreffe, gjerne de første få ukene av behandlingen. Symptomer fra sentralnervesystemet, som angst, uro, depresjon og søvnløshet kan forekomme Rifampicin Rifampicin har en kraftig steriliserende effekt. Den er mindre baktericid enn isoniazid, og har god beskyttende effekt mot resistensutvikling mot andre medikamenter. Pasienten må informeres om at preparatet farger urin og kroppsvæsker orange. Gir ofte forbigående økning av transaminaser, som ev. må følges, men som sjelden krever seponering. Gastrointestinalt besvær er relativt hyppig, særlig i begynnelsen (kvalme, oppblåsthet, magesmerter, oppkast). Dette går oftest over uten seponering. Ved intermitterende behandling kan mer alvorlige bivirkninger ses. Serumkonsentrasjonen kan måles (etter minst 2 3 ukers medikasjon).vanlig maksimalt nivå to timer etter dosen: 7 9 mg/ml. Rifampicin metaboliseres i lever, øker nedbrytningen av en rekke legemidler og nedsetter derfor effekten av p-piller, warfarin, kortikosteroider, digitoksin etc. Andre former for prevensjon må benyttes Pyrazinamid Medikamentet har en god steriliserende effekt på mikrober i surt miljø. Det er mindre baktericid enn isoniazid. Beskytter ikke godt mot resistensutvikling for andre medikamenter. Pyrazinamid kan gi doseavhengige leverbivirkninger. Ved de nå anbefalte doser er dette sjelden. Kan gi leddsmerter. Dette har muligens sammenheng med at preparatet gir høyt nivå av urinsyre på grunn av hemmet utskillelse. Eventuell arthritis urica behandles symptomatisk uten seponering av pyrazinamid. 76 Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet

77 Tabell 17. Håndtering av patologiske leverprøver ved preparatene isoniazid, rifampicin og pyrazinamid. Leverprøvene normaliseres ofte uten forandring av medikasjonen. Patologiske leverprøver Kontroll Medikasjon ASAT/ALAT < 2 x normale 2 uker Uforandret ASAT/ALAT = 2 3 x normale 1 uke Uforandret ASAT/ALAT = 4 5 x normale Seponer alle medikamenter eller forhøyet bilirubin (inkludert etambutol) Ved seponering av medikamentene: Ved klinisk kjekk pasient med negativ mikroskopi av ekspektorat: Vent med all behandling til leverprøvene er har normalisert seg. Ved klinisk dårlig pasient eller pasient med positiv mikroskopi av ekspektorat: Pasienten kan behandles med streptomycin og etambutol. Når leverprøvene har normalisert seg, kan man begynne forsiktig med små doser av medikamentene og øke gradvis. Man starter med isoniazid, så rifampicin og til slutt pyrazinamid. Hvis det da igjen kommer en betydelig leverreaksjon, må det medikamentet som er ansvarlig for reaksjonen enten erstattes med et annet eller man kan forsøke såkalt hyposensibiliserende behandling (konf. spesiallitteratur) Etambutol Etambutol regnes som bakteriostatisk. Medikamentet brukes først og fremst for sin evne til å beskytte mot utvikling av resistens mot et annet medikament som gis samtidig. Viktigste bivirkning er retrobulbær optikusneuritt. Denne kan være ensidig, og kan inntreffe når som helst under behandlingen. Symptomene er nedsatt synsskarphet, defekter i synsfeltet og rød/grønn fargeblindhet. Bivirkningen er doseavhengig, ca. 3 % ved 25 mg/kg, meget sjelden ved 15 mg/kg. Før etambutol startes, skal visus være undersøkt. Visusbestemmelse foretas dessuten ved hver kontroll. Det må instrueres om øyeblikkelig seponering og kontakt med kontrollerende lege dersom pasienten merker forandringer i synet. Det må også gis skriftlig informasjon om dette med kopi til journalen. Ved påvist endring av synsskarphet henvises pasienten til øyespesialist for vurdering. Preparatet bør brukes med særlig aktsomhet hos små barn, muligens med spesielle synskontroller (se kapittel om tuberkulose hos barn). Utskilles renalt. Ved nedsatt nyrefunksjon skal preparatet unngås med mindre man har anledning til å måle serumkonsentrasjonen. Denne skal ikke overstige 5 mg/ml (88) Sekundære antituberkuløse midler (reservemidler) Sekundære antituberkuløse midler skal bare brukes i spesielle tilfeller der det foreligger resistens, eller der de primære medikamenter ikke kan brukes på grunn av bivirkninger. For detaljer om farmakokinetikk og bivirkninger henvises det til spesiallitteratur. Streptomycin Baktericid i alkalisk miljø. Absorberes ikke fra tarmen må gis parenteralt (intramuskulært). Doseringen er 15mg/kg, maks dose er 1 g daglig. Renal utskillelse. Forsiktighet ved nyresvikt. Bivirkninger er relatert både til toppkonsentrasjoner i serum og kumulativ dose. Størst risiko ved høy alder. Vanligst er ototoksisitet (8. hjernenerve) med svimmelhet/ balanseproblemer. Hørselstap kan også forekomme. Kan gi nyreskader. Allergiske reaksjoner kan forekomme, også hos medisinsk personell som administrerer medikamentet. Fluorokinoloner Ciprofloksacin og ofloksacin er hittil mest benyttet. Nyere studier på et lite antall pasienter kan tyde på at ciprofloksacin har en god tidlig baktericid effekt, mens den steriliserende effekten synes å være mindre god. Begge kinoloner kan forsøksvis brukes i behandlingen av vanskelig multiresistent tuberkulose. Nye preparater i denne klassen (moksifloksacin, gatifloksacin) synes å være betydelig mer effektive enn de gamle. Kinolonene tolereres bedre enn de andre sekundære tuberkulosemidler. Protionamid, etionamid Medikamentene er bakteriostatiske. Farmakokinetisk er Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet 77

78 det ingen klinisk viktig forskjell mellom protionamid og etionamid. Gastrointestinale bivirkninger er hyppige og kan være dosebegrensende (eks. anoreksi, kvalme, metallsmak og diaré). Protionamid har muligens minst bivirkninger. Cycloserin Bakteriostatisk medikament. Kan gi psykiske bivirkninger. Capreomycin Medikamentet settes parenteralt. Doseringen er mg/kg, maks dose er 1 g daglig. Denne reduseres til 2 3 ganger per uke etter ca. to måneder. Bivirkninger på renal funksjon og 8. hjernenerve, som ved streptomycin. Ingen kryssresistens mellom capreomycin og amikacin eller streptomycin, hvilket gjør preparatet potensielt nyttig ved streptomycin- eller amikacinresistens. Kostbart. Amikacin Baktericid. Kostbart medikament. Settes parenteralt (intramuskulært). Anbefalt dosering er 15 mg/kg per dag, noe som normalt tilsvarer 1 g per dag. Ingen kryssresistens til de ovennevnte aminoglykosidene. Para-aminosalisylsyre (PAS) Medikamentet har først og fremst blitt brukt for å beskytte mot resistens mot andre medikamenter (særlig isoniazid). Bakteriostatisk, har relativt svak effekt. Anbefalt dosering er vanligvis 12 g peroralt daglig i delte doser til måltider. Vanligste bivirkninger er gastrointestinale med kvalme, oppkast og diaré. Forskjellige hypersensitivitetsreaksjoner er også sett. Rifabutin Rifamycinderivat. Kryssresistens med rifampicin er hyppig. På grunn av mindre leverinduksjon kan preparatet erstatte rifampicin hos hivpasienter på antiviral behandling som har følsomme tuberkelbasiller. Oksazolidioner Dette er en ny antibiotikaklasse som blant annet inneholdet medikamentet Linezolid. Linezolid kan gis både peroralt og parenteralt. Det ble utviklet som bredspektret antibiotika, og synes å ha en antimykobakteriell aktivitet. Gunstig bivirkningsprofil, god toleranse i kliniske studier. Benmargssuppresjon (især trombocytopeni) er den alvorligste bivirkningen, men denne synes reversibel etter seponering. 9.2 Organisering av behandlingen En viktig endring i den nye forskriften om tuberkulosekontroll er at helsepersonell nå skal observere pasientens inntak av alle tuberkulosemedikamenter. Dette er innført for å sikre at pasienten blir helbredet og for å hindre resistensutvikling Direkte observert behandling Det er flere grunner til at det nå er stilt krav om at all tuberkulosebehandling skal gis under direkte observasjon av opptrent personell: Det skal være umulig for pasienten å ta medikamentene ufullstendig og uregelmessig. Helsepersonell skal umiddelbart oppdage at pasienten ikke kommer for å ta sine medikamenter, og kan da med en gang sette igang tiltak for å sikre at behandlingen gjenopptas. Det er en større andel av pasientene som krever spesiell oppfølging av tablettinntak enn tidligere. Risikogrupper for tuberkulose er i økende grad personer fra land med mye tuberkulose, eldre norske pasienter og rusmisbrukere Erfaring i mange land viser klart at det er vanskelig, ofte umulig, å forutse hvilke pasienter som ikke vil følge legens behandlingsanbefalinger. Siden alle pasienter nå skal ha direkte observert behandling, unngår legen en vanskelig vurdering av hvem som vil ta medikamentene korrekt og hvem som ikke vil gjøre det Verdens helseorganisasjon (2) og Den internasjonale tuberkulose- og lungesykdomsunionen (IUATLD) (3) anbefaler på basis av erfaring i mange land at all behandling som inneholder rifampicin skal tas under direkte observasjon av opplært personell. Familiemedlemmer er ikke egnet til å overvåke behandlingen (92). Denne metoden utgjør en av de fem komponentene i WHOs strategi for tuberkulosekontroll. For å kunne gjennomføre en vellykket direkte observert behandling er det helt nødvendig med en god dialog med pasienten. En må aldri glemme at medikamentinntaket bare er en del av behandlingen ved tuberkulose altså et ledd i den totalomsorg som må til for å få et vellykket behandlingsresultat Hvordan skal behandlingen foregå? Spesialist i lungemedisin eller infeksjonsmedisin eller pediater har ansvar for igangsetting av tuberkulosebe- 78 Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet

79 handling og valg av behandlingsregime. På sykehus der tuberkulosebehandling kan startes ifølge det regionale helseforetaks tuberkuloseplan, men der slik spesialist ikke finnes, kan behandling startes i samråd med slik spesialist. Hospitalisering I de fleste tilfeller av tuberkulose spesielt smitteførende tuberkulose starter behandlingen på sykehus. Smitteførende pasienter er oftest innlagt til de anses som smittefrie. Det kan også være nødvendig med innleggelse pga. pasientens allmenntilstand og sosiale forhold. Det er viktig at tiden på sykehus benyttes til å informere pasienten godt om sykdommen og til å etablere god kontakt mellom pasient og behandlingsapparatet. Opplegget for senere ambulerende behandling skal også planlegges. I tillegg observeres pasienten med tanke på ev. bivirkninger av medisinene. Smitteførende pasienter som går på skole eller er i arbeid, skal sykmeldes iallfall de første 14 dagene etter behandlingsstart eventuelt lenger, avhengig av sykdommen og skole/arbeidssituasjonen. På sykehus må den som deler ut medisinene være bevisst på at man ikke går videre til neste pasient før en er sikker på at tablettene er inntatt og svelget. Behandlingsplan Tuberkulosekoordinatoren skal så snart diagnosen er stilt, innkalle til et møte med pasienten, behandlende spesialist, kommunehelsetjenesten, ev. tolk og pasientens familiemedlemmer, slik at hele behandlingsperioden kan planlegges. Fra kommunehelsetjenesten bør kommunelegen, ledende helsesøster eller en annen person utpekt av kommunelegen delta fordi han/hun kjenner pasientenes situasjon. Det bør da inngås en klar plan, helst skriftlig, mellom pasienten og behandlerne om det videre behandlingsopplegget etter utskrivelsen (se ramme for punkter i en slik plan). Pasienten bør i starten bli informert om at behandlingen kan bli betydelig lengre og mer komplisert å gjennomføre dersom tuberkelbakteriene etter noen uker viser seg å være resistente overfor viktige medikamenter. I initialfasen (to måneder) skal medikamentene tas daglig, minimum seks dager per uke. I oppfølgingsfasen kan medisinene gis tre ganger per uke dersom det er mer praktisk enn å gjennomføre daglig behandling. Alle tablettene skal tas før frokost, helst på fastende hjerte (se kapittel om behandling). Bare i helt spesielle tilfeller der dette er svært vanskelig å gjennomføre, kan det gjøres unntak. Medikamentene bør da tas minst to timer etter måltid. Når behandlingsplanen skrives, er det viktig å individualisere, finne praktiske og gode løsninger for den enkelte pasient, basert på god kjennskap og gjensidig tillitsforhold mellom behandleren og pasienten. Planlegging av et godt opplegg kan ta tid. Det kan være nødvendig med flere møter med tolk og familiepersoner tilstede for å være sikker på at pasienten forstår alvoret i situasjonen. Det er kommunehelsetjenesten ved kommunelegen som har ansvaret for at tuberkulosebehandlingen gjennomføres. Kommunelegen kan delegere oppgaven til helsesøster som i samarbeid med for eksempel hjemmesykepleien gjennomfører behandlingen. Dette forutsetter god informasjon om sykdommen (om smitterisiko etc.) til helsepersonell for å forebygge smittefrykt. Hvis pasienten ønsker det, kan fastlegen ha en aktiv rolle i behandlingen. I så fall bør dette avklares på møtet for å lage en behandlingsplan. Dersom pasienten ønsker det, bør fastlegen få informasjon om behandlingen. Behandlingen kan gjennomføres på flere måter: - pasienten møter frem på behandlingsstedet (poliklinikk, helsesenter, fastlegekontor etc.) -kommunehelsetjenesten, ved for eksempel hjemmesykepleier, møter opp hjemme hos pasienten til avtalte tider - dersom pasienten bor på institusjon (som f.eks. sykehjem, vernehjem eller asylmottak) kan vanligvis staben der opplæres til å gi medisinene (jf. helsepersonelloven 5, om bruk av medhjelpere og forskrift om legemiddel forsyning m.v. i den kommunale helsetjeneste 8 med merknader). Medisinene bør gis av helsepersonell, men i spesielle tilfeller kan annet opplært personell (som for eksempel stab på institusjonene) få dette ansvaret etter adekvat informasjon, trening og med tett oppfølging. Dette er i samsvar med helsepersonelloven 5 (bruk av medhjelpere) og forskrift om legemiddelforsyningen mv. i den kommunale helsetjeneste som i 8 om utdeling av legemidler angir hvordan slik delegering kan skje. Andre familiemedlemmer skal ikke få ansvaret for å observere medikamentinntak. På steder med mange tuberkulosetilfeller kan det være hensiktsmessig å opprette spesielle team med helsepersonell som kan bygge opp erfaring og kompetanse i tuberkulosebehandling generelt og direkte observert behandling spesielt. Dersom pasienten ikke er tilstede etter avtale, eller ikke møter på behandlingsstedet, må kommunehelse- Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet 79

80 tjenesten straks gjøre tiltak for å oppspore pasienten. Hvis vilkårene for tvangstiltak er til stede, plikter tjenestemenn ved politiet å ha en særlig oppmerksomhet rettet mot smittsomme sykdommer og de plikter å bistå med gjennomføringen og overholdelsen av bestemmelsene i smittevernloven (smittevernloven 4-10) Direkte observert behandling er et dyrt behandlingsopplegg som krever ekstra ressurser både menneskelig og økonomisk. Å forebygge ett eneste tilfelle av multiresistent tuberkulose vil imidlertid spare store ekstralidelser for pasienten og store beløp, kanskje over en million kroner, for samfunnet. Tvangstiltak Isolering kan for enkelte pasienter oppleves som en stor belastning. Informasjon om nødvendigheten av tiltakene er derfor viktig. Likevel vil pasienter av og til motsette seg isolasjon, eller det vil være umulig å gjennomføre isolasjon i praksis. Smittevernlovens kap. 5 åpner for tvangsinnleggelse under visse vilkår når det er mistanke om smitte (dvs tuberkuløs sykdom) og pasienten motsetter seg undersøkelse. Hensikten er å klarlegge om det foreligger en allmennfarlig smittsom sykdom (som tuberkulose er definert som). Tvungen legeundersøkelse eller kortvarig isolering i opptil sju dager kan vedtas av smittevernnemnda (fylkesnemda for sosiale saker i Oslo og Akershus). Kommunelegen skal utarbeide forslag til tiltak og forelegge det for fylkeslegen som omgående skal sende det til smittevernnemnda. Det kan fattes hastevedtak av kommunelegen sammen med den legen som fylkeskommunen har utpekt, dersom de interesser som vedtaket skal ivareta, kan bli vesentlig skadelidende om vedtaket ikke blir gjort eller gjennomført straks (smittevernloven 5-8). Tvungen isolering i sykehus kan vedtas for inntil tre uker for å forebygge eller motvirke at sykdommen blir overført. Ved nytt vedtak kan isoleringstiden forlenges med opptil seks uker om gangen inntil et år fra første vedtak. Det kan vedtas tvungen medikamentell behandling når dette kan redusere isoleringstiden vesentlig. Tvungen medikamentell behandling kan bare gjennomføres når den kan gjøre en smittet (dvs med tuberkuløs sykdom) person smittefri og er uten fare eller større ubehag (smittevernloven 5-3). Imidlertid er bruk av tvang svært sjelden aktuelt. Det er derfor viktig at en foretar en reell vurdering av smitterisikoen, og i slike vanskelige tilfeller søker å tillempe tiltakene slik at de lar seg gjennomføre uten å påføre andre personer uakseptabel risiko for smitte. Det er strenge juridiske vilkår for å få vedtatt bruk av tvangsmidler. Behandlingsplanen Behandlingsplanen bør inneholde en klar beskrivelse av: 1. Hvordan behandlingen skal følges opp, blant annet: Hvor lenge skal pasienten være på sykehus? Det bør avklares hva dette innebærer for pasienten, blant annet isolasjonstiltak, ikke muligheter for permisjoner fra sykehuset, rutiner og begrensinger ved besøk og liknende. Hvordan skal behandling direkte observeres etter utskrivelse fra sykehus? Skal pasienten få besøk av hjemmesykepleier eller møte opp på poliklinikk? Behandlingsplanen bør spesifisere forpliktende tidspunkt for begge parter. Vurdering av pasientens livssituasjon. Behov for å tilrettelegge boligsituasjonen, hjelp til å mestre et eventuelt rusmisbruk etc. Hva gjøres dersom behandlingsplanen ikke følges opp? Avklare tiltak som da skal settes i verk. Aktuelle tiltak her kan være botilbud med tilsyn, tettere oppfølging fra hjemmesykepleien m.m. Det kan i enkelte tilfeller også bli aktuelt med tvangstiltak. 2. Ulike parters ansvar og oppgaver: Pasienten er ansvarlig for: å bli på sykehuset inntil utskrivelse, å la kommunehelsetjenesten komme med direkte observert behandling daglig i starten (vanligvis de to første månedene, evt lenger hvis resistente basiller), så tre ganger per uke, (ev at pasienten kommer til helsesenter eller liknende), og å komme til spesialistkontroller. Behandlende spesialist er ansvarlig for å bestemme medikamentkombinasjon, å bestemme behov for spesialistkontroller, og å informere pasienten om at behandlingstiden må forlenges dersom det skulle vise seg at basillene er multiresistente. 80 Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet

81 Kommunelegen er ansvarlig for: at pasienten får sine medikamenter til avtalt tid enten hjemme eller på helsesenter eller liknende og å gi nødvendig opplæring til de som skal ha den daglige oppfølgingen av direkte observert behandling. Tuberkulosekoordinator er ansvarlig for: å innkalle til behandlingsmøte der behandlingsplanen blir fastsatt, å forvisse seg om at behandlingen følges opp av alle involverte parter, å iverksette tiltak dersom behandlingen ikke følges opp, å delta i undervisning av helsepersonell, å bli med på hjemmebesøk ved behov og å sørge for at meldinger sendes som pålagt Forskriving av tuberkulosemedikamenter Avdelingsoverlegen ved sykehusene som behandler tuberkulosepasienter, skal en gang i året (i begynnelsen av hvert år eller når første pasient behandles) sende inn søknad til Statens legemiddelverk om spesielt godkjenningfritak for de tuberkulosemedikamenter som skrives ut fra avdelingen og som ikke har markedsføringstillatelse. Kopi av denne godkjenningen vedlegges alle tuberkuloseresepter som skrives ut fra avdelingen. Vanligvis kan spesialisten skrive ut en resept for hele behandlingsperioden (eventuelt bare for intensivfasen på to måneder). Det vil normalt bli gitt tre medikamenter i kombinasjon, pluss etambutol de første to månedene og to-medikamentkombinasjon de siste fire månedene. Resepten gis til tuberkulosekoordinatoren som sørger for at behandlingsplanen definerer hvem som skal ha resepten eller medikamentene. Dette skal ikke være pasienten, fordi alle pasienter ifølge den nye forskriften skal ha direkte observert behandling i hele behandlingsperioden. Siden bare spesialister i lungemedisin, infeksjonsmedisin og pediatri er ansvarlige for tuberkulosebehandling, skulle det ikke være behov for at noen andre skriver ut medikamenter. Andre spesialister som behandler ekstrapulmonal tuberkulose bør konsultere spesialist i lunge-, infeksjon- eller barnesykdommer slik at disse skriver ut medikamentene. Kommuneleger bør ikke skrive ut tuberkulosemedikamenter. Hvis bivirkninger eller andre spesielle forhold gjør at medikamentkombinasjonen bør endres, er det spesialisten som bør gjøre dette. Tuberkulosekoordinatoren bør være den personen som kommunelegen i så fall kommuniserer med for å sørge at medikamentforsyningen går som den skal. Det samme opplegget gjelder for spesialmedikamenter mot multiresistent tuberkulose, bortsett fra at søknadene kommer fra regionsykehusene. Det må avklares hvilket lager som skal holdes på regionsykehus med få pasienter. Statens legemiddelverk vil vanligvis sørge for rask behandling i slike spesielle tilfeller. Det vil da ta ca. én uke å få godkjenningsfritak Hvem betaler? Det regionale helseforetaket har plikt til å dekke alle utgifter ved undersøkelse som utføres av spesialisthelsetjenesten ved eller utenfor sykehus. Egenandeler kan ikke kreves. Det regionale helseforetaket skal også dekke reiseutgifter for spesialistkontroller. Kommunen har plikt til å dekke alle utgifter knyttet til behandlingen som utføres av kommunehelsetjenestens ulike ledd. Dette gjelder også utgifter ved direkte observert behandling. Egenandeler kan ikke kreves. Legemidler til tuberkulosebehandling for ikke-innlagte pasienter dekkes av Folketrygden (jf. forskrift om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr)(10). Reiseutgifter i forbindelse med tuberkulosekoordinators møte for å lage behandlingsplan dekkes av kommunen for kommunelege og helsesøster, av helseforetaket for tuberkulosekoordinator, mens folketrygden dekker reisen for pasienten (mistanke om tuberkulose, hvis pasienten er innlagt) evt helseforetaket hvis pasienten kommer spesielt for samtalen. 9.3 Klinisk oppfølging under og etter behandling Behandling av tuberkulose er langvarig, minst seks måneder, og stiller store krav til både pasient og behandler. Formålet med klinisk oppfølging er dels å vurdere effekten av behandling ved bakteriologiske prøver (mikroskopi og dyrkning av ekspektorat), samt røntgen og klinikk, dels å vurdere bivirkninger av medikamenter (blodprøver for lever og nyrefunksjon, synstest for optikusnevritt), og dels å sikre at pasienten tar medisinene som foreskrevet i samarbeid med kommunehelsetjenesten. Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet 81

82 9.3.1 Spesialistens oppfølging av behandlingen Kommentarer til tabell 18 neste side. Kreatinin: Ved nedsatt nyrefunksjon skal man ikke gi etambutol hvis man ikke kan måle serumkonsentrasjonen Hivtest bør tilbys alle tuberkulosepasienter. Synstest/fargetest (Ishiharas) skal tas når etambutol gis på grunn av fare for optikusnevritt (se under «bivirkninger»). Når man gir etambutol, bør visus/ fargetest kontrolleres ved hver kontroll. Ekspektorat til dyrkning og direkte mikroskopi: Hvis pasienten ikke kan produsere ekspektorat, bør indusert sputumprøve tas (ev. larynxavstryk). ASAT, ALAT, bilirubin: Patologiske verdier kan opptre under hele behandlingsperioden. For håndtering av dette, se under «bivirkninger». Serumkonsentrasjonsbestemmelse av rifampicin skal tas der det er mistanke om malabsorbsjon eller interaksjon med andre medikamenter Oppfølging av behandlingsplanen På basis av behandlingsplanen (se kapittel om organisering av behandling) må det være nær kontakt mellom behandlende spesialist, tuberkulosekoordinator og de som er ansvarlige for å gi medisinene. Dermed kan problemer fanges opp tidlig, og eventuelle justeringer gjøres i planen når det er behov for dette. Dersom planen ikke overholdes må dette tas opp umiddelbart med alle involverte parter. Som siste utvei kan bruk av tvang bli aktuelt, se kap Ved avtalte kliniske kontroller hos spesialisten er det også viktig at en følger opp hvordan planen fungerer. Sammen med representant for kommunehelsetjenesten som gir medisinene, og eventuelt med tolk, bør man gjennomgå punktene i planen. Dette gjelder særlig eventuelle problemer i forbindelse med administreringen av medikamentene. Aktuelle spørsmål kan være: Overgang fra intensivfasen til fortsettelsesfasen Hos pasienter med lungetuberkulose bekreftet ved positiv mikroskopi av ekspektorat, kan den to måneder lange intensivfasen avsluttes når negativ mikroskopi av ekspektorat foreligger og resistenssvaret er kjent. Ved tilfeller der stammen viser seg å være multiresistent, se kap Etambutol seponeres når man vet at basillepopulasjonen er følsom for isoniazid og rifampicin. Ved fortsatt bruk av etambutol etter intensivfasen, skal dosen ikke være høyere enn 15 mg/kg. Hvis det fortsatt er syrefaste staver i direkte preparat etter to måneder, skal den intensive behandlingsfasen forlenges til negativt dyrkningsresultat foreligger. De syrefaste stavene kan være døde bakterier. Hvis det fortsatt er positiv dyrkning i prøve tatt etter to måneder (svaret foreligger minst to uker etter), må intensivfasen fortsette, men resistenssvaret må vurderes. Hvis det er vekst etter to måneder bør ny resistensprøve tas. Kriterier for opphør av behandling Hvis ekspektoratprøven til tuberkulosedyrkning tatt etter fire måneders behandling er negativ og forholdene ellers er tilfredsstillende klinisk og røntgenologisk, kan behandlingen seponeres etter 6 måneder ved sensitive bakterier. For bivirkninger under behandling, se kap Klarer pasient og hjemmesykepleier å møtes til avtalte tider? - Møter pasienten opp på behandlingsstedet som avtalt? - Har pasienten bivirkninger eller ubehag som tilskrives medikamentene? - Har det oppstått sosiale eller familiære problemer relatert til sykdommen? Behandling av pasienter med multiresistent tuberkulose er ressurskrevende (se kapittel om multiresistens). 82 Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet

83 Tabell 18. Prøver og undersøkelser som bør utføres ved oppstart og under tuberkulosebehandling Tidspunkt Blodprøver Lungerøntgen/ Tuberkuloseundersøkelse skjermbilde av ekspektorat Andre tester Ved behandlingsstart hemoglobin (Hb), lungerøntgen (hvis leukocytter, SR, CRP ikke nylig tatt) ASAT, ALAT, bilirubin urinsyre, kreatinin ev. hivtest ev. synstest direkte mikroskopi og dyrkning Etter 2 uker Hb, LPK, SR, CRP ASAT, ALAT, bilirubin rifampicinkonsentrasjon. direkte mikroskopi Etter 4 uker ASAT, ALAT, bilirubin, lungerøntgen direkte mikroskopi LPK, Hb, SR ev. synstest og dyrkning Etter 8 uker blodprøver (som ovenfor) skjermbilde eller direkte mikroskopi lungerøntgen og dyrkning Senere kontroller hver Hb, LPK, SR, CRP ev. skjermbilde direkte mikroskopi 4 6 uke ASAT, ALAT, bilirubin eller lungerøntgen og dyrkning (bør i alle fall tas etter 4 måneders ev. synstest behandling) Ved opphør av blodprøver hvis de var Lungerøntgen direkte mikroskopi behandling patologiske ved siste og dyrkning undersøkelse Kontroll etter avsluttet Skjermbilde eller dyrkning behandling: lungerøntgen Residiv etter behandling skjer oftest det første året etter avsluttet behandling. Vanligvis kontroller 3, 6, 12 og 24 måneder etter avsluttet behandling. Ved hver kontroll tas: Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet 83

84 Kap 10 Spesielle situasjoner 10.1 Barn og tuberkulose Tuberkulose hos barn arter seg annerledes enn hos voksne, særlig hos de minste barna. Den er sjelden smitteførende og sykdomsbildet er preget av generell vantrivsel og allmennsymptomer. De minste barna har størst risiko for å få alvorlig systemsykdom. Behandlingen gjennomføres enten forebyggende, for å forhindre sykdom og livslangt smittereservoar, eller terapeutisk ved manifest sykdom. Behandlingen er effektiv når bakteriene er følsomme. Vellykket behandling ved tuberkuløs sykdom er avhengig av minimum seks måneders varighet. Dette kan kun gjennomføres ved nært samarbeid mellom pasienten, sykehusavdelingen og primærhelsetjenesten. Tuberkulose hos barn diagnostiseres oftest på bakgrunn av epidemiologiske forhold. Barn under to år som er smittet med tuberkulose, men som ikke viser tegn til sykdom, skal tilbys forebyggende behandling. De er spesielt utsatt for å utvikle alvorlig tuberkuløs sykdom. Spebarn som ammes av mor med lungetuberkulose bekreftet ved positiv mikroskopi av ekspektorat, bør få forebyggende behandling med isoniazid i tre måneder. Hvis tuberkulinprøve da er negativ, tilbys BCG-vaksinasjon. Hvis prøven er positiv men det ikke er tegn til sykdom, fortsettes isoniazid i ytterligere tre måneder. Hvis det er tegn til sykdom, gis full tuberkulosebehandling Klinikk Insidensen av tuberkulose blant barn avspeiler oftest insidensen hos voksne, idet smitteførende voksne smitter barn. Barn har sjelden kaverner, utskiller sjelden tuberkelbasiller og er derfor sjelden smitteførende. I barnegruppen er det lavest prevalens mellom 5 og 14 år. Tall fra USA viser at omtrent 60% av alle tuberkulosetilfeller blant barn oppstår i aldersgruppen under 5 år og at barn totalt sett utgjør 5 6% av påviste tuberkulosetilfeller per år (93). I Norge var i perioden 1996 til % av pasientene (73 av 939) barn under 15 år, hvorav 50 var førstegenerasjons innvandrere/asylsøkere. Blant disse 73 var 27 mindre enn fem år, 18 fra fem til ni år, og 28 fra 10 til 14 år. Omtrent 40% av immunkompetente barn under ett år som blir smittet utvikler røntgenologisk påvisbar lungetuberkulose (94). Tilsvarende for barn mellom ett og ti år er 24%, og for barn mellom 11 og 15 år 16%. Hos de minste tar det ofte kort tid fra primærinfeksjonen oppstår til sykdom utvikles. De smittede barna som ikke blir syke og ikke har fått forebyggende behandling, utgjør et livslangt reservoar av tuberkelbakterier i befolkningen. Sykdommen kan senere reaktiveres. Hos barn er inngangsporten for sykdom i mer enn 95% av tilfellene lungene (94). Primærinfeksjonen oppstår derfor vanligvis i lungene, men kan i prinsippet oppstå hvor som helst i kroppen. Inkubasjonstiden er hos barn 2 12 uker, oftest 4 8 uker. De vanligste funnene ved klinisk diagnose er langvarig hoste og feber av ukjent årsak. Symptomer på lungetuberkulose kan variere innen barne- og ungdomspopulasjonen (tab 19). Opptil 50% av barn over ett år med lungetuberkulose mangler symptomer. Ved alle tuberkuloseformer kan man finne systemiske symptomer og tegn som redusert apetitt med vekttap, nattsvette, diaré, oppkast, lymfadenopati og hepatosplenomegali. Ved sentralnervøs sykdom kan presentasjonsformen være krampeanfall eller tegn på meningitt. Vanlige sentralnervøse symptomer kan imidlertid mangle, og tuberkuløs meningitt kan derfor være en diagnose som er vanskelig å stille, særlig hos de minste barna. I hele barnegruppen (< 15 år) forekommer ekstrapulmonal sykdom i ca. 25% av tilfellene, hvorav lymfeknutetuberkulose utgjør 67%, tuberkuløs meningitt 13%, pleural tuberkulose 6%, miliær tuberkulose 5%, bein-/leddtuberkulose 4% og andre 5% (94). Alvorlig ekstrapulmonal sykdom er vanligst hos barn under 4 år. Meningitt eller disseminert sykdom utvikles hos 0,5 til 2% av de smittede. Kongenitt tuberkulose forekommer svært sjelden. Tabell 19. Symptomer på pulmonal tuberkulose hos barn (modifisert etter (93) Symptom Småbarn Eldre barn og ungdom Feber Vanlig Uvanlig Nattesvette Sjelden Uvanlig Langvarig hoste Vanlig Vanlig Produktiv hoste Sjelden Vanlig Hemoptyse Aldri Sjelden Dyspné Vanlig Sjelden Diagnosen baseres ofte på epidemiologi, klinikk, billeddiagnostikk og tuberkulinprøving, snarere enn funn av tuberkelbakterier. Bakteriemengden ved manifest sykdom er lavere enn hos voksne. Det er ofte lite ekspektorat og selve prøvetakingen er vanskelig. Lungerøntgen viser ofte mer patologi enn det funn ved klinisk undersøkelse skulle tilsi. Dersom primærhelsetjenesten mistenker tuberkuløs 84 Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet

85 infeksjon eller sykdom hos et barn, bør man ta kontakt med lokal barneavdeling, lungepoliklinikk eller diagnosestasjon for å drøfte videre tiltak Atypiske mykobakterier - hvordan tolke funn ved rutineundersøkelse av skolebarn Infeksjon med atypiske mykobakterier er en vanskelig differensialdiagnose ved tuberkulose hos barn. Insidensen er høyest fra ett- til femårsalder (95). I tillegg vil problemstillingen dukke opp i forbindelse med funn av økt tuberkulinreaksjon ved rutineundersøkelser hos åringer uten anamnestiske holdepunkter for eksponering for tuberkulose. Klinisk gir atypiske mykobakterier oftest ensidig affeksjon av lymfeknuter submandibulært, kombinert med normal lungerøntgen. De fleste som er smittet har ingen kliniske manifestasjoner.tuberkulinprøven er ofte svakt positiv (AP 4 10 mm). Det er kryssreaktivitet mellom atypiske mykobakterier og M. tuberculosis. Ved fornyet tuberkulinprøving etter 6 9 måneder vil positivt utslag ofte avta. Barn med tuberkuløs lymfadenitt vil oftest ha tosidig affeksjon av bakre halsglandler, allmennsymptomer som svette og vekttap, og ev. patologisk lungerøntgen og opplysninger om eksponering for tuberkulose Diagnose Tuberkulinprøve Hos barn forekommer anergi ved tuberkulinprøve i opptil 50% av tilfellene ved miliær og sentralnervøs tuberkulose (94). Ved samtidig infeksjon med hiv vil det også oftest foreligge anergi. Dette gir diagnostiske vansker, men har ingen prognostiske konsekvenser dersom behandling iverksettes. Ved tuberkuløse pleuritter finner man tuberkulin-positivitet i kun 70 80% av tilfellene (94) Prøvetaking Det største problemet for å påvise tuberkelbasillen hos barn er å sikre representativt materiale. Ekspektoratprøver er vanskelig å oppnå før barna er ti år gamle (96). Det er få tuberkelbakterier i blod, cerebrospinalvæske, pleuravæske, lymfeknuteaspirat og urin. Dette betyr ikke at man skal avstå fra prøvetaking. Sannsynligheten for påvisning øker med økende mengde prøvemateriale. Hvis ekspektoratprøve kan gjennomføres, bør dette være første metode. Siden de fleste barn ikke kan gjennomføre en slik prøve, anbefaler vi gastrisk aspirat som hovedmetode hos barn under år. Denne metoden brukes til å samle bronkialsekret som barnet har svelget ned i løpet av natten. Det er viktig å ta prøven tidlig om morgenen, slik at man unngår fortynningseffekten av spyttet som blir svelget etter oppvåkning. Det er også vesentlig å ph-nøytralisere løsningen så fort som mulig, da surheten ellers destruerer bakteriene. Metoden er beskrevet i tabell 20. Sensitiviteten øker betydelig om man gjennomfører prøven tre dager på rad. Tabell 20. Prosedyre for ventrikkelaspirat. Gjennomføres rett etter oppvåkning om morgenen, minst åtte timer etter siste måltid. 1. Pasienten sederes lett, eksempelvis med midazolam. 2. Nasogastrisk sonde plasseres. Klinisk/auskultatorisk plasseringskontroll. 3. Mageinnholdet aspireres i en 50 ml sprøyte og overføres til en steril beholder ml sterilt vann (ikke saltvann) settes ned på sonden. Deretter aspireres det igjen. Dette aspiratet tilsettes det første. 5. Nøytralisér oppsamlet væske med 10% NaHCO3-løsning til ph 7 (urinstrimmel). 6. Materialet sendes til mikrobiologisk laboratorium for mikroskopi, dyrkning og eventuelt genteknologisk påvisning Behandling Forebyggende behandling av smittede barn Forebyggende behandling generelt og hos voksne er omtalt i kap Forebyggende behandling brukes for å hindre sykdomsutvikling hos smittede (klinisk friske med positiv tuberkulinreaksjon) og i noen få tilfeller hos smitteeksponerte uten tegn til tuberkulinreaksjon. Tolkningen av en positiv tuberkulinreaksjon vil variere i forhold til hvilken risikosituasjon pasienten er i (jf. tabell 21). Vurdering av positiv tuberkulinreaksjon kompliseres i noen grad av positive reaksjoner på bakgrunn av BCG-vaksinasjon. Følgende forhold taler for at positiv tuberkulinreaksjon hos BCG-vaksinerte ikke representerer reaksjon på vaksinen, men snarere reell infeksjon (97): kraftig reaksjon (Pirquets reaksjon med indurasjon 10mm) BCG satt i småbarnsalder (svært få (0 18%) Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet 85

86 Tabell 21. Situasjoner der forebyggende behandling skal vurderes: Tolkning av positiv tuberkulinprøve hos uvaksinerte, gitt ulike risikofaktorer. Høy risiko, AP 4 mm Middels risiko, AP 6 mm Lav risiko, AP 8 mm Kjent smitteeksponering Immunsupprimerte (f.eks. hivinfiserte og transplanterte) Pasienter med fibrotiske forandringer på lungerøntgen- (tidligere behandlede) Barn < 2 år Barn i kontakt med voksne i høyrisikogruppen Utenlandskfødte som har kommet fra land med høy forekomst av tuberkulose i løpet av siste 2 år Visse medisinske tilstander (f.eks. diabetes mellitus og kronisk nyresvikt) Ingen kjente risikofaktorer nyfødte som vaksineres har positiv tuberkulinrespons ved ettårs alder) BCG satt mange år tilbake (tuberkulinrespons på BCG forsvinner i løpet av 5 10 år) stor anamnestisk sannsynlighet for smitteeksponering. Standardregime for forebyggende behandling er isoniazid i behandlingsdose (5 mg/kg/dag) i 6 måneder (6;7). Isoniazid (5 mg/kg/dag) og rifampicin (10 mg/kg/dag) i 3 måneder har trolig tilsvarende effekt. Direkte observert behandling bør brukes. Smitteeksponerte barn over to år bør generelt kontrolleres med tuberkulinprøving umiddelbart, i tillegg til ny tuberkulinprøve og lungerøntgen to måneder etter siste kontakt med smitteførende individ dersom man velger å avvente forebyggende behandling Behandling av barn med tuberkuløs sykdom Iverksettelse av behandling mot tuberkulose skjer vanligvis på landets barneavdelinger. Barnet holdes gjerne innlagt de første to ukene etter oppstart. Behandlingen bør settes i gang ved tilfeller der anamnese eller klinikk gir mistanke om tuberkuløs sykdom, etter at adekvat prøvemateriale er sikret. Man skal ikke avvente en bakteriologisk bekreftelse før behandlingen iverksettes. Dersom det er sterk klinisk mistanke om tuberkulose, skal behandlingen fullføres selv ved manglende påvisning av M. tuberculosis. Vanligvis skal man starte standardregime med fire medikamenter som hos voksne: isoniazid, rifampicin, pyrazinamid og etambutol. De to siste seponeres etter to måneder. Tabell 22 gir en oversikt over hvilke situasjoner som tilsier behandling av tuberkuløs smitte eller sykdom Særlige momenter i forhold til behandling av barn: Kombinasjonspreparater anbefales. Direkte observert behandling gjennomføres daglig de to første månedene, så vanligvis mandag, onsdag og fredag de siste fire månedene. Helsepersonell eller andre spesielt opplærte personer utenom nær familie, skal da observere at medikamentene inntas. Ved isoniazidbehandling anbefales det å gi pyridoksintilskudd (10 mg/100 mg isoniazid per dag) til pasienter som dier eller er underernærte. Foreldrene bør før behandlingsstart orienteres om at rifampicin farger urin og kroppsvæsker oransje. Etambutol skal aldri doseres høyere enn 15 mg/kg/dag ved daglig behandling hos barn, da optikusnevritt trolig oppstår lettere ved høyere dosering. Før oppstart av behandling med etambutol bør det gjennomføres øyelegeundersøkelse og måling av visuelle reaksjonspotensialer (VEP). Gjentakelse av undersøkelsene 1 2 måneder etter behandlingsstart kan avsløre utvikling av optikusnevritt i reversibel fase. Blodprøver med tanke på hematologi, lever- og 86 Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet

87 nyrefunksjon tas før behandling iverksettes. Senere kun på klinisk indikasjon, da bivirkningsfrekvensen er lav. Spesielle kombinasjonspreparater for barn er omtalt i vedlegg om medikamenter. I tillegg kan de største barna bruke kombinasjonspreparater beregnet for voksne ( se kap ). Doseringer, enkeltpreparater og mulige administrasjonsformer er oppgitt i tabell 23. Tabell 22. Behandling av tuberkuløs smitte eller sykdom hos barn. Tuberkulosestadium Tuberkulin- Lunge- Symptomer Behandling prøve røntgen Smitteeksponert/Smittet Smitteeksponerte: Negativ Normalt Ingen Isoniazid i 6 uker, deretter ny tuberkulinprøve og Barn < 2 år lungerøntgen Positiv AP: Barn med hiv/aids Forebyggende eller annen immunsvikt behandling totalt 6 måneder Negativ AP: avslutte behandling, ev. BCG Funn på lungerøntgen: Terapeutisk behandling Smittet Positiv Normalt Ingen Standard forebyggende (se tabell 16) behandling Syk Lungetuberkulose 90% positiv Unormalt +/- Standardbehandling i 6 måneder Ekstrapulmonal 90% positiv +/- Ja Standardbehandling tuberkulose. Ikke i 6 måneder meningitt, miliær eller bein-/leddtuberkulose Meningitt, miliær eller Ofte negativ +/- Ja Standardbehandling bein-/leddtuberkulose i tidlig fase i 9 (til 12) måneder ved meningitt Ev. steroider og miliær tuberkulose, men 90%positiv ved behandlingsslutt Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet 87

88 Tabell 23. Doseringer og administrasjonsformer ved behandling av tuberkulose hos barn Medikament Daglig dose 3 ganger/uke Adm. form (mg/kg/dag) (mg/kg/dose) Isoniazid 5 (maks 300 mg) 15 (maks 900 mg) Oral, intravenøs,intramuskulær Rifampicin 10 (maks 600 mg) 10 (maks 600 mg) Oral, intravenøs Pyrazinamid (maks 2 g) (maks 3 g) Oral Etambutol 15 (maks 2,5 g) (maks 2,5 g) Oral, intravenøs, intramuskulær Oppfølging Når det ved tuberkuløs sykdom er besluttet å starte behandling, bør det etableres muntlig kontakt mellom første- og annenlinjetjenesten i forhold til planlegging av smitteoppsporing og videre behandling. Da dette vanligvis vil dreie seg om innlagte pasienter, bør tuberkulosekoordinatoren innkalle til møte med kommunelegen eller den han/hun delegerer ansvaret til: helsesøster eller avdelingssykepleier i hjemmebasert omsorg. Pasient og pårørende, eventuelt tolk, må dessuten innkalles. Møtet må avholdes så snart behandlingen startes og før pasienten skrives ut fra barneavdelingen. Det har til hensikt å avklare hvem som sørger for at behandlingen blir gjennomført som foreskrevet, med forventet effekt og uten alvorlige bivirkninger. Pasienten skal ikke skrives ut før dette er avklart. Kliniske kontroller bør i hovedsak foregå hos barnelege, eventuelt hos kommunelegen dersom praktiske forhold taler sterkt for dette. Under pågående behandling bør det avtales månedlige kontroller. Avsluttende kontroll foretas av barnelege 6 eller 9 (til12) måneder etter behandlingsstart, og skal i tillegg til klinisk undersøkelse inkludere lungerøntgen. Dessuten bør ekspektoratprøve eller gastrisk aspirat tas dersom noen av disse prøvene var mikroskopipositive før oppstart av behandling Multiresistent tuberkulose Multiresistent tuberkulose er et økende problem både globalt og i Norge. Denne formen for tuberkulose er vanskelig å behandle. Behandlingen er derfor sentralisert til sykehus som er utpekt av det regionale helseforetaket (forskrift om tuberkulosekontroll 3-3 siste ledd) Definisjon Utvikling, forekomst og behandling av resistent tuberkulose er omtalt i kapittel Dersom det er påvist resistens både for rifampicin og isoniazid, foreligger såkalt multiresistent tuberkulose (Multidrug Resistant Tuberculosis eller MDR TB). Dette er en fryktet tilstand fordi behandlingsresultatene er klart dårligere enn for pasienter med sykdom forårsaket av følsomme stammer. I tillegg er behandlingen betydelig lengre og bivirkninger av medikamentene er ofte et problem. Multiresistente stammer er dessuten også ofte resistente overfor andre tuberkulosemidler. Multiresistent tuberkulose kan oppdages hos pasienter som ikke tidligere har fått tuberkulosebehandling, såkalt primær multitresistens. Det kan også oppdages hos pasienter som tidligere har fått behandling, enten på grunn av feil behandling eller på grunn av reinfeksjon med multiresistente basiller. For forekomst av multiresistens, se kapittel Prognose ved multiresistent tuberkulose Multiresistent tuberkulose er alltid en alvorlig sykdom med usikker prognose, da helbredelsesraten bare er 60 80% ved selv den mest avanserte behandling, inkludert kirurgi. Ved samtidig hivinfeksjon var tidligere fatal utgang regelen, men med moderne hivbehandling er trolig behandlingsresponsen bedret. Dette gjelder trolig ikke for tilfeller av multiresistent M. bovis Diagnostikk av multiresistent tuberkulose Det er viktig at prøver fra pasienter med mistenkt tuberkulose sendes til mikrobiologisk laboratorium til dyrkning med henblikk på mykobakterier (se avsnittet om laboratorieundersøkelser). Alle M. tuberculosisisolat i Norge blir rutinemessig resistensbestemt overfor 88 Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet

89 de viktigste tuberkulosemedikamentene. Ved vanlige metoder vil det ta 2 3 uker fra det har kommet oppvekst av tuberkelbakterier til svar på resistensbestemmelse foreligger. Ved anvendelse av genteknologiske metoder kan resistens overfor rifampicin påvises etter få dager. En rifampicinresistent stamme er som hovedregel også resistent overfor isoniazid. Dersom det er klinisk mistanke om multiresistent tuberkulose er det viktig at laboratoriet får beskjed om dette Rutiner ved funn av multiresistent tuberkulose På bakgrunn av avtaler mellom aktuelle fagmiljøer i Norge blir alle tilfeller av multiresistent tuberkulose i Norge rapportert til Faggruppen for multiresistent tuberkulose. Denne er utpekt og administrert av Folkehelseinstituttet, og består av representanter fra hvert regionsykehus, thorakskirurg, barnelege, Folkehelseinstituttets referanselaboratorium og Avdeling for infeksjonsovervåking som har ansvar for Det sentrale tuberkuloseregisteret, samt eventuelle andre eksperter. Pasientene skal behandles på det sykehuset som er utpekt av det regionale helseforetaket. I praksis har dette vært ett sykehus i hver region. Faggruppen har blitt enig om at følgende rutiner bør følges når en pasient med multiresistent tuberkulose oppdages: 1. Laboratoriet som oppdager en multiresistent stamme (Folkehelseinstituttet, Ullevål sykehus, Haukeland sykehus eller Rikshospitalet) gir umiddelbart (samme dag) telefonisk beskjed til både: rekvirerende laboratorium (bakteriologisk avdeling ved sykehus som utfører dyrkning), som gir umiddelbart (samme dag) telefonisk beskjed til rekvirerende kliniske avdeling, tuberkulosekoordinator og Det sentrale tuberkuloseregisteret ved Folkehelseinstituttet. 2. Rekvirerende kliniske avdeling er pålagt å informere regionsykehusets avdeling som er ansvarlig for multiresistent tuberkulose. 3. Regionsykehusets avdeling som er ansvarlig for multiresistent tuberkulose er pålagt å presentere pasienten for de øvrige medlemmene av Faggruppen for multiresistent tuberkulose (ev. til Det sentrale tuberkuloseregisteret som informerer de øvrige medlemmene) med forslag om behandlingssted, medikamentkombinasjon og plan om behandlingsoppfølging. De øvrige medlemmene oppfordres til å gi tilbakemelding om forslaget. Ved uenighet vil Folkehelseinstituttet avklare synspunktene og bistå med en løsning, ev. i samråd med eksperter utenfor Norge. 4. Den kliniske avdelingen som får ansvaret for behandlingen skal følge rådene fra faggruppen, forelegge kasus for kirurgisk vurdering hvis medikamentell behandling ikke har ført til negative bakteriologiske prøver i løpet av 3 4 måneder, sørge for at alle medikamentdoser inntas under observasjon av helsepersonell under sykehusoppholdet og lage opplegg for isolasjonstiltak og eventuell smitteoppsporing på sykehuset i samråd med ansvarlig for sykehushygiene. 5. Tuberkulosekoordinator sørger for at alle involverte parter følger rutinene for håndtering av multiresistent tuberkulose, innkaller til møte så snart diagnosen er stilt, med pasienten (ev. også hans familie, samt tolk hvis behov), behandlende spesialist og kommunelegen (eller den som vedkommende delegerer, som helsesøster eller hjemmesykepleier) og lager skriftlig plan om hvordan hele behandlingsperioden skal organiseres (se kapittel om organisering av behandling). 6. Kommunelegen er ansvarlig for gjennomføring av smitteoppsporing i pasientens nærmiljø, i samråd med den kliniske avdelingen som er ansvarlig for behandling av indekskasus og er ansvarlig for at alle doser etter utskrivelsen tas under direkte observasjon av helsepersonell. Medikamentene (reseptene) skal administreres av helsepersonell og ikke av pasienten. Lungepoliklinikk/diagnosestasjon kan være medspiller i en slik oppfølging. Dosettbehandling uten at helsepersonell observerer alle dosene er ikke akseptabelt. Ved uteblivelse fra behandlingen er kommunelegen ansvarlig for umiddelbart å foreta de nødvendige tiltak for at behandlingen gjenopptas. Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet 89

90 7. Det sentrale tuberkuloseregisteret ved Avdeling for infeksjonsovervåking, Folkehelseinstituttet sjekker telefonisk at pasienten blir behandlet ved sykehuset som er utpekt av det regionale helseforetaket, samt at pasienten er diskutert i Faggruppen for multiresistent tuberkulose, gir råd om smitteoppsporing og andre sider ved tuberkulosekontroll og koordinerer arbeidet i Faggruppen for multiresistent tuberkulose, og innhenter ved behov ekstern ekspertise Behandling I de fleste tilfeller kommer resultat om funn av multiresistente basiller etter at pasienten har stått på behandling i flere uker med fire medikamenter for antatt ikkemultiresistent tuberkulose. Den initiale behandlingen vil da vanligvis stanses i påvente av resultat av utvidet resistensprøve. Ved mistanke om multiresistent tuberkulose (hvis pasienten er nærkontakt til kjent multiresistent pasient eller kommer fra et miljø med høy forekomst av multiresistens) bør all behandling med tuberkulosemedikamenter utsettes til svar på utvidet resistensprøve foreligger. Dersom den kliniske situasjon er så alvorlig at behandling ikke kan vente, for eksempel ved miliær tuberkulose, uttalt kavernøs sykdom eller generelt alvorlig sykdomsbilde, og smitten antas å komme fra områder eller miljøer med kjent høy prevalens av multiresistent tuberkulose (blant annet tidligere Sovjetunionen), bør behandlingen starte med fem medikamenter i gruppe A (se nedenfor), i tillegg til isoniazid og rifampicin. Behandling av multiresistent tuberkulose må ivaretas av sakkyndig personell med erfaring og oppgraderte kunnskaper. Ny kunnskap om endrede behandlingskombinasjoner, behandlingslengde og nye medikamenter (fortrinnsvis eksperimentelle) vil stadig tilflyte dette feltet. Det er derfor nødvendig å sentralisere behandlingen til ett sted i hver region. Behandlingsstrategi i initialfasen Det initiale behandlingsregimet bør omfatte minst fem antituberkuløse midler, men helst så mange midler som mulig dersom det ikke foreligger resistens, og dersom bivirkningene er akseptable. Et godt prinsipp er ikke å holde følsomme midler i reserve. Initialfasen av behandlingen (som bør vare minst tre måneder) må derfor være spesielt hardtslående, spesielt ved store bakteriepopulasjoner (som ved kavernøs, utbredt eller multifokal sykdom). Ofte vil en kombinasjon ved multiresistent tuberkulose måtte bestå av også flere svaktvirkende, bakteriostatiske midler. De konvensjonelle antituberkuløse midler rangeres etter effekt, og gruppe A har bedre dokumentert effekt enn gruppe B. Gruppe A: aminoglykosider, etambutol, protionamid, etionamid, ofloksacin, cykloserin Gruppe B: PAS, amoxicillin/clavulansyre, azitromycin, claritromycin. Eksperimentelle midler: oksazolidinoner (en ny klasse antibakterielle proteinsyntesehemmere). Ett middel i denne gruppen har vist lovende resultater, men har dessverre til dels alvorlige bivirkninger (98). Behandlingsstrategi i fortsettelsesfasen Startfasen med minst 5 medikamenter bør vare i minst 3 måneder. Dersom direkte mikroskopi på dette tidspunktet er blitt negativ, den kliniske tilstanden god og det ikke foreligger kavernøs sykdom, kan behandlingen fortsette med minst tre medikamenter som er følsomme ved resistensbestemmelse. Men det er å foretrekke at dyrkningsresultatet er negativt (dvs. vente ytterligere opptil 8 uker) før man starter fortsettelsesfasen. Ved positiv direkte mikroskopi, må dyrkningsresultatet uansett avventes før fortsettelsesfasen overtar. Behandlingen med minst 3 medikamenter som det ikke er resistens mot, må fortsette i ytterligere 18 måneder. WHOs anbefalinger (99) tillater å avslutte initialbehandlingen etter 3 måneder dersom sputum ved direkte mikroskopi er blitt negativt, men dette forutsetter representativt prøvemateriale, god klinisk effekt og ikke for svaktvirkende medikamentregime. Det er derfor tryggest å avvente negativ dyrkning før initialfasen avsluttes. Ved tolkning av resistensprøve tatt ved behandlingsstart må det tas hensyn til hvilken behandling som er gitt i starten inntil resultatet forelå, siden resistens mot ytterligere medikamenter kan ha skjedd (såkalt amplifikasjonseffekt). Kirurgi ved multiresistent tuberkulose Kirurgisk behandling kan være eneste vei til helbredelse hos enkelte pasienter. Ved lungetuberkulose vil dette bety segmentreseksjon, lobektomi eller pulmektomi. Tidspunktet for kirurgisk behandling må ved god indikasjon ikke utsettes. Ytterligere resistensutvikling reduserer mulighetene for helbredelse. Kirurgisk behandling er vanligvis kun indisert når bare én lunge er rammet. Lungefunksjonsundersøkelser og lungemedisinsk vurdering må foreligge før eventuell kirurgi. Regelen må være at dersom det etter 5 måneders behandling med et skreddersydd medikamentelt regime 90 Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet

91 (basert på utvidet resistensbestemmelse) ikke foreligger negativ dyrkning (svaret foreligger etter ytterligere 8 uker), bør kirurgi vurderes; behandlingsregimet har da pågått i 7 måneder. Dersom klinisk og radiologisk bedring på dette tidspunkt tydelig har inntrådt, og det i tillegg er fortsatt full følsomhet for det pågående regimet, samt tydelig redusert antall syrefaste staver i aktuelt sputum (helst negativt sputum), kan man kanskje tillate seg å vente enda 8 uker. Men dersom man kun behandler med svaktvirkende medikamenter, vil de fleste tilråde operativ behandling, og ikke avvente ytterligere 8 uker. Dette fordi man postoperativt kan oppleve å spolere resultatet på grunn av ytterligere resistensutvikling og risikere medikamentelt ikke-angripelige bakterier. Medikamentkontroll ved multiresistent tuberkulose Den medikamentelle behandlingen må foregå ved at helsepersonell observerer at hver tablett blir svelget under hele behandlingsperioden. Alle medikamentene bør ideelt sett tas i én dose før frokost. Etter innledningsfasen kan pasienten eventuelt behandles poliklinisk hvis behandlingsplan kan sikre at helsepersonell observerer medikamentinntak lokalt. Helsepersonell må være spesielt oppmerksom på bivirkninger. Isolasjon, se kapittel 7.2. Smitteoppsporing Dette er spesielt viktig ved multiresistent tuberkulose, ikke fordi basillen er mer smittsom, men fordi konsekvensene av sykdom er alvorligere. Prinsippene for smitteoppsporingen er de samme som ved følsomme bakterier (se avsnitt om smitteoppsporing). Poliklinisk oppfølgning Polikliniske kontroller bør foretas av spesialister på regionsykehusnivå. Frekvensen av kontrollene må individualiseres, kommunehelsetjenesten (som er ansvarlig for direkte observert behandling) er den viktigste medspiller og nøkkelen til terapeutisk suksess. 6 8 ukers intervaller mellom kontrollene er vanlige. Repeterte røntgenundersøkelser og dyrkninger er viktige. Forebyggende behandling av multiresistent tuberkulose Forebyggende behandling til nærkontakter ved multiresistent tuberkulose anbefales ikke Behandling og forebygging av tuberkulose hos hivsmittede Bakgrunn Hivepidemien har hatt stor betydning for utviklingen av tuberkulose globalt. I 2000 beregnet WHO at 36 millioner personer i verden var i live med hivinfeksjon, og at én tredjedel av disse også var smittet med tuberkulose. Det høyeste antallet personer var i Afrika sør for Sahara og i Sørøst-Asia. Av alle tuberkulosepasienter har anslagsvis 8% også hivinfeksjon. Dette er en fordobling siden I det tidligere Sovjetunionen har en kraftig økning av tuberkulose blitt fulgt av en eksplosiv økning av hivinfeksjon spesielt knyttet til injiserende stoffmisbruk de seinere årene. I Norge er hivforekomsten lav. Blant norskfødte personer har svært få hivsmittede også tuberkulosesmitte, siden tuberkulosesmittede er eldre og hivsmittede yngre personer. Blant personer fra land med høy forekomst av tuberkulose er få personer fra asiatiske land smittet av både tuberkulose og hiv, mens andelen er noe høyere blant personer fra Afrika. Blant tuberkulosepasienter i Norge er det anslått at foreløpig bare et lite mindretall også er hivsmittet. Etter tuberkulosesmitte har det cellulære immunforsvar avgjørende betydning for om sykdom oppstår eller ikke. Hivinfeksjonen nedsetter det cellulære immunforsvar, og øker derfor sannsynligheten for tuberkuløs sykdom etter tuberkulosesmitte. Dette gjelder både ved aktivering av latent infeksjon og ved økt risiko for sykdom etter nysmitte (100; 101). Mens de fleste andre alvorlige hivrelaterte sykdommer opptrer ved en betydelig reduksjon av immunforsvaret, opptrer tuberkuløs sykdom ofte på et relativt tidlig tidspunkt under utvikling av immunsvikt: tallet på CD4-lymfocytter er ofte i størrelsesorden 0,15 0,35 x 10 9 /l (101). Omvendt er det eksperimentelt og ut fra kliniske data gode holdepunkter for at aktiv tuberkuløs sykdom øker replikasjonen av hiv. Kliniske data viser økt viremi ved samtidig aktiv tuberkulose, og det er sannsynlig at dette vil forkorte tiden til alvorlig immunsvikt inntreffer (101;102). I motsetning til de fleste andre opportunistiske infeksjoner som kan ramme hivsmittede, utgjør tuberkulose en alvorlig smittetrussel for den øvrige befolkningen. Moderne behandling av hivinfeksjon består av kombinasjonsterapi, oftest med protease-hemmere. En rekke av medikamentene mot hivinfeksjon har til dels betydelige interaksjoner med hovedmiddelet i tuberkulosebehandlingen, rifampicin. Det er derfor forbundet med vesentlige terapeutiske utfordringer å behandle disse to Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet 91

92 tilstandene samtidig. Det kan være aktuelt å seponere hivbehandlingen i en periode, mens tuberkulosebehandlingen foregår. Alle hivsmittede bør utredes med tanke på tuberkulose, også med tanke på profylaktisk behandling av tuberkulosesmitte. Behandlingen skal ivaretas av leger med erfaring i behandling av både hiv og tuberkulose Symptomer ved tuberkulose hos hivsmittede Det er først og fremst graden av immunsvikt som avgjør symptomatologien. Pasienter med velbevart immunforsvar har samme symptomer som hivnegative. Ved alvorlig immunsvikt vil tuberkulose hos hivsmittede i mindre grad gi organspesifikke symptomer og funn. Hos disse pasientene dominerer generelle symptomer som feber, slapphet, generelt nedsatt allmenntilstand og vekttap. Ved lungetuberkulose utvikles ikke kaverner, og det er ofte svært sparsomme andre røntgenologiske forandringer Behandling av tuberkulose hos hivsmittede Valg av behandlingsstrategi Valget vil avhenge av flere forhold: Bruker pasienten antiviral behandling fra før? Hvis ikke, er det indikasjon for oppstart av slik behandling? Sannsynlighet for eller påvist resistent tuberkulose. Pasientens motivasjon for behandling og evne til oppfølging. Hovedprinsippet er at tuberkulosebehandlingen har prioritet fremfor hivterapien, både ut fra hensynet til smittefaren til samfunnet rundt, og for pasienten selv. Aktiv tuberkulose endrer ikke indikasjonene for hivbehandling. Samtidig terapi av de to infeksjonene krever imidlertid et stort antall forskjellige medikamenter. Dette utgjør en stor tablettmengde, og innebærer fare for interaksjoner og bivirkninger, og det kan være vanskelig for pasienten å følge opp behandlingen som foreskrevet. En måte å gjøre tuberkulosebehandlingen enklere på er å midlertidig stanse hivterapien, i hvert fall i den første delen av tuberkulosebehandlingen (initialfasen). Seponering må kun foretas når pasientens immunitetsnivå tillater et fall i CD4-celler. Da må CD4- nivået overvåkes nøye slik at pasienten ikke risikerer alvorlig hivrelatert sykdom. Som nevnt må man ha i minne at aktiv tuberkulose i seg selv gir økt hiv-rna og fallende CD4-tall. CD4-tallet bør tillegges størst vekt i vurderingen av om man skal starte eller midlertidig seponere antiviral terapi eller ikke Interaksjoner Det mest anvendte antivirale regime i dag består av to nukleosidanaloger og én eller to proteasehemmer(e). Det er først og fremst interaksjoner mellom proteasehemmere og hovedmiddelet i tuberkulosebehandlingen, rifampicin, som skaper praktiske problemer for behandlingen. Proteasehemmerne brytes ned via cytokrom P450-systemet, og samtidig er alle hemmerne av det samme enzymsystem (103). Dette vil skape problemer i forhold til rifampicin, som brytes ned via dette enzymsystemet. Konsentrasjonene av rifampicin vil bli ukontrollert høye, og toksiske virkninger vil kunne opptre. Rifampicin er samtidig en sterk induktor av cytokrom P450-systemet. Dette fører til en sterkt økt nedbrytning av alle proteasehemmere, og derav følgende for lave serumkonsentrasjoner. Bruk av proteasehemmere sammen med rifampicin er derfor kontraindisert. Andrelinjemedikamentet rifabutin er likeverdig med rifampicin med hensyn til den antituberkuløse effekten (104;105). Det har dessuten mindre uttalte interaksjoner med proteasehemmere. Skal man gi rifabutin og proteasehemmer samtidig, bør man gi de proteasehemmerne som har minst effekt på cytokrom P450. Disse er nelfinavir og indinavir, hvor dosen av rifabutin er 150 mg x 1. Dosen av indinavir eller nelfinavir må økes med 20 25%, til for eksempel 1 g x 3, for å kompensere for økt nedbrytning. Den kliniske erfaring ved samtidig bruk av tuberkulostatika og andre proteasehemmere er begrenset. Ved samtidig bruk av lopinavir/ritonavir i standard dose eller saquinavir/ ritonavir 400 mg/400 mg x 2 anbefales rifabutin 150 mg gitt annenhver dag. Nukleosidanalogene har ingen relevante interaksjoner med tuberkulostatika. Nonnukleosidanalogene nevirapin og efavirenz gir begge en viss induksjon av cytokrom P450, og efavirenz kan også virke som hemmer. Det er liten klinisk erfaring med samtidig bruk av non nukleosidanaloger og rifamycinpreparater. Ved bruk av efavirenz i standard dose anbefales rifabutin dosert 450 mg daglig. Andre tuberkulosemidler som isoniazid, pyrazinamid, etambutol og streptomycin har sannsynligvis ikke klinisk signifikante interaksjoner med noen antivirale midler. 92 Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet

93 Behandlingsregimer Ved behandling av tuberkulose har man flere dokumenterte regimer å velge mellom (tabell 24). Et rifampicinbasert regime, som anbefalt av WHO (103;106), et rifabutinregime hos pasienter som samtidig får proteasehemmere eller et streptomycinbasert regime vil være de aktuelle behandlingsregimene. Av disse har det første og andre dokumentert effekt ved seks måneders behandling ved lungetuberkulose, mens det siste må gis i ni måneder. På grunn av bivirkninger kan det være vanskelig å gjennomføre en så langvarig behandling med streptomycin. Andre ulemper med streptomycin er parenteral administrasjon, og resistens mot streptomycin er forekommer ofte i de deler av verden hvor dobbelinfeksjon med hiv og tuberkulose er utbredt. Selv om streptomycinregimet lettere vil kunne kombineres med antiviral behandling, vil det derfor være et andrevalg (107). Man har imidlertid muligheten til i fortsettelsesfasen å gi kombinasjonen isoniazid og etambutol i seks måneder, enten initialregimet har vært rifamycinbasert eller streptomycinbasert. Dette vil lett kunne kombineres med et hvilket som helst antiviralt regime. Direkte observert behandling av tuberkulose skal også brukes til samtidig antiviral behandling. Valg av behandlingsregimer må ses i sammenheng med den antivirale behandlingen. I tabell 2 er det angitt forslag til kombinasjoner av antiviral og antituberkuløs behandling avhengig av grad av immunsvikt. Pasienter med CD4-celler mellom 0,2 og 0,3 x 10 9 /l er utelatt fra tabellen. Her anbefales det at pasienter uten kliniske tegn til immunsvikt følger retningslinjene angitt for pasienter med CD4-celler > 0,3 x 10 9 /l, mens ved symptomer på immunsvikt (i tillegg til tuberkulose) følges anbefalingene ved CD4-celler < 0,2 x 10 9 /l. Tabell 24. Oversikt over forskjellige antituberkuløse regimer ved behandling av pasienter med hivinfeksjon (120) Regime Initialfase Fortsettelsesfase Medikamenter Minimum Medikamenter Minimum varighet varighet (måneder) (måneder) Førstevalg når Rifampicin 2 Rifampicin 4 ikke HAARTbehandling gis Isoniazid 2 Isoniazid 4 Standardregime Pyrazinamid 2 Etambutol 2 Førstevalg ved Rifabutin 2 Rifabutin 4 HAART-behandling Isoniazid 2 Isoniazid 4 Rifabutinregime Pyrazinamid 2 Etambutol 2 Andrevalg Isoniazid 2 Isoniazid 7 Streptomycinregime Streptomycin 2 Streptomycin 7 Pyrazinamid 2 Pyrazinamid 7 Etambutol 2 Alternativt regime Isoniazid 6 i fortsettelsesfasen Etambutol 6 (til alle regimene) Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet 93

94 Tabell 25: Tuberkulosebehandling av hivsmittede personer (120) Tidligere eller CD4-nivå Hiv-RNA- Tuberkulose- Hivbehandling pågående nivå behandling hivbehandling Ingen tidligere CD4 Standardregime Skal avventes antiviral >0,3 behandling CD4 0 Hiv-RNA Rifabutinregime To nukleosidanaloger kombinert <0,2 > med enten nelfinavir eller indinavir, hvor dosen av proteasehemmer økes 20 25% Hiv-RNA < valg: som over 1.valg: som over 2.valg: standardregime 2.valg: Tre nukleosidanaloger, best dokumentert er zidovudin, 3TC og abacavir Pasienten er under CD4 1.valg: 1.valg: kontinuere eksisterende regime under antiviral > 0,3 standardregime hvis dette kan kombineres med behandling eller standardregime eller rifabutinregime rifabutinregime, eller skifte til et slikt regim,eller midlertidig seponere antiviral behandling i initialfasen av tuberkulose- 2.valg: streptomycinregime behandlingen 2.valg: kontinuere eksisterende regime, uforenlig med rifamycinbasert tuberkulose-regime CD4 Hiv-RNA Standardregime Regimet endres til to (minst én ny) < 0,2 > eller nukleosidanaloger kombinert med rifabutinregime nelfinavir eller indinavir, hvor dosen av proteasehemmer økes 20 25%. Hiv-RNA 1.valg: standard- 1.valg: kontinuere eksisterende regime < regime eller hvis dette kan kombineres med rifabutinregime standardregime eller rifabutinregime, eller skifte til et slikt regime 2.valg: 2.valg: kontinuere eksisterende regime, streptomycin- uforenlig med rifamycinbasert regime tuberkuloseregime 94 Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet

95 Forebyggende behandling av tuberkuløs smitte hos hivpositive Ved tuberkuløs smitte antar man at det oppstår en latent infeksjon, og at den smittede derfor for resten av livet kan være i fare for å utvikle tuberkuløs sykdom, med mindre vedkommende får utryddet infeksjonen ved terapi. På grunn av den cellulære immunsvikten har hivinfiserte omtrent hundre ganger så stor risiko for å utvikle aktiv tuberkuløs sykdom som immunfriske (100). Det er godt dokumentert at forebyggende behandling hos hivsmittede med positiv tuberkulinreaksjon reduserer forekomsten av aktiv tuberkulose med 70 80% ( ). En manglende tuberkulinreaktivitet kan skyldes immunsvikt med anergi, og betyr derfor nødvendigvis ikke at den hivsmittede ikke har en latent tuberkuloseinfeksjon. Ved CD4-celler under 0,2 x 10 9 /l vil ca. 80% være anerge og ha negativ tuberkulinreaksjon (112). Ved CD4-tall over 0,2 x 10 9 /l kan man derfor i større grad stole på et negativt resultat. Imidlertid har man ikke kunnet vise sikker effekt av forebyggende behandling hos hivsmittede med negativ tuberkulinreaksjon (113). En hivinfeksjon som har ført til anergi vil oftest kreve hivbehandling, og man bør derfor senere utføre en ny tuberkulinprøving hos alle pasienter som settes på hivterapi. Alle hivsmittede som har hatt lengre opphold i land med høy prevalens av tuberkulose bør undersøkes med tuberkulinprøve og røntgen av lungene. Sannsynligheten for å være smittet kan være oppimot 50% blant personer fra land med høy prevalens av tuberkulose (114). Mange hivsmittede vil ved tuberkulosesmitte eller aktiv lungetuberkulose ha svært atypiske funn ved røntgenundersøkelse av lungene, og undersøkelsen kan ikke i samme grad som hos immunfriske brukes for å utelukke smitte eller aktiv sykdom. Adrenalin-Pirquet-reaksjon > 4 mm er å betrakte som uttrykk for tuberkuløs smitte hos hivsmittede, uavhengig av tidligere reaksjon. Før man starter forebyggende behandling må man være sikker på at pasienten ikke har aktiv tuberkuløs sykdom. Valg av regime Isoniazid er det middelet som har vært mest anvendt ved forebyggende behandling og i studier av hivsmittede (108; 111). I Norge har man tidligere fulgt britiske anbefalinger om å bruke kombinasjonen rifampicin og isoniazid i tre måneder ved forebyggende behandling (6;115), uten at spesielle hensyn er tatt til hivstatus. Et godt utprøvd alternativ er rifampicin og pyrazinamid (100;108;116) Fordi sannsynligheten for primærresistens vil være størst for isoniazid og streptomycin, og på grunn av behandlingstidens lengde, bør derfor følgende brukes som førstevalg: Uten samtidig bruk av proteasehemmer eller non-nukleosidanalog: Rifampicin mg x 1 og pyrazinamid mg/kg x 1 i 2 måneder Ved samtidig bruk av proteasehemmer: Rifabutin 150 mg x 1 og pyrazinamid mg/kg x 1 i 2 måneder, i kombinasjon med nelfinavir eller indinavir, hvor dosen av proteasehemmer økes % Hos pasienter hvor bruk av rifamycinholdige midler ikke er mulig og sannsynligheten for primærresistens mot isoniazid er liten, kan isoniazid 300 mg x 1 i 9 måneder, eventuelt 900 mg x 2 per uke i 9 måneder, med tillegg av pyridoksin 40 mg daglig anvendes. Indikasjoner for forebyggende behandling av tuberkulose hos hivsmittede Positiv tuberkulinprøve og langvarig opphold i land med høy prevalens av tuberkulose. Omslagere, uansett alder eller tidligere BCG-vaksinasjon, så sant dette hos BCG-vaksinerte ikke alene antas å skyldes bedring av cellulær immunitet i forbindelse med antiviral terapi. Nærkontakter (med CD4 < 0,2 x 109 /l) til personer med smitteførende tuberkulose, uansett resultat av tuberkulinprøve eller røntgenundersøkelse av lungene. Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet 95

96 Kap 11 Atypiske mykobakterier Atypiske mykobaterioser kan være et aktuelt differensialdiagnosisk problem ved tuberkulose. Sykdommen er sjelden. For å stille diagnosen ved lungemanifestasjoner stilles det krav til sykdomstegn, i tillegg til påvisning av samme atypiske mykobakterieart i to ekspektoratprøver tatt på forskjellige tidspunkt. Behandlingen kan være vanskelig, og ved sykdom forårsaket av enkelte atypiske mykobakteriearter er dødeligheten høy Definisjoner Mykobakterier omfatter en rekke forskjellige arter som kan inndeles i to hovedgrupper: pasienter med betydelig nedsatt immunforsvar (særlig hos hivpasienter) kan atypiske mykobakterier forårsake alvorlig generalisert sykdom. Lungesykdom Lungesykdom forårsaket av atypiske mykobakterier ses oftest hos personer med predisponerende lungesykdom. Dette kan være for eksempel tidligere lungetuberkulose, pneumokonioser, bronkiektasier, kronisk obstruktiv lungesykdom, lungekreft, eller hos immunsupprimerte (cancerbehandlede, transplanterte, dialysepasienter ved diabetes og virusinfeksjoner). Klinisk og røntgenolo- Tabell 26. Oversikt over de viktigste atypiske mykobakteriearter som kan forårsake sykdom hos mennesker (118) a) Mycobacterium tuberculosis-komplekset b) Atypiske mykobakterier. Gruppen atypiske mykobakterier omfatter en lang rekke forskjellige arter, men kun et fåtall arter regnes som patogene for mennesker. De kalles også opportunistiske mykobakterier, environmental mycobacteria og på engelsk kalles de Mycobacteria other than Tuberculosis (MOTT). Mange av disse artene finnes i vårt naturlige miljø, som for eksempel i jord, vann (også drikkevann) og hos ulike dyr og fugler. Fra Norge har vi ikke undersøkelser som tar for seg forekomst i naturen, men enkelte arter er funnet i svømmebasseng (117). Noen atypiske mykobakteriearter regnes som potensielt patogene, det vil si at infeksjon med bakterien kan føre til sykdom ved nedsatt infeksjonsforsvar eller immunsvikt (tabell 26) Kliniske manifestasjoner og diagnostikk I løpet av de senere år har det vært registrert en økende forekomst av infeksjoner forårsaket av atypiske mykobakterier. Det er imidlertid store geografiske variasjoner når det gjelder de aktuelle bakterieartene, samt forekomst og lokalisasjon av sykdom. Infeksjon med bakterien kan gi sykdom hos disponerte individer med nedsatt immunforsvar eller disponerende sykdom i lungene. Det er her snakk om et vidt spekter sykdommer, fra lokal glandelaffeksjon eller lokal lungesykdom til generalisert sykdom. Lungesykdom og glandelaffeksjon, særlig på halsen hos små barn, forekommer hyppigst. Det kan også forekomme hudaffeksjoner. Hos Infeksjonssted Lunge Lymfeknute Hud og bløtdeler Generalisert infeksjon Mykobakterieart M. avium-kompleks M. kansasii M. xenopi M. malmoense M. abscessus M. fortuitum M. celatum M. asiaticum M. sulgai M. avium-kompleks M. malmoense M. scrofulaceum M. genavense M. marinum M. ulcerans M. fortuitum M. abscessus M. chelonae M. avium-kompleks M. kansasii M. malmoense M. terrae M. avium-kompleks M. kansasii M. genavense M. chelonae M. abscessus M. haemophilum M scrofulaceum M. celatum M. simiae M. malmoense 96 Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet

97 gisk kan sykdom forårsaket av atypiske mykobakterier ikke skilles fra «vanlig» tuberkulose. Lungesykdom skyldes i Norge i nesten 80% av tilfellene M. aviumkomplekset (MAC). Sjeldnere forekommer M. malmoense, M. kansasii eller M. fortuitum (119). Ekspektoratprøver innsendes til dyrkning med henblikk på mykobakterier. Samme art skal påvises i minst to prøver tatt med to ukers mellomrom hos en pasient med «typiske» røntgenologiske lungeforandringer, for å kunne stille en diagnose. Lymfadenitt Den vanligste sykdomsmanifestasjonen er lymfadenitt på halsen. Dette ses oftest hos små barn (1 5 år) uten kjent immunsvikt og uten øvrige sykdomstegn. Ofte er det bare én lymfeknute som er affisert. Vanligvis er det få systemiske symptomer og lymfeknuten(e) er ikke øm(me). Det er viktig å huske på infeksjon med atypiske mykobakterier som en differensialdiagnostisk overveielse ved lymfadenitt hos barn. Diagnosen stilles ved å fjerne lymfekjertelen og sende den inn til dyrkning med henblikk på mykobakterier. Vanligvis er infeksjon forårsaket av M. avium-komplekset (MAC), men infeksjon med M. malmoense forekommer også. Andre ekstrapulmonale manifestasjoner M. fortuitum og M. chelonae kan forårsake hud- og bløtdelsinfeksjoner etter traumer og kirurgiske inngrep. M. marinum-infeksjon kan forekomme etter hudtraume i forurenset svømmebasseng eller akvarium. Positiv tuberkulinreaksjon Infeksjon eller kontakt med atypiske mykobakterier kan være årsak til positive tuberkulinreaksjoner for eksempel ved skolebarnundersøkelser. Reaksjonene kan være sterke, og det kan være vanskelig å avgjøre om slike positive reaksjoner skyldes smitte med tuberkulose eller infeksjon med atypiske mykobakterier. Sensitiner er hudtestreagenser som framstilles fra atypiske mykobakterier med tilsvarende metode som benyttes for framstilling av tuberkuliner. Imidlertid er ikke slike hudtester anbefalt fordi de ikke er pålitelige nok til å stille en nøyaktig diagnose (118). Ved innsending av prøver fra pasienter der det foreligger klinisk sykdomsmistanke og predisponerende faktorer, er det viktig å opplyse laboratoriet om mistanke om en mykobakterieinfeksjon. For de fleste atypiske mykobakterieartene er dyrkningstiden lang. Kliniske kriterier for sykdom, som gir indikasjon for behandling og er en hjelp til å skille tilfeldige funn, er: Funn av samme art i to ekspektoratprøver eller i bronkial skyllevæske (BAL) med minst to ukers mellomrom, eller funn i biopsimateriale fra lunge- eller bronkier. Andre diagnostiske retningslinjer er: Kliniske holdepunkter for sykdom: disponerende, underliggende sykdom, symptomer på aktiv lungesykdom og utelukkelse av andre årsaker til sykdommen Røntgenologiske holdepunkter for aktivitet: «ferskt» utseende lungeinfiltrat og eventuell progresjon av røntgenfunn ved kontroller Laboratoriemessige holdepunkter for sykdom: forhøyet SR, leukocytter, CRP kan mangle, men positive infeksjonsparametre må tas med i vurdering av behandlingen Behandling Ved lymfadenitt på halsen hos barn der det foreligger mistanke om infeksjon med atypiske mykobakterier er det indikasjon for kirurgi. Ofte får pasienten antituberkuløs medikasjon i en fase, inntil resultat av dyrkning og identifikasjon foreligger. Den kan da seponeres. Ved dårlig effekt av kirurgisk behandling kan rifampicin og etambutol gis daglig, ev. i kombinasjon med klaritromycin. Lungesykdom er sjelden, og det finnes ikke noe stort erfaringsmateriale når det gjelder valg av medikamenter. Det er også en usikker sammenheng mellom resultat av in vitro resistensbestemmelser i laboratoriet og behandlingseffekt. Ofte finnes in vitro resistens ovenfor en rekke første- og andrelinjes tuberkulosemedisiner. Resultatet har ofte blitt polyfarmasi med mange og ubehagelige bivirkninger og dårlig behandlingsresultat. Etambutol har vist seg å være et nøkkelmedikament ved behandling av infeksjon forårsaket av atypiske mykobakterier. Medikamentet påvirker celleveggen i bakterien og gjør penetreringen av andre tuberkulosemedisiner enklere resultatet blir en synergieffekt. Behandlingsanbefalinger For pasienter uten immunsvikt anbefales rifampicin 600 mg daglig og etambutol 15 mg/kg daglig i 24 måneder. Ved behandlingssvikt (dyrkningspositiv) etter 3 måneders behandling, eller ved alvorlig immunsvikt, kan en legge til klaritromycin. Dosen diskuteres: 500 mg x 2 Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet 97

98 daglig gir mange bivirkninger og sannsynligvis er 750 mg x 1 effektivt og tolereres bedre. Pasienten bør følges gjennom kontroller etter avsluttet behandling. I behandlingsstudier fra British Thoracic Society var det 28% av pasientene som enten forble dyrkningspositive, eller det kom tilbakefall i oppfølgingsperioden. Ved unilateral sykdom og for pasienter som kan tåle en operasjon bør en også vurdere kirurgi med pre- og postoperativ medikamentell behandling. Generalisert sykdom sees oftest hos hivpasienter. Sykdommen skyldes oftest M. avium-komplekset (MAC). Behandlingen bør være livslang og bestå av klaritromycin 500 mg x 2 eller azitromycin 250 mg x 1 + etambutol 15 mg/kg + ev. rifabutin 300 mg daglig. Mykobakterioser forårsaket av M. kansasii bør behandles med isoniazid, rifampicin og etambutol i standard doser. Behandlingen gis 18 måneder og minst 12 måneder etter negative dyrkningsprøver. Det er ingen smittefare fra person til person ved sykdom forårsaket av atypiske mykobakterier, og spesielle smitteforanstaltninger ved operasjon eller smitteoppsporingstiltak er ikke nødvendige. Infeksjoner med atypiske mykobakterier er meldingspliktige på samme måte som tuberkulose (se kapittel 2.3). 98 Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet

99 Appendiks 1: Oversikt over antituberkuløse medikamenter KOMBINERTE MEDIKAMENTER VIRKESTOFF PREPARATNAVN PRODUSENT INNHOLD Markedsføringstillatelse rifampicin + RIFATER Marion Merrell Tabletter: rifampicin 120 Nei isoniazid + mg, isoniazid 50 mg, pyrazinamid pyrazinamid 300 mg rifampicin + RIFINAH 150 Marion Merrell Tabletter: rifampicin 150 Nei isoniazid mg, isoniazid 100 mg rifampicin + RIFINAH 300 Marion Merrell Tabletter: rifampicin Nei isoniazid 300 mg, isoniazid 150 mg rifampicin + RIMACTAZID Swedish Orphan Tabletter: rifampicin 150 Nei isoniazid 150/100 mg, isoniazid 100 mg rifampicin + RIMACTAZID Swedish Orphan Tabletter: rifampicin 300 Nei isoniazid 300/150 mg, isoniazid 150 mg rifampicin + RIMACTAZID Swedish Orphan Tabletter: rifampicin 60 mg, Nei isoniazid PAED 60/60 isoniazid 60 mg. Kan tygges/løses i vann rifampicin + RIMACURE PAED Swedish Orphan Tabletter: rifampicin 60 mg, Nei isoniazid + 3FDC isoniazid 30 mg, pyrazinamid pyrazinamid 150 mg. Kan tygges/løses i vann. Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet 99

100 ENKELT PREPARATER VIRKESTOFF PREPARATNAVN PRODUSENT INNHOLD Markedsføringstillatelse isoniazid ISONIAZID Kragerø apotek Tabletter: Mikstur: 20 mg/ml Ja Injeksjonsvæske: 100 mg/ml intramuskulært eller intravenøst (Rikshospitalets apotek) rifampicin RIMACTAN Biochemie Kapsler. 150 mg, 300 mg Rimactan GmbH/Swedish Tabletter: 450 mg, 600 mg. kapsler: Ja orphan Mikstur: 20 mg/ml Injeksjonsvæske: 300 mg Rimactan ampuller+oppløsningsvæske mikstur og for i.v. infusjon. injeksjonsvæske: Nei pyrazinamid ZINAMIDE MSD Tabletter: 500 mg. Mikstur: Nei 100 mg/ml (Rikshospitalets apotek) pyrazinamid PCA-CIBA Swedish Orphan Tabletter: 500 mg Nei etambutol MYAMBUTOL Lederle Tabletter: 100 mg Nei og 400 mg. Til injeksjon: 400 mg/4 ml. Mikstur: 50 mg/ml (Rikshospitalets apotek) 100 Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet

101 SEKUNDÆRE TUBERKULOSEMIDLER VIRKESTOFF PREPARATNAVN PRODUSENT INNHOLD Markedsføringstillatelse protionamid EKTEBIN Hefa-Pharma Tabletter: 250 mg Nei cykloserin SEROMYCIN Lilly Tabletter: 250 mg Nei streptomycin STREPTO-FATOL Fatol Arzneimittel Injeksjon 1 g Nei GmbH capreomycin CAPASTAT POM King Injeksjon 1 g Nei. Pharmaceuticals Ltd rifabutin ANSATIPIN eller Pharmacia Kapsler: 150 mg Nei MYCOBUTIN Upjohn linezolid ZYVOXID Pharmacia Tabletter: 600 mg. Ja Infusjonsvæske: 2 mg/ml amoxicillin/ AUGMENTIN Glaxo Smith Tabletter: 500 mg Nei clavulansyre Klein amoxicillin/125 mg clavulansyre ciprofloxacin CIPROFLOXACIN Alpharma Tabletter: 250 mg, 500 mg Ja eller CIPROXIN Bayer Tabletter: 250 mg, 500 mg, 750 mg svelges hele ofloksacin TARIVID Aventis Pharma Tabletter: 200 mg Nei clofazimin LAMPRENE Novartis Kapsler: 100 mg Nei claritromycin KLACID/ Abbott Tabletter: 250 mg Ja KLACID OD 500 mg Granulat til mikstur: 25 mg/ml, 50 mg/ml. Depottbl: 500 mg amikasin BIKLIN Bristol Myers Injeksjonsvæske: Nei Squib 250 mg/ml Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet 101

102 Appendix 2: Forskrift og merknader Forskrift om tuberkulosekontroll Fastsatt ved kgl res 21. juni Fastsatt med hjemmel i lov 5. august 1994 nr. 55 om vern mot smittsomme sykdommer 2-3, 3-1, 3-2, 3-9, 4-2, 6-2, 7-2, 7-11 og 8-4 og lov 18. mai 2001 nr. 24 om helseregistre og behandling av helseopplysninger 6 og 8. Kapittel 1: Formål, definisjoner og virkeområde 1-1 Formål Forskriften har som formål å angi tiltak for å motvirke overføring av tuberkuløs smitte og utvikling av sykdom etter smitte. 1-2 Definisjoner Tuberkulosekontroll: Virksomhet som omfatter tuberkuloseundersøkelser, behandling, oppfølging, overvåking av tuberkulose, samt informasjon med sikte på å forebygge forekomsten og motvirke utbredelsen av tuberkulose. Tuberkuloseundersøkelse: Medisinsk undersøkelse med faglige anerkjente metoder for å avgjøre om en person har tuberkulose eller for å følge utviklingen av tuberkuløs sykdom hos denne. Direkte observert behandling: Behandlingsopplegg som går ut på at helsepersonell observerer pasientens inntak av alle doser av tuberkulosemedikamenter. 1-3 Virkeområde Tuberkulosekontrollen omfatter alle personer som oppholder seg i Norge. Forskriften gis anvendelse på kontinentalsokkelen, og på norske fartøy og luftfartøy hvor de enn befinner seg. For personer som oppholder seg utenfor Norge og som skal tiltre tjeneste på norsk fartøy, gjelder bestemmelsene i 3-1 nr. 3. For arbeidstaker på norsk skip og som ikke oppholder seg i Norge, omfatter tuberkuloseundersøkelsen bare diagnostisering. Kapittel 2: Tuberkulosekontollprogram, organisering og dokumentasjon 2-1 Plikt til å ha tuberkulosekontrollprogram og ansvar for gjennomføring Alle kommuner og regionale helseforetak skal ha et tuberkulosekontrollprogram som skal: - utgjøre en del av de smittevernplaner kommunen og det regionale helseforetaket er pålagt å ha etter smittevernloven 7-1 og tilpasses forholdene i kommunen og helseregionen med henblikk på personer som er aktuelle i kontrollsammenheng jf angi hvem som har det faglige og organisatoriske ansvar for de tiltak programmene omfatter. Der det er hensiktsmessig og faglig forsvarlig, kan kommuner inngå et samarbeid om tuberkulosekontrollprogrammet. Der det er medisinske grunner for tuberkuloseundersøkelse av arbeidstakere, skal private eller offentlige virksomheter etablere et tuberkulosekontrollprogram i samarbeid med tuberkulosekoordinatoren. 2-2 Tiltak i tuberkulosekontrollprogrammet Et tuberkulosekontrollprogram etter 2-1 skal som minimum inneholde følgende elementer: - tiltak overfor kjente risikogrupper for å oppdage til feller som er smitteførende eller kan bli det, - tiltak som sikrer at personer med aktiv tuberkulose kommer under kyndig behandling og oppfølging, - tiltak for å beskytte usmittede i kjente risikogrupper mot tuberkuløs smitte, - tilbud om vaksinasjon mot tuberkulose for å motvir ke utvikling av sykdom hos usmittede, - tilbud om forebyggende behandling for å hindre utvikling av sykdom hos enkelte grupper smittede personer. Tiltakene gjennomføres ved: - klinisk undersøkelse, - tuberkulintesting, - laboratorieundersøkelser, - røntgenundersøkelse av lungene, - vaksinasjon mot tuberkulose, - adekvat behandling og oppfølging i samsvar med internasjonale anbefalinger, herunder direkte observert behandling. Tiltakene gjennomføres i ulike kombinasjoner etter individuelle behov og indikasjoner. 2-3 Nærmere om kommunens tuberkulosekontrollprogram Kommunens tuberkulosekontrollprogram skal inneholde rutiner for: - tiltak for å oppdage personer som nevnt i 3-1, samt rutiner for henvisning til spesialisthelsetjenesten av personer som det er mistanke om har tuberkulose, - oversendelse av resultat av tuberkuloseundersø- 102 Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet

103 kelsen og journal til kommunelegen i ny bopelskommune ved flytting av person jf 3-1 nr. 1, - diagnostikk, herunder tuberkulintesting i primærhelsetjenesten, - melding i henhold til gjeldende meldingspliktforskrifter, - smitteoppsporing, - gjennomføring av tuberkulintesting i grunnskolen, - gjennomføring av vaksinasjon mot tuberkulose, - informasjon til enkeltpersoner og befolkningen om tuberkulose og regelverket som gjelder for sykdommen, - oppfølging av pasienter som behandles utenfor sykehus med tuberkulosemedikamenter, herunder ved direkte observert behandling, - opplæring av personell. 2-4 Nærmere om tuberkulosekontrollprogrammet til det regionale helseforetaket Tuberkulosekontrollprogrammet til det regionale helseforetaket skal sikre ivaretagelsen av alle nødvendige rutiner for tiltak og tjenester som det regionale helseforetaket er ansvarlig for etter spesialisthelsetjenesteloven og smittevernloven, herunder rutiner for håndtering av henvisninger, behandling, rådgivning, opplæring, smitteoppsporing, overvåkning og oversendelse av meldinger. 2-5 Organisering Kommunen og det regionale helseforetaket og andre som er tillagt oppgaver i tuberkulosekontrollarbeidet, skal sørge for å ha nødvendig personell med kvalifikasjoner for de oppgavene de skal utføre og en hensiktsmessig arbeidsfordeling mellom disse. Kapittel 3: Plikt til å gjennomgå tuberkuloseundersøkelse, gjennomføring og oppfølging mv. 3-1 Plikt til å gjennomgå tuberkuloseundersøkelse Følgende personer har plikt til å gjennomgå tuberkuloseundersøkelse: 1. Personer fra land med høy forekomst av tuberkulose, som skal oppholde seg mer enn tre måneder i riket og som ikke er unntatt fra krav om arbeidstillatelse eller oppholdstillatelse, samt flyktninger og asylsøkere. Tuberkuloseundersøkelsen omfatter tuberkulintesting av denne gruppen og røntgenundersøkelse av personer som har fylt 15 år. 2. Personer som kommer fra eller har oppholdt seg i minst tre måneder i land med høy forekomst av tuberkulose, og som skal tiltre eller gjeninntre i stilling i helse- og sosialtjenesten, i lærestillinger eller i andre stillinger knyttet til barneomsorg. Plikten gjelder også personer under opplæring eller hospitering i slike stillinger. 3. Andre personer som det er medisinsk mistanke om er eller har vært i risiko for å bli smittet med tuberkulose. En person med tuberkuløs sykdom plikter å ta imot den personlige smittevernveiledning som legen gir, for å motvirke at sykdommen blir overført til andre og plikt til om nødvendig å la seg isolere. Tuberkuloseundersøkelser etter denne forskriften skal være uten utgifter for den som har plikt til å gjennomgå slik undersøkelse. Vaksinasjon av tuberkulinnegative personer mot tuberkulose skal være gratis for den enkelte. Reiseutgifter i forbindelse med fremmøte til tuberkuloseundersøkelse og/eller vaksinasjon skal være gratis for den enkelte. Forsvaret gir retningslinjer for undersøkelse av militært personell. 3-2 Gjennomføring Undersøkelse av personer som nevnt i 3-1 skal gjennomføres så snart som mulig. Flyktninger og asylsøkere skal undersøkes innen fjorten dager etter innreise. Personer som nevnt i 3-1 nr. 2 skal undersøkes før tiltredelse. Arbeidsgiver har plikt til å påse at tuberkuloseundersøkelser er gjennomført før tiltredelse. 3-3 Oppfølging Oppdages det ved tuberkuloseundersøkelse av personer symptomer eller tegn som kan bety tuberkuløs sykdom, skal vedkommende henvises til diagnosestasjon, barneavdeling, lungemedisinsk eller infeksjonsmedisinsk poliklinikk for nærmere vurdering og supplerende undersøkelser. Ved mistanke om smittsom lungetuberkulose skal utredning igangsettes umiddelbart. Spesialist i lungemedisin eller infeksjonsmedisin eller pediater har ansvar for igangsetting av behandling og valg av behandlingsregime. Behandlingen skal skje i samsvar med anbefalte internasjonale regler for tuberkulosekontroll, herunder direkte observert behandling. Spesialisten skal straks varsle tuberkulosekoordinator som er ansvarlig for at det etableres en behandlingsplan for pasienten for hele behandlingsperioden. Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet 103

104 Behandlingsplanen skal etableres i samarbeid med spesialisten, pasienten og kommunelegen. Oppfølging og kontroll, herunder observasjon av inntak av tuberkulosemedikamenter, skal skje i samarbeid med kommunehelsetjenesten. Pasienter med multiresistent tuberkulose skal behandles på det sykehuset som er utpekt av det regionale helseforetaket. 3-4 Fritak for tuberkuloseundersøkelse Vedtak om fritak for plikt til tuberkuloseundersøkelse jf 3-1 fattes av kommunelegen sammen med sykehuslegen som det regionale helseforetaket har utpekt etter smittevernloven 7-3, tredje ledd. Fylkeslegen avgjør klage over vedtak. Kapittel 4: Oppgaver for kommunen og statlige myndigheter, betalingsordninger 4-1 Kommunens oppgaver Kommunen har ansvaret for etablering, tilrettelegging og oppfølging av sitt tuberkulosekontrollprogram jf , og skal påse at: - tjenestene etableres, - forholdene legges til rette for en hensiktsmessig fordeling av personell med kompetanse på tuberkulose, - helsepersonell kan få nødvendig opplæring og anledning til å vedlikeholde sine kunnskaper. Kommunen skal sørge for at tuberkulosekontrollprogrammet utformes, iverksettes og vedlikeholdes som en del av kommunens internkontrollsystem. Kommunen har plikt til å dekke alle utgifter knyttet til gjennomføringen av tiltak i tuberkulosekontrollprogrammet som utføres av kommunehelsetjenestens ulike ledd. Dette gjelder også utgifter som personer påføres for å oppfylle plikt til å gjennomgå tuberkuloseundersøkelse etter 3-1. Egenandeler kan ikke kreves. 4-2 Kommunelegens oppgaver Kommunelegen har ansvaret for: - å utarbeide forslag til tuberkulosekontrollprogrammet, - gjennomføring av programmet, - oversende resultat av tuberkuloseundersøkelsen og journal til kommunelegen i ny bopelskommune ved flytting av personer jf 3-1 nr. 1, - bistå tuberkulosekoordinatoren med å overvåke forekomsten av tuberkulose i kommunen, - delegere tuberkulintesting, vaksinasjon mot tuberkulose, observasjon av inntak av tuberkulosemedikamenter m.v. til annet helsepersonell når dette finnes faglig forsvarlig og i henhold til gjeldende bestemmelser. 4-3 Det regionale helseforetakets oppgaver Det regionale helseforetaket har det overordnede ansvar for etablering, tilrettelegging og oppfølging av det regionale tuberkulosekontrollprogrammet jf 2-1, 2-2 og 2-4. Det regionale helseforetaket skal sørge for at tuberkulosekontrollprogrammet utformes, iverksettes og vedlikeholdes som en del av helseforetakets internkontrollsystem. Det regionale helseforetaket har plikt til å dekke alle utgifter knyttet til gjennomføringen av tiltak i tuberkulosekontrollprogrammet som utføres av spesialisthelsetjenesten i eller utenfor sykehus av personer nevnt i 3-1, første ledd nr. 1 og 2. Dette gjelder også utgifter som personer påføres for å oppfylle plikt til å gjennomgå tuberkuloseundersøkelse etter 3-1 og oppfølging etter 3-3. Egenandeler kan ikke kreves. 4-4 Oppgavene til tuberkulosekoordinatorene Det regionale helseforetaket skal organisere og utpeke nødvendige tuberkulosekoordinatorer som skal ha ansvaret for å koordinere og medvirke til de oppgaver det regionale helseforetaket har i denne forskrift. Tuberkulosekoordinatorene skal utføre de oppgaver vedkommende er tillagt etter denne forskrift, herunder: - sørge for at tuberkulosekontrollen fungerer i alle sine ledd, herunder at meldinger sendes som pålagt, - etablere behandlingsplan for pasienten i samarbeid med behandlende spesialist, pasienten og kommunelegen, - koordinere individuell oppfølging og behandling i samarbeid med behandlende spesialist og kommunehelsetjenesten, - overvåke forekomsten av tuberkulose i helseregionen, delta i opplæring av personell. 4-5 Nasjonalt folkehelseinstitutt Nasjonalt folkehelseinstitutt skal ha ansvar for drift og føring av Det sentrale tuberkuloseregister. Nasjonalt folkehelseinstitutt skal: - overvåke forekomsten av tuberkulose i Norge og holde sentrale og andre helsemyndigheter orientert om sine observasjoner, - motta melding om et nytt eller antatt nytt tilfelle av tuberkulose eller residiv etter behandling i henhold til gjeldende meldingspliktforskrifter, 104 Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet

105 - gjennom meldingssystemet drive kvalitetskontroll av diagnostikk, behandling og smitteoppsporing, - være faglig støtte for tuberkulosekoordinatorene, og i tett samarbeid med disse gi råd og veiledning til institusjoner, leger og annet helsepersonell som utfører/deltar i arbeidet med tuberkulosekontroll, - angi hvilke land som har høy forekomst av tuberkulose jf 3-1, - utføre nødvendige referansetjenester, herunder resistensundersøkelser, - artsbestemmelse og molekylærbiologiske tester for fingeravtrykk samt - ekstern kvalitetskontroll av mikroskopi og dyrkning, - drive kursvirksomhet for personell som deltar i tuberkulosekontroll, - stille vaksinen og tuberkulin gratis til disposisjon, - ivareta nødvendige nasjonale beredskapsfunksjoner med hensyn til tuberkuloseundersøkelse. Nasjonalt folkehelseinstitutt gir faglige retningslinjer etter denne forskrift. 4-6 Fylkeslegen og Statens helsetilsyn Fylkeslegen skal føre tilsyn med gjennomføringen av tuberkulosekontrollen og være klageinstans etter 3-4. Statens helsetilsyn har det overordnede tilsynet med tuberkulosekontrollen i landet. 4-7 Sosial- og helsedirektoratet Sosial- og helsedirektoratet skal gjennom råd, veiledning, opplysning og vedtak etter smittevernloven medvirke til at befolkningens behov for tjenester og tiltak blir dekket i forbindelse med tuberkulose. 4-8 Departementet Departementet har det overordnede ansvar for tuberkulosekontrollen. 4-9 Andres utgifter Folketrygden dekker utgifter til tuberkuloseundersøkelse ved mistanke om tuberkulose jf 3-1, første ledd nr. 3 Forsvaret betaler for utgifter til eventuell tuberkuloseundersøkelse av militært personell. Rederiene betaler for utgifter til eventuell tuberkuloseundersøkelse av arbeidstakere på skip. Rettighetshaver/operatør betaler for utgifter til eventuell tuberkuloseundersøkelse av personer i petroleumsvirksomhet. Kapittel 5: Meldinger og rapporter 5-1 Melding om nytt tilfelle av tuberkulose En lege som oppdager eller får mistanke om tuberkulose, skal samme dag gi melding om dette. Meldingen skal meldes på skjema for nominativ melding om smittsom sykdom. Meldingen skal sendes kommunelegen, tuberkulosekoordinatoren og Nasjonalt folkehelseinstitutt. Nasjonalt folkehelseinstitutt registrerer meldingen i Det sentrale tuberkuloseregisteret. For arbeidstakere i petroleumsvirksomhet skal melding også sendes medisinsk faglig ansvarlig lege i aktuelle operatørselskap. Når en lege gir en nominativ melding, skal legen informere den meldingen angår om hvem som skal få den og hva den skal brukes til. 5-2 Melding om igangsetting og oppfølging av behandling for tuberkulose Så snart behandling er igangsatt jf 3-3, skal behandlende spesialist gi melding om igangsatt behandling ved mistenkt eller påvist tuberkulose. Meldingen skal gis på skjema for tilleggsopplysninger. Det utfylte skjema for tilleggsopplysninger sendes til kommunelegen, tuberkulosekoordinatoren og til Nasjonalt folkehelseinstitutt. Nasjonalt folkehelseinstitutt registrerer meldingen i Det sentrale tuberkuloseregister. Behandlende spesialist skal gi regelmessige meldinger om oppfølgingen til Nasjonalt folkehelseinstitutt med kopi til kommunelegen og tuberkulosekoordinatoren. 5-3 Melding og rapport om smitteoppsporing Kommunelegen skal gi melding om personer som er henvist til diagnosestasjon/lungepoliklinikk i forbindelse med smitteoppsporing. Meldingen gis på eget skjema som sendes til diagnosestasjon/lungemedisinsk poliklinikk som påfører resultater av undersøkelsen og sender ferdig utfylt melding tilbake til kommunelegen med kopi til tuberkulosekoordinatoren og Nasjonalt folkehelseinstitutt. Kommunelegen skal i tillegg sende rapport om resultatet av gjennomført smitteoppsporing til tuberkulosekoordinatoren og til Nasjonalt folkehelseinstitutt. 5-4 Rapport om tuberkulinstatus og vaksinasjonsstatus Helsesøster skal gi rapport om tuberkulinstatus og status for vaksinasjon mot tuberkulose for elever i grunnskolens 10. klasse. Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet 105

106 Rapporten skal gis på eget skjema og sendes til kommunelegen, tuberkulosekoordinatoren og til Nasjonalt folkehelseinstitutt. Melding om vaksinasjon mot tuberkulose skal gis gjennom System for vaksinasjonskontroll (SYSVAK). 5-5 Melding om laboratoriefunn Mikrobiologiske laboratorier (avdelinger) skal samme dag gi melding om funn av syrefaste staver, dyrkning, artsbestemmelse og resultat av resistensbestemmelse. Meldingen skal sendes Nasjonalt folkehelseinstitutt samt til tuberkulosekoordinatoren. Mikrobiolgiske laboratorier som undersøker prøver fra mennesker med hensyn på tuberkulose, skal umiddelbart sende alle mistenkte isolater av Mycobacterium tuberculosis-komplekset til Nasjonalt folkehelseinstitutt. 5-6 Registerføring Mottatte meldinger skal føres hos kommunelegene og tuberkulosekoordinatorene i behandlingsrettede helseregistre. Register over mottatte meldinger skal føres i Det sentrale tuberkuloseregisteret ved Nasjonalt folkehelseinstitutt. 5-7 Meldingsskjemaer Meldinger som nevnt i 5-1, gis på skjema om nominativ melding om smittsom sykdom fastsatt i henhold til gjeldende meldingspliktforskrifter. Meldinger og rapporter som nevnt i 5-2 og 5-3, gis på skjemaer for tilleggsopplysninger fastsatt i henhold til gjeldende meldingspliktforskrifter. Rapporter som nevnt i 5-4, gis på skjemaer fastsatt i henhold til gjeldende meldingspliktforskrifter. 5-8 Underretning om tilfelle av tuberkulose hos arbeidstaker på skip m.v. Reder/skipsfører har plikt til å underrette om tilfelle av tuberkulose hos arbeidstakere på skip m.v., jf 3-1, til norsk myndighet. For arbeidstakere bosatt i Norge skal det gis underretning til kommunelegen i den kommune vedkommende er bosatt. Kapittel 6: Ikrafttredelse 6-1 Ikrafttredelse Denne forskrift trer i kraft 1. januar Fra 1. januar 2003 oppheves forskrift av 20. oktober 1996 nr om tuberkulosekontroll. Merknader til de enkelte kapitler og paragrafer i forskriften Merknadene er en veiledning som utdyper innholdet i de enkelte bestemmelsene i forskriften. Merknadene er i seg selv ikke bindende. Forskriften og veiledningen må ses i sammenheng for å få en best mulig forståelse av forskriftens bestemmelser. Til 1-1 Formål Tuberkulosekontroll er en forebyggende virksomhet som tar sikte på å motvirke at smitte overføres fra smitteførende til usmittede personer i befolkningen. Forskriften skal legge forholdene til rette for gjennomføring av nødvendige tiltak ved blant annet å innføre krav til tuberkulosekontrollprogram i kommuner og regionale helseforetak. Til 1-2 Definisjoner Med tuberkulosekontroll menes samfunnets smittevernstrategi for å forebygge og bekjempe tuberkulose. Smitteoverføring forhindres først og fremst gjennom tidlig diagnostikk og effektiv behandling av pasienter med smitteførende tuberkulose uten å skape resistente bakteriestammer. I tråd med internasjonale anbefalinger er hovedkomponenter i strategien diagnostikk basert på mikroskopi av oppspytt (som raskt identifiserer de mest smitteførende pasientene), behandling under direkte observasjon (som sikrer helbredelse uten å skape resistente stammer), et rapporteringssystem som tillater kontinuerlig evaluering av arbeidet og regelmessige forsyninger av medikamenter. Med tuberkuloseundersøkelse menes en pasientrettet medisinsk undersøkelse med adekvate metoder for å avgjøre om en person har tuberkulose eller for å følge utviklingen av sykdommen. Tuberkulintesting, røntgenfotografering og undersøkelse av oppspytt faller innunder definisjonen. Helsevesenet skal sikre at tuberkuloseundersøkelse blir gjennomført, og ulike grupper personer har i henhold til forskriften plikt til å gjennomgå slik undersøkelse. Med direkte observert behandling menes et standardisert behandlingsopplegg som inkluderer en behandlingsavtale inngått i dialog med pasienten, der helseper sonell observerer pasientens inntak av alle doser av tuberkulosemedikamenter. Til 1-3 Virkeområde Forskriften gjelder alle personer som oppholder seg i Norge. Personer som oppholder seg ulovlig i Norge er også omfattet av forskriften. Forskriften gjelder på norsk kontinentalsokkel og på 106 Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet

107 norske fartøy og luftfartøy. Det er ingen obligatorisk forhåndsundersøkelse for tuberkulose av arbeidstakere på skip og innretninger mv. Dersom det er medisinsk mistanke om at arbeidstakeren er eller har vært i risiko for å bli smittet med tuberkulose, har arbeidstakeren i henhold til tuberkulosekontrollforskriften 3-1 nr. 3 plikt til å gjennomgå tuberkuloseundersøkelse. Lege som foretar helseundersøkelse av arbeidstakere i henhold til forskrift av 19. oktober 2001 nr om helseundersøkelse av arbeidstakere på skip og forskrift av 12. november 1990 nr om helsekrav for personer i petroleumsvirksomheten må i disse tilfellene sørge for at nødvendig tuberkuloseundersøkelse blir gjort. Kommunens tuberkulosekontrollprogram jf 2-3 skal inneholde rutiner for tiltak for å oppdage personer som det er medisinsk mistanke om er smittet av tuberkulose, herunder arbeidstakere på skip mv. Til 2-1 Plikt til å ha tuberkulosekontrollprogram og ansvar for gjennomføring Forskriften pålegger alle kommuner og regionale helseforetak å ha egne tuberkulosekontrollprogram. Tuberkulosekontrollprogrammet skal utgjøre en del av de smittevernplaner som kommunen og de regionale helseforetakene skal ha i henhold til smittevernloven. Risikogruppene kan variere fra kommune/region til kommune/region og avhenger av en rekke ulike forhold som for eksempel befolkningens størrelse, sosiale forhold, antall innvandrere mv. Det er utarbeidet en veileder om tuberkulosekontroll som omtaler disse risikogruppene nærmere. Tuberkulosekontrollprogrammet skal skreddersys den enkelte kommune/region og inneholde rutiner som skal sikre adekvat undersøkelse av blant annet risikogrupper. En viktig del av tuberkulosekontrollprogrammet er også en klargjøring og plassering av ansvaret i den enkelte kommune/region. Der det er medisinske grunner for tuberkuloseundersøkelse av arbeidstakere skal private eller offentlige virksomheter etablere et tuberkulosekontrollprogram for virksomheten. Tuberkulosekontrollprogrammet skal utarbeides i samarbeid med tuberkulosekoordinatoren. Kontrollprogrammet kan dels inneholde tiltak for å sikre tuberkuloseundersøkelse av personer som har plikt til slik undersøkelse, men som av en eller annen grunn ikke har gjennomgått denne. Dette kan være personer som er omfattet av forskriften 3-1 nr. 1 og som for eksempel er elever på skoler som driver norskopplæring, beboere på asylmottak og personer som innsettes i fengsel. Andre eksempler kan være helse- og undervisningsinstitusjoner som har pålegg om tuberkuloseundersøkelse av ansatte jf 3-1 nr. 2. Kontrollprogrammet kan dels tilby tuberkuloseundersøkelse til personer som ellers ikke har plikt til slik undersøkelse, men som kan ha økt risiko for å ha blitt smittet, som for eksempel bistandsarbeidere se 3-1 nr. 3. For ansatte ved asylmottak kan det være hensiktsmessig at tuberkuloseundersøkelse begrenses til smitteoppsporing rundt konkrete pasienter med smitteførende tuberkulose, idet det forventes at rutiner for rask tuberkuloseundersøkelse ved ankomst blir fulgt. Til 2-2 Tiltak i tuberkulosekontrollprogrammet Bestemmelsen omhandler de ulike tiltak/tilbud som skal inngå i tuberkulosekontrollprogrammene for kommunene og de regionale helseforetakene. Bestemmelsen setter en minimumsstandard for tiltak, det er intet i veien for at programmene i tillegg inneholder andre elementer. Tiltakene konkretiseres nærmere i forskriften 2-3 og 2-4. Bestemmelsen beskriver i annet ledd hvordan tiltakene skal gjennomføres og at dette kan gjøres i ulike kombinasjoner etter behov. Til 2-3 Nærmere om kommunenes tuberkulosekontrollprogram Bestemmelsen beskriver de ulike rutiner kommunens tuberkulosekontrollprogram skal inneholde. Det er viktig at kommunenes aktuelle risikogrupper kartlegges for å få til gode rutiner for tuberkuloseundersøkelse og eventuell henvisning til spesialisthelsetjenesten for disse personene. Gjennomføringen av tuberkuloseundersøkelsen og formidling av resultatene av denne, har vist seg å være problematisk dersom utlendingen flytter før resultatet av undersøkelsen foreligger. For å sikre at helsetjenesten i ny bopelskommune umiddelbart blir orientert om helsetilstanden til personen, skal tuberkulosekontrollprogrammet inneholde rutiner for oversendelse av resultat av tuberkuloseundersøkelsen og journal (inkludert epikrise og kliniske notater) til kommunelege i ny bopelskommune. Med resultat menes også tilbakemelding på at intet tegn på tuberkulose er funnet. Programmet skal inneholde rutiner for tuberkulintesting og BCG-vaksinering av skolebarn. Elever med positiv tuberkulintest som ikke er BCG-vaksinert tidligere, skal henvises til spesialist for vurdering. Programmet bør sikre at kommunelegen eller stedfortreder deltar på møte med tuberkulosekoordinator på sykehuset når en tuberkulosepasient blir diagnostisert og inngår avtale om hvordan kommunehelsetjenesten skal gjennomføre direkte observert behandling etter Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet 107

108 utskrivelse. Det vises til merknadene til forskriften 2-1 og Nærmere om tuberkulosekontrollprogrammet til de regionale helseforetakene Tuberkulosekontrollprogrammet til de regionale helseforetakene skal inneholde rutiner for håndtering av henvisninger fra primærhelsetjenesten for diagnostikk og utredning av mistenkt tuberkulose. Programmet skal også ha rutiner for behandling av tuberkulose etter anerkjente regler for tuberkulosekontroll. Dette innebærer at det skal være rutiner for blant annet: - behandling av pasienter, herunder poliklinisk kontroll av pasienter under behandling, - oppfølging av pasienter i sykehus som behandles med tuberkulosemedikamenter ved direkte observert behandling og rutiner for å påse at behandlingen blir adekvat utført, - isolasjonstiltak ved mistenkt eller påvist smitteførende tuberkulose, - håndtering av multiresistente bakterier og - overføring av ansvar for oppfølging av behandling til primærhelsetjenesten. Andre elementer i tuberkulosekontrollprogrammet til de regionale helseforetakene er rutiner for: - rådgivning til helsepersonell i primær- og spesialisthelsetjenesten, - informasjon til relevante pasienter i sykehus om tuberkulose og regelverket som gjelder for sykdommen, - opplæring av personell, - å sikre at nødvendig smitteoppsporing gjennomføres, - overvåkning av tuberkulose i helseregionen og - melding i henhold til gjeldende meldingspliktforskrifter. Det vises til merknadene til forskriften 2-1 og 2-2. De regionale helseforetakene bør også ha rutiner for å sikre at nyfødte i innvandrerfamilier får tilbudt BCGvaksine på fødeavdelingen. Isolering av pasientene gjøres i henhold til veilederen om tuberkulosekontroll som er utgitt av Nasjonalt folkehelseinstitutt. De regionale helseforetakene har ansvar for at det finnes tilstrekkelige spesialisttjenester til å gjennomføre forskriftens pålegg. Dette inkluderer røntgenfotografering av utlendinger jf 3-1 nr. 1, spesialistundersøkelse av personer henvist fra tuberkuloseundersøkelsen ved ankomst og andre henvisninger fra kommunehelsetjenesten. Disse undersøkelsene skal iverksettes innen rimelig tid, og ved mistanke om smitteførende tuberkulose umiddelbart, jf 3-3. Det regionale helseforetak peker ut hvilke helseforetak som skal gjennomføre spesifikke deler av tuberkulosekontrollprogrammet. Til 2-5 organisering Tuberkulintesting og vaksinasjon mot tuberkulose (BCG-vaksinasjon) er teknikker som krever en viss ferdighet for å kunne utføres tilfredsstillende. Ut fra den betydning en riktig utførelse har for kvaliteten av tuberkulosekontrollarbeidet, stilles det krav om at utøverne behersker teknikkene. Det påhviler kommunen å sørge for at den kan disponere over tilstrekkelig personell med nødvendige kvalifikasjoner slik at tuberkulosekontrollen kan gjennomføres forsvarlig og til rett tidspunkt. Kommunelegen skal som ansvarlig for organiseringen av smittevernet i kommunen, jf smittevernloven 7-2, sørge for at egnet personell får den nødvendige opplæring. Ingen som etter kommunelegens vurdering må ha slik opplæring, kan motsette seg dette, jf smittevernloven 4-9. Til 3-1 Plikt til å gjennomgå tuberkuloseundersøkelse, gjennomføring og oppfølging mv 3-1 nr. 1 Utlendinger Personer fra land med høy forekomst av tuberkulose, og som skal oppholde seg mer enn tre måneder i Norge, har plikt til å gjennomgå tuberkuloseundersøkelse kort tid etter ankomst. Plikten gjelder ikke personer som er unntatt fra utlendingslovens krav om arbeidstillatelse eller oppholdstillatelse, d.v.s. personer fra de andre nordiske landene eller diplomater. Nasjonalt folkehelseinstitutt skal i henhold til forskriften 4-5 angi hvilke land som har høy forekomst av tuberkulose. Per 1. juli 2002 er dette alle land utenfor Vest-Europa, USA, Canada, Australia, New Zealand og Japan. Undersøkelsen omfatter tuberkulinundersøkelse og for personer som har fylt 15 år i tillegg røntgenundersøkelse. Etter utlendingslovens regler skal politiet, når søknad om oppholdstillatelse foreligger, opplyse søkeren om plikten til å fremstille seg til tuberkuloseundersøkelse. Ved ankomsten til landet skal politiet informere vedkommende kommunelege om utlendingens navn og adresse. Det forutsettes at kommunelegen, eventuelt annet personell i kommunehelsetjenesten tar kontakt med personer som ikke innen rimelig tid møter frem av eget initiativ, slik at undersøkelsen blir foretatt. Etter 108 Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet

109 smittevernlovens 5-2 er det adgang til å vedta nødvendig tvungen legeundersøkelse. Bestemmelsen 3-1 nr. 1 gjelder for flyktninger og asylsøkere uavhengig om de oppholder seg i flyktningeller asylmottak. Flyktninger som er kommet til Norge via FNs Høykommissær for flyktninger (overføringsflyktninger) omfattes også av bestemmelsen. Begrunnelsen for bestemmelsen er dels at mange av utlendingene oppholder seg i flyktning- og asylmottak hvor faren for smittespredning antas å være større enn andre steder, og dels at de kan komme fra land hvor smitterisikoen for tuberkulose er forholdsvis høy. 3-1 nr. 2 Arbeidstaker i helse- og sosialtjeneste, stillinger i barneomsorg mv. Den tidligere rutinemessige tuberkuloseundersøkelsen av en rekke grupper som lærere, personer knyttet til barneomsorg, helsepersonell, sjøfolk og militært personell er opphevet og erstattet med en mer målrettet undersøkelse. Tuberkuloseundersøkelsen knytter seg nå til personer som har oppholdt seg i land med høy forekomst av tuberkulose jf forskriften 3-1 nr. 2 eller som det er medisinsk mistanke om er smittet jf 3-1 nr. 3. Det er ikke satt noen begrensning hvor langt tilbake i tid oppholdet i land med høy tuberkuloseforekomst var. Det er to hovedgrupper som i henhold til forskriften 3-1 nr. 2 er pliktige til tuberkuloseundersøkelse. For det første skal arbeidstakere som kommer fra land med høy forekomst av tuberkulose og som skal tiltre eller gjeninntre i stillingen i helse- og sosialtjenesten undersøkes for tuberkulose. For det andre skal arbeidstakere som har oppholdt seg i land med høy forekomst av tuberkulose i minst tre måneder og som skal tiltre eller gjeninntre i stillingen i helse- og sosialtjenesten undersøkes for tuberkulose. Plikten til tuberkuloseundersøkelse gjelder også personer under opplæring og hospitering. Forsvaret gir retningslinjer for undersøkelse av militært personell. Nasjonalt folkehelseinstitutt angir hvilke land som har høy forekomst av tuberkulose, se merknadene til 3-1 nr nr. 3 Andre risikogrupper Med medisinsk mistanke menes blant annet personer som er eksponert for personer med smitteførende tuberkulose på en slik måte at smitte kan ha skjedd. Personer med typiske symptomer på tuberkulose (hoste med over tre ukers varighet, særlig med oppspytt, feber og vekttap) har plikt til snarest å gi beskjed til lege og oppsøke legen for nødvendig undersøkelse, jf smittevernloven 5-1. Andre grupper kan i henhold til forskriften ha plikt til tuberkuloseundersøkelse. Disse gruppene kan være forskjellig fra kommune/region til kommune/region. Eksempler på risikogrupper er utlendinger som faller utenfor 3-1 nr. 1 for eksempel ved at de oppholder seg kortere enn tre måneder i Norge (for eksempel sesongarbeidere i landbruket). For innsatte i fengsler, misbrukere, husløse er det ingen plikt til tuberkuloseundersøkelse, men kommunelegen bør våre spesielt årvåken for å sikre tidlig diagnose, blant annet ved å gi helsetilbud med lav terskel og eventuelt screeningundersøkelser. For bistandsarbeidere som kan være utsatt for tuberkulosesmitte, kan det også være aktuelt å tilby tuberkuloseundersøkelse før og etter utenlandsopphold. Vaksinasjon Tidligere inneholdt tuberkulosekontrollforskriften bestemmelser om tilbud om vaksinasjon for en rekke yrkesgrupper. Det er nå lagt opp til at tilbud om vaksinasjon skal baseres på faglige, individuelle råd. Ny forskrift om tuberkulosekontroll omtaler av den grunn ikke målgruppene for vaksinasjon, men tilbud om vaksinasjon skal i henhold til forskriften 2-2 være et tiltak i tuberkulosekontrollprogrammet. Kommunenes tuberkulosekontrollprogram skal også ha rutiner for gjennomføring av vaksinasjon i den enkelte kommune. Veileder til tuberkulosekontrollforskriften, som er utgitt av Nasjonalt folkehelseinstitutt, gir nærmere retningslinjer om vaksinasjon. Annet relevant regelverk om vaksinasjon er forskrift av 19. desember 1997 nr om vern av arbeidstakere mot farer ved arbeid med biologiske faktorer som er gitt med hjemmel i arbeidsmiljøloven. Denne forskriften kommer til anvendelse på ulike type virksomheter, herunder helsevesenet og laboratorier. Arbeidsgiver skal i henhold til dette regelverket sørge for at arbeidstakerne tilbys sikker og effektiv vaksinasjon mot biologiske faktorer de kan ble eksponert for. Tuberkulosebakterien (mycobacterium tuberculosis) er i forskriften definert som en biologisk faktor. Arbeidsgiver skal dekke utgiftene ved vaksinasjonen. Det vises for øvrig til Arbeidstilsynets veiledning til forskriften. Arbeidsforbud Tidligere inneholdt tuberkulosekontrollforskriften et eget kapittel om forbud mot å utføre arbeid og mot å delta i undervisning. Et slikt kapittel er ikke videreført i ny forskrift da smittevernloven bestemmelser om arbeidsforbud 4-2 anses tilstrekkelig. I henhold til smittevernloven kan en smittet person med tuberkulose Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet 109

110 forbys å utføre arbeid eller delta i undervisning dersom det er en alvorlig fare for overføring av smitte. Forbudet kan gis opptil tre uker og fattes av kommunelegen sammen med legen som det regionale helseforetaket har utpekt jf smittevernloven 7-3, tredje ledd. For arbeidstakere på norske skip og arbeidstakere i petroleumsvirksomhet er det ikke praktisk med arbeidsforbud etter smittevernloven. En smittet person vil ikke få utstedt helseerklæring i henhold til regelverket og kan da heller ikke arbeide. 3-1 tredje ledd I forhold til hvem som skal betale hva i forbindelse med tuberkulosekontrollen foreslås den tidligere ordningen videreført med den modifikasjon som den statlige overtakelsen av spesialisthelsetjenesten medfører. Den obligatoriske tuberkuloseundersøkelsen i henhold til 3-1 nr. 1 og 2 skal være uten utgifter for den enkelte. Dette innebærer at det er kommunen eller det regionale helseforetaket som må dekke alle utgifter, også reiseutgifter. Det skal ikke være noen egenandel. Forskriften 4-1 tredje ledd og 4-3 fjerde ledd omtaler hva som kommunen skal dekke av utgifter og hva som det regionale helseforetaket skal dekke. Reglene om utgiftsfordeling er begrenset til de tuberkuloseundersøkelser som foregår med hjemmel i denne forskriften. I henhold til forskriften 4-8 dekker Folketrygden utgifter til tuberkuloseundersøkelse ved mistanke om tuberkulose jf 3-1 nr. 3. For såvidt gjelder dekning av utgifter til nærmere undersøkelse og behandling av tilfeller av tuberkulose som oppdages i forbindelse med tuberkuloseundersøkelse etter forskriften her, vises til reglene gitt i medhold av folketrygdloven og helsepersonelloven. Det vises til: Forskrift av 22. mai 2001 nr. 651 om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege og i private medisinske laboratorie- og røntgenvirksomheter 3. Forskrift av 1. desember 2000 nr om godtgjørelse av utgifter til legehjelp som utføres poliklinisk ved statlige helseinstitusjoner og ved helseinstitusjoner som mottar driftstilskudd fra regionale helseforetak 3. Forskrift av 18. april 1997 nr. 330 om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr 4 og 9. Forsvaret, rederier og rettighetshaver/operatør betaler utgifter til undersøkelse av sitt personell. Til 3-2 Gjennomføring Undersøkelsen av personer, herunder av utlendinger, skal foretas så snart som mulig. Den tidligere fristen på tre måneder etter innreise er ikke videreført, og dette skjerper kravet til når undersøkelsen skal være foretatt generelt. For flyktninger og asylsøkere er det fortsatt satt en absolutt frist på fjorten dager for gjennomføring av tuberkuloseundersøkelsen. Som tidligere skal tuberkuloseundersøkelsen av arbeidstakere jf 3-1 nr. 2 gjennomføres før tiltredelse, og det er arbeidsgiveren som skal påse at dette gjøres. Til 3-3 Oppfølging Det regionale helsefortaket forutsettes å sikre at personer oppdaget ved tuberkuloseundersøkelse med symptomer eller tegn som kan bety tuberkuløs sykdom raskt blir undersøkt av spesialist. Behandlingsopplegget er nærmere beskrevet i veileder for tuberkulosekontroll. Erfaringen tilsier at det stiller store krav både til pasient og behandlingsapparat å fullføre en tuberkulosebehandling som kan strekke seg fra seks måneder til to år. Effektiv behandling forutsetter tett samarbeid mellom spesialist som starter behandling og kommunehelsetjenesten som har ansvar for at pasienten tar alle medisinene. Forskriften inkluderer derfor et krav om en behandlingsplan som de involverte parter blir enige om. Planen er tenkt å skulle forebygge at pasienten ikke tar behandlingen som foreskrevet. Direkte observert behandling sikrer at alle dosene inntas og at eventuelle avvik straks oppdages og kan korrigeres. Utvikling av resistente basiller under behandlingen skulle derved være redusert til et minimum. Det er et mål å finne praktiske løsninger i behandlingsopplegget til beste for pasienten, jf lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter. Det vises også til denne loven 2-5 som gir en pasient som har behov for langvarige og koordinerte helsetjenester rett til å få utarbeidet en individuell plan for sitt behandlingsopplegg. Pasienten har i utgangspunktet ikke plikt til å ta behandlingen. I sjeldne tilfeller og under bestemte forutsetninger kan tvungen isolering i sykehus og tvungen medikamentell behandling iverksettes, jf smittevernloven 5-3. Intensjonen er at pålegget om en behandlingsavtale og en styrket dialog og medbestemmelse av pasienten skal forebygge slike tilfeller. Behandling av pasienter med multiresistent tuberkulose krever betydelig ekspertise og nøye overvåking. Samtidig er slike tilfeller fortsatt sjeldne. Behandling av disse pasientene skal derfor sentraliseres til ett sykehus som er utpekt av det regionale helseforetaket. 110 Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet

111 Til 3-4 Fritak for tuberkuloseundersøkelse Kommunelegen kan sammen med den sykehuslege som de regionale helseforetakene har utpekt i henhold til smittevernloven fatte vedtak om fritak for tuberkuloseundersøkelse jf 3-1. Dette innebærer en skjerpelse i forhold til tidligere regelverk der kommunelegen kunne fatte fritak alene. Den nye ordningen harmonerer med smittevernloven 7-3 tredje ledd der vedtak om arbeidsforbud og hastevedtak skal fattes av sykehuslegen sammen med kommunelegen. Bestemmelsen kan være aktuell for å blant annet begrense tuberkuloseundersøkelsen av utlendinger eller andre til personer hvor undersøkelsen er påkrevd av hensyn til smittevernet. Til kapittel 4 Oppgaver for kommunene og statlige myndighet Kapittelet omtaler hvilke roller ulike personer og institusjoner har i tuberkulosekontrollarbeidet. For å motvirke dobbeltarbeid og ansvarspulverisering er det viktig at ansvaret og rollene er klart definert i forskrift og veiledning. Målsetningen ved blant annet å innføre tuberkulosekontrollprogram og å ansette tuberkulosekoordinatorer har vært en klarere, mer hensiktsmessig og mer målrettet organisering av smittevernet mot tuberkulose i Norge, og som tar høyde for individuelle tilpasninger i de ulike kommuner og regioner. Fire av fem norske kommuner meldte ingen tuberkulosepasienter i år For de fleste kommuners vedkommende vil tuberkulosekontrollen derfor være knyttet til tuberkuloseundersøkelser for å stille diagnosen og tuberkulinundersøkelser/bcg-vaksinasjon av skolebarn. Behandling av tuberkulosepasienter og smitteoppsporing er oppgaver som bare er aktuelle med flere års mellomrom og som det derfor vanligvis ikke finnes erfaring med i kommunene. Det er derfor viktig å ha klare opplegg for hvem som skal rådspørres når en pasient blir diagnostisert. Tuberkulosekoordinatoren vil her ha en viktig rolle. Til 4-1 Kommunens oppgaver Bestemmelsen må leses og anvendes med bakgrunn i kommunens oppgaver på smittevernområdet forøvrig jf smittevernloven 7-1. Forskriften 4-1 innebærer en presisering av oppgavene hva angår smittevernet mot tuberkulose. Kommunen har ansvaret for at tuberkulosekontrollprogrammene etableres, iverksettes og vedlikeholdes og at det inngår i kommunenes planer og internkontrollsystem. Kommunen skal påse at helsepersonell får nødvendig opplæring og anledning til å vedlikeholde sine kunnskaper. Kommunen skal betale alle utgifter til gjennomføringen i kommunehelsetjenestens ulike ledd. Dette inkluderer tuberkulintesting og avlesning som stort sett blir gjennomført i kommunehelsetjenesten. Pålagt tuberkuloseundersøkelse skal være gratis for personen, det vil si at reiseutgifter også skal dekkes av kommunen. Til 4-2 Kommunelegens oppgaver Bestemmelsen må leses og anvendes med bakgrunn i kommunelegens oppgaver på smittevernområdet forøvrig jf smittevernloven 7-2. Forskriften 4-2 innebærer en presisering av oppgavene hva angår smittevernet mot tuberkulose. Kommunelegen har ansvar for å utarbeide forslag til tuberkulosekontrollprogrammet og gjennomføring av programmet. Tuberkulosekontroll av utlendinger, jf 3-1 nr. 1 innebærer bl.a. at kommunelegen må sørge for at kontakten med politiet fungerer og at meldinger om nye søkere mottas i rett tid. Det er viktig at kommunelegen sikrer at journalen med resultatet av tuberkuloseundersøkelsen blir oversendt kommunelegen i ny bopelskommune dersom utlendingen flytter før resultatet foreligger (forskriften 4-2). Det er resultatet av undersøkelsen som skal ettersendes, uavhengig om det er negativt eller positivt. Innføring og vedlikehold av gode rutiner for å påse at dette skjer er sentralt her. Kommunelegen har ansvaret for tuberkulosekontroll av personer som det er medisinsk mistanke om er smittet med tuberkulose jf forskriften 3-1 nr. 3 Det må tas inn i kommunens tuberkulosekontrollprogram rutiner for hvordan slike risikogrupper kan oppdages. Oppstår det mistanke om at en person kan ha aktiv lungetuberkulose, skal vedkommende henvises til lungemedisinsk poliklinikk (diagnosestasjon) som overtar ansvaret for den videre oppfølging. Kommunelegen har ansvaret for smitteoppsporing (miljøundersøkelse) når det er oppdaget en omslager eller et tilfelle av tuberkuløs sykdom som kan være smitteførende, jf smittevernloven 3-6. Oppdages dette ved en helseinstitusjon kan kommunelegen avtale med bedriftshelsetjenesten om gjennomføringen av smitteoppsporingen. En annen ny viktig oppgave er å bistå tuberkulosekoordinatoren med å overvåke forekomsten av tuberkulose i kommunene. Ansvarsdelingen på tuberkulosekontrollområdet forutsetter en nært samarbeid mellom kommuneleddet og tuberkulosekoordinatorene. Kommunelegen kan delegere tuberkulintesting, vaksinasjon, observasjon av inntak av tuberkulosemedikamenter til annet helsepersonell når det er faglig forsvar- Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet 111

112 lig og i henhold til gjeldende bestemmelser. For inntak av medikamenter vises det til forskrift av 18. november 1987 nr om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste. Til 4-3 Det regionale helseforetaket og helseforetakenes oppgaver Bestemmelsen må leses og anvendes med bakgrunn i ansvaret til det regionale helseforetaket i smittevernloven 7-3. Alle regionale helseforetak skal ha utpekt en sykehuslege som sammen med kommunelegen kan fatte vedtak om arbeidsforbud og hastevedtak etter smittevernloven. Det regionale helseforetaket har ansvaret for at tuberkulosekontrollprogrammene etableres, iverksettes og vedlikeholdes, og at det inngår i helseforetakenes internkontrollsystem. Forskriften 4-3 innebærer en presisering av oppgavene hva angår smittevernet mot tuberkulose. Det regionale helseforetaket må sørge for at det finnes tilstrekkelige ressurser til å gjennomføre påleggene i forskriften knyttet til spesialisthelsetjenesten innen rimelig tid. Det regionale helseforetaket skal betale alle utgifter til gjennomføringen av tuberkulosekontrollen som utføres av spesialisthelsetjenesten i eller utenfor sykehus av personer jf 1-3 nr. 1 og 2. Dette inkluderer røntgenundersøkelse og vurdering av spesialist, inkludert reiseutgifter. Det kan ikke kreves egenandel. Til 4-4 Oppgavene til tuberkulosekoordinatorene Innføring av tuberkulosekoordinatorer er et viktig ledd i styrkingen av tuberkulosekontrollarbeidet i Norge. Det ligger ikke i dette at førstelinjetjenesten svekkes, men at støtteapparatet forbedres ytterligere. Forskriften regulerer ikke antall koordinatorer som skal utpekes eller hvilken kompetanse vedkommende skal ha. I praksis er det trolig minst behov for en koordinator per fylke. Tuberkulosekoordinatorstillingene kan være deltidsstillinger. Det er opp til tilsettende organ om den ønsker å utpeke en erfaren sykepleier med helsesøsterutdanning eller en lege til oppgaven. Det sentrale er at vedkommende må kunne utøve de funksjoner som forskriften pålegger. Enkelte av oppgavene som utføres i dag blir i praksis utført av en sykepleier på diagnosestasjon eller poliklinikk. Til 4-5 Nasjonalt folkehelseinstitutt. Etter fornyelsen av den statlige helseforvaltning fom 1. januar 2002 ble tidligere Statens helseundersøkelser lagt innunder nytt Nasjonalt folkehelseinstitutt. Smittevernloven 7-9 slår fast at Nasjonalt folkehelseinstitutt er statens smitteverninstitutt og omtaler nærmere hvilke oppgaver de har på smittevernområdet. Forskriften 4-5 presiserer instituttets spesifikke oppgaver i tuberkulosekontrollarbeidet. I henhold til bestemmelsen skal Nasjonalt folkehelseinstitutt blant annet ha ansvar for drift og føring av Det sentrale tuberkuloseregister. Nasjonalt folkehelseinstitutt skal ivareta nødvendige nasjonale beredskapsfunksjoner med hensyn til tuberkuloseundersøkelse. Dette innebærer ikke at ansvarsprinsippet, jf 2-1 i lov av 23. juni nr. 56 om helsemessig og sosial beredskap om at den som har ansvaret for en tjeneste også har ansvaret for nødvendige beredskapsforberedelser, fravikes. Det er kommunene som har primæransvaret for beredskapen for tuberkuloseundersøkelse av personer som kommer til og som oppholder seg i kommunene. Beredskapsfunksjonen til Nasjonalt folkehelseinstitutt refererer seg til de tilfeller hvor omfanget av undersøkelsene er ekstraordinære, for eksempel ved at svært mange personer skal undersøkes og/eller ved alvorligheten av tilfellene, for eksempel ved utbrudd av multiresistent tuberkulose. Det er opp til Nasjonalt folkehelseinstitutt å vurdere hvilke elementer som skal inngå i beredskapsfunksjonen. Til kapittel 5 Meldinger og rapporter På bakgrunn av lov av 18. mai 2001 nr. 24 om helseregistre og behandling av helseopplysninger arbeides det nå med nye meldingspliktforskrifter for meldinger til Det sentrale tuberkuloseregister og til Meldingssystemet for smittsomme sykdommer (MSIS). Inntil disse er vedtatt videreføres i all hovedsak tidligere meldingspliktordninger. Nytt er det imidlertid at meldingene skal sendes tuberkulosekoordinatorene. Helseregisterloven ligger til grunn for meldinger i henhold til tuberkuloseforskriften, og forskriften er av den grunn også hjemlet i denne loven. Til 5-1 Melding om nytt tilfelle av tuberkulose. Et nytt tilfelle av tuberkulose, eventuelt residiv etter behandling, skal meldes på samme måte som enhver annen smittsom sykdom som det er meldingsplikt for. Standardskjemaet for nominativ melding om smittsom sykdom skal derfor nyttes. Det vises til forskrift av 30. desember 1994 nr om leger og annet helsepersonells melding og varsling av smittsomme sykdommer. Til 5-2 Melding om igangsetting og oppfølging av behandling for tuberkulose En sentral registrering av tilfeller av tuberkuløs sykdom 112 Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet

113 er nødvendig for å kunne overvåke sykdommens utbredelse til enhver tid. I og med at sykdommen kan ha et langtrukket forløp og den syke kan skifte bosted, er det viktig å foreta en sentral registrering av relevante opplysninger om ytringsform, resistensmønster, behandling, kontroller m.m. for å kunne yte service av betydning for en individuell oppfølging av den enkelte syke. Det er for en slik oppfølging nødvendig å skaffe opplysninger utover dem som er gitt i standardmeldingen (jf 5-1) f.eks. når det settes igang behandling av en person med aktiv tuberkulose og om resultatet av behandlingen. Til meldinger om igangsetting av behandling og kontrollundersøkelse brukes egne skjemaer for tilleggsopplysninger. Disse er en videreføring av tidligere skjema for liknende formål. Som driftsansvarlig for Det sentrale tuberkuloseregister skal Nasjonalt folkehelseinstitutt reagere når meldingsplikten til registeret ikke overholdes. Så snart nominativ melding om smittsom sykdom og/eller laboratoriemelding om tuberkulose er mottatt, sender Nasjonalt folkehelseinstitutt ut det første skjemaet for tilleggsopplysninger til legen som har meldt pasienten. Etter tre måneder sender Nasjonalt folkehelseinstitutt ut et skjema om tilleggsopplysninger til behandlende spesialist, med spørsmål om status idet den intensive fasen på to måneder ble avsluttet. Det skal da være klarlagt om mikroskopiprøver og dyrkningsprøver av ekspektorat har blitt negative, resistenssvaret skal foreligge samt informasjon om gjennomføring av direkte observert behandling. Etter ni måneder sender Nasjonalt folkehelseinstitutt ut et skjema om tilleggsopplysninger til behandlende spesialist, med spørsmål om behandlingsresultat. For de fleste vil behandlingen var i seks måneder, men bivirkninger, uregelmessig medikamentinntak og resistens kan gjøre at behandlingstiden må forlenges. Det er behandlende spesialist som skal fylle ut meldingsskjemaene, fordi spesialisten starter behandlingen, beslutter behandlingskombinasjon, tar pasienten til polikliniske kontroller, vurderer bakteriologiske prøver og eventuelle bivirkninger og avgjør når behandlingen kan avsluttes. Det forutsettes at spesialisten også er orientert om gjennomføringen av direkte observert behandling utført av kommunehelsetjenesten mellom de polikliniske kontrollene og som det spørres om på meldingsskjemaet. Tuberkulosekoordinatoren har et tett samarbeid med spesialisten og vil her ha en viktig rolle for å medvirke til at dette skjer. Til 5-3 og 5-4 Melding og rapport om smitteoppsporing og rapport om tuberkulinstatus og vaksinsasjonsstaus Nasjonalt folkehelseinstitutt er avhengig av rapporter om resultat av smitteoppsporing (miljøundersøkelse) som kommunelegene foretar av hensyn til sitt overvåkings- og veiledningsarbeide. Videre er opplysninger fra skolehelsetjenesten om tuberkulinstatus hos elever som går ut av grunnskolen av stor betydning epidemiologisk sett. Det samme gjelder opplysninger om vaksinasjonsstatus hos elevene. Kommunelegene er derfor pålagt å gi rapporter som nevnt i disse paragrafene. Til 5-5 Melding om laboratoriefunn Melding fra laboratoriene utfyller nominativ melding om smittsom sykdom, og er ofte første melding. Det er derfor viktig at tuberkulosekoordinator får kopi av meldingen og kan ta initiativ til å sikre at pasientens behandling blir organisert i samsvar med forskriften. Alle mistenkte isolater av M.tuberculosis-komplekset skal sendes til Nasjonalt folkehelseinstitutt, blant annet for å sikre overvåking av stammemønster ved genteknologiske metoder, såkalt fingeravtrykksundersøkelser og resistensforhold. Dette er et viktig redskap i kartlegging av smittespredning. Til 5-6 Registerføring Registrene over mottatte meldinger hos kommunelegen og tuberkulosekoordinatorene er jf helseregistreloven 6 å anse som behandlingsrettede helseregistre. Helseregisterloven 8 gir hjemmel for etablering av Det sentrale tuberkuloseregister. Til 5-7 Meldingsskjemaer Bestemmelsen omtaler hvilke ulike skjema som skal benyttes. Se merknad til 5-2. Til 5-9 Underretning om tilfelle av tuberkulose hos arbeidstaker på skip mv. Bestemmelsen er noe endret i forhold til tidligere bestemmelse ved at underretningen til Sjøfartsdirektoratet om tuberkulose hos arbeidstaker som ikke er bosatt i Norge er opphevet. Til 6-1 Ikrafttredelse Forskriften trer i kraft 1. januar Forskrift av 20. oktober 1996 nr om tuberkulosekontroll oppheves fra samme tidspunkt. Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet 113

114 Anbefalt litteratur Chemotherapy and management of tuberculosis in the United Kingdom: Recommendations Joint Tuberculosis Committee of the British Thoracic Committee. Thorax 1998;53: Control and prevention of tuberculosis in the United Kingdom: Code of practice Joint Tuberculosis Committee of the British Thoracic Committee. Thorax 2000;55: Crofton J, Horne N, Miller F. Clinical tuberculosis. 2. utgave. London: Macmillan, Horne NW. Modern drug treatment of tuberculosis. 7. utgave Crofton & Douglas`s Respiratory Diseases. 5. utgave Davies PDO, red. Clinical tuberculosis. 2. utgave. London: Chapman and Hall, Rieder HL. Epidemiologic basis of tuberculosis control. Paris: International Union against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD), Rieder H. Interventions for tuberculosis control and elimination. Paris: International Union against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD), 2002 Utryddelse av tuberkulose? Strategi for fremtidig tuberkulosekontroll. NOU 1998; 3:1-94 Styblo K. Epidemiology of tuberculosis. KNCV Selected papers Vol. 24, Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet

115 Referanseliste (1) Sosial og helsedepartementet. Lov om vern mot smittsomme sykdommer (2) World Health Organization. Global Tuberculosis Control. WHO Report Report No.:WHO/CDS/TB/ (3) Enarson D, Rieder HL, Arnadottir T. Management of tuberculosis: a guide for low income countries. 5th ed. Paris: International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD ), (4) Bjartveit K. Kontroll av tuberkulose : Håndbok for kommunehelsetjenesten. 3.utg. Oslo: Statens helseundersøkelser, Statens helsetilsyn, 1996 (5) Tuberkuloseutvalget i Norsk forening for lungemedisin. Tuberkulose - Oppfølging, utredning og behandling. 2.utg. Oslo: (6) Joint Tuberculosis Committee of the British Thoracic Society. Chemotherapy and management of tuberculosis in the United Kingdom: recommendations Thorax 1998; 53(7): (7) Joint Tuberculosis Committee of the British Thoracic Society. Control and prevention of tuberculosis in the United Kingdom: code of practice Thorax 2000; 55(11): (8) Helsedepartementet. Lov om helseregistre og behandling av helseopplysninger (helseregisterloven) (9) Sosial og helsedepartementet. Forskrift om leger og annet helsepersonells melding og varsling av smittsomme sykdommer med veileder (IK-9/95) (10) Sosial og helsedepartementet. Forskrift om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr (11) The WHO/IUATLD global project on anti-tuberculosis drug resistance surveillance. Anti-tuberculosis drug resistance in the world. Report nr.2 : prevalence and trends Report No.WHO/TB/CDS/ (12) EuroTB(InVS/KNCV) and the National Coordinators for tuberculosis surveillace in the WHO region. Surveillance of tuberculosis in Europe : Report on tuberculosis cases notified in (13) Heldal E, Bjartveit K, Tverdal A. Utviklingen av tuberkulose i Norge - har nedgangen stanset? Tidsskr Nor Lægeforen 1995; 115(27): (14) Heldal E, Docker H, Caugant DA, Tverdal A. Pulmonary tuberculosis in Norwegian patients: the role of reactivation, re-infection and primary infection assessed by previous mass screening data and restriction fragment length polymorphism analysis. Int J Tuberc Lung D 2000; 4(4): (15) Dahle UR, Sandven P, Heldal E, Caugant DA. Molecular epidemiology of Mycobacterium tuberculosis in Norway. J Clin Microbiol 2001; 39(5): (16) British Tuberculosis Association. Tuberculosis among immigrants related to length of residence in England and Wales. BMJ 1975; 3(5985): (17) McCarthy OR. Asian immigrant tuberculosis - the effect of visiting Asia. Br J Dis Chest 1984; 78: (18) Lillebaek T Andersen AB, Dirksen A, Smith E, Skovgaard LT, Kok-Jensen A. Persistent high incidence of tuberculosis in immigrants in a low-incidence country. Emerg Infect Dis 2002; 8(7): (19) Tuberkulose i Norge MSIS-rapport 2002; 30: 20. (20) Behandlingsresultat av tuberkulosepasienter meldt MSIS-rapport 2002; 30: 29. (21) Edwards D, Kirkpatrick CH. The immunology of mycobacterial diseases. Am Rev Respir Dis 1986; 134(5): (22) Riley RL. Airborne infection. American Journal of Medicine 1974; 57(3): (23) Murray J. Defence mechanisms. In: Murray JF, editor. The normal lung : the basis for diagnosis and treatment of pulmonary disease. London: 1986, p (24) Horsburgh CRJ. Tuberculosis without tubercles. Tubercle Lung Dis 1996; 77(3): (25) Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care facilities. MMWR 1994; 43(RR-13): (26) Dannenberg AMJ. Immune mechanisms in the pathogenesis of pulmonary tuberculosis. Rev Infect Dis 1989; 11(Suppl 2): S369-S378. (27) Dannenberg AMJ. Pathogenesis of pulmonary tuberculosis : host-parasite interactions, cell-mediated immunity, and delayedtype hypersensitivity. In: Schlossberg D, editor. Basic principles in tuberculosis. New York: Springer Verlag, (28) Smith DW, Wiegeshaus EH. What animal models can teach us about the pathogenesis of tuberculosis in humans. Rev Infect Dis 1989; 11(Suppl 2):S385-S393. (29) Canetti G. The tubercle bacillus in the pulmonary lesion of man. New York: Springer Verlag, (30) Markowitz N, Hansen NI, Wilcosky TC, Hopewell PC, Glassroth J, Kvale PA et al. Tuberculin and anergy testing in HIV-seropositive and HIV-seronegative persons. Pulmonary Complications of HIV Infection Study Group. Ann Intern Med 1993; 119(3): (31) Selwyn PA, Hartel D, Lewis VA, Schoenbaum EE, Vermund SH, Klein RS et al. A prospective study of the risk of tuberculosis among intravenous drug users with human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med 1989; 320(9): (32) Rieder HL, Zellweger JP, Raviglione MC, Keizer ST, Migliori GB. Tuberculosis control in Europe and international migration. Eur Respir J 1994; 7(8): (33) Fritak for plikt til tuberkulosekontroll. MSIS-rapport 1997; 25: 17 (34) Tuberkulosekontroll av sesongarbeidere. MSIS-rapport 2000; 28: 19 (35) Østeuropeiske sesongarbeidere i landbruket. MSIS-rapport 2002; 30: 11 (36) Flyktninger og asylsøkere med tuberkulose bør bli i Norge inntil behandlingen er fullført. MSIS-rapport 2001; 29: 16 (37) Cobelens FG, van Deutekom H, Draayer-Jansen IW, Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet 115

116 Schepp-Beelen AC, van Gerven PJ, van Kessel RP et al. Risk of infection with Mycobacterium tuberculosis in travellers to areas of high tuberculosis endemicity. Lancet 2000; 356(9228): (38) Kriminalomsorgen. Retningslinjer for hygiene og smittevern i kriminalomsorgen. Oslo: Kriminalomsorgen, (39) Kriminalomsorgen. Hygiene og smittevern : smitteforebyggende i arbeid i kriminalomsorgen : kriminalomsorgens informasjonshefte. Oslo: Kriminalomsorgen, (40) World Health Organization, International Committee of the Red Cross. Tuberculosis control in prisons : a manual for programme managers Report No.:WHO/CDS/TB/ ( (41) Undersøkelse av sprøytemisbrukere i Oslo MSIS-rapport 2001; 29: 51 (42) Sosial- og helsedepartementet. Retningslinjer for legemiddelassistert rehabilitering av narkotikamisbrukere (43) Forsvarets sanitet. Rundskriv nr Report No.FO7SAN P6. (44) Forsvarets sanitet. Helsekrav til personell som skal tjenestegjøre i internasjonale fredsoperasjoner Rundskriv nr.1/02. (45) Veen J. Microepidemics of tuberculosis: the stone-in-thepond principle. Tubercle & Lung Disease 1992; 73(2): (46) World Health Organization. Tuberculosis and air travel: guidelines for prevention and control Report No.WHO/TB/ (47) Templeton GL, Illing LA, Young L, Cave D, Stead WW, Bates JH. The risk for transmission of Mycobacterium tuberculosis at the bedside and during autopsy. Ann Intern Med 1995; 122(12): (48) Hospital Infection Society. Hospital isolation precautions : report of the Joint Working Group. London: Hospital Infection Society, (49) Statens helsetilsyn. Bruk av isolering til å forebygge smittespredning i helseinstitusjoner : rapport fra en arbeidsgruppe. Oslo: Statens helsetilsyn, (50) Breathnach AS, de R, Holdsworth GM, Bateman NT, O Sullivan DG, Rees PJ et al. An outbreak of multi-drugresistant tuberculosis in a London teaching hospital. J Hosp Infect 1998; 39(2): (51) Direktoratet for arbeidstilsynet. Forskrift om vern av arbeidstakerne mot farer ved arbeid med biologiske faktorer fastsatt 20. juni (52) Lambregts-van W, Keizer ST, Sebek MM, Schepp-Beelen JC, van d. Transmission of multiresistant tuberculosis in a Dutch hospital. Ned Tijdschr Geneeskd 1996; 140(46): (53) Anonymous. Prevention and control of tuberculosis in facilities providing long-term care to the elderly: recommendations of the Advisory Committee for Elimination of Tuberculosis. MMWR 1990; 39(RR-10):7-13. (54) Ferebee SH. Controlled chemoprophylaxis trials in tuberculosis. A general review. Bibl Tuberc 1970; 26: (55) Thomson N.J. Efficacy of various duration of isoniazid preventive therapy in tuberculosis: 5 years of follow-up in the IUAT-trial. Bull World Health Organ 1982; 60: (56) Ormerod LP. Rifampicin and isoniazid prophylactic chemotherapy for tuberculosis. Archives of Disease in Childhood 1998; 78(2): (57) Hong Kong Chest Service, Tuberculosis Resarch Centre Madras, British Medical Research Council. A double-blind placebo-controlled clinical trial of three antituberculosis chemoprophylaxis regimens in patients with silicosis in Hong Kong. Am Rev Respir Dis 1992; 145(1): (58) Polesky A, Farber HW, Gottlieb DJ, Park H, Levinson S, O Connell JJ et al. Rifampin preventive therapy for tuberculosis in Boston s homeless. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154(5): (59) Haanaes OC, Gulsvik A. Kjemoprofylakse mot tuberkulose. Tidsskr Nor Laegeforen 1983; 103(23): (60) Utryddelse av tuberkulose? Strategi for fremtidig tuberkulosekontroll. NOU 1998; 3:1-94. (61) Snider DE, Caras G. Isoniazid-associated hepatitis deaths: a review of the available information. Am Rev Respir Dis 1992; 145:494. (62) Kopranoff D, Snider DE, Caras G. Isoniazid-related hepatitis: a US Public Health Service Surveillance study. Am Rev Respir Dis 1978;117:991. (63) Stead WW, et al. Benefit-risk considerations in preventive treatment for tuberculosis in elderly persons. Ann Intern Med 1987;107: (64) Davies PDO. Infection control: BCG vaccination in the UK. Respiratory disease in practice 2001;18(4): (65) Rodrigues LC, Diwan VK, Wheeler JG. Protective effect of BCG against tuberculous meningitis and miliary tuberculosis: a meta-analysis. Int J Epidemiol 1993; 22(6): (66) Colditz GA, Brewer TF, Berkey CS, Wilson ME, Burdick E, Fineberg HV et al. Efficacy of BCG vaccine in the prevention of tuberculosis. Meta-analysis of the published literature. JAMA 1994; 271(9): (67) Hart PD, Sutherland I. BCG and vole bacillus vaccines in the prevention of tuberculosis in adolescence and early adult life. BMJ 1977; 2(6082): (68) Tverdal A, Funnemark E. Protective effect of BCG vaccination in Norway Tubercle 1988; 69(2): (69) Statens institutt for folkehelse, avdeling for vaksine. Veiledning om vaksinasjon Oslo: Folkehelsa, (70) Komplikasjoner til BCG-vaksinasjon meldt i 1995 og MSIS-rapport 1997; 25: 22 (71) Komplikasjoner til BCG-vaksinasjon meldt i 1997 og MSIS-rapport 1999; 27: 49 (72) Komplikasjoner til BCG-vaksinasjon meldt i 1998 og MSIS-rapport 2000; 28: 43 (73) Jenkins PA. The microbiology of tuberculosis. In: Davies PDO, editor. Clinical tuberculosis. London: Chapman & Hall, 1998: p (74) Metchock BGF, Nolte FS, Wallace RE. Mycrobacterium. In: Murray PP, Baron RJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH, editors. Manual of clinical microbiology. Washington, D.C.: ASM 116 Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet

117 Press, 1999: (75) Dahle UR, Sandven P, Heldal E, Caugant DA. Genetisk analyse av mycobacterium tuberculosis-isolater i Norge Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122(7): (76) Shaw RJ, Taylor GM. Polymerase chain reaction: application for diagnosis, drug sensitivity and strain identification of M. tuberculosis complex. In: Davies PDO, editor. Clinical tuberculosis. London: Chapman & Hall, 1998: p (77) Bjørlo R, Saxegaard F, Næss B. Preparation of synthetic medium tuberculin (SMT14). Oslo, Norway: National Verterinary Institute, (78) Thompson NR, Glassroth J, Snider DE. The booster phenomenon in serial tuberculing testing. Am Rev Respir Dis 1979; 119: (79) American Thoracic Society. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection : this official statement of the American Thoracic Society was adopted, July Am J Respir Crit Care Med 2000; 161(4 Pt 2):S221-S247. (80) Jentoft HF, Omenaas E, Eide GE, Gulsvik A. Comparing the adrenaline-pirquet test with international PPD tuberculin tests. Respir Med 2001; 95(3): (81) Jentoft HF, Omenaas E, Eide GE, Gulsvik A. Tuberculin test variability: using the Norwegian Adrenaline-Pirquet method. Int J Tuberc Lung D 1999; 3(4): (82) Hansen OG. The value of the addition of adrenaline to tuberculin used in the von pirquet test. Acta Tuberc Scand 1937; 6:130. (83) Styrket tuberkulosekontroll i Norge. MSIS-rapport 2000; 28: 14. (84) Toman K, World Health Organization. Tuberculosis casefinding and chemotherapy: questions and answers. Geneva: World Health Organization, (85) Mitchison DA. The action of antituberculosis drugs in shortcourse chemotherapy. Tubercle 1985; 66(3): (86) Antituberculosis regimens. Recommendations from the Committee on Treatment of the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease. Bull Int Union Tuberc Lung Dis 1988; 63(2): (87) American Thoracic Society and The Centers for Disease Control and Prevention, Bass JBJ. Treatment of tuberculosis and tuberculosis infection in adults and children. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149(5): (88) Horne NW. In: Modern drug treatment of tuberculosis. 7.utg. London: The Chest, Heart and Stroke Association, (89) Seaton A, Seaton D, Gordon LA. In Crofton and Douglas s repiratory diseases. 5.utg. Oxford: Blackwell Scientific Publication, (90) Campbell IA, Ormerod LP, Friend JA, Jenkins PA, Prescott RJ. Six months versus nine months chemotherapy for tuberculosis of lymph nodes: final results. Respir Med 1993; 87(8): (91) Naaslund A. Behandling av hypersensitivitetsreaksjoner overfor antituberkuløse midler. I: Tuberkuloseutvalget i Norsk forening for lungemedisin. Tuberkulose: oppfølging, utredning og behandling. 2.utg ed. Oslo: (92) Frieden T, Sbarbaro J. The slippery slope to sloppy DOTS. Int J Tuberc Lung D 2002; 6(5): (93) Starke JR. Tuberculosis. In: Frank A.Oski, editor. Principles and practice of pediatrics. 2.utg. Philadelphia: Lippincott Company, 1994: p (94) Starke JR. Tuberculosis in infants and children. In: David Schlossberg, editor. Tuberculosis and non-tuberculous mycobacterial infections. Philadelphia ; London: Saunders Company, 1999: Kap. 29. (95) Powell DA. Atypical mycobacteria. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, editors. Nelson textbook of pediatrics. 16.utg. Philadelphia: Saunders Company, 2000: Kap (96) Handeland M, Wathne KO. Barn og tuberkulose - diagnostikk, behandling og oppfølging. Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 121: (97) Smith KC. Tuberculosis in children. Curr Probl Pediatr 2001; 31(1):1-30. (98) Cynamon MH, Klemens SP, Sharpe CA, Chase S. Activities of several novel oxazolidinones against Mycobacterium tuberculosis in a murine model. Antimicrob Agents Chemother 1999; 43(5): (99) Crofton J, Chaulet P, Maher D. Guidelines for the management of tuberculosis drug-resistant Geneva, World Health Organisation. Report No.:WHO/TB/ (100) Halsey NA, Coberly JS, Desormeaux J, Losikoff P, Atkinson J, Moulton LH et al. Randomised trial of isoniazid versus rifampicin and pyrazinamide for prevention of tuberculosis in HIV-1 infection. Lancet 1998; 351(9105): (101) Del A, Malin AS, Pozniak A, De C. Does tuberculosis accelerate the progression of HIV disease? Evidence from basic science and epidemiology. AIDS 1999; 13(10): (102) Goletti D, Weissman D, Jackson RW, Graham NM, Vlahov D, Klein RS et al. Effect of Mycobacterium tuberculosis on HIV replication role of immune activation. J Immunol 1996; 157(3): (103) Burman WJ, Gallicano K, Peloquin C. Therapeutic implications of drug interactions in the treatment of human immunodeficiency virus-related tuberculosis. Clin Infect Dis 1999; 28(3): (104) Gonzalez-Montaner LJ, Natal S, Yongchaiyud P, Olliaro P. Rifabutin for the treatment of newly-diagnosed pulmonary tuberculosis: a multinational, randomized, comparative study versus Rifampicin. Rifabutin Study Group. Tubercle Lung Dis 1994; 75(5): (105) Schwander S, Rusch-Gerdes S, Mateega A, Lutalo T, Tugume S, Kityo C et al. A pilot study of antituberculosis combinations comparing rifabutin with rifampicin in the treatment of HIV-1 associated tuberculosis. A single-blind randomized evaluation in Ugandan patients with HIV-1 infection and pulmonary tuberculosis. Tubercle Lung Dis 1995; 76(3): (106) Maher D, Chaulet P, Spinaci S, Harries A. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes Geneva, World Health Organisation. Report No.WHO/TB/ (107) Center for Disease Control and Prevention. Prevention and Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet 117

118 treatment of tuberculosis among patients infected with human immunodeficiency virus: principles of therapy and revised recommendations. MMWR 1998; 47(RR-20):1-58. (108) Gordin F, Chaisson RE, Matts JP, Miller C, de L, Hafner R et al. Rifampin and pyrazinamide vs isoniazid for prevention of tuberculosis in HIV-infected persons: an international randomized trial. JAMA 2000; 283(11): (109) Hawken MP, Meme HK, Elliott LC, Chakaya JM, Morris JS, Githui WA et al. Isoniazid preventive therapy for tuberculosis in HIV-1-infected adults: results of a randomized controlled trial. AIDS 1997; 11(7): (110) Whalen CC, Johnson JL, Okwera A, Hom DL, Huebner R, Mugyenyi P et al. A trial of three regimens to prevent tuberculosis in Ugandan adults infected with the human immunodeficiency virus. N Engl J Med 1997; 337(12): (111) Bucher HC, Griffith LE, Guyatt GH, Sudre P, Naef M, Sendi P et al. Isoniazid prophylaxis for tuberculosis in HIV infection: a meta-analysis of randomized controlled trials. AIDS 1999; 13(4): (112) Hopewell PC. Tuberculosis in persons with HIV infection. In: Sande MA, Volberding PA, editors. The medical management of AIDS. Philadelphia: Saunders, 1995: p (113) Gordin FM, Matts JP, Miller C, Brown LS, Hafner R, John SL et al. A controlled trial of isoniazid in persons with anergy and human immunodeficiency virus infection who are at high risk for tuberculosis. N Engl J Med 1997; 337 (5): (114) World Health Organization. Global Tuberculosis Control Report No.:WHO/CDS/TB/ (115) Tuberkuloseutvalget i Norsk forening for lungemedisin. Tuberkulose: oppfølging, utredning og behandling: 2.utg. Oslo: (116) Lecoeur HF, Truffot-Pernot C, Grosset JH. Experimental short-course preventive therapy of tuberculosis with rifampin and pyrazinamide. Am Rev Respir Dis 1989; 140(5): (117) Eilertsen E. Swimming pools as a source of non-specific tuberculin reactions. Scand J Respir Dis 1967; 48: (118) British Thoracic Society, subcommittee of the Joint Tuberculosis Committee. Management of opportunist mycobacterial infections: Joint Tuberculosis Committee Guidelines Thorax 2000; 55(3): (119) Caugant DA, Sandven P. Mycobacteria other than tuberculosis isolated from patients in Norway Int J Tuberc Lung D 1999; 3(9):S187-S188. (120) Ormaasen V, Mæland A. Tuberkulose hos HIV-smittede i Norge. Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 121: (121) Sosial- og helsedepartementet. Lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter (122) Sosial- og helsedepartementet. Forskrift 5.juli 1996 om smittevern i helseinstitusjoner - sykehusinfeksjoner (123) Sosial- og helsedepartementet. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet

119 Stikkordregister Omfatter ikke appendiks Tall med kursiv viser til sider hvor emnet er mest utførlig behandlet Adenitt, komplikasjon etter BCG-vaksinasjon 55 Adrenalin-Pirquet se Pirquets prøve AIDS 30, Alkoholmisbruk 40 Allmennfarlig smittsom sykdom 47, 80 Ambulerende behandling 79 Amming 75 Anergi, tuberkulin 52, 67, 85, 95 Arbeidsforbud 40 Arr etter BCG-vaksinasjon 34, 42, Atypiske mykobakterier 14, 44, 47-49, 52, 54, 62, 63, 66, 70, 85, 95, Asylsøker 7, 32, 34, 38, 49, 84, Asylmottak, smitteoppsporing 49 Avlesning, Pirquet Bakteriologiske undersøkelser Barn, tuberkulose hos 35, Barneomsorg, personell knyttet til 7, 37-38, 100, 107 Barsel 54 BCG-vaksine 31, 34, 46, 52, 54-58, 69, 70, 84-85, 87 Behandling 71-78, 86-88, Behandling, forebyggende 7, 52-54, 85-86, 91, 95 Behandling, resultat av 13, 17, 26-27, 79 Behandlingsplan Behandlingsstart, ansvar 78 Bein- og leddtuberkulose 62-63, 84 Bestilling av BCG-vaksine 58 Bestilling av tuberkulin 67 Bivirkninger av tuberkulosemedikamenter 76-78, 83, 90, 93 Booster effekt, tuberkulinprøve 67 Bortvisning av utlendinger, se Utsending Bovin tuberkulose 24, 54, 63, 66, 88 Bronkoalveolær lavage (BAL) 64 Bronkialprøve 64 Bydelsoverlege 9 Diabetes 31, 53, 56 Diagnosestasjon 11, 13 Diagnostikk Direkte mikroskopi 13, 29, 44-45, 49, 60-64, 65, 66, 82 Direkte observert behandling (DOT) 7-13, 39-40, 53, 78-81, 86, 91, 93 Disseminert tuberkulose 31, 57, 63, 84 Dråpeinfeksjon 29, 30, 49, 50 Dyrkning Ekspektorat 64 Eksponering 29-30, 43, 48, 50, 52, 55, 70, 72, Ekstrapulmonal tuberkulose, se Tuberkulose utenom lungene Erytema nodosum (knuterosen) 31 Etambutol 77 Etterundersøkelse 34 Familiegjenforening 33 Fastlege 41, 79 Fengsel Fibrose i lungene 60-62, 75 Fingeravtrykksmetode (RFLP) 12, 21, 26, 46, 66 Fistel, tuberkuløs 62 Fistel, komplikasjon til BCG-vaksinasjon 57 Flyktning 7, 32-33, 38 Flyreiser 43, 51 Flytting 34 Folkehelseinstituttet, se Nasjonalt folkehelseinstitutt Folketrygden 42, 53, 81 Forbud mot å utføre arbeid 42 Forebyggende behandling, se Behandling, forebyggende Foreskriving av tuberkulose medikamenter 14, 81 Forskrift om tuberkulosekontroll Forsvaret 7, 10, 31, 42 Fortsettelsesfase av medikamentell behandling 72, 82, 90, 93 Fylkeslege 10, 33, 80 Fødeavdeling se Barsel Følgetilstander 61 Genital tuberkulose 62, Genteknologiske metoder 12, 44, 46, 61, 65-66, 89 Graviditet 55, 75 Heaf-prøven (tuberkulinprøve) 67 Helsedepartementet 6, 10, 54 Helsepersonell, kontroll av Helsestasjoner 54 Helsesøster 9, 11, 14, 29, 81, Hematologiske prøver 31, 61 Henvisning til spesialist 10, 33-34, 37, Hilusadenitt 62, 84 Hivinfeksjon 31, 63, 85, 89, 90, Hemoptyse, symptom ved tuberkulose 60-61, 84 Hudtuberkulose 63 Identifikasjon av mykobakterier 66 Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet 119

120 «Illegale» innvandrere 36, 40 Immunforsvar, svekket 30-31, 37, 45-46, 91-92, 96 Immunsvekkende medikamenter 31 Indekskasus 13, 39, 43-45, 52, 89 Indusert sputum 25, 29, 44-45, 47, 63-64, 82 Infeksjonsmedisinsk avdeling 25, 34, 78, 81 Infeksjonssykdommer, spesialist i 52, 55, 78 Infiltrat, tuberkulinprøve 30, 45, 53, 60, 64, 67-70, 97 Innvandrere 22, 25, 32, 71-72, 84 Insidens 6, 21.22, 25, 52, 59, 70, Intensiv fase av medikamentell behandling 13, 61, 72-73, 79, 81,82 Isolering Isoniazid 76 Kalk i lungene Kaverne 29-30, 50, 60-61, 71, 84, 92 Kirurgi 51, 74, 88-91, 98 Knuterosen 31 Kombinasjonsbehandling, medikamentell 25, 71, 76, 81, 89, 93, 95 Kombinerte medikamenter 52-53, 72, 86-87, 99 Kommune 9 Kommunehelsetjeneste 9 Kommunelege 9 Komplikasjoner etter BCG-vaksinasjon Kortikosteroider Land med høy forekomst av tuberkulose 32 Laryngitt, tuberkuløs 61, 49 Larynxavstryk 44, 64, 82 Leversvikt 75, 77 Lokalreaksjon etter BCG-vaksinasjon 56 Lungepoliklinikk 13, 34, 36, 46-49, 85, 89 Lungespesialist 25, 34, 78 Lungetuberkulose Lymfangitisk tuberkulinreaksjon 68, 70 Lymfeknutetuberkulose 62, 74, 84 Lymfadenitt ved atypiske mykobakterier 97 Lærere, kontroll av 7, 37-38, 48, 57 Mantoux-prøven 67, 69 Medikamenter 76-78, Melding om igangsettelse av behandling for tuberkulose 12, 16 Melding om kontroll av tuberkulosebehandling 13, 17 Melding om smitteoppsporing omkring tuberkuløs/ tuberkulosesmittet person 13, 18 Meldingsrutiner Meningitt, tuberkuløs 54, 63, 74, 84, 87 Merknader til tuberkuloseforskrift Mikrobiologisk laboratorium 14, 63, 65, 85, 88 Mikroepidemi 66 Miliærtuberkulose, se Disseminert tuberkulose Miljøundersøkelse, se Smitteoppsporing MOTT, se Atypiske mykobakterier MSIS meldingssystem for smittsomme sykdommer 11, 14 Multiresistens 6, 8, 10, 25-26, 39, 48, 51-52, 74-78, 88-91, 97, 101 Mycobacterium tuberculosis 63 Nasjonalt folkehelseinstitutt 10-14, 52, 57-58, 66, 89, 90 Naturlig tuberkulin-positiv 30, 46 Nominativ melding om smittsom sykdom 12, 15 Nordiske land, personer fra 33, 54 Nyresvikt 75 Nyretuberkulose 62 Nysmitte 13, 21, 30, 38, 43-46, 48, 52, 54, 91 Nærkontakt 45 Omslager 30, 47 Oppfølging av funn ved tuberkuloseundersøkelse Oppfølging av tuberkulosepasienter Opphør av behandling, kriterier for 82 Opplysningsvirksomhet 9 Opplæring 38-39, 64, 68, 81 Patologisk-anatomisk laboratorium 12, 29 PCR, se Genteknologiske metoder Petroleumsvirksomhet 7, 10, 12, 38, Pirquets prøve Pleuritt 60-62,70, 85 Politi 33, 36, 39, 80 Polyneuropati 76 PPD 67, 69 Prevalens 6, 14, 84, 90, 95 Profylaktisk behandling, se Forebyggende behandling Prøvetaking, tuberkelbasiller 64, 85 Pyrazinamid 76 Pyridoksin 72, 76, 86, 95 Rapport om miljøundersøkelse 13, 19 Rapport om tuberkulin/bcg-status i 10. klasse 13, 20 Regionale helseforetak 7, 9-11, 33-34, 37, 40, 47, 53, 79, 81, Resepter 81, 14 Residiv 12, 51, 71-72, 83 Resistens 25, 65-66, 71-72, 75-77, 82, 88-91, 95, 97 Resistensbestemmelse 66 RFLP, se Fingeravtrykksmetode Rhoditest (tuberkulinprøve) 67 Rifampicin 76 Rikshospitalets apotek 14 Ringprinsippet 45-46, Risikofaktorer for tuberkulose 29-31, 44, Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet

121 Rubor ved tuberkulinprøve 67 Rusmisbrukere 7, 38-40, 45, 78 Røntgenfunn, lungene 34, Sekundærtilfeller 44 Sensitiner 97 Sensitivitet 65, 70 Sentrale tuberkuloseregister 10, Sikkerhet ved prøvetaking Sjøfolk, kontroll av 7, 41 Skip 7, 10, 38, Skjermbildefotografering 34, 42, 51, 59 Skoleelever 48, 54, 57, 70, Smitteførende tuberkulose 29-30, 34, 43-45, 49, 60, 65, Smittekontakter Smittemåter 29-30, 43-45, Smitteoppsporing 43-49, 91 Smitteoppsporing, asylmottak 49 Smitteoppsporing, flyreiser 43 Smitteoppsporing, institusjon 39, Smittevernloven 9-10, 33, 36, 38, 41, 48, 80 Smittevernnemnda 10, 80 Smittevernplan 10 Smittsomhet, vurdering av 29-30, 43-46, 49 Sosial-og helsedirektoratet 10 Spesifisitet 70 Stoffmisbrukere, se Rusmisbrukere Statens helsetilsyn 10, 50 Streptomycin 77 Superinfisert 30 Sykehjem 47, 55 Sykehusopphold 79 Symptomer på tuberkulose 59-63, 84 Syrefaste staver 12, 50-51, 65-66, 82, 91 SYSVAK 4 -sykdom, se Risikofaktorer, Symptomer -undersøkelse 7, utenom lungene 24, 61-63, 74-75, 84-87, Tvungen isolering i sykehus 80 Tvungen undersøkelse 80 Typebestemmelser av mykobakterier 66 Urinprøver, tuberkelbasiller 64 Urogenitaltuberkulose, se Genital tuberkulose og Nyretuberkulose Utlendinger, kontroll av 32, 37 Utlendingsdirektoratet (UDI) 37 Utsending av utlendinger 36 Ventrikkelskyllevæske 64, 85 Verneutstyr 50 Vesikuløs tuberkulinreaksjon 68, 70 VESO vaksiner 67 Vitamin B6, se Pyridoxin Taushetsplikt 43, 47 Tilfeldig kontakt 45 Tolk, bruk av 36-37, 79, 82, Transport av pasienter 50-51, 65 Transport av prøvemateriale 65 Tubadren Tuberkelbasillen, se Mycobacterium tuberculosis Tuberkulin Tuberkulinprøving 34, 46, 66-71, 85, 97 Tuberkulose -klinikk, se Symptomer -kontroll 6, 7 -kontrollprogram 7, 9 -koordinator 9-14, 53, 79-81, smitte, se Smittemåter Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet 121

122 122 Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Folkehelseinstituttet