Spiseforstyrrelser Psykiater/professor Finn Skårderud www.skarderud.no
den åpne kroppen kroppen som en siste skanse for å kommunisere om identitet
Kan vi forstå det? Forståelse gjennom beskrivelse
HVORFOR UNDERVISE DERE? Forsøke å formidle kunnskap og erfaring om det spesielle ved kroppsbilde/spiseforstyrrelser Når man vet noe om det spesielle, er det lettere å se det allmenne Således: Å forsøke å fremme terapeutisk selvtillit og få dere til å bruke den kunnskapen dere allerede har
Mer enn jenter Gutter har også kropper Voksne har også kropper Mer enn hvite Vesten Obs: multikulturelt Mer enn spiseforstyrrelser Atypiske former Subkliniske former Blandingsformer
Hva er nervosa? Overopptatthet av utseende, vekt og form Psykiske plager Mye mer enn å skulle likne skjønnhetsidealer Vansker med å takle følelser; sultes eller spises vekk Kroppen er et symbolsk instrument for mestring/men kroppen tåler ikke
FAED food avoidance emotional disorder tydelig vegring av mat vekttap ikke opptatt av vekt/utseende ikke forstyrret kroppsbilde betydelig affektiv komponent
selektiv spising svært begrenset utvalg av mat karbohydrat-basert normal vekt/høyde ikke overopptatthet av vekt/utseende ikke forstyrret kroppsbilde lager sosiale vansker
funksjonell dysfagi svelgvansker frykt for oppkast/gulping identifiserbare triggere ingen organisk årsak ikke overopptatthet av vekt/utseende ikke forstyrret kroppsbilde
Pervasive Refusal Syndrome dyp og gjennomgående vegring mot mat, drikke, tale, gange og egenomsorg sterk motstand mot behandling mest jenter, 7-15 år? ekstremt PTSD? lært hjelpeløshet
de aller minste pica ruminasjon
ANOREXIA NERVOSA Motstand mot å opprettholde normal vekt i forhold til alder og høyde, som resulterer i 15% vekttap under forventet normalvekt. Intens frykt for fedme eller for å legge på seg, selv ved undervekt. Forstyrret opplevelse av kroppens størrelse og form, benekter at vekttapet er alvorlig, eller at man sterkt knytter selvfølelse til vekt og utseende. Fravær av minst tre påfølgende menstruasjonssykluser. DSM-IV
ANOREXIA NERVOSA Undergrupper Ikke-bulimisk (restriktiv) type: Personen som har anorexia nervosa har ikke gjentatte episoder med overspising Bulimisk type (bingeing): Gjentatte episoder med overspising
BULIMIA NERVOSA Gjentatte episoder med overspising. Overspising defineres som både 1) spising innenfor et avgrenset tidsrom, innenfor hvilken matmengden er større enn det som kan oppfattes som vanlig, og 2) at man ikke føler kontroll over spisingen. Renselse: Oppkast, streng faste, fysisk aktivitet, avførende preparater eller vanndrivende medikamenter. Selvfølelse er svært knyttet til vekt og utseende.
OVERSPISING - BINGE EATING DISORDER Hyppige episoder med overspising uten renselse, med vekt på opplevelse av å ikke ha kontroll. Ofte overvekt, men kan også være svingende vekt. Kan være spisekicks eller jevn spising spredt ut over døgnet.
Nekteren Nekteren lukker munnen. Ofte benekter hun at hun spiser lite. Hun kan ha en opplevelse av at hun faktisk spiser nok, slik hun kan ha en opplevelse av å være stor. Hun blir engstelig ved å ha mat i magen, ved å gå over et minstemål av tillatt mat, og ved å få seg i seg forbudte matvarer.
Overspiseren Overspiseren mister kontrollen over inntaket. Han kan planlegge sine overspisinger, som et ritual med faste regler, klær, stearinlys etc. Eller de kan være svært impulspregete, som å spise rett fra dypfryseren. Han fyller seg til randen og vel så det. I kjølvannet av slike episoder følger ofte skam og selvforakt.
Renseren Renseren er svært ofte en oppkaster. Hun kan sette på høy musikk umiddelbart etter måltidet. Eller hun setter på dusjen eller springen. Og så tømmer hun ut det hun har fått i seg, stort sett ved å føre fingeren ned i halsen. Men renseren kan også være en som faster. Eller hun overtrener. Eller hun renser seg gjennom massiv bruk av avføringsmidler.
Spiseforstyrrelser Slik det viser seg Problemer med å kjenne og identifisere følelser alexithymi og problemer med selvregulering og å regulere følelser affektregulering Symptomene som nyttige Konkretisere følelser
Kjernetemaer Selvfølelse Opplevelse av kontroll
SKAM Skam er en viktig affekt i kroppsbildeforstyrrelser - både som årsak og virkning Skammen over å være den man er Skammen over ikke å nå de mål som er satt Skammen over ikke å evne å spise normalt Skammen over overspising og oppkast Skammen etter overgrepet
Er det umoderne å skamme seg?
Skam Tradisjonell skam: Å realisere seg selv for mye utover en norm Moderne skam: Å realisere seg selv for lite Hva er nok selvrealisering? Hvordan måles det? Imperativet om selvutvikling? Den løgnaktige voluntarismen
kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll biologi kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll psykodynamikk kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll affektregulering kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll relasjoner ntroll kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll kjønn kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll materielle forhold ntroll kontroll kontroll kontroll kontroll vold kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll samfunnsmessige endringer kon kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll kontroll
FLERE INDRE SYMPTOMER Avhengig av de andres anerkjennelse Mangler gode ord Affektegulering
Det uverdige selvet Lav selvfølelse Ineffektivitet og hjelpeløshet Ustabil identitet Søker ytre bekreftelser Ekstrem følsom for kritikk Konflikter omkring autonomi og avhengighet
Det perfektible selvet Perfeksjonisme Grandiositet Asketisme
Det overbelastede selvet Søker enkelthet Søker visshet Trekker seg tilbake fra komplekse sosiale relasjoner Unngår sterk affekt Selvforglemmelse Dissosiasjon?
MOTIVASJON Motivasjon er ofte et stort behandlingsproblem - snarere et resultat enn et utgangspunkt - og skal være et tema i behandlingen
SÆRTREKK Å være i kroppen Konkrete metaforer Blandete følelser Blandet motivasjon
konkrete metaforer
rom tung/lett tom/full renhet fasthet beskyttelse kontroll konkrete metaforer
patologi Problemet er ikke at hans/hennes tenkning er metaforisk, men snarere at han/hun er som besatt av kroppsmetaforer At han/hun er brukt av snarere enn bruker det kritisk i tenkning og handling
RISIKO Disponerende faktorer En sårbarhet Utløsende faktorer Dråpen som får begeret til å flyte over Vedlikeholdende faktorer Vondt blir verre
DISPONERENDE FAKTORER En sårbarhet genetiske forhold personlighet (rigid, perfeksjonistisk) tidlig interaksjon med foreldre (kommunikasjonsvansker) familiære forhold (familiehistorie av psykiatri, rusmisbruk, konflikter, tap) traumer (overgrep, incest) sosiokulturelle forhold (slankepress, kroppsopptatthet, dårlige måltidsrutiner)
UTLØSENDE FAKTORER Tap og konflikt Mobbing og erting Tidlig pubertet Skader meget relevant for idrettsutøvere Endrete livsvilkår flytting, språkkurs i utlandet Biologisk stress av hasardiøs slanking
VEDLIKEHOLDENDE FAKTORER Psykiske symptomer av underernæring Psykiske symptomer som følge av fysiologiske konsekvenser av bulimisk overspising og renselse Lidelsene utløser familiekonflikter Miljøets negative reaksjoner
FORDELING BLANT KJØNN 90% jenter og kvinner UNNTAK: FLERE GUTTER/MENN Blant stoffmisbrukere Spiseforstyrrelser før pubertet Binge Eating Disorder - overspisingslidelse 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Jenter Gutter
FOREKOMST I RISIKOBEFOLKNING AV JENTER/KVINNER: Anorexia nervosa: 0,2-0,5% Bulimia nervosa: 2-5% Andre?
MER OM FOREKOMST Jevn sosial fordeling Bakgrunn med overgrep: 20-30% Vestlig lidelse, men økte forekomster i vestlig-influerte miljøer i resten av verden Betydelig økt dødelighet for anoreksi: SMR 7-10. Vår mest dødelige psykiatriske lidelse!
BEHANDLING NYTTER Om lag 60% blir helt friske. Mest effektivt er samtalebehandling. Forskjellige former for samtaleterapi er stort sett like effektivt. Men for barn under 18 er det funn som viser at familiearbeid/terapi er noe mer effektivt.
TERAPEUTISK HOLDNING Aktiv Tydelig Konkret Romme ambivalens
SAMTALEBEHANDLING Integrert samtalebehandling. Å endre kostvaner. Pedagogikk. Undervise om ernæring og spiseforstyrrelser. Tanker (kognisjon). Å utfordre sentrale tankemønstre. Følelser. Knytte mat og kropp til følelser - å oversette tilbake. Relasjoner. Forholdet til andre.
Psykoterapeutiske behandlingsmål Affektbevissthet og evne til adekvate affektuttrykk Dannelse av sammenhengende selvfølelse Restrukturering og modifikasjon av representasjoner av andre Restrukturering av defensive mønstre Selvforståelse og evne til å danne trygge relasjoner (Bateman & Fonagy, 2002)
MEDIKAMENTER Ingen spesifikk behandling for anoreksi. Om det brukes medisiner, er det på andre indikasjoner, som angst, depresjon m.m. Anti-depressive medisiner har dokumentert - men begrenset effekt - ved bulimi. Hovedregel er at medisiner ikke skal brukes alene, men i tilknytning til samtalebehandling
Miller & Rollnick (1991): Motivational interviewing. New York: The Guilford Press
Bulimi de tre første månedene bulimisk forhold til å bli frisk kostanamnese de første forhandlinger: frokost pedagogikk
Slankingens onde sirkel Lav selvfølelse Overopptatthet av vekt og utseende Slanking Overspising Oppkast/renselse
Bulimi de tre første månedene bulimisk forhold til å bli frisk kostanamnese de første forhandlinger: frokost pedagogikk loggboken
Kl Mengde og type mat Ov O A An Alene/ Sammen Tanker og følelser Ov = overspising O = oppkast A = avføringsmidler An = annet, eks. fysisk aktivitet
Kl Mengde og type mat Ov O A An Alene/ Sammen Tanker og følelser 07.30 12.00 16.00 1 kopp te ½ eple 1 eple 3 biter av knekkebrød 1 eple Farris -- -- -- skal på jobb, er alene lunsj på jobben, smiler hele tiden (masete) hjemme, alene igjen sliten etter helgen bør trene i dag skulle ha trent, men orker ikke, sliten og trist 19.00 tyrkisk brød, mye + + stadig hjemme alene ikke så lyst til å bake tyrkisk brød, smakte litt dårlig samvittighet, enda mer, spydde det opp 21.00 23.00 Kick! Brød, ost, mye rødvin + + ringte på døren da jeg spiste, gjemte meg, Frode forsto jeg var hjemme. Faen! kvalm, vil spy, men klarer ikke, dårlig person bestemmer meg for å kaste opp, spiser enda mer, kaster opp utslitt og trist. Hvor lenge orker jeg dette? Hater meg selv. Sykt. Hva skal jeg gjøre i morgen? Ov = overspising O = oppkast A = avføringsmidler An = annet, eks. fysisk aktivitet
Bulimi de tre første månedene bulimisk forhold til å bli frisk kostanamnese de første forhandlinger: frokost pedagogikk loggboken erkjennelsen forskjeller familien
3-9 måneder tilfriskningskrisen følelser: sinne, sorg, glede, uro, tomhet å si ifra eksponering støtte og oppmuntring kognisjon
det er mye rør det flyter mange uønskete følelser omkring i avløpsrørene i dette landet
9-12 måneder konsolidering alternativ mestring Etterpå det virker ikke lenger. Jeg har brukt det opp. Nå kunne jeg tenke meg å få en kjæreste
FAMILIEARBEID GODE ARGUMENTER Effektivt Ressursbesparende: redusere innleggelser Effektiv innsamling av informasjon Samarbeid unngå sabotasje som følge av opplevelse av avvisning Familien har kompetanse. Gjenvinne troen på seg selv Redusere frykt og dele kreativitet Begrense lojalitetskonflikter Se de andres smerte - tiltak
FAMILIEARBEID Et språk for å gjenåpne Praktisk samarbeid stanse krigen Tydeliggjøre forskjeller Fra kakofoni til polyfoni fra støy til flerstemt Utfordre mekaniske modeller Fra skyld til medansvar
Hver gang jeg opplever at jeg bedriver sterk argumentasjon, eller overtaler, tenker jeg at jeg svikter ham eller henne
Motivasjon: Stadier i endring
Fem stadier i forandring
Før-overveielse Benektelse av problem eller behov for endring
Overveielse Anerkjenner et problem, men ikke et behov for endring
Forberedelse Anerkjennelse av behovet for forandring, men ennå ikke rede
Handling Vil ha hjelp til endring nå
Vedlikeholdelse Vil ha hjelp til å vedlikeholde forandringene
De fem stadiene er mer et kontinuum enn kategorier
Stadier i forandring Vedlikeholdelse Handling Forberedelse Overveielse Før-overveielse 0 3 6 9 12