Funksjonelle mage-tarm-lidelser Harald Kryvi: «En liten magedans» (2007) Jørgen Valeur <jorgen.valeur@med.uib.no> Unger-Vetlesens Institutt
Agenda Klassifikasjon Symptomatologi Patofysiologi Behandling
«Organisk» versus «Funksjonell»
<http://www.romecriteria.org>
Funksjonell dyspepsi
Etiologi Organisk eller funksjonell dyspepsi?
Irritabel tarm-syndrom
Irritabel tarm-syndrom (IBS) Kardinalsymptomer Forstoppelse Diaré Smerte Ubehag T R I A D E Gassproblemer Oppblåsthet Flatulens
Patofysiologi ved funksjonelle mage-tarm-lidelser
Sentralnervesystemet Hvilken rolle spiller psykiske forstyrrelser? Psykiske forstyrrelser kan gi symptomer fra mage-tarm-kanalen Forstyrrelser i mage-tarm-kanalen kan gi psykiske symptomer Psykiske forstyrrelser kan påvirke opplevelsen og tolkningen av symptomer fra mage-tarm-kanalen
Dr. William Beaumont & Alexis St. Martin William Beaumont (1785-1853) Alexis St. Martin (1794-1880)
Dr. Stewart Wolf & Tom Stewart Wolf (1914-2005)
Brain-gut axis top-down Gut-brain axis bottom-up Neural axis (nerve signals) Humoral axis (hormones)
Vagusnerven
Normal akkommodasjon Svekket akkommodasjon ved funksjonell dyspepsi
Arnold Berstad (2000)
Vagusnerven
NTS = nucleus tractus solitarii; reléstasjon for viscerale afferente fibre Berntson GG et al, Eur J Neurosci 2003
Modified from Drossman
Subjective health complaints
«The second brain» The enteric nervous system
Inflammasjon i plexus myentericus ved IBS Forstyrret motilitet? Törnblom et al., 2002
Økt antall TRPV1-positive sensoriske fibre ved IBS Forstyrret sensibilitet?
5-hydroxytryptamine (5-HT) = Serotonin
Fra Eva T. Janson
Klamydiainfeksjon i EC-cellen ved IBS?
EC-cellemarkører ved IBS
Cani & Delzenne, Pharmacology and Therapeutics 2011; 130: 202-212
Hva gjør mikrobene? Wolin (1994)
Hva fermenterer mikrobene? Hovedsakelig karbohydrater Komplekse karbohydrater Kostfiber Løselig fiber (Strukturfiber) Resistent stivelse ~ 60-80 g/dag FODMAPs * Fermentable Oligosaccharides Disaccharides Monosaccharides And Polyols * term registered by Shepherd & Gibson
Tarmgass Hovedsakelig: Karbondioksid (CO 2 ) Hydrogen (H 2 ) Metan (CH 4 ) Berstad A. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125: 770-1
Kortkjedede fettsyrer
Kortkjedede fettsyrer Profil hos pasienter med post-giardiasis IBS Morken MH, Valeur J et al, Scand J Gastroenterol (2009)
Kortkjedede fettsyrer Profil hos pasienter med uforklarlig, selvrapportert matoverfølsomhet Valeur et al, Clin Exp Gastroenterol 2010
Ritchie, Gut (1973)
Mikrobielle metabolitter assosiert med sykdom Trends in Microbiology (2011)
Collins & Bercik, Gastroenterology (2009)
Kinross et al, Genome Medicine (2011)
Behandlingsprinsipper ved funksjonelle mage-tarm-lidelser
Functional gastrointestinal disorders Approach and treatment 1) Establish a therapeutic alliance 2) Examinations to exclude organic diseases 3) Examinations to exclude psychiatric disorders 4) Explanation and reassurance. Keyword: Stress 5) Life style modifications. Keyword: Regularity 6) Psychotherapy, if indicated 7) Drugs, if indicated
The therapeutic alliance Is the customer always right? Cooperation between two experts The patient Symptom perception cannot be questioned The patient is best qualified The therapist Symptom interpretation and attribution can be questioned The patient is not necessarily best qualified Together, the two experts should explore the most realistic and useful explanations
Examinations to exclude organic diseases A double-edged sword Always necessary to a certain extent Therapeutic aspect (reassurance) Unnecessary and inappropriate investigations can be harmful (i.e. Ulysses syndrome) May reinforce anxiety (anxiety is contagious!) Alarm symptoms ( red flags ) High age (>50 years) Blood in stool (either visible or occult) Loss of weight (>5% during last 2 months) Anaemia Fever Chronic diarrhoea Symptoms during the night Occurence of gastrointestinal cancer in first-degree relatives
Psychotherapy If a psychiatric disorder is present Specific treatment, often combined with drugs If psychological factors are predominant (dysfunctional thinking patterns) Cognitive behavioral therapy (CBT) (help to cope with the impact of the disorder)
Medikamenter Siste utvei utpreget spesialistarbeid Funksjonell dyspepsi Prokinetika Antidepressiva Serotoninbaserte farmaka Evt andre Irritabel tarm Spasmolytika Antidiarroika Prokinetika Antidepressiva Serotoninbaserte farmaka Evt andre
Life style modifications...
<www.lmfnorge.no>
Noen (forholdsvis ukontroversielle) kostholdsråd Avslapping før og under måltid Små og hyppige måltider regelmessig Forsiktighet med Sterkt krydder, kaffe, te, tobakk Fett? Kan gi gassretensjon Mat som gir stor gassdannelse, i.e. FODMAP Giuseppe Arcimboldo (1527-1593): Vertumnus (ca. 1590) Fiber? Vannløselig: Havregrøt! Vannuløselig: Gjør ofte vondt verre
Avspenning «Unquiet meals make ill digestions» The Comedy of Errors, William Shakespeare (1564-1616) 1616) Ina Hjelland: Lifestyle aspects in functional dyspepsia. Influence of relaxation and meals on vagal activity, gastric accommodation and symptoms. Doktoravhandling (2007)
Fiber fiber...
Funksjonelle mage-tarm-lidelser (FGID) FGID